UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

CARRERA DE MEDICINA
CATDRA DE SEMIOLOGIA SEMIOTECNIA Y FISIOPATOLOGA II
MDULO GASTROINTESTINA
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nombre: ANDRS TOSCANO
Semestre: SEXTO MEDICINA B
Fecha: 07/05/15

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Nombre
: NN
Edad
Sexo
: femenino
Estado Civil
C.I.
: 0798654567
Telfono
2456784
Instruccin
: superior incompleta
Profesin
Ocupacin
: estudiante
Religin
Raza
: Mestiza
Lateralidad
Grupo Sanguneo
: ORH+
Fecha de Nacimiento
: 5/Septiembre/1995
Lugar de Nacimiento
: Loja
Lugar de Residencia
: Ambato
Residencias
Ninguna
Direccin
: San Bartolom de Pinllo

: 20 aos.
: soltera
:
: ninguna
: Catlica
: Diestra

Ocasionales

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, CLINICOS, QUIRURGICOS, Y

NO PATOLGICOS
APP; AQX
NINGUNA
ALERGIAS
No refiere
INMUNIZACIONES
La paciente no recuerda.
HBITOS

Alimentario: Dieta alta en grasas

Defecatorio: 2 veces al da, no refiere horario.
Miccionario: 4-5 al da, sin horario
Sueo: 4 horas diarias durante la noche.
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No.
Ejercicio: Baloncesto dos horas de lunes a viernes
Medicamentos: No
Medicinas Naturales: No refiere.

ANTECEDENTES GINECOBSTERICOS

Telarquia: No recuerda
Menarquia: 14 aos
Sus ciclos son normales, de aproximadamente 4 a 5 das.
Inicio de vida sexual: a los 17 aos.
Parejas Sexuales: No menciona
Vida sexual activa: No refiere
P0 A0 C0
Ultimo Papanicolaou y mamografa: No refiere
Enfermedades de Transmisin sexual: No refiere.
Anticonceptivos: No refiere
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Madre HTA
Hermana HTA
To Materno Cardiopata no especificado.
ANTECEDENTES SOCIALES Y ECONMICOS
Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de hormign
armado. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, sala, comedor y todos los
servicios bsicos. Hay presencia de animales domsticos (un perro) en el interior
de la casa.
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere como fecha real y aparente hace aproximadamente 48 hora
antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa,
presenta dolor abdominal localizado en epigastrio irradiado a hipocondrio
derecho, tipo clico, de leve intensidad, acompaado de nusea sin vmito por lo
que se automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el
dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se
exacerba, irradindose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso 9/10,
mismo que se acompaa de anorexia, nusea sin vmito, y alza trmica no
cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasin buscapina y al no
ceder el cuadro acude a esta casa de salud.

REVISIN DE SISTEMAS Y APARATOS:

Sntomas generales:
Refiere dolor en regin epigstrica referida a flanco derecho intenso 9/10
tipo continuo y cansancio.
Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y
apetito, escalofros e insomnio.

Piel y faneras:
Refiere cicatrices a nivel de brazo derecho (realizada por mordedura de
perro a los cuatro aos).
Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias
de la piel, como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas,
rochas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,
onicomicosis.

Sistema respiratorio:
Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, cianosis, tos,
espectoracin, hemoptisis, disfona, afona.

Sistema cardiovascular:
Refiere palpitaciones aceleradas, taquicardia.
Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores,
disnea
paroxstica nocturna, ortopnea, bradicardia, cianosis, calambres y dolor en
miembros inferiores, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea,
sincopes, lipotimias, pulsaciones anormales y circulacin colateral.

Sistema Digestivo:
Refiere nusea sin vmito
Niega trastornos de la masticacin, halitosis, secrecin salival anormal.
No refiere disfagia, odinofagia, polifagia, pirosis, regurgitacin
hematemesis, acidismo, aerofagia, eructos, hipo.
No presenta diarrea, estreemiento, melenas, meteorismo, tenesmo.
No refiere ictericia, acolia,coliuria y pesantez en hipocondrio derecho.

ni

Sistema urinario:
Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria,
hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios
en el color y el olor de la orina, dificultad para la miccin.

Sistema reproductor:
Niega dismenorrea masas en regin perianal, alteraciones en implantacin
del vello pbico, irritacin a nivel genital, dolor genital, prurito genital,
secrecin vaginal, cambios en ritmo menstrual, cambios en el color y olor
de la menstruacin.
No presenta nudosidades ni secreciones a nivel de mamas.

Sistema endocrino:

Niega cambios en el aspecto de cara y cuerpo, cambios en el color de la

piel y mucosas prdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad,
perturbaciones mentales, piel fra, intolerancia al fro o al calor,
contracciones musculares, prdida de la fuerza muscular, sed, dolor seo,
poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o
tardo, cambios en la libido, cambios en la entonacin de la voz, cambios
en la dieta.

Sistema nervioso:
Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics
nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de nimo,
sueo, memoria, desmayos, cambios de carcter.

Sistema msculo-esqueltico:
Refiere no presentar anormalidades en la marcha.
Niega mialgias,
artralgias, crujido articular, distona, hipertona muscular, nodulaciones o
masas seas o musculares, tumefaccin articular.

Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana.
Niega escotomas, visin de colores, nictalopa, ardor ocular o lagrimeo.
-Faringe: Niega ardor y respiracin bucal
-Laringe: Niega cambios en la voz o carraspeo
-Fosas nasales y senos paranasales: Niega obstruccin nasal,
secreciones, epistaxis, trastornos en la olfacin.
-Aparato auditivo: No presenta secreciones, ni trastornos de la audicin,
acfenos o vrtigo

FUENTE DE INFORMACIN: Directa paciente colaborador.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
Pulso radial: 88 lat/min de ritmo, frecuencia, forma y amplitud conservados.
Temperatura Axilar: 37,6C
T.A braquial derecha, en posicin sentada: 110/72 mmHg, ruidos de
korotkoff conservados
FR: 28 resp/ min.
SO2: 94%
Peso: 60 kg
Talla: 1,58m

EXAMEN FSICO GENERAL

Paciente consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, cuya edad
aparente concuerda con la edad cronolgica; acostada en posicin decbito
dorsal, biotipo constitucional normosmica, sin alteracin en el estado msculo
nutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta
somatoexpresiva normal, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores
desagradables, hidratada.
EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL Y FANERAS
A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de acentuacin
facial. Se aprecian lesiones cutneas, tales como cicatrices en piel del rostro;
fibromas laxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en nmero
de nueve, Cicatrices longitudinales secundarias a cadas; la primera en
hipocondrio derecho de aprox. 8 cm, y la segunda de aprox. 16 cm a nivel de
brazo derecho.
Cabello oscuro acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel con baja trmica
de textura gruesa y cabello de buena implantacin.
CABEZA
Crneo: Normoceflico, en posicin central, no protuberancias ni depresiones,
no cicatrices ni doloroso a la palpacin. No se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin, puntos dolorosos de
Valleix ausentes.
Cara: Rasgos afilados, piel plida, no lesiones, presencia de cicatriz a nivel de
regin supraciliar izquierda posterior a cada en niez.
Cabello y Cuero Cabelludo: Cabello de implantacin normal acorde al sexo y
edad, de cantidad adecuada, de negro, liso, humedad y elasticidad adecuada.
Frente: Simtrica, lneas de expresin de acuerdo a la edad. Cejas deliadas
semicompletas y con una cantidad moderada.
Ojos
Globo ocular: Simtricos, se encuentran bien ubicados en las cavidades
orbitarias, movimientos oculares mantenidos
Prpados y Pestaas: Prpados de coloracin acorde a la piel, tiene un
promedio de 4 pestaeos/minuto, hendidura normal y sin ninguna complicacin,
con una buena humectacin y lisura.
Su movilidad es normal y no presenta alteracin alguna
Las pestaas presentan una implantacin normal y no comprometen al aparato
visual.
Conjuntiva: congestivas, rojas, hmedas y lisas.
Iris y pupilas: Iris de color Negro; pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y
acomodacin, de tamao normal, de color negro, nica en cada lado, sin
presencia de alteracin.
Cristalino:Su lente es transparente, no presenta ninguna alteracin.

Esclertica: de color blanco.

Crnea: Presenta un aspecto redondeado, liso, transparente y brillante.
Fondo de Ojo: no se realiz por falta de equipo.
Agudeza visual: Se realiza brevemente la prueba cuenta dedos. Disminucin
de agudeza visual en ojo derecho y contralateral.
Nariz y Senos Paranasales: Nariz de forma piramidal, sin desviacin del
tabique nasal, aleteo nasal acorde con la respiracin. Fosas nasales permeables.
Mucosa hmeda de color rosado, sin patologa aparente.
No presenta dolor de senos paranasales a la digito presin. (Se realiza prueba de
puntos dolorosos de sinusitis)
No se realiza rinoscopia posterior por falta de equipo.
Boca
Labios: delgados, rosados, hidratados, sin patologa aparente.
Carrillos y Encas: Rosados, sin patologa aparente
Dientes: semiamarillos, piezas dentales completas.
Lengua: semihmeda, de tamao adecuado, buena movilidad, sin patologa
aparente.
Aliento: inoloro.
Paladar: seo y blando sin alteracin.
Orofaringe: hiperemica, congestiva sin presencia de pus.
Amgdalas: simtricas no hipertrficas ni hipermicas.

Aparato Auditivo:
Orejas de implantacin, forma y simetra normal, no existe deformaciones en la
parte anterior ni posterior, tienen piel fina, de vascularizacin conservada, el CAE
permeable, presenta cerumen en poca cantidad, no se aprecia ninguna
secrecin, pabellones auriculares no dolorosos a la traccin del hlix. Membrana
timpnica de color blanco nacarado, de forma ovalada; sin presencia de
abombamientos. Hipoacusia bilateral.
CUELLO
A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones. No Se evidencia ingurgitacin yugular. A la palpacin del cuello, no
se perciben ndulos ni lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian
cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras de palpacin del tiroides
(De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. Tiroides grado 0A. A la
auscultacin de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se
aprecian soplo laringotraqueal y brnquico normales.
TRAX

Inspeccin:
A la inspeccin pasiva: Trax normal, simtrico, piel acorde a la raza, no
presencia de cicatrices, presencia de manchas hiperpigmentadas en trax
anterior en regin mamaria izquierda y derecha. sin abombamientos o
depresiones, visualizacin de puntos de referencia como clavculas, costillas,
esternn, ngulo de Lewis, pezones.
A la inspeccin activa, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad.
No se visualiza el Punto de mximo impulso o choque de punta (PMI)
Palpacin:
PMI o choque de punta localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la
lnea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en pices,
regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de
Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la expansibilidad
es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares,
examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitrax.
Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del
trax.
Percusin:
Sonoridad pulmonar en hemitrax derecho del primer al quinto espacio
intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal,
en la regin anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la
regin posterior. En hemitrax izquierdo, sonoridad pulmonar hasta el tercer
espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial hasta
el quinto espacio intercostal.
Auscultacin:
Pulmones: murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares,
sin presencia de ruidos sobreaadidos. Vibraciones vocales normales
(broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia ni pectoriloquia fona.
Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en los focos de la punta y
concordante con el pulso, y R2 ms audible en los de la base, ambos rtmicos,
de frecuencia e intensidad aumentadada, sin presencia de soplos, chasquido de
apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope cuartos ruidos ausentes.
Sistema vascular perifrico:
Pulsos de buena amplitud, alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad,
concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin de
placas ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo). Drenaje venoso y
arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows
y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar normal.
Abdomen:
A la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por
panculo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin
colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se
aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia.

A la inspeccin activa, no hay eventraciones ni hernias.

A la palpacin tenso globoso dolorosa a la palpacin +++/4 a nivel de Flanco
derecho y Fosa iliaca Derecha, Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+),
Murphy (-)
A la auscultacin ruidos hidroareos (+), se obtienen 2 borborigmos en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha, 1 en hipogastrio, 3 en meso e
epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
A la percusin, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda,
timpanismo en las dems regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio.
Sistema musculo-esqueltico:
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas,
alteraciones anatmicas de las articulaciones.

ndulos, tofos ni

A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de

hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se
obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni hipo o
hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, as como de
realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales,
tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics,
atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.
Movilidad articular: normal

SISTEMA NEUROLGICO
Estado de conciencia

De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente

consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera
lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de
escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin
adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y
acontecimientos recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes
objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a
consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones
o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e
inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos
nmeros como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos
hemicuerpos.

-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que

se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto,
como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado
en regiones simtricas del cuerpo.
PARES CRANEALES: NO PRESENTAN ALTERACIN NI DISFUNCIN

LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS ACTIVOS
Dolor abdominal
Anorexia
Nusea
Alza trmica
Taquipnea
Signo de Mac Burney (+)
Signo del Obturador (+)
Blumberg (+)

AGRUPACIN SINDRMICA
RESPIRATO
RIO
Taquipnea

GENITO
URINARIO

SISTMICO
Alza
trmica

GASTROINTEST
INAL
Dolor Abdominal
Nusea
Anorexia
Signo de Mac
Burney (+)
Blumberg (+),
Signo del
Obturador (+)
Signo de Murphy
(-)

CARDIO
CIRCULATORIO

IMPRESIN DIAGNSTICA
CLNICA DEL
PCTE

COLECISTITI
S

PANCREATITI
S

APENDICITI
S

GASTRITIS

Dolor
abdominal

x
x

Anorexia
Nusea
Alza trmica
(39C)
Taquipnea

Signo de Mac
Burney (+)

Blumberg (+)

Signos del
Obturador
(+)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL PRESUNTIVO

APENDICITIS AGUDA