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Fibrose Cstica

ndice
Introduo.................................................................................................................................. 2
Fibrose Cstica - Explanao....................................................................................................... 3
Incidncia................................................................................................................................... 4
................................................................................................................................................... 4
Factores de risco........................................................................................................................ 5
As consequncias....................................................................................................................... 5
Sintomas.................................................................................................................................... 6
Diagnstico................................................................................................................................ 8
O tratamento.............................................................................................................................. 9
Fisioterapia.............................................................................................................................. 9
Dietas...................................................................................................................................... 9
Terapia de Insuficincia Pancretica........................................................................................ 9
Deficincias Vitamnicas e Minerais........................................................................................ 9
Mucolticos & Acetilcistena..................................................................................................... 9
Drogas Moduladoras do Transporte Inico (Amiloride)............................................................9
Tcnicas Fisioteraputicas........................................................................................................ 10
Drenagem Postural................................................................................................................ 10
Percusso manual e mecnica.............................................................................................. 10
Vibrao................................................................................................................................ 10
Tosse.................................................................................................................................. 10
Drenagem autognica........................................................................................................ 11
Tcnica de Expirao Forada (TEF)...................................................................................... 11
Tcnica do ciclo activo da respirao.................................................................................... 11
Flutter................................................................................................................................... 11
Bibliografia / Referncias.......................................................................................................... 12

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Fibrose Cstica

Introduo
Nos ltimos 70 anos, a fibrose cstica (FC) emergiu da obscuridade para o
reconhecimento como a mais importante doena hereditria, potencialmente letal. Nos
ltimos 15 anos, estudos com biologia molecular em gentica, transporte inico e imunologia,
culminaram com a identificao, clonagem e sequenciamento do gene da Fibrose Cstica,
favorecendo o conhecimento dos mecanismos bioqumicos responsveis pela fisiopatogenia
da doena, abrindo novos horizontes para o aconselhamento gentico e o tratamento das
suas complicaes.
As doenas genticas ocorrem devido presena de um ou mais genes defeituosos
presentes no material gentico que foi transmitido pelo pai e/ou pela me.
Com este trabalho pretende-se dar uma explanao de o que a Fibrose Cstica, quais
as suas causas genticas, bem como formas de identificao da doena e quais tratamentos
a fim de dar uma melhor qualidade de vida ao doente.

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Fibrose Cstica

Fibrose Cstica - Explanao


A Fibrose Cstica, tambm conhecida como Mucoviscidose, uma doena gentica autossmica (no
ligada ao cromossoma x), recessiva (que so necessrios para se manifestar mutaes nos 2 cromossomas do
par afectado). Quando cada um dos pais tem um gene para a Fibrose Cstica, em cada gestao, o risco de
nascer um filho com e sem a doena de 25% e 75%, respectivamente. A probabilidade de nascer um filho
saudvel, mas com um gene para FC, de 50%.
[4]

O cromossoma afectado o cromossoma 7, no lcus (onde est localizado determinado gene ou


marcador gentico) q31, formado por 250 quilobases de DNA, com 27 exes, e tem a propriedade de
codificar um RNAm de 6,5 quilobases, que transcreve uma protena transmembrana, reguladora de
transporte inico, composta por 1.480 aminocidos, conhecida como CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Conductance Regulator) responsvel pela regulao da passagem de cloro e de sdio pelas membranas
celulares.
Algumas centenas de mutaes foram descritas
no gene da FC, porm a mais frequente delas ocorre por
uma deleo de trs pares de bases, acarretando a perda
de um aminocido (fenilalanina) na posio 508 (F508)
da protena CFTR, o que impede seu funcionamento
adequado.
Tal como a protena, o prprio canal de cloro vai
sofrer uma mutao do qual vai resultar um transporte
anormal de ies de cloro atravs dos ductos das clulas
sudorparas e da superfcie epitelial das clulas da
mucosa. Vai ocorrer ento uma alterao no transporte
dos ies de cloro atravs das glndulas excrinas
apicais, resultando dessa anormalidade, uma
permeabilidade diminuda ao cloro, fazendo com que o
muco da fibrose cstica fique cerca de 30 a 60 vezes
mais viscoso. A gua por sua vez, como vai seguir o Ilustrao 1 - Fisiopatogenia da fibrose cstica
movimento do sdio de volta ao interior da clula, vai provocar um ressecamento do fluido extracelular que
se encontra no interior do ducto da glndula excrina [1].
Embora o sistema de transporte mucociliar (O transporte
mucociliar um importante mecanismo de defesa da mucosa respiratria)
[2]
no se encontre afectado pela patologia, ele vai ser incapaz de
transportar uma secreo assim to viscosa. Devido a essa incapacidade
vai haver uma maior acumulao de muco, conduzindo ao aumento do
nmero de bactrias e fungos nas vias, o que vai ser muito prejudicial,
podendo levar mesmo a uma infeco crnica nos pulmes. [1]

Ilustrao 2 obstruo da
passagem de ar nos

uma situao grave que pode tambm afectar o aparelho digestivo e outras glndulas secretoras,
causando danos a outros rgos como o pncreas, o fgado e o sistema reprodutor.[1]
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Fibrose Cstica
Nos pulmes, as secrees acabam por obstruir a passagem de ar, retendo bactrias, o que pode
conduzir ao aparecimento de infeces respiratrias. No tracto gastrointestinal, a falta de secrees
adequadas compromete o processo digestivo, levando a uma m funo intestinal devido a uma insuficincia
pancretica.
As secrees no pncreas e nas glndulas dos
intestinos so to espessas e por vezes slidas, que acabam
por obstruir completamente a glndula. As glndulas
sudorparas, as partidas e as pequenas glndulas salivares
segregam lquidos cujo teor em sal superior ao normal. [1]

Ilustrao 3 Bloqueios devido a


excesso de muco.

A Fibrose Cstica engloba-se num grupo de patologias


denominadas D.P.O.C (doena pulmonar obstrutiva crnica)
que se caracterizam por haver uma obstruo crnica das vias
areas, diminuindo a capacidade de ventilao.

Quando se utiliza o termo DPCO est-se a referir a todas as doenas pulmonares obstrutivas mais comuns
como a bronquite crnica (tosse produtiva na maioria dos dias, por pelo menos 3 meses num ano), enfisema
pulmonar (quando muitos alvolos esto destrudos e os restantes ficam com o seu funcionamento alterado),
asma brnquica e bronquiectasias.

Incidncia
A incidncia da patologia em causa varivel de acordo com a populao estudada, sendo razovel a
incidncia de um para 2500 (1/2500), com frequncia de um portador do gene em 40 pessoas na raa branca
(1/40). A doena pouco frequente na raa negra um para 17 mil negros americanos (1/17000) e rara em
orientais um para 90 mil (1/90000). Apesar disso a fibrose cstica ocorre em todas as raas.[1]

Ilustrao 4 - fibrose cstica ocorre em


todas as raas

Factores de risco

Os factores de risco para as DPCO podero ser:


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Fibrose Cstica

Tabagismo;
Poluio atmosfrica;
Actividade profissional (mais frequente em profisses que implicam exposio de poeiras orgnicas
ou inorgnicas, ou gases txicos, principalmente os isocianatos);
Infeces respiratrias vricas (principalmente pneumonias virais);
Factores familiares (exposio ao fumo do tabaco no ambiente domstico na infncia; deficincia do
inibidor da alfa 1 antitripsina, a alfa 1 antitripsina (A1-AT) uma enzima proteica ).

A fibrose cstica uma das doenas genticas mais comum e fatal na raa branca. uma disfuno das
glndulas excrinas sendo esta uma caracterstica patognica predominante, em que se observam alteraes
no transporte de electrlitos atravs da membrana apical das clulas epiteliais dessas glndulas, resultando
em secrees mucosas e viscosas que causam obstrues dos ductos de diversos rgos, levando a uma
trade clssica: doena pulmonar obstrutiva crnica (DPCO), electrolticos anormalmente elevados no suor e
insuficincia pancretica. [1]

As consequncias
As consequncias da Fibrose Cstica[1] - A nvel do Sistema Respiratrio e Pulmonar podem ocorrer:
1) O bloqueamento das vias respiratrias durante curtos ou longos perodos, ocasionalmente com
perda da funo das reas pulmonares subjacentes (atelectasias);
2) O estreitamento parcial das vias respiratrias, ocasionando tecido pulmonar hiperinsuflado;
3) Um processo degenerativo alveolar causado por inflamaes (pneumonia e enfisemas) ou
enzimas (protases);
4) Inflamaes e fibroses no tecido pulmonar intersticial (pneumonia intersticial, fibrose
pulmonar). Dependendo da gravidade das alteraes pulmonares pode ocorrer a insuficincia
respiratria parcial ou global.

5) Insuficincia parcial: atravs de hiperventilao (respirao acelerada) se mantm a presso


parcial normal do oxignio na circulao sangunea; com isso cai a presso parcial de CO2.
6) Insuficincia global: a presso parcial sangunea de oxignio est diminuda, e de CO2 est
aumentada.
Na Fibrose Cstica a quantidade de gua da secreo brnquica diminuda desde o nascimento e
torna-se espessa, aderindo mais s paredes brnquicas. A limpeza brnquica fica dificultada, tendo como
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Fibrose Cstica
consequncia as sucessivas infeces do trato respiratrio. Alm disso, encontramos frequentemente na
Fibrose Cstica pacientes com hipersensibilidade brnquica, que leva ao edema das mucosas e espasmo da
musculatura lisa dos brnquios (bronco-constrio, bronco-espasmo). Ambos os factores so acompanhados
de impedimentos mecnicos do transporte da secreo. Estas alteraes das vias respiratrias descritas,
influenciam o estado do paciente com FC e sua aparncia externa mais cedo ou mais tarde. O que mais
chama a ateno a dilatao do trax no incio que se encontra em hiperinsuflao passageira e vai se
fixando nesta posio. O esterno abala-se para frente, o diafragma torna-se mais achatado devido
constante tenso e por isso, o abdome contrai-se. Resultam alteraes torcicas tpicas (cifose, trax em
forma de barril). [1]
A insuficincia respiratria crescente leva respirao acelerada (taquipnia) e dificultada (dispnia), como
tambm ao desenvolvimento de sinais de falta de oxignio, como unhas em forma convexa e dedos e
artelhos em martelo, s vezes mostra sinais de cianoses.
A nvel do Pncreas - As secrees espessas bloqueiam os conductos pancreticos e produzem dilataes
qusticas. Produzem-se cmbios degenerativos e fibrticos no pncreas e as enzimas pancreticas essenciais
(tripsina, amilase e lipase) so incapazes de participar na absoro e digesto de alimentos.
A nvel do Sistema Biliar - O bloqueio biliar e a fibrose so frequentes e avanam de forma progressiva
para produzir um tipo de cirrose biliar.. A infeco heptica extensa e pode ocorrer tambm hipertenso
portal e esplenomegalia. A ictenicia pode ser uma evidncia de obstruo da vescula biliar.
A nvel das glndulas no produtoras de muco - As secrees das glndulas salivares e sudorparas tm uns
nveis anormalmente altos de sdio e cloro.

Sintomas
Sintomas da Fibrose Cstica:
Em relao ao aparelho digestivo, ocorre insuficincia pancretica, por obstruo dos ductos excretores
da glndula, ocasionando sndrome de m-absoro, cirrose biliar, obstruo intestinal distal por estase fecal
e, frequentemente, refluxo.
Cerca de 10 a 15% dos pacientes com Fibrose Cstica apresentam a primeira manifestao digestiva da
doena logo ao nascimento, quando ocorre o leo meconial (obstruo intestinal nos primeiros dias aps
o nascimento). A doena pulmonar na fibrose cstica caracterizada por infeco endobrnquica
associada a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Na esfera genital, observa-se obstruo congnita dos vasos deferentes em praticamente todos os
pacientes do sexo masculino. Nas mulheres, o muco cervical espesso e com caractersticas bioqumicas
alteradas actua como "espermicida", resultando em infertilidade.
Entre os sintomas otorrinolaringolgicos da Fibrose Cstica, descreve-se a produo de secreo salivar
espessa ainda na infncia, com dilatao e fibrose dos ductos glandulares.
A ocorrncia de otite mdia nas crianas com Fibrose Cstica no superior observada em crianas
normais.
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A doena nasossinusal a manifestao otorrinolaringolgica clssica da Fibrose Cstica, com elevada
frequncia de polipose nesses indivduos, quer na infncia quer na idade adulta. A ocorrncia de
sintomas nasossinusais bastante varivel, segundo os dados de literatura. Alguns estudos encontraram
sintomas de rinorria e obstruo nasal em mais de 65% dos indivduos afectados, enquanto outros
revelam que cerca de 90% dos indivduos permaneciam assintomticos.
Resumindo, os principais sintomas relatados pelos indivduos com Fibrose Cstica so:
Ausncia de mecnio nos dois primeiros dias de vida;
Atraso no crescimento;
Infeces respiratrias persistentes como a pneumonia e sinusite;
Respirao difcil;
Insuficincia respiratria;
Insuficincia cardaca;
Expectorao excessiva com muco;
Tosse:
Sibilncias;
Progressiva diminuio de resistncia fsica;
Perda de peso;
Pele azulada;
Pele salgada;
Unhas em forma de baqueta de tambor;
Barriga em forma de barril;
Diminuio da capacidade reprodutora.

Diagnstico
So necessrios pelo menos 2 dos 4 critrios bsicos:
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Doena pulmonar supurativa crnica.


Insuficincia pancretica.
Nveis elevados de sdio e cloro no suor.
Histria familiar de mucoviscidose.

[1]

A suspeita de Fibrose Cstica feita atravs dos sintomas apresentados e da histria familiar do
indivduo, confirmando-se o diagnstico atravs da dosagem de sdio e cloro no suor, pelo mtodo de
Gibson e Cooke. Valores de cloro acima de 60 mEq/l firmam o diagnstico, enquanto valores entre 40 e 60
mEq/l so duvidosos, estando indicada a repetio do exame. Valores inferiores a 40 mEq/l so considerados
normais. A dosagem de sdio e cloro no suor tem sensibilidade diagnstica de aproximadamente 98%.
Alm do exame de suor, a doena pode ser identificada atravs de exame de sangue, DNA e tambm
atravs do exame do pezinho. O exame do pezinho de extrema importncia para a identificao de diversas
doenas genticas, entre elas a Fibrose Cstica, que considerada a principal doena diagnosticada pelo
teste, pois a mais comum entre as doenas genticas graves da infncia. Este exame contribui para que a
Fibrose Cstica seja tratada o quanto antes, pois caso contrrio o portador morre antes de chegar
adolescncia.
Os portadores desta patologia devem ser seguidos, se possvel, em centros especializados de Fibrose
Cstica, por uma equipe multidisciplinar constituda por um mdico especialista, com experincia nesta rea
e nesta patologia, com assistncia principalmente de fisioterapeutas e de um dietista.
As perspectivas actuais so voltadas para os avanos genticos com o descobrimento do gene da fibrose
cstica. Actualmente, possvel fazer um diagnstico pr-natal da doena, e alm disso possvel definir
geneticamente os heterozigotos. Ser vivel, num futuro prximo, realizar o tratamento do gene da Fibrose
Cstica defeituoso, pelo menos a nvel de trato respiratrio, pela transferncia de genes exgenos, via
vectores virais.

O tratamento
[3]

O tratamento deve ter em conta a idade do paciente e o grau de evoluo da doena. Os objectivos
da equipa so a manuteno adequada da nutrio e crescimento normal, preveno e teraputica agressiva
das complicaes pulmonares, estimular a actividade fsica e fornecer suporte psicossocial.

Fisioterapia - parte integral no manejo de paciente com Fibrose Cstica e um dos aspectos do
tratamento que contribui para a qualidade de vida. O tratamento actual dirigido doena pulmonar, com
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administrao de antibiticos, segundo princpios j expostos, doena pancretica e s deficincias
nutricionais.

Dietas - fundamental desmistificar a restrio de gorduras. A dieta deve ser hipercalrica, hiperproteica
e com teor normal de gordura, considerando as necessidades da faixa etria para um crescimento e
desenvolvimento normais, respeitando custos, hbitos alimentares e intolerncia pessoal. Os pacientes com
Fibrose Cstica tm necessidades calricas elevadas, pelo prprio metabolismo, trabalho respiratrio,
infeco bacteriana e m absoro. Em geral, deve-se ofertar 20% a 50% de calorias alm das necessidades
para a faixa etria, observando-se o ganho ponderal e crescimento do paciente. Isto mais importante que o
clculo apurado da dieta. Nos pacientes Fibrose Cstica recomendvel o dobro do normal de ingesto
proteica e 35% da energia ingerida deve ser derivada de gorduras. A mal nutrio tem repercusses directas
no agravamento da doena pulmonar e, por isso, muitas vezes h indicaes de teraputica de suporte mais
agressiva, como sondas gstricas ou enterrais e mesmo gastrotromia.

Terapia de Insuficincia Pancretica - baseada na reposio oral de preparados


enzimticos pancreticos. Actualmente, so disponveis preparados com alta potncia enzimtica, protegidos
da desnaturao cida no estmago pelo revestimento entrico das microesferas. A liberao das enzimas do
revestimento entrico um processo complexo, afectado pelo esvaziamento gstrico, tamanho das partculas
e caractersticas de dissoluo, pH e sais biliares. Por estas razes pode ser til, nos pacientes com
esteatorreia persistente e adequada reposio enzimtica, a administrao de bicarbonato de sdio com o
preparado enzimtico oral.

Deficincias Vitamnicas e Minerais - Os pacientes devem receber complementos


vitamnicos com o dobro do correntemente recomendado, isto , vitamina A, vitamina D e vitamina E
Vitamina K administrada durante antibioticoterapia prolongada e na doena heptica com cirrose e
hipertenso portal. O sdio tambm deve ser acrescentado, durante perodos de calor, febre e exerccios
fsicos. Deve-se pesquisar atentamente a presena de anemia e repor zinco nas crianas com mal nutrio
proteica.

Mucolticos & Acetilcistena - activa na muclise, na presena de DNA e debris na secreo


pulmonar. No tem eficcia clnica comprovada e pode, com frequncia, acarretar broncoespasmo.

Drogas Moduladoras do Transporte Inico (Amiloride) - Um diurtico que,


utilizado por via inalatria, bloqueia a reabsoro de sdio, aumentando sua concentrao e,
consequentemente, t a de gua na secreo brnquica, diminuindo a sua viscosidade. Indicado na preveno
do declnio da funo pulmonar. Um problema a ser resolvido a curta durao da aco (uma hora ), o que
implica numerosas inalaes.

Tcnicas Fisioteraputicas
[3]

Em relao interveno da fisioterapia neste tipo de patologia, o objectivo fundamental a


preveno e a desobstruo das vias areas desde as vias distais at s proximais. O tratamento baseia-se em
vrias tcnicas: drenagem postural, percusso manual e mecnica, vibrao. Tosse, drenagem autognica,
tcnica de expirao forada (TEF), tcnica do ciclo activo da respirao, flutter e a ventilao espontnea
em presso positiva contnua (CPAP).
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Drenagem Postural - A drenagem de secrees tem como princpio a aco da gravidade. O
posicionamento e os graus de inclinao vo variar de acordo com a rea do pulmo a ser drenada. O
posicionamento deve ser capaz de possibilitar que a aco da gravidade actue na drenagem do excesso de
secrees, fazendo com que estas se desloquem das ramificaes brnquicas segmentares para as lobares e a
partir destas para os brnquios principais e traqueia para finalmente sendo posteriormente eliminadas pela
tosse. No entanto, as tcnicas de vibrao, percusso, tcnica de expirao forada entre outras podem estar
associadas drenagem postural.

Percusso manual e mecnica - A percusso torxica proporcionam a propagao de ondas


de energia mecnica aplicadas na parede torxica dos pulmes. Pensa-se que com esta oscilao e um
consequente aumento da presso intratorxica, as secrees possam ser deslocadas das paredes brnquicas e
drenadas para zonas mais proximais sendo depois mais fcil a sua remoo. No que diz respeito percusso
manual, esta pode ser contnua ou intermitente. A contnua realizada com as duas mos e permite uma
maior eficcia no deslocamento do muco que a percusso intermitente, devido a uma maior frequncia.
Relativamente ao uso do percursor mecnico, existe uma maior independncia do paciente no tratamento,
sendo possvel pratic-lo em:

Vibrao - Esta tcnica consiste na aplicao de movimentos ritmados que se aplicam na fase
expiratria, aumentando o nvel do fluxo expiratrio para se conseguir o deslocamento das secrees j
soltas, conduzindo-as das vias areas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde sero mais
facilmente eliminadas atravs da tosse.
Tosse - A tosse uma aco reflexa de defesa do organismo e tem como funo remover substncias
estranhas e secrees acumuladas na rvore brnquica. Em pessoas que no possuam uma doena
broncopulmonar, a tosse raramente acontece e nesse caso, o sistema mucociliar o responsvel pela
libertao das secrees. Quando a quantidade de secreo aumenta, como em doenas em que ocorre
hipersecretividade, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a limpeza mucociliar. No paciente com
Fibrose Cstica, o mecanismo da tosse est alterado devido falta de hidratao das secrees espessas que
se implantam s paredes brnquicas. Alm disso, muitos destes pacientes possuem hiperreactividade
brnquica, e o aumento da presso intratorxica ou a turbulncia do fluxo de ar leva ao colapso das vias
areas e como consequncia o fluxo expiratrio e o transporte de secrees interrompido. A tosse dirigida
deve ser ensinada ao paciente visando diminuir as caractersticas da tosse da tosse espontnea, auxiliando a
produo de uma tosse efectiva voluntria. O paciente deve ser ensinado a um posicionamento adequado que
ajude no momento da tosse e a exerccios de controlo de respirao (ACBT), que ajudam a assegurar que as
fases de inspirao profunda sejam utilizadas evitando assim o colapso das vias areas.

Drenagem autognica - uma forma de auto drenagem em que se utiliza uma sequncia de
tcnicas respiratrias, alterando a velocidade e a profundidade da ventilao, promovendo oscilaes ao
nvel brnquios. O objectivo obter um fluxo expiratrio mximo nos brnquios e com isso deslocar as
secrees das regies mais distais do pulmo para as mais centrais onde poder ser expectorada. Consiste
em inspiraes e expiraes lentas e controladas, que comeam no VRE e vo at ao VRI. dividida em 3
fases: o desprendimento perifrico das secrees, a acumulao das secrees nas vias areas de grande
calibre e o transporte das secrees das vias areas de grande calibre at boca. No final de cada inspirao
h uma pausa de 2 a 3 segundos, que bastante impostante para manter as vias areas abertas por um maior
perodo de tempo. No entanto, esta tcnica possui desvantagens nomeadamente a idade do paciente e a
difcil compreenso (o fisioterapeuta deve exemplificar e explicar muito bem a tcnica).

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Tcnica de Expirao Forada (TEF) - uma tcnica que consistede um ou dois huffings
ou expirao forada seguida de um perodo de relaxamento e de respirao diafragmtica controlada. As
secrees mobilizadas alcanam as vias areas mais superiores e um ou dois huffings ou a tosse so
solicitadas e necessrias para a expectorao. Esta tcnica tem como objectivo ajudar na mobilizao das
secrees atravs da manipulao das presses torxicas e da dinmica das vias areas.

Tcnica do ciclo activo da respirao - Consiste na combinao de tcnicas de controlo da


respirao, exerccios de expanso torxica associados ou no, a vibrao, percursso e a tcnica de
expirao forada.

Flutter - O flutter um aparelho composto por uma esfera de metal de alta densidade que repousa num
cone de plstico circular e uma tampa em vrios orifcios. Essa esfera de metal oferece resistncia ao ar
expirado, abrindo e fechando a passagem de ar. Promovendo uma presso positiva expiratria, uma vibrao
oscilatria da parede brnquica e a aclerao intermitente do fluxo expiratrio. O flutter para alm da sua
efectividade na remoo das secrees, promove uma maior independncia no tratamento dirio do paciente.
Ventilao espontnea em presso positiva contnua (CPAP) - Este mtodo consiste na auto aplicao de
uma presso positiva na expirao atravs de uma mscara onde acoplada uma vlvula, na qual a
resistncia expiratria ser afixada. Devido a presso positiva expiratria, um maior volume de ar chega s
vias areas perifricas durante a inspirao, evitando o colapso e permitindo a movimentao do ar pela
mucosa devido ao aumento da ventilao colateral. O aumento da presso desloca o muco em direco das
vias areas centrais onde podem ser eliminados. uma tcnica muito eficaz na limpeza das secrees, na
melhoria da capacidade residual/funcional e na saturao de O2.

Bibliografia / Referncias
1) Fibrose Cstica, www.fibrosecistica.com,

Pgina visitada em 7-10-2011.

2) Braz.j.otorhinolaryngol.(Impr.)vol.75no.6SoPauloNov./Dec.2009.

3) Fibrose Cstica, www.fisioterapeutico.blogspot.com/2010/05/fibrose-cistica.html,


visitada em 12-10-2011.

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Fibrose Cstica
4) Controvrsias na fibrose cstica do pediatra ao especialista,
www.scielo.br/pdf/jped/v78s2/v78n8a08.pdf, Pgina visitada em 12-10-2011,

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