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Deteccin Oportuna,
Diagnstico y Tratamiento de la
Hiperbilirrubinemia en Nios
Mayores de 35 Semanas de
Gestacin Hasta las 2 Semanas de
Vida Extrauterina
GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS26210
Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
ISBN 9786078270859
Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
P57 Kernicterus
P59 Ictericia neonatal por otras causas
y por las no especificadas
GPC: Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35
Semanas de Gestacin hasta las 2 Semanas de Vida Extrauterina
Autores:
Dr. Jos Antonio Gonzlez Montoya
Pediatra Neonatlogo
Pediatra Neonatlogo
Medica Pediatra
Medico Pediatra
Pediatra Neonatloga
IMSS
IMSS
Medica Pediatra
Pediatra Neonatloga
Validacin Externa:
Academia Mexicana de
Actualizacin y Revisin de la Academia Mexicana de Pediatra, Agosto 2014
Dr. Hctor Jaime Gonzlez Cabello
Pediatra Neonatlogo
Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
ndice
1. Clasificacin ...................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder por Esta Gua ............................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ............................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de Esta Gua................................................................................................................................ 7
3.3 Definicin ................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................................ 10
4.1.1 Factores de riesgo y Deteccin oportuna de Hiperbilirrubinemia Severa ......................................... 10
4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 15
4.2.1 Diagnstico clnico y Pruebas diagnsticas ....................................................................................... 15
4.2.2 Tratamiento.......................................................................................................................................... 18
4.3 Criterios de Referencia ............................................................................................................................ 24
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ........................................................................................... 24
4.4. Vigilancia y Educacin ........................................................................................................................... 26
Algoritmos ........................................................................................................................................................... 28
5. Definiciones Operativas ................................................................................................................................. 29
6. Anexos............................................................................................................................................................. 31
6.1. Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................... 31
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin......................................... 32
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ............................................................................................. 36
6.4. Medicamentos ........................................................................................................................................ 39
7. Bibliografa ...................................................................................................................................................... 40
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................. 41
9. Comit acadmico .......................................................................................................................................... 42
10. Directorios .................................................................................................................................................... 43
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1. Clasificacin
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
Nios de cualquier gnero de >35 semanas de gestacin hasta las 2 semanas de VEU.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
Registro
Actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC
a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
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3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La ictericia se presenta entre el 50% y 60% de todos los recin nacidos. La ictericia se debe buscar en las
primeras horas de nacido y reevaluar previo a su egreso.
En la dcada de los 90s la frecuencia de la exanguinotransfusin disminuy, sin embargo recientemente se
ha reportado un resurgimiento en los casos de kernicterus a pesar de los avances en la prevencin y
tratamiento de la hiperbilirrubinemia.
La inmadurez relativa de los sistemas enzimticos en el neonato se acenta por factores como la
prematurez, incremento en la carga de hemoglobina favoreciendo la ictericia fisiolgica. Durante las dos
primeras semanas de vida del recin nacido, la ictericia, es causada por una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto secundaria a mltiples factores. Es considerado un cuadro benigno y autolimitado que
desaparece generalmente antes del mes de edad. Ros GM 2002.
En pases latinoamericanos, aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos de trmino y ms del 80% de
los neonatos pretermino, presentan ictericia. Faliache O 2002.
Se recomienda diferenciar las ictericias fisiolgicas de las no fisiolgicas, por medio de los procedimientos
diagnsticos: recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y las
caractersticas del recin nacido, las horas de aparicin de la ictericia, el ritmo de ascenso, la edad
gestacional y enfermedades agregadas (co morbilidad) con la finalidad de identificar aquellos recin
nacidos con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Ceriani CJM 1999.
La hiperbilirrubinemia severa es causa de encefalopata aguda con neurotoxicidad causando complicaciones
graves a largo plazo, secuelas y mortalidad. Paediatr Child Health 2007
Debido a que la mayor parte de los recin nacidos, tendrn ictericia fisiolgica o asociada a la lactancia
materna cuya evolucin es hacia la auto limitacin, el reconocimiento de los pacientes con alto riesgo para
presentar complicaciones deben ser reconocidos como el centro del diagnostico y tratamiento en esta gua.
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El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar las acciones en el segundo y tercer nivel
de atencin.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
3.3 Definicin
La ictericia es un signo clnico que puede corresponder a una gran variedad de enfermedades en el recin
nacido con o sin otros signos acompaantes y puede ser la manifestacin de la hiperbilirrubinemia. La
ictericia es la coloracin amarilla de la piel, resultado del incremento en la bilirrubina circulante. La ictericia
se detecta en la inspeccin del recin nacido generalmente cuando la bilirrubina srica total excede los 5
mg/dl.
La bilirrubina total srica es la combinacin de la bilirrubina conjugada y no conjugada, en los neonatos la
bilirrubina total srica est casi totalmente compuesta por bilirrubina indirecta no conjugada y unida a
protenas de la sangre, particularmente a la albmina. La bilirrubina no conjugada entra al tejido enceflico
como bilirrubina libre cuando se excede la capacidad fijadora de la sangre o bien por la competencia de
otros compuestos por lo sitios de unin: como algunos frmacos del tipo de las sulfonamidas. En algunos
casos puede atravesar la barrera hemato enceflica unida a la albmina, en condiciones de ruptura de
dicha barrera por diversas circunstancias como en la prematurez extrema, acidosis, sepsis, etc.,
favoreciendo la presencia de encefalopata por hiperbilirrubinemia. Shapiro 2003.
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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
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Evidencia
Recomendacin
/R
E
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se han propuesto como factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia:
lactancia exclusiva con leche materna
no exitosa
3a, 3b
Paediatr Child Health 2007
prdida de peso excesiva
deshidratacin
Sin embargo, no existe consistencia en los OR
reportados en la literatura.
La pobre ingesta calrica con o sin
deshidratacin asociada a una inadecuada
4
lactancia materna puede contribuir al Pediatrics 2004
desarrollo de hiperbilirrubinemia.
Promover la lactancia materna efectiva:
indicar de 8 a 12 tomas por da
durante los primeros das de vida
extrauterina.
10
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No es recomendable suplementar la
Recomendable
alimentacin del recin nacido con agua o Pediatrics 2004
solucin con glucosa.
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/R
/R
Pediatrics 2004
Cuadro I
Bajo
La US Preventive Services Task Force no cuenta
Pediatrics
2009
con sustento slido para recomendar el
escrutinio de hiperbilirrubinemia en todos los
recin nacidos para la prevencin de la
encefalopata crnica por hiperbilirrubinemia, sin
embargo se recomienda utilizar la evaluacin de
los factores de riesgo y la cuantificacin de la
bilirrubina (srica transcutnea)
Se recomienda aprovechar la estancia
hospitalaria para una vigilancia estrecha e
identificacin de la ictericia. Se plantea como
estrategia establecer protocolos (listas de
Opcional
cotejo) dirigidos al personal de salud para la Pediatrics 2004
identificacin
y
evaluacin
de
la
D
hiperbilirrubinemia en busca de factores de Pediatrics 2009
riesgo, valorando en forma individual la
cuantificacin de la bilirrubina por el mtodo
disponible.
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/R
D
Paediatr Child Health 2007
Pediatrics 2004
4,3
Paediatr Child Health 2007
Pediatrics 2004
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/R
Es aconsejable:
En la mujer embarazada conocer grupo
sanguneo y Rh
2b, 5
Si a la madre no se le efectu
tipificacin, tomar sangre de cordn Paediatr Child Health 2007
umbilical del recin nacido para
determinar grupo sanguneo, Rh y
Coombs.
Es recomendable que todos los recin nacidos
cuenten con determinacin de grupo y Rh
/R
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Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En el recin nacido ictrico, la cuantificacin de
bilirrubina srica total o bilirrubina trans
cutnea en las primeras 24 a 72h predice la
presencia de hiperbilirrubinemia severa.
La bilirrubina srica total se compara en el
4
nomograma, en forma secuencial de acuerdo a Paediatr Child Health 2007
las horas de vida extrauterina. Esta es una
herramienta de prediccin de aquellos recin
nacidos
que
evolucionarn
a
una
hiperbilirrubinemia severa. Cuadro III
El recin nacido con ictericia, la
bilirrubinometra trans cutnea es un mtodo
3a
aceptable como procedimiento de rutina y los
resultados deben ser interpretados dentro de Paediatr Child Health 2007
los IC95% especificados para cada instrumento.
Las concentraciones de bilirrubina srica total o
bilirrubina trans cutnea deben ser cuantificada
en todo recin nacidos que presenten ictericia
en las primeras 72h de vida.
Se sugiere interpretar en el nomograma de
B, C
acuerdo a:
Paediatr Child Health 2007
edad gestacional
horas de vida extrauterina.
Realizar el mtodo que est disponible. Cuadro
III
No se han reportado diferencias sistemticas
entre los resultados de muestras sanguneas
3b
capilares venosas.
Paediatr Child Health 2007
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hiperbilirrubinemia
persistente (> de 2 semanas)
hepato esplenomegalia
Cuantificar bilirrubina conjugada.
4
Una concentracin de bilirrubina conjugada >
Paediatr
Child
Health
2007
del 20% en relacin a la bilirrubina srica total,
debe incluirse en protocolo de estudio para
descartar:
isoinmunizacin a Rh
hepatitis
colestasis.
En los recin nacidos con hiperbilirrubinemia
persistente y hepato esplenomegalia debe
C
investigarse la fraccin conjugada de la Paediatr Child Health 2007
bilirrubina.
Los niveles de bilirrubina total srica que
excedan el percentil 95% de acuerdo a la edad
postnatal
en
horas
se
considera
hiperbilirrubinemia.
Coincidiendo con otros autores y para los fines
de esta gua:
III
niveles entre 2024mg/dl, se
[Shekelle]
considera hiperbilirrubinemia severa.
Bhutani VK 2004
niveles entre 25 y 30mg/dl como
hiperbilirrubinemia critica o extrema;
estos valores no aplican para los
recin nacidos < de 35 semanas de
gestacin.
Cuadro III
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4.2.2 Tratamiento
/R
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El espectro de la luz irradiada por la
fototerapia es entre 430 a 490 nm.
La luz blanca, de halgeno y azul son
3
recomendadas.
Pediatrics 2004
Se considera que la luz azul especial con Neonatal Jaundice NICE Guidelines
tubos fluorescentes es la ms efectiva, 2010
ya que penetra mejor la piel y se
absorbe al mximo por la bilirrubina.
Usar el tipo de luz con la que se cuente, blanca,
azul o de halgeno, para el inicio inmediato de
fototerapia. Asegurarse que el espectro de luz y
vida media de los tubos o focos corresponda al
espectro recomendado.
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R
/R
C
Paediatr Child Health 2007
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El objetivo de la exanguinotransfusin es
remover la mayor cantidad posible de
bilirrubina y anticuerpos circulantes maternos,
4
cuando sta es la causa de la
Paediatr
Child
Health
2007
hiperbilirrubinemia. Se recomienda usar sangre
reconstituida con menos de 5 das de
extraccin.
E
/R
Apnea
Bradicardia
Cianosis
Moderado
Vaso espasmo
Pediatrics 2009
Trombosis
enterocolitis necrozante
Reportado en aproximadamente el 5% de los
recambios sanguneos aunado al riesgo
asociado al uso de hemoderivados.
*La encefalopata hipoxico isquemica y el SIDA
se han reportado en lactantes sanos sometidos
a recambio sanguneo
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/R
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/R
El procedimiento de exanguinotransfusin se
efecta en el rea de hospitalizacin en
condiciones de esterilidad, observando todas
las medidas de seguridad para el paciente:
personal entrenado en el procedimiento
equipo de monitoreo y resucitacin
completos.
3b, 4
Paediatr Child Health 2007
Realizar
el
recambio
sanguneo
isovolumetrico de acuerdo a la edad
gestacional por doble va con sangre
reconstituida con menos de 5 das de
reconstitucin.
B
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Nivel / Grado
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/R
Pediatras
Neonatlogos
Gastroenterlogos pediatras
Clnica de errores innatos
metabolismo
del
25
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Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La polticas de salud soportan el beneficio hacia
el recin nacido de proveer a los familiares
informacin en forma verbal y escrita sobre:
ictericia neonatal
datos de alarma
Recomendable
criterios para acudir al servicio de Pediatrics 2004
Urgencias de su HGZ.
factores de riesgo y puntos clave para
detectar la ictericia
/R
/R
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Algoritmos
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5. Definiciones Operativas
Bilirrubina Directa (conjugada): producto final del catabolismo del Hem, que es transportada al
hepatocito y que es conjugada por enzima hepticas convirtindola en hidrosoluble.
Bilirrubina Indirecta (no conjugada): producto final del catabolismo del Hem unido a protenas el cual es
liposoluble.
La bilirrubina indirecta o no conjugada es el producto de la ruptura del anillo de porfirina de la hemoglobina,
es liposoluble, insoluble en agua y neurotxica. La bilirrubina se forma a partir de la hemoglobina en
aproximadamente el 75% por hemlisis y en un 25% por eritropoyesis inefectiva. Primero es convertida a
biliverdina en una reaccin dependiente de la enzima adenosin tri fosfatasa y catalizada por la heme
oxigenasa, la cual produce una molcula de monxido de carbono por cada molcula de biliverdina, y
finalmente se produce la bilirrubina mediada por la biliverdina reductasa. Es esta la razn por la que la
medicin del monxido de carbono espirado se traduce en la produccin de bilirrubina, sin embargo no
mejora la capacidad de predecir el desarrollo de hiperbilirrubinemia durante los primeros 7 das de vida.
Encefalopata hiperbilirrubinmica aguda: sndrome clnico caracterizado por la presencia de
hiperbilirrubinemia severa, manifestada por letargia, hipotona, succin dbil, que progresa a la hipertona
(con opistotonos y retrocolis), con manifestacin de sordera, llanto agudo, fiebre, eventualmente crisis
convulsivas, coma y muerte.
Encefalopata hiperbilirrubinmica crnica: secuela clnica de una encefalopata aguda con parlisis
cerebral atetsica con o sin crisis convulsivas, retraso en el desarrollo y dficit auditivo, alteraciones
oculomotoras, displasias dentales y retraso mental.
Educacin para la salud: proceso de enseanzaaprendizaje que permite mediante el intercambio y
anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir
comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
Escalas que evalan riesgo: Las herramientas que evalan riesgo han sido utilizadas en la comunidad para
determinar el riesgo de evento vascular cerebral y enfermedad cardiovascular con base a la interaccin de
diferentes factores de riesgo ya identificados. Se sugiere su utilidad y su uso por algunas guas para
seleccionar a la poblacin de alto riesgo para prevencin primaria de eventos cardiovasculares y evento
vascular cerebral.
Estrategia: mtodo para resolver o controlar un problema.
Exanguinotransfusin: procedimiento que consiste en el recambio sanguneo, con el objetivo de disminuir
de la circulacin las altas concentraciones de bilirrubina en presencia de factores de riesgo o bien ante la
presencia de signos clnicos de encefalopata hiperbilirrubinmica, as como para correccin de la anemia,
mejorar la calidad de la protenas transportadoras y el retiro de anticuerpos que ocasionan hemlisis.
Factores de riesgo: variables caractersticas que su presencia favorece la presentacin de un evento
una enfermedad.
Fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal.
Tiene tres mecanismos principales de accin sobre la bilirrubina, foto isomerizacin geomtrica, ciclizacin
intramolecular y oxidacin.
Fototerapia intensiva: exposicin a irradiacin de luz, en la banda de 430 a 490 nm, con una intensidad
probada >30 microW/cm2 por nm, administrada en la mayor superficie corporal posible del paciente.
Hiperbilirrubinemia severa: concentracin de bilirrubina total en suero de 2024mg/dl (340moles/l)
en cualquier momento durante los primeros 28 das de vida extrauterina.
Hiperbilirrubinemia crtica o extrema: concentracin de bilirrubina total srica de 25 mg/dl o ms
(425moles/l) durante los primeros 28 das de vida extrauterina.
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Ictericia: signo clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales
por aumento de la bilirrubina en sangre
Kernicterus: es un hallazgo patolgico de pigmentacin amarillenta de las neuronas y necrosis neuronal de
los ganglios basales y ncleos del tallo cerebral.
Lactancia materna exclusiva: alimentacin de los nios con leche materna, como nico alimento, durante
los primeros cuatro meses de vida.
Peso: es la medida de la masa corporal.
Valor predictivo: de una prueba diagnstica depende de la prevalencia de la enfermedad. En el caso de
enfermedades raras, una prueba puede tener una alta especificidad pero un bajo valor predictivo positivo.
Para determinar la probabilidad de que una persona tenga o no tenga la enfermedad basndose en los
resultados de la prueba, se utilizan los valores predictivos. El valor predictivo positivo se define como el
porcentaje de personas con la prueba positiva que realmente presentan enfermedad. El valor predictivo
negativo se define como el porcentaje de personas con la prueba negativa que realmente no tiene la
enfermedad.
Factores de Riesgo los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular han sido identificados. La fuerza
de un factor de riesgo usualmente se expresa en trminos de odds ratios razn de Momios (OR). En el
contexto de esta gua, el OR es la razn de la probabilidad a favor del factor de riesgo en individuos
expuestos con enfermedad cardiovascular entre la probabilidad a favor a la exposicin del mismo riesgo en
individuos sin enfermedad cardiovascular, el OR puede considerarse como equivalente del riesgo relativo. A
mayor OR Riesgo relativo ms fuerte es la asociacin entre el factor de riesgo y la presencia de
enfermedad cardiovascular.
Riesgo Absoluto (riesgo global, riesgo total): la probabilidad de un evento ocurre dentro de un plazo
generalmente se expresa como un porcentaje.
Referencia. Decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad
resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos.
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6. Anexos
6.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin
comparacinresultado (PICO) sobre
Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la
Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas de Vida
Extrauterina
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria
y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto Riesgo Cardiovascular, Sndromes Coronarios Y Evento
Vascular Cerebral en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
Se encontraron 3 guas:
Guideline for prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or
more weeks gestation). Paediatr Child Health 2007.
Clinical Practice Guideline. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics 2004.
Screening of infants for hyperbilirubinemia to prevent chronic bilirubin encephalopathy: US
preventive services task force recommendation statement. Pediatrics 2009;124:11721177
De estas guas se tomo gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: jaundice, neonatal, hyperbilirubinemia, acute and chronic bilirubin
encephalopathytherapy kernicterus, adverse effects and or guidelines, risk.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. Se excluye de esta gua a los
pacientes con ictericia que presenten datos de sndrome colestsico hepatomegalia, sospecha de sepsis
error innato del metabolismo, que por sus caractersticas requieren estudio y manejo diferente en su
atencin a lo referido en esta GPC. Estos pacientes deben ser referidos a unidades hospitalarias de segundo
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
nivel tercer nivel de atencin que cuenten con los recursos de infraestructura para su diagnstico y
tratamiento especializado: pediatras, neonatlogos, gastroenterlogos pediatras, y clnica de errores
innatos del metabolismo.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:59359
Tratamiento
RS (con homogeneidad de
criterios) o ECCAs
ECCA nico (con IC estrecho)
2a
2b
3a
RS (como homogeneidad de
criterios) o Estudios de casos y
controles
Estudio de casos y controles nico
3b
4
5
Pronstico
RS (con homogeneidad)
Estudios de Cohortes
Estudio de Cohorte
individual incipiente con
80% o ms de seguimiento
RS (con homogeneidad)
y/o Estudios de Cohortes
retrospectivos o ECCA con
grupo control no tratado
Estudio de Cohortes
retrospectivo o
seguimiento de pacientes
de grupo control no
tratados de un ECCA
Diagnstico
RS(con homogeneidad) o estudios
de diagnstico nivel 1
Estudio de cohortes en validacin
con buenos estndares de referencia
RS (con homogeneidad) o Estudios
diagnsticos mayores de nivel 2
Estudio de cohortes exploratorio
con buena referencia de estndares
Tomada de Paediatr Child Health 2007 RS: Revisin sistemtica, ECCA: ensayo clnico controlado aleatorizado, IC: Intervalo de
confianza
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
Grados de recomendacin
A
Consistente con estudios nivel 1
B
Consistente con estudios nivel 2 o 3
C
Estudios nivel 4
D
Nivel 5 de evidencia o con problemas de inconsistencia o estudios inconclusos de cualquier nivel
Tomada de Paediatr Child Health 2007
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
Definicin
Descripcin
Alto
Moderado
La evidencia disponible es suficiente para determinar los efectos de los servicios de prevencin
en los resultados en salud, pero la confianza en la estimacin se ve limitada por factores tales
como:
El nmero, tamao o calidad de los estudios individuales.
Inconsistencia de los hallazgos en los estudios individuales.
Limitada generalizacin de los resultados a la prctica habitual de atencin primaria.
La falta de coherencia en la cadena de pruebas.
A medida que ms informacin est disponible, la magnitud o la direccin del efecto observado
podra cambiar, y este cambio puede ser lo suficientemente grande como para alterar la
conclusin
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
Bajo
La evidencia disponible es insuficiente para evaluar los efectos de los servicios sobre los
resultados de salud.
La evidencia es insuficiente debido a:
limitado nmero o tamao de los estudios.
Defectos importantes en el diseo del estudio o los mtodos.
Inconsistencia de los hallazgos en los estudios individuales
Lagunas en la secuencia de pruebas.
Hallazgos no generalizables a la prctica habitual de atencin primaria.
Falta de informacin sobre los resultados de salud importante
Mayor informacin quizs permita la estimacin de los efectos sobre los resultados de salud
Incidencia
8.1 a 10%
1 a 2%
1 en 9
1 en 50
0.16%
1 en 700
0 a 0.032%
1 en 10,000
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
Tomado de Bhutani VK. Predictive ability of a predischarge hour especific serum bilirrubin for subsequent significant
hyperbilirrubinemia in healthy term and near term newborns. Pediatrics 1999; 103:614.
La lnea punteada indica: Bilirrubina srica total (BST) un incremento de 2mg x L 1 x h1
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas
de Vida Extrauterina
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas de Vida Extrauterina
6.4. Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el tratamiento de la Hiperbilirrubinemia neonatal severa
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Seroalbmina
Humana
Frasco mpula de 10 y
12.5gr en 50ml
De acuerdo a las
necesidades del
paciente
Reacciones de
hipersenbilidad,
sobrecarga vascular,
alteraciones del
ritmo cardiaco,
salivacin, nauseas,
vmito, escalofros y
fiebre.
Sin interacciones
clnicas importantes.
Inmunoglobulina G no
modificada
2 horas
Anafilaxia,
hiperemia, cefalea,
nauseas, vmito,
disnea, hipotensin,
taquicardia
Disminuye la eficacia
de inmunizacin activa;
por lo tanto no debe
vacunarse al paciente
durante la utilizacin de
la inmunoglobulina
Hipersensibilidad a inmunoglobulinas
humanas especialmente en paciente
con anticuerpos Ig A
Inmunoglobulina AntiD
Primeras 72 hora
despus del parto o
aborto
Hiperemia local o
general
Ninguna de
importancia.
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2
Semanas de Vida Extrauterina
7. Bibliografa
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Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2
Semanas de Vida Extrauterina
8. Agradecimientos
CARGO/ADSCRIPCIN
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9. Comit acadmico
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
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10. Directorios
Directorio sectorial.
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
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10. Directorios
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
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Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 20082009
Titular 20082009
Titular 20082009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico