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Semiologa de la esquizofrenia
David Fraguas Herrez y Juan Antonio Palacios Castao
Servicio de Psiquiatra. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa
Puntos clave
La esquizofrenia es un trastorno mental grave,
de evolucin crnica, con un curso en forma
de episodios agudos (brotes) y perodos
interepisdicos.
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que altera la personalidad, el estilo de pensamiento, las relaciones interpersonales y las actividades sociolaborales de las personas afectadas.
La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacin general es de
aproximadamente un 1%. El comienzo de los sntomas se sita
habitualmente entre los 15 y los 45 aos, y es ms frecuente
al final de la adolescencia y al principio de la juventud (15-25
aos).
En la tabla I se detallan los criterios diagnsticos de esquizofrenia segn los actuales sistemas internacionales de clasificacin de enfermedades mentales: la Clasificacin internacional de enfermedades, 10. edicin (CIE-10) y el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin (DSM-IV). Sin embargo, la clasificacin diagnstica de la
esquizofrenia est actualmente en revisin.
La etiologa de la esquizofrenia es multifactorial, es decir,
hay varios y diferentes factores que participan en su aparicin
y desarrollo. Por tanto, no se conoce una causa nica de esquizofrenia. Las teoras actuales sobre la etiologa defienden
el papel de la interaccin gen-ambiente en el desarrollo causal
y fisiopatolgico de la esquizofrenia. El modelo de interaccin
gen-ambiente sostiene que la dotacin gentica y su interaccin con factores ambientales condicionan la aparicin de enfermedades mentales.
El diagnstico de esquizofrenia es exclusivamente clnico,
basado en la historia clnica y la exploracin psicopatolgica.
Sin embargo, la formulacin de un diagnstico de esquizofrenia
exige un proceso de diagnstico diferencial, con la necesidad
de descartar lesiones cerebrales conocidas o trastornos txicos, infecciosos o metablicos que condicionen la sintomatologa. En la figura 1 se esquematizan los cuadros clnicos respecto a los cuales se debe plantear un diagnstico diferencial
de esquizofrenia.
Semiologa de la esquizofrenia
El comienzo de la esquizofrenia: los prdromos
Los sntomas de esquizofrenia estn precedidos, muchas veces,
por la aparicin progresiva de alteraciones sutiles e inespecficas
que reciben el nombre de prdromos (lo que precede). Los
prdromos de la esquizofrenia consisten en cambios mnimos
en el carcter de la persona, con disminucin del rendimiento
laboral o escolar, aparicin de ansiedad, sensacin de malestar
anmico o tendencia al aislamiento social. Estos prdromos son
inespecficos y pueden evolucionar hacia diferentes trastornos
o desaparecer en unos meses. Por tanto, no siempre suponen
el prembulo de un trastorno esquizofrnico.
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Tabla I.
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DSM-IV-TRa
A. Sntomas caractersticosb. Dos (o ms) de los siguientes, cada uno
de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes
(o menos si se ha tratado con xito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente
o incoherencia)
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. Sntomas negativos
B. Disfuncin social/laboral. En una o ms reas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo,
C. Duracin. Al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe
incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A (o menos si
se ha tratado con xito)
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica. El
trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia o de una enfermedad mdica
F. Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del
desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si
las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al
menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito)
CIE-10c
1. Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento
2. Ideas delirantes de ser controlado o de influencia mental o corporal
3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, o discuten entre
ellas sobre el paciente
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la
cultura del individuo o que son completamente imposibles
5. Alucinaciones persistentes bien acompaadas de ideas delirantes
no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro o de ideas
sobrevaloradas persistentes, bien presentes a diario durante semanas
o meses
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar
a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos
7. Manifestaciones catatnicas (excitacin, posturas caractersticas
o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor)
8. Sntomas negativos (apata, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo
o incongruencia de la respuesta emocional)
9. Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conducta personal (prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social)
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Instauracin de la esquizofrenia
La instauracin de la esquizofrenia conlleva una desorganizacin progresiva de la forma de ser (del yo y del mundo de la
persona afectada), un derrumbamiento de su identidad y su
intimidad, un cambio en su manera de organizar y sentir su
vida y su mundo. La enfermedad se presenta como una ruptura
con la vida previa, como un abismo que le separa de su vida
anterior, de su yo y su mundo previo. En la vida del esquizofrnico, siempre hay un antes y un despus. El individuo vive las
primeras experiencias psicticas con asombro y desconfianza.
No sabe qu est sucediendo: experimenta un cambio inexplicable. Se produce una prdida de contacto vital con la realidad. Es caracterstico que en esta etapa (unos das o semanas
antes de la aparicin de delirios o alucinaciones), el paciente
viva sensaciones de extraeza y expectacin, como si las cosas
hubieran cambiado o estuvieran a punto de cambiar o como
si algo importante fuera a suceder. Estas vivencias reciben el
nombre de trema delirante. En este perodo de trema, el individuo pierde la confianza en la certeza de los lmites del yo
fsico y mental: se vive invadido por experiencias perceptivas
fragmentarias (ruidos, chirridos, destellos) y llega a sentir que
pierde el control sobre sus propios pensamientos y sentimientos (stos escapan de su mente por difusin, robo o mediante
un mecanismo de eco; me adivinan, roban mi pensamiento)
y se convierte en receptor involuntario de pensamientos, sentimientos o sensaciones ajenos que le son impuestos desde el
exterior, me llenan de sonidos, de palabras, de calor. Generalmente, la persona no consigue expresar con palabras estas
primeras experiencias, que a menudo se acompaan de agotamiento emocional y exclusin de la afectividad (experiencia
que describiremos a continuacin como sntomas negativos).
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Alucinaciones. Las alucinaciones son alteraciones de la esfera de la percepcin, que consisten en la experiencia de una
percepcin (generalmente, una o varias voces que hablan del
paciente o se dirigen a l), sin que haya un objeto externo o
interno que la ocasione (percepcin sin objeto). Sin embargo,
la persona siente esa percepcin como real, es decir, como
Figura 1.
Trastorno esquizofreniforme o
episodio psictico breve
Esquizofrenia
Trastornos del
espectro autista
Trastorno facticio
y simulacin
Trastorno de personalidad
1. Trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo. Los episodios manacos o depresivos graves pueden cursar con sntomas psicticos. Como
regla general, los sntomas afectivos (manacos o depresivos) que aparecen en el curso de la esquizofrenia suelen ser breves y de aparicin
posterior a los sntomas psicticos de la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar un episodio depresivo mayor
pospsictico, despus de la remisin parcial de los sntomas positivos.
2. Trastorno esquizofreniforme o episodio psictico breve. Los sntomas de estos trastornos, en una evaluacin transversal, pueden ser idnticos a los de la esquizofrenia. Sin embargo, la sintomatologa del trastorno esquizofreniforme dura menos de 6 meses y la de los episodios
psicticos breves, menos de un mes.
3. Trastornos neurolgicos o de base infecciosa, txica o inmunometablica. La sintomatologa de algunos procesos neurolgicos (como
las crisis epilpticas del lbulo temporal o la enfermedad de Huntington) o de base infecciosa (como la encefalitis herptica), txica (como
intoxicaciones por cocana o fenciclidina) o inmunometablica (como el lupus eritematoso sistmico), puede ser muy similar a la de la esquizofrenia, al menos en una evaluacin clnica transversal. Estos trastornos suelen diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de una
alteracin mayor de la memoria, la orientacin y las funciones cognitivas. Por otro lado, la presencia de alucinaciones visuales o de signos
de irritacin o focalidad neurolgica indica una etiologa orgnica.
4. Trastorno por ideas delirantes. Se caracteriza por un delirio ms o menos sistematizado. Generalmente, no hay sintomatologa alucinatoria,
aunque de aparecer sta, es escasa y poco destacada con respecto al entramado delirante. El nivel de funcionamiento social y la actividad
cognitivas estn preservados.
5. Trastorno de personalidad. Las personas con trastorno de personalidad de los tipos paranoide, esquizoide, esquizotpico y lmite pueden
presentar sntomas delirantes o alucinatorios, generalmente transitorios y poco intensos.
6. Trastorno facticio y simulacin. No hay pruebas objetivas (marcadores fsicos o biolgicos) que permitan confirmar el diagnstico de
esquizofrenia. Por tanto, es posible simular sntomas de esquizofrenia, bien para conseguir un beneficio secundario (simulacin), bien por
motivaciones psicolgicas profundas o inconscientes (facticio). En todo caso, la historia clnica, la forma de presentacin de los sntomas (la
expresin del sntoma, es decir, la patoplastia) y la evolucin permitirn acotar el diagnstico facticio o de simulacin.
7. Trastornos del espectro autista. Las personas con trastorno del espectro autista pueden presentar, en algunas ocasiones, conductas y
pensamientos idiosincrsticos y extravagantes, poco adecuados al contexto sociocultural. La historia clnica (con comienzo en la infancia,
generalmente antes de los 3 aos), el desarrollo evolutivo alterado y la ausencia de alucinaciones y de un delirio sistematizado, permiten el
diagnstico diferencial con esquizofrenia.
8. Retraso mental. Las personas con retraso mental pueden manifestar pobreza ideoafectiva y conductas e ideas poco congruentes con su
situacin sociocultural, que en ocasiones remedan la sintomatologa de la esquizofrenia. La ausencia de ruptura biogrfica (desde la que
establecer el inicio del deterioro ideoafectivo) y de sntomas psicticos francos (alucinaciones y delirios) definen el diagnstico diferencial.
9. Creencias de arraigo social y tradicin cultural. La expresin de creencias de arraigo social y cultural en un medio diferente al de su
procedencia no implica que sean delirantes. Sin embargo, a veces no resulta sencillo dirimir qu contenidos forman parte del acerbo cultural
de otras sociedades y cules se han adquirido por un mecanismo delirante. Por ello, es muy importante prestar atencin a los aspectos
culturales de la semiologa de la esquizofrenia.
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Tabla II.
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Sntomas positivos
Delirios
Alucinaciones
Fenmenos de influencia del pensamiento (eco, insercin, robo o difusin)
Alteraciones del curso y la forma del lenguaje (incluye desorganizacin
del lenguaje y del pensamiento)
Comportamiento extravagante o desorganizado
Sntomas negativos
Apata
Embotamiento afectivo
Afecto incongruente
Pobreza del discurso o de la conversacin
Abulia (falta de voluntad para la toma de decisiones)
Anhedonia (incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran
gratas o placenteras)
Retraimiento social
Deterioro del rendimiento sociolaboral
Descuido del aseo personal
con bloqueos y largos silencios), y aparecen fallos en la construccin sintctica o cambios en el significado de las palabras,
y puede llegar a un lenguaje inconexo y carente de sentido (ensalada de palabras).
Comportamiento desorganizado. El comportamiento desorganizado se refiere a un comportamiento errtico, sin planificacin, sin finalidad aparente y con una marcada inconsistencia
(no hay temtica ni contenidos aparentes que guen la conducta).
Sntomas negativos
Los sntomas negativos son procesos de dficit de las funciones
afectiva, volitiva y de relacin interpersonal. Los ms importantes son los siguientes:
Apata. Falta de inters por las personas y las cosas prximas,
dando la impresin de que nada importa, nada, salvo el mundo propio que el paciente vive.
Embotamiento afectivo y desorganizacin de la vida afectiva. Empobrecimiento de la expresin de emociones y sentimientos, con disminucin de la capacidad emocional.
Afecto incongruente. Risas en momentos que demandan seriedad, llanto intempestivo.
Pobreza del discurso. Relacionado con el empobrecimiento
del pensamiento y la cognicin (tambin llamado alogia).
Abulia. Falta de energa, de impulso vital.
Anhedonia. Incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras; retraimiento social.
Deterioro del rendimiento sociolaboral y descuido del aseo
personal.
Alteracin de las funciones cognitivas. La alteracin de las
funciones cognitivas, sobre todo de la atencin y la concentracin, es frecuente en los pacientes con esquizofrenia. Tiende
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Evolucin de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad crnica que evoluciona
en forma de episodios agudos (en ocasiones llamados brotes)
y perodos interepisdicos. Cada episodio (tanto el primero,
como los siguientes) puede comenzar de forma gradual (lenta
e insidiosa durante varios meses) o rpida (bruscamente, en
pocos das o semanas).
La evolucin de la esquizofrenia sigue, a grandes rasgos, uno
de estos 3 caminos caractersticos (segn la llamada regla de
los tercios, es decir, un tercio de los pacientes ir por cada camino): a) mejora con desaparicin de los sntomas y tendencia
a la normalizacin de las relaciones interpersonales; b) episodios sintomticos peridicos en forma de reagudizacin de la
sintomatologa positiva. En los perodos interepisdicos puede
haber o no sintomatologa negativa. Generalmente tras cada
episodio la capacidad de recuperacin es menor, y c) deterioro
progresivo de la capacidad de relacin interpersonal y de las
funciones cognitivas, con tendencia al predominio de sntomas
negativos.
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veces considerada variante de la esquizofrenia, en la que destacan los delirios de contenidos fantsticos y vistosos, generalmente bien sistematizado, con escasa vivencia de vigilancia y
control, y con mnima sintomatologa negativa.
Tipos de esquizofrenia
1. Escuche al paciente
Deje que el paciente le exponga sus temores, sus preocupaciones, los sentimientos asociados a sus sospechas o creencias.
2. No discuta con el paciente para intentar convencerle o
persuadirle de que est equivocado.
3. Hable con el paciente sobre sus sentimientos
Por ejemplo, si el paciente le dice que est preocupado
porque alguien le est robando las ideas del cerebro con una
mquina de rayos, pregntele cmo se siente cuando percibe
que le roban las ideas, siente temor, tristeza, rabia, desesperacin?, siente que pierde el control sobre sus ideas?
4. No se sienta obligado a decir algo si no sabe qu decir
Es preferible escuchar al paciente, ofrecerle tiempo de escucha y darle a entender que usted est interesado en saber lo
que le preocupa, antes que llenar la entrevista con palabras que
el paciente puede vivir como poco sinceras.
5. Mustrese sincero con el paciente
No pretenda convencer al paciente que usted cree en su delirio. Reconozca que le resulta difcil seguir el argumento o la
trama del delirio. Pero muestre que usted cree que el delirio es
real para el paciente. El paciente est viviendo esa realidad,
pero usted no. En este sentido, intente empatizar con los sentimientos asociados al delirio. Si un paciente le dice: Escuche,
esa cancin de la radio fue escrita para m, usted podra contestar: Esa cancin habla de una persona que se siente triste
(si fuera el caso), tal vez ahora usted se sienta as.
6. No tema responder a ciertas peguntas personales
A veces, los pacientes con esquizofrenia formulan preguntas personales, del tipo est usted casado?, tiene hijos?.
Generalmente, estas preguntas pretenden vencer los miedos y
las desconfianzas del paciente. Por ello, negarse a responder
puede aumentar la desconfianza y el temor del paciente. En
estos casos es preferible responder algo como: Se lo voy decir,
(s estoy casado, o no, no estoy casado, segn el caso), pero me
gustara que usted me dijera por qu es tan importante para
usted saber esto.
7. Si sospecha que existen ideas delirantes o alucinaciones que pudieran influir en la conducta del paciente, explore estos sntomas
Por ejemplo, pregunte al paciente si nota que le vigilan, le
persiguen o le insultan, si escucha que le dicen lo que tiene que
hacer o que una voz comenta o critica sus actos, o si tiene que
hacer alguna cosa, como cumplir una misin o llevar a cabo un
encargo especial. Si es as, pregntele si ha pensado hacer algo
al respecto, tomar alguna medida, como cumplir la misin, o
defenderse o vengarse de los que le persiguen o le insultan. En
caso de que escuche una voz que le diga lo que tiene que hacer
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Bibliografa recomendada
Alanen Y. La esquizofrenia. Sus orgenes y su tratamiento adaptado
a las necesidades del paciente. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2003.
(Edicin en ingls London: Editorial H. Karnak Ltd; 1997.)
Cullberg J. Psicosis. Una perspectiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y
otras psicosis; 2007. (Edicin en ingls East Sussex: Routledge;
2006.)
Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de psiquiatra. 8. ed. Barcelona:
Masson; 2002.
Marcus ER. Psychosis and near psychosis. Madison: International
University Press; 2003.
Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatra Kaplan-Sadock. 9.
ed. Madrid: Waverly Hispnica; 2004.
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