Infothcs Informao c Tcsauro

R139

Ramirez, Helosa Hel e na Arago e, Org.; A.ssadi, Tatiana Carvalho, Org.; Dunker,
Christian Ingo Lenz, Org.

A pele como l itoral: fenmeno psicossomtico e psicanlise./ Organi zao de Helosa

Helena Arago e Ramirez, Tatiana Carvalho Assa di e Christian Ingo Lenz Dunker. - So
Paulo: Annablume , 20 I!.(Coleo Ato Psicanaltico)

270 p. ; 16 x 23 em.
Rede de Pesquisa e Clnica em PsicoSJomtca . Projeto "Aspectos psicolgz'cos do paciente
com vtiligo e psorase"

ISBN 978-85-391-0219-8
!.Psicologia Clnica . 2. Corpo. 2. Est tica Corporal. 3. Marca Corporal. 4. Al te rao
Corporal. 5. Dermatologia. 6. Psicanlise. L Ttulo . I!. Ramirez, Helosa Helena Arago
e, Organizadora. Ill. A.ssadi, Tatiana Carvalho, Organizadora. IV. Dunker, Christian lngo
Lens, Organizador.

CDU 159.9
CDD 150.13
Cataloga o elaborada por Wanda Lucia Schmidt - CRB-8-1922
A PELE COMO LITORAL: FENMENO PSICOSSOMTICO E PSICANLISE
Coordenao de produo: Ivan Antunes
Produo: Rai Lopes - Paginao
Reviso:

Anna

Turriani

Capa: Carlos Clmen

Finalizao: Vinfcius Viana

CONSELHO EDITORIAL
Ed uardo Pefiuela Cafiizal

Norval Baitello Junior

Maria Odila Leite da Silva Dias

Celia Maria Marinho de Azevedo

Gustavo Bernardo Krause

Maria de Lourd es Sekeff (in memoriam)

Pedro Roberto Jacobi
Lucrcia D'Alssio Ferrara

I a edio: maro de 20 11
Helosa Helena Arago e Ram.irez , Tatiana Carvalho Assad i e
Christian Ingo Lenz Dunker
ANNABLUME editora . comunicao
Rua M.M.D.C., 217. Butant
05510-021. So Paulo. SP. Brasil
Te!. e Fax. (011) 3812-6764- Televendas 3031-1754
www.annablume .com .br

INTRODUO
HISTRIA DE UMA INTERVENO
PSICANALTICA EM SERVIOS DE
DERMATOLOGIA DE SO PAULO

HELOSA HELENA ARAGO E RAMIREZ, CHRISTIAN

INGO LENZ DUNKER, DANIELE SANCHES, LOLA
ANDRADE, RODRIGO PACHECO, STELLA
FERRARETTO, TATIANA CARVALHO ASSADI\ ELIANA
MACHADO FIGUEIREDO, SANDRA TOLENTINO E
VANESSA MURACA

INCIO DE UMA EXPERI NCIA

psicanaltica (1919), fez algumas consideraes a respeito de

F
uma possvel extenso da psicanlise queles que no podiam
REUD, EM SUA CONFERNCIA LINHAS DE PROGRESSO NA TERAPIA

dela se beneficiar. Disse que chegaria um tempo em que atravs

de um "tipo de organizao" a psicanlise poderia oferecer
tratamento gratuito a uma considervel massa da populao.
Diante disso o psicanalista se defrontaria "com a tarefa de adaptar
a nossa tcnica s novas condies" (Ibid., p. 21O).
Apesar dos limites que as instituies nos impem,
principalmente no que se refere s questes de tempo, espao e
pagamento, sempre possvel estabelecer um trabalho de escuta
psicanaltica, com outro "tipo de organizao", como Freud j
1. Os co-autores deste texto, Eliana Machado Fibrueiredo, Sandra Tolentino e Vanessa Muraca, participaram
especificamente da discusso e do contexto da Rede em Mogi das Cruzes, sob a coordenao de Tatiana
Carvalho Assadi e Helosa Ramirez .

previra em seu tempo, mas com a mesma possibilidade de

subjetivao.
Assim tomando como desafio uma clnica que provoca at
mesmo o saber mdico colocando-o numa situao absolutamente peculiar ante sua especificidade- tal como acontece na
psicanlise - foi que resolvemos pesquisar e refletir sobre a
experincia da clnica no atendimento ao paciente com afeces
dermatolgicas, tidas como "doenas psicossomticas". Nossa
experincia se inicia no mbito informal de conversas com
dermatologistas no qual aparece uma narrativa do seguinte tipo:
Nossos pacientes no melhoram tanto quanto poderiam, pois
no se dedicam ao tratamento. Esta falta de '1fora de vontade"
para aderir ao tratamento se complica ainda mais porque as
doenas na pele facihnente geram vergonha, discriminao e
preconceitos, tanto do prprio paciente com relao a si,
quanto dos outros. Alm disso, as pioras e melhoras que
encontramos nestas doenas parecem ter alguma relao com
'aspectos psicolgicos'. Eles se deprimem, reduzem sua autoestima, brigam conosco porque no melhoram, procuram
tratamentos mgicos, bebem demais, no seguem recomendaes simples sobre uso dos medicamentos .Alm disso,
tais pacientes tm um jeito estranho: s vezes eles falam muito
de si, contam suas histrias, se ligam aos dermatologistas, mas
quando dizemos 'que tal procurar w;n psiclogo?', a resposta
quase sempre um prolongamento das dificuldades que j
encontramos na esfera do tratamento mdico. Qualquer um
percebe, quando comea a levantar o histrico da psorase ou
do vitiligo, naquele paciente, que ele deveria ir a um psiclogo ,
mas por outro lado, no sabemos dizer exatamente nem por
que e nem para que ele deve faz-lo.

Neste relato encontramos questionamentos clnicos diferentes

e combinados. H o problema claro e distinto de "aderncia ao
tratamento". Problema, alis, que no foi indiferente ao incio
da psicanlise. Foi perguntando por que algum no faz o que
deve para "melhorar" que a noo de resistncia se apresentou

16

Freud. Em seguida h o contexto interveniente da transferncia

presente na relao de fala e confiana que os dermatologistas
relatam na relao com os pacientes. Existiam ainda as misteriosas
relaes causais entre estados psicolgicos e afeces
dermatolgicas. Haveria ilaes etiolgicas possveis? H uma
relao entre diagnstico dermatolgico e diagnstico
psicanaltico? Que relao haveria entre as peculiaridades da
constituio da transferncia (ou de seu fracasso) nestes pacientes
e a metapsicologia da corporeidade em psicanlise?
Muito se fala sobre a entrada e as condies pelas quais a
psicanlise pode participar das instituies de sade. O trabalho
desenvolvido no mbito do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP nos parece uma referncia neste quesito
(Moretto Tourinho, 2003). Examinando as diferentes
modalidades de insero, as diversas formas e mbitos no qual a
presena de psicanalistas em hospitais vem crescendo nos ltimos
vinte anos no Brasil, verificamos que h alguns traos recorrentes
nas experincias bem sucedidas:
(a) elas no se formam a partir de deliberaes verticais,
burocraticamente definidas, mas sempre acompanha
contingencialmente o sentido das polticas pblicas para
uma determinada rea ou problema a partir de um grupo
especfico de pessoas envolvidas, segu ndo regras de
reconhecimento que lhes so prprias . A contingncia que
reserva ou propicia um conjunto de encontros presume
um grau de liberdade para a organizao prtica, para a
formao da equipe clnica, para a cooperao entre os
envolvidos;
(b) elas no prosperam a partir de incentivos pblicos
diretos ou de ordenamentos estratgicos impessoais, mas
da organizao local em torno de uma possibi lidade de
interveno, de colaborao ou de trabalho. O mbito do
possvel, dado pelos recursos humanos e desejantes
realmente disponveis, presume que o engajamento na tarefa
envolve algum grau de deliberao voluntria diante da
prtica. A ao racional dirigida a fins claros e definidos

17

priori, nem sempre a melhor forma de permitir que o

possvel de uma experincia se desdobre em efetividade;
(c) elas no se consolidam sem o reconhecimento necessrio
do que chamamos de soberania da clnica. Ou seja, as
afinidades eletivas, de natureza terica, institucional e
interdisciplinar submetem-se s exigncias maiores de um
discurso e de uma prtica que a clnica. A necessidade da
clnica, no uma necessidade biolgica nem teolgica,
mas estrutural e tica. Tal prtica anterior e soberana
inclusive com relao suas subdivises: mdica,
psicanaltica , psicolgica, fonoaudiolgica, e assim por
diante. Na ausncia das condies necessrias que
justifiquem utenticamente esta prtica o que se observa
regularmente a emergncia e substituio da clnica pelo
exerccio de um poder, nas suas formas mais degradadas; e
(d) elas no se transmitem sem que exista uma interpelao
de saber que reconhea o impossvel que constitui todo
projeto clnico . A impossibi lidade torna-se assim uma
condio fundamental para que a impotncia da prtica
reverta-se em reflexo e formalizao de uma experincia
que assim se exterioriza. Nesta medida o impossvel
sempre a tarefa dos conceitos e estes presumem uma
comunidade que sempre ultrapassa a experincia local em
curso.

Estes traos estavam disponveis em nosso caso.. Havia a

contingncia de um encontro que reunia dermatologistas e
psicanalistas fora de qualquer ordenamento institucional, apenas
laos de amizade e bons encontros. Havia apossibilidade representada
pela nomeao de uma demanda, nomeao que no vinha de
um setor, de uma rea ou de um departamento, mas do
reconhecimento informal de uma insuficincia e da disposio a
engajar-se nela. Havia ainda a clnica como necessidade e a
necessidade da clnica, que colocava em jogo o interesse na
problemtica intrnseca da situao. Finalmente havia o desafio
cognitivo, a aventura diante do impossvel que no cessa de se
inscrever em toda experincia de sofrimento, e que carece de saber.

Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou trs

psicanalistas em 2003 comea a participar de um servio pblico
de dermatologia, junto com quatro ou cinco dermatologistas,
em um grande hospital de So Paulo. Semanalmente
acompanham o funcionamento cotidiano de um servio
dermatolgico. Sem qualquer vnculo formal ou institucional
auxiliam nas atividades deste servio sem mesmo se caracterizarem como "trabalhadores voluntrios" . Sem qualquer
remunerao ou provento, sem nenhuma garantia do que adviria
desta experincia, apenas nos reunamos em torno de uma
problemtica. Como qualquer experincia esta tambm se
afigurava como uma aventura. Contudo, este cerceamento de
que os envolvidos deviam extrair o mximo do que tnhamos
diante de ns, e de que a experincia tinha que ser "interessante
por si mesma", caso contrrio cada qual podia abandon-la a
qualquer tempo, criou condies muito importantes para o que
viria depois disso.
O PROJETO DE PESQUISA

Fato que em um segundo tempo compreendemos a

quantidade de injunes associativas e institucionais que estava
em jogo nesta experincia . No contexto de discusso destas
questes, prticas e tericas, clnicas e institucionais, formulamos
em 2004, o projeto de pesquisa: Aspectos psicolgicos do paciente
com vitiligo e psorase, elaborado e aplicado no mbito do
Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise (LatesfipUSP) em cooperao com o Instituto da Pele (UNIFESP),
representada pela Prof. Dra. Valria Ptri, e com o Frum do
Campo Lacaniano - So Paulo, cujo pesquisador responsvel
o Prof. Dr. Christian Ingo Lenz Dunker (Instituto de Psicologia
da USP) e como coordenadora a psicanalista Helosa Helena
Arago e Ramirez. Aqui surgiram dificuldades para "fazer caber"
a experincia, em sua multiplicidade, nas aspiraes de
racionalizao que sua continuidade de crescimento exigiam.

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Ponderemos retrospectivamente a heterogeneidade envolvida:

trs ou quatro universidades; dois departamentos (psicologia e
medicina); instituies universitrias, com fins de ensino, extenso
e pesquisa e instituio psicanaltica, com fins de formao;
professores, mas tambm doutorandos, mestrandos, graduandos;
profissionais (mdicos e no mdicos); psiclogos, psicotera peutas e psicanalistas. Ademais e, sobretudo: pacientes.
Como dissemos anteriormente o movimento inicial para a
implantao do projeto partiu das indagaes de alguns mdicos
sobre a aderncia do paciente ao tratamento proposto. No
fcil compreender, j que o xito ou no dos resultados obtidos
depende da adeso e da relao do paciente com o tratamento, o
fato de o doente ir ao mdico, receber ou adquirir toda a
medicao prescrita e no seguir a orientao recomendada. H
algo a que se apresenta como falha, que escapa ao saber e que se
apresentava como questo para a equipe mdica. Em segundo
lugar, nos deparamos com uma expectativa de que com a entrada
do atendimento psicolgico como parte do tratamento, algo
do sofrimento psquico do paciente, causado pelas reverberaes
do impacto das leses de pele no lao social, pudesse ser
minimizado. Desde tempos remotos o valor esttico do corpo
interfere de forma significativa na integrao social. Nesta
medida, a psorase e o vitiligo esto, inevitavelmente, ligados
por sua presena marcante esttica corporal, principalmente
por interferir no principal divisor do sujeito com o mundo: a
pele. As marcas cutneas certamente carregam consigo marcas
psquicas e juntas inibem e dificultam o lao social levando o
sujeito, por vezes, ao isolamento e a auto ou hetero segregao.
Por outro lado, no se pode negar o mrito da transferncia
estabelecida a priori pela psicologia enquanto cincia dos fatos
psquicos, que por extenso atribui ao psiclogo, imaginariamente, um saber em relao ao sofrimento do outro, como
um dos fatores que contribuiu significativamente para a
viabilidade da implantao desse Projeto. notria a
predisposio que o paciente tem de conferir a aptido particular

20

do psiclogo na revelao e compreenso de sua doena. Posio

veiculada pela mdia, ou at mesmo pelo mdico que, no lugar
daquele que suposto saber, indica o tratamento.
Desde o incio a proposta de trabalho na instituio de
oferecer ao paciente um lugar de escura do seu prprio discurso
e da sua histria de vida, numa relao particular entre "analistaanalisante", o que pressupe uma implicao transferencial, cujo
princpio coloca em jogo o motor do tratamento psicanaltico,
o inconsciente. A partir das ferramentas escolhidas, o discurso, a
transferncia e o inconsciente, objetiva-se investigar as eventuais
relaes das leses dermatolgicas com o sintoma psquico e de
discriminar o impacto destas nas inibies e manifestaes de
sofrimento diante das diferentes posies subjetivas que o sujeito
pode assumir no lao social.
Salientam-se aqui os principais objetivos iniciais da pesquisa:
(a) investigar formas tpicas de aderncia ao tratamento
mdico, ou de interrupo do tratamento, tendo em vista
a representao psquica da condio do distrbio e os
aspectos salientes da transferncia eventualmente
verificada;
(b) investigar o estado do lao social interveniente na condio do paciente acometido pelo vitiligo e pela psorase; e
(c) investigar os processos e recursos psquicos atuantes
nos pacientes acometidos pelo vitiligo e psorase.

No que concerne apresentao dos aspectos prticos, o

projeto tem a sua conduo clnica feita em sua maior parte no
Instituto da Pele da Unifesp, local onde acontece a experincia
clnica propriamente dita.
ATENDIMENTO INDIVIDUAL, GRUPOS DE APOIO E
CONSULTA COMPARTILHADA

A possibilidade de escuta psicanaltica aos pacientes, no

contexto institucional, era oferecida primeiramente como

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Atendimento Individual, que compreende sesses na frequncia

mnima de uma vez por semana, sendo que em alguns casos
pode ser acordado, entre psiclogo e paciente, o aumento do
nmero de sesses. No decorrer da pesquisa pudemos comprovar
a inequvoca eficcia do atendimento individual segundo critrios
psicanalticos.
Grupos deApoio foi uma segunda modalidade de atendimento
dirigida para queles pacientes que no podem se beneficiar da
psicoterapia individual, mas que tm uma disponibilidade de
comparecer s sesses pelo menos uma vez ao ms. O grupo
contava com a participao de um psiclogo e de um mdico
dermatologista do Instituto. Eram discutidas dvidas,
expectativas sobre o tratamento, temores, queixas, desde que
trazidas pelos pacientes. Essa atividade visava, especialmente,
proporcionar um espao de acolhimento e funcionar como um
suporte a mais ao tratamento da afeco. Alm do eventual efeito
de esclarecimento e das transformaes identificatrias, que
verificvamos no funcionamento dos grupos, surgiu aqui um
benefcio secundrio muito importante. Passvamos a ouvir o
discurso mdico-psicolgico sobre o adoecimento dermatolgico. Quase to importante quanto orientao e esclarecimento
aos pacientes, o grupo nos provia um lao que se revelou crucial
para compreendermos a natureza e qualidade do vinculo
"espontneo" que o dermatologista mantm com seus pacientes.
Em outras palavras, o mdico torna-se depositrio das
expectativas de cura do paciente e em geral tenta transformar
estas expectativas em confiana e aderncia ao tratamento.
Era um grupo de apoio entre mdicos e psicanalistas, no
apenas entre profissionais e pacientes. Esta experincia permitiu
assim que passssemos a outro dispositivo, este sim crucial, para
entender e lidar com o problema prtico da falta de aderncia ao
tratamento, ou seja, o acompanhamento da consulta mdica.
Na dinmica de funcionamento do Projeto pressupe -se um
momento, que antecede ao atendimento psicolgico, que
chamamos de Consultas Compartilhadas. Nelas o analista

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acompanha as primeiras consultas mdicas do paciente, sempre

com a anuncia dos envolvidos. Este procedimento tem como
finalidade verificar, na relao mdico-paciente, indcios de uma
possvel aderncia ao tratamento, aspectos relativos dinmica
da doena, e, mais ainda, a partir do discurso do paciente, se
possvel vislumbrar algum sinal de demanda, ainda que mnima,
para um atendimento psicanaltico. Assim, se o psicanalista em
sua escuta notar alguma referncia, ainda que remota, que se
enderece s questes psquicas, convida o paciente para uma
entrevista, fora do contexto mdico. S ento, o psicanalista
apresenta o Projeto ao paciente, deixando-o livre para se
responsabilizar pelo incio, ou no, de um tratamento pela via
da psicanlise.
Esse procedimento contribui significativamente para
minimizar os vieses relativos transferncia institucional . A
possibilidade de o psicanalista participar das consultas
compartilhadas, em princpio, j elimina o encaminhamento
via receiturio mdico. Isso quer dizer que, para a psicanlise, a
questo da psicossomtica tem a ver diretamente com a questo
da demanda. Na experincia da Rede de Pesquisa e Clnica de
Psicossomtica do Frum do Campo Lacaniano, diria que
difcil encontrar pacientes que a faam diretamente a partir de
seu fenmeno (FPS), de sua leso, mas possvel encontrar
aqueles que demandam em nome da psicanlise ou da psicologia.
Muitas vezes se escuta o paciente dizer que "nervoso" ou
"estressado" e que esse "estado emocional" aumenta muito suas
manchas de vitiligo, mas que no consegue se acalmar. 'Doutora,
cada vez que me estresso o vitiligo abre, mas o que fazer se sou
cabea quente? ': eis a uma fala que denuncia claramente a relao
entre a doena e a"cabea quente". Relao mtica ou no, algo
do sujeito comparece a. Mesmo assim, nem sempre a partir das
primeiras entrevistas possvel localizar-se uma demanda de
tratamento via psicanlise, mas possvel entrever, isso fato,
quele paciente que tem uma ideia de que existe uma relao
direta entre sua afeco, de ordem biolgica, e seu sofrimento

23

psquico. Como diz Jean Guir (Guir & Valas, 1988): "Eles
acreditam mais do que eu mesmo na maldio psquica, no
carter psquico de seu mal".
Quanto ao tempo estabelecido para cada tratamento, e aqui
tivemos que nos adequar s condies institucionais, faz-se um
contrato varivel de seis meses a um ano, embora isso seja um
pouco relativo. Esse limite foi pensado como uma forma de
solucionar a problemtica surgida por uma demanda de
atendimento maior do que a possibilidade de oferta. Desta forma
h um mecanismo de rotatividade que propicia que todos os
pacientes que queiram, possam passar pelos atendimentos,
eliminando -se assim as filas de espera. Se ao final desse perodo
o paciente quiser continuar ser oferecida a possibilidade fora
do espao da Instituio, seja no mbito particular ou pblico.
Para esse limite, seriamente discutido durante nossas reunies, a
experincia apontou, que o manejo fundamental para que o
paciente d continuidade ao tratamento em outro espao. Via
de regra, o tempo de um ano tem se mostrado suficiente para
que se instaure ou no a questo do desejo e a emergncia do
sujeito do inconsciente.
O FUNCIONAMENTO ENTRE A PESQUISA E A EXTENSO

Estabelecidas as regras de funcionamento do projeto, tm-se

ainda que apresentar aqueles que atendem no mbito da
psicanlise os pacientes com leses dermatolgicas nas
instituies. Nesse caso, existem duas formas de insero no
projeto:
(a) o psiclogo que participa do Laboratrio Interdepartamental de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da USP
(Latesfip), sob a coordenao do prof. Christian Dunker,
ou
(b) o psiclogo que participa da Formao Clnica do
Campo Lacaniano do Frum do Campo Lacaniano - So
Paulo.

24

Em ambos os casos os participantes devem frequentar

tambm as atividades propostas pela Rede de Pesquisa e Clnica
em Psicossomtica. No se exige, mas espera-se que o psiclogo
esteja fazendo anlise pessoal. Pede-se tambm que faa formao
em psicanlise. No caso, a superviso clnica obrigatria e o
analista a far na sua medida.
O Projeto funciona amparado por trs instituies. Por um
lado est inscrito no diretrio dos grupos de pesquisa do CNPQ
pelo Instituto de Psicologia da USP, atravs do Laboratrio
IATESFIP, sob a coordenao do prof. Christian Dunker. De outro,
nwn sistema de cooperao, temos a UNIFESP, atravs do Instituto
da Pele, sob a coordenao da Dra.Valria Petri, que nos abre as
portas para o contato com o paciente com vitiligo e psorase e com
os mdicos que os atendem. E no entre, nessa fenda que se abre
entre a universidade e o Ambulatrio, encontra-se o Frum do
Campo Lacaniano - So Paulo, com seu respaldo terico, de
formao e transmisso da psicanlise. Assim, a investigao
psicanaltica proporciona, para uma comunidade especfica (pacientes
com doenas dermatolgicas) a possibilidade do atendimento clnico,
e para os pesquisadores, a oportunidade da prxis.
Portanto, a Rede de Pesquisa e Clnica em Psicossomtica
que abriga o Projeto Aspectos psicolgicos dopaciente com vitiligo
e psorase um lugar, no Frum So Paulo, aberto prtica
clnica e ao mesmo tempo, discusso da teoria. Tudo isso
sustentando por atividades diferenciadas, a saber:
- reunio peridica quinzenal, aberta a todos os participantes,
para discusso da teoria e da literatura clnica;
- reunio clnica bimestral, aberta queles que atendem aos
casos. Esse o momento em que as experincias so
discutidas em conjunto, o momento, fora a superviso
individual, em que emergem as questes mais especficas
da clnica. nesse espao que possvel isolar os
movimentos clnicos comuns aos pacientes psicossomticos
e pensar as estratgias na direo do tratamento;

25

superv1sao dos atendimentos clnicos, com uma

periodicidade varivel, de acordo com a demanda e
necessidade do analista praticante;
- alm disso, a Rede de Pesquisa e Clnica em Psicossomtica
se faz representar, sempre que convidada, nos eventos
promovidos pelo Instituto da Pele - UNIFESP, para
apresentar a psicanlise. Isso acontece nas reunies
peridicas de esclarecimento da doena (vitiligo e psorase)
e compartilhamento do sofrimento e das expectativas, que
acontecem e funcionam tal e qual um grupo de apoio,
para pacientes e seus familiares.
As discusses tericas na Rede de Pesquisa envolvem no s
as questes clnicas - que se sustentam na possibilidade do
discurso analtico de se apresentar como um instrumento capaz
de modificar a relao do sujeito com o seu sintoma - mas
tambm aborda o tema da psicanlise na instituio.
Ofertar a psicanlise na instituio coloca o analista num lugar
especial, visto que ele se depara com os limites impo tos por ela,
mas o que no quer dizer uma posio fragilizada. A esse respeito
sempre bom reforar que longe de tentar substituir o saber
mdico, sustentado pelo j reconhecido mtodo das cincias
naturais, o psicanalista da Rede de Pesquisa procura manter seu
lugar bem definido dentro da instituio, ofertando ao paciente
um lugar de escuta do seu prprio discurso. Lacan aponta na
conferncia aos mdicos (1966e, p. 1O) que apesar dos progressos
cientficos no que concerne uma extenso eficaz de interveno
no corpo humano, e ele est se referindo aqui a toda uma gama
de novos medicamentos e tecnologia diagnstica, ainda assim,
continua insolvel em nvel de psicologia mdica o que se
apresenta como efeito de uma falha epistemo-somtica, mais
ainda, coloca que a discusso sobre essa questo seria
absolutamente promissora e viria reanimar o termo "psicossomtica", uma vez que existe algo da linguagem que escapa ao
sujeito em sua estrutura. na brecha aberta pela relao do sujeito

26

com o saber que possvel ao psicanalista atuar, fazer intervir o

que Lacan chamou de lugar do Outro, "campo em que se
localizam os excessos de linguagem dos quais o sujeito porta
uma marca que escapa ao seu prprio domnio" e ao mesmo
tempo faz juno com o que chamou de plo de gozo.
O que indico ao falar da posio que pode ocupar o
psicanalista, que atualmente ela a nica de onde o mdico
pode manter a originalidade de sempre da sua posio, qual
seja daquela de algum que tem que responder a urna demanda
de saber, ainda que isso possa ser feito conduzindo-se o
sujeito a voltar-se para o lado oposto das idias que emite
para apresentar essa demanda . Se o inconsciente no urna
coisa montona, mas ao contrrio urna fechadura to precisa
quanto possvel e cujo manejo no h nada alm de no
abrir aquilo que est alm de uma cifra da maneira inversa
de uma chave, essa abertura s pode servir ao sujeito em sua
demanda de saber. O inesperado que o prprio sujeito
confesse sua verdade e a confesse sem sab-lo. (Ibid., p. 13).

Lacan (Ibid., p. 10), aps tecer uma srie de consideraes

sobre o lugar da psicanlise na medicina, como sendo um lugar
marginal, situa a posio do mdico na dimenso da demanda:
" no registro do modo de resposta demanda do doente que
est a chance de sobrevivncia da posio propriamente mdica".
Diz que quando o doente procura o mdico ele no espera
simplesmente a cura: "Ele pe o mdico prova de tir-lo de
sua condio de doente, o que totalmente diferente, pois pode
implicar que ele est totalmente preso idia de conserv-la". O
que parece que o doente pede ao mdico, simplesmente, para
autentic-lo como doente. Isso, nos casos de pacientes
dermatolgicos tende a acontecer com alguma frequncia.
Principalmente com aqueles que usam a doena para obter algum
ganho mais especfico, to explicitamente, que nem necessrio
qualquer esforo de interpretao. Como aquele paciente que
sofria intensamente com seu vitiligo e, no entanto, no permitia

27

que as manchas jamais cedessem, inversamente, pedia ao mdico

e ao psicanalista um documento comprovando a gravidade de
suas leses para que obtivesse determinado benefcio junto ao
seguro social. s vezes o sujeito pede algo, diametralmente oposto
quilo que ele deseja.
Assim, especificamente com o paciente 'dito' psicossomtico,
o que se espera que ele faa uso desse lugar oferecido pela
psicanlise e possa sair da condio imposta pelo corpo e resgatar
a capacidade simblica da palavra que lhe permitir nomear,
parcialmente, sua experincia e o dilogo com o desejo.
Quanto aos aspectos ticos, o projeto segue os princpios
bsicos estipulados pelos Comits de tica em pesquisa. No
mbito da psicanlise o pressuposto a tica do desejo, conforme
postulada por Lacan . Em relao aos primeiros aspectos, os
analisantes ou responsveis so inteirados, desde o princpio, de
que participaro de uma pesquisa vinculada Universidade e ao
Frum do Campo Lacaniano. Cabe a cada um aderir ou no ao
processo. Um termo de consentimento livre e esclarecido
assinado por cada participante, nele esto contidas as informaes
mais relevantes da pesquisa e o termo de garantia de que sua
identidade ser preservada em quaisquer circunstncias e a
qualquer tempo do projeto , bem como ser mantido em sigilo
qualquer dado de sua identificao .
Outro aspecto saliente, que preciso destacar, diz respeito
importncia da lgica da constituio do projeto nas suas
consequncias e desdobramentos. Uma vez que o lao com o
projeto baseava-se no engajamento formativo por um lado e
universitrio por outro, vimos muitos alunos e psicanalistas
passarem pelo projeto . Alguns com tempos de dedicao mais
longos que outros . Isso representou, por um lado uma
dificuldade, mas por outro se tornou um funcionamento
pleno de efeitos. Tornamo-nos uma espcie de Rede Social,
gerada e gerida nos interstcios de outras instituies, mas
dotada de autonomia e agilidade, que nenhuma das
instituies de origem era capaz de apresentar. N assa

28

experincia podia reproduzir-se com facilidade em outros

hospitais e assim veio a ocorrer .
No incio do ano de 2007, a convite das mdicas
dermatologistas Dra. Maria Ceclia Bortoletto e Dra . Luisa
Keiko, fez-se uma nova parceria, desta vez com o Instituto da
Pele da Fundao ABC, chefiado pelo Dr. Carlos Santos
Machado. A extenso da pesquisa manteve os mesmos termos,
objetivos e princpios de funcionamento do Projeto iniciado
em So Paulo. As diferenas, que no sero mencionadas aqui,
ficaram por conta das peculiaridades e particularidades de outra
praa e outra Instituio.
EM MOGI DAS CRUZES

Em 2006 teve incio em Mogi das Cruzes o Projeto de

atendimento psicanaltico a pacientes dermatolgicos,
especialmente com vitiligo, psorase e alopecia. Os pacientes
pertencem clnica-escola vinculada Universidade de Mogi
das Cruzes (UMC), especificamente ao Ambulatrio de
Dermatologia da Policlnica (FAEP), sob coordenao mdica
da Profa. Dra. Denise Steiner . O Projeto segue as mesmas
vinculaes que o projeto geral em So Paulo, contudo, nesta
praa coordenado pela psicanalista Tatiana Carvalho Assadi.
Este trabalho est vinculado aos atendimentos clnicos, de
base psicanaltica, realizados a pacientes com leses
dermatolgicas, alm do fato de serem efetivados dentro de uma
instituio hospitalar. O tema da investigao geral, ou seja, o
interesse de pesquisa dos participantes a incidncia do fenmeno
psicossomtico no corpo e suas implicaes discursivas.
To logo o projeto se iniciou foi proposto equipe mdica
as "consultas compartilhadas" tal qual aconteciam no Projeto
em So Paulo. No entanto, devido aos limites impostos pela
Instituio, o dispositivo no foi instalado em Mogi das Cruzes.
Sendo assim, os encaminhamentos para a clnica psicanaltica
so realizados via indicao mdica. Essa prtica tem confirmado

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nossos pressupostos em relao a essa orientao. No raro, nos

deparamos com a desistncia do paciente, antes mesmo que o
psiclogo lhe disponibilize o incio do tratamento. A Rede tem
debatido constantemente outras formas de canalizao com
intuito de minimizar o enviesamento da transferncia .
Essa forma de encaminhamento gerou um novo procedimento denominado de 'triagem', que se refere ao primeiro
contato com o paciente realizado pelo prprio psicanalista,
normalmente via telefone, com objetivo de oferecer um espao
para escuta, e ao mesmo tempo, agendar a entrevista preliminar.
Entende-se que essa pode ser uma forma de possibilitar o
enganche ao Projeto. Quando a sesso marcada diretamente
entre psicanalista e paciente reduz-se a incidncia de desistncia
antes mesmo da primeira entrevista.
Por outro lado, o grande diferencial do Projeto em Mogi das
Cruzes, encontra-se no que se habituou chamar de "reunies
compartilhadas" . Fomos convidados a participar de reunies
mdicas, elaboradas regularmente pelos preceptores em
dermatologia, para discusses tcnicas. Os psiclogos e
psicanalistas partcipes desconheciam as questes relativas aos
aspectos das afeces de pele, assim como os dermatologistas e
mdicos residentes tambm estavam distantes das questes
psicanalticas. Informaes tais como etiologia, sintomas,
diagnsticos e formas de tratamento das leses de pele foram
trazidas pela equipe mdica, simultaneamente aos processos
transferenciais e de constituio do sujeito apresentados pelos
psicanalistas aos dermatologistas. Esse movimento implicou mais
do que a simples aproximao entre as duas equipes. Foi, de
fato, a possibilidade de insero da psicanlise naquela instituio.
Tal qual em So Paulo, os colegas que se engajam ao Projeto
em Mogi das Cruzes, principalmente os que so convidados a
atender os pacientes na Policlnica, so psiclogos que mostram
afinidade com a causa psicanaltica de orientao lacaniana e
aderem s mesmas normas de participao e compromisso:
frequentam o grupo de discusses tericas, o grupo de formao

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clnica e fazem supervises regulares sobre os casos atendidos,

alm de outras.
CONSIDERAES FINAIS

Mesmo contando com o apoio de diversas instituies, que

permitem e concede que a experincia progrida, fato notvel
para ns que tenhamos atendido mais de 500 pacientes ao
longo destes seis anos de trabalho, em inmeras sesses, consultas
e grupos, sem jamais contarmos com qualquer auxlio financeiro
direto. A falta de subsdio, desde o incio, foi um complicador
que em alguns momentos chegou a cercear aes, como por
exemplo, a de ampliar o nmero de atendimentos. O faro dos
profissionais que no esto envolvidos em pesquisa universitria,
como so a maioria dos psicanalistas que atendem no Projeto,
no terem a possibilidade de requerer qualquer tipo de auxlio,
limitou consideravelmente o tempo de dedicao pesquisa.
No entanto, isso no impediu a participao de alguns colegas
em congressos, colquios e simpsios, de mbito nacional e
internacional, onde foram apresentados em torno de 15 artigos
de cunho cientfico, consequncia direta das discusses e reflexes
originadas do trabalho realizado.
importante destacar, nesse contexto, que ainda h um longo
caminho para ser percorrido no que concerne s concluses sobre
algumas questes inicialmente propostas pelo Projeto, como
por exemplo, se houve ou no aumento da adeso ao tratamento
por aqueles pacientes que foram atendidos pelos psicanalistas.
No entanto, considera-se que no transcorrer destes seis anos,
algumas mudanas perceptveis ocorreram decorrentes,
precisamente, dessa prtica que se instaurou a partir da insero
de uma escuta baseada nos pressupostos da psicanlise.
A incluso do psicanalista nas consultas compartilhadas
possibilitou aos clnicos da dermatologia a tranquilidade de se
saberem respaldados, principalmente no que tange s questes
estressaras e emocionais, por um profissional cuja competncia

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se enderea ao saber inconsciente. Muitas vezes ao chegar para a

primeira consulta o paciente traz como queixa a sua relao com a
doena e o impacto dela no lao social, que perpassa pela dificuldade
de sociabilizao ou de insero no trabalho: "tenho vergonha de
sair na rua assim", ou, "passei nos testes (referindo-se a um
emprego), mas no apareci na avaliao mdica, pois a psorase
tinha piorado muito". Isso, sem se levar em considerao as
inmeras vezes em que o paciente se emociona ao contar a sua
histria: "ela (a doena) apareceu logo depois que meu pai morreu".
Hoje, diferentemente de quando iniciamos este projeto, o
clnico pode acolher essa queixa, pois sabe que conta com algum
na equipe que saber como escut-la. Isso o deixa numa posio
muito mais confortvel para se dedicar exclusivamente a conduta
mdica, j que as outras questes de seu paciente, as emocionais,
sero acolhidas com boas perspectivas de no mais interferirem
na conduta e evoluo do tratamento.
Para ns psicanalistas tambm gratificante saber que aquele
profissional com quem se discute os casos e faz-se o
acompanhamento das consultas, abre espao em sua prpria
conduta mdica para receber e encaminhar a demanda de um
atendimento psicolgico. Muitas vezes, ao fazer uma anamnese
inclui questes sobre a vida do paciente, abrindo espao para
que ele fale como e quando a doena surgiu ou at mesmo
perguntando se j buscou ajuda psicolgica. Quando o mdico
percebe alguma dificuldade para aderir ao tratamento, ou uma
resistncia ao abandono de prticas que no podem ser aliadas
ao uso de medicao, entre outras, ou qualquer referncia a algum
tipo de sofrimento psquico, prope de imediato que se agende
uma entrevista com um psicanalista da equipe.
Considera-se que o bom andamento, bem como a
manuteno do Projeto, tornou-se possvel em virtude da
credibilidade inspirada pela equipe de psicanalistas que pode
acolher tanto a demanda do sujeito em sofrimento como a do
mdico que conta com essa parceria para o sucesso do tratamento
de seu paciente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Freud, S. (1919a) "Linhas de Progresso na terapia psicanaltica" .

In: Edio Standart Brasileira das Obras Psicolgicas Completas
de Sigmund Freud Rio de Janeiro : Editora Imago, v. XVII,
1969.
Guir, J. & Valas, P. Entrevista concedida a Antonio Benet,
publicada no SEPPSI (material interno), 1998.
Lacan,J. (1966e) "O lugar da psicanlise na medicina". In: Opo
lacaniana. So Paulo, n.32, pp. 8-14, dez/200 1.
Moreno Tourinho, M. L. O Que pode um Psicanalista no
Hospital. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003.

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