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RELAO ENTRE A PRESENA DE MICROORGANISMOS


PATOGNICOS RESPIRATRIOS NO BIOFILME DENTAL E
PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM PACIENTES EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA: REVISO DE LITERATURA.
1

Raissa de Lima Gadelha ; Jlio Maciel Santos de Arajo

Ano II, Volume II, Numero I


Janeiro Junho de 2011

RESUMO
A pneumonia nosocomial uma entidade responsvel por altas taxas de
morbimortalidade. Aproximadamente 40% dos pacientes internados morrem em
consequncia dessa infeco, portanto, seu acometimento tem relao direta
com o sofrimento humano, alm de aumentar o tempo de internao, favorecer o
surgimento de complicaes e resultar em aumento dos custos hospitalares. A
m higienizao bucal dos pacientes internados associada aspirao do
contedo presente na orofaringe e imunidade comprometida provocam a
contaminao das vias respiratrias inferiores. A reduo do fluxo salivar, a
diminuio do pH salivar, o decrscimo do reflexo da tosse associado m
higienizao bucal dispensada a esses pacientes, fazem com que, medida em
que o tempo de internao aumenta, cresa a possibilidade de o biofilme dental
se tornar um agente infeccioso potencial causador de pneumonia nosocomial.
Palavras-chave: Pneumonia nosocomial. Biofilme dental. Ventilao mecnica.

RELATIONSHIP BETWEEN THE PRESENCE OF RESPIRATORY


PATHOGENS IN DENTAL BIOFILM AND NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN
PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT: REVIEW OF LITERATURE
ABSTRACT:

1. Graduanda em Medicina,
Universidade Federal de Campina
Grande (UFCG).
2. Mestrando em Odontologia
Implantodontia (Faculdade So
Leopoldo Mandic/Campinas-SP.)

Nosocomial pneumonia is the entity responsible for high rates of mortality.


Approximately 40% of hospitalized patients die as a result of Nosocomial
pneumonia, being directly related to human suffering, and increasing length of
hospital stay, increasing complications, and increasing hospital cost. Poor oral
hygiene of admitted patients associated with oropharyngeal aspiration contents
present in compromised immunity lead to contamination of the lower airways. The
reduction of salivary flow, the decrease of salivary pH, decreased cough reflex
associated with poor oral hygiene dispensed to these patients show that the
longer the hospital stay, the higher the possibility for biofilm to become a potencial
infectious agent of nosocomial pneumonia.
Key words: nosocomial pneumonia; oral biofilm; artificial ventilation.

INTRODUO

atravs da reviso da literatura, dados sobre a


relao entre a presena de microorganismos no

As pneumonias so infeces do

biofilme dental e a incidncia de pneumonia

parnquima pulmonar que podem ser causadas

hospitalar; com base nisto, buscou-se

por uma grande variedade de agentes

estabelecer os principais fatores de risco entre

infecciosos. Elas podem ser classificadas em

elas e discutir as medidas para preveno e

pneumonia nosocomial ou hospitalar e

tratamento da infeco dental utilizadas em

pneumonia adquirida na comunidade. A

ambiente de Unidade de Terapia Intensiva.

pneumonia nosocomial acomete o indivduo aps


48 a 72 horas de internao, no sendo causada

MATERIAIS E MTODOS

por germes previamente incubados no momento


de admisso do paciente. A esse grupo pertence,

Para a obteno dos artigos relevantes ao

tambm, a pneumonia associada ventilao

estudo e para a confeco do presente trabalho

mecnica, que se instala aps 48 horas de

foi realizado um levantamento bibliogrfico, via

intubao. A pneumonia adquirida na comunidade

internet, nas bases de dados Lilacs e Scielo.

(PAC) acomete o indivduo fora do ambiente

Nessas bases de dados foram cruzadas as

hospitalar ou nas primeiras 48 horas aps a

seguintes palavras-chaves, nos idiomas

hospitalizao(1).

portugus e ingls: biofilme dental; pneumonia

Em Unidade de Terapia Intensiva (UTI),

nosocomial e pneumonia hospitalar.

acredita-se que a aspirao de contedo da


orofaringe para o trato respiratrio inferior seja o

RESULTADOS E DISCUSSO

modo mais comum pelo qual se infecciona a


regio, associando-se, a isto, uma falha no

A ideia de que poderia haver relao entre

sistema de defesa do hospedeiro para eliminar as

certas condies sistmicas e a cavidade bucal

bactrias infectantes, favorecendo sua

surgiu em 1890 mas, at 1950(2), essa possvel

multiplicao(2), com taxas alarmantes de

relao infeco bucal x infeco sistmica

morbidade e mortalidade(3).

permaneceu controversa.

A higiene oral deficiente contribuiria para o

Quando foi publicado, em 1950, um artigo

aumento da concentrao de patgenos na

relatando que a remoo do foco da infeco,

saliva, que poderiam ser aspirados para o pulmo

como os dentes, no seria necessria para o

em quantidade suficiente para deteriorar as

tratamento ou preveno das doenas, e que a

defesas imunes.(4,5)

Medicina e a Odontologia deveriam rever os


conceitos de infeco focal como causa de

OBJETIVOS

doenas sistmicas(6), a interao entre a regio


bucal e o restante do organismo tornou-se

O objetivo deste estudo foi encontrar,


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desacreditada. Entre 1952 e 1988 houve pouco

interesse pelos estudos na rea(2).

estudos que conferem doena periodontal uma

Foi a partir de 1989 que o assunto

relao direta com diversas morbidades

reapareceu nas publicaes especializadas.

sistmicas, tais como aterosclerose, infarto agudo

Autores afirmavam que pacientes hospitalizados

do miocrdio, nascimentos prematuros, baixo

em situao de emergncia com doenas

peso no nascimento, problemas respiratrios,

cardacas frequentemente apresentavam

abscesso cerebral, otite mdia supurativa,

doenas na cavidade bucal, como gengivite e

conjuntivite crnica, gastrites, endocardites e

periodontite(7).

bacteremias(9,11-13). Dentro do grupo de

Os avanos cientficos recentes revelam a

problemas respiratrios, a pneumonia

importncia do tratamento odontolgico,

nosocomial tem sido cada vez mais estudada e a

principalmente periodontal, na preveno e/ou

relao havida entre ela e os microorganismos

melhora da condio sistmica do paciente

oriundos da cavidade oral vem sendo largamente

crtico(8), o que indica, desta forma, que

aceita.

problemas bucais podem atuar como foco de

A pneumonia nosocomial a segunda

disseminao de microorganismos patognicos

infeco hospitalar mais frequente e a causa mais

com efeito metasttico sistmico, especialmente

comum de morte entre as infeces adquiridas

em pessoas com a sade comprometida(9). Esta

em ambiente hospitalar(14). Nas UTI, a maior

nova perspectiva tem estimulado o fomento de

parte das pneumonias hospitalares de casos de

pesquisas, de constantes descobertas e

pneumonia adquirida por ventilao mecnica,

comprovaes.

podendo acometer entre 8% e 38% dos pacientes

A doena periodontal reconhecida, hoje,

submetidos ventilao mecnica(4).

como: doena de origem infecciosa e de natureza

O estabelecimento da pneumonia

inflamatria que envolve a destruio dos tecidos

nosocomial ocorre com a invaso bacteriana,

de suporte do dente por meio da ao direta de

especialmente Acinetobacter spp.,

bactrias e de seus produtos, ou por meio de ao

Staphylococcus aureus, Esherihia coli, Klebsiella

indireta, onde as reaes de destruio tecidual

spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

so mediadas pelo hospedeiro(9). A doena

spp. e Proteus mirabiis(3), no trato respiratrio

periodontal entendida como o resultado de um

inferior por meio da aspirao de secreo

processo interativo entre o biofilme e os tecidos

presente na orofaringe, por inalao de aerossis

periodontais por meio de respostas celulares e

contaminados, por disseminao de infeco por

vasculares. Seu incio e progresso envolvem um

reas contguas ou, menos frequentemente, por

conjunto de eventos imunopatolgicos e

disseminao hematognica originada de um

inflamatrios, os quais so integrados por fatores

foco distncia(15,16).

modificadores locais, sistmicos, ambientais e


genticos(10).
A medicina periodontal fundada em
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A aspirao de contedo da orofaringe a


via mais comum de infeco do trato respiratrio
inferior de pacientes em UTI, local onde

comumente so encontrados pacientes

incidncia de leso aguda da mucosa gstrica em

imunodeprimidos(2), o que faz elevar a

at 50%, leva a uma alcalinizao do estmago

morbimortalidade desses pacientes(3), como j

que aumenta a colonizao bacteriana da

dito.

mucosa gstrica e, consequentemente, a


Resultados de um estudo revelam que o

incidncia da pneumonia nosocomial. O uso

aumento do nvel de perda ssea alveolar

sucralfato parece ser to efetivo como os

existente na doena periodontal estava associado

bloqueadores dos receptores H2, e sua indicao

a um maior risco de doena pulmonar(17). Outro

est associada a uma menor incidncia de

estudo evidenciou que a destruio dentria, a

pneumonia nosocomial(20).

presena de bactrias cariognicas e os

A deficitria higiene bucal contribui para o

patgenos periodontais so potenciais fatores de

aumento da populao de microorganismos

risco para a pneumonia nosocomial(18).

patognicos na cavidade oral que, em condies

Os fatores de risco para o

de risco, seriam aspirados para os pulmes em

desenvolvimento de pneumonias nosocomiais

quantidade e concentrao suficientes para

incluem: idade acima de 70 anos; desnutrio;

debelar a defesa imune(4,5).

doenas de base; depresso do nvel de

A colonizao do biofilme bucal de

conscincia; doenas pulmonares e

pacientes em UTI por patgenos respiratrios

cardiolgicas; ventilao mecnica; manipulao

sugere ser mais um fator de risco relacionado com

do paciente pela equipe hospitalar; uso de sondas

o d e s e n v o l v i m e n t o d e p n e u m o n i a n o-

ou de cnula nasogstrica; intubao ou rein-

socomial(21). Patgenos respiratrios originrios

tubao orotraqueal; traqueostomia; macro ou

do meio ambiente hospitalar podem colonizar as

microaspirao de secreo traqueobrnquica;

superfcies dos dentes, prteses, mucosa bucal e

uso prvio de antimicrobianos; trauma grave;

respectivo biofilme(16,22,23) pois, como as

broncoscopia e broncoaspirao de micro-

enzimas bacterianas provenientes do biofilme

organismos da orofaringe; administrao de

bucal promovem alteraes bioqumicas que

anticidos ou de bloqueadores de receptores H2;

aumentam a adeso das bactrias, a colonizao

permanncia em posio supina e transporte

por patgenos respiratrios ocorre de maneira

dentro do hospital(5,12).

eficiente(24).

O uso de antibiticos de amplo espectro

Estudos recentes mostraram que a

determinando maior presso seletiva e as

quantidade de biofilme em pacientes de UTI

dificuldades na implementao de medidas de

aumenta com o tempo de internao;

controle de infeco hospitalares tm sido

paralelamente tambm ocorrem aumentos de

apontados como responsveis pela emergncia

patgenos respiratrios que colonizam o biofilme

de agentes cada vez mais resistentes(19).

bucal(3,25). Lembrando que os patgenos

O uso de bloqueadores de receptores H2,

respiratrios que se estabelecem no biofilme so

apesar de diminurem significativamente a

mais difceis de serem debelados, pois o prprio

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biofilme propicia uma proteo s bactrias,

mais agressiva quando, ento, pode ser

tornando-as mais resistentes aos antibiticos do

composta por Staphylococcus aureus,

que s bactrias planctnicas(25). Deve-se

Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter

ressaltar que pacientes com alterao do nvel de

baumannii, Haemophilus influenza e

conscincia, condio comum em UTI, aspiram,

Pseudomonas aeruginosa(11,28).

mais frequentemente, maiores quantidades de

Mesmo que as bactrias usualmente

secreo da boca (15,16), o que se justifica pelo

responsveis pelo estabelecimento da PAVM

fato de que pacientes que tm sonda orogstrica

como P. aeruginosa, S. aureus resistente

desenvolvero menos pneumonia associada

meticilina, Acinetobacter spp., Escherichia coli,

ventilao mecnica.

Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus

Um estudo observou que, aps cinco dias

mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus

de internamento em UTI, os pacientes que

hemolyticus e S. pneumoniae(4,11,21,26,28,29)

desenvolveram pneumonia nosocomial tinham

no sejam comuns da microbiota oral e farngea,

sua etiologia bacteriana associada composio

esses microorganismos podem colonizar a

bacteriana da placa dental(16).

cavidade oral em algumas situaes, a exemplo

Em associao a todos esses fatores

daquelas em que h pacientes internados em

anteriormente citados, os quais so recorrentes

UTI.(21,27,28) Nesses casos, o porcentagem

em ambiente hospitalar, existe uma maior proba-

dessas bactrias na boca pode chegar a 70% no

bilidade de haver pacientes imunologicamente

biofilme dental, 63% na lngua e 73% no tubo do

comprometidos devido a doenas ou a

respirador artificial. Soma-se a isso a presena de

medicamentos; com diminuio do fluxo salivar,

um nmero maior de cepas resistentes, a

decorrentes de procedimentos como a

exemplo da S. aureus, a qual resistente

desidratao teraputica (levada a cabo com o

meticilina aps 72 horas de intubao(5).

objetivo de aumentar a funo respiratria e

A Medicina j se mostrou interessada em

cardaca); alm de outros doentes que padecem

diminuir a incidncia da pneumonia nosocomial

com o decrscimo do reflexo da tosse e da

pois, alm de causar considervel sofrimento e

capacidade de higiene diminuda, entre outros.

at a morte a inmeros pacientes(25), eleva os

Pacientes inseridos nesse contexto tm maiores

custos hospitalares, constituindo-se como fator

chances de desenvolver outras

s e c u n d r i o c o m p l i c a d o r, e p r o r r o g a a

doenas(5,13,26,27).

hospitalizao, em mdia, de 7 a 9 dias. Em

O Streptococcus viridans o

pacientes intubados, a internao pode ser

microorganismo preponderante na cavidade oral

prolongada, em mdia, entre 10 e 13 dias, o que

de indivduos saudveis, ao passo em que a flora

implica numa ampliao considervel dos custos

oral dos pacientes em estado de sade crtica

efetuados para diagnosticar e tratar essa

muda e passa a conter, predominantemente,

infeco(16,25).

organismos gram-negativos, ou seja, torna-se


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O valor dos cuidados com a sade bucal

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na preveno da pneumonia evidente. As

importante destacar que uma

pesquisas cientficas que visam a empreender

diminuio de at 40% dos casos de pneumonia

anlises em grupos de pacientes tratados e em

foi encontrada ao melhorar a higiene oral dos

grupos de pacientes controle, mediante o uso de

pacientes atravs dos recursos supracitados(27).

parmetros de risco similares para infeco,

Tem sido demonstrada, ainda, a eficcia de outros

demonstraram significativa diminuio: dos casos

antimicrobianos, como o sulfato de neomicina,

de pneumonias; da prescrio de antibiticos no

gentamicina e vancomicina, associados

profilticos; e das taxas de mortalidade dentre os

clorexidina(27). Uma combinao de povidona e

integrantes do grupo submetido ateno

cuidados mecnicos, como escovao dentria,

odontolgica(8).

tambm resultaram na diminuio da incidncia

A lavagem das mos considerada a ao

de PAVM(26).

isolada mais importante, mais simples e mais

Alguns estudos randomizados com

eficaz no combate e preveno de infeces em

pessoas submetidas cirurgia cardaca eletiva,

servios de sade. Profissionais da rea que

mostraram que houve reduo da incidncia de

desprezam esta prtica contribuem para a

infeces respiratrias nosocomiais tratadas

exacerbao dos ndices de infeco

mediante o uso de clorexidina a 0,12%(31), o que

hospitalar(30).

no foi observado em pacientes em estado crtico

Resumidamente, existem processos para

aos quais foram ministrados clorexidina entre

remover a placa dental e seus microorganismos

0,1% e 0,2%(32). Um estudo mais recente, por

associados: administrao de antibiticos

outro lado, mostrou que a prescrio da

sistmicos; uso tpico de antisspticos orais

clorexidina a 2% reduziu, significativamente, a

(gluconato de clorexidina) e escovao

pneumonia nosocomial(33), o que leva a crer que

dentria(11,29). A necessidade em se utilizar uma

pacientes em UTI requerem maiores

dessas formas para eliminao do biofilme ficou

concentraes de clorexidina para

evidente quando estudos demonstraram que,

descontaminao da cavidade bucal com a

aps 48 horas da admisso em UTI, todos os

finalidade de prevenir a incidncia da

pacientes apresentaram a orofaringe colonizada

enfermidade. Outra possvel hiptese para a

por bacilos gram-negativos, frequentes agentes

possvel ineficcia da clorexidina a 0,2% seria

etiolgicos das pneumonias nosocomiais(11,12).

que, nesse estudo, o grupo controle recebia

Na descontaminao com o uso de

permanganato de potssio e no soluo salina (o

antibiticos sistmicos, h uma significativa

permanganato de potssio tambm possui funo

reduo dos nveis de PAVM nos pacientes

antissptica, embora menor se comparada da

tratados; porm, esse tipo de interveno

clorexidina).

limitado e no deve ser o mtodo escolhido para

Alm do uso da clorexidina, a limpeza

remoo da placa dental devido resistncia

profissional feita, uma vez por semana, por um

bacteriana(29).

tcnico em higiene dental diminuiu,

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significativamente, a prevalncia de febre e pneu-

A insero de protocolos preventivos da

monia fatal, alm de haver reduzido as infeces

pneumonia nosocomial, o monitoramento e a

gripais nas populaes idosas(26).

descontaminao da cavidade oral dos pacientes

Estudos mostram que a escolha de um

em UTI por profissionais qualificados so a chave

produto enzimtico como mtodo auxiliar para a

para a reduo da colonizao pulmonar por

reduo da placa bacteriana bucal, marcado pela

patgenos orais e, consequentemente, da

ausncia de substncia abrasiva(34) em sua

reduo da incidncia de pneumonias

composio (lcool, detergente, corante) e base

nosocomiais.

de lactoperoxidase seria uma forma eficaz para a


higienizao oral de pacientes internados em

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

unidades de terapia intensiva(35).


Demonstrou-se que sem a criao de um

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Recebido: Julho de 2011


Aceito: Agosto de 2011

REVISTA SADE & CINCIA 2011;2(1)95-104

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