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Epidemiologia.
La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual mas frecuente de muerte en todos
los paises del mundo. Mas de 7 millones de personas mueren cada ao como
consecuencia de la cardiopatia isquemica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las
muertes. Las tasas de incidencia de IAM sin elevacin del segmento ST aumentaron
ligeramente de 126 a 132.
La mortalidad est influenciada por muchos factores, entre ellos: la edad, la clase Killip, el
retraso en la aplicacin del tratamiento, el tipo de tratamiento, la historia previa de infarto
de miocardio, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el nmero de arterias coronarias
afectadas, la fraccin de eyeccin y el tratamiento.
La mortalidad hospitalaria de pacientes con no seleccionados en los registros nacionales
de los paises de la ESC varia entre el 6 y el 14%10. Lo cual ha disminuido junto al
aumento oportuno de la terapia de reperfusion, intervencion coronaria percutanea (ICP)
primaria, tratamiento antitrombotico moderno y tratamientos de prevencion secundaria
pero aun se conoce que la mortalidad es de aproximadamente un 12% de en 6 meses13
y con tasas mas elevadas en pacientes de mayor riesgo.
3. ATENCIN EN URGENCIAS
Diagnstico inicial
indicadores de infarto de miocardio en curso con una arteria ocluida. Los estudios dicen
que la terapia de reperfusion es beneficiosa en pacientes con bloqueo de rama y
sospecha de infarto de miocardio. Pero los que tienen bloqueos de rama no tienen infartos
en curso normalmente.
Si el bloqueo es nuevo: la sospecha de infarto de miocardio en curso es alta.
considerar la terapia de reperfusion de forma precoz, preferiblemente mediante
angiografia coronaria de urgencias con angioplastia primaria o, si no esta disponible,
trombolisis intravenosa.
Un test de troponina positivo en el punto de atencion, 1-2 h despues del inicio de los
sintomas en pacientes con bloqueo de rama de origen incierto angiografia de urgencias
con angioplastia primaria.
Pacientes con oclusin genuina!!(como aquellos con arteria circunfleja ocluida, oclusin
aguda de un injerto venoso o enfermedad del tronco principal), puedan presentarse sin
elevacion del segmento ST y no se da tto efectivo y se mueren
la sospecha de isquemia miocardica a pesar del tratamiento medico es una indicacion
para angiografia coronaria de urgencias con revascularizacion, incluso en pacientes sin
elevacion diagnostica del segmento ST.
INFARTO DE MIOCARDIO POSTERIOR AISLADO:
el IAM de la porcion inferobasal del corazon, que a menudo corresponde al territorio de la
circunfleja, en el que el principal hallazgo es la depresion aislada del segmento ST de
0,05 mV en las derivaciones V1-V3, se deben usar derivaciones adicionales toracicas
posteriores (V7-V9 0,05 mV [ 0,1 mV en varones < 40 anos de edad]) para detectar
elevacion ST consistente con infarto de miocardio inferobasal.
LOGISTICA DE LA ATENCION
RETRASOS:
Retraso del paciente: se refiere al retraso entre el inicio de los sintomas y el Contacto
medico.
Retraso entre el primer contacto mdico y el diagnstico el objetivo debe ser reducir
este retraso a 10 min o menos.
Retraso entre el primer contacto mdico y la terapia de reperfusin:
En hospitales con capacidad para realizar ICP, el objetivo debe ser alcanzar un
retraso puerta-balon de 60 min entre la llegada del paciente al hospital y la
angioplastia primaria (definida como la introduccion
de la guia dentro de la arteria responsable).
TERAPIA DE REPERFUSION:
Para llevar a cabo la terapia de reperfusion se deben tener las siguientes
recomendaciones.
ANTICOAGULACION:
BENEFICIOS:
1. No hay angiplastia o se paso el tiempo; presenta una ayuda cuando han pasado
las primeas 12 horas del inicio de los sntomas con elevacin de ST O bloqueo de
rama nuevo.
CONTRAINDICACION:
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
reperfusin quirrgica ser prolongado y los riesgos asociados a la ciruga son muy
elevados.
Interrupcin transitoria de los inhibidores de adenosina difosfato para la ciruga
Antitrombticos
Se debe administrar aspirina, clopidogrel y un frmaco antitrombtico lo ms
precozmente posible (HNF, enoxaparina o fondaparinux) en pacientes que se presentan
dentro de las primeras 12 h desde el inicio de los sntomas y que no han recibido terapia
de reperfusin, o en los que se presentan despus de las 12 h
Si se tiene que realizar angioplastia primaria en un paciente que recibe fondaparinux se
debe administrar HNF i.v. durante el procedimiento en las mismas dosis que se usan
para angioplastia primaria, para minimizar el riesgo de trombosis del catter.
oportuno
como
Monitorizacin
La monitorizacin ECG de las arritmias y de las desviaciones del segmento ST debe
prolongarse, como mnimo, 24 h desde el inicio de los sntomas en todos los pacientes
con IAMCEST.
Movilizacin
pacientes de bajo riesgo y angioplastia primaria efectiva se les puede dar el alta de
forma segura en el da 3 sin realizar pruebas no invasivas
En conjunto, el alta precoz de pacientes de bajo riesgo (dentro de las primeras 72
h) es factible y segura en pacientes con IAMCEST no complicado y angioplastia
primaria efectiva
Se tiene la clasificacin con Los criterios del PAMI-II designan como paciente de
bajo riesgo a un paciente < 70 aos de edad, con fraccin de eyeccin > 45%,
enfermedad de 1 o 2 vasos, angioplastia primaria efectiva y ausencia de arritmias
persistentes. No obstante
Tratamientos a largo plazo para el infarto de miocardio con elevacin del segmento
ST
La cardiopata isqumica es una enfermedad crnica y los pacientes que se han
recuperado de un IAMCEST tienen un riesgo elevado de presentar nuevos episodios y
muerte prematura
Hay que tener en cuenta que no es fcil cambiar los hbitos que se han adquirido a lo
largo de la vida y la implementacin de estos cambios, as como su seguimiento, deben
practicarse a largo plazo.
Otras indicaciones:
Se debe obtener el perfil lipdico en ayunas en todos los pacientes con IAMCEST
lo antes posible despus de presentarse al hospital
Est indicado el tratamiento oral con bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia
cardiaca o disfuncin ventricular izquierda
Admon de forma indefinida en todos los pacientes con IAMCEST. (75-100 mg/da)
para una menor tasa de hemorragias gastrointestinales
Para el tratamiento a largo plazo se suelen utilizar las dosis bajas (70-100 mg).
Pacientes diabticos puede hacer necesario utilizar dosis de aspirina ms altas o
administraciones ms frecuentes para conseguir la inhibicin plaquetaria
Los pacientes que son verdaderamente intolerantes a la aspirina, en su lugar
pueden recibir clopidogrel (75 mg/da) como prevencin secundaria a largo plazo.
Bloqueadores beta
Tratamiento hipolipemiante
Por cada reduccin de 1,0 mmol/l en el colesterol unido a LDL, las reducciones
adicionales en el riesgo fueron similares a las reducciones proporcionales de los
estudios clnicos de estatinas frente a control.
Por lo tanto, las estatinas deben administrarse a todos los pacientes con IAM,
independientemente de la concentracin de colesterol. Este tratamiento debe iniciarse
de forma precoz durante el ingreso, ya que as se aumenta la adherencia del paciente
despus del alta, y debe administrarse a altas dosis, ya que esto se asocia a beneficios
clnicos precoces y sostenidos. El objetivo del tratamiento es alcanzar una concentracin
de LDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl)
atorvastatina a dosis de 80mg diarios, excepto cuando el paciente haya tenido
problemas previos de tolerancia a altas dosis de estatinas. En pacientes que se sabe
que son intolerantes a cualquier dosis de estatinas se debe considerar el tratamiento con
ezetimiba.
Nitratos
Los nitratos i.v. pueden ser tiles durante la fase aguda en pacientes con hipertensin o
insuficiencia cardiaca, siempre que no haya hipotensin, infarto del ventrculo derec ho o
que no se hayan usado inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 en las 48 h previas.
En la fase aguda y estable, los nitratos siguen siendo frmacos valiosos para el control
de los sntomas anginosos.
Antagonistas del calcio
En la fase crnica, el verapamilo puede ser til para prevenir el reinfarto y la muerte.
Por lo tanto, en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con bloqueadores
beta, sobre todo en presencia de una enfermedad respiratoria obstructiva, los
antagonistas del calcio son una opcin razonable si no hay insuficiencia cardiaca,
En la fase aguda se asocian mas a un empeorameitno de los signos isqumicos.
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y antagonistas del
receptor de angiotensina
Los IECA deben en administrarse a pacientes con fraccin de eyeccin deprimida (<
40%) o a los que han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial.
Valsartan representa una alternativa a los IECA en pacientes con signos clnicos de
insuficiencia cardiaca o fraccin de eyeccin 40%, especialmente en los que no toleran
los IECA.
Antagonistas de la aldosterona
Congestin pulmonar
La congestin pulmonar se caracteriza por disnea con estertores pulmonares basales,
saturacin arterial de oxgeno reducida, congestin pulmonar en la imagen radiogrfica y
respuesta clnica al tratamiento diurtico o vasodilatador.
Estados de bajo gasto
Los estados de bajo gasto combinan signos de perfusin perifrica pobre e hipotensin,
disfuncin renal y baja eliminacin de orina. La ecocardiografa puede revelar una
funcin VI deprimida, una complicacin mecnica o un infarto ventricular derecho.
Shock cardiognico
El shock cardiognico es una complicacin en un 6-10% del total de casos de IAMCEST
y sigue siendo la principal causa de muerte, con unas tasas de mortalidad
intrahospitalaria prximas al 50%
. Tpicamente, los pacientes presentan hipotensin, evidencia de un gasto cardiaco bajo
(taquicardia en reposo, estado mental alterado, oliguria, extremidades fras) y congestin
pulmonar. Los criterios hemodinmicos de shock cardiognico son un ndice cardiaco de
< 2,2 l/min/m2 y un aumento de la presin capilar pulmonar > 18mmHg. Adems, la
diuresis suele ser < 20 ml/h.
El manejo del shock cardiognico que complica el curso de un IAM incluye la
estabilizacin hemodinmica, que se consigue con tratamiento mdico o soporte
circulatorio mecnico, y la revascularizacin urgente mediante angioplastia o ciruga
coronaria. El tratamiento farmacolgico del shock cardiognico que se presenta como
consecuencia de un IAMCEST incluye antitrombticos, fluidos, vasopresores e
inotrpicos.
TRATAMEINTO:
En la insuficiencia cardiaca leve (clase Killip II), los diurticos de asa i.v. y los nitratos
suelen ser efectivos para conseguir una reduccin de la precarga y aliviar la congestin
y la disnea. La hipertensin, cuando est presente, debe tratarse rpidamente para
evitar una descompensacin posterior. Los IECA/ARA y los antagonistas de la
aldosterona mejoran la disnea, atenan el proceso de remodelado, mejoran la
supervivencia y el tratamiento puede iniciarse precozmente en ausencia de hipotensin,
hipovolemia o disfuncin renal.
En la insuficiencia cardiaca moderada con edema pulmonar (clase Killip III), la morfina
i.v. reduce la disnea y alivia la ansiedad. Los diurticos de asa i.v. y los vasodilatadores
estn indicados para el tratamiento de la disnea en pacientes sin hipotensin (presin
arterial > 90 mmHg).
La intubacin endotraqueal y la asistencia respiratoria pueden ser necesarias en
pacientes que no alcanzan una oxigenacin adecuada, o en aquellos en los que hay
evidencia de hipercapnia debida a agotamiento respiratorio. La PAS debe determinar la
ventricular.
Frecuencias mayores a 120 lpm causadas
principalmente por dao post reperfusion Las rfagas de TV no sostenida (que
duran < 30 s) no son marcadores predictores fiables de FV precoz, pueden ser
bien toleradas y no requieren tratamiento necesariamente.
Tratamiento
Regurgitacin mitral
Rotura cardiaca
La rotura septal ventricular se suele presentar como un deterioro clnico de inicio rpido
con insuficiencia cardiaca aguda y un soplo sistlico fuerte que tiene lugar durante la
fase subaguda. El diagnstico se confirma por ecocardiografa, tto . El uso de un BCPA
puede estabilizar a los pacientes mientras se preparan para angiografa y ciruga. Los
diurticos i.v. y los vasodilatadores se tienen que utilizar con precaucin en pacientes
hipotensos. La ciruga permite TARRRRDDIAA permite una reparacin septal ms fcil
en el tejido cicatricial, pero aumenta el riesgo de que la rotura se extienda y se produzca
taponamiento y muerte durante la espera. La mortalidad se mantiene alta en todos los
pacientes y es ms elevada en los pacientes con defectos inferobasales frente a los de
localizacin anteroapical.
4.
Pericarditis
Los pacientes con un infarto transmural extenso sobre todo de la pared anterolateral
pueden experimentar una expansin del infarto, con un desarrollo posterior de
aneurisma del VI. Este proceso de remodelado de dilatacin VI y formacin de un
aneurisma con sobrecarga de volumen produce una disfuncin sistlica y diastlica
combinada y, a menudo, regurgitacin mitral. La ecocardiografa Doppler permite valorar
el volumen VI, la fraccin de eyeccin, la extensin y grado de anomala en la motilidad
de la pared, y detectar trombos murales que necesitan anticoagulacin. Se ha
demostrado que los IECA/ARA y los antagonistas de la aldosterona atenan el proceso
de remodelado en el infarto transmural y mejoran la supervivencia.
7.
los trombos VI se asocian a un peor pronstico debido a que suelen aparecer con los
infartos extensos, particularmente infartos anteriores con afectacin apical y riesgo de
embolia sistmica.
la anticoagulacin debe considerarse en pacientes con este tipo de anomalas
importantes de la motilidad de la pared anterior, si el riesgo de hemorragia es bajo, para
prevenir el desarrollo de trombos; esto se hace con anticoagulante oral con antagonistas
de la vitamina K durante 6 meses. Correccin imagenolgica a los 3 meses y luego a los
6
GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA ESC PARA EL MANEJO DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO EN PACIENTES SIN ELEVACIN PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST GRUPO DE TRABAJO PARA EL MANEJO DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO (SCA) EN PACIENTES SIN ELEVACIN PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGA (ESC)
Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica incluyen:
la isquemia silente,
la angina de pecho estable,
la angina inestable,
el infarto de miocardio,
la insuficiencia cardiaca
la muerte sbita.
EPIDEMIOLOGIA:
Fisiopatologa
El SCA es una manifestacin de la aterosclerosis que pone en riesgo la vida se da por
rotura de placa aterosclertica y esto genera junto al inicio de una respuesta inflamatoria
desencadena la oclusin arterial. En casos raros, el SCA puede tener una etiologa no
aterosclertica, como:
DIAGNOSTICO:
El sntoma ms importante del SCA es el dolor torcico.se presenta, en la ausencia de
elevacin persistente del segmento ST. Los biomarcadores (troponinas) sirven para
ayudar a distinguir el IAMSEST de la angina inestable. Las distintas modalidades de
imagen se usan para descartar o confirmar diagnsticos diferenciales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Todos los sntomas tpicos que ya conocemos:
Biomarcadores
Tcnicas de imagen
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedades cardiacas crnicas subyacentes, como la miocardiopata hipertrfica y las
valvulopatias (p. ej., estenosis aortica o insuficiencia aortica), pueden asociarse a
sntomas tpicos de SCASEST, elevacin de los biomarcadores cardiacos y cambios en el
CG. Otras patologas son:
3. EVALUACIN PRONSTICA
El SCASEST es una enfermedad coronaria inestable propensa a las recurrencias
isqumicas y otras complicaciones que pueden conducir a la muerte o al IAM a corto y
largo plazo. }
Evaluacin clnica del riesgo
Adems de algunos marcadores clnicos de riesgo universales, como edad
avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal u otras comorbilidades, la
presentacin clnica inicial es altamente predictor del pronstico a corto plazo.
La presencia de sntomas en reposo conlleva peor pronstico que los sntomas
que aparecen nicamente durante el ejercicio fsico.
En pacientes con sntomas intermitentes, haber tenido un nmero creciente de
episodios previos al episodio principal tambien tiene gran impacto en el resultado
clinico.
Taquicardia, hipotension o insuficiencia cardiaca a la presentacion indican un
pronostico pobre y requieren diagnostico y manejo rapidos.
Cocana!!!!
HALLAZGOS EKG
Los pacientes con depresion del segmento ST tienen un pronostico aun peor
El numero de derivaciones que muestran la depresion ST y la magnitud de la depresion
indican la extension y la gravedad de la isquemia y se correlacionan con el pronostico.
Debido a su baja sensibilidad para el IAM, una unica prueba negativa durante el
primer contacto con el paciente no es suficiente para descartar un SCASEST, ya
que en muchos pacientes solo se puede detectar un aumento de las troponinas en
las horas siguientes.
RIESGO DE HEMORRAGIAS
La hemorragia se asocia a un pronostico adverso en los SCASEST, y todos los esfuerzos
deben encaminarse a reducir el riesgo hemorrgico siempre que sea posible.
La clasificacion de riesgo de hemorragia Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation (CRUSADE)
TRATAMIENTO
5.1. Frmacos antiisqumicos
Anticoagulantes
Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los SCASEST para inhibir la formacion
de trombina o su actividad y, de esta forma, reducir los episodios tromboticos. Hay
evidencia de que la anticoagulacin es efectiva ademas de la inhibicion plaquetaria y que
la combinacin de ambas estrategias es mas efectiva que cualquiera de los tratamientos
por separado.
Inhibidores indirectos de la coagulacion (requieren antitrombina para una accion
completa).
Inhibidores indirectos de la trombina: HNF 60-70 UI/kg y un maximo de 5.000 UI,
seguido de
una infusion inicial de 12-15 UI/kg/h, hasta un maximo de 1.000 UI/h.; heparinas de bajo
peso molecular (HBPM).
Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM; fondaparinux
Inhibidores directos de la coagulacion
Inhibidores directos del factor Xa: apixaban, rivaroxaban 2,5 mg dia, otamixaban.
Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina bolo de 0,75 mg/kg seguido de 1,75
mg/kg/h, dabigatran.
Revascularizacin coronaria
La revascularizacion en los SCASEST alivia los sintomas, acorta el ingreso hospitalario y
mejora el pronostico. Las indicaciones y el momento para la revascularizacion miocardica
y la eleccion del manejo mas adecuado (angioplastia o cirugia) dependen de muchos
factores, como el estado del paciente, la presencia de caractersticas de riesgo, las
comorbilidades y la extension y la gravedad de las lesiones identificadas por angiografia
coronaria.
Segn riesgo pacientes de bajo riesgo que se benefician de un tratamiento conservador y
un enfoque invasivo selectivo a pacientes de alto riesgo de muerte y episodios
cardiovasculares, a los que se debe derivar rapidamente a angiografia y
revascularizacion.
MOMENTO OPTIMO DE REALIZACION DE REVASCULARIZACION
los pacientes de muy alto riesgo, como aquellos con angina refractaria, insuficiencia
cardiaca grave, arritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida o inestabilidad
hemodinamica, los cuales pueden tener un IAM en desarrollo y se debe someterlos a una
evaluacion invasiva inmediata (< 2 h), independientemente de los hallazgos del ECG o los
biomarcadores.
Cada vez hay mas evidencia de beneficio de la estrategia invasiva antes de 24 h en
pacientes con un perfil de riesgo elevad0 (GRACE > 140 O 1 FACTOR RIESGO) en
riesgo medio estrategia hasta en 72 horas.
La seleccion de los antitromboticos y sus dosis para pacientes ancianos debe ser
individualizada para evitar efectos adversos
Se debe considerar a los pacientes ancianos para estrategia invasiva precoz con
opcion de revascularizacion, despues de haber sopesado cuidadosamente los
riesgos y los beneficios
2- SEXO
Las mujeres que acuden con un SCASEST son de mas edad que los varones y tienen
mas diabetes, hipertension, insuficiencia cardiaca y otras comorbilidades, adems tienen
mayor riesgo de sangrado.
3- DIABETES,
Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con SCASEST tiene diabetes
conocida, y por lo menos la misma proporcion tiene diabetes no diagnosticada o
una alteracion de la tolerancia a la glucosa
Los pacientes con diabetes son de mas edad, es mas frecuente que sean mujeres,
presentan comorbilidades como hipertension e insuficiencia renal, tienen mas
probabilidad de tener sintomas atipicos y son mas propensos a sufrir
complicaciones, especialmente insuficiencia cardiaca y hemorragias.
Tienen el doble de riesgo de mortalidad.
La hiperglicemia es un signo de mal pronostico postinstancia hospitalaria.
Se debe investigar una posible diabetes en todos los pacientes con SCASEST. Se
debe monitorizar con frecuencia la concentracion sanguinea de glucosa en
pacientes con diabetes diagnosticada o hiperglucemia en el momento del ingreso
6. ANEMIA:
7. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS:
Esta recomendada la evaluacion individual del riesgo hemorragico basandose en las
caracteristicas basales (usando clasificaciones de riesgo), tipo y duracion de la
farmacoterapia
Estan indicados los farmacos o combinaciones de farmacos y procedimientos no
farmacologicos (acceso vascular) de los que se sabe conllevan riesgo reducido de
sangrado en pacientes con alto riesgo de hemorragia
Esta indicada la interrupcion o neutralizacin de los tratamientos anticoagulantes y
antiplaquetarios en caso de hemorragia mayor, excepto cuando se pueda controlar
adecuadamente con medidas hemostaticas
Esta recomendada la administracion conjunta de inhibidores de la bomba de
protones y antitromboticos a pacientes con riesgo aumentado de hemorragias
gastrointestinales
Se debe manejar las hemorragias menores preferiblemente sin interrumpir los
tratamientos activos
Esta recomendado interrumpir los antiplaquetarios y neutralizar su actividad con
transfusion plaquetaria, dependiendo del tipo de farmaco del que se trate y de la
gravedad de la hemorragia
La transfusion sanguinea puede tener efectos deletereos en el resultado clinico,
por lo que esta indicada unicamente despues de la
evaluacion individual, pero no para pacientes hemodinamicamente estables con
hematocrito > 25% o concentracion de hemoglobina > 7 g/dl
La eritropoyetina no esta indicada para el tratamiento de la anemia o la perdida de
sangre
8. TROMBOCITOPENIA
Esta indicada la interrupcion inmediata de los inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa
o heparina (HNF o HBPM) en casos de trombocitopenia significativa (< 100.000/l
o > 50% de cada en el recuento plaquetario) durante el tratamiento
Esta indicada la transfusion plaquetaria, con o sin suplemento de fibrinogeno, con
plasma fresco congelado o crioprecipitado en caso de hemorragia cuando haya
trombocitopenia grave (< 10.000/l) inducida por inhibidores del receptor de
GPIIb/IIIa
interrupcion de la heparina (HNF o HBPM) en caso de sospecha o confirmacion de
TIH y su sustitucion por inhibidores directos de la trombina en caso de
complicaciones tromboticas