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Aumento de coroa clnica para

restabelecimento das distncias


biolgicas com finalidade
restauradora reviso da literatura
Periodontal surgery for biological width re-establishment with
restorative purpose literature review
Marcos Rissato*
Micheline Sandini Trentin**

Introduo
Introduo: em situaes clnicas nas quais se observam preparos com trminos subgengivais, nem sempre se consegue realizar procedimentos restauradores
condizentes com o desejado pelos padres tcnicos
e biolgicos. Para ser considerado satisfatrio, todo o
tratamento dentrio deve obedecer a princpios mecnicos, estticos e biolgicos. Reviso de literatura: para
atender esses requisitos, a cirurgia de aumento de coroa
clnica tem sido amplamente realizada, promovendo o
aumento do tamanho da coroa clnica acima da crista ssea alveolar, permitindo, assim, a realizao mais
adequada de tratamentos restauradores, sejam por restauraes diretas, sejam por meios protticos. Os procedimentos cirrgicos para aumento de coroa clnica
compreendem a exciso de tecidos moles atravs de
gengivectomias e/ou gengivoplastias ou remoo de tecido sseo atravs de osteotomias e osteoplastias (tcnicas a retalho) visando o restabelecimento do espao
biolgico, compreendido pelo epitlio do sulco, epitlio juncional e insero conjuntiva. Detalhada avaliao do estado de sade geral do paciente deve ser
feita previamente realizao do procedimento a fim
de promover um melhor controle de infeces. Consideraes finais: importante salientar que existem cuidados a serem seguidos no pr-operatrio, durante o
ato cirrgico e tambm no ps-operatrio, culminando
com o sucesso clnico.
Palavras-chave: Espao biolgico. Osteotomia. Gengivectomia.

*
**

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Quando ocorre a invaso do espao biolgico,


o organismo promove a reabsoro do tecido sseo
de sustentao para compensar o espao perdido.
Com isso, para que se obtenha xito no tratamento
restaurador, sem que ocorram prejuzos ao tecido
de sustentao, a cirurgia para o aumento de coroa
clnica est indicada. Comumente so encontradas
margens cavitrias subgengivais invadindo o espao condizente ao espao biolgico (correspondentes
ao epitlio do sulco, epitlio juncional e insero
conjuntiva), sendo necessria, dessa forma, a interveno cirrgica para devolvermos as condies
de normalidade aos tecidos de sustentao. Tristo1
(1992) estudou as distncias biolgicas atravs de
anlise histomtrica em humanos e, como resultado, obteve, para a mdia da margem gengival ao
topo da crista ssea, a medida de 2,75 mm, variando
entre 2,16 e 3,34 mm. Gargiulio et al2. (1961) realizaram um estudo histomtrico em animais e observaram um valor mdio de 3,0 mm para as distncia
biolgicas. Para que um tratamento restaurador
no cause danos aos tecidos periodontais, o trmino
do preparo deve estar localizado entre 3 a 4 mm da
crista ssea alveolar, preservando, dessa forma, a
integridade do epitlio juncional e insero conjuntiva. Nesse sentido a cirurgia de aumento de coroa
clnica tem sido amplamente realizada por promover um aumento do tamanho da coroa clnica, per-

Cirurgio-dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo - RS.


Mestra em Periodontia pela Ulbra, especialista em Implantodontia e Doutora em Periodontia pela Unesp, professora Titular I da Faculdade de Odontologia
da Universidade de Passo Fundo - RS.

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mitindo, assim, melhor realizao de tratamentos


restauradores.
Os procedimentos cirrgicos para aumento de
coroa clnica compreendem a exciso ou de tecidos
moles atravs de gengivectomias e gengivoplastias
ou necessitando de remoo de tecido sseo atravs
de osteotomias e osteoplastias. A grande indicao
desse tipo de cirurgia feita quando existe invaso
do espao biolgico, pois este de grande importncia quando se almeja o sucesso, ou por ocasio de
tratamento restaurador. Quando esse for invadido,
ocorre reabsoro do tecido sseo pelo organismo a
fim de manter um espao satisfatrio condizente
com a sade dos tecidos de sustentao.
Para tanto, foi realizada reviso bibliogrfica
abordando as indicaes, contra indicaes e tcnicas cirrgicas para o aumento de coroa clnica com
fins restauradores, revisando a literatura de autores consagrados na rea, bem como artigos de peridicos.

Reviso de literatura
O tratamento dentrio s considerado satisfatrio quando respeitados os aspectos mecnicos,
biolgicos e estticos, visando manter a integridade
do tecido dental e a sade dos tecidos de suporte.
Igualmente, objetiva-se ou procura-se sempre respeitar o espao biolgico, que consiste na dimenso
do periodonto compreendida da crista ssea alveolar margem gengival livre, caracterizando-se pelas estruturas bioanatmicas do epitlio sulcular,
epitlio juncional e insero conjuntiva3.
O espao biolgico tem por funo proteger os
tecidos de sustentao do elemento dentrio da
agresso bacteriana e suas toxinas, pois existe uma
luta do organismo em manter sua integridade fsica. Por isso quando ocorre a invaso do espao biolgico ocorre uma migrao e reorganizao mais
apical dessas estruturas4.
Em muitas situaes clnicas, as condies ideais
para a realizao do procedimento restaurador no
esto presentes, tendo o profissional que buscar alternativas no sentido de criar acesso parede cervical da cavidade, a fim de possibilitar um campo
operatrio livre de contaminao e umidade. Em
situaes em que isso ocorre, apenas procedimentos cirrgico-periodontais podem promover condies favorveis5. Dentre as opes de procedimentos
cirrgico-periodontais que podem trazer benefcios
para o tratamento restaurador, pode-se destacar a
cirurgia de aumento de coroa clnica. H que se ressaltar, contudo, que, muitas vezes, o profissional
deve aguardar um perodo de cicatrizao tecidual
antes da realizao do procedimento restaurador ou
mesmo durante o ato cirrgico e, com a exposio da
cavidade, proceder restaurao transcirrgica5.
Segundo Souza et al.6 (2004), as restauraes
transcirrgicas so procedimentos restauradores

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realizados em associao com procedimentos cirrgico-periodontais. E so formas de convenincia os


casos em que o acesso integral da leso no pode
ser efetuado de uma forma mais conservadora. Em
cavidades que invadem o espao biolgico, a interveno cirrgica, recuperando esse espao, de
fundamental importncia para a obteno de uma
restaurao adequada7.
A cirurgia para aumento de coroa clnica indicada quando existir extensa destruio da coroa
e/ou parte da raiz cujo remanescente receber um
tratamento restaurador direto ou indireto. Em casos de extrema destruio onde no seja possvel a
reteno do grampo do isolamento absoluto quando
na necessidade de tratamento endodntico ou aps
extruses ortodnticas quando for necessria a remoo de tecido sseo que acompanhou a erupo
adicional do elemento dental8.
A evoluo das resinas compostas associada
melhoria dos sistemas de unio promoveu grandes avanos na odontologia restauradora, possibilitando a restaurao de elementos extensamente
destrudos em apenas uma sesso clnica. Quando
associada a procedimentos cirrgicos, essa prtica promove a restaurao dos aspectos mecnicos,
biolgico e estticos de uma forma mais vantajosa
e mais rpida9.
As restauraes transcirrgicas tm o intuito de
promover o restabelecimento funcional e esttico,
em menor tempo, preservando as distncias biolgicas e integridade dos tecidos periodontais10.
A invaso do espao biolgico pode resultar em
inflamao crnica conduzindo periodontite, podendo consequentemente evoluir para a perda do
elemento dental. Dessa forma ocorre reabsoro do
tecido sseo alveolar como tentativa em restabelecer o espao correspondente insero conjuntiva11.
As consequncias da invaso do espao biolgico durante procedimentos restauradores so inflamao gengival mesmo com controle satisfatrio de
placa, sensibilidade gengival a estmulos mecnicos, recesso como forma fisiolgica de remodelao
e formao de bolsa periodontal11. A violao do espao biolgico pode resultar em formao de bolsa
periodontal e perda ssea alveolar, consequentemente recomenda-se que seja respeitado um espao
de pelo menos 3 mm entre a margem gengival e a
crista ssea alveolar12. Procedimentos de aumento
de coroa clnica so executados a fim de permitir
um preparo adequado, seja para o dente receber um
tratamento restaurador direto, seja para moldagem
e restaurao de forma indireta. Tambm so indicados para ajustar as margens gengivais em casos
de necessidade de melhoria esttica13.
A realizao de restaurao transcirrgica no
a abordagem mais indicada na maioria dos casos, uma vez que a realizao prvia do aumento
de coroa clnica possibilita um melhor posicionamento do tecido gengival e facilita o procedimento
restaurador14. Quando optarmos pela realizao da

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restaurao transcirrgica, temos de levar em conta tambm o tipo de material restaurador usado.
Segundo Hrsted-Bindslev e Mjr15 (1999), o amlgama de prata oferece uma tcnica pouco sensvel
e uma lisura superficial compatvel com a situao
transcirrgica, oferecendo situaes confortveis e
saudveis ao periodonto se comparado ao cimento
de ionmero de vidro ou s resinas compostas.
Os cimentos de ionmero de vidro por sua vez
so considerados biocompatveis apresentando molculas grandes, baixa citotoxidade e capacidade de
adeso estrutura dental o que os colocaria como
matrias de primeira escolha, porm, apresentam
baixa capacidade de polimento, levando a um maior
acmulo de placa bacteriana16-18.
Em se tratando de utilizao de resinas compostas, as mais indicadas para ficar em contato direto
com o periodonto so as resinas microparticuladas,
pois proporcionam uma lisura superficial e um polimento mais satisfatrio, o que reduz o acmulo
de placa bacteriana. Tambm so consideradas biocompatveis aps uma correta polimerizao, pois
apresentam mnima solubilidade e pores de material no polimerizado, que seriam capazes de desenvolver reaes de toxicidade aos tecidos15-17.
O aumento de coroa clnica pode envolver apenas remoo de tecido mole e/ou tecido mole e osso
alveolar. Cada procedimento deve ser avaliado
quanto sua viabilidade e observando-se os princpios biolgicos, realizando exames periodontais
detalhados bem como avaliao dos fatores etiolgicos e higiene bucal, presena de alteraes mucogengivais; avaliao oclusal, alm de um detalhado
exame radiogrfico, a fim de estabelecer um correto
diagnstico e indicao da necessidade da realizao do procedimento13.
So indicaes para o procedimento cirrgico
de aumento de coroa clnica, segundo Cardoso e
Gonalves19 (2002): necessidade de eliminao de
bolsas, recontorno gengival em caso de dificuldade
nas reabilitaes protticas, hiperplasia gengival,
desnveis gengivais que interfiram na esttica, ou
qualquer outra razo em que no seja estabelecido
um ambiente favorvel para tratamentos restauradores (invaso do espao biolgico).
Por outro lado, segundo Cardoso e Gonalves
(2002)19, contraindica-se o procedimento cirrgico
quando existir presena de processo inflamatrio
nos tecidos envolvidos, controle de placa insatisfatrio, proporo coroa raiz desfavorvel, risco de exposio da regio de furca, possibilidade de criao
de desnveis que venham a interferir na esttica e
quando pela extenso da leso e pela importncia
estratgica do dente no se justifique a realizao
do procedimento ou ainda quando a faixa de gengiva inserida insuficiente e com inteno de realizar
gengivectomia.
Segundo Conceio (2002)18, so indicaes de
aumento de coroa clnica: dentes com coroa clnica
ou anatmica curta, hiperplasias gengivais, inva-

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so de espao biolgico ocasionado por fratura ou


crie, aparncia antiesttica, dentes com preparos
protticos curtos e com falta de reteno. A cirurgia apresenta algumas limitaes, que se do em
dentes com defeitos sseos verticais que necessitem
regenerao tecidual, dentes com mobilidade e pouca estrutura ssea, casos de necessidade esttica de
frenectomia e em dentes com grandes defeitos sseos onde no se deve realizar o retalho por vestibular
e palatino ou lingual concomitantemente.
Para Lindhe et al. (2005)20, indica-se o procedimento em casos onde exista um acesso inadequado
para a realizao da raspagem e alisamento radicular, locais com dificuldade de controle de placa pelo
paciente, correes de aberraes gengivais, reposicionamento mais apical da margem gengival em
restauraes que retenham placa para facilitar a terapia restauradora apropriada e em caso de invaso
do espao biolgico. Por outro lado, contraindicado
nos casos de falta de cooperao por parte do paciente; pacientes com comprometimento sistmico,
assim como doenas cardiovasculares; transplantados; com discrasias sanguneas; distrbios neurolgicos e tabagistas. O aumento cirrgico da coroa
clnica pode ser realizado por meio de gengivectomia ou por tcnicas a retalho associadas ou no
osteotomia.

Tcnicas a retalho
Cardoso e Gonalves (2002),19 afirmam que as
tcnicas a retalho compreendem os retalhos de espessura total ou parcial, podendo esses ser repostos,
deslocados apicalmente, coronariamente ou lateralmente. Ao passo que para Lindhe et al. (2005)20 as
tcnicas a retalho se classificam em original de Widman, de Neumann, modificado, posicionado apicalmente, de Widman modificado e para preservao
de papila.
O grande diferencial na indicao do tipo de cirurgia depende da necessidade ou no de remover
tecido sseo, pois quando essa remoo est dispensada, indica-se o retalho de espessura parcial.
J se a remoo de tecido sseo se faz necessria,
indica-se o retalho de espessura total, onde se descola tambm o peristeo, expondo-se o tecido sseo.
Na tcnica a retalho, a inciso primria em bisel
invertido e vai determinar a quantidade de gengiva
a ser removida, a inciso secundria intrassulcular em direo crista alveolar e visa destacar o
colar de gengiva incisado anteriormente e a inciso
terciria interdental paralela ao plano oclusal.
Com auxlio de curetas feita a remoo do colar
de gengiva excisado. Quando necessrio, devem ser
realizadas incises relaxantes19. A osteotomia realizada quando houver invaso do espao biolgico.
Sendo essa indicada, deve ser realizada com auxlio
de cinzis ou brocas, tomando-se o cuidado de irrigao abundante. Em regies interproximais uti-

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lizam-se as limas Schluger, ou limas endodnticas


do tipo Hedstrem, para a remoo do tecido sseo.
Por meio da osteotomia, o tecido sseo de suporte
desgastado em nvel apical para que seja possvel restabelecer um contorno fisiolgico, alm de
devolver as distncias biolgicas condizentes com a
normalidade a fim de restabelecer a sade dos tecidos de sustentao20. Muito comumente realiza-se
osteoplastia, onde se busca proporcionar o contorno
mais fisiolgico possvel sem remover tecido sseo
de suporte. Em determinadas situaes, para uma
melhor adaptao do retalho se faz necessrio o emprego da tcnica da osteoplastia a fim de promover o
desgaste, diminuindo a espessura vestbulo-lingual
nas reas interdentais e promovendo uma tima
adaptao da mucosa sobre o tecido sseo20.
Quando concluda, a cirurgia deve ser irrigada
com soluo fisiolgica a 0,9% e o retalho suturado, cobrindo totalmente a estrutura ssea anteriormente exposta. Quando bem coaptados os bordos do
tecido, descarta-se a necessidade de cimento cirrgico. A higiene bucal deve ser orientada e particularizada, a fim de evitar o deslocamento do cimento cirrgico, quando este estiver presente, e para o
controle da formao de biofilme. A prescrio de
analgsicos e anti-inflamatrios pode tambm ser
necessria, bem como solues antisspticas bucais
nesse perodo21,22.

apenas se indica a remoo de tecido mole, por sua


vez, indica-se a confeco de retalho de espessura
parcial (Fig. 1B).

Discusso
Para a realizao de uma restaurao, seja por
meios diretos, seja indiretos, importante que se
respeite a integridade do periodonto, principalmente em casos onde as margens dessa restaurao encontram-se subgengivais, o que dificulta a realizao do tratamento restaurador dentro dos padres
ideais.
Para iniciar tal discusso h que se compreender o que o espao biolgico, que, segundo Festugatto et al. (2000)3, trata da dimenso do periodonto
compreendida da crista ssea alveolar margem
gengival livre, caracterizando-se pelas estruturas
bioanatmicas do epitlio sulcular, epitlio juncional e insero conjuntiva. Espao este de pelo menos 3 mm entre a margem gengival e a crista ssea
alveolar12.
A cirurgia para aumento de coroa clnica envolve procedimentos para remoo de tecidos moles e
duros a fim de se obter uma coroa clnica com margens cervicais ntegras acima da crista ssea alveolar, o que permite melhor adaptao e o restabelecimento do espao biolgico, devolvendo-se, assim,
as condies de sade aos tecidos de sustentao.
O grande diferencial na escolha do tipo de cirurgia
que ser indicada depender da necessidade ou no
de se remover tecido sseo.
Para situaes em que seja necessria a remoo de tecido sseo, faz-se necessria a confeco de
retalho de espessura total (Fig. 1A), em caso onde

Fonte: Carranza Jnior FA, Newman MG. Periodontia clnica. 8. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

Figura 1 - A) Retalho espessura total. B) Retalho espessura parcial

O ato cirrgico precedido de uma avaliao


detalhada do estado de sade do paciente, onde
um correto controle de infeces deve ser realizado
pelo profissional e pelo paciente, promovendo a diminuio ou eliminao do infiltrado inflamatrio,
melhorando, consequentemente, as condies cirrgicas e ps-operatrias. Salienta-se que um correto
controle de placa bacteriana favorece qualquer procedimento odontolgico, pois no caso da realizao
de procedimento cirrgico se faz necessrio um bom
estado de sade gengival, para que se obtenha sucesso no pr, trans e ps-operatrio. Muitas vezes o
que tratado como contraindicao deve ser compreendido como limitao temporria, pois, como no
caso de inflamao gengival por falta ou deficincia
de higiene, pode se obter um ambiente favorvel
para a realizao do procedimento aps orientaes
de higiene e acompanhamento clnico.
Aps realizada a sondagem periodontal, a qual
envolve a medio da margem gengival at a crista
ssea alveolar, medindo-se entre essa e a base do
Fig. 2

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Inciso Relaxante

defeito do tecido dental (crie ou restaurao anterior), determinadas as medidas com o auxlio de
uma sonda periodontal milimetrada, transfere-se a
medida para a face externa da gengiva, obtendo-se
as marcaes com pontos sangrantes na margem
gengival, sendo ento delimitada a linha de inciso.
A inciso primria deve ser realizada com bisturi
com lmina 15, em bisel interno ou invertido, e visa
determinar a quantidade de gengiva que dever ser
removida; a secundria intrassulcular em direo
crista alveolar e tem por objetivo destacar o colar de gengiva anteriormente incisado e a terceira
inciso interdental, feita paralelamente ao plano
oclusal e, quando necessrio, indica-se a confeco
de incises relaxantes.
Posteriormente, efetua-se o rebatimento do retalho de espessura total, com auxlio de descolador
delicado (Molt), tomando-se o cuidado em evitar a
dilacerao das papilas interdentais, sendo que o
bisel interno nos permite manter a quantidade adequada de gengiva queratinizada. A osteotomia normalmente realizada utilizando-se instrumentos
manuais (Cinzel de Rodhes n 36-37, e limas Schluger n 9-10) e o mesmo resultado obtido com a utilizao de instrumentos rotatrios sob abundante
irrigao, ou at mesmo o emprego de limas endodnticas do tipo Hedstroem. Com auxlio de uma
sonda periodontal verifica-se a distncia da crista
ssea ao trmino do preparo e quando essa for menor de 3 mm faz-se necessria a osteotomia. Sendo
necessrio, tambm ser realizada osteoplastia cervical na vestibular e palatina ou lingual na regularizao do tecido sseo. A realizao da osteoplastia indicada para dar ao tecido sseo um melhor
contorno, devolvendo a anatomia ssea, com isso
promover um melhor assentamento do retalho ao
tecido sseo e, consequentemente, devolvendo um
contorno mais harmnico e fisiolgico esttica do
paciente. A sutura deve ser realizada a fim de preservar as papilas e promover uma adequada coaptao dos bordos, que, quando alcanada, dispensa
o uso de cimento cirrgico, caso contrrio, o mesmo
est indicado. Cuidados ps-operatrios so necessrios, alm de uma rigorosa orientao de higiene
oral, culminando para o sucesso do procedimento
cirrgico. As suturas devem ser removidas em sete
a dez dias e o elemento dental deve ser restaurado
provisoriamente, a fim de se estabelecer um correto contorno da coroa dental, ajudando no condicionamento gengival prvio restaurao definitiva
a qual s deve ser realizada aps transcorrido um
perodo de 45 a 60 dias.

Consideraes finais
Procedimentos para o restabelecimento da distncia biolgica, quando devidamente indicados,
permitem que sejam realizados de forma adequada
procedimentos restauradores concomitantemente

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com a manuteno da integridade dos tecidos periodontais.


Na escolha pela restaurao transcirrgica, a
opo pelo uso das resinas compostas microparticuladas uma boa escolha, lembrado sempre que
um correto e adequado polimento e acabamento devem ser realizados a fim de reduzir o acmulo de
placa bacteriana.

Abstract
Introduction: In clinical situations that involve subgingival finish line preparations, the restorative procedures
may not be in agreement with the technical and biological standards. For a good prognosis, the dental treatment
should be performed within mechanical, biological and
aesthetic principles. Literature review: To meet these requirements the surgery for clinical crown increase has
been widely used to re-establish the size of the clinical
crown above the alveolar bone crest, allowing a better
situation for the restorative treatment, for both direct and
indirect restorations. Surgical procedures to increase the
clinical crown include excision of soft tissue by gingivectomy and gingivoplasty or removal of bone through
osteotomy and osteoplasty to reestablish the biologic
width. Detailed history of the general health of the patient should be obtained prior to the surgery in order
to promote an infection control. Final considerations:
It is important to emphasize that precaution principles
should be followed preoperatively, during surgery and
also postoperatively, leading to clinical success.
Key words: Gingivectomy. Osteotomy. Periodontium.

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Endereo para correspondncia:


Micheline Sandini Trentin
Rua Bento Gonalves, 651/1301
99010-010 - Passo Fundo/RS
Fone: (54) 3316 8402
E-mail: tmicheline@upf.br
Recebido: 31/10/2011 Aceito: 09/05/2012

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