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REVISTA DE FORMAO CONTNUA EM ENFERMAGEM

www.nursingportuguesa.com

N284/285 outubro/novembro 2012 Ano 24 6,00

PROMOO
DE SADE NUM
SERVIO DE
INTERNAMENTO
DE PEDIATRIA

HIPOTERMIA INDUZIDA
NO ADULTO NEUROCRTICO
QUEDAS EM GERIATRIA:
DOENA DE ALZHEIMER

SUPLEMENTO
Revista indexada
base de dados

CANETAS DE INSULINA
UMA ESCOLHA REFLETIDA

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

I NORMAS DE PUBLICAO

REVISTA DE FORMAO CONTNUA EM ENFERMAGEM

INSTRUES AOS AUTORES

b) Ilustraes, abreviaturas, smbolos e notas de

devero deixar claro a aprovao da Comisso de tica

rodap: as tabelas, quadros e figuras (fotografias, de-

bem como o processo de obteno do Termo de Consen-

A Revista Nursing Portuguesa recebe submisses de

senhos, grficos, etc) devem ser numeradas consecu-

timento Informado, dos participantes.

artigos, de acordo com as seguintes seces:

tivamente, com algarismos rabes, na ordem em que

e)Tipos de Artigos aceites pela Revista

- Investigao/Revises Sistemticas da Literatura

foram citadas no texto. Para ilustraes extradas de

- Investigao/Revises Sistemticas da Literatura: tra-

- Reviso,

outros trabalhos, previamente publicados, os autores

balho de investigao, indito, e que contribua para o de-

- Reflexo/ Relato de Experincia,

devem enviar a respectiva autorizao. O ttulo e resu-

senvolvimento da disciplina Enfermagem, com um limite

- Espao do leitor.

mo no devem conter abreviaturas. Devem evitar-se no-

de 15 pginas. Este tipo de artigos deve conter, pelo me-

A Revista Nursing adopta as orientaes das Normas de

tas de rodap.

nos, Introduo; Objectivos; Reviso da Literatura; Mto-

Vancouver. Estas normas esto disponveis na URL:

c) Citao de Referncias Bibliogrficas: As referncias

do; Resultados; Discusso e Concluses.

http://www.icmje.org/index.html.

devem ser numeradas forma consecutiva de acordo com

- Artigo de Reviso: Reviso terica de literatura

O artigo deve ser elaborado no Editor de Texto MS Word

a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no

actual e relevante para o conhecimento em Enferma-

com a seguinte formatao: todas as margens de 2 cm;

corpo de texto. Identificar as referncias no texto por n-

gem. Limite de 10 pginas.

fonte Arial ou Times, tamanho 11, com espaamento en-

meros rabes, entre parntesis e superiores linha.

- Reflexo/Relato de experincia: aceitam-se estudos

trelinhas de 1,5 pt.

Quando se trate de citao sequencial os nmeros devem

de caso e experincias de estratgias de cuidado inova-

a) Pgina Inicial: Dever conter os seguintes dados e na

separar-se por trao (ex: 1-3) e quando intercalados, por

doras, ou eticamente dilemticas, que possam conduzir

seguinte ordem: 1) ttulo do artigo (conciso mas informa-

vrgula (ex: 1,3,9).

reflexo sobre a profisso. Limite de 8 pginas.

tivo e em portugus e ingls); 2) nome do(s) autor(es), in-

Exemplos de Listagem das Referncias

- Espao do leitor: este possibilita comentrios de

dicando para cada um deles o(s) ttulo(s) universitrio(s),

Livros

leitores/recenso crtica, sucinta, sobre os artigos publica-

ou cargo(s) ocupado(s), nome do Departamento e Insti-

Martin R. La psicologa de humor: un enfoque integrador.

dos na revista, bem como outro tipo de notas que o leitor

tuio aos quais o trabalho deve ser atribudo, Cidade, Dis-

Madrid: Orin Ediciones, S. L.; 2008.

deseje fazer chegar ao Editor ou Conselho Cientfico.

trito e endereo electrnico; 3) resumo, abstract (portugus

Captulo de livro

f) Descrio dos procedimentos

e ingls); 4) descritores nestes dois idiomas.

Simons C, McCluskey-Fawcett K, Papini D. Theoretical and

Recebido o artigo este analisado face ao cumpri-

Resumos e Descritores: o resumo ter que ter, no m-

functional perspectives on the development of humor du-

mento das normas estabelecidas nas Instrues aos

ximo, 120 palavras e quando de investigao deve con-

ring infancy childhood, and adolescence In: Mahemow K,

Autores, sendo liminarmente rejeitado se estas no

ter: objectivo da investigao, metodologia, procedimen-

McCluskey-Fawcett K, McGhee P. (Eds). Humor and aging.

forem cumpridas. Quando aceite, o artigo passa por

tos de seleco dos participantes do estudo, principais

Orlando: Academic Press; 1986. p. 53-80.

um processo de avaliao de dois revisores, que emi-

resultados e concluses. Devero ser destacados os

Artigos de peridicos

tem pareceres independentes. Quando existir dis-

novos e mais relevantes aspectos do estudo. Seguida-

Sudres J. La crativit des adolescents: de banalits en

cordncia dos pareceres, um Membro do Conselho

mente ao resumo incluir 3 a 5 descritores. De acordo

amnagements. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2003;

Cientfico, que no esteja envolvido em conflito de

com a Associao Portuguesa de Documentao e In-

51, 4961.

interesses, emitir o parecer definitivo. Se existirem

formao em Sade os artigos publicados na rea da

A exactido das referncias de responsabilidade dos

alteraes a efectuar, ao artigo, estas sero envia-

sade, devero adoptar como base de indexao, a lis-

autores.

das, como sugesto, para os autores. Em caso de

ta de Descritores em Cincias da Sade - DeCS

Solicita-se que estes consultem as normas de Vancouver

co-autoria deve ser bem explcita a contribuio de

(http://decs.bvs.br), a qual corresponde traduo bra-

para a correcta referenciao de todos os tipos de docu-

cada autor.

sileira do Medical Subject Headings (MeSH) dispon-

mentos utilizados. Sempre que possvel e adequado, o au-

g) Agradecimentos Podem surgir de acordo com

vel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e

tor deve incluir duas ou mais referncias, de publicaes

o desejo dos autores e centram-se no agradecimento

elaborado pela NLM (National Library of Medicine). De-

da Nursing Portuguesa, no artigo.

a pessoas/entidades que contriburam, efectivamente,

vero, no entanto, salvaguardar as diferenas de termi-

d) Aspectos ticos

para o trabalho em causa, desde que estas tenham

nologia usada em Portugal e no Brasil.

Nas pesquisas que envolvem seres humanos os autores

dado autorizao expressa.

AVISO
Nenhuma das partes desta revista pode ser

alm do uso legal como breve citao em arti-

conta atravs do tel. 213 584 300 ou do e-mail

utilizada ou reproduzida, no todo ou em parte,

gos e crticas) sem autorizao prvia por escri-

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por qualquer processo mecnico, fotogrfico,

to da Informao em Sade.

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Se desejar reproduzir qualquer dos artigos desta

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forma copiada, para uso pblico ou privado,

revista, dever contactar os nossos gestores de

esto disponveis.

NDICE I

OUTUBRO .12

05
OUTUBRO/
NOVEMBRO 2012

17

EDIO N284/285

23

22 Agenda

10 Emergncia

04 Editorial

Hipotermia induzida no adulto neurocrtico:

05 Tema de Capa

23 Suplemento

Onde estamos? Para onde vamos?

Promoo de Sade num servio


de internamento de Pediatria

Diabetes

17 Geriatria
Quedas em Geriatria: Doena de Alzheimer

REVISTA DE FORMAO CONTNUA EM ENFERMAGEM

FUNDADA EM 1988 - Periodicidade: Mensal


DIREO CIENTFICA
Francisco Vidinha
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DIREO EDITORIAL
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CORPO DE REVISO
Andreia Silva, Escola Superior de Sade de Portalegre
Amlia Matos, Hospital de Santa Maria
Artur Batuca, INEM
Carlos Melo-Dias, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Cristina Miguns, Centro de Sade da Figueira da Foz
Elaine Pina, Coordenadora da Comisso Nacional
de Controlo de Infeo
Emlia Costa, Escola Superior de Sade
da Universidade do Algarve
Filipa Veludo, ICS Universidade Catlica Portuguesa
Filomena Matos, Escola Superior de Sade
da Universidade do Algarve
Helena Arco, Escola Superior de Sade de Portalegre
Ilda Loureno, CHCL Hospital de So Jos
Jos Vilelas, Escola Superior de Sade da Cruz
Vermelha Portuguesa

PARCERIAS

Lusa Brito, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra


Manuela Nn, Escola Superior de Sade
da Cruz Vermelha Portuguesa
Maria Adelaide Soares Paiva, Escola Superior
de Sade da Universidade do Algarve
Maria da Conceio Silva Farinha, Escola Superior
de Sade da Universidade do Algarve
Maria Filomena de Oliveira Martins, Escola Superior
de Sade de Portalegre
Mrio de Oliveira Martins,
Escola Superior de Sade de Portalegre
Nuno Salgado, IPO de Coimbra
Paula Sapela, Escola Superior de Sade Lopes Dias
Paulo Alves, UCP Porto
Pedro Lopes Ferreira, Faculdade de Economia
da Universidade de Coimbra
Pedro Parreira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Raul Cordeiro, Escola Superior de Sade de Portalegre
DEPARTAMENTO DE PUBLICIDADE
DIRETORA COMERCIAL
Andrea Lima
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OUTUBRO/NOVEMBRO.12

I EDITORIAL

PROMOO DA SADE MUDANA DE PARADIGMA!

FRANCISCO VIDINHA

A Promoo da sade tem sido uma das

antes como consequncia de novas

de si e das suas experincias de sade-

reas de interveno com maior evoluo

necessidades sentidas pelos utentes dos

doena), para lembrar alguns dos muitos

e desenvolvimento nas ltimas dcadas.

servios necessidades essas, frequen-

pensadores que tm contribudo para

A sua filosofia, assente no Diagnstico-

temente originadas, incentivadas, promo-

que a enfermagem de hoje seja o que !

Interveno-Avaliao, mais no faz do

vidas por todos aqueles que considera-

Nesta linha de pensamento, seja em ter-

que sistematizar em conhecimento cient-

vam que as organizaes de sade no

mos da integrao e interligao concei-

fico a prtica milenar dos enfermeiros:

eram fbricas, nem os seus utentes

tual, seja a evoluo dos mtodos e tc-

observar o utente, executar os cuidados,

peas de uma qualquer engrenagem.

nicas de distribuio do trabalho em

avaliar os resultados.

A Enfermagem, os enfermeiros, ao longo

enfermagem que tm promovido, mais

Mesmo nos tempos idos, em que a meto-

dos tempos, pela sua capacidade de an-

que a mudana, mas sim a evoluo do

dologia de distribuio de trabalho

lise, perseverana em conseguir o

paradigma sociocultural, que me sinto

assentava na tarefa, muito por influn-

melhor para os seus doentes, mantive-

assolado por um sentimento angustiante

cia do paradigma industrial dominante,

ram uma mente aberta ao conhecimento

de assistir partida de jovens enfermei-

os enfermeiros tinham sempre um

que se produzia, independentemente da

ros, com todo o seu potencial e idealiza-

momento para escutar, perceber o

rea, e integravam-no nas suas prticas.

o da profisso, motivados para contri-

sofrimento e as angstias dos doentes

Esta afirmao corroborada pelo contri-

buir para a energizao do sistema de

de forma a executar a tarefa centrando-a

buto de Nightingale (introduo de con-

prestao de cuidados Acho que

na individualidade dos doentes.

ceitos de higiene, estatstica, gesto),

NS, enfermeiros e utentes portugueses,

Penso ser bvio que as mudanas de

Peplau (relaes interpessoais), Neuman

no merecemos a entropia crescente do

paradigma no surgem por magia mas

(teoria dos sistemas), Watson (perceo

sistema.

Errata Na edio n283 da revista NURSING (setembro 2012), na pgina 11, as imagens das figuras encontram-se trocadas.
Pedimos desculpa aos autores do artigo e aos leitores pelo lapso sucedido e publicamos nesta edio as imagens com as respetivas legendas de forma a reparar o erro sucedido.

Figura 6 (Caso 3) RX Trax, dia 19/01/2011

Figura 7 (Caso 3) Rx Trax dia 21/01/2011

s 19:24h. Aps cinesiterapia respiratria

s 00:09h. Aps cinesiterapia respiratria

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

TEMA DE CAPA I

PROMOO DE SADE NUM SERVIO


DE INTERNAMENTO DE PEDIATRIA
Health Promotion in Pediatric Internment Service
FERNANDA LOUREIRO

ANTNIA GUERREIRO

Licenciada em Enfermagem, Mestre em Cincias da Educao na especialidade


de Educao para a Sade, Mestre em Enfermagem na rea de Especialidade

Licenciada em Enfermagem, Ps Licenciatura de Especializao em


Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria, Enfermeira no Servio de Pediatria

de Sade Infantil e Pediatria, Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira no Servio do Hospital de So Bernardo, Centro Hospitalar de Setbal, E.P.E., Setbal
de Urgncia Peditrica do Hospital de So Bernardo, Centro Hospitalar de Setbal,
FILIPA ANDRADE
E.P.E. Setbal
Curso de Enfermagem Geral, Curso de Especializao em Enfermagem de
Sade Infantil e Peditrica, Mestrado em Sade Comunitria, Doutoranda em
Cincias de Enfermagem, Assistente do 2 Trinio no Instituto de Cincias da
Sade, Universidade Catlica Portuguesa, Lisboa
Recebido para publicao: julho de 2011
Aprovado para publicao: setembro de 2011

RESUMO
Referenciada pela Organizao Mundial de Sade e Ordem dos
Enfermeiros como rea prioritria de investimento, a promoo de sade
tem particular relevo na sade infantil. Com o objetivo de identificar as
estratgias usadas pelos enfermeiros no mbito da promoo de sade da
criana/famlia num servio de internamento de pediatria, efetuou-se estudo de tipo exploratrio-descritivo com aplicao de questionrio e tratamento estatstico descritivo. Dos resultados destaca-se a importncia do tema,
o momento de interveno e a pouca utilizao de suporte informacional. A
implementao de estratgias face aos resultados centrou-se na melhoria
da qualidade dos cuidados. Como principal concluso salientamos a
necessidade de investigaes neste mbito para aprofundar conhecimentos e conhecer o impacto do trabalho desenvolvido pelos enfermeiros.
Palavras-chave: Enfermagem peditrica; Promoo da sade.
ABSTRACT
Referenced by the World Health Organization and Ordem dos Enfermeiros
as a priority area for investment, health promotion as particularly importance in child` health. With the aim of identifying health promoting strategies
used by nurses to promote child/ family health promotion in a pediatric hospital unit, an exploratory-descriptive study was developed thru the application of questionnaires and descriptive statistical treatment. From the results
it stands out, the importance of this issue, the time for implementation and
the low use of informational support. The implementation of interventions
according to the results focused on improving the quality of care. We emphasize, as main conclusion, the need for further research in this area to get
a better understanding of the work done by nurses and consequent adaptation of practices.
Keywords: Pediatric nursing; Health promotion.

INTRODUO
A promoo de sade adquiriu gradualmente relevncia por parte dos
profissionais de sade. Resulta da sua identificao enquanto foco de
ateno dos profissionais de sade, destacada nas conferncias internacionais de Otawa (1986), Adelaide (1988), Sunsdalle (1991), Bogot
(1992) e Jacarta (1997) mas tambm, no plano nacional, enquanto rea
prioritria de investimento(1).
Pretende-se a utilizao de recursos e conhecimentos dos indivduos
no sentido da adoo de estilos de vida saudveis onde a vigilncia de
sade um aspeto bsico. No que concerne enfermagem peditrica,
assume particular importncia pois trata-se de intervir de forma antecipatria no crescimento e desenvolvimento da criana e jovem conforme
preconizado no programa tipo de sade infantil e juvenil(2). Por outro
lado, todas as oportunidades de contacto com a criana e famlia, onde
o espao hospitalar se inclui, devem ser maximizadas com vista promoo de sade(3).
Os enfermeiros assumem, neste contexto, um papel essencial inerente ao
seu exerccio profissional. A alnea b) do artigo 9 do Decreto-Lei n.
247/09 de 22 de Setembro(4) , refere que funo do enfermeiro realizar
intervenes de enfermagem requeridas pelo indivduo, famlia e comunidade, no mbito da promoo de sade, da preveno da doena, do tratamento, da reabilitao e da adaptao funcional. Em continuidade, a
Ordem dos Enfermeiros(5) enfatiza que os cuidados de enfermagem tomam
por foco de ateno a promoo dos projetos de sade que cada pessoa
vive e persegue. Importa ainda integrar a evidncia cientfica encontrada
nas cincias da educao e nas cincias da sade para adotar as melhores estratgias promotoras de sade. De facto, a promoo de sade
uma rea que implica uma interveno multidisciplinar com uma panplia
de programas e iniciativas inerentes a cada rea disciplinar. Contudo,
sabemos que os programas com maior probabilidade de sucesso so os
que se baseiam numa clara compreenso dos comportamentos de sade

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.5

I TEMA DE CAPA

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

sideramos a educao para a sade como um recurso interveno.


No mbito da enfermagem, o Modelo de Promoo de Sade proposto por
Nola Pender em 1982 define um modelo de atuao baseado em trs componentes principais que se subdividem em variveis passveis de serem trabalhadas pelos enfermeiros com vista a uma prtica fundamentada que
fomente a adoo de comportamentos promotores de sade(14).

Foto: Beerkoff I Dreamstime

A primeira componente diz respeito s caractersticas e experincias individuais. Estas so nicas para cada pessoa e afetam de forma particular as
aes subsequentes(14).
A segunda componente do modelo considerada a que apresenta maior
significncia motivacional. Contempla seis variveis (percebe benefcios
para a ao, percebe barreiras para a ao, percebe auto eficcia, senti-

A promoo de sade adquiriu gradualmente relevncia por parte dos profissionais


de sade. Resulta da sua identificao enquanto foco de ateno dos profissionais
de sade, destacada nas conferncias internacionais de Otawa (1986), Adelaide
(1988), Sunsdalle (1991), Bogot (1992) e Jacarta (1997) mas tambm, no plano
nacional, enquanto rea prioritria de investimento.

alvo e contexto ambiental. Neste sentido, a teoria ajuda a compreender


a natureza dos comportamentos, explica a sua dinmica, os procedimentos para modificar e efeitos das influncias externas a que esto sujeitos(6).
Os profissionais de sade no contexto hospitalar tm um papel importante, pois podem influenciar o comportamento de utentes e familiares que
respondem melhor s intervenes na rea da sade em situaes de
doena aguda(7). No entanto, a caracterizao das prticas de promoo
de sade junto da equipa de enfermagem ao nvel hospitalar, encontra-se
pouco estudada(8-11). A identificao objetiva do trabalho desenvolvido
neste mbito permite um maior conhecimento da realidade e consequente
adequao das prticas.
QUADRO TERICO
Definida de uma forma ampla como process of enabling people to increase control over, and to improve their health(12, p.1) a promoo de sade
muitas vezes associada a educao para a sade. Esta, segundo Tones e
Tilford(13, p.11) trata-se de toda a atividade intencional conducente a aprendizagens relacionadas com sade e doena. Queiroz e Barroso(3), referem
que a hospitalizao de uma criana oferece oportunidade para desenvolver medidas de promoo da sade, ao indispensvel em todas as fases
de crescimento e desenvolvimento infantil. Neste sentido, o conceito de
promoo de sade mais amplo pelo que, no mbito deste percurso, con-

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.6

mentos em relao ao comportamento, influncias interpessoais e sentimentos que influenciam) que constituem o core da interveno dado
que so modificveis atravs de intervenes de enfermagem(14-15).
Destacamos a varivel influncias interpessoais que se refere ao comportamento que pode ou no ser influenciado por outras pessoas, famlia,
cnjuge, profissionais de sade, ou por normas e modelos sociais(16). As
fontes primrias de influncias so as famlias, os pares e os prestadores
de cuidados de sade sendo ainda reconhecida a importncia da cultura
a este nvel(14-15). O modelo de promoo da sade prope que as influncias interpessoais afetam a adoo de comportamentos promotores de
sade, de uma forma direta mas tambm indireta, pela presso social e
do compromisso para um plano de ao(14).
A terceira componente compreende trs variveis: exigncias imediatas
(que inclui foras impositivas e foras potencializadoras), comportamento
de promoo de sade e compromisso com um plano de ao(15).
O modelo sumariamente apresentado serviu de referncia ao trabalho
desenvolvido e norteou as opes tomadas com vista promoo de
sade da criana/famlia.
MATERIAL E MTODOS
O estudo realizado teve como pergunta de partida: Quais so as estratgias utilizadas pelos enfermeiros num servio de internamento de pediatria
no mbito da promoo de sade da criana/famlia?
Estratgia define-se como uma combinao complexa para conseguir um fim(17).
Neste sentido, o estudo teve como finalidade identificar as combinaes (por
exemplo mtodos pedaggicos e recursos materiais) usadas pelos enfermeiros
para conseguir um fim (neste caso a promoo da sade da criana/famlia).
Assim, definiu-se como objetivo: identificar as estratgias utilizadas pelos enfermeiros no mbito da promoo de sade da criana/famlia no servio de internamento de pediatria. O nvel de conhecimento determina a seleo do tipo de
investigao sendo que quando existem poucos conhecimentos acerca de uma
determinada temtica o investigador deve orientar o seu estudo mais para a
descrio do que para a relao entre fatores(18). Neste sentido, o tipo de estudo que se apresenta exploratrio-descritivo pois pretende-se conhecer um
tema pouco encontrado na literatura(11,19). Enquanto instrumento de colheita de
dados foi utilizado o questionrio que, segundo Fortin(18, p.249) um mtodo
de colheita que necessita das repostas escritas por parte dos sujeitos. A
mesma autora refere ainda que antes de iniciar a construo deste instrumento
se deve consultar na literatura a existncia de questionrios semelhantes. Neste
caso foram adaptadas questes de instrumentos j aplicados anteriormente e
com objetivos semelhantes devidamente autorizados pelos respetivos autores(11,19).

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

TEMA DE CAPA I

A populao constituda pelos 17 elementos que integram a equipa de enfermagem do servio de internamento de pediatria onde o estudo decorreu.
Inicialmente a amostra coincidia com a populao (n = N) uma vez que todos
os enfermeiros tinham probabilidade de entrar no estudo. Contudo depois da
aplicao do questionrio, durante o ms de Outubro de 2010, verificou-se que
houve retorno de um nmero menor de questionrios. Assim, a amostra de tipo
probabilstico ficou com uma dimenso de 13 indivduos (n=13 a que corresponde uma taxa de retorno de 76,5%). Os dados foram sujeitos a tratamento
estatstico descritivo com recurso ao programa Microsoft Office Excel e, na
questo aberta, a anlise de contedo. Segundo Bardin(20, p.42) trata-se de um
conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes. O mesmo autor refere
ainda que ainda que a anlise de contedo se processa em torno de trs eta-

to de intervenes na rea da promoo de sade usando para tal os momentos chave da estadia de uma criana/jovem ao longo do internamento. Por fim,
colocada uma questo de resposta dicotmica relativamente ao conhecimento de um modelo de enfermagem na rea da promoo de sade, uma vez
que, como j foi referido, a teoria suporta a prtica.

pas: a pr-anlise, a explorao do material e o tratamento dos resultados, a


inferncia e a interpretao. Foi solicitada autorizao chefia do servio para
aplicao dos questionrios e foi garantida a confidencialidade dos dados obtidos clarificando o objetivo e enquadramento do estudo.
O questionrio supramencionado foi composto por trs grupos distintos. O primeiro grupo de questes reporta-se caracterizao scio-demogrfica e,
neste conjunto, consideraram-se dados de caracterizao geral: idade, gnero, habilitaes acadmicas e tempo de experincia profissional e especificamente na rea de pediatria. O segundo grupo refere-se ao conceito de promoo de sade pois este vai influenciar as prticas na rea(19) pelo que se
considerou pertinente questionar os enfermeiros acerca da sua definio
numa questo aberta.
Por fim, o terceiro grupo refere-se s estratgias de promoo de sade
onde se consideraram vrios itens. O primeiro reporta-se importncia atribuda promoo de sade atravs de uma questo fechada dicotmica. Em relao a este item a pesquisa demonstra que apesar de os enfermeiros atriburem muita importncia a esta rea, na prtica quotidiana, a primeira prioridade
sempre dada a atividades do foro curativo(19,21) s efetuando atividades de promoo de sade quando no h mais nada para fazer(19). A questo seguinte
versa o fornecimento de suporte informacional que referenciado na literatura
como importante e til(22). Neste sentido questionou-se os enfermeiros, em pergunta semi-fechada de resposta dicotmica: tem por hbito fornecer suporte
informacional (panfletos) s crianas e pais? Sim (nestes casos solicita-se
que identifiquem quais os suportes)/ No (questiona-se porqu?). A pergunta
seguinte refere-se ao mtodo pedaggico empregue e utilizou-se a nomenclatura proposta por Ferro e Rodrigues(23). Estes usam a seguinte classificao:
mtodo expositivo (processo pedaggico no participativo utilizado na transmisso de informao de natureza terica), mtodo demonstrativo (privilegia a
aprendizagem prtica e permite dotar rapidamente os formandos de um saber
fazer com grande eficcia que se traduz numa automatizao posterior de
procedimentos), mtodo interrogativo (caracteriza-se por conduzir os formandos a descobrir progressivamente os diversos elementos de um assunto recorrendo a perguntas, o que implica a garantia prvia de que os formandos possuem algum conhecimento acerca do assunto a abordar) e mtodo ativo (integra os trs nveis do saber: saber-saber, saber-fazer e saber-ser/estar e compreende em si todos os mtodos anteriores). Consideraram-se, ainda, os
temas abordados utilizando para tal o estudo de Coffman(24) sobre necessidades de formao dos pais que recorrem a servios de emergncias peditricas numa questo de escolha mltipla. Apesar de ser num contexto diferente,
as temticas so amplas e adaptadas ao local onde o instrumento foi aplicado.
Questionou-se ainda em relao ao momento mais propcio de desenvolvimen-

que 93,2% (n=12) dos inquiridos tem licenciatura em enfermagem. Em relao


experincia profissional verifica-se uma mdia de 10,5 anos com valor mximo
e mnimo de 20 e 1,4 anos, respetivamente. No que concerne experincia profissional em pediatria pode-se verificar resultados semelhantes com mdia de
9,2 anos e valor mximo e mnimo de 20 anos e 4 meses, respetivamente.
No que se refere ao conceito de promoo de sade verificou-se que a definio de promoo de sade continha em si duas categorias distintas. Por um
lado, os enfermeiros referiram como se operacionaliza com 14 unidades de enumerao (U.E.) no total e, por outro lado, o objetivo da mesma com 15 U.E. conforme se pode verificar no quadro 1. (em baixo)
Denotmos que a subcategoria mais significativa com 5 U.E. o ensino. Podese ento referir que para o grupo de enfermeiros em anlise, a promoo de
sade pode ser operacionalizada pelo processo de desenvolvimento de competncias e ensino atendendo ao potencial de sade. Tendo por objetivo, uma trajetria de vida equilibrada e saudvel com preveno da doena e maximizao
da sade na tica da melhoria da qualidade de cuidados com ganhos em sade.
Os resultados obtidos no que se refere s intervenes de enfermagem encontram-se sumarizados no quadro 2. (na pag. seguinte)
Conforme se pode verificar no quadro 2, relativamente importncia atribuda
s intervenes no mbito da promoo de sade, os enfermeiros so unnimes em considerar estas como importantes (100%; n=13).
O suporte informacional (panfletos) no fornecido pela maioria dos enfermeiros (54,5%; n=7). Estes apontam como causas a no existncia de folhetos

RESULTADOS
No que diz respeito aos dados relativos caracterizao scio-demogrfica,
verificou-se uma mdia de idade de 34 anos com valor mnimo de 24 e mximo
de 45 anos com predomnio do gnero feminino. Dos 13 questionrios verificouse que 15,4% so do gnero masculino (n=2) sendo os restantes do gnero
feminino (84,6%; n=11). No que diz respeito s habilitaes literrias verifica-se

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.7

I TEMA DE CAPA

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

os clientes a alcanarem o mximo potencial de sade. A mesma entidade


refere ainda que ao enfermeiro especialista em sade da criana e do
jovem cabe, enquanto competncia especfica, assistir a criana/jovem
com a famlia na maximizao da sua sade(24). Para um desenvolvimento
pleno desta competncia, todos os momentos de contacto com a
criana/jovem/famlia devem ser entendidos como oportunidades de interveno. Conhecer os moldes em que estas intervenes ocorrem permite adequ-las aos contextos dando visibilidade aos cuidados de enfermagem(19). Neste sentido, cabe aos enfermeiros adotarem estratgias, em
todos os contextos, de forma alcanar a excelncia no exerccio.
Assim, atendendo aos resultados obtidos foi possvel identificar estratgias
de otimizao da promoo de sade no servio de pediatria.

disponveis no servio/quantidade insuficiente (23%; n=3), o esquecimento


(15,4%; n=2), no sentir a necessidade de usar (7,7%; n=1) e no se encontram acessveis (7,7%; n=1).
Quando so utilizados suportes informacionais estes reportam-se aos temas: alimentao (23%; n=3), acolhimento ao servio (23%; n=3), doenas (15,4%; n=2), segurana (15,4%; n=2), vigilncia de sade (7,7%; n=1) e doena crnica (7,7; n=1).
Em termos de mtodo pedaggico foi referida com maior frequncia o mtodo
ativo (76,9%; n=10). Os mtodos: expositivo (23%; n=1) e demonstrativo
(7,7%; n=1), foram tambm identificados.
Quanto aos temas abordados no ensino individual, todos os enfermeiros inquiridos identificaram as doenas e os tpicos gerais de sade (por exemplo, alimentao) (100%; n=13). Foram ainda referidos a puericultura e a preveno
de acidentes ambos com uma frequncia de 10 (76,9%), os primeiros socorros
(15,4%; n=2), o desenvolvimento infantil (15,4%; n=2) e a reanimao (7,7%;
n=1). Um dos enfermeiros identificou ainda outro tema a alta (7,7%), sem discriminar os contedos abordados.
No que concerne ao momento mais oportuno para a realizao de atividades
nesta rea foi identificado por todos os enfermeiros como ao longo de todo o
internamento (100%; n=13).
A maioria dos inquiridos no conhece nenhum modelo de enfermagem na rea da
promoo de sade (69,2%; n=9) e, entre os que referem conhecer 30,8% (n=4),
todos identificaram o Modelo de Promoo de Sade de Nola Pender.
DISCUSSO
A Ordem dos Enfermeiros(5, p.11) reporta-se promoo de sade ao mencionar nos Padres da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem que na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro ajuda

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.8

Da anlise dos questionrios, e de uma forma geral, podemos perceber que o


conceito de promoo de sade dos enfermeiros do servio de pediatria
atual. A referncia a aspetos como vida saudvel, equilbrio, maximizao
da sade, qualidade dos cuidados aponta para um conceito aberto e multidimensional de sade. Este aspeto de certa forma concordante com a importncia atribuda pelos enfermeiros s intervenes na rea da promoo de
sade: todos os inquiridos referem que estas so importantes. Em continuidade, verificmos que o suporte informativo pouco utilizado, pelo facto dos panfletos e/ou brochuras estarem pouco acessveis sua posterior distribuio.
Neste sentido, foi elaborado um procedimento acerca do fornecimento de
suporte informacional que integra diversos panfletos. Atendendo a que se verifica que a faixa etria e situao clnica mais frequente no servio so latentes
com patologias do foro respiratrio, foram elaborados os seguintes suportes:
Utilizao e Manuteno da Cmara Expansora, Preparao de Biberes,
Extrao e Conservao de leite materno, Preveno de Sintomas
Respiratrios. Outros panfletos (nomeadamente: criana com vmitos,
criana com diarreia, criana com febre) foram disponibilizados por outros
servios da visada instituio, de entre os quais urgncia peditrica e unidade
de cuidados especiais neonatais, rentabilizando assim recursos existentes.
Como forma de dar resposta a outra das razes apontadas para a no utilizao dos mesmos (o facto de no estarem acessveis), foi solicitado s
educadoras do servio a colaborao na construo de um suporte para
panfletos. Os folhetos foram colocados neste suporte e esto visveis/acessveis para utilizao pela equipe. Por outro lado, esta uma atividade que
por si s necessita de suporte e validao pois como referem Bowden e
Greenberg(26) o processo de ensino assemelha-se ao processo de enfermagem. Comea com a avaliao do problema segue-se a planificao, a
implementao e a avaliao da sua eficcia. Neste sentido foram ainda elaborados planos de sesso individual associados a cada um dos folhetos
elaborados. A ttulo de exemplo, no que se refere administrao de teraputica por cmara expansora o plano de sesso contempla as etapas do
fornecimento do suporte informativo e avaliao que consiste na observao do procedimento com recurso a grelha de observao.
O ensino individual e o suporte informacional so recursos importantes na assistncia de enfermagem criana/jovem/famlia(11,22) e influenciam o comportamento
de sade. O modelo de Promoo de Sade de Nola Pender refere, na varivel
influncias interpessoais (parte integrante do componente comportamento especifico) que os profissionais de sade surgem como fontes primrias de influncia
na adoo de comportamentos promotores de sade(14). Os enfermeiros devem,
ento, atuar junto da criana/famlia promovendo ensinos de forma que se traduza numa influncia positiva na adeso de comportamentos saudveis.

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

CONCLUSO
Considerando o objetivo inicialmente estabelecido, verificamos que
o grupo de enfermeiros inquiridos usa como estratgias, desenvolvidas ao longo de todo o internamento da criana e famlia, a metodologia ativa versando temticas relacionadas com o motivo de internamento e tpicos gerais de sade. Estas estratgias so mediadas
por um conceito multidimensional de promoo de sade e elevada
importncia atribuda a esta rea. Desconhecem, no entanto, um
modelo conceptual que suporte estas intervenes e verificou-se a
inexistncia de suportes informativos identificados como teis e
importantes no ensino ao utente peditrico e famlia. No entanto, a
recetividade da equipe ao tema foi facilitadora da implementao de
intervenes.
Identificamos como limitaes o tamanho da amostra assim como a
escassez de estudos similares no contexto nacional o que foi de certa
forma limitador da discusso de resultados. Podemos referir que o desenvolvimento de trabalhos, como o que se apresenta, deve ser incentivado
junto dos profissionais de sade. Neste sentido, o estudo contribui para
o conhecimento nesta rea pois oferece uma caracterizao das prticas
assim como propostas de melhoria.
Destacamos ainda a necessidade de enquadramento numa moldura terica que direcione as intervenes de enfermagem de forma fundamentada. No caso concreto, a integrao do Modelo de Promoo de Sade
de Nola Pender que identifica a influncia dos profissionais de sade na
aquisio de comportamentos promotores de sade sustentou todo o
percurso. A construo de suportes formativos e planos de ensino individual assim como a divulgao do modelo referido foram estratgias
implementadas na sequncia deste trabalho.
Deixamos como sugesto a realizao de futuros trabalhos com amostras maiores e mais focadas em reas especficas como por exemplo
intervenes direcionadas para a promoo de sade na criana com
diabetes ou asma, que permitam encontrar novos caminhos e perspetivas diferentes neste campo. Sugerimos ainda a respetiva avaliao do
impacto destas intervenes traduzidas, por exemplo em indicadores
dos cuidados de enfermagem.

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TEMA DE CAPA I

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Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.9

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I EMERGNCIA

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HIPOTERMIA INDUZIDA NO ADULTO NEUROCRTICO:


ONDE ESTAMOS? PARA ONDE VAMOS?
Induced hypothermia in neurocritical adult: where are we?
Where are we going?
JOS FERNANDO DA SILVA MONTEIRO DE MAGALHES

Trabalho realizado no mbito da Primeira Edio da Ps-graduao em Emergncia e Trauma, sob orientao da Doutora Isabel Arajo Escola Superior
de Sade do Vale do Ave, CESPU.
Recebido para publicao: janeiro de 2011
Aprovado para publicao: janeiro de 2011

RESUMO
A Hipotermia Induzida consiste na descida da temperatura central do
Homem, apresentando efeitos neuroprotetores comprovados. Esta
influencia positivamente a taxa de prognstico em determinados doentes neurocrticos, contudo a sua aplicao no uma prtica comum,
pelo que se sentiu a necessidade de realizar a presente reviso bibliogrfica. O estudo tem como objetivo identificar o conhecimento emprico produzido sobre induo da hipotermia no doente neurocrtico.
Usaram-se os seguintes descritores internacionais: Hipotermia induzida, Doente crtico, Proteo celular e Leso cerebral traumtica e
obtiveram-se 42 artigos. Destes selecionaram-se 11, com base nos critrios: estudos em adultos; contexto de hipotermia induzida; publicao
entre 2005 e 2010; completos e de acesso livre; escritos em Portugus,
Ingls, Francs ou Espanhol; excluso de artigos de opinio e de reviso
bibliogrfica. Verifica-se que a Hipotermia Induzida segura, estando
associada a um melhor prognstico no doente neurocrtico e que a eficincia e a replicao da sua utilizao aumentam com a existncia de
protocolos. Este domnio do Saber enquadra-se no conhecimento cientfico a um nvel observacional, tornando-se pertinente desenvolver
novos estudos no sentido de obter evidncias que permitam melhorar a
prestao de cuidados de enfermagem ao doente neurocrtico, bem
como sensibilizar os enfermeiros para as certezas j existentes.
Palavras-chave: Hipotermia Induzida; Doente Crtico; Proteo celular;
Leso cerebral traumtica.
ABSTRACT
Induced hypothermia is a technique that involves the lowering of central
temperature of man, having proven neuroprotective effects. Although its
implementation positively influences the rate of neurocritical patients prognosis, is not a common practice. The purpose of this study was to identify
empirical knowledge produced on induction of hypothermia in neurocritical
patient. For this was made a review of scientific articles. Was used the des-

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.10

criptors International Health Sciences: induced hypothermia, critical ill,


protection cell and traumatic brain injury and have obtained 42 articles.
From this was selected 11, being those studies in adults; in the context of
induced hypothermia; published between 2005 and 2009; full and free;
written in Portuguese, English, French or Spanish; excluding articles of opinion and literature reviews. It appears that Induced hypothermia is safe and
is associated to a better prognosis in neurocritical ill and the replication
and efficiency of their use increases with the existence of institutional protocols. This area of knowledge fits into the scientific knowledge to an
observational level, making it relevant to develop new studies to obtain evidence that will improve the delivery of nursing care to neurocritical ill and
draw the nurses attention to the certainties existing.
Keywords: Induced Hypothermia; Critical Patient; Cell protection;
Traumatic brain injury.
INTRODUO
A investigao a base cientfica que orienta a prtica e assegura a credibilidade da Cincia em Enfermagem. A enfermagem, como disciplina
em construo, necessita de produo e de renovao contnua do seu
prprio corpo de conhecimentos, sendo assim relevante desenvolver
estudos que facilitem a implementao de cuidados de enfermagem
gerais e especializados mais adequados, bem como a identificao das
necessidades da populao. Tais estudos devem possibilitar a determinao de indicadores de resultados que permitam dar visibilidade do
contributo destes cuidados para alcanar o bem-estar do Homem
(Ordem dos Enfermeiros, 2006).
O Homem um ser homeotrmico, pois possui meios para a regulao
da temperatura corporal no sentido de alcanar a normotermia (36,10 C
e 37,20 C). Os mecanismos de termorregulao atuam por feedback
negativo, controlados atravs do equilbrio entre o calor produzido pelo
metabolismo e o calor ganho ou perdido para o ambiente externo. A
maior parte da produo de calor resulta das reaes qumicas que

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EMERGNCIA I

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contacto fsico direto com lquido, slido ou gs. J a conveco a permuta de calor do ar ou lquidos orgnicos j aquecidos. Por ltimo, a evaporao consiste na perda de calor que acompanha a vaporizao de
lquido pela superfcie da pele. O balano entre os mecanismos de produo e perda de calor permite a estabilidade da temperatura corporal
(homeotermia), garantindo assim um fator fundamental na manuteno
do equilbrio orgnico, designado por homeostasia (Seeley et al., 2007).
Da homeostasia depende a integridade funcional dos mecanismos bioqumicos e fisiolgicos, como por exemplo o metabolismo celular e a frequncia respiratria, tornando assim evidente a importncia da regulao da temperatura corporal na manuteno da vida humana. O sistema
nervoso o responsvel por esta regulao e envolve os recetores trmicos, o centro de integrao e processamento de informao e os sistemas eferentes. O sistema nervoso divide-se em sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso perifrico (SNP). O SNC (crebro e medula espinal) o centro de integrao e processamento da informao e
daqui saem as fibras que enervam as diversas estruturas do corpo, constituindo o SNP (Guyton et al., 2002).

Foto: Kingvald I Dreamstime

ocorrem em todas as clulas do organismo, tendo origem na decomposio das molculas dos alimentos ingeridos. O conjunto destas reaes constitui o metabolismo corporal, sendo a sua taxa diretamente
proporcional com a quantidade de calor produzido. Aps a produo de
calor no organismo, o mesmo transferido dos rgos e clulas mais
profundos para a pele, onde dissipado por fenmenos de radiao,
conduo, conveco e evaporao. A radiao refere-se emisso de
calor pela forma de ondas eletromagnticas, que ocorre quando o organismo humano apresenta temperatura corporal superior do meio
ambiente, havendo maior transferncia de calor do corpo do que para o
corpo. A conduo uma forma de transferncia de calor atravs do

A Hipotermia Induzida consiste na descida da temperatura central do Homem,


apresentando efeitos neuroprotetores comprovados. Esta influencia positivamente
a taxa de prognstico em determinados doentes neurocrticos, contudo a sua
aplicao no uma prtica comum, pelo que se sentiu a necessidade de realizar a
presente reviso bibliogrfica.

O balano entre os mecanismos


de produo e perda de calor permite
a estabilidade da temperatura corporal
(homeotermia), garantindo assim um fator
fundamental na manuteno do equilbrio
orgnico, designado por homeostasia
O SNP subdivide-se em diviso aferente ou sensorial, que transmite
sinais eltricos dos recetores sensoriais ao SNC, e diviso eferente ou
motora, responsvel pela transmisso de sinais eltricos do SNC aos
rgos efetores. A diviso eferente composta pelo sistema somtico
e sistema autnomo (vegetativo). O sistema somtico controlado
voluntariamente e orienta a conduo de sinais eltricos aos msculos
esquelticos, originando uma resposta comportamental atravs da contrao dos mesmos. O sistema autnomo, de controlo subconsciente,
dirige a conduo de sinais eltricos ao msculo liso, msculo cardaco e glndulas, produzindo respostas involuntrias, como por exemplo
vasodilatao e vasoconstrio. Para o desencadear destes sistemas
de conduo da informao necessrio haver estruturas que detetem

quando a temperatura est demasiado alta ou baixa. Essas estruturas


designam-se termorrecetores (McPhee et al., 2007).
Existem termorrecetores anatomicamente distintos para o frio e para o
calor. Ambos reagem com a maior intensidade s alteraes da temperatura e podem-se encontrar em estruturas centrais, perifricas e nos
rgos profundos. A nvel central encontram-se ncleos sensveis
variao da temperatura na rea pr-tica e no hipotlamo anterior. A
nvel perifrico, esto presentes imediatamente abaixo da pele e distribuem-se em diferentes pores consoante a rea do corpo. Aqui, tambm como adjuvante, existe ainda um terceiro tipo, os recetores da dor
e que so estimulados em variaes de temperatura extrema (00 C a 150
C ou acima de 470 C). Nos rgos profundos, nomeadamente medula
espinal, vsceras e volta de grandes vasos toracoabdominais, encontramos tambm termorrecetores para frio e calor. Estes diferem dos
perifricos, porque apresentam uma sensibilidade mais acentuada para
diminuies da temperatura, explicada pela sua maior exposio temperatura corporal central em detrimento da superficial. Interligando a
funo dos recetores de calor e frio com a funo do sistema aferente,
entende-se como a informao sensorial conduzida at ao centro integrador (Guyton, et al., 2002).

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I EMERGNCIA

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O centro integrador, localizado no hipotlamo posterior, aps a combinao das informaes transmitidas pelas vias aferentes com o ponto
de regulao trmica (37 C) emite, atravs das vias eferentes, respostas no sentido de controlar as reaes do corpo para o ganho ou perda
de calor. Estas respostas podem ser efetuadas atravs de trs vias eferentes, sendo elas, a do sistema nervoso autnomo, a do sistema nervoso somtico e atravs da hipfise. Na resposta autnoma a regulao
efetuada atravs do controlo do tnus vascular (radiao); do controlo da sudorese e frequncia respiratria (evaporao); do controlo do
metabolismo (termognese qumica) e piloereo (inibio de conduo e conveco). Por sua vez, a resposta somtica traduz-se em tre-

estudo dos efeitos da hipotermia induzida (Miambres et al., 2008).


A hipotermia induzida consiste na descida da temperatura central do
Homem abaixo dos 35 visando um propsito teraputico. A hipotermia pode ser induzida atravs de mecanismos tpicos ou sistmicos e
classificada por diferentes autores como hipotermia leve (340 C a
320 C), hipotermia moderada (320 C a 280 C) e hipotermia profunda
(<280 C) (Miambres, 2008; Anjos, 2008; Polderman, 2008). No que
diz respeito aos mtodos tpicos, estes so relativamente fceis de
utilizar, no entanto o tempo necessrio para atingir a temperatura alvo
mais longo. Para a induo de hipotermia atravs destes meios podese recorrer a imerso em gua fria, banhos de lcool, colocao de

mores e modificao comportamental. ainda atravs da mediao da


produo de tiroxina que o hipotlamo possui outro mecanismo de termognese qumica, na medida em que a variao da produo desta
hormona influi proporcionalmente na taxa de metabolismo celular. O
conhecimento destas respostas de produo e perda de calor so fundamentais na utilizao da hipotermia induzida como um tratamento do
doente neurocrtico (Guyton et al., 2002).
O doente neurocrtico aquele que apresenta leses neurolgicas que
ameaam a vida. Estas podem incluir acidente vascular cerebral maci-

sacos de gelo ou pensos de hidrogel, aplicao de capacetes, mantas


ou colches que permitam, no seu interior, a deslocao de ar ou gua
fria. Os mecanismos tpicos por si s desencadeiam uma resposta do
organismo descida da temperatura, o que resulta um aumento de tremores e consequentemente um aumento metablico contraproducente
para o objetivo final. Desta forma recomendado a associao de
mecanismos tpicos a intervenes invasivas ou sistmicas. Como
mtodos sistmicos podem ser utilizadas as infuses endovenosas de
fluidos frios, a circulao extracorporal, o bypass cardiopulmonar, o
arrefecimento endovascular, lavagem peritonial, gstrica, retal e nasal
com fluidos frios. Existem ainda outras tcnicas em estudo como a
hipotermia intraventricular cerebral, no entanto a sua aplicao no ser
humano ainda uma incgnita. A infuso de fluidos endovenosos
(soro fisiolgico e lactato de Ringer a 4 C) a forma mais comum e
econmica de induzir hipotermia, tendo ainda a vantagem de poder ser
utilizada como auxiliar de qualquer outro mtodo. Por sua vez, a circulao extracorporal muito dispendiosa, tem algumas limitaes logsticas e acarreta algum grau de complicaes para o doente, contudo
a forma mais rpida de promover a hipotermia (Varon et al., 2008).
A hipotermia induzida estudada desde 1949, tendo tido ao longo da
sua histria um percurso controverso, verificando-se uma prtica de
uso e desuso cclico. Atualmente, longe de ser uma fonte de estudo
saturada, o conhecimento cientfico evidencia efeitos neuroprotetores
promissores em situaes especficas no tratamento do doente neurocrtico que carecem de investigao (Anjos et al., 2008). O processo
de investigao em Enfermagem () mesmo prosseguindo num caminho ainda inslito e incmodo, ir desenvolver-se e ser apenas desejado se no negligenciar uma interrogao permanente e concomitante sobre o sentido e o porqu do que investiga (Collire, 2003:404).
No sentido de contribuirmos para a evoluo da prtica baseada na
evidncia e para a identificao de saberes especficos em
Enfermagem, que o nosso domnio de interesse, iniciou-se o processo de resoluo de um problema de investigao.
O problema teve como ponto de partida uma situao que causava
inquietude, com gnese na prtica clnica e que rapidamente se levantou sob a forma de uma questo. No decorrer de uma aula acerca do
tratamento do doente neurocrtico surge um conceito que despoleta a
ateno de todo o grupo: hipotermia induzida. A perceo inicial identifica-a como uma prtica pouco dominada e explorada em Portugal e
com um potencial de estudo promissor no mbito da Enfermagem

A hipotermia induzida consiste


na descida da temperatura central do Homem
abaixo dos 35 C visando um propsito
teraputico. A hipotermia pode ser induzida
atravs de mecanismos tpicos ou sistmicos
e classificada por diferentes autores como
hipotermia leve (34 C a 32 C), hipotermia
moderada (32 C a 28 C) e hipotermia
profunda (<28 C)
o, hemorragias cerebrais (sub-aracnoidea, intracerebral, subdural e
intraventricular), tumores cerebrais, traumatismo craneoenceflico,
estados convulsivos graves, doenas neuromusculares (Guillain Barr
e miastenia gravis) e doenas da medula espinal (UC Neurocience
Institute, 2010). Nestes doentes habitual a manifestao de febre,
podendo ser o resultado de infees ou ento de mecanismos centrais
relacionados com a presena de sangue ou mediadores inflamatrios
que esto em contacto com o crebro. Est comprovado que nos doentes neurocrticos a febre uma varivel de mau prognstico, independentemente da sua causa (Polderman, 2008; Badjatia, 2009). Sabe-se
que a reduo da temperatura corporal em 1 C leva a uma diminuio
do metabolismo cerebral em cerca de 6 a 7%. O contrrio promove a
libertao de radicais livres txicos que conduzem morte celular. Por
este motivo fundamental nestes doentes manter no mnimo a normotermia, uma vez que alm dos benefcios comprovados, tambm mostra
o conhecimento cientfico que no tem efeitos prejudiciais (Audibert et
al., 2009). A relao da temperatura com o aumento da taxa de bom
prognstico nos doentes neurocrticos despoletou interesse clnico no

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de Emergncia e Trauma. Deste modo, e para reduzir este estado de


desconforto, o grupo decide iniciar o processo de investigao acerca
da hipotermia induzida no doente neurocrtico. A partir daqui, houve a
reviso de literatura inicial que permitiu delimitar o tema e formular a
seguinte questo de investigao: Estaro os Enfermeiros sensibilizados para a importncia da hipotermia induzida no adulto neurocrtico?
Esta questo compreende as variveis e a populao a estudar, servindo
de orientao ao longo do trabalho, que tem como objetivo: identificar o
nvel de conhecimento emprico produzido sobre induo da hipotermia
no doente neurocrtico.
METODOLOGIA
Polit e Hungler (1995:13) referem-se ao mtodo cientfico como um conjunto genrico de procedimentos ordenados, com o objetivo de adquirir
informaes seguras e organizadas. ento atravs da metodologia que
se estuda, descreve e explica os mtodos que se utilizaram ao longo do trabalho para responder ao problema que despoletou a necessidade da realizao do trabalho. Fazendo um percurso no paradigma qualitativo realizouse um estudo de reviso da literatura. Fortin refere que a reviso da literatura um inventrio e um exame crtico do conjunto das publicaes, tendo
relao com o tema do estudo (2009: 87).
Nesta reviso, a pesquisa foi elaborada atravs da seleo de artigos
publicados e indexados s seguintes bases de dados: LILIACS, MEDLINE, SciELO, ADOLEC e IBECS. Como forma de pesquisa utilizaram-se
descritores internacionais em Cincias da Sade, nomeadamente:
Hipotermia induzida, Doente crtico, Proteco celular e Leso
cerebral traumtica. Na pesquisa obtiveram-se 42 artigos.
A seleo dos artigos selecionados [1]fez[2]-se segundo os seguintes critrios: relatrios de investigao que retratassem estudos em adultos neurocrticos; inseridos na temtica da hipotermia teraputica/induzida; publicados entre 2005 e 2010; artigos associados a uma base de dados indexada; trabalhos completos e de acesso livre; escritos em Portugus, Ingls,
Francs ou Espanhol; e que se apresentassem sob forma de trabalho de
investigao, excluindo-se artigos de opinio e de reviso bibliogrfica.
Na tabela seguinte descrevem-se os critrios de incluso e excluso dos artigos
encontrados, onde se verifica o motivo da eliminao de 31 trabalhos. (Tabela1)

EMERGNCIA I

13

Dos 42 artigos obtidos na pesquisa, selecionaram-se 11. Aps a seleo,


foi efetuada uma anlise crtica dos mesmos e sintetizadas algumas evidncias enumeradas no quadro seguinte. (Quadro 1, Pag. seguinte)
DISCUSSO DE RESULTADOS
Os onze artigos associados prtica da hipotermia induzida como
uma medida de proteo neurocelular e analisados neste trabalho,
foram elaborados em oito pases diferentes, no havendo mais de dois
artigos com origem no mesmo pas, e nenhum com fonte Portuguesa.
Confirma-se assim a perceo inicial de que este um domnio cientfico pouco explorado em Portugal. No que diz respeito incidncia de
estudo desta temtica nos ltimos cinco anos, observa-se uma ocorrncia flutuante, havendo 3 artigos publicados em 2006, um em 2007,
cinco em 2008 e dois em 2009.
Relativamente ao tipo de estudo, todos os artigos enquadram-se
em trabalhos observacionais, no existindo manipulao de intervenes diretas sobre os indivduos em estudo. Nos artigos analisados os autores limitam-se observao da amostra e s suas
caractersticas. Quanto ao objetivo destes estudos observacionais, registam-se quatro artigos descritivos, cujos objetivos se
prendem com a descrio de variveis. Nestes estudos, os objetivos de uma forma geral, tiveram o intuito de caracterizar o uso da
Hipotermia Induzida na prtica clnica e verificar a existncia ou
no de protocolos nos servios que lidam diariamente com o
doente crtico. Os outros sete artigos so estudos analticos ou
correlacionais, com a finalidade de estabelecer relaes de causalidade entre as variveis dependentes e independentes em
estudo. Nestes, testou-se a relao de causalidade entre a prtica da Hipotermia Induzida com a proteo neurocelular, bem
como a relao do uso e eficincia da tcnica com a existncia de
um protocolo de atuao.
Para a recolha dos dados observados foram utilizados diferentes
instrumentos, sendo eles, o questionrio, a entrevista e o registo
de observaes. Atravs destes, em sete trabalhos foram usados
dados primrios, tendo sido feita uma colheita de dados especfica
para os mesmos. Nos outros quatro artigos, os autores, utilizaram
dados secundrios, desenvolvendo instrumentos que permitiram a
triagem de informao previamente colhida com outros propsitos,
como por exemplo, bases de dados ou ficheiros clnicos. Os participantes dos estudos analisados eram maioritariamente (82%)
doentes ps-pcr, submetidos a Hipotermia Induzida com inteno
de proteo neurocelular e internados em Unidades de Cuidados
Intensivos.
No que diz respeito s principais concluses dos trabalhos analisados,
unnime o comprovado benefcio da utilizao da Hipotermia Induzida
como medida de proteo neurocelular. No entanto, esta rea de interveno apresenta algumas limitaes, nomeadamente:
O facto de ser um domnio cientfico que carece de maior aprofundamento no que respeita ao momento de aplicao da tcnica no
doente neurocrtico, em que situaes se deve aplicar e que mtodos utilizar;

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.13

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I EMERGNCIA

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.14

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

Apesar de ser uma tcnica recomendada em guidelines internacionais,


a sua aplicao no comum, sendo apresentados como motivos principais a falta de protocolos nos servios e a falta de recursos.
Concluiu-se ainda que a Hipotermia Induzida um mtodo seguro e a
sua utilizao est associada a melhores prognsticos de sada em
doentes ps-pcr. Destaca-se o facto de, nos ltimos cinco anos, no
existir nenhum estudo com critrios de incluso neste trabalho que estabelea qualquer relao da utilizao da Hipotermia Induzida com o
prognstico de doentes internados em Unidades de Cuidados
Intensivos Neurocrticos. Neste sentido, sugere-se a continuidade deste
trabalho de modo a aprofundar os potenciais benefcios desta tcnica e
a aumentar o nvel de conhecimento neste domnio. Apesar disto,
importante evidenciar que para o desenvolvimento deste estudo houve
um acesso limitado ao conhecimento por questes financeiras.

A hipotermia induzida estudada


desde 1949, tendo tido ao longo
da sua histria um percurso controverso,
verificando-se uma prtica de uso
e desuso cclico

CONCLUSES
Na realizao deste relatrio de investigao verifica-se o cumprimento
do objetivo inicial, uma vez que na discusso de resultados identificado o nvel de conhecimento produzido na rea da Hipotermia Induzida,
de acordo com os critrios de incluso do estudo. A hipotermia induzida, como tcnica auxiliar de proteo neurocelular, um fenmeno inerente ao conhecimento cientfico atravs de diferentes estudos observacionais. Estes aferem importncia tcnica e justificam o desenvolvimento deste Saber.
A elaborao deste relatrio permitiu abrir uma nova janela na rea dos cuidados de enfermagem ao doente neurocrtico. Importa no futuro avaliar e
experimentar em que condies esta tcnica se verifica com tradues clnicas importantes no contributo para o aumento da qualidade de vida do
Homem. Fica ainda a sugesto para o desenvolvimento de mais estudos
nesta rea, que permitam o estabelecimento de protocolos de atuao
adequados aos diferentes servios hospitalares e extra-hospitalares.
Reconhece-se dificuldades inerentes a questes temporais, acrescidas
dos deveres profissionais dos quais no se pode desligar. Contudo, com
este espao de reflexo espera-se encontrar algumas respostas s nossas dvidas, assim como obter dados que permitam futuramente reformular contedos e metodologias, no sentido de melhorar a prestao de
cuidados de enfermagem.
Tal como em tempos os Portugueses rumaram em busca dos descobrimentos, resta agora navegar na direo do conhecimento.

EMERGNCIA I

15

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OUTUBRO/NOVEMBRO.12

GERIATRIA I

17

QUEDAS EM GERIATRIA: DOENA DE ALZHEIMER


FALLS IN GERIATRICS: ALZHEIMERS DISEASE
MARLIA MARQUES

RITA MADUREIRA

Enfermeira

Enfermeira

MARTA FERREIRA

SARA CORREIA

Enfermeira no Lar Monte dos Burgos e Medicina Laboratorial Dr. Carlos da Silva Torres

Enfermeira no Servio de Medicina Oncolgica no Hospital de Barcelona, Espanha

SNIA SILVA

SLVIA PEREIRA

Enfermeira

Enfermeira no Servio de Cirurgia das Especialidades no Centro Hospitalar


de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E

Recebido para publicao: maro de 2011


Aprovado para publicao: abril de 2011

RESUMO
Ao longo dos ltimos anos verifica-se um acrscimo no envelhecimento a nvel
mundial e sendo os episdios de queda um acontecimento frequente nesta
faixa etria, com consequncias devastadoras a vrios nveis, torna-se pertinente a abordagem deste tema como forma de consciencializar os profissionais de
sade e toda a populao envolvida na prestao de cuidados aos mesmos.
O presente artigo tem como objetivo a reviso bibliogrfica sobre a temtica relacionada com risco de queda, em particular na populao idosa portadora de demncia.
Constatou-se que as quedas esto relacionadas com vrios fatores, sendo
mais frequentes na populao idosa, portadora de demncia. Isto, porque,
alm de todas as mudanas fisiolgicas decorrentes do envelhecimento, os
idosos com demncia apresentam alteraes cognitivas relevantes que iro
influenciar a sua relao com o meio. A identificao de fatores de risco
muito til para um programa mltiplo de preveno das quedas, sendo pertinente a uniformizao de um parmetro de avaliao do mesmo, em contexto de uma unidade de Psicogeriatria.
Palavras-chave: Queda; Demncia; Doena de Alzheimer; Idosos;
Factores de risco; Escalas de avaliao de risco de queda.
ABSTRACT
Over the years weve seen an increase in the number of older people and
falls are the leading event that has a devastating meaning to their lives and
to those that are caregivers.
The present article was made with the goal of doing a bibliographical revision on the thematic about the risk of falls, mainly among the elderly people
with dementia. Therefore, the development of a work that would focus on
this theme became crucial to be a kind of alert to health professionals and
to those who live with someone in this situation. We concluded that falls

happened more often in the elderly people with dementia as a result of


many factors. Besides all the physiological changes of the aging, the elderly people with dementia have cognitive changes that will influence their relation with the environment. The identification of the risk factors is very useful
to an interdisciplinary program of falls prevention, being relevant the standardization of an evaluation parameter, in a geriatric psychiatry unit.
Keywords: Fall; Dementia; Alzheimers disease; Elderly people; Risk factors; Scales for assessing the risk of falling.
INTRODUO
Pacientes com demncia tm um risco aumentado de queda. Doentes com
demncia tm maior dificuldade de deciso, menor perceo visual e menor
capacidade de se orientarem relativamente aos objetos que os rodeiam.
(Greubel, D.; Stokesberry, C; Jelly, M., 2002, p. 84)
Atualmente, nos pases desenvolvidos vive-se cada vez at mais tarde, contudo
os idosos nem sempre tm melhor qualidade de vida, pois cada vez mais so afetados pelo aparecimento de demncias, nomeadamente a Doena de Alzheimer.
Com o aumento da idade e com a demncia, os idosos tornam-se mais suscetveis a sofrerem quedas que podem ter consequncias graves para a sua sade.
A abordagem deste tema tem como objetivos clarificar o conceito de quedas
e os fatores predisponentes, relacionando-os com as demncias, mais especificamente com a Doena de Alzheimer. Assim, feita a abordagem das consequncias desse fenmeno e a planificao de intervenes preventivas de
quedas, apresentando no final uma parametrizao do risco de queda, de
forma a objetivar a avaliao desse risco.
ENVELHECIMENTO
O envelhecimento um processo fisiolgico natural, que comea no momento da conceo e termina com a morte, no qual h alteraes morfolgicas,

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I GERIATRIA

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Qualquer pessoa, de qualquer faixa etria est sujeita a sofrer um episdio


de queda. No entanto, essa probabilidade mais elevada nos indivduos idosos, devido s alteraes fisiolgicas que sofrem associadas a vrios fatores, da este artigo se focar mais neste contexto.
QUEDA
Existem vrias definies no que concerne ao conceito de queda o que, muitas vezes, torna difcil a generalizao e a comparao de estudos efetuados
neste mbito (Masud e Morris, 2001). Esta pode ser definida como o deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial com
incapacidade de correo em tempo hbil, determinado por circunstncias

Foto: Yuri Arcurs I Dreamstime

multifatoriais, comprometendo a estabilidade (Pereira cit por vila, 2007, p.3).


De entre todas as faixas etrias, os idosos so uma populao bastante suscetvel ocorrncia de episdios de queda. Tal acontecimento torna-se um
grande problema de sade pblica em termos de morbilidade, mortalidade e
de custos para os sistemas de sade e sociais (Masud e Morris, 2001).
Segundo alguns estudos, a ocorrncia de quedas elevada na populao
idosa: 32% (65-74anos), 35% (75-84 anos) e 51% (acima de 85anos)
(Pereira et. al, 2001).

As quedas esto relacionadas com vrios fatores, sendo mais frequentes na


populao idosa, portadora de demncia. Isto, porque, alm de todas as mudanas
fisiolgicas decorrentes do envelhecimento, os idosos com demncia apresentam
alteraes cognitivas relevantes que iro influenciar a sua relao com o meio.

funcionais e bioqumicas, com reduo na capacidade de adaptao


homeosttica s situaes de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e tornando-o mais suscetvel s agresses intrnsecas
e extrnsecas (GZ et al, 2007).
O aumento da populao idosa um fenmeno mundialmente observado,
nomeadamente nos pases desenvolvidos, devido ao aumento da expectativa de vida, do melhor controlo de muitas doenas potencialmente fatais e da
diminuio das taxas de fecundidade e mortalidade (Carvalho, 2000).
A populao idosa com perturbaes mentais constitui um subgrupo significativo entre as pessoas da terceira idade. Os profissionais de sade que prestam cuidados psiquitricos a idosos devem ter competncias especficas no
sentido de promoverem intervenes eficazes e adequadas a cada indivduo.
Assim, devem ter conhecimento acerca do envelhecimento normal (alteraes
biolgicas, psicolgicas e sociais), gesto dos problemas sociais e fsicos da
terceira idade (luto, perda de papeis) e das patologias do foro mental mais
recorrentes (Doena de Alzheimer, depresso, entre outras).

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.18

DEMNCIA
Segundo Carvalho (2000), demncia caracteriza-se por pelo menos dois dfices
cognitivos, a alterao da memria e uma das seguintes perturbaes cognitivas:
afasia, apraxia, agnosia ou perturbao do funcionamento cognitivo. A incluso
obrigatria do dfice de memria no unnime entre os estudiosos do tema
(Mattos, cit por Carvalho, 2000, p.6). Isto porque a memria para eventos mais
antigos est menos comprometida do que a memria para eventos recentes.
Contudo, o esquecimento pode ser o sintoma que tende a ocorrer mais precocemente, mas pode ser difcil de detectar nos estgios iniciais da doena.
Os indivduos com demncia podem desenvolver desorientao espacial, ter
dificuldade em realizar tarefas, apresentar dfices de ateno e concentrao,
apresentar delrios e alucinaes e desenvolver perturbaes motoras da marcha, levando a quedas (Carvalho, 2000). E podem, ainda estar especialmente
vulnerveis a fatores de stress fsicos e psicossociais, que podem intensificar
os seus dfices (APA, cit por Carvalho, 2000, p.7).
DOENA DE ALZHEIMER
A Doena de Alzheimer a demncia que atualmente apresenta maior incidncia, constituindo cerca de metade de todas as demncias; estima-se que esta
afeta 10% de todas as pessoas acima dos 65 anos de idade e quase metade
das que tm mais de 85 anos. Desta forma, a Doena de Alzheimer a principal causa de demncia entre pessoas idosas, apresentando nos ltimos
anos um crescimento rpido do nmero de acometidos devido ao aumento da
expectativa de vida (Piermartini, 2008, p.1).
Para diagnosticar a doena no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV), necessrio que o indivduo apresente quatro requisitos bsicos: presena de demncia, aparecimento gradual com declnio cognitivo contnuo, excluso de todas as outras causas especficas de demncia e no ocorrer
exclusivamente durante o curso de um delirium (APA, cit por Carvalho, 2000).
Segundo Carvalho (2000), a Doena de Alzheimer pode ser descrita em trs
estgios. O primeiro, que pode durar de dois a trs anos, caracterizado

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

GERIATRIA I

19

por sintomas vagos e difusos, com desenvolvimento insidioso, em que o distrbio da memria normalmente o primeiro sintoma a ser notado, alm de alteraes das funes visuais e espaciais, da linguagem, aprendizagem e concentrao. Isto pode levar o indivduo a ter dificuldades com situaes complexas,
podendo ocorrer perplexidade, agitao e hiperatividade ou apatia e desinteresse. J no segundo estgio, pode ocorrer deteriorao acentuada da memria e
aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia, agnosia e alteraes visuais e espaciais. Nesta fase, o funcionamento emocional, a personalidade e o comportamento social ainda podem estar relativamente preservados, mas
sintomas extra-piramidais podem ocorrer, com alterao da postura, aumento do
tnus muscular, desequilbrio e comprometimento da marcha. Por fim, no tercei-

Os fatores extrnsecos esto amplamente relacionados com o ambiente,


salientando-se a fraca ou m iluminao da casa (especialmente no perodo
nocturno, entre o quarto e a casa de banho), superfcies irregulares ou escorregadias, tapetes soltos, escadas ngremes ou irregulares, objetos no caminho, vesturio e calado inadequado, mveis inadequados, inexistncia de
corrimo, entre outros. (vila, 2007).
Os utentes com demncia e dfices cognitivos apresentam uma maior frequncia de queda, uma vez que h um comprometimento da ateno e da
memria, principalmente da memria recente e de aquisio, o que ir dificultar a adaptao a novos ambientes, a apraxia, a agnosia, a desorientao
espacial, a deteriorao das funes executivas que influenciam as debilida-

ro estgio, todas as funes mentais esto gravemente afetadas, em que o indivduo comunica atravs de sons incompreensveis ou permanece calado, ficando por vezes na cama, com incontinncia urinria e fecal. Podem aparecer sintomas e sinais neurolgicos grosseiros, como hemiparsia espasticidade, rigidez,
tremor, reflexos primitivos e crises convulsivas. Nesta fase, a deteriorao corporal surpreendentemente rpida, apesar do apetite preservado (Bottino &
Almeida cit por Carvalho, 2000, p.9).
Segundo Piermartini (2008), num estudo efetuado com idosos portadores de
Doena de Alzheimer, num intervalo de 1,5 a 2 anos, 56,3% dos idosos tiveram pelo menos uma queda.
Num estudo com 404 pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, comparou-se a ocorrncia de quedas entre utentes com Doena de Alzheimer e sem
Doena de Alzheimer. Observou-se queda em 78% dos idosos com demncia,
contra apenas 55% em utentes sem essa demncia. Desta forma, idosos com
quadro demencial apresentam maior risco de carem do que idosos sem
demncia. Tal facto implica a necessidade de cuidados especiais com esses
indivduos, visando minimizar o risco desses acidentes (Carvalho, 2002).

des motoras e sensoriais, a resposta protetora comprometida e o julgamento


empobrecido da gravidade do seu quadro clnico. Desta forma, o utente no
tem a perceo exata das suas capacidades nem das suas perdas, como o
declnio da marcha, o desequilbrio e a instabilidade postural, o que faz com
que haja maior risco de queda nesses utentes. (Carvalho e Coutinho, 2002).

FATORES DE RISCO DE QUEDA


A estabilidade do corpo depende da receo adequada de informaes de
componentes sensoriais, cognitivos (orientao temporo-espacial; memria;
capacidade de clculo; capacidade de planeamento e deciso; linguagem expresso e compreenso), integrativos centrais e msculo-esquelticos, de
forma altamente integrada. O efeito cumulativo de alteraes relacionadas
idade, doenas, e meio ambiente inadequado podem predispor queda
(Pereira S.; Buksman S.; Perracini M.; Py L.; Barreto K.; Leite V., 2001).
Vrios estudos identificaram mais de 400 fatores que potenciam a ocorrncia de um episdio de queda, embora no exista nenhuma classificao
aceite universalmente (Masud e Morris, 2001).
De acordo com o Effective Health Care Bulletin, podemos agrupar esses
fatores em cinco grandes categorias: ambientais, quadro clnico da pessoa
associado medicao, alteraes decorrentes da idade, nutricionais e atividade fsica (Masud e Morris, 2001). Estas categorias podem ser dispostas
em aspetos relacionados diretamente com o indivduo (fatores intrnsecos)
ou com o meio ambiente (fatores extrnsecos).
Entre os fatores intrnsecos esto includos: problemas ortopdicos dos membros inferiores, problemas de viso, problemas cardacos, doenas associadas labirintite, diminuio da fora dos membros inferiores, problemas posturais, dificuldades de lateralidade, reduo dos reflexos pela idade e dificuldades de coordenao motora, entre outros (Dieter, cit por vila, 2007).

FATORES DE RISCO PARA QUEDA EM IDOSOS DEMENCIADOS


Como referido anteriormente, existem algumas caractersticas das demncias
que propiciam o risco de queda nos idosos. Assim, de forma sucinta apresentam-se os fatores de risco:
Dfices cognitivos relativos demncia: comprometimento da ateno e da
memria recente ou de aquisio dificultando a adaptao a novos ambientes.
Desorientao espacial: Desde a simples mudana de um mvel, ou acrscimo de um degrau, at a mudana para outra casa, podem significar um
aumento no risco de quedas, devido dificuldade de memorizao de informaes novas para esse grupo (Carvalho, 2000, p. 62).
Deteriorao das funes executivas: foi realizado um estudo que comprovou que a influncia das debilidades motoras e sensoriais nas quedas so
moderadas, em parte, pelas funes executivas. Isso deve-se ao facto de
utentes que apresentam deficincias nessas funes tenderem a agir de um
modo mais arriscado e inadequado, devido a julgamento errado da gravidade
das suas aes, podendo resultar numa queda (Rapport cit por Carvalho,
2000, p. 62).
Comprometimento da marcha/desequilbrio/instabilidade postural:
associado quer demncia e o desenvolvimento dessa doena, quer ao
processo de envelhecimento.
ndice de massa corporal: De acordo com um estudo realizado por Berlinger
& Potter (cit por Carvalho, 2000), idosos com demncia, independente do tipo
ou severidade, possuem IMC aproximadamente 10% menor que aqueles cognitivamente intactos. Como o baixo IMC apontado com um fator de risco
para as quedas, este tambm pode ser um aspeto que contribui para a maior
ocorrncia de quedas entre os idosos com demncia.
Sexo Feminino: estudos revelam que a absoro de clcio menor em
mulheres com demncia (Carvalho, 2000), fator que tambm contribui para
a ocorrncia de quedas.
Medicao: a medicao que estes utentes tomam, especialmente os benzodiazepnicos, os fenotiaznicos e os antidepressivos tm sido relatados
como fatores de risco para quedas em utentes com demncia. O uso dessas substncias duplicam a probabilidade de quedas tanto em utentes com
dfice cognitivo (vila, 2007, p. 44).

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.19

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I GERIATRIA

ESPECIFICAMENTE NA DOENA DE ALZHEIMER


Horikawa et al (cit por Piermartiri, 2008, p. 2) demonstraram que a leso na
substncia branca identificada pela ressonncia magntica causa distrbios
na manuteno do equilbrio e aumenta o risco de quedas na doena de
Alzheimer, sendo que o uso de drogas neurolpticas comummente utilizadas
no tratamento comportamental e de sintomas psiquitricos, tambm esto relacionadas com o aumento de quedas, no afetando, no entanto, o equilbrio.
CONSEQUNCIAS DAS QUEDAS
De acordo com a evidncia cientfica, as quedas contribuem para o declnio
da capacidade funcional do idoso, aumentando a dificuldade e o grau de
dependncia na realizao das atividades de vida dirias (Fabrcio e
Rodrigues, 2006).
As pessoas idosas que sofrem algum episdio de queda tornam-se mais
dependentes e inseguras devido s consequncias que da advm (nveis
fsico, psicolgico e social): fraturas, hospitalizao, isolamento e medo de
voltar a cair. (Fabrcio e Rodrigues, 2006). Este ltimo definido como
Sndrome Ps-Queda, sendo que o medo de cair novamente pode ser a
complicao mais incapacitante de uma queda, conduzindo a uma diminuio da mobilidade e aumentando o desuso, desencadeando uma srie de
complicaes, com consequente perda da capacidade funcional, aumentando a suscetibilidade a um novo evento no futuro (Menezes; Bachion, 2007).
Tambm a ansiedade e a depresso so consequncias de um episdio de
queda, diminuindo a qualidade de vida e de autonomia no s do idoso
como dos seus cuidadores, que se vem na necessidade de readaptar
toda a sua rotina diria em funo da recuperao ou adaptao do idoso
ps-queda (Carvalho e Coutinho, 2002).
INTERVENO DE ENFERMAGEM
Com a elaborao desta reviso compreende-se o relevo que um episdio de
queda pode ter na vida de um idoso e da importncia de intervir eficazmente
no sentido da preveno de tal fenmeno. Desta forma, o papel dos profissionais de enfermagem vital na manuteno da autonomia e da independncia das pessoas idosas.
A preveno passa por uma eficiente avaliao do risco de queda de cada
idoso, existindo inmeras escalas desenvolvidas para avaliar esse parmetro.
Aps a realizao da avaliao de risco de queda o enfermeiro pode elaborar
um plano de interveno que vise as necessidades especficas de cada indivduo. importante o conhecimento aprofundado sobre os fatores de risco no
sentido de ajudar os idosos a preveni-los como a diminuio ou cessao dos
fatores extrnsecos. Sendo que, segundo alguns estudos, a atividade fsica
constitui uma importante estratgia para minimizar dfices de equilbrio em idosos e consequentemente as possveis quedas, revelando benefcios da interveno motora nos sistemas cardiovascular, neuromuscular e sensorial, sendo
que outros comprovam, ainda, efeitos da atividade fsica sobre as funes
cognitivas (Christofoletti, 2006).
Para alm das medidas j referidas, o profissional de enfermagem deve ter
especial ateno, para prevenir quedas no idoso: o ambiente em que este se
insere, evitando acrescentar objetos novos ao espao pois o ambiente seguro para o idoso aquele em que ele se sente seguro e que lhe familiar; prestar especial ateno a alteraes no estado de conscincia do idoso uma vez

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.20

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

que uma diminuio desta pode aumentar o risco de queda; manter o espao onde o idoso se movimenta iluminado; ter em ateno os idosos que
faam como medicao benzodiazepnicos, fenotiaznicos e antidepressivos
pois estes duplicam o risco de queda. No domiclio do idoso, o cuidador deve
ser instrudo para retirar todos os objetos que aumentem o risco de queda,
como tapetes e fios e colocar os objetos de uso mais frequente pelo idoso
ao nvel do olhar. Quanto a um idoso com Alzheimer em contexto hospitalar,
devem ser mantidas as grades da cama e colocada a cama no nvel mais
baixo, para evitar a queda ou minimizar as consequncias caso esta ocorra.
PARMETROS DE AVALIAO DE RISCO DE QUEDA
A Escala de Morse um parmetro que avalia vrios parmetros, desde
Antecedentes de Queda, Diagnstico Secundrio, Ajuda na Deambulao,
Medicao Endovenosa (EV), Marcha/Movimentao e Estado Mental (orientao) do indivduo.
Esta escala deve ser aplicada na admisso do utente, diariamente e, se
necessrio, em cada turno, quando a situao deste muda ou tenha havido
uma mudana na medicao que poder colocar o utente em risco de queda,
quando um utente transferido para outra unidade e aps uma queda.

Antecedentes de queda classificado com pontuao 25 se o utente


tiver cado durante o presente internamento ou se h uma histria recente
de quedas fisiolgicas, tais como ataques ou quedas devido a uma marcha
prejudicada. Se o utente no tiver cado, classificado com pontuao 0.
Se um utente cai pela primeira vez, ento a sua pontuao aumenta imediatamente para 25.
Diagnstico secundrio classificado com pontuao 15, se o utente
tem mais de um diagnstico mdico (como por exemplo, uma demncia),
caso contrrio, pontuao 0.
Ajuda na Deambulao - classificado com pontuao 0 se o utente anda
de p, sem ajuda (ainda que assistido por um enfermeiro), usa uma cadeira de rodas, ou est em repouso e no sair da cama (acamado). Se o utente

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

usa muletas, uma bengala, ou um andarilho, a classificao passa para 15,


se o utente se apoia nos mveis/paredes a pontuao aumenta para 30.
Medicao EV - classificado com pontuao 20, se o utente tiver um aparelho ou uma soluo salina intravenosa/heparina, caso contrrio, pontuao 0. Em relao soluo EV, o perigo de queda estar associado com
todo o sistema que envolve esse processo e a dificuldade no seu transporte, aquando da deambulao; relativamente heparina, quando usada de
forma prolongada poder ter repercusses a nvel osteoarticular, o que contribuir para uma fragilidade motora e possvel fator de risco de queda.
Vrios autores referem a associao de demais medicao com o risco de
queda, entre essa medicao, as mais associadas so as benzodiazepinas,
os anti-convulsivantes, os anti-hipertensores e os anti-depressivos, que
desta forma podero ser includos neste parmetro, uma vez que todos eles
esto associados a efeitos adversos como tonturas, sonolncia, confuso,
hipotenso ortosttica, fatores que podero levar a quedas.
Marcha/movimentao - Marcha normal, de pontuao 0, caracterizada
pelo utente que anda com a cabea levantada e os braos a balanar livremente ao lado. Marcha fraca, de pontuao 10, se o utente tem alguns dfices na marcha, mas capaz de levantar a cabea enquanto est de p, sem
perder o equilbrio; se o apoio de mveis necessrio de forma muito leve
e se os passos so curtos. Marcha prejudicada, de pontuao 20, se o utente tem dificuldade em levantar-se da cadeira, empurrando sobre os braos
desta, ou seja, por meio de diversas tentativas de subida; porque o equilbrio
do utente pobre, este agarra os mveis firmemente, apoia-se em pessoas
e no consegue caminhar sem essa assistncia; os passos so curtos.
Estado mental neste parmetro avaliado o estado mental do utente,
verificando a auto-avaliao da pessoa sobre a prpria capacidade de
deambulao. Questiona-se o utente e verifica-se o seu estado mental. Se
este for compatvel com o normal e a resposta for coerente, ter uma pontuao de 0. Se a resposta do utente no coerente com a pergunta ou se
a resposta no realista, ento o utente considerado limitado quanto ao
seu estado mental, sendo classificado com pontuao 15.
crucial a classificao e o registo dirio do nvel de risco de queda de
forma a classificar o utente segundo a escala em causa (Morse):
0 24: Baixo risco de queda
25 44: Mdio risco de queda
3
45: Alto risco de queda
De acordo com o grau de risco em que o utente for classificado, devero ser
tomadas atitudes preventivas de forma a garantir a preveno das quedas.
CONCLUSO
A elaborao desta reviso bibliogrfica permitiu concluir que existem fatores
de risco intrnsecos ou extrnsecos que podem fazer com que exista um maior
risco de queda. O risco de queda aumentado pode tambm ser consequncia da utilizao de alguns frmacos que pelas suas caractersticas podem
provocar fraqueza muscular, hipotenso postural, vertigens entre outros. A
Doena de Alzheimer pela sua prpria evoluo faz com que os utentes

GERIATRIA I

21

tenham um risco acrescido de queda, principalmente se conjuntamente com


a doena existir a toma dos frmacos referidos. Torna-se ento importante
implementar instrumentos de avaliao do risco de queda nos idosos.
Aps anlise de vrias escalas de avaliao de risco de queda, chegou-se
ao consenso que a escala que mais se adequa populao idosa, portadora de demncia, a Escala de Morse, uma vez que as restantes escalas so
mais especficas para certos parmetros, como o equilbrio e menos direcionadas para alteraes cognitivas, no relacionando o risco de queda
com determinados fatores, como por exemplo, a medicao, os antecedentes de queda e o estado mental, abordados na escala eleita.

Bibliografia
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Long-Term Care. The Nurse Practitioner. 2002, 83-85
2. GZ, Mazo; DB, Liposcki; C, Ananda [et al] Condies de sade, incidncia de quedas e nvel de actividade fsica dos idosos. Revista Brasileira
de Fisioterapia. (Nov./Dez 2007). Vol. 11, n 6, p. 437-442
3. CARVALHO, Aline de Mesquita - Demncia como factor de risco para
queda seguida de fractura grave em idosos. 2000, 1-191
4. MASUD, Tahir; MORRIS, Robert O. Epidemiology of Falls. Clinical
Gerontology Research Unit. British Geriatrics Society, 2001
5. VILA, Karine Noronha de Avaliao cognitiva de uma populao
de idosos internados por fractura proximal do fmur decorrente de
queda. 2007.
6. PEREIRA S.; BUKSMAN S.; PERRACINI M.; Py L.; BARRETO K.; LEITE V.
Quedas em idosos. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
2001, p. 3-7.
7. PIERMARTIRI,T.; BEZERRA,N.; HOELLER, A. - Efeito preventivo da fisioterapia na reduo da incidncia de quedas em utentes com Doena de
Alzheimer. Rev Neurocienc. 2008, 1-6.
8. CARVALHO, A.; COUTINHO, E.; - Demncia como factor de risco para
fracturas graves em idosos. Revista da sade Pblica. Agosto, 2002
9. FABRCIO, Suzele; RODRIGUES, Rosalina Percepo de Idosos sobre
Alteraes das Actividades de Vida Diria aps Acidentes por Queda.
Revista de Enfermagem, 2006
10. MENEZES, R.; BACHION, M. - Estudo da presena de factores de riscos
intrnsecos para quedas em idosos institucionalizados. Cincia & Sade
Colectiva. 2008. Vol.13, n 4, 1209-1218.
11. CHRISTOFOLETTI, G.; OLIANI, M.; GOBBI, L.: GOBBI, S.; STELLA, F. Risco de quedas em idosos com Doena de Parkinson e Demncia de
Alzheimer: um estudo transversal. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006.
Vol. 10, n 4, 429-433.
1. COUTINHO, E.; SILVA, S.; - Uso de Medicamentos como factor de Risco
para Fractura Grave decorrente de queda em idosos. Cadernos de Sade
Pblica. Setembro, 2002.

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.21

AGENDA

22

9 e 10 de novembro de 2012


 

Curso de Formao Avanada

1Congresso de Enfermagem em Urgncia Peditrica das Beiras

PREVENO E CONTROLO
DE INFEO


(UBI)
Local: Grande Auditrio da Faculdade de Cincias da Universidade da Beira Interior

pelo Centro Hospitalar Cova da Beira e decorrer na Covilh, no Grande


Auditrio da Faculdade de Cincias da Universidade da Beira Interior (UBI).
Para mais informaes contactar o e-mail: c.enf.beiras@hotmail.com
I

06, 07, 10, 11 de dezembro de 2012


urso: 12

Curso de Preveno e Controlo de Infeo


Local: Escola Superior de Sade da Cruz
ZZZFU\VWDOJUDSKLFVFRP

A morte em pediatria, comportamentos desviantes, interrelaes humanas em


urgncia peditrica so alguns dos temas centrais que sero abordados no
decorrer do 1 Congresso de Enfermagem em UrgnciaE Peditrica das Beiras.
O evento, que se realizar nos dias 9 e 10 de Novembro de 2012, promovido

Vermelha Portuguesa
A Escola Superior deFormadoras:
Sade
Ana Parreira da Cruz Vermelha
Rita Marques
Portuguesa vai realizar o Curso de Preveno e
Controlo de Infeo. A formao, que est agendada para os dias 6, 7, 10, 11 de Dezembro de 2012,
das 9h s 18h, com um total de 32 horas, destinase aos profissionais de Enfermagem.
Identificar os conceitos e princpios associados
epidemiologia da infeo e cadeia epidemiolgica,
Conhecer os Princpios de Preveno e Controlo de
Infeo, Identificar as Precaues Bsicas e Universais
do controlo da infeo e Identificar o papel das entidades e dos profissionais na preveno e controlo de infeo so os principais objetivos. Para mais informaes
contactar o E-mail: secretaria@esscvp.eu ou o site:
http://www.esscvp.eu/secretaria/noticias/

11 de dezembro de 2012

I Jornadas de Enfermagem
Geritrica e Gerontolgica
Local: Universidade Fernando Pessoa
A Universidade Fernando Pessoa vai realizar, dia 11 de
dezembro, as I Jornadas de Enfermagem Geritrica e
Gerontolgica, que tm como temtica principal
Qualidade de Vida e Envelhecimento Ativo.
Envelhecimento e Memria, Competncias dos
Enfermeiros no cuidado ao Idoso, Envelhecimento
Ativo e Qualidade de Vida, Qualidade de Vida so
alguns dos temas das sesses. Para mais informaes
contactar o e-mail: gci@ufp.edu.pt

17 e 18 de janeiro de 2013

XVI Reunio Anual de Cuidados Intensivos Peditricos


Local: Porto
O Servio de Medicina Intensiva Peditrica do
Centro Hospitalar de So Joo realiza, nos dias 17 e
18 de janeiro de 2013, no Ipanema Park, Porto, a XVI
Reunio Anual de Cuidados Intensivos Peditricos.
O encontro debruar-se- sobre variados temas na
rea dos Cuidados Intensivos e na rea da Pediatria
Geral. Para mais informaes contactar o E-mail:
uci.hsj@eruditus.pt

SUPLEMENTO

Edio 284/285

outubro/novembro de 2012

CANETAS DE INSULINA UMA ESCOLHA REFLETIDA .......................................................... pag. 02

EXAME DO P NAS PESSOAS COM DIABETES .......................................................................... pag. 06

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

I SUPLEMENTO

CANETAS DE INSULINA
UMA ESCOLHA REFLECTIDA
ISABEL CORREIA

Enfermeira na APDP, Membro da Direo da Sociedade Portuguesa de Diabetologia

A descoberta da insulina data de 1922. No incio da dcada de 70 surgem

Caneta de insulina reutilizvel antes de se usar esta caneta ela tem que

as primeiras insulinas animais purificadas. A dcada de 80 trouxe as insulinas


humanas recombinantes. Nos anos 90 desenvolveram-se os primeiros anlogos de aco rpida e j no seculo XXI surgem os anlogos de aco longa.
Apesar do esforo de cientistas para desenvolver insulina que possa ser
administrada por via oral, ainda no foi possvel desenvolver uma insulina com
a mesma eficcia no tratamento. Portanto, s ainda possvel administrar a
insulina por via parentrica, nomeadamente a via subcutnea, que at agora
considerada a via mais segura e previsvel do efeito teraputico da insulina.
Os dispositivos para administrar a insulina por via subcutnea tm evoludo ao
longo dos tempos. Durante vrios anos aps a descoberta da insulina s era
possvel proceder a esta administrao usando seringas e frascos. Ainda existem hoje pessoas com diabetes que preferem este modo de administrao.
As canetas de insulina foram desenvolvidas para facilitar este processo.
So usadas com agulhas prprias para canetas e que so vendidas em
separado. Cada tipo de insulina tem a sua caneta respectiva.
As canetas de insulina so fceis de usar e so o dispositivo mais usado
pelas pessoas com diabetes na administrao da sua insulina. Como podem
ser mantidas temperatura ambiente o seu transporte encontrar-se facilitado.
Em Portugal existem trs laboratrios que comercializam insulina, quer em
frascos, quer em canetas. As canetas de insulina dividem-se em dois grupos: canetas reutilizveis e canetas descartveis.

ser carregada com um cartucho de insulina (vendidos em caixas de cinco).


Cada cartucho contm 300 unidades de insulina, de acordo com a dose de
insulina da pessoa com diabetes dar para vrias injeces. Quando termina a insulina desse cartucho, este ser retirado da caneta (que possui um
compartimento prprio e adaptado ao cartucho) e ser colocado um novo.
Estas canetas se forem cuidadas podero durar muitos anos. (Ver Tabela 1)
Caneta de insulina descartvel estas canetas esto precheias de insulina e
quando termina a insulina da caneta esta deitada fora. So comercializadas em
caixas de cinco e semelhana dos cartuchos cada caneta tambm contem
300 unidades de insulina, o que significa que de acordo com a dose da pessoa
com diabetes tambm dar para varias administraes de insulina. (Ver Tabela 2)

As canetas das diferentes marcas e das diferentes insulinas possuem


caractersticas distintas. Quando a pessoa com diabetes vai iniciar
insulina a equipa tem que ter alguns factores em ateno:
Qual a insulina adequada para aquela pessoa
Qual a caneta disponvel para aquela insulina
Qual a dose mxima que se consegue injectar com aquela caneta
Se so necessrias doses de meia unidade de insulina
A forma como a caneta indica se tem insulina suficiente para a dose
necessria (quando est a terminar a insulina da caneta)
O tamanho dos nmeros do visor
Se a caneta tem forma alternativa para marcar a dose necessria
(mais ou menos audvel)

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.2

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

A forma como se corrige na caneta um erro na marcao da dose


A fora necessria para injectar a dose marcada
A dimenso da caneta
Quais os sistemas de segurana da caneta
O aspecto e material da caneta (plstico, metal)
Quem a pessoa que vai usar a caneta (idade, profisso, destreza
manual, problemas de viso, etc.)
Preferncia e gosto da pessoa com diabetes

SUPLEMENTO I

Entre as vantagens de administrar insulina com canetas podem-se referir:

A simplicidade de funcionamento, de uma forma rpida e fcil marca-se


a dose necessria
Possibilidade de marcar a dose de forma audvel, muito til para
quem tem baixa viso
Mais preciso na marcao da dose, principalmente para quem tem
menos destreza manual ou problemas de viso
Podem ser mantidas temperatura ambiente, no necessitando de
refrigerao
As canetas de insulina descartveis tm a vantagem de no terem que ser
desmontadas e novamente montadas quando termina a insulina, o que pode

O aspecto das canetas, facilmente confundvel com uma esferogrfica


As canetas de insulina so discretas e fceis de utilizar
A economia de tempo, j contm insulina no sendo necessrio aspirar do frasco

facilitar a administrao de insulina por algumas pessoas com diabetes.


importante lembrar que a escolha da caneta certa para aquela pessoa com diabetes vai com toda a certeza contribuir para o sucesso da
insulinoterapia.
(Nota: artigo esctrito de acordo com a ortografia antiga da Lingua Portuguesa)

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.5

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

I SUPLEMENTO

EXAME DO P NAS PESSOAS COM DIABETES


Foot examination in the people with diabetes
CLUDIA ARAJO

JOO AMADO

Licenciatura em Enfermagem
Mestrado em Sade Pblica
Ps-Graduao em Feridas e Viabilidade Tecidular

Professor Associado com Agregao


Instituto de Cincias da Sade Universidade Catlica Portuguesa

Aluna do Mestrado em Feridas e Viabilidade Tecidular


Enfermeira na Unidade de Cuidados de Sade Personalizados de Caminha,
Viana do Castelo
(Unidade Local Sade Alto Minho, EPE)
Recebido para publicao: maio de 2012
Aprovado para publicao: setembro de 2012

RESUMO
A diabetes considerada uma emergncia escala mundial, no apenas por
atingir milhes de pessoas, mas tambm porque as mais elevadas taxas de prevalncia implicam, consequentemente, o aumento das suas complicaes crnicas. Tais complicaes refletem-se tanto em aumento dos gastos em sade, em
sofrimento das prprias pessoas com diabetes, dos seus familiares e da comunidade em geral, como em desgaste psicolgico dos enfermeiros seja pela preocupao, seja pelo interesse e dedicao na melhoria do controlo desta patologia. De entre as complicaes que emergem da diabetes destaca-se o p diabtico. No contexto da preveno das leses no p imperiosa, nas consultas de
vigilncia da sade, a observao sistemtica dos ps das pessoas com diabetes, pelos enfermeiros profissionais de sade que ocupam manifestamente a
primeira linha de cuidados de sade. A partir de uma reviso sistemtica da literatura apresentam-se os preceitos terico-prticos a considerar aquando da realizao do exame do p nas pessoas com diabetes: a avaliao neurolgica e
vascular, a inspeo das diferentes deformidades e a avaliao do calado.
Palavras-chave: P diabtico; Tcnicas de diagnstico neurolgico;
Angiopatias diabticas; Doenas do p; Sapatos.
ABSTRACT
Diabetes is considered a global emergency, not only reach millions of people,
but also because the highest prevalence rates therefore require increased its
chronic complications. Such complications are reflected both in increased
spending on health care, in peoples own suffering with diabetes, their families
and the community in general, as in psychological burnout of nurses is the concern, whether the interest and dedication in improving the control of this pathology. Among the complications that arise from diabetes highlights the diabetic
foot. In the context of prevention of foot injuries is imperative, in consultations
on health monitoring, systematic observation of the feet of people with diabetes by nurses - health professionals who clearly occupy the first line of health
care. From a systematic literature review presents the theoretical and practical
principles to consider when performing the examination of the foot in people

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.6

with diabetes: a vascular and neurological evaluation, inspection of the various


deformities and evaluation of the shoes.
Keywords: Diabetic foot; Neurological diagnostic techniques; Diabetic angiopathies; Foot diseases; Shoes.
INTRODUO
A diabetes uma doena crnica que tem vindo, cada vez mais, a despertar o
interesse dos responsveis pelos servios de sade e pela sociedade.(1) Para
alm das mudanas substanciais e dos receios que a diabetes impe vida das
pessoas, dos seus familiares e dos prestadores de cuidados, os seus custos
econmicos e sociais so importantes: gastos em cuidados de sade, perda de
produtividade e rendimentos e perda de oportunidades associadas ao desenvolvimento econmico.(1) A agravar este quadro ameaador do bem-estar fsico e
emocional das pessoas com diabetes e perturbador das famlias e comunidades
que se lhes associam, acresce o facto de a diabetes ser reconhecida como um
problema escala mundial, atingindo milhes de pessoas, pelo que, inclusive,
considerada uma epidemia global.(2) Com efeito, a diabetes uma situao clnica que, embora heterognea na sua etiopatologia e mesmo nas suas manifestaes clnicas, tem vindo a aumentar de frequncia em todo o mundo, sendo uma
doena em expanso epidmica.(2) Em Portugal, no ano de 2009, a diabetes
representou um custo de 1.500 milhes de euros (para todas as pessoas com
diabetes entre os 20 e os 79 anos), o que correspondeu a 0,9% do produto interno bruto e a 9% da despesa em sade.(3)
A persistncia de um nvel elevado de glicose no sangue resulta em leses
nos tecidos.(3) Embora a evidncia dessas leses possa encontrar-se em
diversos rgos, nos rins, olhos, nervos perifricos e sistema vascular, que
se manifestam as mais importantes, e frequentemente fatais, complicaes
da diabetes.(3) Contudo, e apesar de no existir cura para a diabetes, considera-se que possvel um controlo eficaz desta patologia e, consequentemente, uma franca reduo do risco de aparecimento das suas complicaes, atravs da disponibilizao efetiva de servios de sade, medicao
adequada e adoo de estilos de vida saudveis.(1)

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

Assim, uma das principais complicaes da diabetes o denominado p diabtico, cuja morbilidade uma das principais preocupaes nos cuidados de sade
s pessoas com diabetes, tendo em conta os seus custos pessoais, sociais e econmicos.(4) O p diabtico causa considervel sofrimento e importantes mudanas no estilo de vida das pessoas, impedindo o desenvolvimento normal das suas
funes, sobretudo as relativas aos membros inferiores e que, pela sua evoluo,
pode conduzir dramtica necessidade de amputao.(5) As complicaes no p
so o principal motivo do tempo de ocupao prolongado de camas hospitalares
pelas pessoas com diabetes.(6) As lceras de p diabtico so responsveis por
40% a 60% de todas as amputaes efetuadas por causas no-traumticas.(6) O
nmero de pessoas com diabetes internadas por p diabtico manteve-se relativamente constante, em Portugal, entre 2005 e 2010.(3) Alguns estudos epidemiolgicos evidenciam que a lcera do p precede em 85% das amputaes nas
pessoas com diabetes.(2) O nmero de amputaes major dos membros inferiores por motivo de diabetes tem registado uma ligeira trajetria de reduo aps o
ano de 2004 (valor mximo das amputaes na ltima dcada).(3)
Ainda , pois, evidente a necessidade de investimento neste grupo e indiscutvel
a preocupao que deve persistir nos profissionais de sade, nomeadamente da
enfermagem, no sentido de adiar o aparecimento das complicaes desta patologia, que assombram as pessoas com diabetes.(5) E no foi por acaso que esta
condio patolgica mereceu especial ateno por diversas entidades competentes.(2) Em 1980, na Conferncia de Saint Vincent, que reuniu a World Health
Organization, a International Diabetes Federation, a European Diabetes
Association e outras associaes de vrios pases, onde Portugal se fez representar pela Associao Protetora dos Diabticos de Portugal, foi assumido o
compromisso de desencadear medidas de interveno na patologia do p diabtico, de modo a reduzir em 50%, num prazo de cinco anos, as amputaes
causadas pela diabetes.(7) Contudo, e conforme Pereira (2004), apesar de
alguns esforos desenvolvidos pontualmente em termos gerais, podemos considerar que Portugal, semelhana de outros pases, se encontra numa situao
de disparidade entre a teoria e a prtica, entre a inteno e a ao.(7)
Assim, torna-se evidente a necessidade de reconhecimento de que a preveno
das leses atravs da observao peridica dos ps e o tratamento da patologia no-ulcerada por profissionais de sade, nomeadamente por enfermeiros ,
em termos pessoais, econmicos e socais, menos dispendiosa que o tratamento de leses, que frequentemente se caracterizam pela cronicidade. Tal facto
perfeitamente entendido quando verificamos que o tempo dispensado anualmente para a observao dos ps (mesmo quando considerada a necessidade de
uma observao mensal) menor do que o tempo necessrio para o tratamento de uma lcera do p durante quatro semanas (considerando dois tratamentos
semanais). Ao mesmo tempo, e sem atentar na preveno de leses, o tratamento de algumas patologias do p por si mesmo precursor de uma melhoria significativa do bem-estar das pessoas com diabetes. Deste modo, o tratamento de
determinadas alteraes do p por enfermeiros, a par do ensino e instruo das
pessoas, seus familiares e prestadores de cuidados na preveno da maioria
das alteraes do p (como por exemplo as hiperqueratoses, fissuras cutneas,
onicomicoses, onicogrifoses) e na escolha do calado, so intervenes que se
traduzem rapidamente em conforto das pessoas com diabetes e em tranquilidade dos seus familiares e prestadores de cuidados.
Assim, ser de reconhecer que a preveno a chave para a resoluo do problema que constitui o p diabtico, calculando-se que seja possvel com preveno, reduzir de 50% a 75% a necessidade de amputao por causa no-traum-

SUPLEMENTO I

tica que assombra as pessoas diabticas.(5) A promoo de cuidados adequados com os ps pode garantir, em muitos casos, a preveno de lceras ou
aumentar o potencial de cicatrizao, pelo que os enfermeiros devem reforar a
importncia de privilegiar e manter os cuidados dos ps.(8) Neste contexto, ser
de reconhecer ainda que o exame dos ps e o encaminhamento atempado para
equipas especializadas so de particular importncia.(8)
A eficcia das linhas orientadoras para a preveno e o tratamento dos problemas do p nas pessoas com diabetes implica uma parceria entre clientes e profissionais de sade.(9) Neste contexto, ser de salientar a importncia dos enfermeiros, que ocupam um lugar de destaque entre os profissionais de sade, pois
encontram-se na primeira linha de proximidade nos cuidados de sade; e, pela
disponibilidade que lhes intrnseca e pelas competncias que assumem no
campo da preveno da doena e promoo da sade, apresentam-se como
um elemento chave na reduo das amputaes em pessoas com diabetes. O
primordial fator para o alcance deste objetivo a observao sistemtica dos
ps, nas consultas de vigilncia de sade das pessoas com diabetes.(10)
A preocupao com a diminuio da omisso do exame do p tem sido grande em Inglaterra e nos Estados Unidos, onde estudos efetuados h mais de
duas dcadas, em consultas de diabetologia, revelaram que em apenas 12%
a 19% das consultas de vigilncia se solicitava s pessoas com diabetes que
descalassem os sapatos e as meias.(10) Contudo, ainda persiste a necessidade de enfatizar que o ato de remoo do calado e das meias , em si mesmo,
a parte mais importante do exame do p, j que a maioria dos problemas se
torna de imediato evidente.(10)
Nas pessoas com diabetes, o exame dos ps deve ser realizado, pelo menos, uma
vez por ano e, mais frequentemente, nas pessoas com diabetes que apresentam
um alto risco de ulcerao do p.(11) O exame do p deve incluir a avaliao neurolgica, a avaliao vascular, a inspeo de deformidades e a avaliao do calado.(9)
Tendo em considerao este enquadramento, apresenta-se neste texto os aspetos que, na prtica de enfermagem, se assumem como imprescindveis na avaliao dirigida, simples e fundamental quer para a determinao do risco de ulcerao no p das pessoas com diabetes, quer para a implementao de medidas
preventivas especficas de reduo do risco de ulcerao.
Com o intuito de sistematizar o conhecimento existente sobre os testes e procedimentos a atender aquando da avaliao neurolgica e vascular, bem como
os aspetos a considerar na avaliao do calado e as alteraes do p, que
constituem em si fatores precipitantes de ulcerao no p e perante as quais
os enfermeiros devem estar particularmente atentos, partiu-se da consulta
documental em obras e instituies de referncia na rea da diabetes, que contemplasse tanto assuntos especficos (como por exemplo, p diabtico e preveno de feridas crnicas), como orientaes normativas (v.g., as aventadas
pela Direco-Geral da Sade, World Health Organization e associaes de
diabetes, entre as quais se destaca o International Working Group on the
Diabetic Foot e a American Diabetes Association).
A par desta reviso de contedos cientficos, e sobretudo para a identificao das
deformidades no p mais prevalentes nas pessoas com diabetes, acresceu-se a
consulta de artigos publicados nas revistas cientficas indexadas na
Medline/Pubmed base de pesquisa bibliogrfica de publicaes mdicas
seguindo-se uma pesquisa com as palavras-chave (no ttulo e no sumrio): diabetic, foot, risk e factors, sem limites lingusticos e com data de publicao delimitada entre 1 de Janeiro de 2000 e 15 de Junho de 2011. Dos 307 artigos que resultaram da pesquisa foram selecionados, aps leitura do sumrio, os artigos cujo

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.7

I SUPLEMENTO

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

contedo se relacionava com os objetivos desta reviso da literatura, o que correspondeu ao apuramento da pertinncia da leitura integral de 34 artigos cientficos.
Assim, previamente descrio das deformidades do p mais frequentes nas pessoas com diabetes apresentam-se os aspetos terico-prticos de maior importncia aquando da avaliao neurolgica e vascular do p nas pessoas com diabetes. Posteriormente, apresentam-se as alteraes no p das pessoas com diabetes categorizadas em quatro grupos: deformidades sseas, deformidades articulares, deformidades ungueais e deformidades tegumentares, expondo-se em
cada um deles as alteraes mais frequentes e, tambm, sumrias consideraes
sobre a sua influncia no aumento do risco de ulcerao no p. Por fim, sendo
reconhecida a importncia que o calado apresenta no desenvolvimento de ulce-

and Complications Trial evidencia a importncia do bom controlo metablico na


preveno da neuropatia e na reduo da afetao neurolgica.(2) A neuropatia

rao no p das pessoas com diabetes, expem-se de forma sistematizada os


aspetos que os enfermeiros devem considerar na sua avaliao, e por tal, se assumem como essenciais no aconselhamento de escolhas mais apropriadas.
Os enfermeiros representam um papel fundamental na gesto das doenas
crnicas, entre as quais se destaca a diabetes. Contudo, indeclinvel reconhecer que a responsabilizao no autocuidado centra-se na pessoa com diabetes e na sua famlia.(12) Assim, os profissionais de sade, em particular os
enfermeiros, so convocados a um papel ativo no desenvolvimento de aes
de educao e promoo da sade, de forma a aumentar o nvel de conhecimentos das pessoas com diabetes, promovendo a adeso ao regime teraputico. Os enfermeiros devem investir, pois, no empoderamento da pessoa no
que respeita ao seu autocuidado, para que tome decises adequadas a partir
da identificao das suas prprias necessidades, e que numa parceria consistente com o profissional de sade delineie e implemente as melhores estratgias para a efetivao do controlo da diabetes.(12)

bilidade tctil, teste da sensibilidade trmica e avaliao da sudao no p.(16)


Dada a variedade de exames para o diagnstico da perda da sensibilidade protetora, constata-se que a opo por determinados testes difere de autor para
autor. Neste contexto, importante referir que os testes quantitativos de avaliao da sensibilidade vibratria e da sensibilidade trmica so, normalmente, apenas realizados em centros especializados.(16)
Boulton et al. (2008) consideram que cinco exames simples, cada um com evidncias conduzidas por estudos de coortes prospetivos, so considerados teis
no diagnstico da perda da sensibilidade protetora.(18) Assim, estes autores reconhecem que qualquer um dos seguintes testes sensibilidade presso com
monofilamento de 10 gramas, sensibilidade vibratria com diapaso 128 hertz,
limiar da perceo vibratria com biotensimetro, sensibilidade dolorosa com
picada ou reflexos aquilianos possa ser utilizado na identificao da perda da
sensao protetora.(18) Idealmente, segundo estes autores, dois destes cinco testes devem ser, regularmente, realizados durante o rastreio do risco de leso no
p nas pessoas com diabetes.(18) Habitualmente, opta-se pelo exame da sensibilidade presso, com a aplicao do monofilamento de 10 gramas e por um
outro teste, sendo que, pelo menos, um dos testes com resultado anormal indicativo de perda da sensao protetora.(18)
Segundo o International Working Group on the Diabetic Foot (2007), o diagnstico de neuropatia assenta na avaliao da perceo da presso, perceo da
vibrao, discriminao (sensibilidade dolorosa), reflexos aquilianos e sensibilidade ttil.(19) Para Abbott, et al. (2002), os testes com pinos (sensibilidade dolorosa), cabo do diapaso (sensibilidade trmica ao frio), chumao de algodo (sensibilidade ttil) e martelo de reflexos (reflexos aquilianos) no so recomendados
para o rastreio do risco de ulcerao no p nas pessoas com diabetes.(20)
Contudo, estes autores consideram que tais testes podem ser utilizados em sistemas de diagnstico da neuropatia diabtica.(20)
1.1. Perceo da presso
O teste com a aplicao do monofilamento um teste semi-quantitativo de avaliao da sensibilidade.(16) Pela aplicao do monofilamento de SemmesWeinstein avalia-se em simultneo a sensibilidade tctil e a sensibilidade presso.(2) Pela aplicao do monofilamento mede-se a sensibilidade superficial.(21)
A sensao protetora pode ser avaliada pela resposta a estmulos de presso
com monofilamentos de diversos calibres.(7) De forma a uniformizar, tanto quanto possvel, os dados colhidos, fixou-se um calibre para o monofilamento de
5.07 (10 gramas).(7) O nmero 5,07 refere-se ao tamanho do monofilamento (o
dimetro real de 0,44) e 10 gramas relaciona-se com a fora necessria para
o curvar, suavemente. A aplicao de mais do que 10 gramas de fora no
aumenta, significativamente, a sensibilidade percebida pela pessoa. Os monofilamentos produzidos por Bailey e Owen Mumford so recomendados para

AVALIAO DO P NA DIABETES
De acordo com o estudo desenvolvido por Oguejiofor, Oli e Odenigbo (2009)
verificou-se que em 96,4% dos participantes com neuropatia sintomtica e 97,3%
dos participantes com neuropatia assintomtica, os ps nunca tinham sido observados por profissionais de sade.(13) De acordo com o mesmo estudo, constatouse que 31,3% dos participantes com neuropatia sintomtica e 32,4% dos participantes com neuropatia assintomtica nunca tinham sido informados acerca dos
cuidados com os ps.(13) A omisso da realizao do exame do p e da transmisso de informao sobre os cuidados com os ps foram verificadas no estudo de
De Berardis (2005): em mais de 50% dos participantes no estudo, os seus ps
nunca tinham sido observados por profissionais de sade; e 28% dos participantes nunca tinham sido informados sobre os cuidados com os ps.(14)
A ulcerao diabtica decorre de alteraes estruturais e funcionais do p.(15) A
avaliao do p nas pessoas com diabetes inclui o exame neurolgico, exame
vascular, inspeo das deformidades do p sseas, articulares, tegumentares
e ungueais e avaliao do calado. A avaliao do p permite a determinao
do risco de ulcerao do p e, consequentemente, a averiguao da periodicidade da vigilncia dos ps por profissionais de sade.
AVALIAO NEUROLGICA DO P NA DIABETES
Um fator importante no desenvolvimento de leso no p nas pessoas com diabetes a neuropatia sensitiva, pois pode conduzir a traumatismo indolor e, consequente, ulcerao.(5) A perda da sensibilidade o principal fator preditivo do
desenvolvimento de leso no p.(16) O nico tratamento disponvel para a neuropatia diabtica o controlo metablico rigoroso.(17) O estudo Diabetes Control

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perifrica no pode ser diagnosticada apenas pela histria clnica, pelo que
obrigatrio um exame cuidadoso do p.(16) Porm, o exame clnico recomendado
concebido para identificar a perda da sensao protetora ao invs de diagnosticar precocemente a neuropatia.(18) O exame clnico para avaliao da sensao
protetora simples e no requer equipamentos dispendiosos.(18)
Na literatura so descritos vrios testes para a avaliao neurolgica do p na
diabetes. De entre os testes mais citados apresenta-se o teste da sensibilidade
presso, teste da sensibilidade vibratria, teste do limiar de perceo vibratria, teste da sensibilidade dolorosa, teste dos reflexos aquilianos, teste da sensi-

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

SUPLEMENTO I

utilizao na prtica clnica. Os monofilamentos North Coast Medical podem


ser utilizados mas a sua validade alterada pelas condies ambientais, tais
como diferenas na humidade. Os monofilamentos Timesco e os Sensory
Testing Systems no foram considerados suficientemente precisos.(22)
O teste da perda de sensibilidade com o monofilamento 10 gramas est generalizado em todo o mundo.(18) Os monofilamentos de nylon so construdos de
forma a curvarem, quando uma fora de 10 gramas aplicada.(18) A perda da
capacidade de deteo da presso, em um ou mais locais na superfcie plantar,
tem sido associada a perda da funo das grandes fibras nervosas.(18)
Muitos estudos prospetivos, incluindo o Seattle Diabetic Foot Study, tm confirmado que a perda da sensibilidade presso, diagnosticada pelo teste com o
monofilamento de 10 gramas, altamente preditiva de ulcerao.(18)
O monofilamento de Semmes-Weinstein apresenta vrios problemas potenciais a considerar antes da sua utilizao.(23) O teste com monofilamento um
teste pouco objetivo, na medida em que a sua interpretao e validao
dependem da colaborao da pessoa, para alm de poderem ser influenciadas pelo profissional examinador.(23)
O monofilamento deve ser adquirido num vendedor de instrumentos de calibrao, pois existe uma considervel variao entre os diferentes tipos de monofilamentos disponveis comercializados, sendo que alguns tm-se demonstrado
imprecisos.(22) Em acrscimo, ser de considerar que as propriedades do material do monofilamento desgastam-se aps testes repetidos. Yong et al. (2000)
descobriram que aps 500 ciclos de testes havia uma reduo mdia de 1,2 gramas na fora de teste.(24) Booth e Young (2000) descobriram que alguns tipos
de monofilamento deformavam-se mais com uma fora de 8 gramas do que 10
gramas para que eram concebidos.(22)

Figura 1 - Locais de teste com monofilamento. (16)


Figura 2 - Locais de teste com monofilamento. (7)
Figura 3 - Locais de teste com monofilamento. (18)

De acordo com o International Working Group on the Diabetic Foot (1999), no


h dados baseados em evidncias descrevendo o nmero de aplicaes e os
locais do p onde o monofilamento deva ser aplicado.(16) Segundo o International
Working Group on the Diabetic Foot (1999) deve-se testar trs locais na planta
do p (figura 1).(16) De acordo com a mesma fonte, considera-se que a sensao
protetora est presente quando a pessoa responde corretamente a duas das
trs aplicaes: duas aplicaes alternadas com, pelo menos, uma aplicao
simulada, na qual o monofilamento no aplicado.(16)
De acordo com Pereira (2004), Sloan e Abel (1998) e Armstrong et al. (1998), o
teste da sensibilidade presso deve realizar-se em dez locais (figura 2) nove
locais da planta do p e um local no dorso do p.(7; 25) Boulton et al. (2008) recomendam o teste de quatro locais 1 , 3 e 5 cabea metatarsiana e face plantar distal do hlux(18) (figura 3). Segundo estes autores, a incapacidade de sentir
o monofilamento de 10 gramas em pelo um dos quatro pontos testados indicativa de neuropatia sensitiva.(18) O exame sensorial deve ser efetuado num
ambiente calmo e relaxado.(19)

Para a realizao do teste de avaliao da perceo da presso, a pessoa deve


estar em posio supina ou sentado(25) e no deve conseguir observar os ps.(19)
O monofilamento deve ser inicialmente aplicado na mo da pessoa, para que
conhea o tipo de estmulo a identificar.(16) Durante o teste no se deve perguntar pessoa se sente ou no o estmulo, para no induzir a resposta.(17) Alm
disso, deve-se variar o tempo entre as aplicaes para que no se torne previsvel o momento de identificao do estmulo.(25)
O tempo total de durao da aproximao, contacto com a pele e retirada do
monofilamento deve ser de, aproximadamente, dois segundos.(19) O monofilamento deve ser aplicado, suavemente, perpendicularmente superfcie da pele, e
pressionado contra a pele, de forma a fletir-se 60 graus(16) (figura 4).
A pessoa deve dizer quando sente a presso e onde a sente (p esquerdo/p direito).(19) Se o monofilamento se mover durante o contacto com a pele, deve-se desconsiderar a resposta da pessoa ao estmulo e testar o mesmo local, novamente,
mais tarde.(17) No caso de existirem reas ulceradas, necrticas, tecido cicatricial ou
hiperqueratose, deve-se testar o permetro da anormalidade.(25) Aps a realizao
do teste, o monofilamento deve ser desinfetado com soluo de hipoclorito de
sdio a 1:10 e conservado protegido, para que no se quebre.(17)

Figura 4 - Locais de teste com monofilamento. (15)


Figura 5 - Aplicao do diapaso. (16)

1.2. Perceo da vibrao


Estudos prospetivos demonstraram que a diminuio na sensibilidade vibratria
preditiva de ulcerao.(16) Esses estudos utilizaram instrumentos eletrnicos portteis para determinar de forma semi-quantitativa o limiar da perceo vibratria.
Infelizmente, estes instrumentos biotensimetro ou neurotensimetro so
muito dispendiosos.(16) O diapaso graduado de 128 Hertz pode ser utilizado,
como alternativa, para medir a sensibilidade vibratria de forma semi-quantitativa,
pela correlao que apresenta com o limiar da perceo vibratria.(16) O exame
com aplicao do diapaso mede a sensibilidade profunda.(21)
O exame sensorial deve ser realizado num ambiente calmo e relaxado.(19) A pessoa
no deve conseguir observar a aplicao do diapaso.(19) Previamente realizao
do exame do p deve-se explicar pessoa que se pretende identificar a vibrao
(sensibilidade profunda) e no o toque (sensibilidade tctil) ou a temperatura (sensibilidade trmica), aquando da aplicao do diapaso.(16) O teste da sensibilidade vibratria deve ser ainda precedido pela aplicao do diapaso em vibrao
no pulso da pessoa, para que reconhea o tipo de estmulo a identificar aquando
do exame ao p.(16) O diapaso deve ser aplicado perpendicularmente parte
ssea dorsal, na falange distal do hlux (figura 5) com uma presso constante.(16)
De acordo com o International Working Group on the Diabetic Foot (1999), o diapaso deve ser aplicado duas vezes em vibrao e uma vez parado, aleatoriamente.(16) A pessoa deve avisar quando o diapaso pra de vibrar.(26) Segundo o
International Working Group on the Diabetic Foot (1999), a pessoa diabtica
demonstra sensibilidade vibratria quando responde corretamente a, pelo
menos, duas das trs aplicaes.(16)
De acordo com Boulton et al. (2008), uma resposta anormal no teste da sensibilidade vibratria pode ser considerada quando a pessoa diabtica perde

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10

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

I SUPLEMENTO

a sensibilidade vibrao e o examinador ainda percebe a vibrao.(18) Outra das formas de avaliao da sensibilidade vibratria, descrita na literatura, a considerao
de que, na pessoa adulta normal, a vibrao percebida por 14 a 15 segundos, e de
que se perde em cerca de 1 segundo a cada dcada, aps os 30 anos de idade.(26)
2. AVALIAO VASCULAR DO P NA DIABETES
As alteraes macrovasculares e microvasculares produzem isquemia dos tecidos e alteraes na pele, que contribuem para o aparecimento de leses.(5) A
doena arterial perifrica o fator causal, em cerca de um tero, das lceras de
p diabtico e, muitas vezes, um fator de risco determinante na recorrncia de
leses.(18) As pessoas com diabetes devem ser avaliadas, quanto presena de
doena vascular perifrica, pelo menos uma vez por ano.(16) A avaliao deve
incluir a pesquisa de histria de claudicao intermitente ou de dor isqumica
em repouso, bem como a pesquisa de outros sinais de isquemia crtica, e a palpao do pulso da artria pediosa dorsal e da artria tibial posterior.(16)
A isquemia crtica crnica definida pela presena de um dos seguintes critrios: dor persistente, em repouso, requerendo analgesia regular por mais de
duas semanas, ou ulcerao/gangrena dos dedos ou do p, ambas associadas
a presso sistlica no tornozelo inferior a 50 mmHg ou a presso sistlica do
pododctilo, geralmente do hlux, inferior a 30 mmHg.(16) Quando a isquemia progride, a dor ocorre em repouso, geralmente, no perodo noturno, relatada como
uma dor insuportvel, que no cessa espontaneamente.(27) O alvio da dor pode
ser obtido pela manuteno dos membros inferiores em declive.(27) Os sintomas
de isquemia nos membros inferiores em pessoas com diabetes so, muitas
vezes, atpicos, dada a presena de neuropatia perifrica.(28) Assim, em vez de
sentir dor tpica na perna, a pessoa pode sentir as pernas cansadas ou apenas
incapacidade de caminhar a um ritmo normal.(28)
Na literatura so descritos vrios testes para a avaliao vascular do p na diabetes. De entre os exames mais citados destaca-se a palpao dos pulsos perifricos, o teste do tempo de preenchimento capilar e a determinao do ndice
de presso tornozelo/brao.
De acordo com Pereira (2004), o diagnstico da doena vascular perifrica
assenta na palpao do pulso pedioso dorsal, sendo o diagnstico diferencial
realizado mediante o registo da onda de fluxo sanguneo, com recurso a doppler,
e a determinao dos ndices tensionais.(7)
Boulton et al. (2008) consideram que a doena arterial perifrica pode ser diagnosticada pela ausncia do pulso pedioso dorsal e do pulso tibial posterior, confirmando-se o diagnstico pelo ndice de presso tornozelo-brao (IPTB) igual ou inferior
a 8.(18) O IPTB inferior a 0,5 ou uma presso no tornozelo inferior a 50 mmHg indicativo de alterao vascular grave.(25) O IPTB acima de 1,3 indica fraca compresso
das veias, resultante da rigidez da parede arterial, que nas pessoas com diabetes
se deve, normalmente, a arteriosclerose.(25) O exame vascular por ultra-sonografia
com doppler pode contribuir para a determinao do grau de isquemia.(25) A angiografia arterial apenas deve ser realizada quando se prev a possibilidade de intervir
de forma invasiva no restabelecimento da circulao arterial.(28)
Serra et al. (2008) referem que o tempo de preenchimento capilar pode ser um
teste importante na confirmao da doena vascular perifrica, quando os pulsos
no so palpveis.(10) Se o pulso pedioso dorsal ou o pulso tibial posterior for palpvel , altamente, improvvel a presena de isquemia significativa.(10) Contudo, a
American Diabetes Association recomenda a determinao do ndice de presso
tornozelo/brao nas pessoas com diabetes e idade superior a 50 anos.(29)
Outros testes, tais como a avaliao da presso arterial sistlica digital ou a

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presso de oxignio transcutneo podem ser utilizados no diagnstico da doena arterial perifrica.(19) Estes exames devem ser realizados, sobretudo, na presena de ndice de presso tornozelo/brao falsamente elevado (IPTB 1,3).(18

Figura 6 - Palpao pulso pedioso dorsal. (16)


Figura 7 - Palpao pulso tibial posterior. (16)
)

2.1. Palpao dos pulsos perifricos


O exame vascular deve incluir a palpao do pulso dorsal pedioso (figura 6)
e do pulso tibial posterior (figura 7) que devem ser caracterizados como presentes ou ausentes.(18)
Os pulsos devem ser palpados com muito cuidado, pois na presena de edema,
a palpao pode ser difcil. (10) Alm disso, a palpao dos pulsos incorre numa
variao significativa inter-examinador.(10) Quando duvidoso decidir se os pulsos
so ou no palpveis, o teste do tempo de preenchimento capilar considerado
um exame muito pertinente para o esclarecimento da condio vascular.(10)
2.2. Tempo de preenchimento capilar
O teste do tempo de preenchimento capilar efetua-se com a pessoa deitada,
elevando-se a perna entre 45 e 60 , at que o p fique plido,(10) durante
cerca de 20 segundos.(27) Posteriormente, solicita-se pessoa que se sente
ou se levante, controlando-se o tempo que demora a ocorrer o preenchimento capilar (retorno cor original).(10) Se o tempo de preenchimento capilar for
superior a 25 segundos, considera-se a presena de isquemia grave.(10) A
isquemia confirmada pelo rubor de declive, que aparece de forma gradativa quando os capilares se tornam dilatados.(27) Quanto mais demorado for o
aparecimento do rubor, pior o quadro isqumico.(27)
2.3. ndice de presso tornozelo/brao
As pessoas diabticas com manifestaes clnicas de doena vascular ou ausncia de pulsos perifricos devem ser submetidas avaliao do ndice de presso tornozelo-brao.(26) O IPTB constitui um mtodo fcil, objetivo e reprodutvel
para o rastreio de doena arterial perifrica,(26) que se realiza com um ecodoppler
manual e um transdutor de 8-10 mega-hertz (MHz)(28).
O IPTB o resultado da diviso do valor da presso arterial sistlica da perna
pelo valor da presso arterial sistlica mais elevada dos braos.(28) Segundo as
recomendaes do International Working Group on the Diabetic Foot e da
American Diabetes Association, o ponto de corte indicativo de isquemia o
IPTB inferior a 9(26) (quadro 1).
Contudo, o IPTB pode ser enganoso, na pessoa diabtica, pois a presena de
calcinose da mdia torna as artrias incompressveis, o que se traduz em valores falsamente elevados ou em supra-presses sistlicas no tornozelo.(18) O
IPTB entre 1,2 e 1,4 pode ser indicativo de falsa elevao por calcificao ou
shunts arteriovenosos.(26) O IPTB apresenta-se falsamente elevado pela calcificao das artrias, sendo que nessa situao a pessoa diabtica deve ser encaminhada para um exame vascular mais detalhado.(25) Na presena de artrias incompressveis da perna ou do tornozelo pode ser realizada a medio da presso

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arterial sistlica digital (presso do dedo do p) ou presso transcutnea de oxignio.(18) Ainda neste contexto, ser de considerar que um IPTB inferior a 0,5 ou
uma presso no tornozelo inferior a 50 mmHg indicador de circulao alterada, de forma grave, no p.(28)
3. AVALIAO DAS DEFORMIDADES DO P NA DIABETES
As deformidades estruturais e funcionais do p alteram a biomecnica das extremidades inferiores e contribuem para o desenvolvimento de reas de presso
aumentada.(25) Deste modo, as deformidades do p nas pessoas com diabetes
determinam um aumento do risco de ulcerao.(25) Assim, no p neuroptico, o
stress repetido e moderado, entre 30 a 50 psi, pode causar leso.(25)
3.1. Deformidades sseas
A neuropatia sensitiva e motora contribui para o aparecimento de alteraes nas estruturas sseas, que conduzem ao desenvolvimento de deformidades nos ps.(7) Estas deformidades afetam a marcha e a distribuio
da presso.(7) As deformaes sseas do p, associadas neuropatia diabtica, mais frequentes, so os dedos em garra, dedos em martelo, dedos
sobrepostos, hlux valgo, p cavo, p plano, deformidades sseas pscirrgicas, deformidades sseas do antep e artropatia de Charcot.
3.2. Deformidades articulares
A hiperglicemia condiciona a glicao das protenas nas articulaes, tecidos
moles e pele.(32) As alteraes de colagnio acometem precocemente os tendes, ligamentos e cartilagem do p e tornozelo, induzindo a ocorrncia de limitao da mobilidade.(32; 33) A limitao da mobilidade das articulaes nas pessoas com diabetes aumenta a presso na planta do p, na medida em que o p
no redistribui adequadamente a presso, induzindo o aparecimento de lceras
nas zonas de maior presso, sobretudo na polpa dos dedos.(34; 25)
A amplitude de movimento da articulao tibiotrsica, nas pessoas com diabetes,
apresenta-se diminuda, independentemente da presena ou ausncia de neuropatia perifrica.(33; 35) A rigidez da articulao metatarsofalngica frequente nos
ltimos quatro dedos do p.(10) O hlux rgido motivado pela rigidez da 1 articulao metatarsofalngica, com perda da dorsiflexo e ocorrncia de uma maior
presso na zona plantar do dedo e, consequentemente, com formao de calosidade. Ao mesmo tempo, a 1 cabea metatarsiana torna-se proeminente, promovendo-se o atrito com o sapato.(7) A rigidez do hlux ocasiona, facilmente, lcera
na face plantar da articulao interfalngica, junto do bordo medial do dedo.(10)

SUPLEMENTO I

11

3.3. Deformidades tegumentares


A neuropatia sensitiva e motora apresenta-se, muitas vezes, associada a
danos das fibras do nervo autonmico.(36) No caso da extremidade inferior manifesta-se sob a forma de um transtorno sudoro-motor e/ou vaso-motor.(36) A desordem sudoro-motora ocasiona anidrose da pele, levando formao de gretas e
fissuras e desordenamento neurovascular da perfuso microvascular. Estas alteraes tornam-se fatores de risco para o desenvolvimento de lceras no p,
sobretudo aquando da ocorrncia de traumatismo.(36)
Vrios mtodos para a identificao da perturbao da funo autonmica no
membro inferior baseiam-se na medio da secreo de suor e no estudo da funo microvascular perifrica.(36) Com a pessoa deitada, observa-se o p como
um todo e, sobretudo, a zona plantar e os espaos interdigitais.(10) Nas pessoas
com diabetes, as alteraes da pele mais frequentes so as hiperqueratoses, fissuras cutneas, formaes bolhosas, micose interdigital e verrugas plantares,
bem como as lceras e histria de lcera.
3.4. Deformidades ungueais e corte das unhas
As deformidades ungueais devem ser avaliadas, na medida em que se associam
a um aumento do risco ulcerativo e de infeo.(10) As alteraes ungueais, mais
frequentes, no p das pessoas com diabetes so o hematoma subungueal, oniclise traumtica, onicomicose, onicogrifose, onicocriptose, paronquia e o corte
inadequado das unhas. O corte das unhas um aspeto de extrema importncia
na preveno de leses no p das pessoas com diabetes.(7)
As unhas devem ser limadas por segmentos, depois do banho ou aps lavagem do
p, e preferencialmente com lima de carto.(7) O corte das unhas deve ser realizado
a direito e mantendo coberta a polpa dos dedos (figura 8). De forma a completar os
cuidados com as unhas, deve-se aplicar um verniz fortificante transparente.(7)

Figura 8 - Corte correcto/incorrecto das unhas. (16)

II. AVALIAO DO CALADO NA DIABETES


O calado a causa mais frequente da agresso nos ps em qualquer pessoa
e, nesse sentido, tambm o principal fator causal de leses no p das pessoas
com diabetes, sobretudo, na zona mais frgil o antep (10) Deste modo, a avaliao do calado de extrema importncia.(37)
O calado adaptado s deformidades e alteraes biomecnicas essencial
para a preveno de ulcerao no p.(16) As pessoas com diabetes sem perda da
sensibilidade podem escolher de entre os sapatos disponveis no comrcio.(16)
Um cuidado extra deve ser tomado pelas pessoas com diabetes com neuropatia e/ou vasculopatia, sobretudo quando apresentam deformidades do p.(16) O
principal papel do calado protetor eliminar o calado como fonte de patologia.(25) A combinao de um sapato de tamanho adequado e uma palmilha adaptada pode reduzir em 2% a presso na planta e face lateral do p.(25)
Um olhar crtico sobre o calado foca diferentes zonas de risco conforme o tipo de
p diabtico: p neuroptico e p isqumico.(10) A topografia das leses no p nas
pessoas diabticas diferente nos casos de neuropatia e de isquemia(10) (figura 9).
As lceras neuropticas ocorrem mais frequentemente na regio plantar, em particular,

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OUTUBRO/NOVEMBRO.12

I SUPLEMENTO

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Figura 9 - Tipologia das leses no p neuroptico e no p isqumico. (6)

nas zonas subjacentes a deformaes sseas.(19) As lceras isqumicas e as neuroisqumicas so mais comuns nas extremidades dos dedos e na face lateral do p.(19)

1. Dimenses do sapato
Um sapato cmodo deve respeitar a harmonia entre o comprimento e a largura
do p ou, melhor, o permetro do p a diferentes nveis tornozelo, regio metatarsofalngica e dedos.(37) Um ponto importante comum ao p neuroptico e ao
p neuroisqumico o espao para os dedos.(10) O extremo do sapato deve ter
1 cm mais que o dedo mais comprido e deve ser suficientemente alto e amplo
na ponta para impedir a leso do dorso e da face lateral dos dedos, para alm
de poder conter, eventualmente, uma palmilha de compensao s hiperpresses.(10) Por tal, na escolha dos sapatos til recortar a forma do p numa folha,
que serve de molde na escolha dos sapatos(16) (figura 10). O calado deve ser
experimentado com a pessoa em p e, preferencialmente, no final do dia.(16)
2. Palmilhas

10
Figura 10 - Determinao das dimenses do calado. (19)

O nico objetivo das palmilhas aumentar a superfcie de contacto, de forma a


diminuir a agresso traumtica gerada por uma hiperpresso plantar.(10) A inspeo
das marcas na palmilha velha ou no forro plantar do sapato antigo oferece informaes importantes sobre as zonas de hiperpresso que importa compensar.(10)
3. Calcanhar, sola e taco do sapato
O calcanhar do sapato deve ser firme para conter o p sem deslizamentos laterais durante a marcha.(10) O sapato deve tambm ser flexvel, e quando submetido a uma flexo antero-posterior deve dobrar-se transversalmente (no enrolar
ao nvel das articulaes metatarsofalngicas, para respeitar a elevao do p,
durante a marcha)(37) Um contraforte resistente deve rodear a abertura do sapato para manter o calcanhar em posio fisiolgica.(37) (figura 11).
A sua altura no deve ultrapassar a altura subtaliana.(37) O sapato deve apresentar estabilidade antero-posterior, pois um bom sapato deve estar montado

11
Figura 11 - Teste de retorcimento, teste de flexibilidade, avaliao
do equilibrio e estabilidade do calado. (30)

sobre uma forma bem adaptada, que tenha em conta a relao entre a zona
mdia e a altura do taco.(37) Neste caso, a superfcie mxima ao nvel do calcanhar e da zona de apoio dos metatarsos.(37) Uma presso de cima para baixo
na parte traseira de um sapato colocado sobre um plano duro no deve provocar a elevao da sola.(37) A sola deve ser resistente mas no demasiado rgida
para no se opor ao desenrolar do passo.(37) Segundo uma descrio da frente

Revista Nursing; Edio outubro/novembro 2012; pg.12

para trs, a sola deve ser composta, por uma ponta elevada, sobre um plano
duro; pelo enfuste slido, ao nvel da zona mdia, para evitar uma toro lateral
com o teste de retorcimento negativo (impossibilidade de torcer o sapato ao
nvel da zona mdia); e por um taco, que se for superior a 5 cm antifisiolgico.(37) Idealmente, a altura do taco no deve ultrapassar 2 cm.(10)
4. Materiais na confeo do sapato
O material ideal para a composio do sapato o couro, sobretudo para a primeira armao e para o cano, que requer um material que no apenas sustente, como
permita a flexo, alm de favorecer a ventilao do sapato(37) (figura 12). As costuras ou juntas no devem coincidir com uma articulao ou uma proeminncia
ssea.(37) O couro tem muitas qualidades mas caro e desgasta-se rapidamente.(37) A sua utilizao para o cano e a sola interior , muitas vezes, suficiente.(37)
III. CONSIDERAES FINAIS
No contexto da preveno das leses do p diabtico, ser de considerar que
as taxas de amputao podem ser francamente reduzidas atravs de estratgias
que incluam medidas de preveno, tais como a educao da pessoa com diabetes, dos seus familiares e dos prestadores de cuidados, bem como a formao e mobilizao dos profissionais de sade. Assim, torna-se cada vez mais evidente que os enfermeiros por se assumirem como profissionais incondicionalmente e assumidamente disponveis para a promoo efetiva da sade, ocupam
um lugar de destaque e de responsabilidade na educao da pessoa com diabetes, privilegiando-se o seu empoderamento no autocuidado, bem como o da
sua famlia e do prestador de cuidados, e que a par da organizao de cuidados
integrados e multidisciplinares, permitem reduzir o risco de desenvolvimento e a
progresso das leses no p. Deste modo, ser de extrema importncia reconhecer que a eficcia das linhas orientadoras para a preveno e o tratamento dos
problemas do p nas pessoas com diabetes depende inevitavelmente de uma
parceria efetiva entre clientes e profissionais de sade.
Um importante aspeto na reduo das amputaes , pois, a observao sistemtica dos ps, nas consultas de vigilncia de sade das pessoas com diabetes.
O exame dos ps deve realizar-se, pelo menos, uma vez por ano e deve incluir o
exame neurolgico (teste da sensibilidade presso e teste da sensibilidade, o
exame vascular (palpao dos pulsos pediosos e determinao do ndice de presso tornozelo/brao), a inspeo de deformidades (sseas, articulares, ungueais
e tegumentares), fundamentada pela constatao de que a ulcerao diabtica
decorre de alteraes estruturais e funcionais do p e avaliao do calado, que
ocupa um lugar de destaque entre os fatores precipitantes de leso no p. O
exame clnico desprovido de meios sofisticados de deteo da neuropatia e da
vasculopatia considerado perfeitamente suficiente para a avaliao do risco de
leso no p.(10) Apesar do p diabtico se encontrar, diretamente, relacionado com
as leses nervosas e alteraes do aporte sanguneo, muitos fatores externos
desencadeiam um conjunto de alteraes que conduzem ao processo de ulcerao nos membros inferiores.(38) Os fatores qumicos que se encontram, mais frequentemente, na base do desenvolvimento de leso no p diabtico, remetem
para a utilizao de calicidas, pomadas e desinfetantes agressivos.(2) O traumatismo fsico mais frequente o causado pelo calor, em resultado de excessiva exposio solar, uso de botijas de gua quente ou aproximao a lareiras e aquecedores.(2) A ausncia de proteo contra o frio tambm constitui um fator precipitante
do desenvolvimento de leso no p diabtico.(2) Os fatores mecnicos responsveis pela ocorrncia de leso no p diabtico incluem as contuses e hiperpresses, que surgem em consequncia da ausncia de sensibilidade proprioceptiva,

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

das deformaes dos ps e do uso de calado inadequado.(2)


Assim, evidente a necessidade de reconhecimento de que a preveno das
leses atravs da observao peridica dos ps por enfermeiros e o tratamento
da patologia no ulcerada menos dispendiosa que o tratamento de leses que
frequentemente se caracterizam pela cronicidade. Por si s, o simples facto de
os profissionais de sade se interessarem pelos ps das pessoas, responsabiliza-as, pois evidencia-se a necessidade de serem cuidados. Tal no acontece
com certeza de forma to apelativa e efetiva se apenas referirmos que importante observar os ps e atender aos cuidados de higiene e hidratao dos ps.

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