UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Nombre Del Historiador: RAL SALAS LEN

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado

Aparentemente no grave
50 aos aproximadamente
Palidez

1.- Filiacin: Datos personales

Nombre y Apellidos: GQS
Edad: 45 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Ocupacin: Profesora de educacin inicial
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de Procedencia: Independencia
Domicilio: Jr. Manco N191- Payet
Estado Civil: Solera
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Religin: Evanglica
Idioma: Castellano
Persona Responsable: Madre. Carlota Quispe de Gonzales
Fecha de Ingreso y hora: 31 de Octubre. Hora: 4:00 pm
Fecha de H. Clnica y hora: 06- 11- 2014. Hora: 11:30 am.
Forma de ingreso: Consultorio Externo
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Sntomas Principales: fiebre, artralgia y mialgia
2.2 Tiempo de Enfermedad: 10 meses
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.5 Relato cronolgico:
La paciente refiere que hace 10 meses present fiebres intermitentes las cuales
controlaba con paracetamol, adems presentaba artralgias de miembros inferiores
asociada a mialgias los cuales le dificultaban la marcha. Hace 8 meses present
un derrame pericrdico sin motivo aparente del cual fue operada y dada de alta a
los pocos das. Hace 7 meses present edema de los miembros inferiores los
cuales disminuan tras el reposo. Hace 6 meses presenta artralgias y mialgias en
los miembros superiores asociado a rigidez de manos en las noches y al
despertarse que pasan luego realizar ejercicios con las manos. Actualmente la
paciente ingresa por consultorio externo por presentar fiebres continuas y
exacerbacin de los dolores que le imposibilitan la marcha y sus quehaceres
diarios.

2.6 Funciones Biolgicas:

-Apetito: Hiporexia
-Sed: Disminuido
-Orina: Coluria. Frecuencia: 5 veces al da. Apariencia: clara.
Color: Amarillo oscuro
-Deposiciones: Normal. Consistencia: Pastosa. Frecuencia: Normal
-Sueo: Alterado
3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Material Noble
- Nmero de habitaciones: 2 pisos, 9 habitaciones( 5 cuartos, 1
bao, 1cocina, sala y comedor)
- Convive: Con sus padres
- Servicios bsicos: Agua, luz y desage
- Habitaciones bien ventiladas.
- Crianza de animales: Niega
- Alimentacin: Variable ( quinua , avena, trigo , ensaladas, grasas ). Refiere
consumir algn tipo de carne (pescado, pollo, res) todos los das, ingesta de frutas
3 veces a la semana, no consume alimentos grasos.
- Vestimenta: Adecuada para la estacin
- Hbitos Nocivos
Alcohol: niega
Fuma: Niega
Caf: 2 veces a la semana
Sustancias Nocivas: Niega.
- Psicosociales
- Hobbies: crucigrama
- Situacin econmica social: media baja
- Psicosociales: sociable
- Residencias anteriores: Pueblo libre (hasta los 5 aos)
Independencia (actualmente)
- Ocupaciones anteriores: niega
- Inmunizaciones: Todas al nacer
- Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): No precisa
- Transfusiones sanguneas
- 2 veces (marzo 2014 en intervencin quirrgica por derrame
pericrdico)
B- Antecedentes Personales Fisiolgicos
-

Tipo de parto y lugar

Lactancia y ablactancia
Desarrollo Psicomotor
Menarquia
Actividad sexual
Relaciones sexuales de riesgo
Menopausia

: eutcico
: no especifica
: no precisa
: 11 aos
: niega
: niega
: Abril 2014

C- Antecedentes Personales Patolgicos

- Enfermedades de la Infancia
- Hepatitis A (6 aos)
- Anemia (desde los 7 aos)
- Tos convulsiva (9 aos)
- Fiebre tifoidea (12 aos)
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Tuberculosis Pulmonar (20 aos)
- Hospitalizaciones anteriores:
- Derrame pericrdico (Marzo 2014)
- Inflamacin articular y fiebre persistente (Septiembre 2014)
- Fiebre persistente (Octubre)
D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres
- Padre ( hipertensin arterial)
- Madre (hipertensin arterial)
- Abuelos : Niega antecedentes
- Hermanos: Cuatro hermanos aparentemente sanos
- Esposo:
- Peritonitis (2009)
III.- EXAMEN FSICO
3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura: 37,2 C
b. Frecuencia Respiratoria: 20/min
c. Frecuencia de Pulso : 120/min
d. Presin Arterial: 120/80 mmHg
Medidas Antropomtricas:
Peso: 54 kg
Talla: 1.57 m
IMC: 21.9
B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad o estado general: paciente en aparente estado no grave
b. Facies: Plida
c. Tipo constitucional: leptosmico
d. Actitud: actitud compuesta
e. Estado de Nutricin: aparente regular estado nutricional
f. Estado de Hidratacin: aparente regular estado de hidratacin
g. Estado Mental: conectado con el entorno
h. Grado de Colaboracin: paciente colaborador
i. Equipos de sostn: no presenta
C - Examen de Piel y Faneras
a. Color: Normal
b. Temperatura: tibia
c. Humedad: hmeda
d. Consistencia: elstica y de textura flcida

e. Uas: manos, con relieves asimtricos, no ciantica, no estras, no hay

presencia de onicomicosis e hiperqueratosis en todos los dedos.
f. Pies: no hay presencia de onicomisosis e hiperqueratosis en todos los dedos
de ambos pies.
D - Tejido Celular Subcutneo
a. Cantidad: Disminuida
b. Distribucin: de mala distribucin
c. Hallazgos anormales (edema, ndulos)
No presencia de edemas
E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
Ganglios: retroauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos,
cervicales (ECM), supraclaviculares, occipitales, axilares e inguinales no se
palpan.
F - Aparato Locomotor:
A la inspeccin, se evidencia aumento de volumen en la zona sacrocoxgea, no
tumoraciones, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las
articulaciones. A la palpacin, hay presencia de hiperalgesia, hipertermia e
inflamacin de la zona sacrocoxgea; ausencia de masas y ndulos.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: hay alteraciones.
Fuerza: evaluacin en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se
obtuvo:
- Miembro superior izquierdo: grado 2
- Miembro superior derecho: grado 2
- Miembro inferior izquierdo: grado 2
- Miembro inferior derecho: grado 2
Tono: se observa tono disminuido, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o
hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: el paciente es capaz d coordinar los movimientos as como de
realizarlos de forma alternada.
Marcha: no se pudo realizar.
Movimientos anormales: no se observan
Movilidad articular
Presenta rigidez moderada de ambas manos.
Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin (50
aproximadamente), extensin 50, balanceo lateral 40 y rotacin.
Columna dorsal: no se logr realizar.
Columna lumbosacra: no se logr realizar.
Art. Temporomandibular: se observaron movimientos normales (vertical, anterior,
posterior y lateral).
Hombro derecho: se encontraron los movimientos normales, flexin 70, extensin
35, abduccin de 35, rotacin interna y externa 35.
Art.codo derecho: abduccin 0, flexin 0, extensin 0 y aduccin de 0
Art. Mueca derecha: flexin y extensin 20, abduccin 5 y aduccin 5.

Art. Metacarpofalangicas de ambas manos: flexin 10 y extensin de 10.

Art. Sacroiliaca: no se logr realizar.
Art. Rodilla de ambas piernas: flexin 30, rotacin 10, extensin no se realiz
por la limitante del paciente.
Art. Tobillo de ambos pies: extensin 40, inversin del tobillo 10, eversin 15 y
movimiento de lateralizacin.
Art. de ambos pies: dorsiflexin 10, flexin 30.
4.- Examen Regional
A- Cabeza
Crneo: normocfalo, simtrico
Cabello: lacio de color negro, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no
frgil.
Frente: Simtrica, no amplia, arcos supraciliares de conformacin normal y se
aprecian las lneas drmicas normales.
Cejas: De color negro y poco pobladas, distribucin normal, bien implantadas.
Pestaas: Color negro, buena cantidad y distribucin normal.
Ojos: Prpados simtricos, normales, mviles, no se presentan edemas,
conjuntiva normal, hmeda; globo ocular: simtrico, con posicin normal, dentro
de las rbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo.
Regin Nasal: Nariz con tabique normal, fosas nasales permeables sin presencia
de secreciones , a la digitopresin de los senos paranasales no presenta dolor,
olfato conservado.
Odos: Pabellones auriculares simtricos y de conformacin normal, lbulo unido,
conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos
negativos, audicin conservada.
Cavidad Oral: Labios simtricos, plidos, hmedos, comisura labial sin
alteraciones, lengua de tamao normal, es central y hmeda. Encas amarillas ,
sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones. Piezas dentales completas en
no muy buen estado de conservacin e higiene.
Regin de la Orofaringe: vula en la posicin central y mvil.
B- Cuello
Corto y cilndrico, no rigidez de nuca, trquea y cartlago tiroides en la posicin
central, glndula tiroides no palpable, ausencia de ganglios, IY (-), RHY (-).
D.- Trax y Pulmones
Inspeccin Esttica
Forma del trax: trax normal
Dimetro: Predominio del dimetro transverso sobre el dimetro anteroposterior.
Simetra: simtrico. No se evidencian retracciones
Elasticidad conservada.
Inspeccin Dinmica
Tipo respiratorio: torcica
FR: 20 x min
No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares.
Auscultacin de voz: broncofona normal
Palpacin
Palpacin de partes blandas seas: no crepitaciones a nivel de tejido celular
subcutneo. No dolor.
Amplexacin: Amplexacin a nivel de pices conservada.
Vibraciones vocales: Pasan bien en todo el hemitrax izquierdo y derecho.

Percusin
Timpnico en ambos campos pulmonares
Auscultacin
El murmullo vesicular pasa bien en ambos pulmones.
Axila:
No dolorosa a la palpacin.
No adenopatas ni tumoraciones en los tres planos.

E.- Aparato Cardiovascular:

.Regin del Cuello:
Arterias cartidas y venas yugulares sin presencia de congestin pulmonar.
No presenta ingurgitacin yugular, ni presencia palpitaciones carotideas.
. Regin Precordial
No Presentan choque de punta, Sin presencia de ritmo de galope diastlico.
.
- Auscultacin: Primer ruido normal y segundo ruido normal. Sin presencia
de soplos. A nivel del epigastrio sin presencia de reflujo hepatoyugular.
F.- Abdomen:
Inspeccin:
Abdomen simtrico. No se observa circulacin colateral. Se observa
respiracin torcica, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido
abdominal epigstrico visible. No hay masas visibles. No hay presencia de
estras blancas en los cuadrantes inferiores.
Auscultacin:
RHA aumentados de frecuencia. No hay soplos.
Palpacin:
Hay presencia de timpanismo en todas las regiones del abdomen. Signo de
la ola (-).
- Superficial
A la palpacin superficial, hay signos de hipersensibilidad cutnea, de
la pared en general. Temperatura normal y tonicidad disminuida de la
pared abdominal. Hay dolor a la palpacin superficial en hemiabdomen
izquierdo.
- Profunda
A la palpacin profunda, abdomen distendido, sin signos de
visceromegalias. Hay dolor a la palpacin profunda en hemiabdomen
izquierdo.
Percusin:
Hgado: Lmite superior en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea medio
clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin,
de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: Matidez entre la 9na y 11ava costillas en decbito lateral derecho y no
pasa la lnea axilar anterior.

G.- Examen Neurolgico:

Estado de conciencia
Escala de Glasgow: 15/15
Examen mental:
- Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y lugar.
- Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
- Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionara de manera lgica y adecuada.
- Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
segn nivel de escolaridad sin dificultades.
- Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.
- Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
- Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes.
- Percepcin: se encuentra en estado lcido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o desilusiones.
- Agnosia
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
- Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
- Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
- Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
- Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
- Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
- Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en
ambos hemicuerpos.
- Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
- Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.
- Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado
por separado en regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL:
El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y
perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.

II PAR CRANEAL:
Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para
visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.
III PAR CRANEAL:
Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y
fotomotor conservados.
IV PAR CRANEAL:
Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL:
Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad
a nivel del rostro.
VI PAR CRANEAL:
Se encuentra movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL:
No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz
de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas
como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y
abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL:
La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positivo.
IX PAR CRANEAL:
Se encontr positivo el reflejo nauseoso.
X PAR CRANEAL:
El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el
reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no
presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL:
Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la
cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL:
La lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
Reflejos:
Profundos
Maseterino: ++
- Bicipital: izquierdo:++ Derecho:++
- Tricipital: izquierdo:++ Derecho:++
- Estiloradial: izquierdo:++ Derecho:++
- Rotuliano:izquierdo:++ Derecho:++
Superficiles
Cutneo- abdominal: ++
Plantar: 0
Patolgicos
Babinski: Signos menngeos: -

PLAN DE TRABAJO

Hemograma completo
Perfil de Coagulacin
Perfil lipdico
Glucosa-Urea-Creatinina
Ecografa renal
Dosaje de VSG y PCR
Dosaje de FR y ACCP
Analizar ANA, ANCA, anti DNA
Pedir Proteinuria en 24 horas
TRATAMIENTO

Paracetamol
Ranitidina 50 mg, EV c/8h
CFV + BH
Indicaciones especiales:
- Dieta blanda hiperproteica
- Hipograsa

DX SINDRMICO:
Sndrome constitucional
Sndrome articular
Sndrome anmico
DX NOSOLGICO:

LES
Artritis Reumatoide

DX ETIOLGICO:

No se precisa

COMENTARIO
Las enfermedades reumticas de comienzo insidioso tienen como denominador comn
sntomas generales como anorexia, baja de peso, fiebre, mialgias, artralgias, adems de
dificultad para realizar las tareas cotidianas; este caso no es la excepcin.
La paciente presenta un sndrome de superposicin u overlap, el cual es una
manifestacin analtica y/o histolgica de dos enfermedades autoinmunes. La
sintomatologa inicial se present con las caractersticas de una artritis reumatoide, a la
que luego se le sum un derrame pericrdico de presentacin insidiosa sugerente de
LES. La rigidez de las manos en las noches y en las maanas fue en aumento; en el
momento de la entrevista, las tena muy engarrotadas.
En particular este caso me pareci muy interesante porque la superposicin de dos
enfermedades autoinmunes es poco frecuente. El hecho de no tener antecedentes
familiares la hace ms enigmtica y motiva a encontrarle una causa que probablemente
sea gentica o por exposicin a repeticin de agentes infecciosos exgenos, el cual
gener una reaccin exagerada de su sistema inmune y la posterior sntesis de
inmunoglobulinas sensibles a sus propios antgenos. Cada vez los genes tienen un papel

transcendental en las enfermedades a las cuales las catalogamos como de causa

desconocida.
Es posible hacerle ms estudios a esta paciente para establecer que genes estn
comprometidos y as compararlos con otros casos sucedidos en el pas para as tener
una idea de la poblacin afectada y con cuanta frecuencia se presenta.