Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Aparentemente no grave
65 aos aproximadamente
Ictericia
Apariencia:
clara.
3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Material Noble
- Nmero de habitaciones: 5 habitaciones( 2 cuartos, 1 bao,
1cocina, sala comedor)
- Convive: Esposo
-
- Psicosociales
-
- Hobbies: Pupiletras
Residencias anteriores: Callao (3 aos)
Ocupaciones anteriores: Niega
Inmunizaciones: No especifica
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): Sulfas
Transfusiones sanguneas
- Niega
B- Antecedentes Personales Patolgicos
- Enfermedades de la Infancia
- Niega
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Niega
- Hospitalizaciones anteriores:
- Niega
- Transfusiones: Ninguna
C- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres
- Padre ( fallece a los 82 por leucemia)
- Madre (fallece a los 63 por cncer vesicular)
- Abuelos : Niega antecedentes
- Hermanos: Niega antecedentes
- Esposo:
- HTA
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: no hay alteraciones.
Fuerza: evaluacin en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se
obtuvo:
- Miembro superior izquierdo: grado 5
- Miembro superior derecho: grado 5
- Miembro inferior izquierdo: grado 5
- Miembro inferior derecho: grado 5
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o
hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: el paciente es capaz d coordinar los movimientos as como de
realizarlos de forma alternada.
Marcha: no se pudo realizar.
Movimientos anormales: no se observan
Movilidad articular
Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin (60
aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.
Columna dorsal: no se logr realizar.
Columna lumbosacra: no se logr realizar.
Art. Temporomandibular: se observaron movimientos normales (vertical, anterior,
posterior y lateral).
Hombro derecho: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,
extensin 45, abduccin de 45, rotacin interna y externa 45.
Art.codo derecho: abduccin 0, flexin 0, extensin 0 y aduccin de 0
Art. Mueca derecha: flexin y extensin 30, abduccin 10 y aduccin 10.
Art. Metacarpofalangicas de ambas manos: flexin 90 y extensin de 45.
Art. Sacroiliaca: no se logr realizar.
Art. Rodilla de ambas piernas: flexin 130, rotacin 90, extensin no se realiz
por la limitante del paciente.
Art. Tobillo de ambos pies: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y
movimiento de lateralizacin.
Art. de ambos pies: dorsiflexin 20, flexin 50.
4.- Examen Regional
A- Cabeza
Crneo: normocfalo, simtrico
Cabello: lacio de color negro, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no
frgil.
Frente: Simtrica, no amplia, arcos supraciliares de conformacin normal y se
aprecian las lneas drmicas normales.
Cejas: De color negro y poco pobladas, distribucin normal, bien implantadas.
Pestaas: Color negro, buena cantidad y distribucin normal.
Ojos: Prpados simtricos, normales, mviles, no se presentan edemas,
conjuntiva amarilla, hmeda; globo ocular: simtrico, con posicin normal, dentro
de las rbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo.
Regin Nasal: Nariz con tabique normal, fosas nasales permeables sin presencia
de secreciones , a la digitopresin de los senos paranasales no presenta dolor,
olfato conservado.
Odos: Pabellones auriculares simtricos y de conformacin normal, lbulo unido,
conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos
negativos, audicin conservada.
F.- Abdomen:
Inspeccin:
Abdomen simtrico. No se observa circulacin colateral. Se observa
respiracin torcica, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido
abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. No hay masas
visibles. No hay presencia de estras blancas en los cuadrantes inferiores.
Auscultacin:
RHA normales de frecuencia. No hay soplos.
Palpacin:
Hay presencia de timpanismo en todas las regiones del abdomen. Signo de
la ola (-).
- Superficial
A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea,
ni de la pared en general. Temperatura normal y tonicidad disminuida
de la pared abdominal. No hay dolor a la palpacin superficial.
- Profunda
A la palpacin profunda, abdomen distendido, sin signos de
visceromegalias.
Percusin:
Hgado: Lmite superior en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea medio
clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin,
de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: Matidez entre la 9na y 11ava costillas en decbito lateral derecho y no
pasa la lnea axilar anterior.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
- Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
- Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
- Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
- Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
- Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
- Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en
ambos hemicuerpos.
- Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
- Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.
- Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado
por separado en regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL:
El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y
perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL:
Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para
visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.
III PAR CRANEAL:
Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y
fotomotor conservados.
IV PAR CRANEAL:
Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL:
Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad
a nivel del rostro.
VI PAR CRANEAL:
Se encuentra movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL:
No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz
de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas
como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y
abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL:
La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positivo.
IX PAR CRANEAL:
Se encontr positivo el reflejo nauseoso.
X PAR CRANEAL:
PLAN DE TRABAJO
21/08/14
Ciruga de Hgado y vas Biliares (interconsulta)
16/08/14
Resonancia Magntica de abdomen superior y colangiorresonancia
Conclusin:
- Lesin de aspecto proliferativo a nivel de la pared vesicular y
conducto heptico comn asociado a adenopatas en hilio
heptico y retroperitoneal superior en relacin a NM.
- Litiasis Vesicular.
19/08/14
Perfil Heptico:
- Fosfatasa Alcalina (789)
- TGP (103)
- TGO (110)
- GGTP (572)
- Bilirrubina total (18.9)
- Protenas totales (7.6)
- Albmina (3.5)
Hemograma:
- Anisocitosis 1+
- Hipocroma 1+
- Policromatofilia 1+
18/08/14
Radiologa Intervencionista:
- CTPH (colangiotransparietoheptica)
11/08/14
Alfa Feto Protena (AFP): 8.48
14/08/14
Perfil de Coagulacin
Glucosa-Urea-Creatinina:
- Glucosa (135.6)
- Creatinina (0.37)
- Urea (15.62)
- BUN (7.30)
13/08/14
Endoscopia alta: normal
05/08/14
TAC abdomino-plvica
Conclusin:
- Hallazgos tomogrficos sugestivos de probable proceso neoproliferativo de
vescula biliar, con probable extensin ganglionar adyacente, sin tener
adecuada interfase con hgado, duodeno y pncreas, que ocasiona
dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas.
- Ms alejado colangiocarcinoma, linfoma.
- Se sugiere completar con ecografa y colangiorresonancia, de acuerdo a
criterio clnico.
Marcadores Tumorales: CA 19.9, CEA, AFP
Interconsultas: Gastroenterologa, Cardiologa, Ciruga de Hgado y Vas Biliares
TRATAMIENTO
Ictericia Obstructiva:
- NM Va Biliar
- NM Vescula Biliar
HTA
DX ETIOLGICO:
No se precisa
EVOLUCIN