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Ensino da Deontologia, tica Mdica e Biotica

nas Escolas Mdicas Brasileiras: uma Reviso


Sistemtica
The Teaching of Deontology, Medical Ethics
and Bioethics in Brazilian Medical Schools: a
Systematic Review
Flvio DantasI
Evandro Guimares de SousaI

RESUMO

A relevncia da educao em tica mdica na formao do profissional de Medicina tem sido cada vez
mais reconhecida em todo o mundo. No Brasil, a Resoluo 08/1969 do Conselho Federal de Educao
tornou obrigatrio o ensino da deontologia nas escolas mdicas. Com o objetivo de avaliar a evoluo do
ensino da tica em escolas mdicas brasileiras, foi realizada uma reviso sistemtica dos levantamentos
nacionais sobre o ensino da disciplina de deontologia, tica mdica ou biotica, publicados nos ltimos
30 anos. Foram localizados trs estudos, publicados em trs diferentes dcadas, que mostraram estagnao no nmero de disciplinas especficas para a tica mdica ao longo do tempo, baixa carga horria
reservada ao seu ensino e reduzido nmero de professores exclusivos, em sua maioria vinculados especialidade de medicina legal. Os temas de responsabilidade profissional e segredo profissional foram os
mais abordados, sendo o contedo ministrado principalmente em aulas expositivas e discusso de casos.
A importncia da educao em tica mdica nos cursos de graduao exige o seu ensino, em todos os
perodos, por docentes com vivncia profissional e conhecimentos na rea de cincias humanas, de forma
integrada com outras instncias responsveis por aspectos ticos nas instituies, com o objetivo de formar profissionais eticamente competentes para o melhor exerccio da cincia e arte da medicina.

PALAVRAS-CHAVE:
tica Mdica;
Biotica;
Deontologia;
Educao Mdica;
Currculo;
Escolas Mdicas;
Brasil.

ABSTRACT

The relevance of teaching medical ethics to undergraduate medical students is recognized worldwide.
Since 1969 all Brazilian medical schools must teach ethics to the undergraduate students. To assess the
evolution of the teaching of deontology, medical ethics or bioethics over the last thirty years, a systematic
review of Brazilian publications on this subject was performed. Three studies published in three different
decades were identified, showing little progress in the number of disciplines exclusively dedicated to the
teaching of medical ethics as well as in the number of teaching hours and faculty staff directly involved
with medical ethics, most of them in connection with forensic medicine. Professional accountancy and
confidentiality were the issues most explored in the courses, mainly by means of oral expositions and
case discussions. Given the importance of educating future medical doctors in ethics, this matter should
be taught during the entire course by skilled and clinically experienced medical doctors with additional
knowledge in humanities. It should be taught in line with other ethical subjects in the academic institutions in order to prepare ethically competent doctors for practicing the art and science of medicine.

KEY WORDS:
Ethics, Medical;
Bioethics;
Education, Medical;
Curriculum;
Schools, Medical;
Brazil.

Recebido em: 14/03/2007


Reencaminhado em: 25/08/2007
Aprovado em: 16/01/2008

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA

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Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil.

Flvio Dantas & Evandro Guimares de Sousa

Ensino de tica em Escolas Mdicas Brasileiras

INTRODUO

mdicas brasileiras tm reconhecido a importncia da tica no

O estudo dos aspectos ticos que envolvem o exerc-

currculo, acompanhando as diretrizes nacionais curriculares

cio das profisses de sade, em particular da Medicina, tem

e, efetivamente, adotando medidas para fortalecer o seu en-

merecido crescente ateno nas ltimas dcadas, em todo o

sino (ou, de forma mais ampla, a educao dos futuros m-

mundo. A Associao Mdica Mundial emitiu uma resoluo

dicos)? Como as disciplinas de deontologia, tica mdica ou

sobre a incluso da tica mdica e direitos humanos nos cur-

biotica foram ministradas ao longo deste perodo e quais as

rculos de todas as escolas mdicas do mundo, alm de suge-

mudanas mais significativas?

rir estratgias para o fortalecimento desta recomendao em

Com o objetivo de ajudar a compreender a evoluo do

seu manual de tica mdica . O Brasil conta, desde 1995, com

ensino destas disciplinas nas faculdades de Medicina ao longo

uma sociedade brasileira de biotica, integrada por mais de

das ltimas dcadas e analisar tendncias para futuras proje-

800 profissionais de diferentes formaes, tendo sediado um

es, decidimos realizar uma reviso sistemtica dos levanta-

congresso mundial em 2002. A institucionalizao de comits

mentos, em mbito nacional, publicados nos ltimos 30 anos

de tica em pesquisa, em quase 500 instituies brasileiras, e o

sobre o ensino da tica em escolas mdicas brasileiras.

aumento da produo acadmica nacional, na ltima dcada,


evidenciam a expanso do interesse no campo da tica aplica-

MTODO
Foi realizada uma busca de artigos e publicaes sobre

da aos fenmenos da vida.


As diretrizes curriculares nacionais para cursos de gra-

ensino de tica, biotica e deontologia na base de dados Lilacs

duao em Medicina2 recomendam a incluso de temas re-

(combinando os descritores ensino ou educao de gradua-

lacionados com a biotica e a tica mdica ao definirem que

o em medicina e tica ou deontologia ou medicina legal ou

os egressos destes cursos tenham uma formao generalista,

biotica ou direito mdico), no Google Acadmico e no banco

humanista, crtica e reflexiva, capacitados a atuar no processo

de teses da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de

de sade-doena em seus diferentes nveis de ateno sade,

Nvel Superior (Capes). Adicionalmente, foram contatados es-

sempre pautados em princpios ticos. Alm disto, definem

pecialistas para a localizao de outros estudos, alm de veri-

que os formandos devem estar aptos a realizar seus servios

ficao das referncias bibliogrficas dos artigos encontrados

dentro dos mais altos padres de qualidade e dos princpios

sobre ensino de tica em Medicina, dissertaes, teses e busca

da tica/biotica, tendo em conta que a sua responsabilidade

manual em livros sobre o tema publicados no Brasil. Foram

no se encerra com o ato tcnico, mas com a resoluo do pro-

includos apenas trabalhos originais publicados em revistas

blema de sade investigado.

ou livros que contivessem dados sobre o ensino destas disci-

A importncia da educao em tica mdica na formao

plinas, em mbito nacional e no perodo considerado. Estudos

do profissional de Medicina no Brasil reconhecida h muito

com dados primrios sobre o ensino de tica em escolas m-

tempo . As transformaes tecnolgicas, sociais, legais, eco-

dicas isoladas ou numa perspectiva regional foram excludos,

nmicas e morais ocorridas de forma acelerada nas ltimas

bem como artigos de opinio sobre o tema.

dcadas incentivaram o surgimento de uma comunidade glo-

Um questionrio para coleta das informaes nos artigos

bal mais integrada e esclarecida, com impacto no exerccio das

includos foi previamente testado, e os dados de cada um fo-

profisses de sade. Na Medicina, novas questes ticas so

ram registrados de forma independente pelos dois autores. O

constantemente incorporadas reflexo4, levando a uma con-

questionrio continha questes sobre identificao do artigo,

tnua necessidade de renovao e atualizao de seu ensino .

tipo de estudo, instrumento de coleta de dados, abrangncia

O surgimento da biotica, em 1971, despertou a ateno para

do levantamento, percentual de respostas, percentual de oferta

a necessidade de uma abordagem transdisciplinar e holstica

da disciplina, estratificao entre escolas pblicas e privadas,

sobre os aspectos ticos em sade, ampliando o escopo das

departamento ou disciplina responsvel pela docncia, desig-

disciplinas de deontologia e tica mdica para a considerao

nao de disciplinas relacionadas ao tema, perodo de ensi-

de outras questes que extrapolam simples aplicaes prticas

no, carga horria, nmero de professores e exclusividade na

de conceitos ticos no campo profissional, alm de abrir pon-

alocao para a disciplina, relao professor-aluno, formao

profissional dos professores e reas de especializao, objeti-

tes para a reflexo sobre o futuro da humanidade .


Neste contexto, cabe inquirir sobre as mudanas mais re-

vos de aprendizagem, estratgias de ensino, temas abordados

levantes e significativas no ensino da tica em escolas mdicas

e formas de avaliao. As respostas dos dois autores foram

brasileiras nas trs ltimas dcadas. Em que medida as escolas

comparadas, sendo as discordncias resolvidas por consenso.

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Os temas mais citados foram ranqueados aps a seleo


dos dez temas mais abordados segundo cada levantamento,
sua percentagem ou ordem de citao por freqncia nos levantamentos (transformada em lista hierrquica, ficando em
primeiro lugar o tema mais citado), seguida pela ponderao
do tpico no conjunto dos trs levantamentos. Essa ponderao foi obtida pela multiplicao da posio na lista por valores
definidos na ordem inversa de sua freqncia (por exemplo, o
tema mais citado era multiplicado por 10, e o citado em dcimo
lugar, por 1), com a definio de um escore final para cada tema.
Optou-se por este clculo do ranqueamento em funo da variedade na apresentao dos resultados nos artigos includos,
expressos ora em percentagem, ora em ordem de freqncia.

diante a anlise separada dos planos de disciplinas. Apenas no


segundo trabalho, realizado em 1992, observa-se a relao da
titulao dos professores que ministravam estas disciplinas, e
os seis temas mais importantes sobre tica mdica, indicados
pelos professores, foram agrupados de acordo com o nmero de faculdades que os ofertavam. No terceiro estudo (2001),
destacam-se a anlise dos objetivos das disciplinas, estratgias
de ensino e modalidades de avaliao utilizadas e a meno
da oferta de tica mdica em cursos de ps-graduao stricto
sensu nas instituies de ensino superior pesquisadas. Todos
os temas relacionados com ensino da tica mdica foram agrupados de acordo com a freqncia em que eram ofertados nas
93 faculdades de Medicina que responderam ao questionrio.

RESULTADOS

Oferta e condies

Foram localizados oito estudos com dados primrios sobre o ensino de tica em escolas mdicas brasileiras, tendo sido
includos trs artigos que satisfaziam os critrios previamente
estipulados7,8,9. Foram excludos trs artigos que abordaram o
ensino da tica em escolas isoladas ou em regies geogrficas
delimitadas10,11,12, alm de uma dissertao de mestrado sobre
o ensino da tica na Regio Norte do Brasil13. Outro levantamento, divulgado em 1986 sob a forma de apostila, tambm
foi excludo por no ter sido publicado em revista ou livro14,
embora seus resultados coincidam com os do estudo publicado em 1985. Outros artigos de opinio foram tambm localizados, mostrando um crescimento do interesse pelo tema
formao tica dos profissionais da sade.

Dados do cadastro de escolas mdicas, em 1981, indicavam que 52% dessas escolas (n = 76) ofereciam a disciplina
conjunta de medicina legal e deontologia, enquanto em 22%
era oferecida como disciplina autnoma15. Em 1992, 95% das
escolas e 100%, em 2001, contavam com disciplinas isoladas
ou associadas de deontologia/tica mdica. No levantamento
de 1985, a disciplina de deontologia era oferecida como disciplina isolada em 34% das escolas mdicas, dado que tambm
foi confirmado no levantamento de 1992 para a rea de tica e
que se manteve (32,3%) no estudo de 2001.
Em relao s denominaes, predominou a deontologia
mdica nos dois estudos, seguida de tica mdica, sendo a
proporo em 1992 de 2:1 e de 1,5:1 em 2001. A denominao
biotica ou tica mdica e biotica surgiu em 16,6% no levantamento de 2001. Como matria associada a outra disciplina, foi notvel a vinculao rea de medicina legal, tanto em
1992 (90%), como em 2001 (81,5%). A disciplina era inicialmente oferecida em apenas um perodo, particularmente oitavo e
nono perodos (correspondentes ao quarto ano), observandose em 2001 uma tendncia de oferta em mais de um perodo
ou ao longo de todo o curso, continuando a predominncia de
seu ensino no quarto ano. A Figura 1 evidencia a ausncia de
alteraes significativas no oferecimento de disciplinas exclusivas para a tica mdica/biotica no perodo estudado.

Contexto dos estudos includos


O primeiro levantamento, conduzido em 1984 por meio de
questionrios respondidos pelos professores responsveis pelo
ensino de deontologia e tica mdica, usou respostas de 51 das
76 escolas mdicas ento existentes (67%), distribudas entre
todas as regies. O segundo levantamento, realizado em 1992,
foi realizado principalmente por entrevistas telefnicas com os
responsveis pelas disciplinas em 79 escolas mdicas (100%).
Em 2001, foi feito novo levantamento mediante envio postal
de questionrios aos professores responsveis pelo ensino de
tica, subsidiado em alguns casos com entrevistas telefnicas,
tendo-se obtido respostas de 103 escolas mdicas (100%).
Na primeira pesquisa (1984), foram avaliados os perodos
ou sries em que eram oferecidas as disciplinas, a oferta isolada ou em conjunto com outras relacionadas rea da tica
mdica, cargas horrias, nmero de professores e a relao
aluno-docente. Verificou-se, tambm, a especializao profissional dos professores responsveis pelas disciplinas. Este foi
o nico estudo que selecionou os temas mais abordados me-

Vinculao institucional
No levantamento de 1992, a disciplina pertencia ao Departamento de Medicina Social/Comunitria/Preventiva em
22,3%, Patologia em 15,8%, Clnica Mdica/Medicina Interna
em 11,8%, Psiquiatria e Medicina Legal em 5,3%. J em 2001,
sua vinculao preferencial ainda era com os departamentos
de Medicina Legal (14,6%), seguindo empatados os Departamentos de Clnica Mdica/Medicina Interna e Medicina

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FIGURA 1
Evoluo da oferta da tica mdica ou biotica como
disciplina isolada ou associada nos currculos mdicos.

tas ou patologistas no corpo docente da disciplina, e, nas escolas


que ofereciam a disciplina de forma isolada, a responsabilidade
pela docncia era de legistas em 75%. Em 1991, os mdicos foram os docentes responsveis em 90% dos cursos, seguidos de
mdicos com formao jurdica em 6%, com a rara meno de
advogado, filsofo e psiclogo no restante das faculdades de
Medicina, dados confirmados no levantamento de 2001 (89%
dos docentes tm formao bsica em Medicina e 5,6% em Medicina e Direito). A relao professor-aluno em 1984 variou de
1:8 a 1:113, no sendo descrita nos outros estudos.
Objetivos de aprendizagem
Este tpico foi objeto de questionamento apenas no estudo de 2001, sendo os objetivos mais freqentes formar profissionais mais humanos, com postura tica compatvel com
elevados ideais da profisso, e ensinar as normas que regem a
profisso mdica.

Social/Comunitria/Preventiva (13,6%) e Patologia (9,7%).


Vale ressaltar que, em 2001, 29,2% dos docentes no estavam
lotados em qualquer departamento e no houve meno a nenhum departamento dedicado exclusivamente rea de tica
mdica ou biotica.
Equipe docente
O nmero de docentes responsveis pelo ensino exclusivo da tica mdica em escolas mdicas variou muito pouco ao
longo dos anos. Em sua maioria, estavam associados rea de
medicina legal, pois 63% das escolas contavam com um a dois
professores em 1984, subindo para 85% em 1992, enquanto, no
levantamento de 2001, este percentual diminui para 69%. O primeiro levantamento, em 1984, mostrou que 92% incluam legis-

Carga horria
Em disciplinas exclusivas, a carga horria variou, em 1984,
de 10 a 60 horas. O intervalo de 26-30 horas ocupou a mediana
no levantamento de 1992 (81% das faculdades ofereciam, no
mximo, a carga horria de 50 horas). J em 2001, foi registrada uma carga horria de 45 horas por aluno em 63% das
escolas mdicas. Em 2001, observou-se que 74% das escolas
ofereciam at 60 horas/aluno, sendo a maior parte delas at
30 horas, com variao de 15 a 120 horas.
Contedo programtico
Os temas abordados evoluram bastante ao longo do tempo, descolando-se da temtica exclusivamente vinculada ao

TABELA 1
Temas mais abordados nas disciplinas de tica mdica nos cursos de Medicina
Ranking
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10

Temas
Responsabilidade profissional
Segredo profissional
Relao mdico-paciente / direitos do paciente e do mdico
tica do final da vida e transplantes
Exerccio lcito e ilcito da Medicina
Deveres fundamentais do mdico / Cdigo de tica Mdica /
relacionamento com colegas e entidades mdicas
(Comisses de tica e Conselhos de Medicina)
tica do incio da vida
Remunerao profissional do mdico
Princpios da biotica
Pesquisa com seres humanos

1985a

1992b*

2001c

1
2
6
7
5

73%
64%
50%
38% e 26%
24%

97,8%
96,6%
91% e 88,8%
88,8%
89,9%

3
8
4

42%
38%
26%

83,1%
87,6%
87,6%
86,5%

Escolha a partir dos programas de ensino enviados pelos responsveis; b Escolha de seis temas a critrio dos entrevistados; c Respostas sim ou no lista
sugerida pelos autores.

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cdigo de tica, com aplicao profissional, para outros aspectos mais filosficos. A anlise dos elementos para escolha dos
contedos foi investigada em 2001, sobressaindo a importncia
do tema segundo a literatura especializada, o programa tradicional da disciplina e os problemas, dvidas e sugestes de
alunos e professores. A incluso do tema princpios da biotica e pesquisa em seres humanos foi mencionada apenas em
2001. A Tabela 1 mostra os temas mais abordados, de acordo
com sua classificao estimada entre os trs levantamentos.
Estratgias de ensino
Este aspecto foi relatado apenas em 2001, sendo que 33,7%
das escolas usavam integradamente aula magistral, mesa-redonda, discusso de casos e seminrios, 21,3% usavam aula
magistral, discusso de casos e seminrios, e 18% associavam
aulas magistrais discusso de casos. Souza e Dantas7, em
1985, chamaram a ateno para o uso do mtodo de resoluo de problemas por meio da anlise de casos reais, enquanto
Meira e Cunha8 alertaram para a ausncia de aulas prticas
com diviso em pequenos grupos em 64% das escolas.
Formas de avaliao
Os dois primeiros estudos referidos no coletaram esta informao, mas, na enquete de 2001, a prova escrita dissertativa foi a forma mais usada (77,5%), seguida da apresentao de
seminrio (60,7%), prova escrita com testes (58,4%), trabalho
escrito sobre tema escolhido pelo professor (56,2%), participao em seminrios e discusses (48,3%) e pesquisa bibliogrfica sobre tema escolhido pelo professor (43,8%).
DISCUSSO
Os dados apresentados ao longo dos ltimos 20 anos indicam uma relativa estagnao na estrutura educacional e organizacional dos cursos de tica e biotica nas escolas mdicas
brasileiras. Apesar da baixa carga horria alocada de forma
exclusiva e do pequeno nmero de docentes envolvidos diretamente com a disciplina, oferecida de modo concentrado no
ciclo clnico, observa-se uma mudana no perfil dos docentes e departamentos envolvidos no ensino da tica mdica e
biotica no perodo analisado, agregando mais mdicos com
experincia clnica.
Posio institucional
A Resoluo no 08/1969, do Conselho Federal de Educao, determinava que medicina legal e deontologia deveriam
constituir matrias obrigatrias dos cursos de graduao em
Medicina. As matrias integrantes do currculo mnimo poderiam ser organizadas em disciplinas e dispostas nos currculos

plenos destes cursos, de acordo com o planejamento de cada


instituio de ensino. Segre e Cohen16 justificam a vinculao
da medicina legal e biotica tendo como ponte a deontologia
mdica, que seria a outra mo de direo da medicina legal,
pois enquanto a medicina legal contribui com conhecimentos
mdico-biolgicos para a aplicao e elaborao das leis, a deontologia o faz para a normatizao do exerccio profissional
nas diversas profisses da sade. Segundo estes autores, esta
ligao, conceitual e institucional, est presente no Brasil e em
outros pases latino-americanos, com base na tradio europia. Rego17, comentando o grande nmero de disciplinas com
o nome de deontologia na dcada de 1990, manifesta sua estranheza com esta conexo, ao afirmar que merecem referncia,
no pelo nmero de escolas que adotaram esta nomenclatura,
mas pelo inusitado das associaes temticas: Deontologia e
Patologia e Medicina Legal, Psicopatologia Forense e tica
Mdica. plausvel a hiptese de que a associao com as
reas de patologia e medicina legal tenha motivaes polticas
e econmicas, acumulando-se em um nico docente a responsabilidade, compartilhada com outras atribuies, pelo ensino
obrigatrio da matria de deontologia.
Na dcada de 1970, passou a ser divulgada a nova rea,
transdisciplinar, de biotica, neologismo criado por Van
Rensselaer Potter6 para identificar o estudo dos aspectos
ticos relacionados interao dos seres humanos entre si e
com a natureza, em suas dimenses biomdicas, sociais e ambientais. A biotica tem sido freqentemente utilizada numa
perspectiva de tica aplicada vida, pragmtica, com foco
em questes biomdicas, embora seu escopo seja bem mais
amplo, incluindo a discusso dos temas de direitos humanos
e cidadania, questes ambientais sobre desenvolvimento sustentvel e preservao da biodiversidade, poluio ambiental e discriminao social, entre outros18. Nas escolas mdicas brasileiras, porm, a tradio tem vencido a necessidade
de adaptao s contnuas mudanas sociais em relao ao
ensino da tica, com uma relutncia no abandono das razes
deontolgicas19.
Relevncia curricular
O ensino da tica mdica de forma transversal, em todos
os perodos do curso mdico, tem sido propugnado desde a
dcada de 198020,21. Entretanto, o discurso no tem se efetivado na prtica, pois no houve nas duas ltimas dcadas um
aumento significativo no nmero de disciplinas dedicadas exclusivamente tica mdica e biotica, nem dos docentes com
funes especficas em biotica ou na carga horria da disciplina, denotando um pequeno envolvimento institucional no
fortalecimento do ensino e pesquisa na rea.

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Resultados similares tm sido relatados em outros pases.


No Reino Unido, enquete de Mattick e Bligh22 entre 22 escolas
mdicas apontou um nmero muito pequeno de professores
dedicados ao ensino da tica, pois em 50% delas apenas um
docente ministrava a disciplina. Em sua maioria, eram mdicos com experincia em cuidados primrios ou secundrios
de sade. Um levantamento realizado em 2000 com escolas
mdicas do Canad e Estados Unidos constatou em 70% delas
a presena de um professor com dedicao integral ao ensino
da tica, em sua maior parte com diploma de mdico ou com
doutorado, embora 20% das escolas no financiassem atividades curriculares em tica. Institucionalmente, a educao em
tica nessas escolas era coordenada por um Programa de tica
em um tero delas, com a existncia de um Centro de tica
em 25% e de um Departamento ou Diviso em 21% delas23.
Entretanto, a carga horria mdia dedicada ao ensino de tica
mdica nas escolas norte-americanas foi de apenas 25 horas24,
inferior mdia brasileira. alentador o envolvimento voluntrio de alunos na difuso e estudo complementar da tica25.
A incluso de mais questes sobre tica mdica e biotica nas
provas de admisso Residncia Mdica, que passou a exigir
seu ensino em todos os programas26, bem como nas provas de
ttulos para especialistas, pode tambm contribuir para despertar a ateno dos alunos para a relevncia da matria.
Objetivos de aprendizagem
Embora sejam o elemento balizador do processo de
aprendizagem, os objetivos educacionais foram inquiridos em
apenas um levantamento, com informaes pouco especficas
sobre o que se espera dos alunos aps exposio disciplina. Formulaes genricas, como formar profissionais mais
humanos ou com postura tica compatvel com os ideais da
profisso, necessitam dar lugar a objetivos cognitivos e afetivos que direcionem o processo de ensino-aprendizagem e a
avaliao de seus resultados.
Em recente reviso sobre o ensino da tica mdica, Eckles27 sistematiza duas tendncias de objetivos: uma voltada
para a formao de bons mdicos, virtuosos, e outra direcionada instrumentalizao intelectual dos mdicos para analisar
e resolver problemas ticos, objetivos contemplados no relatrio da Unesco sobre o ensino de tica28. Na perspectiva dos
objetivos educacionais de Bloom, estas duas perspectivas podem ser integradas com a elaborao de objetivos cognitivos
e afetivos que guiem o projeto pedaggico a ser implantado
na escola mdica. Ou, sob o enfoque das competncias educacionais, cabe refletir sobre o conceito de competncia tica,
entendida por Bourgeault29 como a capacidade de problematizar, de colocar, de bem colocar e de constantemente respon-

der s questes ticas em termos que sejam, ao mesmo tempo,


rigorosos e pertinentes. Ampliada pela condio de empatia
humana ou de compaixo, como adverte Segre30 para que se
possa pensar biotica, esta competncia o elemento multiplicador numa equao matemtica recentemente proposta
para a arte clnica (ou medicina embasada na competncia),
ocupando posio central em relao medicina baseada em
evidncias e medicina baseada em vivncias31. Em linha com
Marcondes32 ao propor aes curriculares que visem formao tcnica, tica e humanstica dos futuros profissionais mdicos, resultando em mdicos eticamente comprometidos com
seus pacientes e capazes de compreend-los, enquanto tentam
explicar suas doenas33.
A competncia tica impe, em primeiro lugar, uma sensibilidade para captar aspectos morais em situaes do cotidiano
(pessoal ou profissional), os quais, depois de conscientizados
e tendo provocado alguma reao interna no receptor , podero ser devidamente processados no plano intelectual com
o desenvolvimento das habilidades de definio do problema
ou conflito tico, percepo de mltiplos ngulos e dimenses
do problema, anlise crtica com aplicao de referenciais tericos, gerao de alternativas decisrias com suas previsveis
conseqncias, escolha de critrios e, finalmente, a tomada de
deciso que seja eticamente justificvel e rigorosa dentro de
uma argumentao consistente.
Gomes34 defende que os objetivos imediatos da formao
tica devem estar dirigidos para o reconhecimento e fomento
de valores na conscincia do profissional, enquanto Siqueira alerta para a necessidade de estimular os alunos a refletir
sobre diferentes valores morais e a respeitar convices e/ou
crenas pessoais dos pacientes19. Aprender mudar comportamentos, os quais so condicionados por crenas, valores,
preconceitos, sentimentos, experincias e conhecimentos anteriores. Em diferentes continentes, observou-se uma tendncia
diminuio da sensibilidade tica nos estudantes ao longo
do curso de Medicina35,36,37, embora estudo realizado na Santa
Casa de So Paulo tenha mostrado um resultado contrrio38.
Ensinar as normas que regem a profisso mdica foi um
dos trs objetivos mais citados. At que ponto estas normas esto sendo ensinadas de forma crtica, com uma reflexo sobre
suas razes e fundamentos, incluindo as concepes de mundo
e de sociedade que esto embasando esses princpios, regras
e critrios? Os estudos publicados at o momento no Brasil
no permitem responder esta pergunta, e cabe uma ponderao dos responsveis pela docncia de tica sobre a preparao dos atuais estudantes para a vivncia num mundo futuro,
num cenrio diverso daquele em que foi construdo o Cdigo
de tica Mdica e com novos desafios.

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Ensino de tica em Escolas Mdicas Brasileiras

Como acentua Muoz39, alm de ensinar as regras do


jogo da medicina, ainda mais relevante estimular a sensibilidade e aparelhar intelectualmente os alunos para que
possam assumir posturas mais conscientes e tomar decises
sobre a melhor conduta a ser adotada em cada caso. Entendemos ser urgente e prioritria a definio de um consenso
mnimo entre os responsveis pelo ensino da tica mdica e
biotica sobre as competncias bsicas, objetivos e contedos
a serem desenvolvidos no processo de educao mdica dos
alunos de Medicina.
Contedo
A escolha dos tpicos a serem abordados se segue clara
definio dos objetivos pretendidos, em relao com a presente
e futura prtica profissional. Os cinco principais tpicos discutidos nos cursos de tica mdica/biotica no Brasil abordam os
aspectos da responsabilidade profissional, confidencialidade e
privacidade, relao com o paciente, morte e final de vida, e
exerccio lcito e ilcito da profisso. Aparentemente, mnima
a ateno dada a questes afetivas do aluno ou com impacto
social alm das meramente relacionadas ao encontro mdicopaciente, tais como ponderaes sobre o sentido da vida e da
morte, mudanas sociais decorrentes do desenvolvimento de
tecnologias, crises econmicas e mudanas sociodemogrficas
que alteram os relacionamentos entre pessoas de diferentes
idades, etnias, culturas.
Na Frana, o relatrio Cordier recomendou um amplo desenvolvimento da reflexo tica em cada regio do pas, capitalizando-a para a reforma do sistema de sade40. Levantamento feito entre escolas mdicas norte-americanas mostrou, entre
os cinco tpicos mais abordados, o consentimento esclarecido,
prestao de cuidados em sade, confidencialidade e privacidade, qualidade de vida/futilidade teraputica e aspectos da morte e final de vida41. Resultados similares foram obtidos em 2005
no Reino Unido23, embora com maior homogeneidade na abordagem dos tpicos nas 28 escolas britnicas em decorrncia de
consenso previamente estabelecido. Uma fundamentao filosfica e antropolgica antes da discusso de problemas bioticos
da prtica diria pode dar sustentao terica a seu ensino42.
Na rea clnica, podem ser valorizados, ao lado de temas
genricos como reproduo, pesquisa e final de vida, entre
outros , estudos de pesquisa-ao que discutam aspectos
prticos do cotidiano do profissional e das equipes de sade,
identificados por Saad43 como biotica das rotinas formais,
biotica das rotinas informais e biotica da cultura folclrica institucionalizada, que s vezes induzem a institucionalizao da mentira e desonestidade em ambientes acadmicos e
deformam a formao tica do futuro profissional.

necessrio que se d voz ao estudante de Medicina para


reportar as situaes que vivencia44, criando uma nova cultura
de aprendizagem com os acertos e erros que estimule a anlise
crtica e construtiva das aes mdicas, como props h mais
de 20 anos o filsofo Karl Popper45. Uma abundante literatura nacional em biotica, inclusive com casos ticos, est disponvel para consulta gratuita na internet, numa importante
iniciativa do Conselho Federal de Medicina46. Em funo dos
objetivos educacionais e das necessidades regionais, alguns
tpicos podero merecer uma anlise mais extensiva, incluindo importantes aspectos de sade pblica que afetam a vida
de grande parcela da populao e que tm sido habitualmente
pouco contemplados nos planos pedaggicos das disciplinas
de tica mdica.
Estratgias Educacionais
Os levantamentos realizados no Brasil enfatizam o uso da
estratgia de discusso de casos reais com problemas ticos,
associada a aulas tericas e seminrios. Entretanto, o levantamento feito na dcada de 1990 mostrou a inexistncia de
discusso em pequenos grupos nos dois teros da amostra, o
que pode comprometer a efetividade do mtodo de casos47,
possivelmente pela ausncia da interao verbal entre as diferentes posies e maior fixao da aprendizagem. Os casos
para discusso podem ser propostos com base em situaes
paradigmticas que permitam explorar os principais conceitos
ticos do tema ou, preferencialmente, a partir de relatos reais
e atuais de situaes ocorridas no ambiente de ensino dos alunos ou de exerccio futuro da prtica mdica. Numa pesquisa
realizada em 1999, com cem estudantes, a maioria preferiu
discusses em pequenos grupos em que poderia debater livremente as questes ticas que ocorriam na prtica48.
Cohen sugere que o ensino da biotica, como produto refinado da cultura, deve ter como foco as funes e relaes
sociais, a existncia do outro, em decorrncia de nossa necessidade de um relacionamento social com respeito, confiana e
liberdade49. Deve, pois, ser centrado em casos reais e situaes
concretas que permitam o mergulho do aluno na realidade,
como se fosse um protagonista, contando com o recurso do
dilogo consigo mesmo e com os outros como ferramenta de
trabalho e aprendizagem. E deve ser aberto reflexo histrica e proativa, sem engessamentos ideolgicos ou metodolgicos, estimulando, com liberdade e humildade, o confronto
de idias e a gerao de mltiplas e criativas alternativas de
soluo do problema que sejam eticamente justificveis. Idealmente, com um pequeno nmero de alunos e suficiente quantidade de docentes ou tutores, a maiutica socrtica, centrada
no debate aberto e democrtico das idias e crenas, parece ser

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o instrumento pedaggico mais adequado ao ensino da biotica19, embora seja raramente aplicvel nas escolas mdicas
brasileiras em funo do baixo interesse institucional na admisso de docentes exclusivos e do grande nmero de alunos,
tornando pertinente o recurso s aulas expositivas.
Em funo do reduzido nmero de docentes exclusivos
na rea de tica, associado ao nmero elevado de alunos,
tem-se advogado a necessidade de difuso dos conceitos e
reflexes ticas durante as disciplinas formais de tica para
as atividades prticas de treinamento em servio nas unidades de ateno bsica, ambulatrios e enfermarias hospitalares. Para isto, necessrio o envolvimento dos profissionais
responsveis pela superviso dos procedimentos realizados
pelos estudantes nestas unidades, o que impe maior interao e capacitao dos mesmos pela equipe docente em tica
mdica/biotica. A realizao de julgamentos simulados50 e a
criao de sesses tico-clnicas, para a discusso de situaes
atuais vivenciadas no ambiente de treinamento do interno ou
residente, podem contribuir para gerar maior interesse e ateno para a relevncia do domnio dos conceitos bioticos na
tomada de deciso profissional51. Atividades de ensino distncia em biotica52, particularmente para desenvolver habilidades cognitivas, podero ocupar posio destacada caso no
ocorra um crescimento exponencial no nmero de professores
exclusivos nas escolas mdicas.
Avaliao
A avaliao da aprendizagem nas disciplinas de tica mdica/biotica no Brasil tem se valido de provas escritas (dissertativas ou com testes de mltipla escolha), alm da apresentao de seminrios e trabalhos escritos. No parece implcita,
nessas avaliaes, a mensurao de mudanas no componente
afetivo da aprendizagem, o que aceitvel, tendo em vista a
desproporcional razo professor-aluno na maioria das escolas
mdicas brasileiras. Outras estratgias de avaliao, como o
uso de portflios e a auto-avaliao justificada, merecem ser
lembradas, pois atribuem um papel mais ativo ao estudante.
O sentido da avaliao deve ser o crescimento das pessoas e
do curso como um todo, tendo como objetivo a determinao
da real ocorrncia de mudanas cognitivas, afetivas ou psicomotoras que possam ter impacto no comportamento do aluno
aps sua participao no curso. Vrios estudos em outros pases tm usado instrumentos para avaliar o desenvolvimento
do raciocnio moral em estudantes de Medicina, baseados na
teoria de Kohlberg53,54.
A avaliao do aluno, no contexto da tica mdica, deve
ser reforada por exemplos de conduta modelar entre os professores e preceptores que integram o corpo docente do cur-

so. Para Marcondes32, a imagem de modelo ou lder muito


importante, questionando a postura do professor que elabora um discurso tico e tcnico contrrio sua prtica fora da
escola, ou porque teme contribuir para a formao tcnica e
cientfica de futuros concorrentes profissionais ou porque tem
plena conscincia de que suas atitudes externas so tcnica e/
ou eticamente vulnerveis55. A importncia de bons modelos
profissionais para a formao de mdicos eticamente comprometidos com o bem-estar de seus pacientes e da sociedade tem
sido bastante enfatizada na literatura56,57, pois, segundo um
antigo ditado oriental, saber e no fazer ainda no-saber.
COMENTRIOS FINAIS
Em todo o mundo observa-se uma tendncia de abordagem multidisciplinar e integrada das questes relacionadas
biotica. Esta tendncia, iniciada nos Estados Unidos em 1971,
com a criao do Joseph P. and Rose F. Kennedy Institute of
Ethics, rapidamente se espalhou para os diversos continentes,
com a criao de centros, institutos e departamentos acadmicos em universidades e instituies governamentais direcionados para as reas de biotica e biodireito. Estes centros,
institutos e departamentos so integrados geralmente por mdicos, enfermeiros, dentistas, juristas, filsofos, historiadores,
cientistas sociais, antroplogos e profissionais da rea de artes,
entre outros. Na rea mdica, os profissionais que esto frente de muitos destes centros so principalmente clnicos gerais,
internistas, pediatras, psiquiatras, cirurgies e especialistas
em cuidados mdicos paliativos.
Em estudo recente sobre o ensino da tica e biotica nos
cursos de graduao em Enfermagem, Medicina e Odontologia em Manaus, os atributos mais citados para um bom professor de tica, pelos docentes entrevistados, foram vivncia
e experincia profissional58, a que podem ser agregados cultura humanstica, conhecimento de filosofia moral e normas
regulamentadoras da profisso, alm de histria da Medicina.
O Consenso do Reino Unido para o ensino de tica mdica e
direito nas escolas mdicas britnicas recomendou a presena
de pelo menos um docente de elevada qualificao em direito
e tica, com relevante expertise acadmica e profissional, em
tempo integral, para prover e coordenar as atividades educacionais59. Esse docente poderia contar com a colaborao eventual de convidados de outras reas do conhecimento, como
filsofos, socilogos, historiadores e antroplogos60.
A incluso de novos tpicos e estratgias educacionais interativas que estimulem o interesse e diminuam a sensao de
dj vu e de repetio nos alunos pode ser feita com o envolvimento direto dos discentes, em particular daqueles com alguma
experincia clnica. Procedimentos consagrados e rotinas in-

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questionveis devem ser analisados luz dos princpios bioticos, assim como aspectos relacionados produo de informaes vlidas e confiveis, consumidas pelos mdicos s vezes
acriticamente e utilizadas na elaborao de diretrizes clnicas
e tomada de deciso. Apesar da expectativa de que ela continue com poucos docentes e reduzida carga horria exclusiva, a
disciplina de tica mdica/biotica, com seus docentes, deveria
constituir um centro aglutinador das inquietaes existentes
na esfera tica, formando um espao de reflexo institucional e
pessoal sobre valores, objetivos de vida e exerccio profissional7
capaz de desencadear mudanas favorecedoras de maior responsabilidade social do mdico e das escolas mdicas.
O professor de histria da Medicina Diego Gracia, pioneiro na difuso da biotica em pases ibero-americanos, anteviu a crescente aproximao entre o direito e a biotica ao
afirmar que o biodireito sem a biotica cego, e a biotica
sem o biodireito se comprova impotente61. O biodireito entendido como um ramo do saber jurdico que tem por rea de
conhecimento o conjunto das proposies jurdicas atinentes,
imediata ou mediatamente, vida, desde o seu incio at o
final envolve tambm o estudo propositivo para delimitar o
uso das novas tecnologias biomdicas62. Tomando-se as devidas precaues para evitar a juridicizao excessiva da biotica,
esta ponte pode facilitar o estabelecimento de dispositivos legais que dem um alcance mais amplo s reflexes bioticas,
tornando-as aplicveis no cotidiano das pessoas. De acordo
com Maria Helena Diniz63, a biotica e o direito caminham
pari passu na difcil tarefa de separar o joio do trigo, na colheita
dos frutos plantados pela engenharia gentica, pela embriologia e pela biologia molecular, e de determinar, com prudncia
objetiva, at onde as cincias da vida podero avanar sem
que haja agresses dignidade da pessoa humana.
As revolues cientficas tm ocorrido em intervalos de
tempo cada vez mais curtos, e os produtos da tecnocincia so
propagandeados e comercializados rapidamente com o apoio
de meios de comunicao que atravessam as fronteiras nacionais. Neste contexto de rpidas mudanas, algumas das quais
com enorme potencial de impacto no meio ambiente, h que
se resgatar o compromisso de eticidade que est na natureza
da prtica educativa como um todo, e em particular dos docentes envolvidos com a biotica. A interao das disciplinas
de tica mdica e biotica com todas as instncias envolvidas
com tica na instituio (como o Comit de tica em Pesquisa
e a Comisso de tica Mdica, alm das diretorias da escola mdica e do hospital de ensino), e tambm externamente
escola, como o Conselho Federal de Medicina64, pode levar
a maior integrao e potncia das aes em prol da tica na
instituio acadmica.

A biotica uma ponte para um futuro mais solidrio e


sadio, a ser construdo com mudanas comportamentais advindas da reflexo e anlise de crenas e valores pessoais ou
institucionais. Como acentuou Paulo Freire, somos seres condicionados, mas no determinados, em que a necessidade da
tica se instaura no domnio da deciso, da avaliao, da liberdade e da ruptura, impondo a responsabilidade pela defesa
e prtica da tica universal do ser humano65. Seria louvvel
se as escolas mdicas brasileiras seguissem os modelos hipocrtico de ensino da Medicina, com nfase no exemplo tico
dado pelos mestres, e socrtico de educao do aluno, focado
na problematizao crtica, democrtica e desalienante.
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Declarou no haver.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
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Vila Mariana So Paulo
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