Simposio 5

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA PATOLOGA RENAL

EN EL ANCIANO
Coordinadora:
D. M ngeles Esteban Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecrdenas (Almera)

PONENCIAS

Primer ponente: D. Mara Inmaculada Poveda Garca. Servicio de Nefrologa. Hospital Torrecrdenas (Almera)
Ttulo de la ponencia: Fracaso renal aguda en el paciente anciano
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que se caracteriza por un deterioro
brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es un aumento de la concentracin de los productos nitrogenados en sangre,
con/sin disminucin del volumen urinario. La incidencia de FRA en el anciano va en aumento lo cual conlleva una elevada
morbimortalidad. En lo referente al etiologa tanto los cambios anatmicos y fisiolgicos relacionados con el envejecimiento,
junto con el aumento de la comorbilidad parecen elevar el riesgo de desarrollar FRA en adultos mayores. Pudiendo existir un
solapamiento fisiopatolgico significativo, la valoracin clnica del FRA habitualmente comienza con la clasificacin en
etiologas prerrenales, intrnsecos, y post-renales. No obstante, las personas de edad avanzada con frecuencia tienen mltiples
etiologas contribuyentes. Ante la sospecha de un FRA lo primordial es realizar una historia clnica detallada as como un
examen fsico que ayudar en la diferenciacin de las etiologas de FRA. Entre los estudios diagnsticos iniciales se deben
incluir un anlisis de orina, incluido el examen del sedimento urinario, la qumica de orina y sangre y ecografa renal. El
primer eslabn en el tratamiento del FRA es actuar sobre la causa. En el FRA prerrenal producido por deshidratacin conviene
la administracin de cristaloides o con concentrado de hemates en hemorragias severas. En los casos de sepsis, la hidratacin
enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una tensin arterial media superior a
60 mm Hg, aadiendo una antibioterapia adecuada y drenajes cuando estn indicados. En el FRA de origen parenquimatosa
secundaria a enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES) est indicada la
utilizacin de inmunosupresores (glucocorticoides y ciclofosfamida). En el FRA obstructiva se debe mitigar la obstruccin con
sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Se plantear tratamiento renal sustitutivo ante
situaciones con mal manejo de los lquidos, la correccin de problemas electrolticos y de pH (hiperpotasemia: > 6,5 mEq/L;
alteraciones del sodio; acidosis metablica severa: pH < 7,2); y/o el tratamiento de alteraciones clnicas secundarias a la
uremia (miopata, encefalopata o pericarditis). El FRA en el paciente anciano se ha asociado con un aumento de la
morbilidad y la mortalidad, aunque los resultados parecen estar mejorando en los ltimos aos. Pudiendo afirmar que
actualmente la mayora de los pacientes con FRA recuperan la funcin renal.

Segundo ponente: D. M ngeles Esteban Moreno. Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecrdenas
(Almera)

Ttulo de la ponencia: Manejo clnico de la infeccin del tracto urinario en el paciente anciano
Las infecciones de las vas urinarias son las ms frecuentes en el paciente anciano y su prevalencia aumenta con la edad, ya
que el envejecimiento produce una alteracin de los mecanismos de defensa frente a la infeccin. Pueden afectar a cualquier
parte del tracto urinario, denominndose en funcin de su localizacin como cistitis (afecta a vejiga), pielonefritis (afecta a
uno o ambos riones) o uretritis (afecta a uretra). Adems podemos encontrar, aunque con menor frecuencia, abscesos renales.
Los microorganismos ms frecuentemente aislados son los bacilos gran negativos, especialmente Escherichia coli. En los
pacientes institucionalizados, es ms frecuente aislar microorganismos multirresistentes como consecuencia de la trasmisin

de microorganismos entre los pacientes (en muchos de ellos con periodos prolongados de hospitalizacin) y la utilizacin de
pautas antibiticas mltiples. Se denomina microorganismo multirresistente a aquel que presenta resistencia a ADQUIRIDA a
al menos 3 familias de antimicrobianos a los que naturalmente seran sensibles. Estas infecciones cada vez las encontramos
con mayor frecuencia e implican dificultad para el tratamiento antibitico y mayor morbimortalidad.
En condiciones normales, salvo el meato u orificio urinario, es estril, por lo que la presencia de grmenes (especialmente
bacterias) siempre es anormal. Sin embargo, debemos de tener en cuenta que no siempre la presencia de bacterias en un
cultivo de orina implica una infeccin. Hay que diferenciar 3 trminos:
Infeccin: es la entrada, establecimiento y multiplicacin del agente en la superficie o en el interior de un husped,
que origina siempre una respuesta inmunolgica y que puede ir acompaada de una respuesta clnica con signos y
sntomas (enfermedad infecciosa) o puede no expresarse clnicamente (infeccin inaparente).
Colonizacin: es el establecimiento de microorganismos en la piel o mucosas del husped y su multiplicacin en
grado suficiente para mantener su nmero, pero sin generar una respuesta inmunolgica clnica por parte del
husped.
Estado de portador: el microorganismo puede continuar su multiplicacin en grado suficiente, persistir en el
organismo y aun ser eliminado al exterior comportndose como comensal.
En pacientes ancianos, especialmente en portadores de sondajes vesicales permanentes o con patologa estructural de la va
urinaria, es muy frecuente la colonizacin por grmenes del tracto urinario y fundamental realizar el diagnstico diferencial
con la infeccin del tracto urinario ya que el manejo clnico es diferente.

Tercer ponente: D. Sandra Muoz de la Casa. Servicio de Urgencias del Hospital de Poniente
Ttulo de la ponencia: Hematuria en el paciente anciano
La hematuria es la presencia de un nmero elevado de hemates en orina. Se considera normal un nmero de 1-2 hemates por
campo en el sedimento urinario, siendo un nmero superior considerado patolgico. Se define hematuria franca cuando es
visible a simple vista ( orina rojiza o marrn) y de microhematuria o hematuria encubierta cuando solo se detecta en el examen
de laboratorio. No es lo mismo hematuria que pigmenturia, que es la presencia de sustancias que dan coloracin a la orina.
Diagnstico:
Segn la clnica podemos distinguir las diferentes patologas.
Piuria, disuria--- infeccin urinaria.
Infeccin respiratoria o digestiva reciente----Nefropata IgA, glomerulonefritis postinfecciosa.
Fracaso renal agudo--- Nefropata por Ig A, Nefropata Lpica, Hialinosis focal y segmentria.
Dolor lumbar irradiado---- Litiasis.
Traumatismo y ejercicio reciente----hematuria.
Sangrado a otro nivel en paciente anticoagulado--- efecto secundario de anticoagulacin.
Sndrome prosttico---- Hiperplasia, Neoplasia de prstata, Neoplasia vesical.
Hematuria clnica en mujer ---descartar endometriosis del tracto urinario.
Empleo de frmacos---- Nefritis tubulointerstcial, Necrosis tubular aguda.
Raza negra---- Anemias de clulas falciforme.
Piuria estril ---Nefritis tubulointersticial aguda, infeccin por Mycobacterias.
Siendo lo ms frecuente y las causas transitorias: fiebre, infeccin, traumatismo, infeccin urinaria y neoplasia.
Siendo la ms frecuente en ancianos: efecto de anticoagulantes, frmacos y neoplasias.
La hematuria se clasifica en glomerular( infecciones, enfermedades hereditarias, enfermedades sistmicas, enfermedades
glomerulares primarias) y extraglomerular ( patologa vascular renal, patologa tubulointersticial, patologa del tracto urinario,
patologa prottica, defectos plaquetarios, coagulopatas).
Tratamiento:
Hematuria estable: si produce obstruccin por cogulo se debe ingresar para colocacin de sonda vesical y lavado continuo.
Aclarada la orina se dar de alta con cita para estudio ambulatorio.
Hematuria inestable: producidas por cncer de vejiga y cistitis hemorrgica por quimio o radioterapia. Intensificar
sueroterapia mediante infusin de coloides o cristaloides y trasfusin de hemates. Poner sonda de tres vas para lavado
manual con extraccin de cogulos y control de diuresis.
Si la hematuria se origina en el aparato superior, una vez diagnosticado se puede realizar embolizacin de la arteria renal o
incluso nefrectoma total o parcial cuando la hematuria no se consigue controlar..

Cuarto ponente: D. Brbara Hernndez Sierra. Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecrdenas (Almera)
Ttulo de la ponencia: Retencin urinaria aguda en el paciente anciano
La retencin urinaria aguda es la emergencia urolgica ms comn afectando a uno de cada diez hombres mayores de setenta
aos. La condicin mdica ms frecuente es la hipertrofia benigna de prstata, cuya prevalencia est en aumento debido al
incremento de la longevidad. La historia natural es la progresin clnica en el tiempo, debido a ello, se ven afectados el 10%
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de los varones mayores de setenta aos y casi un tercio de los octagenarios. Existen otras causas relacionadas con la retencin
urinaria aguda: traumatismos, frmacos, enfermedades neurolgicas e infecciones. Otros factores pueden interactuar:
estreimiento, postoperatorio, cncer de prstata, urolitiasis y problemas psicolgicos.
Factores predisponentes:
Obstruccin al flujo: mecnica o dinmica.
Deterioro neurolgico: interrupcin sensorial o motora del msculo detrusor de la vejiga (lesiones medulares,
neuropata diabtica, accidente cerebrovascular o enfermedades neurolgicas).
Disinergia: mecanismo de relajacin incompleta del esfnter con aumento de presiones de miccin y volumen residual
que da lugar a contraccin muscular permanente y retencin urinaria.
Sobredistencin vesical: vejiga dilatada aguda secundaria a msculo detrusor ineficiente (distensin vesical en
anestesia general, exceso de fluidos, anestesia epidural sin cateterizacin vesical)
Frmacos: anticolinrgicos, simpaticomimticos, antiparkinsonianos y antipsicticos, empleados frecuentemente en
ancianos.
La presentacin clnica es una incapacidad repentina para orinar con malestar y/o dolor suprapbico e inquietud generalizada
(la retencin urinaria crnica cursa sin dolor). El tratamiento es la descompresin vesical mediante el sondaje uretral en la
consulta o servicio de urgencias, en caso de no ser posible (malformaciones uretrales o prostatectoma reciente), se recurrir a
la cateterizacin suprapbica por Urologa.
Pautas recomendadas:
Drenaje completo de la vejiga en lugar de limitar el volumen de vaciado.
Eleccin: catter urinario Foley calibre francs 14-18.
Procedimiento transuretral previo: catter urinario Foley calibre francs 10-12.
Hipertrofia prosttica benigna sin instrumentacin previa: calibre francs 20-22 con punta de Coude firme.
La mayora no precisan ingreso hospitalario (salvo sepsis urinaria, neoplasia maligna o compresin medular), siendo su
control ambulatorio tras instruccin en el manejo del catter y vaciado de bolsa. La extraccin del catter, tras una o dos
semanas, es exitosa en el 40% de los pacientes. Si la retencin urinaria aguda es secundaria a hipertrofia prosttica benigna, se
recomienda iniciar tratamiento con Alfuzosina 10mg/da va oral, siendo el tratamiento definitivo la reseccin transuretral. Los
antibiticos profilcticos no estn indicados en sondaje vesical permanente.

Quinto ponente: D. Ana Garca Pea. Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecrdenas (Almera)
Ttulo de la ponencia: La hiperpotasemia en el paciente anciano
La hiperpotasemia se halla entre las alteraciones hidroelectrolticas ms frecuentes de la prctica clnica en el paciente
anciano, debido a la relacin entre la alta prevalencia de insuficiencia renal en dicha poblacin y el hecho de que hasta el 80%
se elimina por va renal. Se trata del catin ms abundante, siendo su concentracin normal es 3.5-5.5mEq/l con unos
requerimientos mnimos diarios de 1.600 a 2.000 mg. El 98% est localizado en el espacio intracelular y su relacin con el K
extracelular determina el potencial elctrico transmembrana, regulndose mediante la bomba Na-K-ATPasa, la difusin pasiva
y el intercambio H-K. Factores como la alcalosis metablica, la insulina o la estimulacin beta-adrenrgica favorecen su
entrada intracelular; mientras que otros factores como la acidosis metablica, la estimulacin alfa-adrenrgica o la
rabdomilisis favorecen su salida. Entre sus causas la ms frecuente es la insuficiencia renal tanto agudo como crnica con
disminucin secundaria de la eliminacin renal de K, seguida de la administracin de frmacos diurticos como los IECA,
ARA-II y ahorradores de potasio. Otras causas destacables son la disfuncin tubular secundaria a enfermedades como el lupus
eritematoso sistmico; la pseudohiperpotasemia (hemlisis, trombocitosis o leucocitosis...), el aporte excesivo de K oral o
intravenoso, el paso de K al lquido extracelular (acidosis, citolisis , dficit de insulina e hiperglucemia, beta-bloqueantes...).
Dado su participacin en reacciones enzimticas y en la activacin de tejidos excitables, la hiperpotasemia presenta un amplio
espectro de manifestaciones, algunas de ellas potencialmente mortales, tales como los trastornos de la conduccin cardaca
(bradiarritmias , ondas T picudas, prolongacin del PR, ausencia de onda P, ensanchamiento QRS, fallos de captura en
marcapasos...) y neuromuscular (parestesias, debilidad, arreflexia o parlisis flcida) secundarios. Una anamnesis completa
con hbitos dietticos, antecedentes y tratamiento habitual resultan de vital importancia para una orientacin inicial etiolgica.
Entre las pruebas complementarias es de destacar la realizacin de analtica completa y orina de 24 horas para la valoracin
otro electrolitos (magnesio, cloro, sodio, calcio), CPK, perfil heptico y renal; as como la valoracin de los cambios
electrocardiogrficos. En el diagnstico diferencial resulta de ayuda el clculo del gradiente transtubular de K y su excrecin
en orina en 24 horas. Su tratamiento se basa en la restriccin diettica, la suspensin de frmacos que originen
hiperpotasemia, las resinas de intercambio inico (poliestirensulfonato clcico), suero glucosado hipertnico con insulina,
bicarbonato sdico (si acidosis metablica), furosemida, y en hiperpotasemias graves la dilisis. En resumen, la edad avanzada
predispone a un mayor riesgo de hiperpotasemia dada la elevada prevalencia de disfuncin renal, de dicho modo es de vital
importancia la correcta justificacin de frmacos que puedan facilitar su retencin y la deteccin precoz mediante controles
analticos para evitar las consecuencias sintomatolgicas.