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CORREO DE LA SAP

TRATAMIENTO

En pacientes inmunocompetentes la enfermedad generalmente es autolimitada y no requiere tratamiento antibitico ya que el resultado a largo plazo es favorable, mientras que en los pacientes
inmunocomprometidos la evolucin es trpida y
progresiva hasta fatal a menos que sea tratado.
Los antibiticos usados en pacientes agudos
o con compromiso sistmico son: trimetroprimasulfametoxasol, rifampicina, eritromicina, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, ciprofloxacina
y/o gentamicina.

CONTEMPORARY
903

PEDIATRICS

En los cuadros atpicos no hay consenso sobre el beneficio del tratamiento antibitico, an en
los que debutan con status epilptico.
En los pacientes inmunocomprometidos, la
terapia debe aplicarse en aquellos con angiomatosis
bacilar y peliosis. Se los medica con eritromicinarifampicina o doxiciclina por 6 semanas. Los pacientes con recadas reciben 4-6 meses de tratamiento
y en aquellos que vuelven a recaer se les indica terapia supresiva en forma indefinida.
Pediatr Infec Dis J 2000; 16:1185-1188

Apendicitis: nueva mirada a un viejo

problema

B. GARCIA PEA, G.A. TAYLOR, D.P. LUND

(Divisin de Medicina de Emergencias, Harvard Medical School, Boston, Estados Unidos)

El diagnstico de apendicitis sigue siendo un desafo para el pediatra. En este trabajo se clarifican
los sntomas a buscar en la historia, los signos a evaluar en el examen fsico y el grado de
confiabilidad de los diferentes estudios de imgenes y laboratorio.

UNA

EMERGENCIA

FRECUENTE

a apendicitis aguda es la causa ms frecuente de ciruga abdominal en los nios.

La edad promedio de aparicin es de 10 aos,
en nias y nios por igual.
La intervencin quirrgica temprana disminuy la mortalidad de esta patologa a 0,1% en la
apendicitis no perforada y 5% en las perforadas. La
muerte ocurre, en general, secundaria a complicaciones asociadas a un diagnstico tardo.
Un tercio de las apendicitis se presentan
como perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente
antes de la perforacin apendicular. Luego de 48
horas el 80% puede perforarse.
Con estos resultados cabe destacar la importancia del diagnstico precoz.

EL

APNDICE

El apndice es un vestigio, un pequeo

divertculo del ciego cuya funcin es desconocida.
La posicin anatmica es variable dentro del lado

derecho de la pelvis. La posicin retrocecal crea

diagnsticos confusos; la localizacin del apndice
en los nios con mal rotacin intestinal es variable,
lo que dificulta el diagnstico.
La fisiopatologa de la apendicitis aguda es
la obstruccin de la luz apendicular, frecuentemente por materia fecal, como un fecalito. Una reaccin linfoidea generalmente secundaria a un cuadro viral, puede tambin causar una obstruccion.
Otras causa de obstruccin como la parasitosis por
Enterobius Vermicularis o el tumor carcinoide son
menos frecuentes.
La multiplicacin bacteriana en el apndice
obstruido permite la inflamacin e infeccin de la
pared apendicular. Se activan receptores del dolor
percibidos por el nio en la zona periumbilical correspondiente al dermatoma T10. Cuando la infeccin progresa se encuentra exudado inflamatorio en
la zona adyacente al peritoneo parietal, que causa
dolor en fosa ilaca derecha. Si el proceso inflamatorio progresa, se producir la perforacin.
La erosin directa del fecalito sobre la pared
apendicular infectada puede causar la perforacin,

CORREO DE LA SAP

mientras que una trombosis vascular infecciosa

puede causar una gangrena. Si las secreciones
inflamatorias e infectadas se distribuyen a travs del abdomen se produce una peritonitis y si la
infeccin no es controlada puede producirse una
sepsis.
SECUENCIA

DE

LOS

SINTOMAS

La informacin recogida de las historias clnicas de pacientes con sospecha de apendicitis es la

siguiente:
El dolor periumbilical es el sntoma ms temprano, que llega a su mxima intensidad a las 4 hs y
luego localiza en la fosa ilaca derecha,.
Si el apndice es retrocecal algunas veces no
presenta irritacin peritoneal y el dolor permanece
periumbilical. Luego de un par de horas comienzan
los vmitos. Los vmitos de la apendicitis usualmente se presentan luego del dolor periumbilical;
mientras que en nios con gastroenteritis, usualmente
lo preceden. La ausencia de vmitos no descarta el
diagnstico de apendicitis, y algunos pacientes pueden progresar a la perforacin sin presentar vmitos. La anorexia es un sntoma frecuente y fidedigno en los adultos pero ms de la mitad de los nios
con apendicitis no pierden el apetito.
Una vez que el fluido inflamatorio pasa al
peritoneo, hay un contacto directo con el rea
rectosigmoidea del colon por lo cual el colon se irrita y produce pequea cantidad de heces mucosas.
La diarrea abundante es ms frecuentemente debida a gastroenteritis. La temperatura est elevada en
la apendicitis, pero no ms de dos grados en los
nios sin perforacin. La fiebre es un signo no caracterstico y tardo en la apendicitis.
EXAMEN

FSICO

El signo ms caracterstico es el dolor en fosa

ilaca derecha. El examinador experimentado le solicita al nio que seale la zona dolorosa, y esa rea
ser la ltima en examinarse. El examinador puede
usar el estetoscopio para la palpacin simulando que
escucha los ruidos intestinales. Los nios temerosos habitualmente permiten ser examinados sobre
las faldas de sus padres.
Con la irritacin peritoneal sobrevienen
otros signos:
Defensa voluntaria: es una contraccin muscular abdominal voluntaria, el nio mantiene tenso
el abdomen por ansiedad o porque el examen le resulta doloroso, frecuentemente la defensa puede ser
fingida por el nio, o causada por las manos fras

13

del examinador. Puede ser total o parcialmente resuelta tranquilizando al nio.

Defensa involuntaria o contractura: Este es
un signo importante, que consiste en un espasmo
reflejo de los msculos abdominales en respuesta a
la inflamacin peritoneal. Es usualmente posterior
a la defensa voluntaria y se modifica con la cooperacin del paciente.
Dolor a la descompresin: El examinador
debe presionar suavemente sobre la zona dolorosa,
mantenerlo presionado por un instante y luego soltarlo rpidamente, si hay reaccin peritoneal el nio
rpidamente se queja de dolor. Otras formas de evaluar este signo es hacer saltar al paciente, o pedirle
que tosa. Muchos mdicos utilizan la prueba que
consiste en que el paciente debe mantenerse en puntas de pie por 15 segundos y luego caer sobre su
peso de golpe, lo que le provocar dolor si hay irritacin peritoneal.
Signo de Rovsing: El examinador debe presionar profundo en el cuadrante inferior izquierdo
del abdomen, y soltar repentinamente. Si el nio siente dolor a la presin o a la descompresin del lado
derecho el signo es positivo. Este signo es frecuente
cuando hay una peritonitis concomitante o cuando
el apndice tiene ubicacin anterior. Si el apndice
fuera retrocecal, la irritacin peritoneal no produce
este signo y si, otros como ser:
Signo del Psoas . Para chequear la irritacin
del msculo psoas, coloque al paciente decbito
dorsal y pdale que levante la pierna derecha. Otra
forma de evaluar este signo es colocar al paciente
en decbito lateral derecho, y ordenarle extender la
pierna derecha, cualquiera de stas dos maniobras
aumentan el dolor.
Signo del Obturador: Este signo es frecuente
cuando hay irritacin retroperitoneal: coloque al
paciente decbito dorsal con la rodilla derecha
en alto y flexionada, luego lleve en rotacin interna la rodilla; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva.
Tacto rectal: El tacto rectal es esencial en
todo nio con sospecha de apendicitis. La presencia
de dolor plvico sobre la pared derecha es sugestivo
de apendicitis as como tambin la palpacin de una
masa plvica. El examinador debe solicitarle al paciente que haga Valsalva para disminuir el disconfort
que causa el examen.
ESTUDIOS

DE

LABORATORIO

Los estudios de laboratorio son tiles pero no

determinates

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CORREO DE LA SAP

Los pacientes con apendicitis generalmente

en pacientes con diagnstico dudoso. Los avances
tienen un recuento de glbulos blancos elevados,
de esta tcnica han desarrollado una sensibilidad
con desvo hacia la izquierda. Un recuento de gldel 100% y una especificidad del 98% para el diagbulos blancos normal no descarta una apendicitis.
nstico de apendicitis aguda. La mayor precisin
La apendicitis no perforada puede cursar con un
(98%) ha sido demostrada con una TC con contrasrecuento de 5000 blancos y no excede los 20000;
te intrarectal. Para este examen el contraste soluble
as tambin los nios que presentaron vmitos tieen agua es introducido hacia el colon por una sonda
nen un recuento de blancos elevarectal. Se realizan cortes finos sobre
do. El recuento de glbulos blanel cuadrante inferior derecho del abcos contribuye al diagnstico si se
domen; esta tcnica permite definir
Aproximadamente
encuentra acompaado del cuadro
con ms exactitud la anatoma del
el 70% de los nios
clnico clsico.
apndice, diferenciando un apndice
menores de 2 aos
normal del que no lo es, as como tamEl anlisis de orina se solicibin el hallazgo de otros diagnstitendra una
ta para descartar infeccin uricos alternativos. Podra justificarse
apendicitis
naria.
en pacientes obesos eventualmente la
perforada
en
el
La protena C reactiva es un
realizacin de una TC con contraste
momento de
reactante de fase aguda que se
sin tener previamente una ecoiniciado el cuadro.
incrementa a las 12 horas de inigrafa. En resumen, el anlisis del
El nio con
ciada la infeccin. Se encontr elecosto beneficio del uso de la TC en
vada en un 85% de los cuadros de
apendicitis
diagnsticos dudosos, es que puede
apendicitis que presentan 12 hs o
perforada
evitar las complicaciones causadas
ms de sntomas.
experimenta
por un diagnstico tardo.
inmediatamente un
periodo de
ESTUDIOS
RADIOLGICOS
APENDICITIS
PERFORADA
resolucin de los
Cuando el diagnstico es duAproximadamente el 70% de
sntomas debido a
doso por lo general el primer estudio
los
nios
menores de 2 aos tendra
que
la
presin
intra
de imgenes que se solicita es una rauna
apendicitis
perforada en el moluminal
disminuye
diografa de abdomen de pie. El hamento
de
iniciado
el cuadro. El nio
rpidamente;
llazgo ms frecuente en la apendicitis
con
apendicitis
perforada
experimenenseguida va a
es una curvatura hacia la derecha de
ta
inmediatamente
un
perodo
de rela columna. Puede verse tambin un
acostarse, quieto,
solucin
de
los
sntomas
debido
a que
ciego dilatado con niveles himuchas veces
la
presin
intra
luminal
disminuye
rdroareos; una calcificacin apenflexionando el
pidamente;
enseguida
va
a
acostardicular es vista en un 10% a 15% de
miembro inferior
se, quieto, muchas veces flexionando
los nios con apendicitis. El hallazgo
derecho o ambos
el miembro inferior derecho o ambos
de un fecalito en la radiografa no
miembros. Los
miembros. Los vmitos cambia n el paes patognomnico de la apendicitis
vmitos
cambian
el
trn, se hacen ms frecuentes y bilioya que algunos apndices normales
sos debido al ileo paraltico.
patrn,
se
hacen
han sido extrados con fecalitos en
Pueden presentarse deposicioms
frecuentes
y
su interior.
nes diarreicas que confunden al cuabiliosos
debido
al
Cuando el apndice se ha perdro con una gastroenteritis, con la diileo paraltico.
forado, hay una disminucin de aire
ferencia que en la gastroenteritis los
en el cuadrante inferior derecho, y un
ruidos intestinales estn aumentaaumento del espesor de la pared abdos y aqu se encuentran disminuidominal, debido al lquido libre en
dos, o bien abolidos. Cuando el cuadro evolucioperitoneo.
na al absceso peritoneal, el paciente presenta clnica de toxicidad.
La ecografa puede ser realizada rpidamente, es poco costosa y bien tolerada, tiene un 75% 89% de sensibilidad y un 86%-100% de especificiDIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
dad. La ecografa muestra un apndice grueso, o no
compresible de ms de 6 milmetros de dimetro.
La apendicitis aguda es frecuentemente conLa tomografa computada (TC) convenciofundida con muchos cuadros que causan dolor abnal con contraste oral y endovenoso ha sido usada
dominal.

CORREO DE LA SAP

Gastroenteritis: Es la causa ms comn de dolor

abdominal agudo en los nios. El dolor puede
iniciarse periumbilical y luego focalizarse en fosa
ilaca derecha al igual que la apendicitis. El recuento de glbulos blancos elevados con desviacin a la izquierda tambin puede estar presente, as como la fiebre.

Constipacin: Es una causa comn de dolor abdominal en los nios mayores. El dolor en fosa
ilaca derecha puede ser intermitente o constante, pero no progresivo.

Adenitis mesentrica: Esta entidad an no bien

definida en pediatra se describe como una inflamacin de los ganglios linfticos cercanos, en el
mesenterio del ileon terminal. Habitualmente es
causada por una infeccin viral, que precede al
dolor abdominal en 4-5 das. Actualmente con
el avance del diagnstico por imgenes puede
hacerse el diagnstico sin recurrir a la
laparotoma exploradora.

Infeccin urinaria: Produce dolor en hipogastrio,

presentan fiebre y leucocitosis desproporcionada
en relacin al dolor abdominal.

Enfermedad inflamatoria intestinal: Por lo general es un cuadro progresivo y no agudo, que cur-

sa con dolor por meses y diarrea. Ocasionalmente puede debutar con un cuadro de abdomen
agudo.
l

Enfermedad plvica inflamatoria: La enfermedad inflamatoria pelviana es diagnosticada con

ms frecuencia en los ltimos aos. El dolor
abdominal bajo es muchas veces precedido por
la menstruacin y difiere del de la apendicitis en
que generalmente comienza en ambos cuadrantes inferiores, ms que en la regin periumbilical.
El dolor a la movilizacin del cuello uterino es
un dato fundamental en este diagnstico.

Quiste ovrico: particularmente la ruptura de un

quiste puede simular una apendicitis. El dolor
frecuentemente es agudo, ocurre en la mitad del
ciclo menstrual y se localiza en fosa ilaca. Pueden presentarse vmitos, particularmente en la
torsin de ovario. La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin.

Neumona: La neumona de lbulo inferior derecho puede confundirse con apendicitis aguda
por el dolor abdominal que produce. Si el cuadro no responde a los antibiticos considerar la
posibilidad de la ruptura de un apndice
retrocecal alto y una coleccin de lquido debajo
del diafragma derecho.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE APENDICITIS Y

GASTROENTERITIS
Signo o sntoma

Apendicitis

Gastroenteritis

Comienzo del dolor

periumbilical

Previo a los vmitos

Junto o despus de
los vmitos

Diarrea

Mucosa, escaso volumen,

infrecuente

Frecuente - abundante

Peristalsis

Escasa ausente

Aumentada

Hiperalgia rectal

Generalmente presente

Generalmente ausente

Dolor a la descompresin

Generalmente presente
especialmente si hay
perforacin

Generalmente ausente

Contemp Pediatr 1999; 16(9):122-131

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