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ARRECIFE (LANZAROTE)
ACADEMIA DE
CIENCIAS E INGENIERAS DE LANZAROTE
ANESTESIOLOGA:
UNA ESPECIALIDAD DESCONOCIDA
el da 14 de diciembre de 2007
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Patrocina:
Hospital General de Lanzarote
Discursos Acadmicos
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ANESTESIOLOGA:
UNA ESPECIALIDAD DESCONOCIDA
ANESTESIOLOGA:
UNA ESPECIALIDAD DESCONOCIDA
Mi particular homenaje al
Dr. Jos Molina Orosa,
en esta II Jornada Molinense.
Dedicado a todos los profesionales
sanitarios de la Isla de Lanzarote.
Qu es la anestesia?
Por definicin es cualquier procedimiento que elimina la sensibilidad,
generalmente dolorosa, de una parte o de todo el cuerpo, mediante el empleo de
sustancias anestsicas. La palabra anestesia deriva del griego (anaisthesia), que
significa insensibilidad, cuando es fsica. Los griegos contemplaban tambin la
(anaisthesia) psquica o moral, a la que nosotros preferimos denominar estupidez o inconsciencia. Cuando decimos, por tanto, y vulgarizando mucho, que el
Qu es la Anestesiologa?
En los Estados Unidos de Norteamrica, el trmino anestesiologa, para
sealar la prctica de la anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda
dcada del siglo XIX con objeto de recalcar la base cientfica creciente de la
especialidad.
La Anestesiologa es una especialidad mdica, que permite operar a los
pacientes sin dolor, procurando su mxima seguridad y comodidad, administrndole los frmacos anestsicos, as como cualquier medicamento que precise
el enfermo para tratamiento de sus enfermedades previas o actuales.
La Anestesiologa es una rama de la medicina que ha avanzado espectacularmente en los ltimos 30 aos.
La Anestesiologa es la parte de la Medicina que se ocupa de producir
analgesia y prdida de conciencia durante las intervenciones quirrgicas y otros
procesos que puedan resultar dolorosos para el paciente (endoscopia, radiologa
intervencionista, ), de la sedacin, analgesia postoperatoria y relajacin por
medios farmacolgicos, restaurando luego la normalidad de las funciones fisiolgicas suspendidas (reanimacin). La especialidad mdica recibe el nombre de
Anestesiologa y Reanimacin.
La Anestesia se puede conseguir por distintos medios y no necesariamente hay que estar dormido para ser operado sin dolor. As pues, existen dos
tipos de anestesia: una, es la que se encontrar en una situacin semejante al
sueo (anestesia general) y otra, en la que slo estar dormida la zona a operar, encontrndose usted despierto, pero tranquilo e indiferente a lo que ocurre a
su alrededor. En ningn caso, sentir dolor.
Quin es el anestesilogo?
El anestesilogo es un mdico que ha realizado una carrera de 6 aos de
Medicina y Ciruga y un perodo de especialidad de 4 aos, que incluye la formacin en Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Es el encargado de velar por la seguridad del paciente mientras se realiza la ciruga o la
exploracin mdica que necesita anestesia. Para ello se ayuda de monitores que
vigilan la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, la tensin arterial, la oxigenacin de la sangre, etc.
El mdico anestesilogo ver al enfermo antes de operarse para determinar si se encuentra en buena situacin para ser intervenido, conocer sus enfermedades y colocar al enfermo en la mejor situacin desde el punto de vista
mdico para que pueda ser operado.
El anestesilogo se encarga de la valoracin preoperatoria del paciente,
realizando las modificaciones necesarias en cuanto a medicacin, hbitos, etc.
para conseguir que est en las mejores condiciones posibles para ser operado.
En esta visita preoperatoria evala el estado fsico, revisa el historial y planifica
la anestesia en particular considerando cualquier problema mdico que sufra el
paciente como asma, diabetes, enfermedades cardiacas, etc. Asimismo solicita
una serie de pruebas complementarias, como el anlisis de sangre, radiografas,
etc., en funcin de cada paciente y cada tipo de intervencin quirrgica. Cualquier medicacin que tome el paciente ser valorada en esta visita preoperatoria.
Adems permite al paciente preguntar sobre dudas o temores. Se obtendr el
Consentimiento Informado en ltima instancia, tras saber opciones, riesgos,
beneficios y posibles alternativas.
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Es la anestesia segura?
En los ltimos aos, estamos asistiendo a una revolucin en el campo de
la anestesia, experimentando continuos cambios, diversificando su campo de
actuacin. Los avances quirrgicos que implican nuevos desafos en el manejo
anestsico de los pacientes, la aparicin de frmacos innovadores que aumentan
los mrgenes de seguridad, las tcnicas de monitorizacin invasivas y no invasivas que emplean, cada vez ms, un soporte informtico, y el control eficaz del
dolor crnico y agudo plurietiolgico, han mejorado la calidad de vida de los
pacientes.
La Anestesiologa es una rama de la Medicina de las que ha avanzado
ms en los ltimos 30 aos. Actualmente la anestesia es muy segura. Eso no
quiere decir que sea fcil de realizar. En aproximadamente 1 de cada 100 pacientes aparecen problemas que habran tenido consecuencias adversas de no
haber sido por la presencia de un mdico especialista en Anestesiologa. Esto da
una idea aproximada de la dificultad que entraa la anestesia y de la seguridad
que proporciona un anestesilogo encargado de velar por su bienestar. A pesar
de la gran seguridad de la anestesia actual, tampoco hay que pensar que no tiene
riesgos. La anestesia general es un factor de riesgo reconocido de morbimortalidad en cualquier intervencin quirrgica. Segn las estadsticas citadas como
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estndar por los anestesistas, la incidencia de muertes por anestesia oscila entre
1/185.000 a 1/300.000. De stas, se podra inferir que hoy la anestesia es relativamente segura. Un anlisis ms reciente y estadsticamente ms riguroso de los
datos a partir de los que se calcularon estas cifras revela una mortalidad ms
realista slo por factores anestsicos de aproximadamente 1/13.000. Estos estudios, sin embargo, incorporan tanto a personas con buen estado de salud general
como a individuos con deterioro del estado general.
Aunque la mortalidad atribuible exclusivamente a la anestesia es muy baja, puede haber un riesgo de lesiones neurolgicas, cardiacas, respiratorias o de
otros rganos, transitorias o permanentes.
Las complicaciones son eventos inesperados e indeseados. Las complicaciones ocurren aproximadamente en un 1-10% de las anestesias. Slo una minora de estas complicaciones causan un efecto indeseable duradero al paciente.
Las complicaciones ms frecuentes durante las anestesias son las arritmias cardacas, los efectos adversos de los frmacos, la hipotensin y la inadecuada ventilacin de los pulmones.
El riesgo anestsico se ve aumentado con otros factores como el tipo de
ciruga, la edad, la presencia de otras enfermedades asociadas, la obesidad, los
malos hbitos, como tabaco o alcohol, los medicamentos que toma, o de las
complicaciones que puedan surgir imprevistas durante la operacin.
Todas las tcnicas anestsicas tienen algunos riesgos asociados, influyendo adems factores como el estado de salud previo y el tipo de operacin.
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En el campo de la anestesiologa, durante los ltimos diez aos se ha registrado un importante avance tecnolgico con el fin de evaluar los efectos
anestsicos en la funcin cognitiva y el riesgo de recuerdos traumticos transoperatorios. Esta evolucin ha sido acompaada por el desarrollo de nuevos
modelos anestsicos. Las tcnicas anestsicas actuales, que incluyen relajantes
neuromusculares y opiceos, han modificado la sensibilidad de los cambios
hemodinmicos para evaluar la profundidad anestsica. Se estima que la incidencia de conciencia transoperatoria es del 0.2%, y la de recuerdo traumtico
del 0.03%; ambos eventos pueden originar sndrome de estrs postraumtico.
El ndice biespectral (BIS) es un nmero que evala el grado de hipnosis
al estimar el nivel de actividad elctrica cerebral mediante el anlisis de las frecuencias de las ondas del electroencefalograma (EEG). Desarrollado fundamentalmente para controlar la hipnosis durante la ciruga, ha empezado a utilizarse
en los pacientes crticos.
Sensor de BIS.
Monitor de BIS.
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BIS en un paciente.
Historia de la Anestesia
El trmino ANESTESIA, como he anticipado, procede del griego
anaisthesia, de an partcula negativa, y aisthesis, percepcin de los sentidos. Fue escogido por Oliver Wendell Holmes, profesor de anatoma y literato,
para definir un procedimiento que haba sido realizado como demostracin pblica y no como descubrimiento por William Thomas Greene Morton en 1846.
Morton, dentista e inventor de una
prtesis que requera la extirpacin de
races dentarias, fue testigo en la Harvard
Medical School de una demostracin
fallida realizada por Horace Wells, dentista y profesor suyo. En dicha demostracin pblica un estudiante profiri gritos
de dolor al extraerle un diente, habindose administrado previamente un gas, el
xido Nitroso.
Hasta llegar a ese ao de 1846,
reconocido mundialmente como el de la
primera anestesia quirrgica exitosa,
hay que realizar un breve recorrido por
la historia que nos site en el Dr. John
Snow (1813-1858), mdico, epidemiJohn Show.
logo y primer especialista en anestesia.
Primer epidemilogo y anestesista.
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Planta adormidera.
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Inhalador de Ombrdanne.
Louis Ombrdanne.
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Tipos de Anestesia
Existen tres tipos principales de anestesia:
1. Anestesia general: Se duerme todo el cuerpo, mediante la administracin de frmacos hipnticos.
2. Anestesia locorregional (en gran auge en los ltimos aos): Se elimina la sensibilidad de una regin o de uno o varios miembros del cuerpo. Puede ser:
2. a) troncular, de un nervio o plexo nervioso.
2. b) neuroaxial, acta bloqueando el impulso doloroso a nivel de la
mdula espinal, y puede ser a su vez:
Epidural o peridural se introduce el anestsico en las
proximidades de la mdula, en el espacio epidural, sin perforar la duramadre (desarrollada por primera vez por el
mdico espaol Fidel Pags). Tiene una instauracin menos rpida que la intratecal, los cambios hemodinmicos
debido al bloqueo simptico tambin se instauran ms lentamente.
Intratecal, intradural o espinal, se perfora la duramadre
y la aracnoides, y se introduce el anestsico en el espacio
subaracnoideo mezclndose con el lquido cefalorraqudeo.
2. c) regional intravenosa o bloqueo de Bier: mediante compresin
se vaca de sangre un miembro y se ocluye con un torniquete,
rellenndolo posteriormente con una solucin de anestsico local inyectada por va venosa; esto hace que se produzca la anestesia del miembro afecto sin que el anestsico local pase a
circulacin general, gracias al torniquete.
3. Anestesia local: Slo elimina la sensibilidad dolorosa de una pequea
zona del cuerpo, generalmente la piel.
La eleccin de la tcnica anestsica depende de los antecedentes personales
del paciente, los deseos del paciente, las caractersticas de la operacin y la experiencia del cirujano. La decisin ltima de las tcnicas a utilizar depende del mdico
anestesilogo que es el conocedor de las ventajas e inconvenientes. Independientemente de la tcnica existen algunos imperativos comunes como son la evaluacin
preoperatoria, la vigilancia intraoperatoria y la vigilancia postoperatoria.
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Consulta de Pre-Anestesia
Toda Anestesia empieza con la visita preoperatoria, en la Consulta de
Anestesia.
El proceso fundamental de obtener una historia detallada y la realizacin
de un examen clnico sistmico permanece siendo la base en la que se sustenta
la valoracin preoperatoria, ello acompaado de las pruebas complementarias
necesarias.
Antecedentes de Enfermedades concomitantes:
Historia anestsica
Historia familiar
Historia de frmacos
Historia de alergias
Historia de fumador
Historia de alcohol
Examen fsico.
Pruebas complementarias: Anlisis de orina
Hemograma
Bioqumica
Radiografa de trax
Otras Radiografas
Pruebas de funcin pulmonar
Estudios de coagulacin
Informacin al paciente y obtencin del Consentimiento Informado.
Prediccin de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.
Despus de valorar todo lo anterior, debemos preguntarnos:
Est el paciente en ptima situacin mdica para someterse a una operacin/anestesia?
Son los beneficios anticipados de la ciruga mayores que los riesgos
combinados de la anestesia y ciruga, habiendo tenidos en cuenta las enfermedades concomitantes?
En principio, si hay cualquier problema mdico que pueda ser mejorado,
se debera postponer la ciruga e instaurar un tratamiento adecuado para corregirlo.
Hay un continuo inters por cuantificar factores preoperatorios que se correlacionen con la ocurrencia de la morbilidad y mortalidad postoperatoria. El
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Clase E
% mortalidad
0.1
0.2
1.8
7.8
9.4
Premedicacin
Los pacientes que van a ser intervenidos generalmente experimentan una
gran ansiedad. La enfermedad de las arterias coronarias o hipertensin, pueden
agravarse por el estrs psicolgico. La administracin de frmacos, previos a la
intervencin, que preparen al paciente, puede hacer disminuir esa ansiedad y los
requerimientos de anestsicos tambin producen un alivio del dolor preoperatorio
y fomentan la amnesia perioperatoria. La profilaxis contra neumonitis por aspiracin es frecuente, as como la prevencin de reacciones alrgicas, disminucin de
las secreciones de las vas respiratorias superiores (anticolinrgicos) y de los reflejos neurovegetativos. Los frmacos ms utilizados son las benzodiacepinas,
antihistamnicos, anticidos, neurolpticos, parasimpaticolticos, mrficos en diferentes vas. Se debe valorar cuidadosamente la premedicacin en la enfermedad
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pulmonar intensa, hipovolemia, obstruccin inminente de vas respiratorias, aumento de la presin intracraneal y depresin del estado mental basal.
Se aplican a todo acto anestsico. El objetivo de stos es la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia, pero su seguimiento puede no garantizar resultados especficos. CRITERIO: La presencia del anestesilogo es obligatoria durante
la realizacin de cualquier procedimiento de anestesia general o regional, no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorizacin. ste contar con la ayuda de
personal de enfermera experimentado en los momentos que sea necesario.
OBJETIVO: El anestesilogo debe estar continuamente presente para
monitorizar al paciente y proveer atencin anestsica debido a los rpidos cambios en el estado del paciente durante la anestesia. En el caso de que exista un
peligro directo conocido para el anestesilogo y que requiera la observacin
remota e intermitente del enfermo (p. ej., exploraciones radiodiagnsticas) se
debe tener prevista una monitorizacin adecuada del enfermo.
CRITERIO: Durante todo acto anestsico la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin del paciente deben ser continuamente evaluadas.
Oxigenacin
Objetivo: Asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas inspirado y en la sangre durante la anestesia.
Mtodos:
(a) No deben utilizarse los aparatos de anestesia que puedan generar mezclas de gases respiratorios con menos del 21% de oxgeno.
(b) Gas inspirado: Durante toda anestesia general, la concentracin inspiratoria de oxgeno en el circuito respiratorio del paciente se debe medir con un
analizador de oxgeno provisto de una alarma para lmites inferiores de concentracin de oxgeno.
(c) Oxigenacin sangunea: Se debe emplear un mtodo cuantitativo, como la pulsioximetra, para evaluar la oxigenacin. Es necesaria una iluminacin
y una exploracin adecuadas del paciente para valorar su coloracin.
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Ventilacin
Objetivo: Asegurar una adecuada ventilacin del paciente.
Mtodos:
(a) Todo paciente que est recibiendo anestesia general debe tener la ventilacin adecuada y continuamente evaluada. Se propugna la monitorizacin
continua del contenido y fraccin o presin de CO2 en el gas espirado a pesar de
que los signos clnicos cualitativos como la excursin torcica y la observacin
de la bolsa y/o concertina del circuito respiratorio sean adecuados.
(b) La colocacin correcta del tubo endotraqueal se verificar por evaluacin clnica y/o por anlisis del CO2 en aire espirado.
(c) La ventilacin mecnica se valorar por los siguientes procedimientos: evaluacin clnica; capnografa; medida del volumen corriente y frecuencia
respiratoria; valores de presin en vas areas mxima y mnima, con posibilidad de media y pausa inspiratoria.
(d) Cuando la ventilacin est controlada por un respirador se debe utilizar continuamente un dispositivo capaz de detectar eficazmente la desconexin
de cualquier componente del sistema de ventilacin. El dispositivo debe producir una seal audible cuando se llega al nivel de alarma.
(e) Los cambios de compliance y resistencias se vigilarn seleccionando
un valor de presin mxima, que impedir la transmisin de altas presiones al
sistema respiratorio, por lo sealado o por seleccin inadecuada de parmetros,
con objeto de evitar barotraumas al paciente.
Circulacin
Objetivo: Asegurar durante toda la anestesia la adecuada funcin circulatoria del enfermo.
Mtodos:
(a) Todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia tendr su trazado
continuo del ECG visible desde el comienzo de la anestesia hasta su finalizacin. En casos especiales puede sustituirse por auscultacin continua mediante
fonendoscopio precordial (p. ej., en nios).
(b) A todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia se le deben determinar su presin arterial, ritmo cardaco y saturacin de oxgeno al menos
cada 5 minutos.
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Temperatura corporal
Objetivo: Mantener durante toda la anestesia una temperatura corporal
adecuada.
Mtodos: Deben estar disponibles los medios para medir y mantener continuamente la temperatura del paciente.
Relajacin muscular
Concentracin de agentes anestsicos inhalatorios, principalmente en el
caso de utilizar circuitos respiratorios que permitan la reinhalacin parcial o
total (bajos flujos o cerrado).
Anestesia General
Se duerme todo el cuerpo mediante la administracin de frmacos hipnticos por va venosa, o inhalatoria. Actualmente se usa combinacin de ambas
tcnicas en lo que se llama anestesia multimodal.
A pesar de que la anestesia clnica tiene ms de 150 aos de historia, el mecanismo de accin de los anestsicos generales continua siendo una incgnita para
la ciencia. La regla de Mayer-Overton que relaciona la potencia de un anestsico
con su solubilidad lipdica, lo que sugera un lugar de accin lipoflico, parece haber
sido superada, as como la que considera a los anestsicos agentes no-selectivos que
actan por la perturbacin de la membrana fosfolipdica de la clula nerviosa. En la
actualidad investigaciones sobre el efecto de los anestsicos en protenas celulares,
parece evidenciar que la actividad anestsica est relacionada con lugares moleculares de accin especficos en la clula nerviosa. Conocemos, por ejemplo, con bastante exactitud, el lugar macroscpico y molecular de accin de frmacos como los
opiceos, universalmente usados en anestesia para el control del dolor, pero an
estamos lejos de conocer con la misma exactitud la accin de los anestsicos generales. Es probable que ejerzan su accin en la transmisin sinptica, no en la conduccin axonal, puesto que la diversidad en su estructura qumica hace suponer que
no interaccionan con un nico lugar especfico en la clula.
La anestesia general se puede definir como un estado funcional alterado
que se caracteriza por prdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo,
amnesia y cierto grado de relajacin muscular.
La anestesia general se consigue con una pirmide de factores, donde el
factor fundamental en el vrtice superior sera la abolicin del nivel de cons-
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ciencia (hipnosis). En los vrtices basales estaran: la abolicin del dolor (analgesia), la relajacin muscular (relajantes musculares), la abolicin o disminucin del SNS (Sistema Nervioso Simptico) ante los estmulos.
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ticos, que pueden ser o bien inhalatorios o intravenosos que mantienen al paciente
anestesiado. Si toda la intervencin se desarrolla con frmacos intravenosos se
considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA). La fase de despertar
consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recuperando la consciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del
frmaco por el paciente.
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ciruga cardiaca y para enfermos con problemas cardiovasculares. Puede provocar supresin corticosuprarrenal con dosis sucesivas o en infusin continua,
fenmenos excitatorios, dolor a la inyeccin, nuseas y vmitos, agitacin y
delirios al despertar y trombosis venosas. Produce mioclonas tras la inyeccin.
1.1.4. Propofol
Es un alquifenol. Fue descubierto como potencialmente til agente intravenoso en 1980, y disponible comercialmente en 1986.Ha alcanzado una gran
popularidad debido a sus caractersticas de recuperacin favorable y su efecto
antiemtico. El ms usado en la actualidad. Sus caractersticas farmacocinticas
lo convierten en un frmaco casi ideal. El Propofol es extremadamente liposoluble. Formulado en una emulsin acuosa blanca conteniendo aceite de soja y
fosftidos de huevos purificados. Induce anestesia en 20-40 segundos tras la
inyeccin intravenosa. La vida media es muy corta (frmaco muy rpido), y de
una duracin de accin esperada, lo cual ha propiciado el desarrollo de mecanismos computerizados de administracin, basados en las concentraciones tericas cerebrales. Es un frmaco de amplia difusin por la desaparicin rpida de
sus efectos. La recuperacin de la conciencia es rpida y produce slo un mnimo efecto resaca incluso en el perodo postoperatorio inmediato. Disminuye
la presin arterial. Es un depresor respiratorio, antiemtico. Puede producir fenmenos similares a las convulsiones que se deben tratar con benzodiacepinas.
Sus principales indicaciones de uso son:
Induccin de la anestesia.
Sedacin durante la ciruga.
Anestesia intravenosa total (T.I.V.A).
Sedacin en Unidades de Crticos.
El Propofol, para el mantenimiento de la anestesia TIVA, es el nico
agente intravenoso actualmente disponible, con un perfil farmacocintica apropiado, ofrece una rpida recuperacin de la conciencia y buena recuperacin
psicomotora.
1.1.5. Benzodiacepinas
Mantienen receptores especficos en la corteza cerebral facilitando la
conductancia en la membrana neuronal de los iones cloruro. Constan de un anillo bencnico y de otro diacepina. Su administracin puede ser va oral, intramuscular o intravenosa para sedacin o induccin de la anestesia general. Son
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solubilidad del anestsico y ms grande ser su captacin por la circulacin pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presin parcial alveolar se eleva ms despacio y la induccin se prolonga. Los agentes ms insolubles en sangre
adquieren una concentracin alveolar elevada ms rpidamente que los solubles
y, por consiguiente, producen una induccin ms rpida. A mayor ventilacin y
concentracin se produce una induccin ms rpida. La eliminacin es alveolar y
tambin est influida por los factores precedentes. El coeficiente de particin es la
relacin de la concentracin de anestsico en dos fases de equilibrio y expresa la
solubilidad relativa entre dos fases. Por ejemplo: sangre/gas.
Respirador de Anestesia.
La concentracin alveolar mnima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado.
La anestesia se relaciona con la presin parcial del agente inhalatorio en el cerebro en vez de su porcentaje de concentracin en los alveolos, pero este trmino de CAM ha ganado amplia aceptacin como un ndice de potencia
anestsica, porque puede ser medido.
1.2.1. Protxido
El protxido (xido nitroso, N2O, gas hilarante) es un gas inorgnico que
se mezcla con el oxgeno. La es CAM relativamente alta (poco potente). Combinndose con oxgeno y con otros agentes voltiles ms potentes disminuyendo
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2. Analgsicos
2.1 Opiceos: pueden ser derivados de la morfina o ser opiceos sintticos.
Se pueden clasificar en: Agonistas: Morfina, Diamorfina, Meperidina,
Fentanilo, Alfentanilo, Sulfentanilo, Remifentanilo, Metadona, Codena.
Agonistas-Antagonistas: Pentazocina.
Agonistas Parciales: Buprenorfina.
Antagonistas Opioides: Naloxona, Naltrexona.
Los Opiceos son los analgsicos ms frecuentemente usados para el tratamiento del dolor moderado a severo.
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El trmino opiceo se refiere a todas las drogas, ya sean naturales o sintticas, que actan sobre receptores opiceos. Los opiceos naturales derivan de la
flor del opio Papaver Somniferum. El opiceo ms ampliamente utilizado es la
morfina. La clasificacin actual de los receptores opiceos, segn la Unin Internacional de Farmacologa, es MOP (mu), KOP (kappa), DOP (delta) y NOP
para (orfaninas FQ).
Esto es, drogas como Fentanilo, Alfentanilo, Sulfentanilo, Remifentanilo
o la Meperidina, se fijan a receptores especficos. Se han descubierto, como se
ha mencionado antes, cuatro tipos de receptores especficos de opiceos.
Los opiceos producen analgesia (es lo que hace que sean tan usados) sobre todos los agonistas con actividad sobre los receptores MOP. Sobre el SNC
producen sedacin y sueo, miosis, tolerancia y adiccin. Actuando sobre el
sistema respiratorio pueden provocar depresin respiratoria. A nivel gastrointestinal nauseas y vmitos. Pueden producir rigidez de la pared torcica en altas
dosis. Pueden producir espasmo biliar. Tambin tienen un antagonista, que es la
Naloxona. La Meperidina, el Fentanilo, el Sulfentanilo, el Alfentanilo y el Remifentanilo son frmacos ms rpidos, sobre todo el ltimo.
Los tres opiceos mas ampliamente utilizados en el perodo perioperatorio son: La Morfina (bien sea como Cloruro de Morfina o como Sulfato de Morfina), el Fentanilo y el Remifentanilo (el de ms reciente introduccin).
La Morfina, fue bautizada as por Morfeo, el dios griego de los sueos.
Conocida desde 1688 por estar contenida en el opio Papaver somniferum, es
slo en 1803 que la Morfina habra sido aislada por De Rosne y a partir de ese
momento se la llam, en Francia, Sales de Rosne. A partir de 1952 fue posible la sntesis qumica y de derivados morfnicos. Actualmente la Morfina sigue
siendo el analgsico clsico ms eficaz para aliviar los dolores agudos. La Morfina es administrada normalmente por va intravenosa en el perodo perioperatorio con una inicio del efecto de menos de un minuto con un efecto analgsico
pico que aparece a los 20 minutos de la inyeccin. La Morfina intramuscular
tiene una iniciacin del efecto de unos 15-30 minutos, y un efecto pico de 45-90
minutos. La absorcin de la Morfina del tracto gastrointestinal no es fiable, sin
embargo, esto no excluye su uso con dosis ms grandes para lograr niveles
analgsicos. La duracin de accin es de unas 4 horas. Los niveles plasmticos
de Morfina no se correlacionan con la actividad farmacolgica, reflejando una
demora en la penetracin de la Morfina a travs de la barrera hematoenceflica.
La pobre penetracin de la Morfina en el SNC es por su relativamente pobre
solubilidad en lpidos. La Morfina es metabolizada primariamente por conjugacin con el cido glucurnico en el hgado y otro lugares, especialmente en ri-
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perioperatorio. Pueden provocar tambin ulceracin y hemorragia gastroduodenal. As como dao a la funcin renal.
Contraindicaciones de los AINES: Historia de ditesis hemorrgica, lcera pptica, deterioro de la funcin renal. Casos de asma inducido por la aspirina.
2.4. Ketamina ( ya visto anteriormente)
3. Relajantes musculares
La relajacin del msculo esqueltico se produce por medio de anestesia por
inhalacin profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unin
neuromuscular. Los relajantes modernos son el resultado del estudio del curare. No
producen anestesia, amnesia ni analgesia, sino slo parlisis. Los relajantes actan
a nivel de la placa motora de la membrana muscular, donde estn los receptores
colinrgicos (acetilcolina) nicotnicos, activando una serie de canales que permiten
el paso de iones que generan un potencial de placa terminal despolarizante, activando la contraccin del msculo. La acetil colina restante se hidroliza en la membrana de la placa terminal por una enzima llamada acetilcolinesterasa, y as
disminuye su concentracin. Se dividen en dos clases: despolarizantes (RMD) y
no despolarizantes (RMND). Los RMD tienen una estructura similar a la de la
acetilcolina, aunque no se metabolizan por la acetilcolinesterasa, desencadenando
una despolarizacin prolongada, continua que origina, paradjicamente, relajacin
por agotamiento. Se hidrolizan en el plasma e hgado por una enzima, la seudocolinesterasa. Los RMND se fijan a los receptores de acetilcolina sin permitir la apertura de los canales inicos, evitando el desarrollo de potenciales de accin. No se
metabolizan por la colinesterasa ni por la pseudocolinesterasa. La reversin del
bloqueo no despolarizante depende del metabolismo gradual de la sustancia o de la
administracin de reversores como los inhibidores de la colinesterasa.
3.1. Relajantes despolarizantes. Succinilcolina
Denominado tambin cloruro de suxametonio. Es similar a la acetilcolina.
Es de accin rpida. Su duracin se prolonga si el metabolismo est alterado,
como en la hipotermia, alteraciones genticas y enfermedades que produzcan
niveles bajos de pseudocolinesterasa, como el embarazo y las enfermedades
hepticas, insuficiencia renal y ciertas terapias medicamentosas. Los pacientes
homozigotos sufren un bloqueo muy prolongado. Este frmaco tiene interaccio-
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4. Inhibidores de la colinesterasa
El uso clnico de los inhibidores de la colinesterasa consiste en la reversin
del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilcolina y restableciendo la transmisin neuromuscular al competir con los relajantes
no despolarizantes. Estos frmacos tienen un efecto muscarnico, bradicardizante,
que debe ser minimizado con un anticolinrgico, como la atropina. Los ms conocidos son la neostigmina, (enlaza con la acetilcolinesterasa rpidamente), piridostigmina (menor potencia que la neostigmina), edrofonio (rapidez de accin. Pocos
efectos muscarnicos), fisostigmina: es eficaz en el tratamiento de la toxicidad
anticolinrgica central por sobredosificacin de atropina.
5. Anticolinrgicos
As como los RMND actan como antagonistas colinrgicos nicotnicos,
los receptores muscarnicos se bloquean por los anticolinrgicos que actan a
nivel del msculo liso bronquial, glndulas salivales, nodo sinoauricular, etc. La
atropina es el paradigma de este grupo. Es una amina terciaria. Es el anticolinrgico ms eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con
precaucin en el glaucoma de ngulo cerrado, en la hipertrofia prosttica y en la
obstruccin del cuello vesical.
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Anestesia Loco-Regional
Anestesia Regional
La anestesia regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiolgico, que incluye tanto tcnicas como drogas propias, y que tiene una amplia
aplicacin en prcticamente todas las especialidades quirrgicas, especialmente
en obstetricia, urologa, traumatologa. Asimismo, se le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y crnico.
Existe una enorme variedad de tcnicas de anestesia regional, pudiendo
realizarse tanto en el neuro-eje (columna) como en los nervios perifricos, y se
pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.
Adems, en la mayora de las tcnicas, existe la alternativa de realizar la
puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica continua)
para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el postoperatorio.
La administracin de anestesia regional implica tener conocimientos de
anatoma y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales
sensitivas (ej. dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contraccin muscular)
como tambin farmacologa por la eleccin de drogas a administrar.
El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal dolorosa (analgesia) como tambin la seal de temperatura, tacto, presin y
posicin que viene de la periferia.
Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, msculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir un estmulo (ej. dolor, fro, etc.)
en una seal elctrica que viaja por los nervios hacia la mdula espinal. Drogas anestsicas.
Las principales drogas anestsicas utilizadas en anestesia regional son los
anestsicos locales, sin embargo, tambin son utilizados los opiceos y epinefrina.
Los anestsicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir
la propagacin de la seal elctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo
tanto en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (races y
mdula). Existen dos familias de anestsicos locales:
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Esteres: Tetracana
Cloroprocaina
Amidas: Lidocaina
Mepivacaina
Bupivacaina
Levobupivacana
Ropivacaina
Los anestsicos locales tipo amidas son los ms frecuentemente utilizados en la prctica clnica. La eleccin del anestsico local tiene relacin con
la duracin de la anestesia. La concentracin del anestsico tambin tiene un
efecto importante, as, a mayor concentracin, ms rpido es el comienzo de
accin, ms consistente es el bloqueo, ms profundo es el bloqueo motor y mayor duracin de la anestesia.
Los anestsicos locales estn disponibles en distintas presentaciones, como tambin baricidad. La baricidad es una propiedad que tiene relacin con la
densidad de la solucin comparada con el lquido cfalo-raqudeo (lquido que
baa la mdula y races), por lo tanto, slo se aplica en la administracin de
anestesia espinal o raqudea.
Si se administra bupivacaina hiperbara, la solucin anestsica tiende a
concentrarse hacia abajo, o sea, si el paciente est en decbito lateral, se concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina normal (plana) se
distribuye homogneamente en el lquido cfalo-raqudeo o levemente hacia
arriba.
Los opiceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen
utilidad en anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural,
porque desde estas ubicaciones pueden tener acceso a la mdula espinal, la cual
contiene receptores para estas drogas, y a travs de su estimulacin se obtiene
excelente analgesia.
La epinefrina administrada en anestesia regional acta por dos mecanismos:
Vasoconstriccin y analgesia directa. La vasoconstriccin se refiere al
efecto sobre los vasos sanguneos, los cuales disminuyen su dimetro y su flujo,
y efectan un menor lavado del anestsico local administrado, o sea, el anestsico acta por ms tiempo. Este efecto se observa principalmente a nivel perifrico (piel y nervios).
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Por otra parte, la epinefrina acta por analgesia directa a travs de la estimulacin de receptores a nivel medular, lo que explica su utilizacin en anestesia epidural y espinal.
Los anestsicos locales tienen efectos secundarios, de los que caben destacar:
Reacciones alrgicas.
Interacciones farmacolgicas.
Toxicidad sistmica.
Las reacciones alrgicas a los steres eran muy comunes, en especial, con
la procana, causadas por el cido p-aminobenzoco producido durante la hidrlisis. Las reacciones adversas a las amidas son extremadamente raras y, la mayora
de ellas se deben a la toxicidad sistmica, a la sobredosificacin con vasoconstrictores, o a manifestaciones de ansiedad.
Las interacciones con otros frmacos puedan ocurrir, pero raramente
ocasionan problemas clnicos.
La toxicidad sistmica: El anestesilogo siempre debe estar preparado
para solventar esta toxicidad sistmica. Independientemente de lo cuidadoso que
se pueda ser para prevenir la toxicidad, todas las facilidades para el tratamiento
deben estar siempre disponibles. Las convulsiones se pueden controlar con pequeos incrementos de midazolam (de 2 mg) o de tiobarbital (50 mg). El tiobarbital es de accin ms rpida. Disminucin del nivel de conciencia, coma o
colapso cardiovascular tambin pueden ocurrir. El mantenimiento de la va area, la oxigenacin bien con mscara o con ventilacin mecnica pueden ser
necesitadas para tratar la toxicidad por anestsicos locales.
Un hecho sencillo pero ms importante para prevenir la toxicidad sistmica, es el evitar la inyeccin intravascular accidental. Tests de aspiraciones
cuidadosas son vitales y deberan repetirse cada vez que se moviliza la aguja.
Adems, se debera repetir el test de aspiracin cada 5- 10 ml de solucin inyectada, as como el inyectar el anestsico despacio.
Las tcnicas de anestesia regional, como se ha comentado, estn en auge
tanto para anestesia operatoria como para proporcionar analgesia postoperatoria.
Esto es debido al tremendo avance en los ltimos aos en frmacos, en material
y equipamiento, y al conocimiento de los abordajes anatmicos de los plexos
nerviosos. Todo ello animado por las mejoras en las tcnicas de localizacin de
dichos plexos nervioso, tales como el neuroestimulador y ahora la ecografa
(ultrasonidos). La localizacin con la ecografa es una tcnica relativamente
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La anestesia epidural
La anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica
en el espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras
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La anestesia caudal
La anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que consiste en la
administracin de la solucin anestsica a travs del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio epidural sacral. Esta tcnica requiere mayores volmenes de
solucin anestsica y tiene aplicacin principalmente en anestesia peditrica.
La anestesia combinada
La anestesia combinada epidural-intradural, C.E.S., es la realizacin simultnea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada
para la ciruga, por su rpido inicio de accin, y la anestesia epidural para dosis
adicionales cuando el procedimiento se prolonga y analgesia postoperatoria.
Complicaciones de la Epidural:
1. Puncin dural cuando se perfora accidentalmente la duramadre y obtenemos lquido cefalo-raqudeo.
2. Anestesia espinal total: cuando altas dosis del anestsico se inyecta en
el espacio subaracnoideo (el espacio para la anestesia espinal). Las
consecuencias son:
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Profunda hipotensin.
Apnea, inconsciencia y dilatacin pupilar.
3. Complicaciones postoperatorias:
Dolor de cabeza debido a la puncin dural.
Hematoma epidural, abceso epidural.
Cuidados Postanestsicos
Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA)
Despus de cada acto anestsico, ya sea anestesia general, regional o del
neuroeje, se debe llevar al paciente a una Unidad de cuidados postanestsicos
(Despertar o Reanimacin) para observarle, hasta que hayan desaparecido la
mayora de los efectos de la anestesia y, tenga una buena analgesia.
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Criterios de la SEDAR
CRITERIO: Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general,
anestesia regional, o vigilancia anestsica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestsicos apropiados.
(1) Debe existir una Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) o
un rea que ofrezca cuidados postanestsicos equivalentes y que reciba a los
enfermos despus de la anestesia y la ciruga. Todo paciente que haya sido anestesiado debe ser ingresado en la URPA excepto si hay una orden contraria del
anestesilogo responsable del cuidado del enfermo.
(2) Los cuidados mdicos en la URPA o en el rea de cuidados postanestsicos se llevarn a cabo de acuerdo con los procedimientos revisados y aprobados por el servicio de anestesiologa.
Todo paciente trasladado a la URPA debe ir acompaado por el anestesilogo que conozca la situacin del enfermo. ste debe ser constantemente
evaluado y monitorizado durante el transporte, prestando el soporte adecuado a
la condicin del paciente.
CRITERIO: A su llegada a la URPA el enfermo debe ser revaluado por el
anestesilogo que le acompaa, quien informar al anestesilogo de la URPA.
(1) Se deber documentar el estado del paciente a su llegada a la URPA.
(2) Se deber informar al anestesilogo de la URPA sobre el estado preoperatorio del enfermo y el curso de la ciruga / anestesia.
CRITERIO: El estado del enfermo debe ser continuamente evaluado en la
URPA, o durante su permanencia en el rea de cuidados postanestsicos.
(1) El enfermo debe ser observado y monitorizado con mtodos adecuados a su situacin mdica. Se debe prestar especial atencin a la monitorizacin
de la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin. Durante el perodo de recuperacin se debe emplear un mtodo cuantitativo como la pulsioximetra para evaluar la oxigenacin, la esfigmomanometra para valorar la presin arterial y la
electrocardiografa para el control de la frecuencia y ritmo cardaco.
(2) Durante la estancia en la URPA se debe mantener un informe escrito
preciso.
(3) La supervisin mdica general y la coordinacin de la atencin al enfermo en la URPA o en el rea de cuidados postanestsicos debe ser responsabilidad del anestesilogo.
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No dolor -----------------------------------------Insoportable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Un dolor entre 0 y 3 es considerado dolor leve; entre 4 y 6 es dolor moderado y entre 7 y 10 es dolor intenso.
El dolor se debe tratar de acuerdo con la Escala; el siguiente es un ejemplo de protocolo, muy resumido y escueto, aplicado en la URPA del Hospital
General de Lanzarote:
A) Dolor leve: EVA: 1 - 3
AINES o Paracetamol o ambos.
Dexketoprofeno: 50 mg/IV/8 h
Ketorolaco: 30 mg/IV/6 h
Metamizol: 2 gr/IV/6-8 h
Paracetamol: 1 gr/IV/6-8 h
B) Dolor moderado. EVA: 4 - 6
Tramadol: 100 mg IV
Preparacin: diluir en 50cc de SSF a pasar de 10-30 min.
C) Dolor intenso. EVA: 7 - 10
Meperidina: 50 100mg IV
Preparacin: diluir en 50cc de SSF a pasar de 10 30min.
Cloruro mrfico: 0.03mg/Kg /IV (70Kg ~ 3mg)
Repetir dosis a los 5 min
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2. Grado 2: Sedacin moderada y analgesia: llamada sedacin consciente, donde el paciente responde a estmulos verbales o tctiles.
3. Grado 3: Sedacin profunda y analgesia: el paciente responde a estmulos dolorosos. Puede perder el control de la va area.
4. Grado 4: Anestesia: El paciente no responde a estmulos dolorosos.
Puede necesitar soporte respiratorio.
En general, por ejemplo, el nivel de sedacin para una endoscopia convencional el de mnima sedacin o el de sedacin consciente. Sedaciones ms
profunda pueden ser necesitadas para tcnicas complejas o dependiendo de las
condiciones del paciente.
La sedacin es un procedimiento seguro, pero no exento de complicaciones. Para prevenir las complicaciones es preciso seguir los estndares para una
anestesia convencional: Pasar la consulta de preanestesia, la obtencin del consentimiento informado. Monitorizacin mnima necesaria durante el proceso
(presencia del anestesilogo, ECG, saturacin de oxgeno, tensin arterial), respirador y equipamiento/frmacos necesario para maniobras de RCP). As como
las condiciones y Sala para cuidar y tratar al paciente postanestesiado, como si
de una Unidad de Recuperacin Anestsica URPA se tratase.
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Muchas mujeres van, todava, a parir sin saber que pueden necesitar analgesia, as, el 75% de las primparas experimentan el suficiente dolor como para
requerir analgesia.
La Epidural, es el mtodo ms efectivo de proporcionar analgesia durante
el parto. El 90% aproximadamente de las mujeres refieren encontrar con la Epidural, una completa o casi completa analgesia. Sin embargo, es un mtodo invasivo, no exento de complicaciones y que requiere de una monitorizacin
cuidadosa.
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Bibliografa consultada:
Los Orgenes de la Moderna Anestesia en Espaa. Avelino Franco Grande.
Cronohistoriografa de la Anestesiologa. Anestesiologa Mexicana. Dr.
Luis F. Higgins Guerra.
Charla en Radio local sobre Historia de la Anestesia del Dr. Martn
Gemes.
Textbook of Anaesthesia Aitkenhead, Smith and Rowbotham. Fifth Edition 2007.
Clinical Anesthesia. Third Edition. Paul G. Barash.
S.E.D.A.R.: Guias sobre Monitorizacin.
S.E.D.A.R.: Criterios sobre URPA.
Anestesia Regional Hoy. L. Aliaga, E. Catal, A. Garca Muret, J. Masdeu, C. Tornero. 3 Edicin.
Recent Advances in intravenous anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 93: 725-736 Sneyd JR 2004.
Principles and practice of regional anaesthesia. 3rd edition. Churchill
Livingtone. Edinburg.
Pharmacology of neuromuscular blocking drugs. British Journal of
Anaesthesia. Reviews 4: 2-7.
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2006. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery.
Atlee JL. Complications in anaesthesia, 2nd edition. Saunders. NY. 2006.
Aitkenhead 2005. Injuries associated with anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 95:95.
Pre-operative assesment: the role of the anaesthetist. Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland. 2001.
Sedation/analgesia guidelines for endoscopy. L. Lpez Ross. Revista
Espaola de Enfermedades Digestivas. 1130-0108/2006/98/9/685-692.
Sedation for gastrointestinal endoscopy and intrusism: Legal aspects.
J. Ortiz, Quintn y Armengol-Mir. Revista Espaola de Enfermedades Digestivas. 1130-0108/2006/12/949-958.
Distintos portales y pginas en Internet.
Protocolos Dolor Servicio Anestesia Hospital General de Lanzarote.
Fotografas quirfanos y de URPA Hospital General de Lanzarote.
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Agradecimientos a:
Academia de Ciencias e Ingeniera de Lanzarote, por haberme invitado a
realizar este trabajo sobre la Anestesia.
Profesor Francisco Gonzlez de Posada y a la Profesora Dominga Trujillo
por haberme propuesto como Acadmico Correspondiente en Lanzarote.
Dr. Martn Gemes, por su tremenda participacin en el desarrollo de
nuestra resumida y particular Historia de la Anestesia.
Hospital General de Lanzarote, por haber patrocinado este libro.
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COLECCIN:
DISCURSOS ACADMICOS
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ACADEMIA DE
CIENCIAS E INGENIERAS DE LANZAROTE
ANESTESIOLOGA:
UNA ESPECIALIDAD DESCONOCIDA
el da 14 de diciembre de 2007
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Patrocina:
Hospital General de Lanzarote
Discursos Acadmicos
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