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ARTIGO ESPECIAL | SPECIAL ARTICLE

Acupuntura em Nefrologia: estado da arte


Acupuncture in nephrology: state of the art

Autores
Josne Carla Paterno

Ana Flvia Oliveira


Freire2
Vicente de Paulo Castro
Teixeira3
Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP-EPM)
2
Doutora da Disciplina de
Acupuntura e Medicina
Tradicional Chinesa Departamento de Medicina,
Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP-EPM)
3
Disciplina de Nefrologia Departamento de
Medicina, Universidade
Federal de So Paulo
(UNIFESP)

RESUMO

ABSTRACT

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC)


apresenta conceitos diferenciados de fisiologia, propedutica, etiopatogenia e tratamento
e vem tornando-se cada vez mais uma abordagem teraputica reconhecida em vrios
campos da medicina. Nesse contexto, a acupuntura constitui uma tcnica de estimulao
sensorial e perifrica, que utiliza as propriedades integradas do sistema nervoso, para
realizar sua funo teraputica. Atualmente,
seus efeitos esto comeando a ser entendidos
pelos crescentes estudos na rea da neuroanatomia e da neurofisiologia. Neste artigo,
propusemo-nos a discutir resumidamente os
conceitos e princpios que norteiam a MTC e
revisar as evidncias cientficas da sua utilizao em Nefrologia. Alm disso, reportamos
nossa experincia com o emprego da acupuntura e moxabusto na progresso da doena
renal experimental. Este um campo novo
que se abre, sendo muito promissor como
mais uma estratgia auxiliar no tratamento
da insuficincia renal crnica.

Traditional Chinese Medicine (TCM) has


different concepts of physiology, semiology,
etiopathogenesis, and treatment, and it has
been increasingly recognized as an effective therapeutic approach in several medical fields. Acupuncture is a sensorial and
peripheral stimulation technique that uses
the integrated properties of the nervous system to exert its therapeutic actions. The increased number of studies on neuroanatomy
and neurophysiology has allowed us to begin understanding its effects. In this study,
we propose a brief discussion on the concepts and principles that guide TCM, and
review the scientific evidence of its use in
Nephrology. We also report our experience
with acupuncture and moxibustion on the
progression of experimental renal disease.
This is a new and promising ancillary therapeutic strategy in nephrology and it may be
associated with conventional methods in the
management of end-stage renal disease.

Palavras-chave: nefrologia, insuficincia renal crnica, acupuntura, medicina tradicional chinesa.


Data de submisso: 20/01/2009
Data de aprovao: 03/02/2009

Correspondncia para:
Vicente de Paulo Castro
Teixeira
Disciplina de Nefrologia
Departamento de Medicina,
Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP)
Rua Botucatu, 740
So Paulo - So Paulo
CEP: 04023-900
Tel: 11 5576-4242
Fax: 11 5573-9652
E-mail: vicente@nefro.epm.br
Declaramos a inexistncia de
conflitos de interesse.

Keywords: nephrology, end-stage renal disease,


acupuncture, traditional Chinese medicine.

[ J Bras Nefrol 2009;31(2):167-172]

INTRODUO
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
apresenta conceitos diferenciados de fisiologia, propedutica, etiopatogenia e teraputica
quando comparados Medicina Ocidental,
porm o seu linguajar simples e filosfico
vem sendo compreendido e constatado luz
da cincia moderna, demonstrando a validade e autenticidade de seus conceitos. Embora
muito antiga, havendo relatos de sua aplicao desde 2.300 a.C., apenas em meados dos
anos 1970 comeou a ser estudada de forma

sistemtica com a aplicao do Mtodo Cientfico. Atualmente, est sendo cada vez mais
aceita na Medicina Ocidental, como forma
de tratamento de vrias doenas.
O sistema mdico tradicional chins possui uma abordagem ampla do conceito sade
doena, em que diversos aspectos so considerados. Os aspectos nutricionais e higinicos so de grande importncia, assim como a
abordagem das emoes aflitivas que afetam
a mente do indivduo. Esta integrao mentecorpo pode ser alcanada atravs de prticas

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Acupuntura em Nefrologia: estado da arte

meditativas, como o Qi Kun e o Tai Chi Chuan. Da mesma forma, a massagem chinesa (Tui-N), assim como a
fitoterapia e a acupuntura so tcnicas eficazes na preservao e cura das doenas.1, 2
A acupuntura a tcnica de estimulao de pontos
especficos, que promove a mobilizao de determinadas
substncias no interior do corpo, proporcionando a harmonizao e o fortalecimento do organismo na preveno e na interrupo do processo patolgico.3 A palavra
acupuntura foi criada para descrever o procedimento
utilizado pelos chineses, reunindo as razes latinas acus
(agulha) e punctum (puncionar), porm, o termo em chins Zhen Jiu se traduz por agulha e moxa. Tradicionalmente, esses estmulos podem ser efetuados por agulhas
e moxabusto (MO) e, atualmente, de forma integrada,
so utilizados eletroacupuntura (EA), laser e aparelhos
eletromagnticos.
Com toda a sua antiguidade, a acupuntura e a MO
permanecem contemporneas como procedimentos teraputicos. A validao social e histrica da acupuntura e
da MTC vem sendo confirmada nas ltimas dcadas, em
que um volume considervel de publicaes, alm de ter
comprovado a tradio, acrescentou novas aplicaes
clnicas.4 Nos ltimos 30 anos, os avanos cientficos,
especialmente no campo da Neurocincia, tm esclarecido suas bases neurobiolgicas, principalmente atravs
de modelos experimentais empregando EA no ponto
E-36.5,6,7,8,9,10 Na presente reviso, abordamos os princpios
da MTC e os estudos recentes que integram seus conceitos no campo da Nefrologia.

MTC E NEFROLOGIA
A MTC apresenta, como fundamento terico principal
para o raciocnio diagnstico e teraputico, o trip bsico: a Teoria do Yin/Yang, Teoria dos Zang/Fu (rgos e
vsceras) e Teoria dos Cinco Movimentos. No contexto
da MTC, o rim (Shen) tem importncia fundamental,
estando intimamente relacionado origem das energias
humanas. Ele tem funes diversas, dentre elas, a de armazenar a Energia Ancestral (Jing), gerar o Yin e Yang
Primordiais e produzir o Yaun Qi (Energia Fonte), que
promove a vitalidade dos demais rgos essenciais vida. Desta forma, o Shen controla os processos de nascimento, crescimento, desenvolvimento e reproduo.11
Nas doenas renais, h o desequilbrio das foras
inatas e internas em que, no contexto geral, todo o organismo envolvido. Podemos constatar isso atravs
dos desequilbrios fisiolgicos que ocorrem em todos
os rgos: alcalose/acidose por ventilao pulmonar desordenada, resistncia insulnica com envolvimento do
pncreas, hipertenso arterial com acometimento do co-

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rao, e assim sucessivamente. Na MTC, a deficincia


do Qi dos rins est relacionada a variadas patologias,
tais como hipertenso arterial essencial, taquicardia, hipertireoidismo, diabetes melito, nefrite crnica, infeces
urogenitais, lombalgia, distrbios menstruais, tuberculose pulmonar, entre outras.12 Na teoria dos cinco elementos, os rins so responsveis pela energia inicial do ciclo e
por controlar o elemento Fogo (Corao). Desta forma,
na doena renal, h menor fluxo energtico para todos
os outros elementos e alteraes cardiovasculares importantes. Atravs do tratamento com acupuntura/MO
estimulam-se pontos especficos do sistema renal, sendo
possvel minimizar os efeitos das disfunes geradas por
essas alteraes, a fim de conduzir o organismo a melhores condies funcionais.

ACUPUNTURA EM NEFROLOGIA
Recentemente, foram iniciadas pesquisas aplicando os
conceitos da MTC e acupuntura em Nefrologia. Holub
(1999) demonstrou que pacientes com diferentes formas
clnicas de glomerulonefrite tratados com acupuntura
obtiveram melhora estatisticamente significativa da funo renal, quando comparados aos controles, refletida
na manuteno da capacidade de concentrao urinria,
diminuio da proteinria e hematria, e considervel reduo dos nveis de presso arterial.13 Da mesma forma,
Ma (2004) realizou um estudo em que 42 pacientes com
alteraes da funo renal, devidas a crises consecutivas
de gota, foram tratados com acupuntura e obtiveram resultados sugestivos de melhora da funo renal, refletidos
na normalizao dos valores sricos de creatinina, ureia e
cido rico, associados diminuio da proteinria de 24
horas e do volume urinrio.10 Alm disso, Huang (2007)
demonstrou que animais com insuficincia renal aguda
induzida por lipopolissacrides (LPS) tratados com acupuntura no ponto E-36 (Zusanli) apresentavam melhor
funo renal, repercutida nos parmetros avaliados, tais
como volume urinrio, creatinina e ureia sricas e anlise histopatolgica.9 Sakakinara et al. (2007) reportaram
um caso clnico de doena neurodegenerativa caracterizada por disfuno do ciclo circadiano e poliria noturna, tratado por 6 meses com moxabusto (MO) nos pontos VG-3 (Zhonggji), E-30 (Qichong), BP-6 (Sanyinjao)
e R-5 (Suiquan) com melhora significativa de parmetros
subjetivos e objetivos como a regulao da diurese, com
diminuio substancial da poliria noturna.13
Um tema crucial em Nefrologia a progresso da doena renal (PDR), uma vez que a compreenso ampla dos
mecanismos fisiopatolgicos determinantes desse processo poderia auxiliar no seu bloqueio ou, pelo menos, no
retardamento do seu curso. Embora tenha havido muitos

Acupuntura em Nefrologia: estado da arte

avanos na elucidao da fisiologia e fisiopatologia renal, atravs do desenvolvimento de novas tcnicas de investigao utilizando os conceitos de gentica e biologia
molecular, os esforos empregados ainda no conseguem
interromper sua natureza progressiva que culmina em insuficincia renal crnica (IRC) terminal, mesmo quando
terapias adequadas so institudas. Vrios mecanismos
fisiopatolgicos so apontados como responsveis pela
deteriorao renal progressiva que se estabelece aps um
determinado dano renal, incluindo fatores hemodinmicos, mediadores bioqumicos e celulares inflamatrios,
proteinria e hipertenso arterial.
Dentre os efeitos benficos atribudos ao tratamento com acupuntura nas doenas renais, temos os efeitos anti-inflamatrios e anti-hipertensivos.14 Os efeitos
anti-inflamatrios possivelmente decorrem de sua ao
modulatria em mediadores da resposta imune inata de
estruturas do Sistema Nervoso Central, como a via eferente do nervo vago. O contato ntimo estabelecido entre
macrfagos, clulas dendrticas e mastcitos, com as ramificaes do nervo vago, faz com que tais clulas, que
normalmente respondem estimulao neuronal com
produo e secreo de uma ampla gama de mediadores
inflamatrios, incluindo as citocinas, os derivados do cido araquidnico e as aminas vasoativas, possam servir de
ponte entre sinais locais (parcrinos) e o nervo vago.15
Assim, vrios experimentos demonstram que a acupuntura pode modular a ao inflamatria dos macrfagos,
resultando em diminuio da produo de TNF, IL-1,
IL-6, IL-18, e aumentar a produo de citocinas antiinflamatrias (IL-10), controlando de forma expressiva
a extenso da resposta inflamatria.1,16
A hipertenso arterial sistmica (HAS) um dos principais fatores que contribuem de maneira decisiva para
PDR. Na fisiopatognese da HAS, observam-se reteno
de sdio e expanso do volume intravascular, contratilidade vascular aumentada devido ao de vasoconstritores como a angiotensina II (AII) e, principalmente,
fatores neurognicos, conferidos pelo aumento da atividade do sistema nervoso simptico, promovendo processo inflamatrio.17 Esta associao, inclusive, j era conhecida em tempos remotos, como pode ser constatada
na clebre obra Huang Di Nei Jing (2796 a.C.), traduzida como O Manual da Medicina Interna do Imperador
Amarelo, em que descrito que quando o pulso abundante, tenso e cheio como um cordo, existem inchaos
e h a deficincia de Qi dos rins afetando o corao.18
Como j mencionado, os rins (Shen) so a base do Yin
e Yang e estocam a energia essencial (Jing). Alm disso,
eles armazenam o Fogo no Portal da Vida (Ming Men),
sendo a fonte da gua e do Fogo, denominados Yin e

Yang Original. Neste contexto, a HAS uma sndrome originada do desequilbrio entre o Yin e Yang, com
padro essencial de deficincia de Yin dos rins (Shen),
promovendo padres de excessos interiores, tais como
hiperatividade do Yang e estagnao de Qi do corao
(Xin) e do fgado (Gan).19
A atuao benfica da EA e MO sobre a HAS descrita na literatura em modelos clnicos e experimentais.
A eficcia da acupuntura j foi relatada no tratamento
da HAS20 e da hipertrofia do msculo cardaco, em
animais hipertensos,21 pela provvel inibio do sistema
simptico. Em 1982, Yao et al. usaram uma estimulao semelhante acupuntura em ratos espontaneamente hipertensos (SHR) e compararam aos efeitos obtidos
em ratos normotensos. Houve uma elevao inicial da
presso arterial (PA) nos dois grupos, seguida de queda prolongada, com diferena significativa, no grupo
SHR, e da reduo do tnus simptico, revelada pela
taxa de disparos no nervo esplncnico, sendo esse efeito
revertido pela administrao de naloxona.22 De modo
semelhante, Lee et al. (1997) aplicaram MO no ponto
B-15 (Xinxhu) e B-27 (Xiaochangshu) em ratos SHR e
conseguiram observar que tal procedimento reduzia a
PA dos animais.23 Em 2001, Li et al., estudando ratos
com hipertenso induzida, demonstraram que EA por
20 minutos no ponto E-36 (Zusanli) promoveu efeito
depressor sobre a PA, provavelmente mediado pela liberao de NO na substncia cinzenta periaquedutal
(PAQ) atravs da ativao de inibidores do sistema
simptico.24 Wu et al. (2004) demonstraram que acupuntura no ponto VB-34 (Yanglingquan) resultou na diminuio da PA e preveniu a hipertrofia das clulas do
msculo cardaco em ratos SHR.21 Mais recentemente,
Huang et al. (2005) demonstraram que EA nos pontos
E-36 (Zusanli) e EX-37 (Lanwei) diminuiu a PA sistlica e alterou a expresso do RNAm da nNOS e iNOS
na regio rostroventrolateral do bulbo (RLVM) em ratos.6 Essa regio a via final comum da integrao do
sistema nervoso simptico e cardiovascular.25 Da mesma
forma, Ma et al. (2005) aplicaram EA no ponto E-36
(Zusanli) e sugeriram que o efeito hipotensor envolve
a modulao da sntese de nNOS na regio medial da
NTS (ncleo trato solitrio) em ratos.5 Um estudo clnico com 67 pacientes, com idades entre 45 e 75 anos e
hipertenso leve ou moderada, tratados com a acupuntura, demonstrou diminuio da PA sistlica e diastlica de 5,4 e 3,0 mmHg, respectivamente, sem efeitos
colaterais.26
Com base nesses estudos, parece que os provveis mecanismos da EA e MO estariam na ao sobre os fatores
de ajuste humorais e fatores neurognicos, em especial
sobre o sistema nervoso simptico (SNS), que contribuem

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para a regulao da PA. Desta forma, esses procedimentos poderiam agir atravs da reduo da atividade nervosa simptica e, consequentemente, reduziriam o dbito
cardaco e a resistncia perifrica. Sabe-se que a hiperatividade simptica um evento precoce e subsequente
leso renal de diferentes etiologias e que pode contribuir
para a PDR.27
A leso renal em condies experimentais pode levar a hiperatividade simptica associada ativao do
nervo renal aferente e hipertenso. A atividade eferente
da ANSR provoca maior secreo de renina, atravs da
estimulao do receptor adrenrgico 1 das clulas justaglomerulares, causa ainda aumento da reabsoro de
sdio e gua no tbulo proximal atravs da ativao do
receptor adrenrgico 1 nas clulas epiteliais tubulares,
diminui a taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal (FPR) atravs da ativao do receptor adrenrgico 1 nas arterolas renais, aumentando a contratilidade
vascular.28 A diminuio do FPR provoca o aumento da
descarga do nervo renal aferente. Estudos experimentais
em animais submetidos nefrectomia de 5/6 demonstraram aumento da atividade simptica renal, atravs do
aumento da produo de norepinefrina plasmtica e da
liberao local de noradrenalina (spillover).17,29 Portanto,
a informao dos rins lesados enviada ao sistema nervoso central pelos nervos renais aferentes, resultando no
aumento do tnus simptico,30 promovendo a secreo
de renina, com aumento da reabsoro de sdio e expanso do volume intravascular, que, por sua vez, colabora
para hipertenso glomerular e aumento da proteinria,
que pode culminar na glomeruloesclerose e leso tbulointersticial.18
A hiperatividade do SNS foi demonstrada com estudos em pacientes com hipertenso e IRC no-dialtica,
atravs do registro direto de atividade simptica perifrica, com microneurografia e dosagens plasmticas de
norepinefrina elevadas.31 Coerentemente, a reduo da
atividade simptica pode auxiliar no tratamento antihipertensivo e da PDR.32 Campese et al. (1995) demonstraram que a rizotomia do rim remanescente promove o
retardo da PDR pelo efeito benfico, comprovado pelos
valores da dosagem de creatinina srica, da PA mdia e
da anlise histopatolgica.33
Desde a dcada de 1990, pesquisadores esto interessados em explicar os mecanismos possveis da modulao do SNS pela ao da EA e MO. Em 1999, Chao
et al. sugeriram que o efeito inibitrio da EA sobre as
respostas reflexas cardiovasculares simpticas decorreria
da ativao de receptores opiceos na RVLM e que esse
efeito poderia ser revertido pela administrao intravenosa de microinjees de naloxona na RVLM.34 Lon-

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ghurst et al. (2000) demonstraram, em modelo animal de


doena coronariana, que a EA melhora a resposta da PA
e reduz a isquemia do miocrdio atravs da ativao de
receptores opioides na RVLM, com inibio do estmulo
simptico.35 Li et al. (2001) estudaram os efeitos da EA
nos pontos PC-5 e PC-6 em gatos e demonstraram que a
modulao das respostas cardiovasculares envolve a ativao dos receptores e na RVLM pela -endorfina e
encefalinas.36 Posteriormente, o mesmo grupo constatou
que os efeitos inibitrios da EA na RVLM esto relacionados com a ativao de neurnios da regio ventrolateral da PAQ em gatos, resultando na diminuio das
respostas simpticas cardiovasculares.37
Como mencionado anteriormente, os efeitos anti-inflamatrios provocados pela acupuntura esto entre as
suas principais indicaes na prtica.1 Em modelos experimentais de inflamao da mucosa gstrica induzida
por indometacina, tanto a EA quanto a MO apresentaram efeitos benficos na preveno e no tratamento das
leses.38 Em outro modelo, que avaliou o efeito da MO
no ponto B-23 (Shenshu) em ratos com artrite induzida,
os resultados indicam efeitos anti-inflamatrios diretos e
diminuio do edema, atravs da intensificao da habilidade da resposta imunolgica.39

ACUPUNTURA E PROGRESSO DA DOENA RENAL


Instigados por essa abundante informao cientfica sobre EA e MO, cujas aes teraputicas podem interferir
com alguns dos mecanismos fisiopatolgicos contribuidores para a deteriorao renal, e devido inexistncia de trabalhos na rea de progresso de doena renal
empregando tais procedimentos, decidimos empreender
um trabalho, abordando os efeitos da associao de EA
e MO sobre a PDR em modelo de doena renal progressiva em ratos. Para isso, utilizamos a nefrectomia
de 5/6, modelo amplamente empregado em pesquisas
sobre progresso de doena renal e avaliamos, atravs
de parmetros bioqumicos, funcionais e estruturais, os
efeitos da associao de EA nos pontos E-36 (Zunzanli)
e R-3 (Taixi) e MO no ponto B-23 (Shenshu) sobre a
funo renal.
Pudemos observar, ento, que os animais tratados
com EA e MO apresentaram menor presso arterial
mdia, proteinria significativamente menor e reduo da atividade do nervo simptico renal. Alm disso,
eles apresentaram maior capacidade de concentrao
urinria com diminuio significativa da diurese. A
melhoria de todos os parmetros acima refletiu-se na
normalizao da creatinina srica. Do ponto de vista
histopatolgico, os animais tratados tambm apresentaram melhora significativa com menor ndice de leso

Acupuntura em Nefrologia: estado da arte

glomerular e espao tbulo-intersticial mais bem preservado. Consequentemente, podemos afirmar que a EA
e a MO exerceram, indubitavelmente, efeito benfico
sobre a progresso da doena renal no modelo experimental de nefrectomia de 5/6, por interferir em vrios
fatores que so capazes de influenciar o curso da doena
renal progressiva.40 Portanto, conforme citado acima,
pode-se supor que tais efeitos benficos se devam s
aes moduladora da EA sobre os vrios mecanismos
fisiopatolgicos responsveis pela progresso da doena
renal, tais como a inflamao, a hiperatividade simptica e a hipertenso arterial.
Diante do exposto, podemos concluir que os conceitos da MTC, mais precisamente, o emprego da acupuntura e moxabusto, apresentam grande potencial no tratamento das condies nefrolgicas. evidente que mais
pesquisas necessitam ser realizadas para ampliar a nossa
compreenso dos mecanismos responsveis por essa ao
positiva da acupuntura e moxabusto, visando aplicao dessa prtica teraputica integrada aos tratamentos
clssicos para pacientes com IRC. Poderemos contar, ento, para o combate desse processo destrutivo, com mais
uma possibilidade no nosso arsenal, com a finalidade de
interromper e/ou fazer regredir sua marcha irrefrevel
em direo perda completa da funo renal.

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