Doena de Graves

Patognese:

uma doena auto- imune de etiologia no esclarecida, isto , a sua origem

exacta ainda no conhecida, embora parea depender de uma reaco
auto-imune, na qual o organismo gera anticorpos que pelas suas
caractersticas bioqumicas imitam a aco da hormona hipofisria TSH,
estimulando a actividade da tiride.
Esta doena assim a causa mais frequente de hipertiroidismo (70 a 80%) .

A doena de graves uma doena com evidente predisposio gentica uma

vez que uma vez que cerca de 15% dos doentes tm um familiar com a
mesma doena. possvel que a produo anormal de imunoglubinas seja
desencadeada por um factor desconhecido no meio ambiente e que o
sistema imunitrio no consiga interromper esta produo excessiva devido
a um defeito hereditrio
mais prevalente (5 a 8 vezes) na mulher que no homem e tem um pico de
incidncia dos 20 aos 40 anos embora possa ocorrer em qualquer idade.

Etiologia:
Na doena de Graves os linfcitos T tornam-se sensveis aos antignios tiroideus e
estimulam os linfcitos B a sintetizarem anticorpos contra estes antignios um
destes anticorpos o TRAb que, como j foi referido, estimulante da receptor da
TSH da clula tiroideia. Estes anticorpos relacionam-se positivamente com a
gravidade da doena. Para que este fenmeno acontea necessrio que exista
uma predisposio gentica.
Nestes doentes com predisposio gentica desconhece-se qual o factor
desencadeante da doena de Graves, apesar de existirem vrias possibilidades:
1. infeco viral ou bacteriana;
2. gravidez e perodo ps-parto;
3. excessivo de aporte de iodo em zonas carenciadas de iodo;
4. -interfero por interferir na resposta imunolgica;
5. stress psicolgico ou acontecimentos negativos de vida.
Sintomas:
A doena de graves pode causar os seguintes sinais e sintomas:

Nervosismo;
Insnias;
Oscilaes emocionais;
Sudao excessiva;
Tremor das mos;
Palpitaes;
Perda de peso inexplicado (apesar do aumento de apetite);
Intolerncia s temperaturas elevadas (sensao de calor permanente);
Fraqueza muscular;
Falta de ar

Nas mulheres, os perodos menstruais podem tornar-se menos frequentes ou at

desaparecer. Nas pessoas idosas, particularmente nas pessoas com doena
cardaca, a doena pode causar insuficincia cardaca ou uma dor no peito
relacionada com o corao, denominada angina.
Quadro Clinico:
Quadro I - Doena de Graves
Quadro Clnico

Frequncia

Hipertiroidismo

95%

Bcio difuso

90%

Oftalmopatia

75-90%

Dermotapia

<5%

Associao com doenas autoimunes

A prevalncia das doenas auto-imunes da tiroideia, doena de Graves,
hipotiroidismo auto-imune e tiroidite auti-imune, superior da diabetes mellitus.
A doena de Graves pode igualmente causar:

Hipertiroidismo: como j referi a doena de graves uma das principais causas

do hipertiroidismo, vou passar a explicar agora em que consiste o
hipertiroidismo. A Tiroide uma glndula situada na base do pescoo
imediatamente abaixo da ma-de-ado e constituda por dois lobos unidos
por uma parte central chamada istmo.
A principal funo da tiride a produo da hormona tiroxina, igualmente
denominada tetraiodotironina, cuja denominao abreviada T4, e da
triodotironina, ou T3. Para produzir hormonas tirideas, a glndula tiroide
precisa de iodo, um elemento que os alimentos e a gua contm. Esta
glndula concentra o iodo e processa-o no seu interior. Quando as hormonas
tirideas se consomem, um pouco do iodo contido nas hormonas volta
glndula tiroide e reciclado para produzir mais hormonas. Estas duas
hormonas, de aco semelhante, so elaboradas nos folculos tirideos
atravs do estmulo da hormona hipofisria tirotropina (TSH, hormona que
controla a tiride ), cuja libertao depende, por sua vez, do factor
hipotalmico libertador de tirotropina (TRH). Estas hormonas so essenciais
para o normal funcionamento do nosso organismo, nomeadamente atravs
do controlo/velocidade do metabolismo das nossas clulas. Por esse facto
so essenciais no crescimento e desenvolvimento do organismo, regulam a
temperatura corporal, a frequncia cardaca e tenso arterial, o
funcionamento dos intestinos, o controlo do peso, dos nossos estados de
humor, entre outras variadssimas funes.

O hipertiroidismo carateriza-se ento pelo aumento da actividade da tiride, isto ,

pela produo hormonal excessiva das hormonas T4 e T3, Excesso de hormonas
tiroideias (T3 e T4) em circulao, o que vai provocar um aceleramento do
metabolismo do nosso organismo. Em condies normais, o funcionamento da
tiride controlado pela hipfise, atravs da hormona tirotropina (TSH). Perante o
aumento nos nveis sanguneos de hormonas tirideas, sobretudo de tiroxina (T4), a
hipfise diminui a secreo de TSH, o que trava a actividade da tiride, isto se os

nveis de T3 e T4 no sangue forem excessivos, o hipotlamo alerta a hipfise a

secretar menos TSH e logo a tiride ir produzir menos hormonas, mecanismo
feed-back negativo entre o hipotlamo-hipofise-tiroide

Bcio difuso : O bcio um aumento de volume da poro inferior e anterior do

pescoo causado perturbaes funcionais da Tiride.
Oftalmopatia (Sintomas oculares) : observa-se em cerca de 80% dos doentes
com doena de graves. Edema dos tecidos em volta dos olhos, o que provoca
uma aparncia caracterstica de espanto ou de susto. Os olhos ficam mais
salientes, ao nvel das plpebras observa- se retraco da plpebra superior
que o sintoma mais frequente, presente em cerca de 75% dos pacientes.
Existe uma diminuio do pestanejar e a pessoa pode ter viso dupla, prurido
ocular (comicho nos olhos) e lacrimejo (verter lgrimas).

A oftalmopatia infiltrativa habitualmente bilateral A classificao de Werner

descreve a gravidade do envolvimento ocular (Quadro III).
Quadro III - Classificao das alteraes oculares SC Werner
Alteraes oculares na doena de Graves
Classe
Definio
0
Sem sintomas e sinais
1
S sinais e sintomas (sinais limitados retraco da
plpebra superior, aumento da fenda)
2
Envolvimento dos tecidos moles (sintomas e sinais)
3
Proptose (medio por exoftalmmetro)
4
Envolvimento dos msculos extraoculares
5
Leso da crnea
6
Pedra de viso (leso nervo ptico)

Dermotapia (Sintomas cutneos) : Observa- se em cerca de 2/3% dos doentes

com doena de graves. Consiste na infiltrao da pele, principalmente na zona
da parte inferior da tbia, devido acumulao de glicosaminoglicanos. A pele
nesta rea edemaciada pode apresentar-se mais espessa e mais escura do que
a pele normal e pode dar comicho. Pode evidenciar-se em outros locais como
tornozelos, dedos dos pse mos, ombros e em zonas de presso.

Quadro II Doenas auto-imunes que se manifestam nos doentes com doena de

Graves
Doenas Auto-imunes
Diabetes mellitus tipo 1
Doena de Addison
Vitiligo

Diagnostico:

Exame fsico:
Para diagnosticar esta doena o mdico dever procurar a evidncia fsica de
uma doena de Graves, incluindo bcio, sinais oculares e sinais cutneos ao
mesmo tempo que interroga o doente sobre o aparecimento recente de perda
de peso, nervosismo, tremores, aumento da sudao, palpitaes, dejeces
muito frequentes, irregularidades menstruais e sensao permanente de calor.
Durante o exame fsico, fundamental avaliar a glndula tiridea para verificar
a presena de ndulos anormais e de um aumento de volume.
Anlises ao sangue:
Para confirmar que a glndula tiridea est a produzir e a libertar quantidades
excessivas de hormonas necessrio realizar anlises ao sangue para avaliar os
nveis da hormonas (T3,T4,TSH).
Ultra-sons: A partir de ondas sonoras de alta frequncia possvel observar o
estado em que se encontra tiride, ver se esta aumentou de tamanho ou no
Captao de iodo radioactivo: para que haja produo de hormonas
tiroideus a tiride necessita de iodo. Ao fornecer tiride uma quantidade
pequena de iodo radioactivo possvel observar a quantidade de iodo que a
tiride absorve.

Preveno:
No existe forma de prevenir esta doena , embora os indivduos com predisposio
gentica ao evitarem comportamentos de risco podem retardar a doena ou
impedir que ela aparea

Tratamento:
A sua frequncia, a sua natureza auto-imune e as consequncias potencialmente
graves da doena no tratada fazem dela objecto de intensa investigao tendo em
vista melhorar a compreenso dos mecanismos patognicos e a descoberta de
novas teraputicas, mais eficazes e idealmente dirigidas contra o prprio processo
auto- imune.

O tratamento incide em dois objectivos: melhorar rapidamente os

sinais/sintomas de hipertiroidismo e diminuir a velocidade de produo das
hormonas tirideias pela Tiride.

Os sintomas de palpitaes, de aumento da frequncia cardaca, de tremor e

de nervosismo so tratados com um medicamento beta-bloqueante, como o
propranolol.

Para impedir a tiride de produzir quantidades excessivas de hormona,

existem trs tratamentos possveis:
os medicamentos anti-tiroideus,
o iodo radioactivo
a cirurgia.

medicamentos anti-tiroideus

A doena de Graves com frequncia tratada com um medicamento anti-tiroideu, o

metimazol que bloqueia a formao de hormonas tiroideias. A partir do momento
em que os nveis de hormona tiroideia alcanaram valores normais, o doente pode
decidir, em conjunto com o seu mdico, se deve continuar a medicao antitiroideia diria ou se ir optar por um tratamento com iodo radioactivo.

Iodo Radioativo

O iodo radioactivo um tratamento administrado por via oral, numa dose

suficientemente grande, que impede totalmente a glndula tiridea de produzir as
hormonas. O iodo radioactivo ao atingir as clulas da tiride ir destruir as clulas
que se encontram hiperactivas, isto far com que diminuam a quantidade de T3 e
T4 e com que a tiride encolha e os sintomas diminuam ao longo dos vrios meses.
Contudo a radioterapia poder agravar os sintomas de oftalmopatia, no sendo
assim recomendado este tratamento a pacientes com problemas oculares graves.

Cirurgia

A cirurgia para a doena de Graves raramente efectuada. No entanto, as pessoas

com bcios muito volumosos tm uma menor probabilidade de responderem bem
medicao anti-tiroideia ou ao iodo radioactivo e podem apresentar melhores
resultados se a maior parte da glndula tiroideia for removida cirurgicamente
(denominada tiroidectomia subtotal).

Evoluo clnica:
Praticamente todos os indivduos com uma doena de Graves necessitam de
tratamento, pelo menos inicialmente. So necessrias vrias semanas para que a
aco dos medicamentos anti-tiroideus reduzam os nveis de hormona tiroideia no
sangue para valores normais. A medicao anti-tiroideia continuada durante, pelo
menos, um ano, a menos que seja utilizado outro tratamento.

Prognstico

Muitos doentes permanecem bem depois de um nico perodo de tratamento com

medicamentos anti-tiroideus, mas pode verificar-se uma recorrncia da doena em
qualquer altura. O iodo radioactivo muito eficaz, mas resulta frequentemente em
nveis anormalmente baixos de hormonas tiroideias (hipotiroidismo). A cirurgia
conduz habitualmente tambm a nveis baixos destas hormonas.

Os sinais e sintomas oculares da doena de Graves tendem a melhorar com o

tratamento com medicamentos anti-tiroideus. No entanto, possvel que persista
alguma alterao e que mantenha alguns sinais oculares