CUADERNOS DE

DSM-V

MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMTICA

De los trastornos somatomorfos a los trastornos de

sntomas somticos y trastornos relacionados
From somatoform disorders to the somatic symptom and related
disorders
Miguel A. Vallejo Pareja

El conocido apartado de trastornos somatomorfos del DSM-IV (APA, 2000) ha experimentado

un cambio significativo en el DSM-V (APA, 2013),
dicho cambio afecta tanto a aspectos bsicos sobre cmo se concibe la relacin entre sntomas
fsicos y los trastornos mentales, como a aspectos
menores de clasificacin. A continuacin se resean
los principales cambios.
LOS CAMBIOS
Del trastorno por somatizacin al trastorno de sntomas somticos

El trastorno por somatizacin del DSM-IV trataba de recoger la siguiente situacin: personas con
una amplia y florida panoplia de sntomas fsicos (4
dolorosos distribuidos, 2 gastrointestinales, 1 sexual
y otro pseudoneurolgico), que afectaran de forma
significativa a su vida, con una persistencia medida
en aos y que no estuvieran mdicamente explicados, ni fueran simulados. Como se ve, una descripcin precisa y exigente, que en s misma obligaba a
considerar otro trastorno: trastorno somatomorfo
indiferenciado donde se era algo ms flexible, en las
exigencias numricas, para encuadrar al paciente.

Catedrtico de Terapia Cognitivo-Conductual. Universidad

Nacional de Educacin a Distancia (UNED).
Co rres po ndenci a: Dr. D. Miguel A. Vallejo Pareja
Facultad de Psicologa. UNED.
Juan del Rosal, 10
28040 Madrid
mvallejo@psi.uned.es

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El DSM-V ha optado por el denominado trastorno de sntomas somticos para englobar los dos
trastornos comentados ms arriba: el de somatizacin y el somatomorfo indiferenciado. Se opta por
reducir la panoplia de sntomas por la ocurrencia de
uno o dos y se hacen consideraciones de gravedad
al valorar que dichos sntomas afecten a pensamientos, emociones y comportamientos del paciente.
La persistencia debe ser superior a 6 meses, no un
ao, y se debe especificar si hay presencia de dolor.
Tngase en cuenta que, de este modo, el anterior trastorno por dolor del DSM-IV desaparece, as integrado en este nuevo trastorno. Finalmente hay dos
omisiones de gran relevancia. La primera es que no
se requiere la ausencia de justificacin mdica, en
trminos de presencia de enfermedad o cuestionamiento de esta en relacin con los sntomas. De modo que cualquier persona con una enfermedad conocida y tratada puede, si los sntomas presentes renen los requisitos, ser incluida dentro de este trastorno.
La segunda se refiere a la ausencia de indicacin
explcita, s presente en el trastorno de somatizacin del DSM-IV, de que los sntomas no se producen intencionadamente. Si bien, la inclusin de
los trastornos facticios reclamaran este tipo de
situaciones.
El nuevo trastorno denominado factores
psicolgicos que afectan a otras enfermedades mdicas

La etiqueta del trastorno describe bien el contenido. Se trata de recoger cmo diversos factores
psicolgicos pueden afectar negativamente a una
determinada sintomatologa somtica o enfermedad mdica.

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Del trastorno de conversin al trastorno de conversin (trastorno neurolgico funcional sintomtico)

Si bien el cambio en este caso parece menor,

e incluso no afecta a la categora, debe decirse que
s ha habido una cierta conversin. Para el DSMIV los factores psicolgicos son determinantes puesto que estn asociados a la ocurrencia de los sntomas, precediendo a su ocurrencia o exacerbacin.
El nuevo trastorno de conversin no considera
que los factores psiclogos deben estar asociados
al sntoma, sino que pueden estarlo o no.
Otros cambios y ajustes menores

Desaparece la hipocondra y aparece el trastorno de ansiedad hacia la enfermedad que la engloba, pues la preocupacin por el significado de
los sntomas puede llevar a la bsqueda de cuidados mdicos o a su rechazo.
El trastorno somatomorfo no especificado del
DSM- IV encaja bsicamente con el nuevo denominado otros sntomas somticos especficos y trastornos relacionados.
Los trastornos facticios antes ubicados fuera
de los trastornos somatomorfos, son incluidos aqu
en el DSM-V, diferenciando si el fingimiento se hace sobre uno mismo o sobre otro, e incluyendo as
el anterior trastorno facticio no especificado.
Desaparicin del trastorno dismrfico corporal y el trastorno por dolor, que como se ha comentado, se menciona en la categora principal de trastorno de sntomas somticos.
Finalmente, y como vagn de cola, el DSMV propone una categora de sntomas somticos
no especficos y trastornos relacionados, donde
se busca cabida a los trastornos que no caben en
otro lugar.
S PERO NO. UNA VALORACIN DEL
CAMBIO
En la principal categora del grupo, el trastorno de sntomas somticos, se ha pretendido romper la rigidez de la anterior clasificacin del DSMIV, permitiendo reducir el nmero y distribucin
de sntomas, frente a un criterio de gravedad en trminos psicolgicos, de implicacin de emociones,

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pensamientos y comportamientos. Adems, no se

exige que no haya justificacin (explicacin) mdica de la sintomatologa presente. Este aspecto
me parece correcto, en el fondo y en la prctica.
En el fondo porque el que haya motivos para pensar que los sntomas pueden estar justificados mdicamente no supone que no puedan verse afectados por factores psicolgicos. Por otro lado, el que
no haya, en el momento actual, justificacin mdica, no quiere decir que no exista, sino que no ha sido encontrada, tmese nota del trabajo de Hendler
y cols. (1996) quien encontr una justificacin orgnica para el dolor en el 98 % de los pacientes
remitidos con la etiqueta de dolor psicgeno. Esto, muy probablemente, generar malestar en quienes quieren tener las cosas claras: que pueda difanamente decirse si un trastorno est justificado orgnicamente o no. Pero para satisfacer este deseo
no puede tergiversarse la realidad. La influencia de
lo mental, o psicolgico, en lo orgnico es evidente y afecta a todo trastorno o ausencia de este y no
es posible establecer una lnea que separe lo que
no es separable. Bravo por la valenta de asumirlo.
La consecuencia de aceptar que el trastorno de
sntomas somticos es un ejemplo de interaccin
entre los factores somticos y mentales, por as decirlo, es sacarlo del catlogo de las enfermedades
mentales, esto es del DSM-V. Esta implicacin ya
es asumida en este mismo grupo por el trastorno
denominado factores psicolgicos que afectan a
otras enfermedades mdicas. Este grupo viene a recoger aquellas variables que son bien conocidas
(estrs, estrategias de afrontamiento, creencias, valores, apoyo social), de carcter psicolgico, que
influyen en el desarrollo de las llamadas enfermedades mdicas tanto negativamente como se recoge en el DSM-V como positivamente, lo que a
pesar de que se trate de una clasificacin psicopatolgica tambin podra reconocer. Es incongruente, formalmente hablando, considerar como trastorno mental a un grupo de factores que influyen
en una enfermedad; y lo es en el fondo, porque no
puede considerarse una patologa mental el que en
el transcurso de una enfermedad, mdica o no, la persona y el curso de dicha enfermedad, se vea influida por diversos factores psicolgicos. De modo que
haciendo justicia a lo que este trastorno propugna
debe salir tambin del DSM. De no ser as el DSM
no ser un catlogo de trastornos mentales.

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A qu responde esta especie de esquizofrenia?,

pues a la sinrazn de querer considerar de modo separado lo orgnico y lo mental, viejo asunto donde los haya. Veamos otro ejemplo significativo.
Desde hace muchos aos se ha argumentado en contra del trastorno por dolor, que en esta edicin ha
escapado discretamente con una anotacin en el
trastorno de sntomas somticos. En efecto, si la percepcin de dolor, en s misma, se ve determinada
por factores psicolgicos y orgnicos, qu sentido
tiene que cuando esos factores ejercen su influencia (siempre) sea considerado un trastorno mental
(King, 2000). Un dolor neuroptico es un trastorno mental? El DSM ha estado de espaldas al
estudio y tratamiento del dolor y a las taxonomas
de la International Association for the Study of
Pain (IASP), desde una postura pueril, insistiendo en separar lo inseparable. El estudio y tratamiento del dolor es multidisciplinar y no puede permitirse conceptos vacos como el del dolor psicgeno. La IASP elude separar los aspectos orgnicos
y psicolgicos del dolor, propugna identificar todos los factores relevantes para poder abordar de
mejor modo el dolor, considerando este como un
fenmeno experiencial unitario que puede tener
ms de una causa (IASP, 1994). El considerar,
como haca el DSM-IV, el trastorno por dolor como un trastorno mental, haca un flaco favor al
abordaje teraputico de estos pacientes, con un efecto aadido de estigmatizacin. Todos estos factores han debido jugar en la desactivacin del trastorno por dolor. Argumentos y datos reiterados desde hace mucho tiempo y que el lector puede ver
de forma resumida en el excelente trabajo de Sullivan (2000).
Concluyendo en los aspectos ms relevantes
de este apartado, bien por el DSM-V al tratar de
romper esa divisin artificiosa y categrica entre
lo mental y lo orgnico, pero en consonancia con
ello debe sacar estos trastornos de la clasificacin
de trastornos mentales.
Otros aspectos menores confirman el inters
de esta nueva edicin por recoger algunos aspectos del hacer clnico. El argumento estadstico,
frente a la fundamentacin psicopatolgica. Este
es el caso de la desaparicin del criterio B, la existencia de desencadenantes psicolgicos en el trastorno por conversin. El diagnstico por parte de
neurlogos que no encuentran tales antecedentes

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puede ser un motivo para eliminarlo (Brown y

Lewis-Fernndez, 2011).
Quedan algunos aspectos por valorar. El motivo de traer los trastornos facticios a este apartado, que es cuestionable, tanto por el carcter de
estos, pues el fingimiento queda fuera del contexto general que se delimita en este apartado,
como por incluir los trastornos facticios impuestos a otros, de carcter complejo y controvertido
(Btz, Evans y Webber-Dereszynski, 2009).
A MODO DE CONCLUSIN
El DSM-V nos trae unos nuevos trastornos somatomorfos. Los trastornos por sntomas somticos intentan un acercamiento ms acorde con los
conocimientos cientficos y clnicos en lo que lo
somtico y lo psicolgico se dan la mano, en lugar de oponerse. Parece optar por un acercamiento
dimensional, en el que los factores psicolgicos
son clave. El siguiente paso, tal vez fuera mucho
pedir en este viaje, debera ser reconocer que el
que los factores psicolgicos influyan en los trastornos mdicos no los convierte en trastornos
mentales, so pena de que todos los trastornos mdicos sean trastornos mentales.
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