RSUD SIMO

RM 000

INSTALASI GAWAT DARURAT

N A M A ( dengan huruf cetak )

Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP :

NO. TELPON

Umur

Umum/HI/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan

Agama
Pekerjaan
Lain-lain:.
Penanggung Jawab :
Hub Keluarga :
Pekerjaan :
Keadaan Datang
Penyakit
KLL
Kec. Kerja
Lain lain
Rujukan : YA
RS lain
Puskesmas
Dokter
Lain lain
TIDAK
Datang sendiri
Dokter UGD :
Perawat UGD : .
Tanggal Pelayanan :
Jam : .
JENIS KASUS
Bedah
Anak
Non Bedah
Obsgyn
Psikiatrik
I. ANAMNESA :
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : ....

II. PEMERIKSAAN FISIK

CATATAN PENTING
Pemeriksaan :
Keadaan Umum :
Tensi :..mmh Nadi :.X/menit,
Suhu :....C, Nafas : X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran : .
- GCS
: E ..M ..V.....
Kepala
Thorax
- Cor
-

: .
:
: ...................

Pulmo :

Abdomen :
Extremitas :
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.

DIAGNOSA

V. TERAPI

VI.

TINDAK LANJUT
Rawat Jalan
Rawat Inap
Dirujuk ke .

Tindakan Perawat :

Dokter yang Merawat

(dr..)

RSUD SIMO

GAWAT DARURAT
N A M A ( dengan huruf cetak )
Laboratorium

Nomor Rekam Medik

Pemeriksaan lain

1.Gol darah : .
2.Hb :
3.Hct : 4.GDS.
5.Ureum :..
6.Creatinin:. 7.
..

Diagnosa Awal
Def. diagnosa
Lapor ke dr.

.
.
Spesialis Tgl & jam lapor : .

Therapi /
Tindakan

.
.
.
.
.
..

Diagnosa Akhir
Tindak lanjut

1. Pulang, berobat jalan

2. Dirujuk ke Atas Dasar : Medis / Keluarga / TT Penuh
3. Dirawat di . Kelas .
4. Menolak dirawat : .
5. Meninggal : tgl& jam.
Sebab meninggal ..

GAMBARAN FISIK :

Keterangan lain yang dibutuhkan :

.
.
.

Dokter UGD
(.)
Tanda tangan & Nama Terang

CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

NAMA :
PENGKAJIAN DATA
A AIRWAYS ( Jalan Nafas )
1
Benda Asing
Sputum
Lendir
Darah
Bronkospasme
B BREATHING ( pernafasan )
1 Sesak nafas
Aktifitas
Tanpa Aktifitas
Menggunakan Otot tambahan
2 Frekuensi : ..x/menit
3 Irama
Teratur
Tidak Teratur
4 Kedalaman
Dalam
Dangkal
5 Batuk
Produktif
Tidak produktif
6 Sputum : Warna
Konsistensi
7 Bunyi Napas
Ronchi
Creak les
Wheezing
C CIRCULATION ( Sirkulasi )
1 Kesadaran : .
2 Sirkulasi Perifer
Tensi : ..mmhg
Nadi :...x/menit
Irama : Teratur
Tak Teratur
Denyut :
Kuat
Lemah
3 Ekstremitas
Hangat
Dingin

Nomor Rekam Medik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Aktual
Potensial
Jalan Nafas Tidak Efektif ,
Aktual
Potensial
Gangguan Pertukaran Gas

Aktual
Potensial
Penurunan Curah Jantung

Umur :..th/bl
Sex : L / P
Gol Darah:
JAM

TINDAKAN

Diagnose Medis : .
Tanggal
:.
EVALUASI

PARAF

4 Warna Kulit :

Pucat

D
1
2
3

4
5
6
7
E

F
1
2
3
4

Cyanosis
Kemerahan
Pengisian Kapiler :
Edema :
Tidak
Di Wajah
Lengan Atas
Tungkai Bawah
Seluruh Tubuh
ELIMINASI & CAIRAN
Mual
Ya
Tidak
Muntah
Ya
Tidak
BAB : x/hari
Diare
Tidak
Ya
Berlendir
Berdarah
BAK : x/hari, Jumlah :
Sedikit
Sedang
Banyak
Warna
Jernih
Kuning
Keruh
Merah
Keluhan Sakit Pinggang
Ya
Tidak
Abdomen
Elastis
Lembek
Kembung
Ascites
Turgor Kulit
Baik
Sedang
Buruk
Mukosa
Basah
Kering
PENCERNAAN
Lidah Kotor
Ya
Tidak
Nyeri Ulu Hati
Ya
Tidak
Nyeri kanan bawah
Ya
Tidak
INTEGUMEN / SKELETAL
Terdapat Luka
Ya
Tidak
Bersih
Kotor
Perdarahan
Ya
Tidak
Fraktur / Dislokasi : ..
Lain lain :.

Aktual
Potensial
Gangguan cairan & Elektrolit

Aktual
Potensial
Gangguan Eliminasi Urine

Potensial Perfusi Usus

Aktual
Potensial
Gangguan Integritas Kulit
Aktual
Potensial
Gangguan Mobilitas Fisik

Perawat Penanggungjawab UGD

Perawat Pelaksana

( .)

( ..)

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N B O YO LALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR

Nama

Umur

Sex : L / P

No Rigister
Alamat :

Ruang Kelas

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar

Ringkasan Riwayat Penyakit :

HASIL PEMERIKSAAN :z
1.
2.
3.
4.

Fisik
:
Laboratorium :
Radiologi
:
Penunjang lain:

DIAGNOSA SAAT MASUK

DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK

PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS

DIAGNOSA AKHIR

KESIMPULAN AKHIR :
Keadaan Keluar

Sembuh

Belum sembuh

Cara Keluar

Atas Persetujuan

Meninggal 48 Jam

Pulang Paksa

Melarikan Diri

Meninggal 48 Jam
Dirujuk

Lain-lain

CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl

s/d
Simo, .
Dokter yang merawat

..
Tanda tangan & Nama Terang

ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SIMO
NAMA :
UMUR :

SEX : L / P

TANGGAL

NO CM

KELAS

RUANG

ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL
JAM

PENGKAJIAN

DIAGNOSA

RENCANA

TINDAKAN
KOLABURASI
MANDIRI

EVALUASI

NAMA
& Ttd

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N B O YO LALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

PERNYATAAN PENOLAKAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur/Kelamin
:
Alamat
:
No. Rekam medic
:
Kelas / Ruang
:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

Lk /

Pr

MENOLAK
Untuk diteruskan
Untuk Dilakukan
Terhadap

: Dirujuk / Rawat Inap *

: Operasi / Tindakan Medik *
: Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / .*

Yang bernama
Umur/Kelamin
Alamat
No. Rekam medic
Kelas / Ruang

:
:
:
:
:

Lk /

Pr

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname)
- Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)
- Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolakuntuk dimulai atau diteruskan
perawatan / pengobatan / dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk / rawat tinggal yang
dianjurkan.

Simo, .
Yang membuat pernyataan

(..)
Nama terang
*)coret yang tidak perlu

VII. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA

SCALE
1. Membuka Mata ( E )
Spontan
4
Dengan Perintah
3
Dengan Nyeri
2
Tidak Ada
1
2. Respon Motorik ( M )
Menurut Perintah
6
Nyeri Setempat
5
Nyeri dengan menarik
4
Nyeri dengan Fleksi
3
Nyeri dengan ekstensi
2
Tanpa Respon
1
VIII.
REVISED TRAUMA SCORE
A. Respirasi : 10-29 x/menit
4
>29 x/menit
3
6 9 x/menit
2
1 5 x/menit
1
0 x/menit
0

3. Respon Verbal ( V )
Orientasi Baik
Bingung
Kata / Bicara Kacau
Bicara tanpa arti
Tanpa Respon

5
4
3
2
1

JUMLAH E / M / V : .

B. Tekanan Darah Sistolik

89 mmhg
76 89 mmhg
50 75 mmhg
1- 50 mmhg
0 mmhg

4
3
2
1
0