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E

STUDOS DE

PREVALNCIA

INTRODUO
Definio.......................................................................................................................... 02
Utilizao em Sade Pblica e Pesquisa....................................................................... 03
MEDIDAS DE PREVALNCIA
Prevalncia no ponto...................................................................................................... 03
Prevalncia no perodo................................................................................................... 03
EXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIA
Estudos de soroprevalncia ........................................................................................... 05
Estudos de prevalncia repetidos.................................................................................. 05
METODOLOGIA
Amostragem.................................................................................................................... 06
Tamanho da amostra ..................................................................................................... 06
Fonte de dados Primria e Secundria......................................................................... 07
Tipos de vis.................................................................................................................... 08
Vis de sobrevivente............................................................................................. 08
Vis de seleo de participantes.......................................................................... 08
Vis de observador............................................................................................... 08
ANLISE DE DADOS
Medida de prevalncia ................................................................................................... 09
Estratificao .................................................................................................................. 10
VANTAGENS E LIMITAES ............................................................................................ 10
ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE PREVALNCIA ................................. 11
REFERNCIAS PARA LEITURA ........................................................................................ 12
EXERCCIOS........................................................................................................................... 13
DICIONRIO DE BANCO DE DADOS ............................................................................... 19

Estudos de Prevalncia

INTRODUO
Definio - Os estudos de prevalncia so os estudos descritivos populacionais mais amplamente
difundidos e publicados em epidemiologia. Neste tipo de delineamento, tambm conhecido como
estudo transversal ou de corte-transversal, se obtm a freqncia de ocorrncia dos eventos de sade
numa populao em um ponto no tempo ou em curto espao de tempo. Os estudos transversais
permitem, tambm, investigar associaes entre fatores de risco e doena, embora no seja o
delineamento mais eficiente para se estudar causalidade, e portanto, podem ser classificados como
analticos.
A taxa de prevalncia (P) estimada pela frmula:

Nmero de pessoas com o evento de interesse (infeco, doena, etc.)


P=
Populao sob risco de apresentar o evento de interesse em determinado
tempo

Habitualmente, a populao sob risco corresponde populao da rea de estudo; ou definida


geograficamente, ou pelas caractersticas ocupacionais ou pelo uso dos servios de sade, entre
outros. A taxa de prevalncia freqentemente expressa multiplicada por um fator. Por exemplo, a
taxa de prevalncia de hansenase no Brasil, em 1995, foi de 4,8 por 100 000 habitantes.
A prevalncia uma medida de morbidade composta da incidncia (I), correspondendo aos casos
novos, e da durao mdia (D) da doena ou evento. uma proporo, cujo numerador est
includo no denominador e portanto, no tem unidade de medida, podendo variar de 0 a 1,0.
Quando a incidncia e a dinmica populacional so constantes, a prevalncia (P) pode ser estimada
pela frmula:

P = INCIDNCIA X DURAO DA DOENA

A durao da doena pode ser obtida quando a incidncia e prevalncia so conhecidas. Por
exemplo, em 1995, foram notificados, em mdia, 33 casos novos mensais de Tuberculose no
municpio de Goinia, com taxa de incidncia de 3,3 por 100 000 habitantes e, no mesmo perodo, a
taxa mdia mensal de prevalncia foi de 19,8 por 100 000 habitantes. Assim, a durao mdia do
tratamento de Tuberculose foi de 6 meses, de acordo com a frmula:

P
D=

19,8
=

= 6 meses
3,3

A prevalncia difere da incidncia porque pode ser avaliada atravs de uma medida nica
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Estudos de Prevalncia

(seccional). Em contrapartida, a incidncia requer pelo menos duas medidas do mesmo indivduo ou
da mesma populao; a primeira, no incio do estudo, para excluir os j doentes/infectados, e a
segunda, para detectar o aparecimento do novo caso (doena/infeco). Em doenas infecciosas de
evoluo rpida, a prevalncia no constitui medida de interesse, preferindo-se a incidncia. Ao
contrrio, para eventos (infeces/doenas) de mais longa durao ou crnicos, a prevalncia pode
indicar o risco de exposio para os indivduos suscetveis.
Utilizao em Sade Pblica e Pesquisa - Estudos de prevalncia so freqentemente usados para
planejamento em sade pblica e como etapa inicial (linha de base) para avaliar Programas de
Controle. So tambm utilizados na seleo de participantes para outros estudos como casocontrole, coorte e ensaios clnicos. Por exemplo, uma triagem sorolgica inicial para infeco pelo
Trypanosoma cruzi, em aproximadamente 2000 escolares de rea rural do Centro-Oeste/Brasil,
detectou uma prevalncia de 7,9% com intervalo de 95% de confiana de 6,8% a 9,1% (Andrade et
al., 1992). Uma amostra das crianas soropositivas foram ento selecionadas para participar de
ensaio clnico para avaliar a eficcia do benzonidazol como tratamento especfico. Ainda, os
soropositivos (casos) e soronegativos (controles) foram comparados para determinar fatores de risco
ambientais, familiares e nutricionais associados infeco pelo T.cruzi na infncia.
MEDIDAS DE PREVALNCIA
A prevalncia considerada uma medida de morbidade conceitualmente simples. No entanto, em
doenas transmissveis a sua interpretao requer o conhecimento dos mecanismos pelos quais a
infeco transmitida, da fase pr-clnica e dos diferentes graus de gravidade da doena, alm do
tempo de durao da infeco/doena e do percentual de casos letais. Os critrios de definio de
infeco e doena e a durao provvel do evento at a recuperao ou bito devem ser
especificados na etapa de delineamento dos estudos de prevalncia.
Os tipos de coeficientes de prevalncia mais comumente utilizados so: Prevalncia no ponto e
Prevalncia no perodo.
Prevalncia no ponto - o nmero total de indivduos na populao com a doena ou
atributo em um momento de tempo dividido pela populao sob risco de ter o atributo ou
doena no mesmo momento de tempo. O coeficiente de prevalncia tem sido usado como
sinnimo de coeficiente de prevalncia pontual.
Prevalncia no perodo - refere-se ao nmero total de indivduos com a doena ou atributo
durante um determinado perodo de tempo dividido pela populao sob risco de ter o atributo
ou doena durante o mesmo perodo de tempo. Consiste na prevalncia do ponto no incio do
perodo especificado, mais todos os casos novos que ocorreram durante o perodo.
Prevalncia durante a vida ("lifetime" prevalence) refere-se ao nmero total de indivduos que
tiveram a doena ou atributo pelo menos durante parte da vida para doenas sem cura; e a
Prevalncia de episdios diz respeito a eventos repetidos. Quando a prevalncia obtida atravs
dos sistemas de vigilncia , por vezes, denominada de Prevalncia de registro.
A Figura 1 exemplifica os conceitos de prevalncia no ponto e no perodo, utilizando como
exemplo a malria. A prevalncia pontual, em reas endmicas de malria, pode ser obtida pela
triagem parasitolgica da populao em curto espao de tempo. As diferenas entre a prevalncia de
infeco e a incidncia de casos clnicos estaro na dependncia dos nveis de endemicidade da
malria. De acordo com a Figura, no incio de 1992, a prevalncia pontual da malria sintomtica
foi de 4 casos e durante o ano foram diagnosticados 5 novos casos (incidncia), resultando numa
prevalncia de perodo igual a 9. No incio de 1993, a prevalncia pontual da infeco foi de 12
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Estudos de Prevalncia

casos e o nmero de casos clnicos de 3, o que mostra as diferenas entre as prevalncias pontuais
de infeco e da doena, respectivamente.

F ig u r a 1 . M a l r ia - P r e v a l n c ia n o p o n to e n o p e r o d o
1992
P r e v a l n c ia p o n tu a l d a in fe c o

P r e v a l n c ia p o n tu a l d a d o e n a

10

1993
12

14

5
9

In c id n c ia d a d o e n a / a n o

12

P r e v a l n c ia d e p e r o d o d a d o e n a / a n o
d u r a o d a i n f e c o s e m s i n t o m a s c l n i c o s
d u r a o d a d o e n a c l n i c a
i n c i o d a d o e n a c l n i c a d e c o r r e n te d e in f e c o n o v a
( p r i m e i r o e p i s d i o c l n ic o )
( W H O /O P S A d a p ta d o / B r u c e -C h w a tt , 1 9 8 5 )

As estimativas de prevalncia utilizadas em Programas de Controle so influenciadas por normas


administrativas, operacionais, mudanas na definio de caso, esquemas de tratamento e critrios
de alta. Intervenes em massa podem interferir na transmissibilidade de uma infeco, reduzindo
os casos novos, na durao e nas caractersticas da infeco/doena dos casos j instalados. Por
exemplo, na hansenase, de acordo com o Programa de Controle, nveis endmicos, com taxa de
prevalncia inferior a 1 caso por 10 000 habitantes, definem rea sob eliminao da doena.
A Figura 2 exemplifica o conceito de prevalncia no ponto e no perodo para hansenase. Considere
500 casos (N) no incio do perodo (t0) e que todos os novos casos (A=250), independente da forma
clnica, ocorreram ao mesmo tempo, na metade do ano (t1). A prevalncia no perodo (t1) ser
750 casos (500 casos do incio do perodo mais 250 casos novos). Supondo que no tempo t1
ocorreram 350 altas (B=350), a prevalncia no ponto t1 ser o estoque de casos (N-B=150) mais os
casos novos (A=250), totalizando 400 casos. Assim, em uma situao de incidncia estvel, a
reduo da prevalncia no ponto estar na dependncia do nmero de pacientes tratados (curados ou
altas) e do percentual de abandono de tratamento.

Estudos de Prevalncia

Figura 2
Hansenase Prevalncia no Ponto e no Perodo
Entradas
A = 250

ABANDONO

TRATAMENTO +
N B = 150

N=500

{
t0

}
t1

t1

Altas
B = 350

t2

t2

EXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIA


Estudos de soroprevalncia - so uma denominao comum para inquritos que utilizam
marcadores sorolgicos, sendo particularmente teis para infeces virais e bacterianas que
induzem formao de anticorpos ou outros marcadores biolgicos especficos. Este tipo de estudo
tem sido utilizado para determinar a distribuio geogrfica de inmeras doenas, como por
exemplo, hepatites A, B, C; HIV e tambm em inquritos pr e ps vacinao em massa para avaliar
soroconverso de anticorpos. A prevalncia geralmente estimada por estratos de idade e sexo,
possibilitando o entendimento da dinmica de transmisso da infeco na comunidade. Este tipo de
anlise permite a identificao de reas de alto risco na comunidade e os compartimentos
populacionais de infectados, imunes, portadores e, pela ausncia de marcadores, o grupo de
suscetveis. Desta forma, avalia-se a doena/infeco/imunidade no presente e passado,
possibilitando predizer o futuro risco de infeco em determinada populao.
Estudos de prevalncia repetidos - so estudos de prevalncia realizados repetidamente em
intervalos de tempo, geralmente anos ou dcadas. Diferem do estudo de coorte por no estudarem o
mesmo grupo de indivduos. Avaliam amostras independentes de uma mesma populao em
diferentes perodos de tempo. Assim, improvvel que na amostragem probabilstica os mesmos
indivduos sejam selecionados para mensurar os eventos de interesse. Estes estudos de prevalncia
repetidos so utilizados para avaliar o "status" de sade/doena/infeco e tendncia em grandes
populaes; so importantes para planejamento dos servios de sade e verificao de alteraes de
sade ao longo do tempo. Alguns exemplos so os inquritos nutricionais e de morbidade
domiciliar nos censos.
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Estudos de Prevalncia

METODOLOGIA
Amostragem
Amostragem aleatria - de forma geral, estudos de prevalncia requerem amostragem aleatria de
uma populao. Uma amostragem probabilstica aumenta substancialmente a chance de os
participantes serem representativos da populao-alvo, assegurando a validade interna do estudo e
possibilitando extrapolar os resultados (validade externa) do estudo para outras comunidades.
Amostragem sistemtica - pode ser utilizada em substituio amostragem aleatria simples. Neste
tipo de amostragem utiliza-se algum tipo de seqncia pr-estabelecida para selecionar
participantes, por exemplo, de pronturios de fichrio, casas numa rua e pacientes da demanda
espontnea de ambulatrio.
Amostragem estratificada Neste tipo de amostragem a populao dividida em sub-grupos
distintos de acordo com algumas caractersticas e seleciona-se uma amostra aleatria de cada subgrupo. Se a proporo de amostras de cada estrato a mesma que a proporo da populao total,
ento todos os estratos estaro adequadamente representados em relao ao nmero de pessoas na
amostra. Um exemplo de amostragem em dois estgios foi desenvolvido pela WHO (EPI-WHO)
para avaliar cobertura vacinal e a qualidade dos servios de sade. Neste esquema, 30 aglomerados
(vilas, bairros etc) so selecionados e 7 crianas da faixa etria so selecionadas de cada localidade
(desenho 30x7). Variaes sobre a tcnica EPI-WHO, outros tipos de amostragens e frmulas para
correo de erro amostral so encontrados em livros de estatstica mais avanados.
Tamanho da amostra
Enquanto a amostragem probabilstica viabiliza a validade interna do estudo, a preciso na
estimativa da prevalncia obtida depende do tamanho da amostra. Assim, a amplitude do intervalo
de confiana (estimada pelo intervalo da prevalncia na populao) reflete o grau de preciso
decorrente do tamanho da amostra fixado.
O clculo do tamanho da amostra para amostragem aleatria simples :
n = Z * Z [P (1-P) ] / (D*D)
onde:
Z

valor da distribuio normal padro correspondente ao nvel de confiana desejado (Z=


1,96 para Intervalo de 95% de Confiana - IC 95%)

prevalncia esperada

erro mximo aceitvel na estimativa (semi-amplitude do IC - medida de preciso)

Por exemplo, para se estimar a soropositividade aos anticorpos do vrus da dengue em uma
populao de aproximadamente 1 000 000 hab. tendo uma prevalncia esperada de 15% (P=0,15),
com amplitude do IC de 95% de 12% (D=0,06), o nmero de pessoas a serem investigadas seria:
n =1,962 ( 0,15 (1-0,15) ) / (0,062)
n = 136 pessoas
Na maioria dos estudos, ser necessrio aumentar cerca de 10% o tamanho da amostra, para levar
em considerao os no respondedores, isto , indivduos selecionados que se recusam a participar.
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Estudos de Prevalncia

O tamanho da amostra deve dar uma idia da ordem de grandeza da populao necessria para o
estudo, sem contudo ser rgido, uma vez que o clculo baseia-se em estimativas de parmetros
(prevalncia esperada). Geralmente, esta estimativa obtida atravs de reviso da literatura.
Tamanhos de amostras devem ser calculados levando-se em conta diferentes estimativas de
prevalncia e preciso de acordo com o objetivo do estudo. Deve-se balancear o que desejvel e o
que operacionalmente possvel. De forma geral, pesquisas de opinio so realizadas com cerca de
1000 pessoas com o intuito de se obter uma boa preciso (por exemplo, IC 95% com amplitude no
mximo de 6%). bom enfatizar que estudos de prevalncia no so adequados para eventos que
apresentam baixa freqncia de ocorrncia, pois nestas circustncias seria necessrio uma amostra
de grande tamanho, o que acarretaria problemas operacionais e de custo.
Fonte de dados Primria e Secundria
Sistemas de Informao Oficiais.
Fonte de dados secundrios podem ser teis para estudos de prevalncia e devem ser utilizados,
sempre que possvel, como primeira aproximao da questo a ser respondida. Entre as vantagens
da utilizao epidemiolgica de bancos de dados existentes esto o baixo custo e disponibilidade de
informaes por um longo perodo de tempo (grandes sries histricas) que permitem avaliar a
tendncia secular e a facilidade de acesso da informao via sistemas computadorizados.
De forma geral, os programas de controle de doenas endmicas so concebidos acoplados a
sistemas de informao prprios para acompanhamento sistemtico destes agravos, o que possibilita
a construo de sries histricas. Outras fontes so os pronturios de hospitais gerais e de centros de
referncia ou sentinela para doenas infecciosas. Exemplo, prevalncia de infeces oportunistas
em pacientes com SIDA.
Vale mencionar o interesse recente no uso epidemiolgico dos Formulrios de Autorizao de
Internao Hospitalar (AIH), formulrio padronizado exigido para o reembolso dos servios
hospitalares prestados pelos hospitais pblicos e privados vinculados ao Sistema nico de Sade.
Enquanto as AIHs tm sido utilizadas na programao e gerncia e avaliao dos servios
hospitalares, epidemiologistas tm explorado menos as potencialidades desta fonte de dados para
investigaes e vigilncia em sade. Neste tipo de sistema difcil separar o caso novo (caso
incidente) do prevalente. Este aspecto tem sido tambm descrito em relao ao uso epidemiolgico
dos dados oriundos do "Medicare" - programa de seguro mdico americano.
Para a interpretao de dados secundrios deve-se levar em conta a amplitude de cobertura e
qualidade das informaes, mudanas na definio de casos ao longo do tempo, aes
administrativas como mudana de notificao voluntria para transitria e alterao das
intervenes e/ou formulrios implantados.
Reconhecer as limitaes dos dados existentes, em particular as da qualidade da coleta original dos
dados, vis associado determinao da doena e seleo dos casos para tratamento faz parte da
interpretao epidemiolgica.
Coleta de dados primrios
Questionrios auto-administrados e entrevistas so formas habituais de se obter informaes de
morbidade, freqncia de sintomas e variveis de interesse em inquritos de prevalncia.
Adicionalmente testes laboratoriais para deteco de marcadores biolgicos podem ser utilizados
para mensurar prevalncias de infeco / doena e fatores de risco. A qualidade de dados primrios
evidentemente superior em relao aos dados secundrios. Estudos epidemiolgicos devem ser
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Estudos de Prevalncia

devidamente planejados para coletar dados de forma padronizada e que sejam vlidos, com
informaes completas e cuidadosamente registradas para viabilizar uma base de dados consistente
para anlise e interpretao.
Tipos de vis
Vis de sobrevivente - Em qualquer investigao de corte-transversal, vis sistemtico pode
ocorrer uma vez que os casos prevalentes observados tendem a excluir os bitos precoces, que no
estaro presentes no momento da seleo, tendendo a super-representao dos casos de mais longa
sobrevida. Como a probabilidade de sobrevivncia da doena afeta a prevalncia, estudos baseados
em casos prevalentes geram associaes que refletem determinantes da sobrevida dos casos.
Vis de seleo de participantes - A utilizao de amostragem por critrio de convenincia, como
por exemplo acessibilidade da clientela a servios pblicos de sade, clnicas especializadas e
servios de referncia etc., pode introduzir, de forma consciente ou inconscientemente, vis de
seleo de participantes. Portanto, amostragem no aleatria apresenta limitada validade (valor)
para descrever a freqncia da doena ou outras caractersticas da populao. Participantes autoselecionados ou voluntrios tendem a ser mais saudveis que a populao geral.
Em qualquer circunstncia onde exista a auto-seleo ou voluntariedade dos participantes, as
generalizaes para a populao geral so difceis. Por exemplo, amostragem procedente de
subgrupos de comportamento de risco tendem a superestimar a prevalncia de algumas Doenas
Sexualmente Transmissveis. Ao contrrio, outros subgrupos populacionais como doadores de
sangue e mulheres grvidas apresentariam taxas provavelmente mais prximas da populao geral.
Porm, estes estudos podem em conjunto, fornecer um cenrio de exposio, dos grupos de maior
risco ao menor risco, em diferentes subgrupos que compem a populao geral, mostrando as
tendncias mais recentes de epidemias/endemias na falta de pesquisas de base populacional ou de
sistema de notificao confivel e atualizado.
A recusa de indivduos em participar dos estudos de prevalncia, tanto na entrevista como na
doao de material biolgico, pode, tambm, introduzir vis de seleo dos participantes e deve ser
mantida ao mnimo para garantir a representatividade da amostra. Alternativas operacionais para
diminuir o nmero de recusas em participar devem ser antecipadas no protocolo. As diferenas
existentes entre participantes e no participantes do estudo devem ser avaliadas em relao s
variveis sexo, idade e algum indicador scio-econmico.
comum investigadores de rea clnica e laboratorial utilizarem-se de coleta indiscrimidada de
sangue e/ou de uma soroteca ou espcimens biolgicos j disponveis em laboratrio, para avaliar a
prevalncia de outro evento de sade. Sorotecas ou bancos de material biolgico sem a descrio da
populao de que so provenientes, ou do mtodo de amostragem e das circunstncias nas quais
foram obtidas perdem o seu valor em estudos com objetivos epidemiolgicos. Para que resultados
obtidos atravs destas testagens representem a prevalncia real, todos os requisitos de um
delineamento de projeto devem ser seguidos: (a) objetivos claros; (b) representatividade da
populao, (c) tamanho de amostra; (d) conhecimento dos testes a serem usados, sensibilidade e
especificidade, limites de acurcia e significado diagnstico.
Vis de observador Erros ou falhas na medida das variveis de exposio ou de efeito/doena
que resultem em perda diferencial da qualidade (acurcia) da informao podem induzir a um vis
do observador. Como nos demais estudos, o pesquisador de campo dever ser treinado para aplicar
as perguntas de forma uniforme evitando distores nas respostas por forar obteno de respostas
positivas ou negativas.

Estudos de Prevalncia

ANLISE DE DADOS
Medida de prevalncia
O intervalo de confiana de uma prevalncia a tcnica estatstica mais comum para mostrar o
grau de incerteza da estimativa. Frmulas para o clculo dos limites superiores e inferiores esto
disponveis em qualquer texto bsico de estatstica. Quanto maior o tamanho da amostra includa
para estudo, mais precisa ser a proporo observada, assumindo que se trata de uma amostra
aleatria da populao de estudo. Geralmente calcula-se Intervalo de 95% de confiana para a
prevalncia populacional, e seus limites superior e inferior podem ser apresentados numericamente
ou graficamente. A amplitude do intervalo de confiana indica a preciso inerente da estimativa da
prevalncia decorrente do tamanho da amostra. Intervalos de confiana tero limite superior e
inferior prximos, isto , de pequena amplitude, nos valores de propores (prevalncias) calculadas
de grandes amostras. Quando dois intervalos de confiana no se sobrepem, h evidncia de uma
diferena estatisticamente significante entre as propores dos dois grupos. No entanto, o
procedimento mais adequado para comparar duas propores o teste de hipteses (qui-quadrado
ou de Fisher para amostras pequenas).
Em estudos de prevalncia possvel avaliar a associao entre exposio e doena na populao
em um determinado momento. Uma estimativa do risco relativo ou do odds ratio pode ser obtida a
partir do coeficiente do evento (ou doena) em expostos e no expostos, especialmente quando a
freqncia da doena/evento for baixa. Nestas circunstncias pode-se utilizar a razo entre duas
prevalncias denominada de razo de prevalncia (RP). Por exemplo, um estudo foi conduzido para
avaliar a associao entre doena sexualmente transmissvel (DST) e meninos sem vnculo
familiar/de rua (Porto et al., 1994). Foram investigados 496 adolescentes de 9 a 20 anos, sendo 101
meninos de rua e 395 meninos trabalhadores de rua, porm, com vnculo familiar. A proporo de
Doenas Sexualmente Transmissveis foi de 24,8% (25/101) em meninos de rua e de 3,5 (14/395)
em meninos na rua. A tabela 2 x 2 a seguir mostra os resultados da Razo de Prevalncia (RP) e
odds ratio (OR).
Doena Sexualmente
Transmissvel

Total

Meninos

Sim

No

de rua

25(24,8%)

76(75,2%)

101(100%)

na rua

14 (3,5%)

381(96,5%)

395(100%)

Total

39 (7,9%)

457(92,1%)

496(100%)

RP = 0,248 / 0,035 = 7,1 (IC 95% 3,7-12,9)


25 x 381
OR =

= 8,9 (IC 95% 4,2 19,1)


14 x 76

Portanto, meninos de rua tiveram um risco pelo menos 7,1 vezes maior de apresentarem DST,
quando comparados aos meninos na rua.

Estudos de Prevalncia

Estratificao - A principal tcnica para avaliar confuso e para examinar interaes


(modificao de efeito) entre fatores de risco a estratificao. As seguintes etapas so
habitualmente realizadas na anlise estratificada:
-

Separar os indivduos em estratos de acordo com a varivel potencial de


confuso/interao;

Calcular para cada estrato-especfico estimativas do efeito da exposio (odds ratio e


intervalo de confiana, se tiver dados suficientes);

Verificar se as magnitudes da diferena entre os OR dos diversos estratos sugerem


interao ou confuso;

Calcular a estimativa de risco agrupada. O teste de Mantel-Haenszel utilizado para


corrigir as estimativas de risco, levando em considerao a varivel de confuso analisada.

possvel, tambm, ajustar a prevalncia por mais de uma varivel de confuso, atravs da
estratificao. Porm, numerosos estratos tendem a produzir caselas com pequeno nmero de
observaes com perda de preciso dos clculos. Esta limitao da estratificao nos ajustes
simultneos de diversas variveis de confuso pode ser superada em alguma extenso pelo uso de
tcnicas de modelagem. Entre os modelos de regresso, o modelo de regresso logstica pode ser
aplicado aos estudos de prevalncia, para avaliar o efeito de uma exposio na presena de outros
fatores de risco adicionais da mesma forma que em estudos de coorte (quando se utiliza o risco ao
invs de pessoa-tempo) e em estudos de caso-controle.
VANTAGENS E LIMITAES
Entre as vantagens citamos:
(a)

Rapidez, baixo custo e menor complexidade operacional dos estudos de prevalncia,


quando comparados aos estudos de caso-controle e de coorte

(b)

Os estudos de prevalncia devem basear-se, sempre que possvel, em amostras da


populao geral e no somente na clientela de servios de sade

Apresentam-se como desvantagens


(a)

No so adequados para doenas raras ou de pequeno perodo de durao quando poucas


pessoas estaro doentes em um ponto no tempo

(b)

freqentemente difcil separar causa e efeito, porque as medidas de exposio e doena


so feitas ao mesmo tempo. De forma geral, estudos de prevalncia no podem testar
hipteses etiolgicas

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Estudos de Prevalncia

Defina a relevncia da pergunta a ser respondida


.

verifique a existncia de estudos semelhantes j realizados na rea

certifique que a pergunta gera conhecimento cientfico e interveno em sade pblica

Formule com clareza as perguntas a serem respondidas


.

esclarea nos objetivos o evento que se quer mensurar e a populao que ser investigada

certifique se as perguntas so passveis de serem respondidas tcnica e operacionalmente

Descreva os procedimentos tcnicos para avaliar o evento de interesse


.

mtodos laboratoriais, entrevista, questionrios, exame clnico

interpretao e categorizao dos parmetros a serem avaliados

Estabelea os procedimentos de amostragem


.

defina a populao de referncia e a populao de estudo

estabelea o mtodo de amostragem a ser utilizado

Calcule o tamanho da amostra


.

estime o valor esperado de prevalncia para o clculo do tamanho amostral necessrio

defina a preciso (erro) aceitvel em sua estimativa de prevalncia

Esclarea as questes ticas


.

riscos versus benefcios da deteco do evento

ateno mdica aos participantes que apresentarem o evento

confidencialidade dos resultados

uso de amostras biolgicas e sorotecas pr-existentes

Descreva as etapas para a anlise dos dados


.

indique os parmetros (proporo e IC95%, mdia), mtodos estatsticos e subgrupos de


comparao

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Estudos de Prevalncia

REFERNCIAS PARA LEITURA


ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A.,
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youth in Central Brazil. Journal of Adolescent Health,15:577-81, 1994.

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Estudos de Prevalncia

EXERCCIOS

Arquivos:

1. triagem.rec
2. preva.rec

1. Triagem sorolgica para Trypanosoma cruzi em crianas. Um inqurito sorolgico foi


conduzido para mensurar a prevalncia de infeco pelo Trypanosoma cruzi em escolares de 7 a 12
anos residentes em reas rurais endmicas do Brasil Central. Procedeu-se a coleta de sangue em
papel de filtro de 1990 crianas para realizao das reaes de hemaglutinao indireta,
imunofluorescncia indireta e ELISA. Detalhes da rea de estudo e metodologia esto na referncia
Andrade et al, 1992. A anlise de dados foi planejada para: (a) comparar a soropositividade por
tcnica empregada, por municpio, sexo e por idade e (b) calcular a razo de prevalncia (odds
ratio) por sexo e faixa etria. Utilize o arquivo triagem.rec para responder as questes a seguir.

Questo 1.

Calcule a prevalncia e Intervalo de 95% de Confiana (IC 95%) da


soropositividade por tcnica empregada. Existe diferena estatstica entre
os resultados?

Notas 1:

READ TRIAGEM.REC (para abrir o arquivo)


FREQ HAI
anote os resultados
FREQ IFI
anote os resultados
FREQ ELISA
anote os resultados
tecle F9 para ir ao DOS
digite EPITABLE para clculo dos IC95% (comando DESCRIBE /
PROPORTION / SIMPLE RANDOM SAMPLING)
utilize os resultados das freqncias
pressione F10 para sair do EPITABLE
digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

Questo 2.

Para responder as questes a seguir considere como infeco ao T. cruzi a


positividade a pelo menos 2 testes sorolgicos. Qual a prevalncia (IC 95%)
de crianas positivas 2 testes sorolgicos? Calcule a soroprevalncia e IC
95% por municpio de residncia; existe diferena entre as prevalncias
observadas? Calcule a soroprevalncia e a Razo de Prevalncia (OR) por
sexo. O que voc conclui sobre a associao sexo e infeco pelo T.cruzi?
13

Estudos de Prevalncia

Notas 2:

criar a varivel RES (positividade a pelo menos 2 testes)


LET RES=2 (resultado negativo)
IF HAI = P and IFI = P THEN RES=1
(positividade a pelo menos 2 testes)
IF HAI = P and ELISA = P THEN RES=1
IF ELISA = P and IFI = P THEN RES=1
FREQ RES
SET PERCENTS=ON
TABLES MUN RES
anote os resultados e repita os comandos da questo anterior para ir
ao DOS e calcular os IC95%
TABLES SEX RES

Questo 3.

Compare as prevalncias por idade. O que voce conclui quanto a


soropositividade com o aumento da idade? Crie uma nova varivel
GRAGE agrupando-a em 2 estratos etrios (7-9 e 10-12 anos) e calcule a
prevalncia e OR por faixa etria.

Notas 3:

TABLES AGE RES


anote os resultados
tecle F9 para ir ao DOS
digite STATCALC e selcione CHI SQUARE FOR TREND
utilize os dados produzidos pela tabela anterior
pressione F10 para sair do STATCALC
Digite EXIT para voltar ao ANALYSIS
LET GRAGE = AGE
RECODE GRAGE 7-9=2 10-12=1 (agrupamento por faixa etria)
TABLES GRAGE RES
CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 4.

De acordo com os resultados das Questes 2 e 3 existe associao entre


exposio ao T.cruzi na infncia e sexo e/ou idade?

2. Prevalncia e fatores de risco para o vrus da hepatite B. Um estudo de corte transversal foi
delineado para mensurar a prevalncia de marcadores sorolgicos ao vrus da hepatite B (VHB) em
primodoadores de sangue e em presidirios e para avaliar fatores de risco associados
soropositividade. O arquivo preva.rec inclui resultados de AgHBs e anti-HBs (ELISA) de 1033
primodoadores de sangue e de 201 prisioneiros e uma coleo de 14 variveis consideradas
potencialmente de risco para aquisio da infeco pelo vrus B. Detalhes da metodologia e
populao de estudo encontram-se na referncia Martelli et al, 1990. Considerou-se como
exposio ao vrus B (soroprevalncia) a presena de qualquer dos marcadores sorolgicos (AgHBs
ou anti-HBs). A anlise de dados foi planejada para: (1) avaliar a prevalncia dos marcadores
AgHBs e anti-HBs no grupo de doadores e prisioneiros; (2) comparar as caractersticas de sexo e
idade e potenciais fatores de risco entre os grupos; (3) calcular a razo de prevalncia (OR) da
soropositividade em relao aos grupos e variveis potenciais de risco.
14

Estudos de Prevalncia

Questo 5.

Qual a prevalncia de portadores do VHB (AGHBS), imunes


(ANTIHBSAG) e suscetveis (ausncia de marcador) nas populaes
estudadas? De acordo com os resultados obtidos, a rea de estudo poderia
ser classificada como de alta, mdia ou baixa endemicidade? Construa uma
tabela comparando a prevalncia dos marcadores sorolgicos ao vrus da
hepatite B (VHB) entre os grupos de doadores e prisioneiros. O que pode
ser concludo quanto s propores de exposio ao VHB entre os grupos?

Notas 5:

READ PREVA.REC (para abrir o arquivo)


para as variveis HBSAG e ANTIHBSAG excluir cdigo -1 (Sem
informao)
SELECT HBSAG <>-1 AND GRUPO=2
FREQ HBSAG
SELECT (para desativar a seleo)
SELECT ANTIHBSAG <>-1 AND GRUPO=2
FREQ ANTIHBSAG
SELECT
siga os mesmos comandos para GRUPO=1
criar a varivel EXP (exposio ao vrus da hepatite B)
SELECT HBSAG<>-1 AND ANTIHBSAG<>-1
para a varivel EXP excluir os sem informao
DEFINE EXP #
IF HBSAG=1 OR ANTIHBSAG=1 THEN EXP=1 ELSE EXP=2
SET PERCENTS=ON
TABLES EXP GRUPO
SELECT

Questo 6.

Compare a mdia de idade entre as populaes estudadas e a freqncia de


masculinos e femininos em cada grupo. Estratifique por faixa etria (<=29
anos; 30-39 anos; >=40 anos) as populaes de prisioneiros e doadores e
compare a soroprevalncia inter grupos em cada estrato de idade. Analise
a frequncia de soropositividade por faixa etria no grupo de doadores de
sangue; o que pode ser observado em relao a tendncia da
soropositividade com a idade e quais as possveis explicaes?

15

Estudos de Prevalncia

Notas 6:

MEANS AGE GRUPO/N


SELECT SEX <> 9 (para excluir os sem informao)
TABLES SEX GRUPO
SELECT
criar a varivel GRAGE (faixas etrias)
DEFINE GRAGE #
IF AGE >=15 AND AGE<30 THEN GRAGE=1
IF AGE >=30 AND AGE<40 THEN GRAGE=2
IF AGE >=40 THEN GRAGE=3
TABLES GRUPO EXP GRAGE
anote os resultados
tecle F9 para ir ao DOS
digite STATCALC e selecione CHI SQUARE FOR TREND
utilize os dados produzidos pela tabela anterior (GRUPO=2)
pressione F10 para sair do STATCALC
digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

Questo 7.

Compare a freqncia dos fatores de risco em potencial para a exposio


ao VHB (TRANSF, MEDINJ, DROG, TATO, VDRL, DST) entre os
prisioneiros e doadores de sangue. As diferenas observadas entre os
grupos podem ter sido pelo acaso?

Notas 7:

TABLES <nome da varivel> GRUPO


Ex:. SELECT TRANSF <>-1
TABLES TRANSF GRUPO
SELECT
SET PERCENTS = OFF

Questo 8.

Calcule a razo de prevalncia (OR) e respectivo IC 95% do


encarceramento (considerado como fator de risco) em relao
soropositividade ao VHB. Utilize os doadores de sangue como grupo de
referncia (OR=1). De acordo com os valores obtidos os prisioneiros podem
ser considerados populao de risco ao VHB? Justifique. Comente um
possvel fator de confuso nesta anlise univariada. Considerando apenas o
grupo de prisioneiros, o nmero de anos de encarceramento (YEXP)
aumenta a chance de soropositividade ao VHB?

Notas 8:

TABLES GRUPO EXP

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Estudos de Prevalncia
SELECT GRUPO=1
TABLES YEXP EXP
anote os resultados
tecle F9 para ir ao DOS
digite STATCALC e selecione CHI SQUARE FOR TREND
utilize os dados produzidos pela tabela anterior (GRUPO=1)
pressione F10 para sair do STATCALC
digite EXIT para voltar ao ANALYSIS
SELECT

Questo 9.

Assumindo a idade como varivel de confuso, ajuste o OR do


encarceramento por faixa etria. O que pode ser concludo em relao ao
risco de exposio ao VHB entre os grupos aps a estratificao por faixa
etria?

Notas 9:

TABLES GRUPO EXP GRAG

Questo 10. Calcule o OR e IC 95% das mesmas variveis potencialmente de risco


testadas na questo 7. Quais as variveis que se mostraram associadas
infeco pelo VHB? Para estas variveis assuma o encarceramento como
possvel fator de confuso para a exposio ao VHB e recalcule as razes
de prevalncia (OR) estratificadas por prisioneiros e doadores (GRUPO).
Dentre estes fatores de risco testados, quais permaneceram
estatisticamente significantes aps o ajuste por GRUPO?

Notas 10:

TABLES <nome da varivel> EXP


Ex:. SELECT TRANSF <>-1
TABLES TRANSF EXP

TABLES TRANSF EXP GRUPO


siga os mesmos comandos para as demais variveis
SELECT
CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 11. Considerando a dinmica de transmisso do VHB em reas de baixa/mdia


endemicidade, quais as principais consideraes metodolgicas em relao
s populaes estudadas? Responda levando em conta o vis de seleo e de
sobrevivncia. Discuta as intervenes adotadas em sade pblica para o
controle da hepatite B (triagem sorolgica de doadores de sangue,
vacinao universal de crianas em reas de baixa endemicidade,
vacinao de grupos de risco).

17

Estudos de Prevalncia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A.,
SOUZA,J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by
serological screening of schoolchildren. WHO Bulletin,70(5):625-9, 1992.
MARTELLI, C.M..T., ANDRADE, A.L.S.S., CARDOSO, D.D.P., SOUSA, L.C.S., SILVA, S.A.,
SOUSA, M..A. & ZICKER, F. Soroprevalncia e fatores de risco para a infeco pelo vrus da
Hepatite B pelos marcadores AgHBs e Anti-HBs em prisioneiros e primodoadores de sangue.
Revista de Sade Pblica,24(4):270-6, 1990.

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Estudos de Prevalncia

Arquivo: triagem.rec
Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

NO

Nmero de identificao

1 a 1990

MUN

Municpio

1
2
3

Posse
Simolndia
Guarani

SEX

Sexo

1
2

Masculino
Feminino

AGE

Idade em anos

HAI

Hemaglutinao Eluato

P
N

Positivo
Negativo

IFI

Imunofluorescncia Eluato

P
N

Positivo
Negativo

ELISA

Elisa Eluato

P
N

Positivo
Negativo

7 a 12

Arquivo: preva.rec
Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

NO

Nmero de identificao

AGE

Idade em anos

SEX

Sexo

1
2
9

Feminino
Masculino
Sem informao

TRANSF

Antecedente de transfuso de sangue

-1
1
2

Sem informao
Sim
No

MEDINJ

Uso de medicao injetvel

-1
1
2

Sem informao
Sim
No

DROG

Antecedente de droga injetvel

-1
1
2

Sem informao
Sim
No

TATO

Presena de tatuagem

-1
1
2

ACP

Antecedente de acupuntura

-1
1
2

Sem informao
Sim
No
Sem informao
Sim
No

15 a 71

19

Estudos de Prevalncia
Varivel

Descrio

Cdigo

HBSAG

Resultado da sorologia para AgHBs

-1
1
2

Sem informao
Positivo
Negativo

ANTIHBSAG

Resultado da sorologia para anti-AgHBs

-1
1
2

Sem informao
Positivo
Negativo

VDRL

Resultado da sorologia para VDRL

-1
1
2

Sem informao
Positivo
Negativo

YEXP

Anos de encarceramento

-1
0
1
2

Doadores de sangue
menos de 1 ano
1 ano
2 anos ou mais

GRUPO

Populao de estudo

1
2

Presidirios
Primodoadores de sangue

DST

Relato de doena sexualmente


transmissvel

1
2

Sim
No

20

Descrio do cdigo