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ARTIGO DE REVISO

Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8

Parasitoses oportunistas em pacientes com o vrus da imunodeficincia


humana*
Opportunistic parasitosis in patients with the virus of the human immunodeficiency
Jorge Wilson Andrade Brum1, Abiqueila da Silva Conceio1, Flayda Vaz da Cunha Gonalves1, Leandro
Henrique Silva Maximiano1, Luana Beatriz Mendes Pereira Velozo Diniz1, Mariana Nunes Pereira1, Eduardo
Srgio da Silva1,2
*Recebido da Universidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ). Campus Centro-Oeste Dona Lindu. Divinpolis, MG, Brasil.

RESUMO
As parasitoses representam um dos maiores problemas de sade
pblica do Brasil. Mesmo com todo desenvolvimento tanto na rea
farmacolgica quanto nas medidas de saneamento bsico e educao sanitria, as doenas causadas por esses endoparasitas so uma
das mais frequentes em todo o territrio nacional. Para os pacientes
portadores do vrus da imunodeficincia humana (HIV), o risco
de infeco parasitria consideravelmente mais elevado, visto
que tais indivduos apresentam diminuio significativa na contagem de clulas T-CD4+. Essa imunodepresso proporciona no
s maior suscetibilidade contaminao por agentes oportunistas,
mas tambm sintomatologia mais grave. Sendo assim, a infeco
parasitria contribui para o declnio abrupto da condio clnica
do paciente com sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA).
O objetivo desse estudo foi enfatizar a necessidade de se combater
a proliferao das parasitoses oportunistas, principalmente nos pacientes portadores do HIV. Realizou-se levantamento bibliogrfico
em livros didticos e em base de dados Medline, Scielo e LILACS.
Cinquenta e oito publicaes foram selecionadas com o intuito
de elucidar a fisiopatologia das principais e mais comuns parasitoses intestinais em associao com o vrus HIV-1 ou HIV-2. O
tratamento das doenas parasitrias e o acompanhamento do estadiamento clnico e imunolgico buscam proporcionar ao paciente
melhor qualidade de vida e, sobretudo, evitar possveis intercorrncias mdicas, as quais podem resultar na elevao das taxas de morbimortalidade. O sucesso dessa conduta pode ser alcanado caso
ocorra o diagnstico precoce das infeces parasitrias. Para isso,
indispensvel que o paciente realize no s exames parasitolgicos
regulares, mas que tambm receba a terapia farmacolgica correta
1. Universidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ), Divinpolis, MG, Brasil.
2. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Apresentado em 04 de junho de 2012.
Aceito para publicao em 15 de fevereiro de 2013.
Conflito de interesses: Nenhum.
Endereo para correspondncia:
Prof. Dr. Eduardo Srgio da Silva
Av. Sebastio Gonalves Coelho, 400 Chanadour
35501-296 Divinpolis, MG, Brasil.
Fone: (37) 3221-1164
Email: eduardosergiosilva@gmail.com
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

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e o acompanhamento frequente da sua evoluo clinica e imunolgica. As diretrizes e recomendaes do Ministrio da Sade enfatizam a necessidade de se diagnosticar e tratar todos os indivduos
com SIDA infectados por agentes parasitrios oportunistas.
Descritores: Sndrome da imunodeficincia adquirida; Ascaridase; Esquistossomose; Giardase; Infeces oportunistas relacionadas com a AIDS;Toxoplasmose.
ABSTRACT
Parasitosis represent one of the greatest Brazilian public health problems. Even with all the development in pharmacology, basic sanitation
and sanitary education areas, the diseases caused by these endoparasites
constitute the most frequent diseases in the entire national territory.
For the patients who are carriers of the human immunodeficiency virus (HIV), the risk of parasitic infection is considerably more elevated,
since such subjects show significant fall in CD4+ T cells count. This
immunodepression not only causes higher susceptibility to contamination by opportunistic agents, but also more severe symptomatology.
Thus, parasitic infection contributes for the abrupt decline of the clinical condition of the patient with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The purpose of the present study was to emphasize
the need to fight against the proliferation of opportunistic parasitosis,
especially in HIV-infected patients. A bibliographic survey was conducted in didactic books and in the databases Medline, Scielo and
LILACS. Fifty-eight publications were selected with the purpose to
clarify the pathophysiology of the most common and most important
intestinal parasitosis in association with the HIV-1 or HIV-2 virus.
The treatment of parasitic diseases and the follow-up of clinical and
immunological staging aim at providing the patient with a better
quality of life and, above all, avoiding possible medical intercurrences, which can result in the elevation of the morbid-mortality rates.
The success of this intervention can be reached if the early diagnosis
of parasitic infection occurs. Therefore, it is essential that the patient
not only undergoes regular parasitic examinations, but also receives
correct drug therapy and frequent follow-up of his/her clinic and immunological evolution. The guidelines and recommendations of the
Health Ministry emphasize the necessity to diagnose and treat all the
individuals with acquired immunodeficiency syndrome infected with
opportunistic parasitic agents.
Keywords: Acquired immunodeficiency syndrome; Ascaradiasis;
Schistosomiasis; Giardiasis; AIDS-related opportunistic infections; Toxoplasmosis.

Parasitoses oportunistas em pacientes com o vrus da imunodeficincia humana

A ausncia de dados precisos sobre a prevalncia e a incidncia das


doenas parasitrias dificulta a execuo e o acompanhamento
dos programas de sade destinados a combater essas infeces(1,2).
Estima-se que mais de 4 bilhes de pessoas em todo o mundo
apresentam o risco de se infectar por parasitas intestinais(1).
No Brasil, as parasitoses intestinais, helmintases e protozooses
encontram-se no escopo dos problemas de sade pblica. Tal
condio agravada pela recorrente ausncia de infraestrutura, condies sanitrias no adequadas e falta de informao(2).
A subnotificao e a consequente subestimativa dessas doenas,
explica em parte, os modestos programas de sade e as escassas
campanhas socioeducativas(1-3).
As infeces parasitrias podem apresentar sintomatologia mais
intensa e complicaes do quadro clnico nos pacientes com
sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)(4,5). Entende-se que a contaminao pelo vrus da imunodeficincia humana
(HIV), alm de tornar o indivduo imunodeprimido e suscetvel
a agentes oportunistas, altera tanto o curso clnico da infeco,
quanto dinmica populacional do parasita. Sendo assim, pode
ocorrer o surgimento de novas cepas mais resistentes ao farmacolgica, as quais tm a capacidade de causar intercorrncias
clnicas de maior gravidade(6).
O presente estudo selecionou 58 publicaes que buscaram elucidar a fisiopatologia das principais e mais comuns parasitoses
oportunistas em associao com o HIV-1 ou HIV-2. Realizou-se levantamento bibliogrfico em livros didticos e em base de
dados Medline, Scielo e LILACS, utilizando as seguintes palavras-chaves: Ascaradase, Esquistossomose, Estadiamento
clnico e imunolgico da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA), Giardase, Parasitos intestinais, Parasitoses,
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - SIDA e Toxoplasmose em estudos publicados, preferencialmente, nos ltimos 10
anos.
Os ttulos que indicaram ser compatveis com o objetivo do estudo tiveram seus resumos lidos na ntegra. Posteriormente, foram
selecionados os textos que abordaram o conceito, fisiopatologia
e sintomatologia da SIDA e das principais parasitoses intestinais,
com interao ou no dessas infeces.
SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA
A SIDA uma doena pandmica grave causada pelo vrus tipo
1 (HIV-1) ou tipo 2 (HIV-2). Essa infeco resulta em disfuno
acentuada do sistema imunolgico(7,8). Estima-se que sua origem
remonta ao incio do sculo XX, quando Chimpanzs da Amrica Central transmitiram o retrovrus aos seres humanos(9). No
Brasil, o primeiro caso de SIDA foi registrado na cidade de So
Paulo, no ano de 1980(10).
Ao longo dos anos, o perfil da populao que adquire a SIDA
sofreu mudanas considerveis. Entre estas mudanas est a alterao do perfil sociodemogrfico dos portadores do HIV. A doena que inicialmente acometia as camadas socioeconmicas mais
elevadas, agora tambm passa a acometer a populao de menor
poder aquisitivo, sendo que hoje este o grupo que comporta
maior nmero de casos. A esta evoluo do perfil social dado o
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nome de pauperizao da SIDA(11).


De incio, a SIDA era encontrada apenas nos grandes centros
urbanos, porm atualmente h uma disseminao dessa doena
para o meio rural. Alm disso, o nmero de casos tambm vem
aumentando nas regies Norte e Centro-Oeste do Brasil (Figura
1), o que vai de encontro s incidncias apresentadas nas regies
Sudeste e Sul. Com essa mudana geogrfica, percebe-se um processo de interiorizao da SIDA no Brasil(12).
40
Taxa de incidncia de SIDA
Nmero de casos X 1.000.000

INTRODUO

35
30
Nordeste

25

Norte

20

Centro Oeste

15

Brasil

10

Sudeste
Sul

5
0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Anos

Figura 1 Taxa de incidncia da sndrome da imunodeficincia adquirida no Brasil e nas regies brasileiras no perodo de 2001 a 2007.
Fonte: Ministrio da Sade/SPS/Coordenao Nacional de DST/AIDS

Nos primeiros anos da epidemia, acreditava-se na existncia de


grupos de risco para o HIV, constitudos por indivduos predominantemente do gnero masculino, principalmente hemoflicos, homossexuais, bissexuais e usurios de drogas. Contudo, o
que se tem percebido que o nmero de pacientes soropositivos
que se enquadrava nesta categoria diminuiu consideravelmente
e, em contrapartida, o nmero de casos de heterossexuais infectados pelo vrus da SIDA vem apresentando aumento exponencial. Com isso, a populao feminina, sexualmente ativa, tambm
vem apresentando altas taxas de incidncia de HIV, visto que se
contaminam predominantemente pela via heterossexual. Esse fenmeno da elevao da quantidade de mulheres com a doena
o que se convencionou chamar de Feminilizao da SIDA(12,13).
Outra mudana percebida na populao acometida pelo vrus
da SIDA est relacionada com a terceira idade. A SIDA, inicialmente, foi considerada uma doena no relacionada aos idosos,
principalmente por serem considerados sexualmente inativos.
No entanto, houve mudanas no padro sexual dos idosos, em
decorrncia do aumento da expectativa de vida, dos avanos da
cincia e tecnologia, alm dos frmacos para o tratamento da disfuno sexual estarem disponveis no mercado a partir da dcada
de 1990. Assim, observou-se aumento nas taxas de incidncia do
HIV nessa populao(14).
fundamental reconhecer estas mudanas que ocorreram na histria natural da SIDA, pois assim possvel expandir as intervenes primrias aos grupos sociais que antes praticamente no
eram acometidos pelo HIV(15).
Estudos indicam que o tempo mdio entre o contgio e o aparecimento dos primeiros sintomas de 10 anos7. At junho de 2010,
o pas apresentava 592.914 casos registrados a partir de 1980(16).
Em relao morfologia externa, o HIV composto por protenas
estruturais e funcionais, alm de uma bicamada lipdica, a qual
281

Brum JWA, Conceio AS, Gonalves FVC, Maximiano LHS, Diniz LBMPV, Pereira MN e Silva ES

282

mum tambm que os pacientes apresentem exantema com durao de poucos dias, sobretudo na face, pescoo, trax e disfunes
neurolgicas como cefaleia e dores nos olhos. Depois, surgem as
infeces oportunistas que podem ser ativadas ou reativadas(7,8).

Figura 2 Evoluo clnica e imunolgica da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana(19).

A figura 1 revela que a taxa de incidncia de SIDA no Brasil e


mais especificamente nas cinco regies que compe o territrio
nacional no revela elevao significativa. Alm disso, algumas
reas como o Sudeste do pas revelam diminuio no nmero
de novos casos/ano de contaminao pelo HIV. Contudo, apesar dessa projeo animadora, percebe-se que outras localidades
apresentam taxas de incidncia de SIDA em crescimento como
o caso da macrorregio Oeste de Minas Gerais (Figura 3). Hoje
aproximadamente 600 mil brasileiros esto contaminados e a
grande maioria necessita de apoio do governo federal para tratamento e acompanhamento mdico(16,21,22).
30
Taxa de incidncia de SIDA
Nmero de casos X 1.000.000

juntamente com uma protena denominada env, constituem o


envelope viral. Essa macromolcula formada pelas glicoprotenas gp41, gp120 e transmembrana. Internamente, encontra-se o
material gentico constitudo de cido ribonuclico (RNA) que
envolvido por duas camadas proteicas. Abaixo do envelope viral
tem-se a primeira composta pela proteina viral p17. Posteriormente, est o capsdeo formado pela p24. Por fim, prximo ao
RNA, observa-se a presena das protenas: p7 (nucleocapsdeo) e
trs enzimas essenciais, p51 (transcriptase reversa), p11 (protease) e p31 (integrase)(13,17). O HIV apresenta alta afinidade pelas
clulas que possuem a molcula CD4+ em sua superfcie. Essas
unidades so preferencialmente os linfcitos T-CD4+ (tambm
chamados T4 ou auxiliares) e macrfagos. Diante disso, a molcula CD4+ atua como mediador da invaso celular, j que age
como receptor para o vrus(18,19).
A primeira etapa para a infeco viral resulta da interao entre
a glicoprotena g120 com molculas CD4+ das clulas do hospedeiro. Essa ligao causa alteraes conformacionais no s
g120, a qual responsvel pela ativao de coreceptores CCR5
ou CXCR4, mas tambm ativam a g41. Todas essas alteraes
promovem mudanas estruturais na membrana celular, as quais
permitem a fuso e, consequentemente, a entrada do vrus na clula(18,19). Para a sua replicao, indispensvel a presena da enzima transcriptase reversa, visto que essa protena atua na transcrio do RNA em uma molcula de DNA de fita dupla(13,18,19).
Posteriormente, o DNA viral transportado para o ncleo da
clula. Antes de ser integrado a esse ncleo, com auxlio da enzima integrase, o material gentico viral sofre uma srie de clivagens especficas(13,19). Com isso, a clula hospedeira ativada e
promove a transcrio do DNA em RNA mensageiro, ou seja, o
processo de traduo posteriormente formar as protenas virais.
Essas macromolculas so clivadas pela enzima protease do HIV
e agrupam-se, juntamente com o RNA, na superfcie celular at
serem liberadas com o intuito de infectarem outras clulas(13,17-19).
Para se compreender a relevncia desta infeco, necessrio conhecer os mecanismos de defesa dos linfcitos T-CD4+. Esse grupo divide-se em clulas TH1 e TH2. O primeiro atua na imunidade celular, j o segundo ativa e coordena a funo dos linfcitos
citotxicos (T-CD8+) e os linfcitos B(19).
Portanto, ao final, o indivduo infectado apresenta declnio do
mecanismo de defesa imunolgico, uma vez que as clulas infectadas deixam de ativar clulas T-CD8+ e clulas B. Alm disso, a
expanso clonal virtica resulta na morte das clulas hospedeiras,
logo destroem as clulas CD4+ (13-19).
A evoluo clnica da SIDA (Figura 2)(20), pode ser dividida em
trs fases: a primeira, denominada infeco aguda, pode aparecer
em semanas aps o contgio. Seu quadro clnico pode cursar com
sintomas semelhantes aos de outras doenas como a gripe e a
mononucleose. Na maioria dos casos, o quadro clnico autolimitado e a SIDA no diagnosticada, visto que os sintomas so
comuns e parecidos com outras doenas virais. Logo aps, ocorre
a fase de infeco assintomtica, a qual pode se prolongar por
anos. Por fim, tem-se a doena sintomtica caracterizada por uma
srie de sinais e sintomas devido ao declnio do sistema imunolgico. Os principais so perda de peso significativa (acima de 10%
no perodo de seis meses), diarreia, febre alta por um ou dois dias,
anorexia, astenia, depresso e linfadenomegalia transitria. co-

25
20
Macrorregio Oeste-MG

15

Minas Gerais
10

Brasil

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0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Anos

Figura 3 Taxa de incidncia da sndrome de imunodeficincia adquirida no Brasil, em Minas Gerais e na Macrorregio de MG no perodo
de 2001 a 2007.
Fonte: Ministrio da Sade/SPS/Coordenao Nacional de DST/AIDS

PARASITOSES OPORTUNISTAS
As doenas causadas por parasitos esto presentes em todo o
mundo. No Brasil, a contaminao por parasitos intestinais favorecida pelas condies climticas, aspectos socioeconmicos e
culturais(23,24).
Apesar de grande parte dos indivduos contaminados serem assintomticos, fundamental um rigoroso controle clnico e epiRev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8

Parasitoses oportunistas em pacientes com o vrus da imunodeficincia humana

demiolgico desses hospedeiros, porque alm de constituintes do


ciclo de reproduo desses parasitos, os parasitados podem contribuir para a proliferao dos focos de transmisso(24,25).
Nos pacientes sintomticos a associao com o parasito tende ao
equilbrio. Sendo assim, ocorre uma espoliao constante, contudo incapaz de lesar gravemente e, o mais importante, raramente
causa a morte do indivduo(8,25). Os principais sintomas so: quadros de diarreia associados com m absoro, desnutrio, anemia, obstruo intestinal e colite(23,25).
Entretanto, o mesmo raciocnio no pode ser desenvolvido para
o paciente portador do HIV. O declnio da contagem de clulas
T-CD4+ acarreta intercorrncias clnicas de maior intensidade
que podem resultar no s no declnio abrupto da qualidade de
vida, mas, se no tratadas adequadamente, no bito ainda mais
precoce(26). Alm disso, medida que a doena avana e a contagem de clulas T-CD4+ diminui esse paciente torna-se mais
susceptvel a adquirir parasitoses intestinais(27-29) e a apresentar reativao de infeces antigas como a toxoplasmose(7). O imunocomprometimento tambm favorece as infeces por mltiplos
parasitos, o que reduz a qualidade de vida deste paciente(28-30).
Em pessoas HIV positivas a prevalncia das parasitoses intestinais
maior quando so comparados com indivduos HIV negativos(29). importante tambm ressaltar que as parasitoses intestinais que atingem pacientes HIV positivos variam de acordo com
a regio geogrfica e com o nvel endmico de cada local(26,31).
A diarreia causada pelas parasitoses muito proeminente entre pessoas com HIV positivas(26,31). Alm disso, baixas taxas de
T-CD4+ esto associadas a maior frequncia de diarreia entre os
pacientes HIV e parasitoses intestinais(29). Foram observadas algumas interaes entre os helmintos e o HIV. Constatou-se que
pessoas infectadas por helmintos tm sua resposta imune ativada
cronicamente, o que causa uma desregulao imunolgica e, at
mesmo, uma ausncia de resposta imune. Assim, indivduos parasitados por helmintos tornam-se mais suscetveis a se infectar
pelo HIV e, uma vez infectados, a progresso da infeco viral
ocorre mais rapidamente(32). Foi constatado tambm que pessoas
j infectadas pelo HIV, quando parasitadas por helmintos, podem apresentar maiores taxas de replicao do vrus. Essa associao foi observada entre o HIV e as filarias(33).
O tratamento das doenas oportunistas consiste em curar apenas
a doena presente no momento, no impedindo assim a reinfeco(27). Portanto, o acompanhamento mdico dos pacientes com
HIV essencial para diagnosticar e tratar rapidamente essas infeces. Dessa forma, a contagem de clulas T-CD4+ e o exame
parasitolgico de fezes devem ser realizados regularmente27. Com
relao toxoplasmose, a sorologia para toxoplasma deve ser solicitada como parte da avaliao inicial do paciente e se a sorologia
for negativa, dever ser repetida anualmente(7). Caso a sorologia
para toxoplasma seja positiva, recomenda-se o acompanhamento mdico do paciente e eventual realizao de quimioprofilaxia
se a sua dosagem de clulas T-CD4+ estiver baixa (menor que
200 clulas/mm)(7). Essas aes permitem que o diagnstico e
o tratamento das doenas oportunistas ocorram precocemente,
reduzindo a morbidade e a mortalidade desses pacientes e aumentando a sua expectativa de vida(27).
As doenas parasitrias oportunistas abordadas a seguir foram escolhidas aps repasse de informaes do Servio de Assistncia EsRev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8

pecializada (SAE) localizado em Divinpolis, Minas Gerais. Com


base na anlise dos pronturios dos indivduos cadastrados nos
anos de 2008 e 2009, as enteroparasitoses mais encontradas foram: ascaridase (42,2%) e giardase (34,12%). Alm dessas, sero
citadas a esquistossomose, j que a macrorregio Oeste de Minas
Gerais endmica para tal doena, e a toxoplasmose, uma vez que
apresenta repercusses mais intensas nos pacientes com SIDA(7).
ASCARIDASE
Normalmente encontrada no intestino delgado, mais precisamente no jejuno e no leo, o helminto Ascaris lumbricoides o
agente responsvel pela ascaridase. O Ascaris lumbricoides o
parasito mais comum no Brasil(34) e no mundo, afetando 30% da
populao mundial(35). A contaminao ocorre por meio da ingesto de gua ou alimentos contaminados com ovos larvados(25),
tambm por meio das mos e objetos contaminados que so levados boca e pela inalao e deglutio de ar em lugares de clima
quente e seco(35). A infeco ocorre devido a falta de saneamento
bsico e ms prticas de higiene pessoal(36).
Os ovos larvados aps serem digeridos, por ao do suco digestivo, eclodem no intestino liberando larvas que penetram a
mucosa, atingindo assim a circulao. Pela circulao, as larvas
migram at o fgado, corao e pulmes. Depois ascedem pela rvore brnquica quando podem ser expectoradas ou digeridas. Se
forem digeridas alcanam novamente o intestino delgado, onde
adquirem maturidade sexual(36).
O quadro clnico da ascaridase depende da carga parasitria e da
localizao dos vermes(34). Poucos parasitos podem produzir quadros assintomticos, entretanto, grandes infestaes produzem
quadros sintomticos(34). Os sintomas tpicos so desconforto
abdominal(25) caracterizado por clicas e distenso, nuseas, vmitos34, diarreia, m absoro, desnutrio25 e anorexia(36). Uma
quantidade grande de vermes aumenta o risco de complicaes
como a obstruo intestinal(36) causada por novelos de vermes
adultos(34) que pode evoluir para volvo ou perfurao intestinal.
Nesses casos h forte dor abdominal, vmitos, eventualmente fecaloides, e parada da eliminao de fezes e gazes(36).
As infeces em grande escala podem resultar em repercusses
sistmicas, uma vez que as larvas podem migrar entre os diversos
rgos(25). Nos pulmes, as larvas causam a ruptura alveolar(36).
Ento, ocorre uma reao inflamatria com grande exsudato e
nveis elevados de IgE. A hipersensibilidade local causa hipersecreo de muco(37). A leso tecidual juntamente com a resposta imunolgica do paciente determinam a sndrome de Lffler,
caracterizada por hemorragia, exsudato e infiltrado eosinoflico
na presena de larva, ocasionando uma pneumonite(36). Se sua intensidade for elevada pode causar edema pulmonar. As manifestaes clnicas da pneumonite so: febre, tosse e mal estar geral.
Nos casos mais graves pode haver dispneia, hemoptise e broncoespasmo36. Nas radiografias encontram-se infiltraes difusas
no parnquima pulmonar prximas a reas de opacificao mais
densa, localizadas nos lobos superiores ou inferiores, de carter
fugaz e migratrio, sem deixar sequela(37).
Os pacientes, provenientes de reas endmicas com infiltrado
pulmonar, devem ser submetidos a um exame de escarro para se
avaliar a presena de larvas e de eosinofilia, uma vez que a pneu283

Brum JWA, Conceio AS, Gonalves FVC, Maximiano LHS, Diniz LBMPV, Pereira MN e Silva ES

monite pode ser a primeira manifestao da infeco recente pelo


Ascaris lumbricoides, precedendo inclusive o aparecimento dos
ovos nas fezes(38). No fgado, as larvas causam distrbios hemorrgicos, os quais podem evoluir para necrose e posterior fibrose(25).
Alm disso, podem causar hepatomegalia, ictercia e abscesso
heptico(36). No trato gastrointestinal, a principal complicao
ocasionada pelas larvas a obstruo de orifcios, que pode cursar
com apendicite, colelitase, colecistite e pancreatite aguda(36).
Em pacientes com imunodepresso, a sintomatologia da ascaridase mais intensa e esses sinais e sintomas podem aparecer
abruptamente(25). O aumento de eosinfilos um achado comum
nessa parasitose(37) e foi observado que, em pessoas HIV positivas,
os helmintos causam eosinofilia maior do que outros parasitos(39).
Aqueles infectados pelo HIV, com frequncia, apresentam-se
tambm infectados pelo Ascaris lumbricoides. Isso ocorre devido
ampla prevalncia de ambas as infeces entre diferentes populaes do mundo. A coinfeco pelo HIV e pelo Ascaris lumbricoides foi relatada, no Brasil(31,40), na ndia(27), na Etipia(28,30), na
Nigria(29), em Honduras(39) e em Zmbia(41).
GIARDASE
O protozorio Giardia lamblia o parasito responsvel pela giardase. Alimentos ou gua contaminados por cistos maduros representam a principal forma de transmisso da doena, a qual
tambm pode ocorrer atravs: do contato pessoa-pessoa por meio
das mos contaminadas(25), da relao anal-oral(42), por meio de
piscinas pblicas(35) e por vetores como baratas e moscas que podem dissipar os cistos(25). A infeco acontece principalmente
pela ausncia de saneamento bsico e de educao sanitria(25).
Os cistos em contato com o meio cido do estmago so desencistados e se transformam em trofozotos(25). Os trofozotos
fixam-se mucosa do intestino delgado (seu habitat natural) dificultando a absoro(34). A multiplicao ocorre por diviso binria e, principalmente, no ceco acontece o encistamento. Os cistos
so eliminados juntamente com as fezes(25).
O quadro clnico da giardase pode variar desde quadros assintomticos at representaes de maior gravidade. A sintomatologia marcada por: m absoro, perda de peso, fadiga, anorexia, distenso abdominal(25), vmitos, nuseas e diarreia cclica,
ou seja, com perodos de melhora, relacionada ao ciclo vital do
parasita(34). As fezes costumam ser amareladas e volumosas(35),
inicialmente so lquidas e podem aparecer tambm como esteatorreia(42). Pode tambm ocorrer hipovitaminose e deficincias de
ferro, zinco e lactase(35).
Nos pacientes portadores do HIV pode ocorrer a proliferao
acentuada do parasito e, consequentemente, o agravamento da
condio clnica. Nesses casos, o nmero excessivo desse protozorio resulta em diarreia explosiva, com eliminao de muco e
sangue nas fezes, maior produo de gases e desnutrio calrico-protica mais intensa(25). Naqueles com SIDA a doena detectada no intestino delgado assim como no intestino grosso(43).
Foi relatado que a giardase mais prevalente entre pessoas HIV
positivo do que entre HIV negativos(44). Alm disso, entre as
parasitoses que acometem pacientes com SIDA, a giardase foi
apontada como a mais prevalente em alguns estudos(31,40). A coinfeco pelo HIV e a Giardia lamblia muito prevalente em dife284

rentes populaes mundiais. Ela foi observada no Brasil(31,40,44), na


ndia(27), na Etipia(28,30) e na Nigria(29).
ESQUISTOSSOMOSE
A esquistossomose uma das doenas tropicais mais abrangentes do mundo. Causada pelo trematdeo Schistosoma mansoni,
considerada endmica no Brasil, acometendo cerca de 6 milhes
de indivduos(44). A magnitude de sua prevalncia, associada
gravidade das formas clnicas e a sua evoluo, conferem a esta
parasitose uma grande relevncia como problema de sade pblica(45). O homem considerado o hospedeiro definitivo e abriga
os parasitos adultos, os quais habitam os vasos mesentricos(46).
Contudo, o ciclo biolgico do S. mansoni tambm depende da
presena do hospedeiro intermedirio no ambiente(8). Os caramujos gastrpodes aquticos, pertencentes famlia Planorbidae
e gnero Biomphalaria, so organismos que habitam colees de
gua doce, os quais possibilitam a reproduo assexuada do helminto(46).
O contgio ocorre principalmente em comunidades rurais, lagoas, audes e reas de irrigao de lavoura, estando intimamente
relacionada com precrias condies higinicas e inadequados
recursos sanitrios(47). O indivduo contaminado elimina nesses
ambientes, juntamente com as fezes, ovos caracterizados pela
presena de uma espcula lateral. Eles conseguem sobreviver por
um perodo de 24 horas (nas fezes lquidas) at 5 dias (nas fezes
slidas). Em contato com a gua, os ovos eclodem e liberam uma
larva ciliada denominada miracdio(48,49).
Acredita-se que existe certa atrao dos miracdios em relao
aos moluscos, mais precisamente do gnero Biomphalaria. Alm
disso, a capacidade de penetrao no caramujo fortemente influenciada por temperaturas mais elevadas. Posteriormente, dentro do hospedeiro, o miracdio sofre uma srie de transformaes
estruturais e anatmicas como perda de glndulas de adeso e
penetrao, do epitlio ciliado, do terebratorium (papila apical na
extremidade anterior) e do sistema nervoso. Ao final, transforma-se no esporocisto que apresenta clulas germinativas ou reprodutivas envoltas por um saco de paredes cuticulares. A partir dessa
fase, o esporocisto passa pelas fases primria, secundria e terciria, as quais sofrem alteraes morfofisiolgicas at a eliminao
do parasito na forma de cercria. Estima-se que o Biomphalaria
elimina em mdia 4000 cercrias/dia(48,49).
O contato com guas contaminadas por cercrias o fator predisponente para a infeco e facilita a penetrao ativa da larva
pela pele e mucosa. Em geral, o perodo de incubao de 2 a
6 semanas aps a infeco, que corresponde fase de penetrao
das cercrias, seu desenvolvimento, at a instalao dos vermes
adultos no interior do hospedeiro definitivo. Nesse perodo, em
raras ocasies, h relato de sintomas como: astenia, cefaleia, anorexia, mal estar e nuseas(8).
A evoluo clnica da esquistossomose mansnica depende da resposta imunolgica do hospedeiro invaso, ao amadurecimento
e oviposio do helminto(50). Existem evidncias de que certo
grau de resistncia esquistossomose se faz presente na maioria
dos indivduos expostos em reas hiperendmicas, embora esse
mecanismo no esteja perfeitamente esclarecido. Em relao ao
quadro clnico, trata-se de uma doena inicialmente assintomtiRev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8

Parasitoses oportunistas em pacientes com o vrus da imunodeficincia humana

ca na maioria dos indivduos infectados. Contudo, pode evoluir


para formas clnicas extremamente graves e levar o paciente ao
bito. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em
fase aguda e crnica(8).
Na fase aguda, os principais sinais e sintomas so: enterocolite,
granulomas hepticos, febre, sudorese, calafrios, diarreia com m
absoro e emagrecimento, hepatoespenomegalia discreta e eosinofilia. J na fase crnica pode ocorrer desconforto abdominal
intenso, diarreia mucossanguinolenta, tenesmo e alteraes hepticas e esplnicas mais intensas(48,49). Nos casos mais graves da
fase crnica, o estado geral do paciente agravado, com intenso
emagrecimento, fraqueza e ascite(44). No indivduo com SIDA,
soma-se a esse quadro a maior probabilidade de complicaes
como fibrose heptica, hipertenso portal, insuficincia heptica grave, hemorragia digestiva e cor pulmonale. O bito ocorre
como consequncia do comprometimento dos rgos secundrios ao depsito ectpico dos ovos(48,49).
TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose congnita ou adquirida uma infeco ocasionada pelo Toxoplasma gondii, protozorio intracelular obrigatrio,
de distribuio cosmopolita. O gato jovem no imunizado o
hospedeiro definitivo, enquanto o homem, outros mamferos e
as aves so hospedeiros intermedirios. Embora seja possvel que
o ciclo do T. gondii possa ser perpetuado na ausncia de felinos,
parece que esses animais so de importncia primria na transmisso da toxoplasmose na maioria das regies do mundo(50).
considerada uma das mais importantes e prevalentes doenas
oportunistas em pacientes infectados pelo HIV, visto que estes
possuem uma maior probabilidade de reativarem a infeco latente por T. gondii (8 50,51).
A transmisso pode ocorrer por meio de quatro vias: ingesto de
oocistos em gua ou alimentos contaminados; ingesto de cistos
presentes na carne mal passada ou mal cozida; de modo congnito ou transplacentrio; e na forma de taquizotas. A ingesto
de oocistos ou cistos, contendo respectivamente esporozotos e
bradizotos, tm a capacidade de ultrapassar o epitlio intestinal e
atingir diversos tipos de clulas(8,50,51).
A seguir, cada forma infectante forma um vacolo parasitforo,
no qual sofre sucessivas divises por endodiogenia at ocorrer o
rompimento e a liberao de taquizotos (encontrado durante a
infeco aguda). Essas formas podem disseminar atravs da linfa e do sangue e a gravidade da doena depender diretamente
do nmero desses parasitos, da cepa e da suscetibilidade. A fase
aguda pode levar o hospedeiro intermedirio ao bito, ou o paciente pode desenvolver resposta imune especfica, na qual ocorre
a destruio das formas circulantes. No entanto, alguns protozorios podem evoluir para a formao de cistos, originando a
fase crnica, a qual poder permanecer por vrios anos e gerar
reagudizao(8,50,51).
No felino, os esporozotos e bradizotos seguem o mesmo caminho e se proliferam nas diversas clulas teciduais aps passarem
pelo epitlio intestinal. Contudo, essa multiplicao origina merozotos, os quais penetram em clulas epiteliais com o intuito
de formar os gametcitos masculino e feminino. Posteriormente,
tais estruturas sofrem maturao e liberam os gametas mascuRev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8

linos (mveis com dois flagelos) e femininos (fixos). Aps a fecundao, forma-se o ovo ou zigoto que, dentro do epitlio, tem
a capacidade de desenvolver uma parede externa dupla (oocisto
imaturo). Quando esse alcana o meio externo, juntamente com
as fezes dos felinos, sofre maturao por esporogonia. Cada oocisto maduro apresenta dois esporocistos com quatro esporozotos.
Em condies adequadas de temperatura e umidade podem ser
infectantes por perodo de 12 a 16 meses. Quando sintomticos,
os indivduos podem apresentar eritema maculopapular, mialgia,
artralgia, febre, cefaleia e acometimentos sistmicos como disfunes cerebrais, cardacas, pulmonares e hepticas. Na maioria
dos casos, a doena regride sem tratamento entre quatro a seis
semanas(50,51).
As manifestaes clnicas de maior intensidade esto associadas
com a velocidade de propagao dos organismos nas clulas hospedeiras. Outros sintomas comuns e que exigem tratamento so:
linfadenite toxoplsmica (linfadenopatia principalmente em mulheres e na regio cervical) e toxoplasmose ocular (a corriorretinite representa a leso mais comum e pode ser dividida em retinite
aguda intensa inflamao e crnica perda progressiva da
viso). O paciente imunodeprimido merece ateno especial, visto que os cistos persistem por um perodo indefinido de tempo
e a clnica da doena pode envolver reativao da primoinfeco.
Frequentemente, as leses esto focadas no crebro (com formaes de abscessos e quadros de febre, convulses, hemiparesia,
torpor, confuso mental e coma), retina, miocrdio e pulmes.
Diante disso, recomendado testes sorolgicos e exames de imagem como tomografia computadorizada para se avaliar a evoluo e a localizao do parasito(50,51).
ESTADIAMENTO CLNICO E IMUNOLGICO
Com o intuito de se obter no s o prognstico, mas tambm de
se avaliar a indicao do uso de terapia antirretroviral, indispensvel a monitorizao da contagem das clulas T-CD4+ e a
dosagem plasmtica da carga viral do HIV. Esses valores so necessrios para estimar a evoluo ou a deteriorizao imunolgica
do paciente. Todos esses exames, os quais devem ser repetidos em
um perodo que varia de trs a seis meses, devem ser acompanhados por dados clnicos e consultas regulares com uma equipe
multidisciplinar de sade(52-54).
Inicialmente, para se determinar o diagnstico da SIDA, o Brasil
utilizou os critrios estabelecidos pelos Center for Disease Control
and Prevention (CDC). Contudo, em 2004, o Ministrio da Sade criou uma classificao prpria mais condizente com a realidade brasileira. A partir desse momento, as trs condies a seguir
estabelecem a SIDA no paciente: contagem de clulas T-CD4+
menor que 350 clulas/mm(3,53,54); pontuao igual ou superior a
10 de acordo com os pontos atribudos aos sinais e sintomas de
algumas doenas(53); e presena de doenas definidoras ou reativao de infeces, nessas no se incluem os casos de tuberculose
pulmonar e os quadros repetitivos de pneumonias(37). importante frisar que a janela imunolgica da SIDA, ou seja, o perodo
entre a contaminao e a deteco de anticorpos em mdia de
trs ou quatro semanas(7).
Por outro lado para se avaliar o estadiamento clnico e imunolgico utiliza-se a mensurao da carga viral juntamente com a
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Brum JWA, Conceio AS, Gonalves FVC, Maximiano LHS, Diniz LBMPV, Pereira MN e Silva ES

contagem dos linfcitos T-CD4+, visto que tais parmetros servem para se avaliar no s a progresso da doena, mas tambm
o risco de contaminao por agentes oportunistas. A alta concentrao do HIV no plasma sanguneo e a baixa dosagem das clulas T-CD4+ indicam o quadro de imunossupresso do paciente
e, consequentemente, a maior susceptibilidade s contaminaes.
Diante disso, faixas de estratificao (Tabelas 1 e 2) esto sendo
usadas para o controle clnico e, principalmente, para se adotar
medidas profilticas como terapia antirretroviral, antiparasitrios
e uso de antibiticos(53,54).
Para se evitar intercorrncias clnicas causadas por parasitos intestinais em indivduos com HIV que desenvolveram ou no a
SIDA, o Ministrio da Sade preconiza inqurito coprolgico na
primeira consulta e, posteriormente, a critrio mdico. Dessa forma, o acompanhamento da evoluo da SIDA associado com o
controle das infeces oportunistas possibilita, alm de um diagnstico precoce e um tratamento farmacolgico adequado, maior
qualidade de vida para o paciente e, sobretudo, impede que as
manifestaes sintomatolgicas decorrentes desses parasitas causem elevao das taxas de morbimortalidade7.
Tabela 1 RNA viral.
Faixa 1
Faixa 2
Faixa 3

< 10.000 cpias


10.000 < X < 100.000 cpias
> 100.000 cpias

Tabela 2 Clulas TCD4+.


Faixa 1
Faixa 2
Faixa 3
Faixa 4

> 500 clulas/mm3


200 < x < 500 clulas/mm3
50 < x < 200 clulas/mm3
< 50 clulas/mm3

TRATAMENTO
O momento propcio para o incio do tratamento dos pacientes
portadores do HIV um marco importante no seu acompanhamento. Isso se deve ao fato de que, embora a distribuio gratuita
da frmacos seja garantida por lei desde 1996, o processo de adeso do paciente ao tratamento nem sempre bem sucedido(54-56).
Sendo assim, alm de uma avaliao clnica adequada e a verificao da contagem de linfcitos CD4+, parmetros indispensveis
para a prescrio da terapia, necessrio conscientizar o paciente
da importncia dos benefcios da medicao. Nesse contexto, o
uso regular dos frmacos favorece a supresso da carga viral, reduo da morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida(56,57).
Por outro lado, as falhas ocasionais da adeso comprometem esses
benefcios, alm de favorecer o desenvolvimento da resistncia a
terapia adotada. Portanto, a aceitao do paciente ao esquema
teraputico deve ser uma preocupao constante do profissional
de sade para determinar o incio do tratamento(54-56). Contudo,
uma vez conscientizado, recomendado que todo paciente sintomtico receba o tratamento, assim como aqueles com contagem
de linfcitos T-CD4+ < 350 clulas/mm3, independentemente da
carga viral e da apresentao de sintomas(56,57).
Embora existam outras classes de frmacos, a terapia inicial para
esses pacientes consiste em uma combinao de dois inibidores
da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) asso286

ciados a inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo (ITRNN), ou a um inibidor de protease reforado com
ritonavir. No Brasil, a escolha teraputica inicial recomendada a
associao dos ITRN a zidovudina (AZT) 300 mg + lamivudina (3TC) 150 mg combinados ao uso do efavirenz (EFV) 600 mg
(ITRNN). Os inibidores de proteases compem o esquema alternativo combinados com os ITRN, isso porque os IRTNN so de
posologia mais simples e apresentam menor toxicidade(7,18).
Somado terapia antirretroviral, os indivduos com HIV/SIDA
muitas vezes precisam de tratamento para as doenas oportunistas que os acometem. Nesse contexto, o tratamento para as
parasitoses deve ser implementado, evitando assim complicaes
futuras. A ascaridase, por exemplo, uma parasitose tratada com
albendazol (400 mg) dose nica por via oral ou ainda pode-se tomar 100 mg de mebendazol a cada 12 horas durante trs dias(57).
A giardase, por sua vez, tratada com secnidazol em dose nica
de 2 g, outro frmaco tambm tomado em dose nica o tinidazol (2 g). Alm dessas, o metronidazol (250 mg) por via oral
em intervalos de 12 em 12 horas, por um perodo de aproximadamente cinco dias tambm uma opo de tratamento(57,58).
Outra parasitose importante e que requer devida ateno ao seu
tratamento a toxoplasmose. Nesse caso, faz-se o uso oral de
pirimetamina (200 mg) uma vez ao dia, depois essa dose reduzida para 50-75 mg por dia, concomitantemente o paciente deve
tomar a sulfadiazina (1-1,5 g) quatro vezes ao dia, combina-se aos
dois frmacos, o uso oral de 15 mg de cido folnico diariamente.
Este frmaco usado devido a inibio do metabolismo do folato
provocado pela pirimetamina. Alm do tratamento da toxoplasmose, pacientes com contagem de linfcitos CD4+ < 100 mm3
devem receber a profilaxia primria, sendo a primeira escolha o
sulfametoxazoltrimetropim (800/160) mg, por via oral uma vez
por dia(18). J a esquistossomose, tem como tratamento a oxamniquina (15 mg/kg), por via oral em dose nica(57,58).
Alm das parasitoses descritas outras tantas acomentem o paciente com HIV/SIDA, podendo agravar seu estado clnico e imunolgico e portanto, imprescindvel que esse indivduo receba o
tratamento adequado dessas parasitoses, evitando assim, complicaes posteriores(18).
CONCLUSO
As infeces oportunistas podem apresentar grande repercusso
na morbidade dos portadores de HIV/SIDA. A diarreia o sintoma comumente relatado que ameaa perigosamente o estado de
sade desses pacientes pela possibilidade de provocar, por exemplo, perda de peso, desnutrio, anemia e desidratao. Esta pode
ser desencadeada por diferentes etiologias, tais como vrus, bactrias, protozorios, helmintos, dentre outros.
Tomando-se por base o fato do Brasil configurar-se como rea
endmica de parasitoses intestinais, o Ministrio da Sade recomenda a investigao coprolgica a cada seis meses para os pacientes portadores de HIV/SIDA. Em relao toxoplasmose,
importante que a sorologia faa parte da avaliao inicial. Apesar
da facilidade diagnstica destes mtodos propeduticos, a execuo dos mesmos ainda permanecem neglicenciadas, dificultando
a instituio precoce da teraputica e permitindo que o quadro
clnico evolua com maior gravidade, incluindo o bito.
Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8

Parasitoses oportunistas em pacientes com o vrus da imunodeficincia humana

Diante disso, ressalta-se a necessidade de se valorizar e executar


as recomendaes dos protocolos de sade institudos para os
pacientes portadores de HIV/SIDA pelas equipes de sade. Tal
conduta prima pela reduo dos eventos de morbimortalidade
associados histria natural desta doena, assim como a melhoria
da qualidade de vida dos pacientes acometidos por essa infeco.
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