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Consulta dos 12-13 anos (incio da puberdade)

Introduo
A Sade do adolescente resulta da interao e influncia das vivncias dos primeiros anos de
vida e das mudanas biolgicas, psquicas, emocionais, familiares e sociais que acompanham
a puberdade (1-4). A primeira infncia e a adolescncia so os dois perodos sensveis
influncia dos factores de risco ou protectores, tanto pela elevada plasticidade do SNC, como
pela sua vulnerabilidade excessiva. A adolescncia o ltimo perodo onde o retorno do
investimento na reduo de factores de risco e a promoo de factores protetores se traduz
em ganhos efectivos em sade. A partir da o investimento s permite diminuir as
consequncias da doena (5-7). Calcula-se que 1% da despesa gasta nas consequncias dos
comportamentos de risco a curto e longo prazo dariam para sustentar um programa nacional
de preveno e promoo da sade aos nossos adolescentes (9-10)
As recentes investigaes sobre a adolescncia permitiram demonstrar:

Experincias traumticas e a exposio a factores de stress txico continuado desde os


primeiros anos alteram a arquitectura definitiva do sistema nervoso central e influenciam
o desenvolvimento e o comportamento futuro dos nossos adolescentes (11,12)

Os fatores ambientais e as experincias traumticas influenciam a estruturao do SNC,


nomeadamente nos adolescentes. (13)

A maturidade plena do SNC s se atinge cerca dos 25 anos com a maturao do crtex
pr-frontal, responsvel pelas funes executivas, pelo controle dos impulsos,
ponderao dos riscos, capacidade de deciso e antecipao das consequncias dos actos.
At l os adolescentes so movidos pelo sistema lmbico, centro do controle emocional,
despertando-os para a aco muitas vezes sem preverem as consequncias. Esta
imaturidade biolgica e o desfasamento entre os dois centros, justifica a impulsividade, a
pouca capacidade de julgamento, a dificuldade em regular as emoes, a maior atraco
pelo risco, o desejo de satisfao imediata e a menor capacidade para planear e decidir.
(13)

Os pais devem-se preparar e preparar os jovens para o processo gradual de autonomia


facilitando a comunicao, antecipando cenrios, treinando a capacidade de deciso,
conquistando confiana, com disponibilidade e concedendo a liberdade merecida, mas
com superviso contnua dos comportamentos de risco (14,15).

A promoo do suporte familiar, a qualidade da relao familiar e a garantia de que


algum se disponha a ouvir e a supervisionar a evoluo do adolescente (Adulto de
Referncia), so os factores que mais contribuem para prevenir comportamentos de risco,
de acordo com a OMS. (14,19,)

A identificao de adolescentes sem fatores protetores, submetidos a factores de risco,


integrados em famlias com estilos parentais crticos e sem adulto de referncia de vital
importncia. A referenciao destes adolescentes para escolas ou comunidades em que

sejam acolhidos e integrados em programas que lhes permitam dar oportunidade de


expressar as suas capacidades, atenua o risco para uma adolescncia mal sucedida. (20)

Face a estes dados cientificamente demonstrados, as sociedades cientficas internacionais


recomendam o investimento em servios preventivos e de promoo para a sade. (14,1619)

Na consulta dos 12- 13 anos podem-se concretizar estes objectivos.


Se Portugal tem capacidade para vigiar 90% das crianas at aos 10 anos, pode manter esta
taxa de cobertura a partir dos 10 anos. A estrutura necessria a mesma.
essencial melhorar o acesso e divulgar as consultas. Mas antes, indispensvel formar os
prestadores, para que a ida ao Centro Sade no seja uma oportunidade perdida.
Deve ser aproveitada para o incio de uma longa caminhada, assente num TRIP constitudo
no vrtice pelo profissional de sade e na base pela famlia ou adulto de referncia e o jovem,
sempre em ligao com a Escola e a Comunidade. A criao de espaos prprios, que
garantam confidencialidade, privacidade, um ambiente Amigo dos Adolescentes, a
gratuitidade dos servios e que acolham o adolescente na sua individualidade, so
fundamentais para consolidar o acesso aos Servios de Sade e a Vigilncia Longitudinal.
A Entrevista Clnica uma oportunidade para responsabilizar o Adolescente pela sua sade,
sendo sempre este o interlocutor principal.

Objectivos da Consulta
1- Construir o TRIP assistencial, fundamental para a vigilncia longitudinal entre o
profissional de sade, a famlia e o Adolescente.

2- Informar o Adolescente e a famlia sobre as mudanas que ocorrem na adolescncia:


biolgicas/ fisiolgicas, cognitivas, emocionais, sociais, morais e as relacionadas com a
identidade.

3- Avaliar a dimenso bio-psico-social atravs do Tringulo: DEVER-PRAZER-FAMLIA


segundo as variveis do (HEADSSS) ( ver anexos 1 e 2):
H
E

DEVER / ESCOLA

E
A

EU

D
S

FAMLIA

PRAZER / AMIGOS

A A,D,S,S

3.1. FAMLIA:

Preparar o Adulto de Referncia: Informar e promover a comunicao, confiana,


superviso.

Promover o Suporte Familiar, evitando o conflito.

Papel do reforo positivo, do afeto, do apoio, incentivo, disponibilidade e da


negociao.

Identificar estilos parentais de risco (ausncia de adulto de referncia. E tambm


doenas familiares nomeadamente psiquitricas, consumos, violncia

Papel dos modelos. Educar pelo exemplo.

Fomentar a autonomia com responsabilidade /Responsabilizao e necessidade de


superviso.

Respeitar a Intimidade/ Individualidade

Participao activa,( no intrusiva), na vida do Adolescente: Escola, amigos,


actividades

3.2. DEVER/ ESCOLA:

Estudar para ser, no para satisfazer as projeces dos pais.

Promover a autonomia, a responsabilidade e a capacidade de deciso e resoluo de


problemas com vista ao futuro.

Promover a auto- motivao e a auto- valorizao.

Procurar desenvolver capacidades, muitas vezes desconhecidas ou no valorizadas.

Facilitar a integrao nas actividades extracurriculares (sobretudo se ausncia de


adulto de referncia capaz). Estabelecer as conexes (Escola, Comunidade).

3.3. PRAZER/ AMIGOS:

Investigar a capacidade de deciso. Necessidade de superviso e confiana por parte


do adulto de referncia.

Antecipao de cenrios e preparao para decises adequadas.

Preparar lderes de sinal contrrio. Ensinar a dizer NO

Promover a Resilincia.

Abordar significado da amizade/grupo/partilha/ afetos

Abordar os cuidados com o corpo/Sexualidade

4- Preveno/Promoo da sade (fsica, mental, comportamental)

Rastreios da Sade fsica. Exame Fsico Importncia do consentimento e da


manuteno da privacidade.

Avaliar e prevenir o equilbrio emocional.


Promover estilos de vida saudveis.

5- Verificao e atualizao do calendrio vacinal.


6- Rastrear, sinalizar e referenciar as situaes de risco

Avaliao bio-psico-social
Fundamentos para o Guio de Entrevista na Abordagem longitudinal ao
Adolescente
A construo de um Guio de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente tem por
objetivo fornecer ao profissional de sade e equipa multidisciplinar uma grelha de recolha de
informao bio-psico-social. Parte do objetivo visa a preveno e a promoo da sade fsica,
emocional, psicolgica e relacional da vida dos adolescentes e, por outro lado, a recolha de
informao para a identificao de sinais de alerta.
O guio de entrevista (cf. Anexo 1) baseia-se na conceo de desenvolvimento positivo da
juventude1, na entrevista psicossocial HEEADSSS2 para adolescentes e nas recomendaes da

Lerner, R., Lerner, J., Almerigi, J., Theokas, C., Phelps, E., Gestsdottir, S. et al. (2005). Positive youth
development, participation in community younth development programs, and community contributions
of fifth-grade adolescents: Finding from the first wave of 4-h study of positive younth development.
Journal of Early Adolescence, (25)1, 17-71.

OMS3 para a interveno com crianas, adolescentes e suas famlias. No h obrigatoriedade


de passar por todos os pontos de forma exaustiva numa s consulta.
Toda a recolha de informao feita atravs de um tringulo equiltero, por este permitir
explorar 4 dimenses de anlise: Eu Adolescente (como constitui o mago da avaliao est
no centro do tringulo); Famlia, Amigos, Escola/Comunidade (cada uma destas dimenses
situada nos respetivos vrtices do tringulo).
As questes contempladas no guio (cf. Anexo 2) servem de exemplo de como abordar as
vrias temticas numa perspetiva longitudinal. Na aplicao do guio pressuposto que
inicialmente o adolescente se faa acompanhar pelos pais ou outro educador e que as
primeiras questes sejam abordadas conjuntamente (cf. pontos 1,2 e 3 do Anexo 1). Ou seja,
h um perodo em que o adolescente se acompanha e depois a ss.
Posteriormente, os pais sero convidados a sair e a restante informao ser tratada de
forma individual com o adolescente (cf. pontos 4,5 e 6 do Anexo 1). Mas depois tambm se
deve trabalhar com eles.
Tendo em conta o perodo de desenvolvimento a que se destina, da mxima importncia
que o profissional de sade, explique e garanta ao adolescente, na presena dos pais, a
confidencialidade de toda a informao recolhida.
Os comportamentos do adolescente, analisados e observados no decorrer da entrevista,
devero ser enquadrados na histria de vida e no contexto do qual ele faz parte. Os sinais de
alerta ganham significado e importncia do ponto de vista da patologia quando:

so intensos e frequentes,
persistem ao longo do desenvolvimento,
esto associados a outros sintomas concomitantes,
causam restries significativas na vida do adolescente e de outros
o meio envolvente se mostra disfuncional.

Goldenring, J. & Rosen, D. (2004). Getting into adolescent heads: an essential update. Contemporary
Pediatrics, 21-64.
3
McIntyre, P. (2002). Adolescent Friendly Health Services. Geneva: WHO Picture Library.

Anexo 1:
Guio de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente
1.

Acolhimento da famlia e do adolescente:


Apresentao do mdico.
Cumprimentar o adolescente em 1 lugar.
Conhecer o nome pelo qual o Adolescente prefere ser tratado.
Reforar que o Adolescente o protagonista.
Direito ao sigilo (Conhecer as situaes de quebra de confidencialidade).
Explicar as regras da consulta.

2.

Compreenso emptica do motivo da consulta

3.

Escutar com Empatia,


Observar interaco do adolescente com a famlia,
Mostrar Disponibilidade,
Criar Comunicao,
Estabelecer Confiana,
Assumir Compromisso.

Enquadrar o desenvolvimento positivo da adolescncia


Dar Informao sobre as Principais modificaes
Promover a compreenso mtua e o equilbrio emocional do Adolescente
e da sua famlia.

3.1 No Eu Adolescente Mensagens chave:


Desenvolvimento do SNC,
Alteraes Hormonais,
Alteraes Cognitivas e emocionais,
Alteraes Sociais e valores,
Sexualidade.
3.2 Na famlia Mensagens chave:
Pais: adultos de referncia
Evitar o Conflito Familiar
Afecto
Respeito pela Intimidade/ Individualidade
Necessidade de abertura ao grupo de pares
Antecipao de cenrios
Regras/Limite/Negociao
Controlo/Superviso
Reforo Positivo
Proteo

Disponibilidade
Comunicao
Confiana

3.3 AMIGOS/ PRAZER Mensagens chave:

Significado da Amizade
Partilha de experincias
Autoafirmao
Significado da presso dos pares
Tribos urbanas
Prtica desportiva,msica, dana,
religio/espiritualidade.

ou

outras

de

expresso,

escutismo,

3.4 Escola/Comunidade/ Dever Mensagens chave:

Professores de Referncia
Integrao no ambiente escolar
Responsabilidades acrescidas
Importncia de ajustar expectativas: pais-adolescente

4. Anlise com o adolescente sozinho:


Explorar com o adolescente questes que tenham surgido no motivo da
consulta e/ou no decorrer da anlise do tringulo (cf. Anexo 2: sugestes
para aprofundar a avaliao bio-psico-social).

Quantificao da avaliao de 0-20 (Eu-Famlia-Escola-Amigos).


Auto-avaliao subjetiva das diferentes dimenses do tringulo
O que falta para o 20? (indicador das dimenses que necessitam de
interveno na perspetiva do adolescente)

Quantificao da avaliao de 0-20 (Eu-Famlia-Escola-Amigos).


Auto-avaliao subjetiva das diferentes dimenses do tringulo
O que falta para o 20? (indicador das dimenses que necessitam de
interveno na perspetiva do adolescente

Avaliao da consulta:
O que achou da Consulta?
O que faltou?
Quais as expectativas em relao s prximas consultas.
Compromisso com a manuteno da Vigilncia Longitudinal e definio de
metas a cumprir at prxima consulta

Anexo 2:
Questes para completar ou aprofundar a avaliao bio-psico-social com o
Adolescente
Sobre o Eu Adolescente
Questo

Objetivo

1.

Como
te
tens sentido? Escolhe duas ou
trs emoes que definam os
ltimos tempos?

2.

EU significa
Especial e nico, sabias? O
que tens tu de especial e
nico?

Como sabes nem sempre as


coisas nos correm bem ou
como gostvamos, o que fazes
quando tens algum problema?

3.

Como te sentes com o teu


corpo a crescer? Como vs o
teu corpo?

o corpo
que idealizavas ter? O que
gostavas de mudar nele?

6.

Que tipo de

Predominncia de
emoes/sentimentos
txicos
(raiva, tristeza, solido).

Avaliao

da

No
consegue
identificar caracterstica(s) que
goste em si

Avaliao
resilincia e autonomia
resoluo de problemas.
Avaliao
suporte/adulto referncia

da
na

Poucas
competncias na resoluo
problemas individuais.

do

Avaliao
tolerncia frustrao.

da

Avaliao

da

muita

de

crescimento.
do

Avaliao
imagem corporal distorcida.

da

Avaliao

da

Avaliao
imagem corporal distorcida.

da

Avaliao
Autoconceito corporal.

do

Acentuado
desfasamento entre o real e o ideal.

Avaliar se est
a fazer a ingesto de alimentos
nos intervalos adequados

autoestima.

Avaliar
qualidade
nutricional
alimentos ingeridos

Tens
um
sono tranquilo? Demoras a
adormecer? Quantas
horas dormes?

Avaliao
qualidade do sono
Hbitos
higiene de sono

Tens
algum especial? Como se

a
dos

da

de

Explorao da
intimidade e sexualidade

Restries
alimentares

8.

Negao

de

Avaliao
auto-conceito fsico.

alimentao tens?

7.

Mostra
dependncia dos adultos.

autoestima.

5.

Explorao da
dimenso emocional e afetiva.

autoestima.

4.

Sinais de Alerta

Ingesto
compulsiva de alimentos e bebidas

Insnia
Poucas horas de
sono

Poucas
competncias relacionais.

relacionam?

Sinais de abuso
e/ou violncia.

Comportamentos
sexuais de risco.

9.

Tens alguma dvida em


relao ao teu crescimento ou
a algo que te est a acontecer?

10. O que significa para ti ser


adolescente?

Explorao de
dvidas sobre o desenvolvimento

Avaliao
significado subjetivo de
adolescente.

do
ser

Negao

do

crescimento

No ser capaz de
se sentir adaptado aos novos
desafios da adolescncia.

Sobre a Famlia
Questo

Objetivos

Sinais de Alerta

1.

O que achas da tua famlia?

Avaliao
auto-conceito familiar

do

2.

Tens irmo(s)? Se sim, como te


relacionas com ele(s)?

Avaliao
relao com irmos.

da

3.

Como te relacionas com os teus


pais? Quem coloca as regras l
em casa e como?

desvalorizao
familiar.

Competncias
de resoluo de conflitos e gesto
da frustrao

relaes
parental

Percepo
negativa do seu papel na famlia.

Avaliao das
familiares e estilo

Sem estratgias
relacionais.

Existncia
crispao.

autoritrio,
permissivo.

4.

5.

Tens algum na tua famlia em


que sintas que podes confiar e
com quem te sintas vontade
para falares de ti?

Como consideras o teu ambiente


familiar? Quando h problemas

existncia
Referncia.

Avaliao
do
Adulto

Avaliao
conflitos familiares

da
de

de

Percepo de
na
dinmica

Estilo parental
indiferente,

Ausncia de abertura
comunicao recproca.

Ausncia de adulto de referncia.

Existncia
conflitos destrutivos.

de

como so resolvidos?

Existncia

de

violncia.

6.

Sentes que podes confiar nos


teus pais haja o que houver?

7.

O que os teus pais esperam de


ti?

Sentes que podes contribuir


mais para o funcionamento da
rotina familiar?

H troca/partilha de mimos em
tua casa?

8.

9.

do

Falta
confiana recproca.

de

Expectativas
desajustadas (da ausncia ao
excesso).

Avaliao
do
grau de responsabilizao e
dinmica familiar

Avaliao
grau de confiana na famlia.

Avaliao
expectativas.

Avaliao

da

Ausncia

de

de

responsabilidade

Falta de afecto

qualidade afetiva

Sobre os Amigos
Questo

Objetivos

Sinais de Alerta

1. O que gostas de fazer nos


tempos livres?

Avaliar actividades, hobbies, interesses

Desinteresse por actividades extracurriculares

2.Ento e quem so os teus


amigos? E melhores amigos?

3.Como te vs no teu grupo de


amigos?

4.O que costumam fazer?

Avaliao
rede de amigos.

Avaliao
de
competncias de integrao.

Explorao
de
comportamentos

Antecipao de
situaes de risco. Ao faze-lo
estamos j a promover
estratgias de proteo /
recusa

de

Ausncia
de
competncias interpessoais.

Ausncia
de
grupo de amigos ou amigos
de referncia.

Grupos
com
comportamentos de risco.

Figuras de referncia
escolhidas de risco.

Comportamentos
desviantes/risco.

Comportamentos risco e/ou


desadaptativos

Auto-conceito

Sinais
excluso.

grupal

eventuais
de risco.

5.O que fazes se eles te


oferecem uma bebida ou algum
tipo de droga? Ou o que farias?

da

6.Tens algum dentro do grupo


com quem te identifiques mais?

7.O que pensam os teus pais do


teu grupo de amigos?

Aprender
a
dizer no pode ser testado

de

Figuras de referncia
escolhidas de risco

Avaliar
a
capacidade da famlia integrar
o grupo de pares.

Presena
crispao familiar

Figuras
referncia

de

Sobre a Escola
Questo

Objetivos

Sinais de Alerta

1.

Como te sentes na escola? O que


mais gostas nela?

Avaliao da percepo
escolar.

Acentuada falta de
interesse.

2.

Sentes-te capaz de passar de


ano com bons resultados? Qual
o teu horrio de estudo?

Avaliao das capacidades


escolares percebidas e
expectativas

Acentuado desfasamento
entre resultados tidos VS
resultados esperados.
Falta de hbitos de estudo.

Como te relacionas com os teus


professores? Gostas mais ou
menos de algum?

4.

Como te relacionas com os teus


colegas?

5.

O que costumam fazer nos


intervalos?

3.

6.O que te imaginas a fazer daqui a 1


ano? E 5?

Crispao com
professores.

Avaliao da integrao
grupal

Sinais de excluso

Avaliao da capacidade de
integrao

Ausncia de grupo
Atividades de risco

7.Que profisso te tirava da cama


mesmo nos dias de frio e chuva?

Avaliao das relaes


interpessoais.
Identificao de Adulto de
referncia

Posio do Eu
no presente e futuro.
Grau
de
interesse no futuro.

Explorao de metas e
objetivos pessoais.
Explorao vocacional

Ausncia ou
excesso de objetivos.

Ausncia de metas e
objetivos

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Autores
Jos Carlos Peixoto Pediatra
Alzira Ferro Pediatra
Diana Gaspar Duarte Psicloga Clnica
Paula Jonas Psicloga do Desenvolvimento
Comisso Regional da Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Seco de Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria