EXPLORACION NEUROLOGICA E

diagnstico sindrmico inicial

diagnstico topogrfico
un diagnstico etiolgico de presuncin
neuroimagen
diagnstico etiolgico preciso
diagnstico pronstico
Signos menngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a
la flexin pasiva del cuello), as como los signos de Brudzinsky (flexin
involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello) y Kernig (resistencia
dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado). La
presencia de estos signos es indicativa de irritacin menngea, como sucede en
casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden
no estar presentes.

Estado mental Se valorar el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en

coma); la atencin (repeticin de dgitos en sentido directo e inverso...); la
orientacin en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado,
deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente,
memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del
vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia,
simultagnosia...), siendo sus defectos las
2. apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstraccin
(interpretacin de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...).
Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia)
y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del
lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos,
expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben
explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontneo (valorando la
fluidez y la utilizacin de parafasias), comprensin, repeticin, nominacin,
lectura y escritura. Los trastornos disfsicos nos indican con bastante
seguridad la localizacin de la lesin cerebral responsable, en la mayora de los
casos en el hemisferio izquierdo. El rea de Broca se localiza en el tercio
posterior de la circunvolucin frontal inferior y se encarga de la funcin motora
de produccin del lenguaje. El rea de Wernicke est localizada en el tercio
posterior de la circunvolucin temporal superior y se encarga de la
comprensin del lenguaje, estando ambas reas interconectadas. Las lesiones

de las diferentes reas o de sus conexiones tendrn como resultado los

diferentes tipos de disfasia (Tabla 1). Pares craneales La exploracin de los
pares craneales es bsica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarn
una gran informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin responsable,
sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis
craneal en caso de lesiones perifricas) y
3. cuando se asocian a sntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia
(sndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoenceflicas).
Reseamos que el sexto par es el que menos informacin suele aportar cuando
se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal,
pudindose afectar a muchos niveles en caso de hipertensin intracraneal, por
ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se
repasan los principales sndromes perifricos.

4. Sistema motor (Tablas 3 y 4) Visin de conjunto: se pueden hacer unas

sencillas maniobras para valorar asimetras en la fuerza, como la maniobra de
Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad
durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barr (de forma
aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple
exploracin visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales
como temblor, tics, corea, distona, atetosis, balismo o mioclonus. Masa
muscular: en busca de atrofias y asimetras. Tono: es la resistencia a la
movilizacin pasiva. Se debe sealar si existe hipotona o hipertona y los
diferentes tipos de sta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del
movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesin piramidal o de primera
motoneurona (ver tabla); rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los
parkinsonismos; paratona: aumento de tono constante, oposicionista, en
lesiones frontales. Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de
msculos o msculos aislados. Se debe fijar la articulacin correspondiente y
oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unin
neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante
maniobras que la provoquen.
5. Sensibilidad Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los
distintos tipos de sensibilidad (tctil, algsica, artrocintica, vibratoria o
palestesia). Puede ser difcil de valorar, dado que las respuestas del paciente
pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestin por
parte del explorador). Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de
estiramiento): se precisa de la colaboracin del paciente. Se deben explorar el
maseterino (N. Trigmino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y
aquleo (S1),

6. en busca de asimetras o disminuciones o aumentos de su intensidad

(hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). Reflejos cutneo-superficiales: el
reflejo ms til es el reflejo cutneo- plantar, que se desencadena al rozar el
borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Su respuesta
extensora (signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va
corticoespinal o piramidal explorada. Coordinacin Son pruebas que exploran
principalmente la funcin cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedodedo y taln-rodilla son patolgicas hablamos de dismetra. Cuando las
pruebas de movimientos alternantes rpidos son patolgicas hablamos de
disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos tambin
se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el sndrome cerebeloso es de
la suficiente intensidad, adems de la dismetra y la disdiadococinesia asocia
otros signos cerebelosos como hipotona y temblor intencional (sobre todo al
final de la accin). Para explorar la coordinacin del tronco (axial) es til,
adems de observar la estabilidad y la marcha espontnea (que en los
trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado ms
afectado, con aumento de la base de sustentacin), explorar la marcha "en
tndem" (caminar pegando la punta del taln al otro pie), que es ms sensible
a la hora de descubrir dficit cerebelosos ms sutiles. La prueba de Romberg
(ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser til para diferenciar un
sndrome cerebeloso de un sndrome vestibular); en caso de trastorno
cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como
cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se
afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentar al cerrar los
ojos (signo de Romberg). En general, los sndromes cerebelosos vermianos
producen dficit axiales, y los hemisfricos apendiculares. Otro signo que se
puede observar en los sndromes cerebelosos es el nistagmo. Marcha y esttica
La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora
de clasificar el sndrome que afecta al paciente.
7. Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin
y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe
realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante. Marcha
atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base
de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos. Marcha atxica
sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal
posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina
muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al
cerrar los ojos. Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente
comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia
delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores
dorsales del pie (v.g. lesin del n. citico poplteo externo). El paciente tiene

que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el
suelo. Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda
con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a
caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histrica y simulacin:
puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrn es
bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de los "falsos" signos
de la exploracin fsica. Puncin lumbar Se realizar ante las sospechas clnicas
de infeccin del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de
origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. Tambin es
necesaria en el estudio de la esclerosis mltiple (bandas oligoclonales),
diagnstico de hipertensin intracraneal idioptica (manometra) y en el
diagnstico de la hidrocefalia normotensiva (manometra). Deber realizarse en
condiciones de asepsia.
8. Est contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulacin,
hipertensin intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan
conos de presin, como tumores y abscesos (aumentara el riesgo de
herniacin cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la puncin est
infectado. Siempre se deber medir la presin de apertura del LCR y
realizaremos con las muestras extradas los estudios pertinentes dependiendo
de nuestras sospechas clnicas (Tabla 5). La PL no es una tcnica inocua. En
ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la puncin (cefalea
postpuncional) de caractersticas tpicas. Es una cefalea por hipotensin de
LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decbito. Otras
complicaciones posibles son infeccin en el trayecto de la aguja, meningitis
yatrgena, hemorragia epidural espinal (pacientes anticoagulados) y
radiculalgia.
9. Est contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulacin,
hipertensin intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan
conos de presin, como tumores y abscesos (aumentara el riesgo de
herniacin cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la puncin est
infectado. Siempre se deber medir la presin de apertura del LCR y
realizaremos con las muestras extradas los estudios pertinentes dependiendo
de nuestras sospechas clnicas (Tabla 5). La PL no es una tcnica inocua. En
ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la puncin (cefalea
postpuncional) de caractersticas tpicas. Es una cefalea por hipotensin de
LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decbito. Otras
complicaciones posibles son infeccin en el trayecto de la aguja, meningitis
yatrgena, hemorragia epidural espinal (pacientes anticoagulados) y
radiculalgia.