Baltasar A. BMI-2011, 1.4.

6 (238-242)

OA

octubre 2011

Complicaciones de la ciruga baritrica. Revisin

Aniceto Baltasar, Carlos Serra, Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Nieves Prez
Clnica San Jorge. Alcoy. Espaa
Recibido 2011.09.20 Aceptado 2011.10.05

Resumen: Objetivo. Relatar las posibles complicaciones

despus de la ciruga de la obesidad. Pueden ser inmediatas o
tardas. Muchas son graves (hemorragia, embolismo
pulmonar. hipo ventilacin, fugas, insuficiente prdida
ponderal, desnutricin, obstrucciones intestinales, fallo
heptico, metabolismo del Calcio y vitaminas, etc.).
Prevencin, sospecha,
confirmacin y
tratamiento
especializado son los conceptos a relatar.

Las complicaciones especficas de la ciruga abierta no las

vamos a desarrollar, pues como digo sta va no es la
indicada para las tcnicas de Bariatra. S decir que adems
de la infeccin de la herida, el dolor postoperatorio, el
trauma sistmico, etc. las dos grandes ventajas de la va
laparoscpica son: a) La desaparicin de las hernias
ventrales, que pueden llegar al 40% en las laparotomas y b)
La ausencia de adherencias peritoneales.

Palabras Clave: Complicaciones baritricas. Hemorragia

post-bariatra. Fugas. Malnutricin. Fracaso heptico.

Material y Mtodo:

Introduccin

Mtodo descriptivo y en forma de revisin, secuencial de las

complicaciones posibles, su prevencin y tratamiento. Las
complicaciones generales de Bariatra son importantes y se
tratan profilcticamente. Tres son los campos de
complicaciones que hay que evitar:

La Ciruga Baritrica (de baros=peso y Iatrein=tratamiento)

trata una enfermedad muy prevalente al comienzo del siglo
XXI causada por intoxicacin de ingesta calrica, perenne,
progresiva, multifactorial y que produce complicaciones
llamadas comorbilidades. Por muy perfecta que sea la
ciruga nunca el/los rganos van estar tan sanos como antes
de realizarla y se orienta a: a) Reducir la ingesta b) Reducir
la absorcin y c) Ambas a la vez, con la ciruga mixta. Los
cirujanos operan en un rgano NO causante de la
enfermedad y que adems est sano, algo casi nico en la
historia de la ciruga Las complicaciones de sta ciruga no
van a ser entendidas por familiares, colegas mdicos y el
pblico en general. Si el obeso mrbido es un loco, como el
vulgo puede llegar a degradarlos y discriminarlos, no ser el
cirujano que lo opera y trata un individuo peor?

1.-Tromboemblicas. El paciente obeso debe ser tratado de

forma agresiva profilctica. Ambular precozmente (por ello
stos pacientes no deben ni ingresar en Cuidados intensivos)
y heparinas de bajo peso molecular (preferibles las que se
comienzan tras la ciruga para evitar el ms mnimo episodio
hemorrgico intra operatorio) son los dos pilares
fundamentales. No est probado que las medidas de
compresin progresiva de las piernas sea esencial. Recordar
que la embolia pulmonar es la complicacin inmediata ms
grave de la Bariatra y debe ser prevenida (y tratada) a toda
costa.

Desde que Ren (1) publica el Cruce duodenal por

laparoscopia (CDL), seguido por Baltasar (2), hemos asistido
en la ltima dcada su consolidacin y, al comienzo y
desarrollo de la Ciruga Metablica fundamentalmente del
Sndrome Metablico aislado (diabetes, hipertensin
colesterol y triglicridos) o aadido a la obesidad. Hay que
aclarar, desde el principio, que toda sta ciruga debe ser
hecha solamente por va laparoscpica, aunque segn
BOLD (3) en 2011 an hoy solo el 41% de los CDL son
realizados en Norte-Amrica por sta va, pero ms del 95%
de otras operaciones menores.

2.-Infeccin. Realmente no est claro que sea obligatorio.

Generalmente la profilaxis antibitica se utiliza para evitar la
infeccin de tejidos blandos, y con la laparoscopia la
infeccin de tejidos blandos es casi nula. La contaminacin
abdominal es mnima o nula tambin.
3.-Profilaxis de la hipo ventilacin. Para ello se debe hacer
terapia respiratoria pre y post ciruga. El uso de CPAC est
discutido pues puede forzar el paso de aire al estmago
operado.
En las Fig. 1 y 2 mostramos una incidencia muy rara, pero
que puede ocurrir. La imposibilidad de intubacin en el
obeso mrbido. Nosotros tambin creamos que era algo
inexistente hasta que en nuestros casos 1309 y 1423 los
anestesistas no pudieron intubar a pesar de su extensa
experiencia. Hubo que hacer traqueotoma de urgencias por

A. Baltasar. Clnica San Jorge

03803-Alcoy. Espaa abaltasar@coma.es
2002-3 Presidente de IFSO
2009 IFSO Life Member
2011 ASMBS Outstanding Achievement Award Finalist

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se lava, se controla, etc. Y el cirujano se va a dormir
tranquilo. El trauma y el costo para el paciente tambin son
menores!

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cada aguda de la SO2. Conocemos de dos casos de muertes

por sta gravsima incidencia. Consejos: Buen anestesista.
Evaluar si se necesita intubacin con broncoscopio. Y por
ltimo estar entrenado y preparado para traqueotoma de
urgencias, salvadora de vida.

2.-Fugas: Es sin duda la complicacin ms costosa y de ms

alta morbilidad. Se produce casi siempre en las lneas de
sutura. Por ello las operaciones de anillas tienen la ms baja
morbilidad, aunque tambin pueden ocurrir perforaciones
iatrgenas. Siempre que un paciente mrbido intervenido
no evolucione bien de forma inmediata hay que sospechar
una fuga! La clnica abdominal puede ser anodina. Perosi
hay taquicardia, leucocitosis con desviacin y/o elevacin de
la PCR sospechar procesos inflamatorios e infeccin, y tratar
de confirmarlo con estudio de TAC y radiologa con
contraste. Nosotros creemos con el Dr. Corts, radilogo de
Santiago de Chile que el mejor estudio es combinar 1 un
estudio de Gastrografin seguido con 2 Bario y 3 TAC.

Fig. 1. Traqueotoma urgente paciente con IMC-48

Traqueotoma urgente en paciente con IMC35

Monitorizacin:
Fig. 3. A) GVL. Sin fuga con Gastrografn
B y C (fuga con bario)

El obeso mrbido operado debe ser vigilado en el intra y

postoperatorio inmediato. Hay dos referencias esenciales:
Mason (4) publica un artculo en que llama la atencin que la
taquicardia de ms de 120 p/min en los 2-3 primeros das
del obeso mrbido operado debe ser evaluada y tratada
antes de que el sol se ponga, es decir, resolverla antes de
que sea tarde y Capella (5) nos ofrece otro estudio sobre qu
tipo de monitorizacin? Nosotros [6] hemos tenido
complicaciones graves como perforaciones de aurcula
derecha en dos ocasiones por catter venos central y
pensamos que a ms del 95% de los obesos basta el
Pulsioxmetro y la TA. No creemos indicados de forma
rutinaria poner vas centrales, sonda urinaria, anestesia
epidural, va arterial, etc. Ni tampoco el ingreso en UVI pues
solo hace retrasar la ambulacin. Todas las vas invasivas
pueden causar complicaciones graves (perforacin de
aurcula derecha, oclusin de arteria radial, infeccin
urinaria, etc.) y las hemos visto todas ellas.

Adems del diagnstico, lavado y buen drenaje, todos los

pacientes necesitan de 1) Nutricin hiper calrica y sueros, si
es posible mejor por va enteral (sonda naso-enteral,
yeyunostoma o por el estmago excluido); 2) Antibiticos; 3)
Seguimiento con TAC de repeticin para descartar
colecciones residuales o de nuevo. No es infrecuente la
necesidad de utilizar Stents protegidos hasta que cure la
fuga [7].
Operaciones especficas y sus fugas:
1.- Derivacin gstrica (Bypass gstrico) (DG). La
operacin ms popular se complica con escapes especficos
en 1) Anastomosis gastroyeyunal; 2) Lnea de grapas vertical
del reservorio; 3) Lnea de grapas verticales del estmago
excluido y 4) En la Y-de-Roux. Todas y cada una de ellas son
posibles. La ciruga re laparoscpica est indicada si es
temprana y/o no est bien drenada. Si la fuga es tarda, en
ms de 3 das, un drenaje percutneo es obligado. La re
sutura de la zona de escape, aunque a veces tiene xito, lo
ms frecuente es que fracase. La ventaja de la re laparoscopia
es confirmar el lugar de la fuga, el tamao, lavado profuso de
la zona de contaminacin y gastrostoma de alimentacin por
el estmago excluido.

Complicaciones inmediatas graves?

1.- Hemorragia. Cada vez menos frecuente y relacionada
especficamente con la tcnica: a) En la herida abdominal
bien del trocar en la arteria epigstrica o la herida de
laparotoma; b) Intra abdominal por hemostasia incompleta
de mesos, vasos viscerales, bazo, hgado, etc.; y c) Intra
luminal, sobre todo si las anastomosis se han hecho a
mquina en vez de con suturas (mirar siempre la luz visceral
si es posible). Como regla general es mejor hacer una
laparoscopia de control que dar sangre. Se evidencia el foco,

2.-Gastrectoma Vertical Tubo Gstrico o Manga Gstrica.

(GVL) Esta operacin hoy tan popular la iniciaron los
cirujanos que realizaban el Cruce duodenal abierto y cuando

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se empez a realizar por va laparoscpica era muy

complicado en pacientes sper obesos. Estos cirujanos eran
muy pocos (menos de una docena) en el mundo en los aos
90 y
empezamos a ver una complicacin inexplicable, la fuga a
nivel de la Unin Esfago-Gstrica (UEG). Hoy es motivo de
simposios y reuniones, pero en los aos 90 era desconocida.
El tubo o Manga puede tener hasta 40 cm. de longitud (si
la gastrectoma se empieza en el ploro) y es una zona de alta
presin por ser estrecha y bajo volumen (menos de 50 c/c) y
por lo tanto tiene baja distensibilidad (6-9). La prevencin de
la fuga se hace dejando sonda naso gstrica al menos 24
horas, confirmando antes de nutrir al paciente que no hay
obstruccin y se est en duda si protegiendo la lnea de
grapas con material autlogo heterlogo. En 1996
iniciamos la sutura de la serosa sobre la lnea de grapas y
aadimos recientemente el parche del epipln mayor [8, 9,
10, 11]
Hay que aclarar que el trmino cientfico es Gastrectoma
Vertical (GVL) ha sido aceptado por ley en Brasil, y por
Asamblea de la SECO (Sociedad de Bariatra espaola). No
son aceptables los trminos de Gastrectoma tubular,
Gastrectoma en Manga o Sleeve Gastrectomy porque van
unidos al nombre de Gastrectoma (del griego ectom) que
es corte y reseccin de parte del estmago y el adjetivo de
Tubular o Manga no le corresponde, pues sta es la parte del
estmago que precisamente queda dentro del paciente y no
es resecada [12].
La GVL es una operacin fcil de realizar y difcil de
optimizar, ser experto porque no est estandarizada y hay
muchas variables. Pensamos que va a ser la intervencin que
ms falle a largo plazo porque se dejan estmagos muy
grandes (>50c/c) y la mayora de los cirujanos no resecan el
antro. De hecho la re gastrectoma [13, 14, 15] se hace cada
vez con ms frecuencia y hay necesidad de convertirla a un
CD o Derivacin gstrica en Y-de-Roux.

Los resultados insatisfactorios pueden ser:

1) Por defecto.
Ocurren cuando los pacientes que no cumplieron el fin de
perder suficiente peso. La media del Sobrepeso Perdido (SP),
a pesar de lo ms de 400.000 operaciones que se hacen ao
no estn estandarizadas.
El Porcentaje del Sobrepeso Perdido (PSP), en ingls
%EWL, no es una forma correcta de medirlo, pues solo mide
peso en el SP sin tener en cuenta la altura de los individuos.
Se acepta que un PSP <50% es el mnimo. La frmula del
PSP es
PSP = (PI PF / PI- PId) * 100
PI= Peso Inicial, PF= P Final, PId=P Ideal.

En un estudio de 7.421 pacientes [21,22] obtuvimos una

frmula de IMC esperado (IMCE) que debieran obtener
todos los pacientes con diferentes tcnicas y que depende del
IMC inicial (IMCI). sta frmula ha sido confirmada por
otro grupo de investigadores [23].
IMCE = IMCI * 0.4 +12
Con sta frmula, con un IMCI = 60 el IMCE debe ser de 36.
Para un IMCI-50, el IMCE de 32, y para un IMCI-40 debe
ser de 28.
El ndice de Masa Corporal (IMC) = Kg / m2
(ndice de
Quetelet. Normal 18 - 25) es una forma ms segura de
informar de las prdidas de peso, porque siempre toma en
cuenta la altura del individuo.
La frmula es
%EIMCP = (IMCI IMCF / IMCI 25) * 100

La fuga crnica, en realidad una fstula tunelizada, es muy

difcil de curar y se resuelve con aadir una derivacin
gstrica de Y-de-Roux sobre el defecto en pared del estmago
para que se derive a la luz intestinal [16-18] e incluso con
gastrectoma total [19]. Hay otra complicacin tcnica, la
lesin de la cpsula pancretica por el ultrasonido y producir
una fstula pancretica cutnea [20]
1.

octubre 2011

%EIMCP = % en exceso de IMC perdido; IMCF= IMC Final

Sustituyendo la cifra de 25 por el IMCE, entonces el %EIMCP

Esperado sera:
%EIMCPE = [(IMCI IMCF / IMCI IMCE)] * 100

Derivacin bilio-pancretica (DBP). Tanto el CD

como la DBP de Scopinaro pueden sufrir fugas en a)
Mun duodenal excluido; b) Anastomosis gastro o
Duodeno yeyunal c) en Y-de-Roux y el tubo
gstrico del CD. En general hay que asumir que el CD
es ms complejo que la DBP sobretodo porque la
anastomosis de hace sobre duodeno (ms propenso a
la fuga) en vez de con estmago [19].

Con sta frmula del % en exceso del IMC Esperado

podemos comparar pacientes, hospitales, pases y tcnicas
diferentes. sta u otra frmula parecida seran aceptables.
Desgraciadamente esto no va a ser fcil de conseguir y menos
de que se estandarice. Y ocurrir como el Sistema Mtrico
Decimal que despus de muchos aos an no es estndar.
Qu podemos hacer cuando la prdida de peso no es
suficiente?
1.-Diagnosticar la razn diettica o de anatoma.
2.-Si el estmago residual es demasiado grande re
gastrectoma, aadir una anilla o aadir una operacin mal
absortiva como BPGYR o CD [13,14]
3.-Si la causa es exceso de absorcin, derivar el intestino

Complicaciones a largo plazo

Todo paciente baritrico debe tener un informe completo y
ante cualquier complicacin se debiera contactar con el
cirujano que le oper. Solo l sabe qu se hizo en la
operacin original

240

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porque si el asa bilio-pancretica es la afecta, entonces
solo el TAC lo va a mostrar (Fig. 4A).
Y se deben intervenir antes de que ocurra una necrosis
intestinal (Fig. 4B), que en ste caso es una necrosis de
asa comn distal.

Baltasar A. BMI-2011, 1.4.6 (238-242)

siempre pensando que el Asa Comn debe ser el 10% del

intestino, el Asa Alimentaria o Digestiva el 40% y el Asa
Biliopancretica del 50% restante (24) pero hay que tener
cuidado si lo hacemos por laparoscopia porque el intestino
es muy fino y fcil de lesionar [24]
2)

Por exceso. La operacin causa Iatrogenia al

paciente y dar

A. Complicaciones tardas
1.

2.

3.
4.
5.

6.
7.

8.
9.

Hierro. Dar va oral o Intravenosa. Es muy

frecuente. Si falla por va oral pasar a la va
intravenosa con VENO-FER o similar.
Vitamina B1. Se da el peligroso beriberi en
pacientes con exceso de vmitos. 1) Sospecharlo! 2)
Tratarlo y 3) Confirmar el diagnstico por
determinaciones en suero.
Vitamina A. Ceguera nocturna
Mg, Sn
Calcio. Es muy difcil de controlar y seguir.
Recordar que solo un 1% del calcio est en sangre,
por lo tanto la determinacin en suero no es fiable.
Las pruebas son PTH (esta hormona est elevada
cuando la absorcin de Calcio es insuficiente) y
niveles de Vitamina D25 en sangre. Se trata con
calcio y dosis muy elevadas de Vitamina D25 hasta
normalizar las cifras.
Diarreas. A veces muy profusas. Se trata con
Metronidazol 250 mg cada 8-12 horas.
Malnutricin Calrico-Proteica. sta es, a largo
plazo, la complicacin ms grave de la ciruga
baritrica. Su diagnstico de sospecha debiera estar
en la mente de todo mdico, baritrico o no, cuando
un paciente operado presenta edemas maleolares. Se
confirma con niveles bajos de Albmina. Debe ser
tratado con dietas altas en protenas, enzimas
pancreticos y si no responde puede ser necesario
alargar el Asa Comn de una operacin mal
absortiva [23, 24, 25].
Hipoglucemias graves. Deshacer la derivacin.
Prdida de la dentadura en casos de vmitos
pertinaces al refluir el cido clorhdrico

Fig. 4.- A) Obstruccin del ABP B) Necrosis tarda del AC

11. Fracaso heptico. Ya informamos [28] de 10

casos en el 2004 de cierta afectacin heptica por las
operaciones derivativas baritricas, como el CD.
El fallo heptico es una complicacin raramente presentada
pero de la que conocemos al menos 12 casos (Brasil, San
Francisco, Canad, etc.) [29-32] y tres de ellos en Espaa.
Caso #1 nos sucedi hace 12 aos. CD sin incidentes.
Desarrolla ictericia a los 8 meses y es vista en un Centro de
tercer nivel en el Servicio Heptico donde no se reconoci la
posible etiologa del cuadro. Nos la envan con sntomas de
icterus cerebral grave. Enviada para trasplante, el rgano no
llega a tiempo y fallece [29].
Caso #2 est publicado e informado como primer caso
mundial [30] del Hospital Validecilla de Santander, Espaa y
que se trasplant con xito tras una DBP.
Caso #3. Mujer con IMC-49 que baja a IMC-19 y est
asintomtica. Seis meses ms tarde empez con ictericia
progresiva. Llega al fracaso heptico y con sntomas
cerebrales entra en coma y fue trasplantada en estado
agnico pero con xito. Se hizo adems un acortamiento de la
DBP. Actualmente est asintomtica con IMC-23 (Fig. 4).

Las complicaciones 5,6 y 7 pueden ir juntas y aparecer

meses e incluso aos despus de la intervencin y la
mejor terapia es una reconstruccin parcial o total del
intestino delgado (25, 26, 27).
10. Obstrucciones intestinales: Tanto la DG como el
CD y la DBP pueden complicarse con obstrucciones
intestinales por bridas.
Hay que concienciar al paciente, a los mdicos generales
y a otros cirujanos que toda ciruga baritrica en la que el
intestino haya sido manipulado puede presentar una
hernia o adherencias internas. Serra [27] public el
primer caso mundial y hoy se discute sta complicacin
en todos los foros baritricos. Hay que cerrar los defectos
de los mesos mesentricos. Y lo que todos debemos saber
es que todo paciente operado debe hacerse un TAC
abdominal en vez de un estudio radiolgico con bario

Fig. 5. A) Paciente pre-op (vestida)

B) Trasplantada

Conclusiones
La ciruga baritrica es una ciruga funcional, no se conoce la
causa de la enfermedad (aunque el componente medioambiental es el ms importante al cambiar los hbitos de
vida y alimenticios) por una intoxicacin de caloras en la
ingesta, es permanente, perenne y progresiva. No se trata de
rganos enfermos y por lo tanto tras la ciruga dichos
rganos estarn peor que en le preoperatorio. La ciruga

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produce disminucin de la ingesta o mala absorcin. Puede

complicarse con problemas graves aunque raros. Esta ciruga
desde comienzos del siglo XXI ha sido el motor ms
importante de la ciruga laparoscpica, pues muchos
cirujanos cuentan en su prctica miles de pacientes
operados, que l mismo no va a poder seguir, y por ello se
necesita un trabajo multidisciplinario y una especialidad
mdica, Bariatra Mdica que veremos desarrollarse en los
prximos aos.

17)

18)

19)
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