COLICO BILIAR

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INTRODUCCION
Las vas biliares comprenden los canalculos biliares hepticos, los conductos biliares
intra y extrahepticos, que a su vez incluyen los conductos cstico y coldoco, y la
vescula biliar. En los canalculos se produce la bilis, constituida de colesterol, cidos
biliares y fosfolpidos, necesaria para la absorcin de grasas y nutrientes liposolubles.
La principal causa de enfermedad biliar es la formacin de clculos. En torno al 20% de
las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de clculos
biliares: de colesterol y pigmentarios. Los de colesterol (75% de los clculos en pases
occidentales) se forman como consecuencia de la elevada concentracin de la molcula
en la bilis en relacin con el resto de constituyentes. Los factores que se asocian a
aumento de riesgo de esta formacin son: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida
rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad, algunos frmacos (clofibrato,
anticonceptivos
orales)
y
tendencia
familiar.

Existen dos tipos de clculos pigmentarios: negros y ocres. Los negros son ms
frecuentes en ancianos y se relacionan con procesos que cursan con hemlisis
intravascular. Los ocres se asocian con infecciones bacterianas y algunos parsitos
(scaris lumbricoides, Clonorchis sinensis). Los clculos retenidos suelen ser mixtos y
estn constituidos por un ncleo de colesterol y una cubierta de bilirrubinato clcico.
TIPOS
Simple o tpico: la obstruccin es transitoria, cede espontneamente o por efecto de los
analgsicos,
sin
dejar
secuelas.
Su
evolucin
es
corta
(<6h).
Complicado: la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones
vasculares, inflamatorias o spticas. Slo cede parcial y transitoriamente a los
analgsicos,
y
recidiva
de
manera
precoz.
Atpico: por su forma de presentacin presenta dudas de diagnostico diferencial con otras
causas
de
dolor
abdominal
alto.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa del clico biliar no est del todo clara. Parece guardar relacin con el
paso de pequeos clculos desde la vescula a travs del cstico hacia el coldoco.
La litiasis desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis, aunque entre el 212% de los casos se califican como alitisicas. El factor fundamental para el desarrollo de
inflamacin vesicular parece ser la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a
otras causas no litisicas que pueden producir obstruccin del cstico: tumores,
adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La obstruccin da
lugar al llenado y distensin de la vescula biliar. El aumento de la presin hidrosttica o la
accin de productos citotxicos del metabolismo biliar subsiguientes condicionan isquemia
de la mucosa, que a su vez desencadena la reaccin inflamatoria. No est claro cul es el
papel que la infeccin desempea en la patogenia de la colecistitis, an cuando se aslen
bacterias en el contenido biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas.
La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin del coldoco producida por
un clculo. Es ms frecuente una obstruccin parcial que una completa. Obstruccin,
aumento de la presin intraluminal e infeccin bacteriana parecen ser los factores
fundamentales en su patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de
grmenes a las circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia. Los
microorganismos implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en
otras patologas biliares: E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar
hasta el coldoco en forma retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el
flujo venoso portal.
SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica. La manifestacin ms
frecuente de la colelitiasis es el clico biliar. Los pacientes refieren habitualmente un dolor

continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado

hacia escpula u hombro y asociado a nuseas y vmitos.
El clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, su duracin es
inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontnea o por efecto de analgsicos.
En el clico biliar "complicado" la obstruccin se prolonga, el dolor cede solo parcial y
transitoriamente a medicacin o recidiva de manera precoz. Pueden presentarse
complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Con frecuencia se acompaa de
vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas
ms frecuentes de la enfermedad litisica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia
obstructiva, colangitis e ileo biliar.
Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la trada clsica descrita por
Charcot compatible con colangitis, aunque tambin pueden observarse en colecistitis y
hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el cuadro. La trada de Charcot junto
con signos clnicos de sepsis y alteracin de funcin sensorial forman la pentada de
Reynolds.
El dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar
se ha hecho permanente y se le han agregado fenmenos de necrosis y/o inflamacin.
Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con clculo
enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, el
ileo biliar y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar.
El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpacin sin
defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el clico biliar simple hasta la presencia de
ambos signos en la colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y pausa
inspiratoria provocada por la palpacin del hipocondrio derecho durante la inspiracin
profunda, sugiere aunque no es especfico de colecistitis.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La analtica suele mostrar resultados normales en el clico biliar simple. Tanto en la
colecistitis como en la colangitis es frecuente la leucocitosis polimorfonuclear con
desviacin izquierda.

Aunque pueden estar elevadas las transaminasas sricas, bilirrubina y fosfatasa alcalina
lo ms frecuente es que sus niveles permanezcan en rango de normalidad. La elevacin
de amilasa sugiere pancreatitis, aislada o asociada a colecistitis.
La radiologa simple aporta escasa ayuda en el diagnstico de colelitiasis ya que solo el
10% de los clculos pueden ser identificados. La presencia de aire en la vescula o un asa
centinela en hipocondrio derecho sugieren colecistitis pero estos hallazgos son tan
infrecuentes e inespecficos que no se recomienda la realizacin de placas simples salvo
que se planteen otros diagnsticos.
La ecografa es la tcnica de eleccin para explorar la vescula y estructuras adyacentes.
La visualizacin de una vescula sin clculos posee un alto valor predictivo negativo de
colecistitis, mientras que la presencia de litiasis, engrosamiento de la pared vesical y
lquido pericolecstico tienen un valor predictivo positivo superior al 90%. En la colangitis
la ecografa resulta til si demuestra dilatacin del coldoco y de la va intraheptica; la
identificacin de clculos en vescula o coldoco indicar la causa de la obstruccin.
La gammagrafa nuclear con cido iminodiactico marcado con tecnecio-99m se
considera la prueba de imagen ms sensible y especfica para la colecistitis cuando los
niveles de bilirrubina srica no superan los 5-8 mg. Evala la permeabilidad del conducto
cstico y sus indicaciones son: ecografa no concluyente, discordancia clnico-ecogrfica y
colecistitis aguda alitisica.
Hasta el 20% de los pacientes con colecistitis aguda pueden diagnosticarse mal si solo se
tienen en cuenta criterios clnicos. El diagnstico preciso requiere a menudo el uso de la
ecografa, o con menor frecuencia de gammagrafa.
Clsicamente la colecistografa oral con cido ipanoico era el procedimiento de eleccin
para visualizar la vescula y detectar clculos. Tras la aparicin de la ecografa su utilidad
queda limitada a la situacin en que existe la sospecha clnica y se da la rara
circunstancia de no haber podido visualizar la vescula mediante ecografa.
Entre las tcnicas de imagen alternativas se encuentran la tomografa axial
computarizada,
la
colangiografa
transheptica
percutnea
(CTP)
y
la
colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE), las dos ltimas con la ventaja de
un posible beneficio teraputico. La Tomografa Axial Computarizada helicoidal y la
colangiografa con resonancia magntica pueden resultar tiles como forma no invasiva
de excluir clculos coledocianos.
CLINICA DE CERTEZA
Dolor Abdominal: de intensidad creciente, continuo, de localizacin epigstrica y en el
hipocondrio derecho, irradiado en ocasiones al dorso derecho y escpula.
Nauseas y Vomitos: de forma habitual.
Fiebre: Si es moderada o alta sera sugestiva de colecistitis aguda o colangitis.
Ictericia: la ictericia a menudo es sutil, con una concentracin de bilirrubina < a 4mg/dl;
con este sntoma hemos de descartar tambin un clico biliar complicado

SIGNO DE MURPHY:
Es un hallazgo relativamente especfico de las colecistitis agudas. Durante la palpacin en
la regin subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiracin al realizar el paciente
una inspiracin profunda; se produce al acercarse la vescula inflamada a la mano del
examinador.
La llamada dispepsia biliar ( flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial,...) no
es especfica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus sntomas
con la colecistectoma.
Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda,
colangitis, fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, leo biliar, y rara vez
neoplasia de vescula.
Estos datos son muy importantes el momento de examinar al paciente:
- Dolor abdominal de evolucin larga ( > 6horas).
- Fiebre. Discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; alta con escalofros,
sugestiva de colangitis, empiema de vescula o absceso perivesicular.
- Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de colecistitis
aguda.
- Ictericia o coluria indicativos de colostasis.
- Trada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofros, muy especfica
de colangitis.
- Lo anterior + confusin y/o shock. Sugestivos de colangitis supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ESTUDIO RADIOGRAFICO
tiles para la realizacin del diagnstico diferencial.
RX abdomen: es capaz de demostrar- clculos calcificados en un 10-15% de los
casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia o de una vescula en porcelana.Calcificaciones hepticas (de tumores o quistes hidatdicos).-Colecistitis enfisematosa.Calcificaciones pancreticas (pancreatitis crnica).-Hepatomegalia (hgado de stasis,
hepatitis).-Clculos ureterales (clico nefrtico, pielonefritis).- Lesiones del raquis dorsal.
- RX trax: para descartar neumona en LID o derrame pleural, que en ocasiones se
encuentra en pacientes con pancreatitis.-Neumoperitoneo.
- E.C.G. Se realizar en casos de dolor atpico, para descartar origen cardiaco; as
como en clicos complicados que requieran ciruga urgente.
ECOGRAFIA ABDOMINAL

Por su alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnstico de eleccin con una
sensibilidad y especificidad del 95%; los clculos se presentan como focos ecognicos
dependientes y mviles dentro de la luz vesicular con sombras acsticas. El barro biliar se
presenta como un material ecognico en capas sin sombras. La microlitiasis por su
pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil, siendo
til en este caso, y de forma programada, el sondaje duodenal para el estudio
microscpico de la bilis (cristales de colesterol y de bilirrubinato clcico).La ecografa es
muy til para el diagnstico de clculos en la vescula, pero es menos potente para la
deteccin de clculos en el coldoco; sin embargo, la presencia de un clculo obstructivo
en el coldoco puede deducirse a partir del hallazgo de un coldoco dilatado.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
ABDOMEN SUPERIOR
Debido a la variabilidad y solapamiento de los cuadros, puede resultar difcil diferenciar
colangitis y colecistitis. Los pacientes con colangitis suelen desarrollar fiebre ms alta. La
presencia de ictericia y la elevacin de bilirrubina sugieren colangitis.
Otros diagnsticos diferenciales de la enfermedad biliar a considerar son: agudizacin
ulcerosa, perforacin encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha, dolor
heptico (stasis, hepatitis, absceso, tumores, quiste hidatdico), hemobilia, colon irritable,
neoplasia de colon derecho y apendicitis epiploica.
TRAX
Hernia de hiato, espasmo esofgico, sndrome coronario agudo, neumona de LID,
pleuritis, derrame pleural, infarto pulmonar.
TRATAMIENTO EN EL REA DE URGENCIAS
El tratamiento del clico biliar tiene como objetivos el alivio sintomtico y la correccin de
una posible alteracin hidroelectroltica como consecuencia de los vmitos. El dolor puede
controlarse mediante metamizol, espasmolticos, ketorolaco u opiceos. Los vmitos
pueden requerir antiemticos (metoclopramida) y aspiracin nasogstrica. En el clico
biliar simple con buena respuesta, el paciente ser dado de alta y remitido a su mdico de
Atencin Primaria con la recomendacin de realizar estudio ecogrfico.
MEDICAMENTOS
Se administrar un analgsico i.m. (de eleccin metamizol magnsico ( Nolotil-ampollas
de 2gr) a dosis de 2gr en dosis nica i.m; en segunda lnea, o como rescate,
emplearamos meperidina ( Dolantina-ampolla de 2cm3 con 100 mgr) a dosis de 50 mgr
subcut o im).
Personalmente me ha sido muy til este coctel:
Metamizol Magnesico 1 amp I.V.
Diclofenac Potasico 1amp I.V.
Rinitidina 1 amp I.V.
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Si el paciente no responde a analgesia, debe quedar ingresado para realizar ecografa

preferente y observacin; en caso requerir cirugia se debe pautar: dieta absoluta,
analgesia y proteccin gstrica con Ranitidina 01 amp. iv c/8h;