Aborto Espontaneo

Corresponde a la interrupcin espontanea del embarazo antes de la viabilidad

fetal, es decir, antes que el feto alcance el grado de maduracin y desarrollo
que le permita vivir independientemente de su madre.
La viabilidad de un feto se puede ver desde la edad gestacional o bien segn
peso fetal, EG=20sem, PF: 500gr.
Entre un 70 y 80% de las fertilizaciones termina en aborto.
De los abortos que ocurren posterior a la implantacin, 2/3 no son detectados
clnicamente, el riesgo de aborto espontaneo aumenta con la edad, siendo el
riesgo hasta un 75% en mujeres perimenopausicas.
Dentro de las causas ms comunes de aborto espontaneo destacan:
1. Genticas: Representa entre un 50 y 6% de los abortos espontneos, la
gran mayora ocurre antes de las 8 semanas de amenorrea. Las
principales alteraciones genticas determinantes del aborto incluyen:
A. Trisoma autosmica por no disyuncin de cromosoma 16, 21 o 22.
Juntas representan un 60% de los huevos anembrionados, Las
trisomas adems estn en directa relacin con la edad de la madre,
sobre todo las trisomas 16 y 22.
B. Triploidia: Causa ms frecuente es la doble fecundacin de un ovulo,
se observa entre el 15 a 20% de los abortos de causa gentica.
Expresiones o manifestaciones clnicas: Huevo anembrionado,
onfalocele, sindactilia, paladar hendido, etc
C. Monosomia cromosoma X: Expresado como 45X, se puede producir
por la no disfuncin de este cromosoma durante la meiosis de uno de
los padres o por la prdida de un cromosoma X en la fertilizacin.
Menos del 10% llega a ET.
D. Tetraploidia: Presenta recuento de 92 cromosomas, hay falta en la
divisin del citoplasma. Aborto muy temprano o huevo
anembrionado.
E. Translocaciones: O inversiones cromosmicas, Extremadamente poco
frecuentes, constituyen hasta un 3% de abortos de causa gentica.
Las alteraciones genticas antes mencionadas pueden expresarse
clnicamente de una manera diferente como muertes fetales
tempranas, huevo anembrionado, defectos en implantacin, defectos
en la fertilizacin, etc
2. Anomalas Anatmicas y malformaciones uterinas: Miomas
submucosos o intramurales de gran tamao pueden ser causales de
aborto.
3. Raspado uterino muy enrgico: Puede producir zonas isqumicas en
cav. Uterina.
4. Causas Inmunolgicas: Investigar anticuerpos antinucleares en toda
paciente que se sospeche un aborto de origen inmunitario.
5. Dao por sustancias qumicas o irradiacin: En etapas tempranas
de la embriognesis no causan alteraciones directas e inmediatas, sino

mutaciones letales, ojo con pacientes a las que se administre

protxido (N2O).
Diagnstico:
Fundamentalmente clnico, se apoya en la ecografa.
Etapas del aborto Espontaneo:
1. Amenaza de Aborto: presencia de contracciones uterinas frecuentes y
dolorosas. Especulografia y TV sin evidencia de sangrado ni
modificaciones palpables en crvix.
2. Sntomas de aborto: Contracciones uterinas frecuentes y dolorosas,
son sangrado genital moderado. Especulografia: Confirma sangrado por
el OCE. A la palpacin del TV tero de tamao adecuado a EG.
3. Aborto en Evolucin: Crvix permeable, se palpan partes fetales o
restos ovulares.
4. Resto de aborto o Aborto Incompleto: tero se palpa de menor
tamao que el q corresponde para la EG. Sangrado moderado a severo y
crvix permeable.
5. Aborto Completo: Paciente relata la expulsin fetal o partes de este,
tras el cual desaparecen contracciones uterinas y sangrado vaginal.
tero retoma su tamao normal. Si ocurre en el primer trimestre, el
crvix se cierra a las 72hr.
6. Aborto Retenido: Presencia de saco gestacional con longitud >1cm en
ETV o 35mm con embrin sin actividad cardiaca, asintomtico.
7. Aborto Inevitable: Lleva implcito valor pronostico. En la ETV algunas
pacientes continan por algn tiempo con el feto vivo.
Tratamiento:
Inicialmente solo es posible indicar medidas paliativas para disminuir
sintomatologa y sangrado.
- Amenaza o sintomatologa de aborto: Tranquilizar a paciente, si ETV
normal, indicar reposo y control clnico y US en 1 semana, no es
necesario hospitalizar.
Si la paciente presenta contracciones uterinas dolorosas y
metromenorragia, con crvix normal y tamao uterino normal, descartar
por ETV desprendimiento ovular, se maneja igual que amenaza o
sntomas de aborto, reposo en domicilio.
- Aborto Retenido: Paciente puede esperar hasta las 8 semanas de
gestacin sin riesgo alguno.42% aborta espontneamente sin necesidad
de legrado uterino.
Si el ObGYN se ve forzado a realizar la evacuacin del tero sin esperar
resolucin espontanea se utiliza lo siguiente:
1. Misoprostol: Prostaglandina sinttica estructuralmente similar a
PGE1. Aplicar de 200 a 4000 mg en fornix posterior o OCE. 70% de
las pacientes inicia trabajo de aborto antes de las 24hr.
2. Laminaria: Tallo q puede ser sinttico u obtenido de un alga. Se
introduce en el canal cervical y este absorbe agua dilatando
lentamente el cuello uterino. Tarda ms o menos 1 da en ejercer
efecto
3. Mtodo de Krausse e inyeccin periovular: Poco utilizado debido
a que se prefiere el misotrol. Se introduce una sonda Foley por el OCE

generando un despegamiento de las membranas ovulares,

induciendo sntesis de PGE, generando a su vez contracciones y
dilatacin del canal cervical
Aborto en evolucin o vas de aborto: Siempre Hospitalizar a
paciente y observar evolucin. Esperar expulsin espontanea del
feto, y establecer si ha ocurrido un aborto completo mediante ETV.

Aborto Recurrente
Inicialmente distinguir entre 2 entidades Aborto Espordico y Aborto
Recurrente.
Aborto Espordico: Afecta entre un 10 y 20% de las mujeres en edad
reproductiva, se debe en la gran mayora de los casos a anomalas
cromosmicas estructurales que son aisladas a 1 gestacin. Presentan Bajo
riesgo de recurrencia y no generan pronstico a futuro de infertilidad
en la pareja.
Aborto Recurrente: Clsicamente es la prdida de 3 embarazos
consecutivos antes de la 20 semana de gestacin. El riesgo de que
ocurra una perdida despus de 1, 2 o 3 abortos es de 16, 26 y 40%
respectivamente. En 2013 se plantea reducir el nmero a 2 embarazos
consecutivos con perdida, ya que al demorar ms el inicio del estudio y
tratamiento disminuyen ms las expectativas de un RNV. La diferencia que
radica entre un aborto espordico y recurrente es importante ya que debe
haber una necesidad de buscar una causa que provoque la parida y cuyo
manejo puede mejorar el pronstico reproductivo de una pareja.
Este es un cuadro Sindromtico, que se puede deber a mltiples causas,
destacando las de origen idioptico (40-50%), inmunolgico (15-20%),
anatmicas (10-15%), endocrino (8-12%), trombofilias (5-8%) y gentico (25%).

Factores Genticos en aborto Recurrente

Un 60% de prdidas en poblacin general no seleccionada se debe a causa
gentica, adems se ha establecido que el riesgo de aborto espontaneo
aumenta en relacin a la edad materna ya que disminuye la calidad oocitaria,
este incremento en riesgo de aborto aumenta de forma progresiva desde los 35
aos. De origen gentico destacan: aneuploidias, y/o alteraciones
estructurales.
- Aneuploidias: Anomalas cromosmicas numricas que afectan uno o
ms cromosomas, debindose principalmente a la no disyuncin
cromosmica generando Monosomia (perdida de un cromosoma
homologo) o poliploides (exceso de uno o ms cromosomas homlogos).
Las ms frecuentes de observar son: Trisomas, poliploidias y Monosomia
X.
- Alteraciones Estructurales: Se deben a prdida, ganancia o
reordenamiento e determinadas regiones cromosmicas. Las
alteraciones ms comunes son: inversin, translocacin, delecin o
duplicacin.
A. Translocacin: Intercambio entre 2 fragmentos de 2 cromosomas.
Son reciprocas cuando se producen por transferencia de segmentos
entre 2 cromosomas cambiando la configuracin pero no el nmero
total cromosmico. Entre un 2.5 y 8% de las parejas que sufren
aborto recurrentes, 1 de los progenitores tienen translocacin

robertsoniana o balanceada, fenotpicamente no tienen

alteraciones y tienen CI normal, sin embargo presentan aborto
recurrente porque en la segregacin durante la meiosis se pueden
generar gametos con duplicacin o deficiencia de un segmento
cromosmico, traducindose en Monosomia y trisomas incompatibles
con la vida.
Estudio: Estudiar genticamente a ambos progenitores mediante
cariograma y consejera gentica. Est planteado que la FIV con
PGD (Pre-Gestational Diagnosis) es una forma de seleccionar
embriones genticamente sanos

Factor Anatmico: Incluye malformaciones mllerianas, defectos

uterinos adquiridos e incompetencia cervical.
A. Malformaciones Mllerianas: Alteraciones congnitas del TGF que
pueden estar asociada a trabajo de parto PT, presentacin fetal
anmala, infertilidad y aborto recurrente. Clasificacin: Agenesia o
Hipoplasia (vaginal, cervical, fundica, etc), tero Unicorne(por
ausencia o agenesia de uno o ambos conductos de Mller, tero con
cuerno rudimentario comunicante y no comunicante, con cuerno
rudimentario sin cavidad y ausencia de cuerno rudimentario), tero
didelfo (falla en fusin lateral de los conductos de Mller), tero
Bicorne (fusin de cuernos a nivel de fondo uterino, completa o
parcial), tero septado (ausencia o reabsorcin del tabique
uterovaginal, completo o parcial), tero arcuato (indentacion de
fondo uterino con absorcin casi completa de tabique uterovaginal) y
tero expuesto a dietilestilbestrol (tero en forma de T por exposicin
a DES en VIU), el aborto puede ser explicado por reduccin de
cavidad uterina de adaptarse al aumento de volumen en
embarazo, incompetencia cervical hasta 30% de los casos, y
anomalas en vascularizacin o inervacin de tabique uterino
generando implantacin defectuosa.
Diagnstico: HSG mas Eco 2D en screening, si se sospecha
confirmar con eco 3D y/o RMN
B. Defectos Adquiridos Uterinos
1. Sd. Asherman: Adherencias en cavidad uterina como
consecuencia de trauma endometrial generando obliteracin
parcial o total de la cavidad uterina o canal cervical
2. Miomas: Tu. Benignos generados a partir de la proliferacin de
miometrio, estos deforman la cavidad uterina e impiden
implantacin embrionaria.
3. Incompetencia Cervical: Incapacidad del crvix para mantener
gestacin a trmino por alteraciones estructurales de origen
congnito o adquirido. Se asocian a PT o abortos.
C. Factores endocrinolgicos: Prevalencia entre 15 a 60% segn
mltiples estudios, ms frecuentemente asociadas: PCOS,
hiperprolactinemia, disfuncin tiroidea y DM
1. PCOS (Poly-cystic Ovarian Syndrome): Patologa frecuente,
tienen una frecuencia de aborto que va desde un 25 a 40%, y se

cree que se debe a la asociacin entre obesidad/IR e

hiperandrogenismo
2. Type I Diabetes Miellitus (T1DM) Mal control metablico en
T1DM tiene mayor riesgo de aborto espontaneo y perdidas
recurrentes, se ha comprobado que en mujeres en primer
trimestre gestacional que tienen HbA1C tienen alto riesgo de
aborto y malformaciones fetales.
3. Hiperprolactinemia: Asociada a perdida gestacional recurrente
por alteracin en el eje H-H-G, generando foliculogenesis y
maduracin oocitaria irregular, con o sin fase ltea corta.
4. Hipotiroidismo: Si es de origen autoinmune se asocia a aborto
recurrente. Mujeres con altos niveles de Anticuerpos
antimicrosomales y Anti TBG tienen ms tasa de aborto.
D. Factores Inmunolgicos: Trastornos de origen autoinmune o al
inmune. Si son de origen autoinmune destaca el SAF (Sd.
Antifosfolipidos), se requiere para Dg. Trombosis Vascular y
morbilidad asociada al embarazo (unas o ms muertes fetales
fisiolgicamente normales Uno o mas RNPT antes de 34 sem por SHE
severo o insuf placentaria y/o 3 omas abortos consecuticos
inexplicables antes de las 10 sem de gestacin. EN lab: Presencia de
anticoagulante lupico, Niveles de anticuerpos anticardiolipinas IgG o
IgM moderados o altos, entre otros...
Los anticuerpos Antifosfolipidos tienen una variedad de efectos sobre
el trofoblasto.
Tratamiento Estndar: Administracin de AAS en baja dosis y
HNF, reduciendo tasa de perdida gestacional. La
administracin de prednisona no ha mostrado disminuir
riesgos de perdida, sino que incrementa riesgo de DM
gestacional y SHE.
E. Trombofilias: Alteracin en el sistema de la hemostasia que
predispone a trombosis. En un embarazo exitoso se requiere un
balance perfecto entre coagulacin y fibrinlisis.
Las trombofilias ms frecuentemente asociadas a aborto
recurrente son:
1. Dficit de protena C Activada: Comnmente por mutacin de
factor V
2. Dficit de protena C o S
3. Dficit de AT-III
4. Hiperhomocisteinemia
5. Mutacin gen protrombina
Las trombofilias llevan a implantacin defectuosa e
insuficiencia placentaria, se tratan con HBPM.
Factor Masculino
Contribucin desconocida, se cree que es por anomalas cromosmicas de los
espermatozoides, dentro de estas anomalas cromosmicas contamos con:
aneuploidias espermticas y mala fragmentacin del DNA, siendo resultado
algunas veces de interacciones ambientales como alta T, varicocele, txicos, e
incluso la edad paterna avanzada.

Factor Infeccioso: Algunas infecciones severas que conducen a

bacteriemia y/o viremia masiva conllevan a aborto espontaneo, sin
embargo, para que sea implicado en el aborto recurrente debe ser
capaz de persistir en el TGF evitando su deteccin, estas
infecciones habitualmente incluyen: Toxoplasmosis, Rubeola, CMV,
listeria y Herpes (TORCH). No son infecciones silentes, por lo que el
estudio rutinario no es recomendado. Ahora, la presencia de vaginosis
bacteriana en el primer trimestre de embarazo ha sido asociada a parto
pretermino.

Aborto Idioptico
Son abortos recurrentes sin una causa explicada, pese a haber sido investigado
y estudiado de forma correcta. Se recomienda siempre ante pacientes con
aborto recurrente idioptico la consejera prenatal y soporte psicolgico
En Conclusin, aborto recurrente es un cuadro heterogneo de difcil
diagnostico ya que s etologa est en constante evolucin, por lo que
requiere un estudio sistematizado que permita un diagnstico
adecuado, al hacer esto, se permite el manejo etiolgico en un
porcentaje muy limitado de casos y cuyo manejo en las formas
idiopticas es controversial.