2305

Reports of domestic, sexual and other forms of violence

against children in Brazil

Simone Gonalves de Assis 1

Joviana Quintes Avanci 1
Renata Pires Pesce 1
Thiago de Oliveira Pires 1
Daniela Lopes Gomes 2

Centro Latino-Americano
de Estudos de Violncia e
Sade Jorge Careli, Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz.
Avenida Brasil 4036/700,
Manguinhos. 21040-361
Rio de Janeiro, RJ.
simone@claves.fiocruz.br
2
Secretaria de Vigilncia
em Sade, Ministrio da
Sade.

Abstract The scope of this article is to outline the

scenario of domestic, sexual and other forms of
violence against children (0-9 years old) in Brazil for the year 2010. It is based on data from
reports of domestic, sexual and other forms of violence registered with SINAN Information System for Notifiable Diseases (Continuous VIVA).
Absolute and relative numbers are presented, derived from reported violence, discriminating between children under 1 year of age and those between 1-9 years old, due to the specificities that
exist in these age groups. Throughout the country, the number of reports among those under 10
years of age is low (17.1%). Differences were found
for the distribution of reports in the different Brazilian States. Few municipalities and few services
reported violence to SINAN-Net in 2010 in the
country. Some differences were found between
children under 1 year of age and those between 1
and 9 years of age, as for instance the relationship
between the profile of the violence, the victim
and the perpetrator, and the handling of the case.
The quality of the reported information is discussed showing the high level of unreported data
in some spaces of the reporting form. Lack of information may prejudice comprehension of the
phenomenon, interfering with the planning, organization and operation actions of the health
services in the country.
Key words Reports, Children, Violence

Resumo O artigo tem como objetivo apresentar o

quadro de violncia domstica, sexual e outras violncias perpetradas contra crianas (0-9 anos) no
Brasil no ano de 2010, baseando-se nas notificaes de violncia domstica, sexual e outras violncias registradas no SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao (VIVA Contnuo). So apresentados os nmeros absolutos e relativos derivados das notificaes sobre violncias,
discriminando-se entre crianas menores de 1 ano
e aquelas entre 1-9 anos, devido s especificidades
existentes nessas faixas etrias. Em todo o pas, o
nmero de notificaes entre menores de 10 anos
baixo (16,9%). Foram constatadas diferenas
quanto distribuio das notificaes por unidade da federao. Observou-se que poucos municpios notificaram violncias ao SINAN-Net no ano
de 2010 no pas. Algumas diferenas foram encontradas entre notificaes em menores de 1 ano de
idade e notificaes de crianas entre 1-9 anos de
idade, como por exemplo em relao ao perfil da
violncia, da vtima e do agressor, e o encaminhamento do caso. A qualidade da informao das notificaes discutida mostrando nvel elevado de
ausncia de registros em alguns campos da ficha.
Falhas na informao podem prejudicar o conhecimento mais detalhado do fenmeno, interferindo nas aes de planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade no pas.
Palavras-chave Notificao, Crianas, Violncia

ARTIGO ARTICLE

Notificaes de violncia domstica, sexual

e outras violncias contra crianas no Brasil

Assis SG et al.

2306

Introduo
Desde a dcada de 1990, quando o Sistema nico
de Sade (SUS) recebeu o mandato especfico do
Estatuto da Criana e do Adolescente1 para promover o direito vida e sade dessa populao,
a notificao de violncia domstica, sexual e outras violncias vem sendo concebida como um
importante instrumento de proteo de crianas
e adolescentes, e no de denncia e punio2.
O Ministrio da Sade, gestor federal do SUS,
declarou em 1996, seguindo as recomendaes
da Organizao Mundial da Sade (OMS), que a
violncia se constitui em um importante problema para a sade pblica. Um dos desdobramentos desta constatao foi a criao de um instrumento de notificao s autoridades competentes de casos de suspeita ou de confirmao de
violncia contra crianas e adolescentes3. Esta
portaria apoia-se tambm na Poltica Nacional
de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes
e Violncias (PNRMAV), em sua diretriz sobre o
monitoramento das violncias4.
A notificao compulsria da violncia contra a criana e o adolescente estabelecida pelo setor sade deve ser compreendida como um instrumento de garantia de direitos e de proteo
social de crianas e adolescentes. Permite aos profissionais de sade, assim como do campo da
educao, da assistncia social, dos Conselhos
Tutelares e da justia, adotarem medidas de cuidado s vtimas da violncia. Notificar implica
em dividir e partilhar com os vrios setores da
sociedade a responsabilidade de proteger crianas e adolescentes. O segmento notificao para
a rede de cuidados e proteo est relacionado
organizao dos servios e dos fluxos internos,
sendo fundamental o trabalho em equipe multiprofissional para acompanhamento adequado
dos casos5. No contexto da vigilncia, a notificao compulsria da violncia tem como princpio a utilizao imediata da informao no local
onde gerada, alm da alimentao dos bancos
de dados nacionais. O objetivo permitir anlises mais gerais que orientem o planejamento e o
estabelecimento de aes necessrias ao conjunto ou grupos especficos da populao brasileira,
em situaes correntes ou emergenciais5.
O Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), implantado em 2006 pelo Ministrio da Sade, tem a finalidade de viabilizar a
obteno de dados e a divulgao de informaes
sobre violncias e acidentes. O VIVA foi estruturado em dois componentes: o primeiro relacio-

nado vigilncia contnua de violncia domstica, sexual e outras interpessoais e autoprovocadas (VIVA Contnuo); o outro componente, a
vigilncia sentinela de violncias e acidentes em
emergncias hospitalares (VIVA Sentinela). A partir
de 2009, o componente de vigilncia contnua do
VIVA foi incorporado ao Sistema de Informao
de Agravos Notificados (Sinan-Net), adequando-se as suas normas especficas no que se refere
padronizao de coleta e envio de dados6.
A partir das informaes registradas por este
novo sistema de notificao, vem sendo possvel
dimensionar a magnitude da violncia no pas,
planejar o investimento em ncleos de vigilncia e
assistncia, possibilitar a garantia dos direitos de
crianas e adolescentes e subsidiar pesquisas e ajustes na rede de proteo. importante destacar
que pouco ainda se conhece sobre as estratgias
regionais adotadas para implantao desse novo
sistema. Muitos municpios do pas, anteriores
ao Sinan-Net adotavam fichas prprias, a exemplo do Rio de Janeiro7 pioneiro na implantao
de fichas de notificao de violncia contra crianas e adolescentes no pas. Essas mltiplas fichas
originavam informaes heterogneas. certo que
a implantao de uma ficha nica a ser utilizada
em todo territrio do Brasil constitui-se um avano inquestionvel para a notificao da violncia.
Para que se alcance a universalidade da informao, imprescindvel que ocorra a adeso de estados e municpios brasileiros.
Para que haja informaes de qualidade,
essencial investir em capacitao profissional no
tema da notificao das violncias, estratgia preconizada na PNRMAV4 e na Poltica Nacional de
Promoo da Sade8, que prioriza a preveno
da violncia e o estmulo cultura de paz. As
estatsticas hoje existentes, produzidas com base
nos nmeros oficiais, giram em torno de 10% a
30% do total de casos, mesmo em pases em que
notificar uma ao para a qual o cidado est
sensibilizado9. Alguns autores chegam a comentar que as estimativas de prevalncia geradas em
cenrios de servios de emergncia em todo o
mundo, correspondem to somente ao nvel de
sensibilizao e capacitao dos profissionais, e
no sua ocorrncia real na clientela atendida10.
Este artigo tem como objetivo apresentar o
quadro de violncia domstica, sexual e outras
perpetradas contra crianas (0-9 anos) no Brasil
no ano de 2010, tendo como base de dados as
notificaes de violncia domstica, sexual e outras violncias registradas no SINAN Net (VIVA
Contnuo).

2307

As notificaes de violncia domstica, sexual e

outras violncias em crianas menores de 10 anos
analisadas neste artigo integram o VIVA contnuo e referem-se ao ano de 2010. O banco analisado foi cedido pelo Ministrio da Sade e foi
extrado para anlise em janeiro de 2012, em sua
verso final. O VIVA contnuo uma modalidade de vigilncia inicialmente implantado em servios de referncia para violncias (centros de
referncia para violncias, centros de referncia
para DST/AIDS, ambulatrios especializados,
maternidades, dentre outros) em algumas cidades brasileiras, a partir de agosto de 2006. Utiliza
a Ficha de Notificao/Investigao de Violncia
Domstica, Sexual e/ou outras Violncias, que
encampa a notificao de qualquer caso suspeito
ou confirmado de violncia domstica, sexual e/
ou outras violncias contra homens e mulheres,
independente de faixa etria.
A ficha de notificao do Sinan-Net analisada neste artigo composta pelas seguintes variveis: tipologia da violncia, meio de agresso,
detalhamentos sobre atendimento de violncia
sexual, consequncias da violncia, tipos de leses, dados sobre os provveis autores da agresso, a evoluo e o encaminhamento do caso.
No artigo so apresentados os nmeros absolutos e os relativos derivados das notificaes
sobre violncias, discriminando-se entre crianas menores de 1 ano e aquelas entre 1-9 anos,
devido s especificidades existentes nessas faixas
etrias no que se refere violncia11,12. Taxas por
cem mil habitantes foram calculadas para ambas as faixas de idade e para crianas menores de
10 anos, utilizando-se a informao do nmero
de crianas em cada unidade de federao segundo o censo 201013. Pontos de corte para as taxas
apresentadas no mapa so dados pelos quartis.
Utilizando-se o total das notificaes envolvendo crianas, adolescentes, adultos e idosos
calculou-se: o percentual de notificao de crianas em relao a todas as idades, o percentual de
municpios notificantes de violncias segundo
unidade da federao (UF) e o nmero de unidades de sade que notificaram violncias segundo a UF. Para facilitar a leitura, somente sero
mostradas na seo de resultados diferenciaes
segundo sexo quando estas forem mais significativas. No geral, a apresentao dos dados ser
feita de forma agrupada.
Os dados so apresentados mantendo os registros sem informao (em branco e ignoradas), visando apontar ao leitor as carncias ain-

da existentes no preenchimento dos dados de violncias no Sinan-Net e que precisam ser enfrentadas para a melhor qualidade dos dados.

Resultados
Em todo o pas, foram registradas 12.473 notificaes de violncia domstica, sexual e outras violncias contra crianas menores de 10 anos no
ano de 2010. Deste total, ocorreram 1.797 notificaes entre menores de 1 ano e 10.682 na faixa
de 1-9 anos. Considerando-se todas as faixas etrias, obteve-se um total de 73.794 notificaes
(16,9% referentes a crianas). Estes dados podem ser observados no Grfico 1, que tambm
aponta a presena significativa de notificaes
entre adolescentes e adultos.
Na Tabela 1 pode-se constatar a distribuio
das notificaes por unidade da federao (UF).
Observa-se que Mato Grosso do Sul e o Distrito
Federal na regio Centro Oeste, os trs estados
do Sul, Rio de Janeiro (Sudeste) e Pernambuco
(Nordeste) apresentam as maiores taxas de notificaes em crianas menores de 1 ano de idade.
Na faixa de 1-9 anos os mesmos estados mostram taxas significativas, acrescidos de Gois (CO),
So Paulo (SE), Amazonas e Roraima (Norte).
Na Tabela 1, a coluna que apresenta o percentual de municpios notificantes no Estado refere-se s notificaes em todo o ciclo vital. Neste
sentido, o melhor estado da federao o Rio de
Janeiro, com 48,9% de seus municpios notificando pelo menos um evento violento em 2010.
Roraima, Santa Catarina, Cear, Rio Grande do
Sul, Mato Grosso do Sul e So Paulo tm percentuais que oscilam entre 22,8% e 33,3%. O quadro
apresentado de poucos municpios notificando
violncias ao SINAN-Net seria ainda mais grave
se o dado se referisse apenas s crianas.
O nmero de unidades de sade notificantes
apresentado na Tabela 1 segue a mesma lgica:
muito poucos servios notificaram violncias no
ano de 2010 no pas, considerando-se todas as
idades.
Na Figura 1 se constata visualmente a distribuio das taxas de notificao por violncias (por
cem mil crianas) considerando-se os menores
de 10 anos. Numa anlise geral, Mato Grosso do
Sul, Roraima, Rio Grande do Sul e So Paulo so
os Estados com maiores taxas de notificao de
violncia de crianas de 0 a 9 anos de idade.
Visando compreender melhor as especificidades das crianas menores de um ano e das mais
velhas, apresentam-se a seguir algumas caracte-

Cincia & Sade Coletiva, 17(9):2305-2317, 2012

Metodologia

Assis SG et al.

2308

rsticas das violncias notificadas ao SINAN-NET

em 2010.
51,4%

Notificaes em menores de 1 ano

25,4%
16,9%
4,9%
0a9
anos

10 a 19
anos

20 a 59
anos

60 anos
e mais

1,4%
Sem
informao

Grfico 1. Distribuio percentual das notificaes de violncia

domstica, sexual e outras violncias segundo faixas etrias no
ano de 2010. Brasil (N=73.794).
Fonte: VIVA Contnuo 2010- SINAN/SVS/MS.

A Tabela 2 apresenta dados referentes s 1.797

notificaes de crianas at um ano de idade. A
maioria tem a cor da pele branca (41%) e preta/
parda (32%). Em cerca de 1/4 das notificaes
esta importante questo no foi preenchida.
Algum tipo de deficincia/transtorno foi constatado em 3,1% das crianas, especialmente a
deficincia fsica (0,8%), seguida pela mental
(0,3%), visual (0,3%) e auditiva (0,1%). Essa informao est ausente para uma quantidade significativa de registros.

Tabela 1. Distribuio do nmero e taxa de notificaes de violncia domstica, sexual e outras violncias em crianas, do
percentual de notificaes de crianas em relao a todas as faixas etrias, do percentual de municpios e nmero de
unidades de sade notificantes, segundo UF, 2010.

UF

Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
Total Brasil

Taxa* de
%
Nmero de
Taxa * de
Nmero de
Nmero de
% notificao de
municpios unidades
notificaes notificaes notificaes notificaes
crianas em
< 1 ano
1-9 anos
em crianas
em crianas
relao a todas notificantes de sade
< 1 ano
1-9 anos
as faixas etrias no Estado notificantes
0
3
33
2
18
1
9
20
6
12
10
4
175
2
1
41
69
2
289
350
165
72
254
189
2
29
39
1.797

20,55
44,97
21,22
12,66
7,08
37,95
16,67
12,80
9,52
21,56
6,94
133,30
3,75
3,09
19,97
27,70
4,08
148,05
65,64
114,08
88,23
198,54
485,85
4,17
33,55
103,39
66,23

7
46
358
56
532
17
50
116
70
91
26
76
624
34
54
435
695
18
843
3020
477
345
1172
712
35
471
301
10.681 **

2,88
31,74
52,48
63,97
38,66
13,23
21,74
9,76
14,79
7,49
5,83
13,90
48,37
6,55
17,11
21,27
28,29
3,91
44,71
60,37
35,66
45,34
94,53
203,01
7,78
57,15
85,50
41,00

3,7
11,0
30,5
11,4
43,3
8,8
8,9
26,0
11,3
14,2
6,3
10,1
18,3
2,7
32,0
11,6
11,6
9,1
20,2
15,6
19,9
12,2
21,8
20,4
10,3
17,7
28,3
16,9

Fonte: VIVA Contnuo 2010- SINAN/SVS/MS. * Taxas por 100.000 habitantes. ** Uma notificao excluda por UF ignorada.

7,7
13,6
19,4
33,3
13,3
6,3
9,4
12,0
9,0
22,8
9,6
6,3
10,3
6,9
2,7
11,0
15,9
7,7
48,9
27,9
18,0
32,1
26,4
26,9
14,9
6,1
17,4

13
8
28
5
28
1
31
43
36
69
28
28
79
10
3
136
248
6
157
463
117
152
260
75
36
47
24
2131

2309
Cincia & Sade Coletiva, 17(9):2305-2317, 2012

Figura 1. Distribuio das taxas de notificaes de violncia domstica, sexual e outras violncias contra
crianas (0-9 anos) segundo unidades da federao. Brasil, 2010
Fonte: VIVA Contnuo 2010- SINAN/SVS/MS.

Pode-se tambm visualizar na Tabela 2 que a

maior parte das notificaes da violncia contra
menores de um ano ocorre em residncias. No
que se refere aos tipos de violncia, a negligncia/
abandono se destaca (63,2% das notificaes),
seguido pela violncia fsica (28%). Bem distante
seguem os outros tipos de violncia, com destaque para os tipos psicolgico/moral e sexual, mais
comum entre as meninas. Em todos os tipos de
violncia mencionados (exceto negligncia) encontrou-se percentual elevado de sem informao (entre 15-20%).
De acordo com a natureza da leso infligida
criana menor que um ano, destacam-se as contuses, que ocorrem em 11% das notificaes (se
considerado apenas o diagnstico principal). Cor-

tes/perfuraes/laceraes e traumatismo crnio

enceflico seguem em ordem de ocorrncia. Em
relao ao sexo, os cortes, as fraturas e as queimaduras predominaram entre meninos e as contuses, as entorses e as intoxicaes entre as meninas.
Outras informaes relevantes no apresentadas na Tabela 2 so mostradas a seguir.
No que se refere aos meios utilizados para a
agresso criana, tem-se que a fora corporal/
espancamento o meio mais apontado: 16,4%,
atingindo mais meninas (18,8%) do que meninos (14,2%). Com frequncia bem inferior seguem as ameaas (4,9%), tambm mais relatadas entre meninas (6,8% versus 2,9% entre meninos). Objetos perfuro-cortante, substncias/
objetos quentes, objetos contundentes e armas

Assis SG et al.

2310

de fogo feriram menos crianas (2,2%, 2,1% e

1,8%, 0,8% respectivamente), com maior risco
para o sexo masculino. Os enforcamentos foram mencionados em 0,8% das notificaes. Em
geral, os meios utilizados ficaram sem informao em 22% dos registros.
A parte do corpo mais atingida, considerando-se os casos de violncia em que constam com
leses fsicas, (com foco no diagnstico principal) so: cabea e face (28,5%); seguem-se os
membros superiores (5,5%). Meninas sobressaem por sofrerem mais leses nos rgos genitais/nus (6,7% contra 1,2% dos meninos), quadril/pelve (0,9% versus 0,2%) e em mltiplos rgos/regies do corpo (9,2% versus 7,2%). Os

meninos tm mais leses no trax/dorso (5,1%

versus 2,2% das meninas), membros inferiores
(4,9% versus 3,7%) e no abdome (2,2% contra
1,1%). Locais pouco mencionados so: pescoo
(1%), boca/dentes (0,9%) e coluna/medula 0,1%.
H neste item um elevado percentual de notificaes sem informao (41,7%).
Os provveis autores da agresso reportados nas notificaes so: a me da criana, apontada em 60,6% do total e o pai (28,5%). Com
frequncia bem menor esto os amigos/conhecidos (4,1%), pessoas desconhecidas (3,3%), padrastos 1,1% (mais padrastos entre as meninas 1,5% que entre meninos 0,6%), irmos
1,6%, madrastas (0,2%) e outros cuidadores

Tabela 2. Distribuio do nmero e proporo das notificaes de violncia domstica, sexual e outras
violncias contra crianas menores de 1 ano de idade segundo sexo e algumas variveis contidas nas notificaes.
Brasil, 2010.
Masculino
Variveis
Cor da pele/etnia
Branca
Preta
Parda
Amarela/Indgena
Sem informao*
Deficincia/Transtorno
Sim
Sem informao*
Local de ocorrncia
Residncia
Habitao Coletiva
Escola
Local de pratica esportiva
Bar ou Similar
Via pblica
Comrcio/Servios
Indstrias/construo
Outros
Sem informao*
Violncia fsica
Sim
Sem informao*
Violncia psicolgica/moral
Sim
Sem informao*
Tortura
Sim
Sem informao*
Violncia sexual
Sim
Sem informao*

Feminino

Total

347
47
234
5
218

40,8
5,5
27,5
0,6
25,6

387
51
238
10
236

42,0
5,5
25,8
1,1
25,6

736
98
476
15
472

41,0
5,5
26,4
0,8
26,3

24
380

2,8
44,7

30
366

3,3
39,7

55
764

3,1
42,5

453
4
11
1
1
42
24
5
153
152

53,2
0,5
1,3
0,1
0,1
4,9
2,8
0,6
18,0
17,9

512
1
10
0
6
37
28
0
178
155

55,5
0,1
1,1
0,7
4,0
3,0
19,3
16,8

973
5
21
1
7
79
52
5
345
309

54,1
0,3
1,2
0,1
0,4
4,4
2,9
0,3
19,2
17,2

234
133

27,5
15,6

269
140

29,2
15,2

503
283

28,0
15,7

62
160

7,3
18,8

111
171

12,0
18,5

173
341

9,6
19,0

12
156

1,4
18,3

15
182

1,6
19,7

27
348

1,5
19,4

24
157

2,8
18,4

96
159

10,4
17,2

120
326

6,7
18,1
continua

2311

rede de ateno envolvem, em primeiro lugar, os

Conselhos Tutelares (60,4%). Em seguida, muito
distante, esto os Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS) e os Centros de Referncia
Especializada de Assistncia Social (CREAS) (4,5%)
e o Instituto Mdico Legal (3,3%), mais indicados
para as meninas que para os meninos. A Vara da
Infncia e Juventude (2,2%), o Ministrio Pblico
(1,7%), Casas de abrigo (0,7%) e o Programa Sentinela (0,7%) vm a seguir. H entre 16-25% de
respostas sobre encaminhamento inexistentes.
A evoluo do caso indica alta do servio de
sade na maioria das notificaes (55,8%). Evaso/fuga do servio foi apontada por 10,8% dos
registros, seguido por bitos decorrentes da vio-

Tabela 2. continuao
Masculino
Variveis
Trfico de seres humanos
Sim
Sem informao*
Violncia financeira/econmica
Sim
Sem informao*
Violncia negligncia/abandono
Sim
Sem informao*
Violncia trabalho infantil
Sim
Sem informao*
Violncia interveno legal**
Sim
Sem informao*
Outras violncias
Sim
Sem informao*
Natureza da leso
Contuso
Corte/perfurao/ lacerao
Entorse/luxao
Fratura
Amputao
Traumatismo dentrio
Traumatismo crnio enceflico
Politraumatismo
Intoxicao
Queimadura
Outros
No se aplica
Sem informao*

Feminino

Total

0
153

18,0

0
167

18,1

0
330

13,1

11
152

1,3
17,9

12
165

1,3
17,9

23
327

1,3
18,2

569
71

66,9
8,3

544
86

59,0
9,3

1136
158

63,2
8,8

7
153

0,8
18,0

4
172

0,4
18,7

11
335

0,6
18,6

4
155

0,5
18,2

0
172

18,7

4
337

0,2
18,8

27
177

3,2
20,8

34
194

3,7
21,0

62
381

3,5
21,2

44
57
5
35
1
0
47
8
21
30
78
207
44

8,3
10,7
0,9
6,6
0,2
8,8
1,5
3,9
5,6
14,6
38,8
8,3

80
42
9
11
1
1
50
10
26
25
95
232
80

13,7
7,2
1,5
1,9
0,2
0,2
8,6
1,7
4,5
4,3
16,3
39,9
13,7

124
99
14
46
2
1
97
18
47
55
175
445
124

11,0
8,8
1,2
4,1
0,2
0,1
8,6
1,6
4,2
4,9
15,6
39,6
11,0

*Sem informao: Constitui-se o nmero de informaes em branco e ignoradas. ** Traumatismos infligidos pela polcia ou outros
agentes da lei.

Cincia & Sade Coletiva, 17(9):2305-2317, 2012

(0,8%). Considerando-se apenas o sexo do agressor, tem-se que predominam as mulheres

(39,8%) em relao os homens (21,5%) nos casos em que h apenas um autor da agresso.
Agressores de ambos os sexos so mencionados
em 19,1% das notificaes. No que se refere ao
nmero de agressores envolvidos, o cenrio mais
comum ter apenas uma pessoa (63,2%), seguida por dois ou mais agressores 16,7% (mais
comum entre meninos 21,8% do que entre as
meninas 14,5%). Para todas as questes que
envolvem o agressor, observa-se em torno de 1523% dos registros com esta informao ausente.
O encaminhamento das crianas pelos servios de sade notificantes para outros setores da

Assis SG et al.

2312

lncia (1,0%) e bitos por outras causas (0,7%).

Quase 1/3 das notificaes no informa a evoluo do caso.
Notificaes de crianas entre 1-9 anos
Dentre as 10.682 crianas entre 1-9 anos verifica-se similar distribuio quanto cor da pele
branca e preta/parda (Tabela 3).
Algum tipo de deficincia/transtorno foi constatado em 3,8% das crianas (mais em meninos).
Discriminando-se o tipo de deficincia tem-se que
a deficincia fsica foi informada em 0,7% das
notificaes, a mental em 1,2%, a visual e a auditiva em 0,2% cada.

Na maior parte das notificaes de crianas

entre 1-9 anos a violncia ocorre em residncias.
Meninos predominam nas notificaes que registram locais de ocorrncia pblicos.
Ainda na Tabela 3 pode-se ver que o tipo de
violncia mais comum entre crianas mais velhas difere daquele mais constatado entre os
menores de 1 ano. A violncia sexual relatada
em 41,7% das notificaes, mais entre meninas
do que meninos. A violncia fsica 32,5% segue
em frequncia, seguida de perto pela negligncia/
abandono (ambos os tipos so mais comuns
entre meninos). Cerca de 11 a 15% dos itens relativos ao tipo de violncia esto sem informao.
A natureza da leso mais relatada (diagnstico

Tabela 3. Distribuio do nmero e proporo das notificaes de violncia domstica, sexual e outras
violncias contra crianas entre 1 9 anos de idade segundo sexo e algumas variveis contidas nas
notificaes. Brasil, 2010.
Masculino
Variveis
Cor da pele/etnia
Branca
Preta
Parda
Amarela/Indgena
Sem informao*
Deficincia/Transtorno
Sim
Sem informao*
Local de ocorrncia
Residncia
Habitao Coletiva
Escola
Local de pratica esportiva
Bar ou Similar
Via pblica
Comrcio/Servios
Indstrias/construo
Outros
Sem informao*
Violncia fsica
Sim
Sem informao*
Violncia psicolgica/moral
Sim
Sem informao*
Tortura
Sim
Sem informao*
Violncia sexual
Sim
Sem informao*

Feminino

Total

1684 37,5
281 6,3
1414 31,4
62 1,4
1050 23,4

2481
365
2003
70
1263

40,1
5,9
32,4
1,2
20,4

4169
646
3417
132
2318

39,0
6,0
32,1
1,2
21,7

213 4,7
1350 30,1

192
1494

3,1
24,2

405
2849

3,8
26,7

2742 61,1
23 0,5
199 4,4
20 0,4
10 0,2
306 6,8
35 0,8
12 0,3
426 9,5
718 16,0

4121
35
188
10
13
230
42
3
465
1075

66,7
0,6
3,0
0,2
0,2
3,7
0,7
0,0
7,5
17,4

6866
58
387
30
23
537
77
15
894
1795

64,3
0,5
3,6
0,3
0,2
5,0
0,7
0,1
8,4
16,8

1726 38,4
534 11,9

1743
821

28,2
13,3

3470
1358

32,5
12,7

941 21,0
660 14,7

1520
876

24,6
14,2

2462
1539

23,0
14,4

117 2,6
707 15,7

139
951

2,2
15,4

256
1661

2,4
15,5

1217 27,1
595 13,2

3239
663

52,4
10,7

4457
1260

41,7
11,8

continua

2313

(24,9%). Ameaas vm a seguir (14,7%), tambm mais presentes entre meninas 16,7%, versus 12% entre meninos. Bem distante esto as
leses decorrentes de substncias/objetos quentes (2,9%), envenenamentos (2,7%), objetos contundentes (2,1%) e perfuro-cortantes (2,1%),
armas de fogo (0,8%), todos mais comuns entre
meninos que meninas. O enforcamento foi mencionado por 0,4% das notificaes. Em torno de
20% do total de registros estava sem informao
sobre o meio da agresso.
A parte do corpo mais atingida da criana (diagnstico principal) o rgo genital/nus (21%),
vindo bem atrs cabea/face (16,2%). Partes menos notificadas so: mltiplos rgos/regies do

Tabela 3. continuao
Masculino
Variveis
Trfico de seres humanos
Sim
Sem informao*
Violncia financeira/econmica
Sim
Sem informao*
Violncia negligncia/abandono
Sim
Sem informao*
Violncia trabalho infantil
Sim
Sem informao*
Violncia interveno legal**
Sim
Sem informao*
Outras violncias
Sim
Sem informao*
Natureza da leso
Contuso
Corte/perfurao/ lacerao
Entorse/luxao
Fratura
Amputao
Traumatismo dentrio
Traumatismo crnio enceflico
Politraumatismo
Intoxicao
Queimadura
Outros
Sem informao*

Feminino

Total

4 0,1
654 14,6

4
866

0,1
14,0

8
1523

0,1
14,3

30 0,7
666 14,8

35
876

0,6
14,2

65
1545

0,6
14,5

1688 37,6
482 10,7

1560
731

25,2
11,8

3255
1214

30,5
11,4

22 0,5
680 15,1

30
888

0,5
14,4

52
1570

0,5
14,7

9 0,2
677 15,1

19
903

0,3
14,6

28
1583

0,3
14,8

130 2,9
865 19,2

176
1244

2,8
20,1

306
2112

2,9
19,8

355
379
45
57
7
8
66
52
237
172
634
2060

8,7
9,3
1,1
1,4
0,2
0,2
1,6
1,3
5,8
4,2
15,6
50,6

719
840
93
139
12
14
195
117
504
409
1093
3257

9,7
11,4
1,3
1,9
0,2
0,2
2,6
1,6
6,8
5,5
14,8
44,1

364
460
48
82
5
6
129
65
267
236
458
1192

11,0
13,9
1,4
2,5
0,2
0,2
3,9
2,0
8,1
7,1
13,8
36,0

* Sem informao: Constitui-se o nmero de informaes em branco e ignoradas. ** Traumatismos infligidos pela polcia ou outros
agentes da lei.

Cincia & Sade Coletiva, 17(9):2305-2317, 2012

principal) decorrente de cortes, perfuraes,

laceraes, seguidas pelas contuses, intoxicaes
e queimaduras. Os meninos apresentam percentuais mais elevados do que as meninas em todas
as formas de leses apresentadas, exceto amputao e traumatismo dentrios. Vale, no entanto, ressaltar que o percentual de notificaes sem
informao sobre a natureza chega a 50,6% entre as meninas e a 36% entre os meninos.
Outras informaes presentes nas notificaes das crianas entre 1-9 anos no apresentadas na Tabela 3 so apontadas a seguir.
Dentre os meios de agresso que atingiram
crianas entre 1-9 anos tem-se a fora corporal/
espancamento como o meio mais comum

Assis SG et al.

2314

corpo (7,4%), membros superiores e inferiores (6%

e 4,9% respectivamente), trax/dorso (2,4%), abdome (1,5%), pescoo (0,9%), boca/dentes (0,9%),
quadril/pelve (0,7%) e coluna/medula (0,3%).
O sexo masculino revela maior percentual em
quase todas as partes do corpo atingidas, com as
meninas destacando-se apenas em relao aos rgos genitais/nus (26,2% versus 14,6% entre meninos). Salienta-se que o percentual de notificaes
sem informao sobre a natureza chega a 41,3%
entre as meninas e a 33,7% entre os meninos.
As leses autoprovocadas intencionalmente
foram informadas em 0,2% dos registros, totalizando 23 crianas entre 1-9 anos que intencionalmente provocaram leses ao seu organismo.
Quase a totalidade dos registros informa este
quesito, com apenas 4,1% sem informao.
Os provveis autores da agresso mais apontados so a me (26,8%) e o pai (20,1%). As mes
so mais relatadas entre os agressores dos meninos (33,5%) do que das meninas (21,8%). Os
amigos/conhecidos da criana so indicados a
seguir como agressores frequentes (14,8%). Outros familiares agressores so: padrasto: 7% (mais
relatados como agressores de meninas 8,8% que
meninos 4,4%), irmos (2,3%) e madrastas
(0,7%). Cuidadores foram destacados em 1,9%
dos registros, pessoas desconhecidas em 4,6% e a
prpria criana sendo a agressora de outra criana em 2,5%. Em torno de 20% dos itens sobre
autoria da agresso no h informao.
Considerando-se o sexo do agressor nota-se
que predominam os homens (48%) em relao
s mulheres (20,1%). Agressores de ambos os
sexos so mencionados em 9,9% das notificaes. Dentre as meninas predominam os agressores do sexo oposto (53,4%) e entre os meninos
sobressaem as mulheres (22,3%) como agressoras e pessoas de ambos os sexos (12,5%). H
22% de notificaes sem informao.
A maioria das agresses envolve apenas uma
pessoa (63,2%). A presena de dois ou mais agressores (16,7%) mais comum entre meninos
(21,8%) do que entre as meninas (14,5%). H
19,2% de notificaes sem este dado.
Um item de pouca confiabilidade a suspeita
de uso de lcool pelo agressor (54,2% sem informao). Dentre dos limites deste dado, tem-se
que 10,4% foram reconhecidos como usurios
dessa substncia.
A reincidncia de violncia sobre a mesma
criana foi em 26,8% dos casos (42,2% sem informao), indicando haver uma continuidade
da agresso em cerca de uma em cada quatro
crianas.

As crianas foram encaminhadas para outros setores pelos servios de sade, apresentados em forma decrescente: conselho tutelar
(60,3%); Instituto Mdico Legal 13,3% (meninas 15,9% e meninos 9,8%); Delegacia de Proteo Criana e ao Adolescente; CRAS/CREAS
(9,4%); outras delegacias (8,9%), Programa Sentinela (5,2%); Vara da Infncia e Juventude
(4,7%); Ministrio Pblico (3,1%); e casas de
abrigo (1,4%). Na maioria dos itens sobre encaminhamento h cerca de 20% de notificaes com
falta de informao.
A evoluo dos casos de violncia na faixa de
1-9 anos indica haver alta (67,4%). A evaso/fuga
do servio apontada em 4,2% dos registros. Os
bitos por violncia ocorrem em 0,4% do total e
os decorrentes de outras causas em 0,2%. H
27,8% de notificaes sem informao.

Discusso
Os dados apresentados neste artigo so pioneiros e refletem o esforo de uma recente Poltica
que, apesar de vir se dando de forma insistente e
progressiva, tambm tem se mostrado fragmentada, lenta e intermitente14, a despeito do investimento do Ministrio da Sade no enfrentamento
da violncia contra crianas e adolescentes.
Em comparao com os Estados Unidos que,
a nvel mundial, se destaca pelo seu pioneirismo
na regulao de aes pblicas de enfrentamento
da violncia contra a criana, a proposio de
uma nica ficha para o Brasil denota o esforo
do governo brasileiro na caracterizao padronizada dos casos de violncia. Revela tambm
especificidades polticas do Brasil na conduo e
na ateno aos casos uma vez que, nos EUA, os
registros de violncia esto vinculados aos servios de proteo ao passo que aqui o setor sade o responsvel pelo seu dimensionamento e
monitoramento, subsidiando a tomada de deciso em um nvel governamental15.
Contudo, apesar deste contexto favorvel,
como os resultados deste artigo demonstram, a
prtica de notificar os casos suspeitos ou confirmados de violncia contra a criana no uniforme no pas e ainda apresenta fragilidades.
Primeiramente, vale destacar que o nmero
de notificaes entre menores de 10 anos baixo
(16,9%) e inferior realidade esperada16, especialmente se for considerado a fragilidade fsica e
emocional deste grupo, o seu maior acesso ao
servio de sade e a obrigatoriedade da notificao preconizada pelo ECA.

2315

mais prevalentes. A maior sensibilizao dos profissionais na ateno aos casos de violncia sexual; a gravidade destes casos, que exigem a busca
de atendimento pelo servio de sade; e a banalizao da violncia fsica contra a criana so algumas das justificativas para o maior nmero
de notificaes de abuso sexual pelo profissional
de sade, em comparao as outras violncias.
Em pases com sistemas de notificao obrigatria implantados h mais de trs dcadas
como os Estados Unidos, o abuso fsico prevalente em crianas abaixo de cinco anos (32%),
mas tambm h grande incidncia entre 5-9
(27%) e 10-14 (27%) anos18. Dados da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmicos19 indicam que, no universo de indivduos com menos de 18 anos de idade, os bebs
de at um ano so o grupo que corre o segundo
maior risco de morte por homicdio. O risco de
morte cerca de trs vezes maior para crianas
com menos de um ano de idade do que para o
grupo entre 1-4 anos de idade; e, quanto mais
nova a criana, maior ser a probabilidade de
sua morte ser causada por um parente prximo.
Na Austrlia, a notificao da violncia contra a criana e o adolescente vem crescendo. Os
dados notificados melhoraram em qualidade de
acordo com o Australian Institute of Health and
Welfare20. Por exemplo em 2005/2006 ocorreram
266.745 notificaes de casos suspeitos de abuso
e negligncia, mais do que o dobro dos casos
notificados em 2000/2001. Destas, 55.921 notificaes ou aproximadamente 1 em cada 4,77 notificaes foram confirmadas20.
No Brasil, estudos sugerem a relevncia da
agresso fsica e da negligncia, bem como a importncia de se investigar a cor da pele e a faixa
etria das crianas e adolescentes, visando a obteno de um perfil mais preciso e que possibilite
uma interveno mais eficaz21.
Outro ponto que merece ateno a qualidade da informao das notificaes, que subsidia
a identificao de pontos prioritrios a serem tratados pelas polticas de sade. Por exemplo, os
dados apresentados revelam que informaes
como cor de pele da criana, possvel autor da
violncia, local da violncia e encaminhamentos institucionais apresentam nvel elevado de
ausncia de registro. Esta falta de informao
pode prejudicar o conhecimento mais detalhado
do fenmeno, interferindo nas aes de planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade17,22. Observa-se que o elevado percentual de informao nas notificaes de negligncia deve ser analisado com cautela, pois pode

Cincia & Sade Coletiva, 17(9):2305-2317, 2012

Em segundo lugar, a discrepncia dos dados

gerais das notificaes em crianas segundo os
estados revela especificidades locais, que parecem
ser atravessadas por questes socioculturais e,
sobretudo, polticas. Chama muita ateno o fato
de Mato Grosso do Sul ser disparado o estado
que mais notifica. Fica a indagao se neste local
ocorrem mais casos ou se o processo de notificao est mais consolidado. Outros estados que
se destacam so os estados da regio sul do pas,
que h anos vem desenvolvendo estratgias de
enfrentamento da violncia; Distrito Federal, em
que a proximidade com o Ministrio da Sade
pode contribuir s aes locais; Rio de Janeiro,
que o pioneiro no pas na notificao dos casos
de violncia pelo setor sade; Pernambuco, que
tambm tem se destacado pelo desenvolvimento
de aes de enfrentamento do problema; alm
de Gois, So Paulo, Amazonas e Roraima. Vale
destacar o trabalho feito pelas Secretarias de Sade locais do estado do Rio de Janeiro, Roraima e
Santa Catarina, que demonstram maior uniformidade da notificao em seu estado, com maior
nmero de municpios notificando. Por outro
lado, fica a necessidade de investimento dos gestores locais e federais dos estados que demonstram os menores percentuais de notificao da
violncia em crianas, especialmente Rondnia,
Amap, Esprito Santo, Alagoas, Rio Grande do
Norte e Tocantins.
Os dados sobre o perfil do ato da violncia,
da vtima e do agressor, e o encaminhamento do
caso so consensuais na literatura. Em bebs, a
negligncia e a violncia fsica so os tipos mais
comuns de violncia, ocasionados, na maioria
das vezes, pela irritao dos cuidadores com o
choro da criana ou com algum ato realizado
por ela e que ainda no tem domnio. Nesta faixa
etria, o ambiente domstico o espao privilegiado de ocorrncia da violncia, tendo a me
como a principal agressora. Sinais de descuido, e
sintomas fsicos como fraturas sseas, hematomas, leses cerebrais e queimaduras so os indicadores mais comuns da violncia nesta fase inicial da vida11. A partir de 1 ano de idade, outras
formas de violncia ganham destaque, em especial a fsica, a sexual e a psicolgica, seguindo
algumas especificidades segundo o sexo da criana, j que o processo de socializao dos meninos e das meninas se torna determinante12,17.
Os dados demonstram que, dentre os menores de 1 ano, a negligncia se destaca como o principal tipo de violncia notificado, diminuindo sua
importncia em crianas maiores (1-9 anos),
quando a violncia sexual, fsica e negligncia so

Assis SG et al.

2316

eventualmente incluir casos de pobreza, incorretamente considerados como negligncia.

Outro aspecto importante na discusso do
processo de notificao diz respeito aos entraves
ao ato de notificar, entre os quais esto: o desconhecimento pelos profissionais do ECA, do fluxo de notificao e dos instrumentos necessrios
utilizados para este procedimento; a resistncia
ao preenchimento de mais um instrumento com
nmero grande de questes; a falta de preparo
tcnico e emocional do profissional para a identificao da violncia, das situaes de risco e dos
sinais de alerta; o medo de represlia por parte
da famlia, do agressor e/ou da comunidade; a
falta de retaguarda adequada da rede de proteo, especialmente no que diz respeito ao Conselho Tutelar; o isolamento do profissional de sade, que se v diante de um caso complexo, sem
ter com quem dividir, sem saber como proceder
nem para onde referir7,23. O contexto poltico e
institucional, e os padres adotados para a efetiva operacionalizao da notificao nos diferentes nveis de ateno so outros aspectos que influenciam o processo de notificao. Pouco apoio
da gesto, hesitao em notificar casos suspeitos, descrena nos mecanismos sociais de proteo criana, receio de envolvimento em processos jurdicos e m compreenso de que sejam as
orientaes ticas profissionais quanto ao sigilo
tambm constituem-se barreiras para a notificao pelo profissional de sade7,24.

Colaboradores
SG Assis, JQ Avanci, RP Pesce, TO Pires e DL
Gomes participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

Vale mencionar que o encaminhamento do

caso ao Conselho Tutelar segue sendo o servio
referenciado e responsvel na rede de proteo
local, conforme preconizado no ECA e nos documentos oficiais1,24.
Algumas recomendaes podem facilitar o
processo de notificao nos estados brasileiros:
retorno/divulgao da informao da notificao
para o profissional a fim de fortalecer o processo
de notificao nos servios; investimento para a
capacitao voltada para a sensibilizao do profissional, conhecimento tcnico, valorizao do
registro, qualidade da informao contida na
notificao, repercusses legais da notificao e
da rede de proteo local. Lima7 tambm ressalta
que as capacitaes precisam incluir o profissional de nvel mdio, como por exemplo o tcnico
de enfermagem, presente no servio de sade, alm
do profissional da gesto que pode influenciar
sobremaneira a implantao da notificao, a capacitao dos profissionais e a maior resolutividade dos casos.
Para finalizar, preciso deixar claro que o ato
de notificar um exerccio de cidadania que possibilita o planejamento e a avaliao de polticas
pblicas7. , alm de uma ao poltica, de entendimento e de enfrentamento da violncia contra
a criana e o adolescente, uma atitude de cuidado
e de proteo. Longe de ser uma atitude punitiva,
uma informao que vai desencadear medidas
de proteo a estes e de apoio famlia.

2317

1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

Brasil. Estatuto da criana e do adolescente. So Paulo: Cortez; 1990.

Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Linha de cuidado para a ateno
integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia: MS; 2010.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). Portaria GM/MS
n1.968 de 25/10/2001. Notificao, s autoridades
competentes, de casos de suspeita ou confirmao
de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade.
Dirio Oficial da Unio 2001; 26 out.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n737
de 16/05/2001. Poltica Nacional de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Dirio Oficial da Unio 2001; 18 maio.
Lima JS, Deslandes SF. A notificao compulsria
do abuso sexual contra crianas e adolescentes: uma
comparao entre os dispositivos americanos brasileiros. Interface Comum Sade Educ 2011; 15(38): 819832.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). Viva: vigilncia
de violncias e acidentes, 2006 e 2007. Braslia: MS;
2009.
Lima JS. Anlise da implantao da ficha de notificao da violncia sexual contra crianas e adolescentes
[tese]. Rio de Janeiro (RJ): Fundao Oswaldo Cruz;
2012.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de
Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Poltica Nacional de Promoo da Sade. 3 Edio.
Braslia: MS; 2010.
Lavergne C, Tourigny M. Incidence de labus et la
ngligence envers ls enfants: recension des crits.
Criminologie 2000; 33(1):47-72.
Gough D. Defining the problem. Child Abuse Negl
1996; 20:993-1002
Deslandes SF, Assis SG, Santos NC. Violncia envolvendo crianas no Brasil: um plural estruturado e estruturante. In: Brasil. Ministrio da Sade
(MS), organizador. Impacto da violncia na sade
dos brasileiros. Braslia: MS; 2005. p. 43-78.
Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano
R, editores. Relatrio mundial sobre violncia e sade. Genebra: OMS; 2002.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Censo 2010. Rio de Janeiro: IBGE; 2012.

14. Minayo MCS. Violncia e sade. Rio de Janeiro:

Editora Fiocruz; 2006.
15. Lima JS; Deslandes SF. A notificao compulsria
do abuso sexual contra crianas e adolescentes: uma
comparao entre os dispositivos americanos e brasileiros. Interface Comum Sade Educ 2011; 15(38):
819-832.
16. Pfeiffer L, Pires JM. Principais tipos de violncia.
In: Sociedade Brasileira de Pediatria, organizador.
Crianas e adolescentes seguros. So Paulo: Publifolha; 2006. p. 253.
17. Njaine K, Assis SG, Constantino P. Impactos da violncia na sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz;
2009.
18. U.S. Department of Health and Human Services,
Administration on Children, Youth and Families.
Child maltreatment - 2005. Washington, DC: U.S.
Government Printing Office; 2007.
19. Bryce J, Terreri N, Victora CG, Mason E, Daelmans
B, Bhutta ZA, Bustreo F, Songane F, Salama P, Wardlaw T. Countdown to 2015: tracking intervention
coverage for child survival. Lancet 2006; 368(9541):
1067-1076.
20. ODonnell M, Scott D, Stanley F. Child abuse and
neglect. Is it time for a public health approach?
Aust N Z J Public Health 2008; 32(4):325-330.
21. Mascarenhas MDM, Malta DC, Silva MMA, Lima
CM, Carvalho MGO, Oliveira VLA. Violncia contra a criana: revelando o perfil dos atendimentos
em servios de emergncia, Brasil, 2006 e 2007. Cad
Saude Publica 2010; 26(2):347-357.
22. Cavalcanti MLT. Rede de Servios do SUS e de
Atendimento a Vtimas de Violncias e Acidentes.
In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores.
Anlise diagnstica da poltica para reduo de acidentes e violncias. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007.
23. Branco VMC. Notificao dos maus-tratos: uma estratgia de proteo a crianas e adolescentes. Rio
de Janeiro; Secretaria Municipal de Sade; 2006.
24. Gonalves HS, Ferreira AL. A notificao da violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes
por profissionais de sade. Cad Saude Publica 2002;
18(1):315-319.

Artigo apresentado em 10/06/2012

Aprovado em 04/07/2012
Verso final apresentada em 14/07/2012

Cincia & Sade Coletiva, 17(9):2305-2317, 2012

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