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23/05/2015

Distritosvenososeanastomosesporto

DISTRITOS VENOSOS E ANASTOMOSES PORTO-SISTMICAS


Ezequiel Rubinstein
Mrcio Alberto Cardoso
Os distritos venosos da circulao sistmica, constitudos pelos sistemas cava
superior, cava inferior, porta e os curtos-circuitos zigos e plexo vertebral,
mantm ampla comunicao entre si. Estas anastomoses tem importncia funcional
no retorno venoso fisiolgico ou nos casos de bloqueio ao fluxo ou ainda como canais
de disseminao de infeces e clulas tumorais. Dentre estas anastomoses,
merecem destaque especial, pela sua importncia clnica, as existentes entre o
distrito porta e os distritos cava superior e cava inferior.
VEIA CAVA INFERIOR
A v. cava inferior um grande tronco venoso, avalvulado, que recebe o sangue dos
membros inferiores, grande parte do sangue do dorso e das paredes e do contedo
da pelve e do abdome. A v. cava inferior forma-se pela confluncia das duas v.v.
ilacas comuns, ao nvel da quinta vrtebra lombar e direita da linha mediana (ou
seja, ligeiramente abaixo e direita da bifurcao da aorta). As v.v. ilacas comuns,
por sua vez, formam-se pela fuso das v.v. ilaca externa e interna, de cada lado.
A v. cava inferior ascende verticalmente pelo abdome, sempre direita da linha
mediana (e da aorta), atravessa o centro tendneo do diafragma e desemboca no
trio direito. uma estrutura retroperitonial e tambm posterior ao duodeno,
pncreas, v. porta e fgado. Suas tributrias mais importantes so as seguintes:
v.v. ilacas comuns direita e esquerda, formadas pela confluncia das
correspondentes v.v. ilacas externa e interna. Drenam os membros
inferiores e a maior parte da pelve.
v.v. renais direita e esquerda, geralmente situadas anteriormente artria
correspondente. A da esquerda mais longa e drena, no apenas o rim, mas
tambm a glndula adrenal (v. supra-renal), a gnada (v. gonadal esquerda), o
diafragma (v. frnica esquerda) e a parede corprea. Isto ocorre porque, no
embrio a v. renal esquerda se desenvolve de uma parte do que se poderia
chamar de v. cava inferior esquerda.
v. gonadal direita, que drena diretamente na v. cava inferior. A v. gonadal
esquerda, usualmente, tributria da v. renal esquerda. No homem so
denominadas v.v. testiculares e na mulher, v.v. ovricas.
v. frnica inferior direita que drena diretamente na v. cava inferior. A v.
frnica inferior esquerda aflui v. supra-renal esquerda e esta v. renal
esquerda.

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v.v. lombares que, em nmero de quatro de cada lado, coletam o sangue, por
meio de tributrias dorsais, dos msculos e planos superficiais da parede
posterior e, por meio de tributrias abdominais, dos planos ntero-laterais,
em especial musculares, onde se anastomosam com as v.v. epigstricas
superior e inferior. Prximo coluna vertebral recebem afluentes dos plexos
venosos vertebrais, passam posteriormente ao m. psoas maior, contornam as
faces laterais dos corpos vertebrais, e desembocam na face posterior da v.
cava inferior. As v.v. lombares esquerdas so mais longas que as direitas,
passam posteriormente aorta e cruzam a linha mediana. Alm de
desembocarem na v. cava inferior, as v.v. lombares, de cada lado, tambm se
anastomosam por uma veia longitudinal, a v. lombar ascendente, que passa
anteriormente aos processos transversos das vrtebras lombares. Na
maioria das vezes, a v. lombar ascendente direita une-se com a v. subcostal
direita e forma a v. zigos, enquanto a v. lombar ascendente esquerda se une
com a v. subcostal esquerda para formar a v. hemizigo.
as v.v. hepticas so trs vasos de grande calibre que afluem v. cava
inferior imediatamente antes dela atravessar o diafragma. A v. heptica
direita tem seu trajeto intra-heptico em correspondncia com o plano
imaginrio que separa os segmentos anterior e posterior do lobo direito,
enquanto a v. heptica mdia corresponde ao plano interlobar e a v. heptica
esquerda corresponde ao plano que separa os segmentos medial e lateral do
lobo esquerdo.
VEIA CAVA SUPERIOR
A v. cava superior formada pela unio das v.v. braquioceflicas direita e esquerda,
posteriormente primeira cartilagem costal direita, recebendo o sangue
proveniente dos membros superiores, da cabea, do pescoo, das paredes torcicas
e de parte das paredes abdominais (por meio da v. zigo). Tanto a v. cava superior
quanto as v.v. braquioceflicas so avalvuladas.
A v. braquioceflica direita, que se forma pela unio das v.v. jugular interna e
subclvia direitas, ao nvel da articulao esternoclavicular direita, um vaso curto,
de trajeto descendente, quase vertical, apresentando um discreto desvio para a
esquerda. Posteriormente primeira cartilagem costal, une-se v. braquioceflica
esquerda.
A v. braquioceflica esquerda, que se forma pela unio das v.v. jugular interna e
subclvia esquerdas, ao nvel da articulao esternoclavicular esquerda, mais
comprida que a v. braquioceflica direita e cruza a linha mediana, tendo uma
trajetria oblqua, para baixo e para a direita, passando posteriormente ao
manbrio esternal para se unir v. braquioceflica direita.
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A v. cava superior se dirige inferiormente, descrevendo uma discreta curva de


convexidade direita (devido presena da aorta ascendente e do incio do arco
artico) e penetra no trio direito, ao nvel da terceira cartilagem costal direita.
Sua metade inferior est dentro do pericrdio fibroso, sendo revestida pelo
pericrdio seroso e separada da aorta ascendente (que lhe anterior) pelo seio
transverso do pericrdio. Ela recebe uma nica tributria, a v. zigos, que forma um
arco sobre a raiz do pulmo, para desembocar na sua face posterior, imediatamente
acima do trmino do pericrdio fibroso.
VEIA ZIGO
A maior parte do sangue do dorso e das paredes torcica e abdominal drenada por
veias situadas ao longo dos corpos vertebrais e que constituem o sistema zigo. So
elas as v.v. zigo, hemizigo e hemizigo acessria. O termo zigo significa mpar e
seu emprego aqui se justifica porquanto os vasos nos dois lados da coluna vertebral
so assimtricos. As possibilidades de variao so grandes.
A v. zigo geralmente formada pela juno entre a v. subcostal direita e a v.
lombar ascendente direita, que se unem logo aps a v. lombar ascendente penetrar
no trax. passando pelo espao entre o pilar direito do diafragma e o ligamento
arqueado medial direito ou, menos freqentemente, pelo hiato artico do
diafragma. A medida que a v. zigo ascende no trax, passando anteriormente ao
lado direito dos corpos vertebrais e posteriormente ao esfago, recebe as v.v.
intercostais posteriores direitas (da 4a 11a), algumas v.v. esofgicas, a v. bronquial
direita e a v. intercostal superior direita, produto da fuso das 2 e 3 v.v.
intercostais posteriores, bem como diversas conexes da v. hemizigo, incluindo as
terminaes desta e da v. hemizigo acessria.
Acima da raiz do pulmo direito, ao nvel da 4a vrtebra torcica, a v. zigo
descreve um arco e desemboca na v. cava superior. Eventualmente, a v. zigo
arqueia-se, no sobre o hilo do pulmo, como mais freqente, mas sobre a parte
superior do pulmo direito. Assim, ela aprofunda-se no tecido pulmonar e isola,
parcialmente, a parte medial do lobo superior denominada lbulo da v. zigo.
A v. hemizigo forma-se de modo semelhante ao da v. zigo, isto , pela juno das
v.v. subcostal esquerda e lombar ascendente esquerda. Esta ltima, que geralmente
tem uma conexo com a v. renal esquerda e pode ter outras com a v. cava inferior,
penetra no trax passando pelo espao entre o pilar esquerdo do diafragma e o
ligamento arqueado medial esquerdo ou, menos freqentemente, pelo hiato artico
do diafragma. A v. hemizigo um trajeto ascendente, sobre o lado esquerdo dos
corpos vertebrais, recebe as quatro ou cinco v.v. intercostais posteriores mais
inferiores e, na altura da 8 vrtebra torcica, cruza anteriormente a coluna
vertebral para desembocar na v. zigo, passando posteriormente aorta e ao ducto
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torcico.
A v. hemizigo acessria formada pela unio de trs, quatro ou mais v.v.
intercostais posteriores esquerdas (geralmente as v.v. intercostais posteriores 3a,
4a, 5a e 6a, s vezes a 7a). Pode ter uma conexo com a v. hemizigo e desembocar
na v. zigo, como pode simplesmente unir-se v. hemizigo, ou somente desembocar
na v. zigo. A v. intercostal superior esquerda (produto da fuso das 2 e 3 v.v.
intercostais posteriores esquerdas) geralmente desemboca na v. braquioceflica
esquerda.
As v.v. intercostais posteriores dos primeiros espaos intercostais direito e
esquerdo so, na realidade, as v.v. intercostais supremas, direita e esquerda, que
geralmente drenam para a v. braquioceflica correspondente.
A v. zigo possui, comumente, uma vlvula competente no seu arco, situada entre
cinco a trinta milmetros da sua desembocadura. Suas tributrias, na maioria dos
casos, possuem vlvulas competentes.
PLEXOS VENOSOS VERTEBRAIS
Os plexos venosos vertebrais internos e externos so avalvulados e se comunicam
entre si e com os distritos da v.cava superior, da v.cava inferior, da v. zigo e da v.
porta, formando no s uma alternativa de retorno venoso, como tambm uma
comunicao importante entre estes territrios de drenagem venosa.
Os plexos venosos vertebrais internos esto situados no interior do canal
vertebral, no espao epidural (entre a dura-mter e a poro ssea do canal
vertebral). So formados por numerosas v.v., de paredes delgadas, avalvuladas e
plexiformes, que se dispem tanto anterior quanto posteriormente medula, de tal
forma que podem ser divididos em grupos anterior e posterior. Superiormente os
plexos venosos vertebrais internos comunicam-se com os seios venosos da base do
crnio. Os plexos venosos vertebrais internos recebem tributrias da medula e dos
corpos das vrtebras e, por sua vez, so drenados, por v.v. intervertebrais (tambm
avalvuladas) que passam atravs dos forames intervertebrais e sacrais, para as v.v.
vertebrais, intercostais posteriores, lombares e sacrais laterais.
Os plexos venosos vertebrais externos, avalvulados, tambm so divididos em
grupos anterior e posterior. O grupo anterior, localizado anteriormente aos corpos
vertebrais, recebe v.v. que lhe chegam atravs do corpo das vrtebras. O grupo
posterior localiza-se nas superfcies posteriores das lminas e em torno dos
processos espinhosos, transversos e articulares. Para ele confluem v.v. que
atravessam o ligamento flavo. Na regio cervical, onde so mais desenvolvidos, os
plexos venosos vertebrais externos comunicam-se livremente com v.v. occipitais e
com v.v. profundas do pescoo, alm de estarem unidos ao seio transverso (por v.v.
emissrias) e s v.v. vertebrais. Nas regies torcica, lombar e plvica mantm
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amplas conexes com as v.v. zigo (ou hemizigo), lombares ascendentes e sacrais
laterais.
Como as v.v. do distrito vertebral so avalvuladas o sangue nelas contido pode fluir
em qualquer direo. O sangue que volta dos membros inferiores, da pelve e do
abdome depende, para seu fluxo, das diferenas de presso entre os capilares e o
lado venoso do corao e da importante ao bombeadora dos msculos combinada
com a disposio das vlvulas. Durante a inspirao, a presso endotorcica diminui
e a diferena de presso entre os capilares e o corao aumenta. Por outro lado, a
inspirao provoca uma elevao de presso endo-abdominal, em virtude do
movimento descendente do diafragma que comprime as vsceras abdominais. Assim,
durante a inspirao o retorno venoso aumenta, o sangue flui para o plexo
vertebral, a partir do abdome, e sai do plexo vertebral, no trax, para o sistema
zigos e para a v. cava superior. O inverso ocorre durante a expirao. O fluxo de
sangue do abdome e da pelve para o plexo vertebral fica acentuado, por qualquer
aumento de presso endoabdominal devido tosse ou a esforo.
fcil compreender que clulas provenientes de tumores ou de focos de infeco
situados nas cavidades plvicas, torcica e abdominal, bem como na mama, podem
penetrar no sistema venoso e serem conduzidas para os plexos vertebrais no
momento de uma inverso do fluxo sangneo. Essas metstases (metstases so
focos secundrios, distantes do foco primrio, que ocorrem na evoluo de um
tumor maligno ou de um processo inflamatrio) podero, em ltima anlise, alojar-se
nas vrtebras, na medula espinhal ou em qualquer outra parte do sistema nervoso
central.
VEIA PORTA
A circulao portal um tipo de circulao particular, na qual uma veia se interpe
entre duas redes capilares. Neste caso especfico, a v. porta est interposta entre
a rede capilar do canal alimentar e a rede de capilares sinusides hepticos. Tratase de um mecanismo capaz de transportar substncias de um local para outro, sem
que elas tenham que passar pela circulao sistmica. O sistema portal no o nico
deste tipo no corpo humano, existindo tambm um sistema porta da hipfise, ao
nvel do encfalo.
O distrito da v. porta drena uma rea bastante extensa, formada pela maior parte
do canal alimentar (desde a extremidade inferior do esfago at a parte superior
do canal anal) e pelo bao, pelo pncreas e pela vescula biliar.
A v. porta resulta da fuso das v.v. mesentrica superior e lienal, posteriormente ao
colo do pncreas, de onde se dirige ao fgado. Esta formao bi-radicular da v.
porta a mais freqente, podendo ocorrer tambm formaes tri-radiculares,
formada pela fuso das v.v. mesentrica superior, lienal e mesentrica inferior, e
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at quadriradiculares, quando a v. gstrica esquerda tambm participa de sua


formao.
No seu trajeto em direo ao fgado a v. porta situa-se posteriormente ao duodeno,
a. gastroduodenal e ao coldoco para, a seguir, ascender na borda do omento
menor, constituindo parte do limite anterior do forame epiplico, juntamente com a
artria heptica prpria e o ducto coldoco, mas posteriormente a estas duas
estruturas. Na porta heptica ela divide-se em ramos direito e esquerdo antes de
penetrar no fgado com os ramos correspondentes da a. heptica e do ducto
heptico comum. No interior do fgado os ramos direito e esquerdo se dividem
repetidas vezes, formando finalmente um plexo de vasos de tipo capilar,
denominados sinusides hepticos. Estes drenam para as tributrias das v.v.
hepticas que, posteriormente ao fgado, desembocam na v. cava inferior.
No adulto a v. porta e suas tributrias no apresentam vlvulas. No feto e em um
curto perodo da vida ps-natal pode-se encontrar vlvulas nas tributrias. De modo
geral, logo estas vlvulas se atrofiam e desaparecem. As que porventura
persistirem so incompetentes.
ANASTOMOSES ENTRE OS DISTRITOS VENOSOS
Os distritos venosos cava superior e cava inferior mantm amplas comunicaes
entre si atravs das v.v. da parede ntero-lateral do tronco, estejam elas
localizadas superficialmente ou na espessura da musculatura ou ainda
profundamente a esta.
Diversas e amplas anastomoses entre as tributrias das v.v. epigstrica superficial
e circunflexa superficial do lio e as tributrias da v. torcica lateral ocorrem ao
nvel do umbigo. Como esta desemboca na v. axilar (distrito da v. cava superior) e a
v. epigstrica superficial na v. safena magna (distrito da v. cava inferior), as
anastomoses criam um canal venoso entre as v.v. cavas superior e inferior, o canal
traco-epigstrico, o qual permite a continuidade do fluxo venoso para o corao na
presena de obstrues, quer elas sejam da v. cava inferior ou da v. cava superior.
Tambm as anastomoses entre as v.v. epigstricas superiores e inferiores criam
uma via de circulao colateral entre as cavas.
Por meio das v.v. intercostais posteriores mais inferiores, da v. subcostal e das v.v.
lombares, anastomoses entre as cavas tambm ocorrem, com a participao dos
curtos-circuitos formados pelos sistemas zigos e venoso vertebral.
O distrito vertebral e o distrito zigo constituem verdadeiros curtos-circuitos ao
sistema das cavas. Assim, se a v. cava superior for obstruda acima da v. zigos, o
sangue da cabea e pescoo poder ser drenado para os plexos vertebrais, destes
para o sistema zigos e deste para a cava superior, abaixo da obstruo, voltando
ao corao. Neste exemplo, outra via alternativa o canal traco-epigstrico: o
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sangue pode fluir pelas veias da parede do tronco e atingir as v.v. ilacas e cava
inferior, retornando ao corao.
Uma obstruo da v. cava superior entre a v. zigos e o trio direito mais grave
porque, neste caso, a v. cava inferior o nico canal de retorno disponvel.
As obstrues da v. cava inferior tambm no impedem o retorno venoso: o sangue
pode fluir por veias da parede do tronco, em direo ascendente (canal tracoepigstrico) ou atingir a v. cava superior pelos plexos vertebrais.
A experincia clnica tem mostrado que possvel a sobrevivncia ocluso de,
praticamente, qualquer veia do corpo desde que, pelo menos nos grandes troncos
venosos, a ocluso no ocorra de forma aguda.
ANASTOMOSES PORTO-SISTMICAS
Em alguns pontos estabelecem-se comunicaes anastomticas entre tributrias da
v. porta e tributrias das v.v. cavas, superior e inferior. Estas conexes so
conhecidas como anastomoses porto-sistmicas. Em condies normais muito pouco
sangue passa por estas anastomoses. Entretanto, o sistema portal constitudo de
veias avalvuladas e se a presso dentro dele eleva-se acima do normal (hipertenso
porta), o fluxo sangneo pode reverter sua direo no sentido daquelas
anastomoses.
As principais anastomoses porto-sistmicas so:
o plexo venoso esofgico da extremidade inferior do esfago drena
inferiormente para a v. gstrica esquerda, atravs de ramos esofgicos, e,
portanto, para o sistema porta. Superiormente, entretanto, o plexo venoso
esofgico drena, em ltima anlise para o sistema zigos e,
conseqentemente, para a v. cava superior.
o plexo venoso nas colunas anais do canal anal drena superiormente para a v.
retal superior, tributria da v. mesentrica inferior e esta da v. porta. Por
outro lado, o plexo venoso nas colunas anais est tambm em conexo com as
v.v. retais mdia e inferior, tributrias da v. ilaca interna e,
conseqentemente da cava inferior.
as v.v. paraumbilicais que correm no ligamento falciforme unem o ramo
esquerdo da v. porta s veias superficiais da regio umbilical. Estas so
partes do canal traco-epigstrico e, portanto tm conexes com a v.
torcica lateral (cava superior) e a v. epigstrica superficial (cava inferior).
algumas pores do canal alimentar, tais como os colos ascendente e
descendente, esto em contato direto com a parede abdominal posterior,
pois no so revertidos totalmente pelo peritnio. Nestas reas
estabelecem-se numerosas pequenas anastomoses entre tributrias da v.
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porta que drenam a face anterior, peritonizada da vscera e tributrias das


v.v. lombares, que drenam a superfcie posterior, extraperitoneal.
Doenas, como a cirrose, ou comprometimento da v. porta extra-heptica, como sua
compresso por um tumor da vscera adjacente, podem ocasionar um aumento
anormal da presso na v. porta, denominado hipertenso portal. Como o sistema
porta avalvulado, o aumento de presso transmitido a todo o sistema e o sangue
tende a se desviar dele para os distritos cava superior e cava inferior, onde a
presso menor. Este desvio ocorrer onde quer que haja comunicaes entre o
distrito da v. porta e os distritos cava superior e cava inferior, isto , ao nvel das
anastomoses porto-sistmicas. Assim, na hipertenso portal estas anastomoses
tornam-se dilatadas. As comunicaes gastroesofgicas so particularmente
importantes, sob o ponto de vista clnico, porque no s se dilatam como podem ser
tornar varicosas( ou seja, alm de dilatadas, tornam-se tambm tortuosas e de
paredes finas). Situadas na submucosa, estas varizes esto sujeitas a traumatismos
durante a deglutio e podem sofrer ruptura com hemorragia grave.
As comunicaes retais tambm podem tornar-se varicosas, resultando as
hemorridas. Estas tambm esto sujeitas a traumatismos e sangramentos durante
a defecao. importante salientar que existem outras causas para as
hemorridas a hipertenso portal s uma delas.
Finalmente, as comunicaes porto-sistmicas ao nvel da cicatriz umbilical, quando
dilatadas na hipertenso portal, tm uma aparncia caracterstica conhecida com o
nome de cabea de Medusa.
O tratamento da hipertenso portal consiste em desviar o sangue do sistema porta
para o sistema cava por meio de uma anastomose cirrgica direta (porto-cava
inferior) ou indireta (entre tributrias), como na anastomose entre a v. lienal e a v.
renal esquerda.

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