Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Agradecimientos, XI
Captulo 1.
Captulo 2.
Bloqueo interescaleno, 21
B l o q u e o nterescaleno por i n y e c c i n nica, 23
B l o q u e o interescaleno c o n t i n u o , 30
Captulo 3.
Captulo 4.
Bloqueo supraclavicular, 55
B l o q u e o supraclavicular por i n y e c c i n nica, 57
Captulo 5.
Captulo 6.
Bloqueo infraclavicular, 75
B l o q u e o infraclavicular por i n y e c c i n nica, 77
B l o q u e o infraclavicular c o n t i n u o , 81
Captulo 7.
Captulo 8.
Bloqueos axilares, 99
B l o q u e o axilar por i n y e c c i n nica, 101
B l o q u e o axilar c o n t i n u o , 102
Captulo 9.
Captulo 10.
Captulo 1 1 .
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.
Captulo 15.
Captulo 16.
Captulo 17:
Captulo 18.
Captulo 19.
ndice, 237
Nervio frnico
Tronco superior del plexo braquial
Nervio supraescapular
Nervio escapular dorsal
Nervio para el elevador de la escpula
Nervio accesorio
Anatoma transeccional (C6)
NERVIO FRNICO
El nervio frnico ([1] en la Fig. 1-1) se origina principalmente de C4 y recibe una pequea rama de la raz C5
del plexo braquial. Se desplaza en direccin caudal en el
vientre del msculo escaleno anterior (Figs. 1-4 y 1-6).
Nervio frnico
Nervio para el elevador de la esc
Nervio espinal accesorio
Nervio escapular dorsal
Nervio supraescapular
Tronco superior
Tronco m e d i o
Tronco inferior
Nervio torcico largo
Nervios para los msculos largo
del cuello y escaleno
Nervio para el msculo subclavio
C o r d n lateral
C o r d n posterior
C o r d n medial
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subclavio superior
Nervio subclavio inferior
Nervio c u t n e o medial del brazo
Nervio c u t n e o medial de la parte
superior del brazo
Nervio axilar
Nervio m u s c u l o c u t n e o
Nervio radial
Nervio m e d i a n o
Nervio ulnar
F I G U R A 1-1 Representacin esquemtica de las races, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales del plexo braquial.
F I G U R A 1 -5 Vista lateral del tringulo posterior del cuello. La flecha superior indica la vena yugular externa, la flecha media la
cabeza clavicular y la flecha inferior la cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo. Observe el plexo cervical superficial
detrs del punto medio del borde posterior de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.
F I G U R A 1-6 Vista lateral del cuello. La aguja retrae la arteria cartida y el ganglio estrellado es visible profundo a la arteria. La flecha
indica el nervio frnico en su posicin en el vientre del msculo escaleno anterior.
F I G U R A 1-7 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha indica la anatoma de la superficie del nervio frnico detrs de
la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.
TRONCO S U P E R I O R DEL P L E X O B R A Q U I A L
NERVIO SUPRAESCAPULAR
El nervio supraescapular procede del tronco superior
del plexo braquial en la parte inferior del tringulo posterior del cuello (vase Fig. 1-1, [5]).
El nervio supraescapular (Fig. \-\\, flecha) se encuentra justo detrs del msculo escaleno medio a medida que se hace posterior y desaparece bajo el msculo
trapecio. Inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso del manguito rotador.
Anatoma de superficie del nervio
supraescapular
La clavcula, cuando es observada desde la parte anterior, algunas veces oculta la anatoma de superficie del
nervio supraescapular (Fig. \-\2 flecha). En algunos in-
10
F I G U R A 1-9 Diseccin de la parte lateral del cuello. La flecha indica el plexo braquial entre el msculo escaleno anterior y medio. El
msculo esternocleidomastoideo (SCM) est cortado en esta diseccin.
F I G U R A 1-10 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatoma de superficie del plexo braquial.
F I G U R A 1-11 Vista lateral del cuello. La flecha indica el nervio supraescapular entre Ios-msculos escalenos medio y posterior.
F I G U R A 1-12 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha indica la anatoma de superficie del nervio supraescapular.
12
F I G U R A 1-14 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatoma del nervio escapular dorsal.
13
F I G U R A 1-15 Vista lateral del cuello. La flecha seala el nervio para el msculo elevador de la escpula.
La estimulacin elctrica del nervio para el elevador de la escpula ocasiona movimientos de la escpula.
Este movimiento puede ser fcilmente confundido por
los espasmos ocasionados por la estimulacin del plexo
braquial o el msculo trapecio. Es tambin difcil distinguir los espasmos del elevador de la escpula de los
espasmos del msculo trapecio. La grabacin anexa
muestra contraccin de ambos msculos. Algunas veces
se confunden con estimulacin del plexo braquial.
El nervio accesorio (Fig. 1-18, flecha) emerge por debajo del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, en la unin de sus tercios medio e inferior. Pasa casi
verticalmente hacia abajo en el elevador de la escpula
para desaparecer por debajo del borde anterior del msculo trapecio, en la unin de sus tercios medio e inferior.
NERVIO ACCESORIO
A N A T O M A T R A N S E C C I O N A L (C6)
El nervio accesorio es un nervio craneal y no forma parte de los plexos braquial o cervical (vase Fig. 1-1, [3]).
14
15
16
F I G U R A 1-19 Neurtomos que se pueden esperar de ser bloqueados por el bloqueo de raz del plexo braquial o bloqueo
paravertebral cervical.
17
F I G U R A 1 -20 Transeccin del cuello. La flecha indica el cuerpo de C 6 . 1 . Cuerpo de C6; 2. Msculos extensores del cuello; 3.
Msculo trapecio; 4. Msculo elevador de la escpula; 5. Nervio frnico; 6. Plexo braquial; 7. Msculo escaleno anterior; 8. Msculo
escaleno medio; 9. Pars intervertebralis (columna articular); 10. Arteria y vena vertebral; 11. Ganglio cervical anterior (estrellado).
Si la ciruga es para el hombro, se provocan los espasmos de los msculos anteriores. Estos son los msculos pectoral mayor, bceps y deltoides, representando las
races C 5 / C 6 . Si la ciruga es para la mueca o el codo,
la respuesta motora del msculo trceps es provocada,
representando las races C 7 / C 8 . Es importante colocar
el catter en la raz correcta.
18
F I G U R A 1-22 Vista lateral del cuello indicando la anatoma de superficie del bloqueo paravertebral cervical. La lnea une la espina
dorsal de C6 con la muesca supraesternal.
F I G U R A 1-24 Las flechas indican el borde posterior del msculo elevador de la escpula.
20
F I G U R A 1-25 La aguja entra en el pex de la V formada por el borde anterior del msculo trapecio y el borde posterior del
msculo elevador de la escpula. La aguja es dirigida hacia la muesca supraesternal. Una inyectadora para prueba de prdida de
resistencia al aire y el estimulador de nervio son aplicados a la aguja.
2004.
7. Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006.
8. Barrer J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Saunders, 2004.
9. Meier G, Bttner J: Atlas der peripheren Regionalansthesie.
Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
10. Hahn MB, McQuilIan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
1996.
Bloqueo interescaleno
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno
BLOQUEO INTERESCALENO
P O R INYECCIN N I C A
Introduccin
El bloqueo interescaleno por inyeccin nica es realizado casi totalmente por dolor asociado a ciruga del
hombro. Este bloqueo generalmente no est indicado
para ciruga de la extremidad superior distal a la articulacin del hombro. El abordaje usado en esta descripcin es el abordaje longitudinal o el abordaje lateral (1
3). Este abordaje es usado para evitar la posible entrada
dentro de la neuroforamina vertebral.
Es importante comprender que el dolor continuo,
las parestesias y la disestesia distal al codo casi nunca son
sntomas de enfermedad autntica del hombro (4) (vase
Captulo 19). Estos sntomas casi siempre indican una
plexopata braquial existente, y debe tenerse cuidado con
los pacientes que se presentan con dolor en el hombro
y tambin presentan dolor distal al codo. Debe tenerse
especial cuidado en pacientes que presentan hombro
congelado o capsulitis adhesiva. Esta condicin es
una fibromatosis como la enfermedad de Dupuytren, la
cual por s misma no debe ser dolorosa si no est en la
fase aguda. El dolor del hombro congelado primario est
posiblemente causado por traccin en el plexo braquial
debido a la rotacin de la escpula (vase Captulo 19).
El clnico debe ser cauteloso del paciente programado para descompresin subacromial sin un diagnstico claro. El diagnstico exacto de la lesin del hombro
es frecuentemente confuso en pacientes con plexopata
braquial existente. El bloqueo interescaleno puede potencialmente agravar esta condicin (vase Captulo 19).
Consideraciones anatmicas especficas
Los ostetomos incluidos en este bloqueo son ilustrados
en la Figura 2-1. Cuando estudiamos esta ilustracin, debe quedar claro que la parte inferior de la glenoides, as
como la parte distal del cubito y los huesos del cuarto y
quinto dedos, no estn generalmente incluidos por bloqueo interescaleno a menos que se usen grandes volmenes de agentes anestsicos locales. Tambin compare esta
figura con la Figura 1-3, y observe que la parte craneal de
la clavcula es inervada por los ostetomos C8-T1.
Los dermtomos C5, C6 y C7 estn generalmente
incluidos en el bloqueo interescaleno, pero los dermtomos C8 y TI generalmente no estn incluidos (Fig. 2-2).
23
Los neurtomos incluidos en el bloqueo interescaleno incluyen los neurtomos de los nervios axilar, radial, musculocutneo y mediano (Fig. 2-3). Los nervios
cubital y braquial y antebraquial generalmente no estn
incluidos. Igualmente, los nervios braquiales intercostales estn excluidos.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con la cabeza
ligeramente hacia afuera del lado operatorio y la mano
del paciente del lado operatorio es colocada en el abdomen (Fig. 2-4).
El borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular externa (lnea de puntos) y la
clavcula son marcados (Fig. 2-5).
Antes que la piel sea penetrada con la aguja, todos
los nervios en el tringulo posterior del cuello pueden
ser mapeados transcutneamente (1,5). Esto puede ser
realizado con una sonda especial (Fig. 2-6A) o con la
punta de la aguja (Fig. 2-6B). El estimulador de nervios
es tpicamente ajustado a 5 a 10 mA para este mapeo de
nervios (5). El operador se ubica en la cabeza, frente a
los pies del paciente.
La clavcula forma el borde caudal o la base del tringulo posterior del cuello, y la zona de crculos en la Figura
2-7 indica la posicin del plexo cervical superficial.
Despus de desinfectar la piel con un agente antisptico, el plexo cervical superficial es bloqueado justo
detrs del punto medio del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 2-7).
El anestesilogo se ubica en la cabeza de la mesa
mirando hacia los pies del paciente. El surco interescaleno es palpado con los dedos ndice y medio en la zona
del punto de Winnie (Fig. 2-8).
Estos dos dedos son separados, dejando el dedo
medio en el surco interescaleno (Fig. 2-9). Esto ocasiona congestin de la vena yugular externa, lo cual facilita
la identificacin, y el dedo ndice aplica traccin para
apretar la piel para una fcil penetracin de la aguja.
La aguja entra detrs del msculo esternocleidomastoideo aproximadamente en la mitad entre la clavcula y el proceso mastoides, y es dirigida al plexo braquial, el cual est profundo al dedo medio de la mano
izquierda del operador (Fig. 2-10). La aguja entra longitudinalmente y es tpicamente dirigida aproximadamente hacia el pezn del mismo lado o hacia el punto
medio de la clavcula.
24
Captulo 2: B l o q u e o interescaleno
27
F I G U R A 2-4 El paciente es colocado en posicin supina con la cabeza ligeramente haca afuera del lado operatorio.
Si la aguja es dirigida muy anterior, el nervio frnico puede ser estimulado y se observar una respuesta
motora inconfundible.
El estimulador de nervios es tpicamente ajustado a
1 a 2 mA, 2 Hz, y ancho de pulso 100 a 300 (seg en esta
etapa.
Cuando el plexo braquial es estimulado y se demuestra una respuesta motora enrgica del bceps o trceps, el estimulador de nervios es disminuido aproximadamente a 0,3 a 0,5 mA, y la respuesta motora enrgica
debe an ser observada en el msculo bceps o trceps.
Si la respuesta entgica est an presente a 0,2 mA, esto
28
Cantidades que van desde 15 a 60 mi de todos los agentes anestsicos regionales han sido usadas para el blo-
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno
29
30
B L O Q U E O INTERESCALENO CONTINUO
Introduccin
El bloqueo interescaleno continuo est indicado para el
manejo intraoperatorio y postoperatorio en la ciruga
principal de hombro (1-3) tales como la artroplastia de
hombro y la reparacin del manguito rotador. Este bloqueo debe ser usado con precaucin en pacientes con
hombro congelado y no est indicado para condiciones
que no son dolorosas por un perodo extenso, tal como la
descompresin artroscpica subacromial (4) (vase Captulo 19). Las mismas preocupaciones con respecto a la
plexopata braquial existente que fueron discutidas para
el bloqueo interescaleno por inyeccin nica aplican para el bloqueo interescaleno continuo y debe tenerse gran
cuidado de proteger otros nervios amenazados en el brazo insensible. Los nervios comnmente lesionados por la
presin (por ej., en la cama en la posicin supina) o por
cabestrillos mal equipados son el nervio cubital en el codo. El uso de un cabestrillo es importante para prevenir la
lesin por traccin del plexo braquial.
Consideraciones anatmicas especficas
Los ostetomos (vase Fig. 2-1), dermatomos (vase Fig.
2-2) y neurtomos (vase Fig. 2-3) mostrados para el bloqueo interescaleno por inyeccin nica son similares a los
del bloqueo interescaleno continuo. Sin embargo, debe
observarse que aunque se presentar una diseminacin
ms amplia del anestsico local durante las inyecciones
iniciales de bolus de grandes volmenes, el rea de cobertura del bloqueo ser ms pequeo y ms especfica para
el nervio durante la infusin de un volumen ms pequeo
de un agente anestsico regional ms diluido.
Tcnica
La posicin del paciente (vase Fig. 2-4), la anatoma
de superficie y las marcas de la piel (vase Fig. 2-5) son
similares a las del bloqueo nervioso interescaleno por
inyeccin nica.
El rea es cubierta con un aposito plstico estril,
fenestrado despus de la preparacin de la piel (Fig.
2-12).
Para el bloqueo continuo del nervio interescaleno,
realizar un bloqueo del plexo cervical superficial (Fig.
2-13A) y anestesiar la trayectoria deseada para la tunelizacin subcutnea (Fig. 2-13B). En este caso, la trayectoria es hacia la muesca supraesternal. Asegurarse de no
lesionar la vena yugular externa con la aguja.
El estimulador de nervios es ajustado a una corriente de salida de 5 a 10 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 [seg, es fijado al extremo
proximal de una aguja Tuohy calibre 17 aislada. La posicin del plexo braquial y todos los otros nervios en el
tringulo posterior del cuello pueden ahora ser confirmada por estimulacin transcutnea usando el lado plano de la punta de la aguja Tuohy, o una sonda especialmente manufacturada como se ilustra en la Figura 2-6A.
Una vez que las posiciones de los nervios son confirmadas, el estimulador de nervios es disminuido a 1 a 2 mA.
Captulo 2: B l o q u e o interescaleno
31
32
Si la punta de la aguja es colocada demasiado posterior, puede encontrarse el nervio escapular dorsal.
Esto est indicado por contracciones del msculo romboides, el cual puede ser fcilmente confundido con las
contracciones del msculo deltoides.
Una vez que el plexo braquial es identificado con la
aguja, el estilete de la aguja es removido (Fig. 2-16), el
estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del
catter de estimulacin y el extremo distal del catter es
colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 2-17).
La marca especial en el catter, en este caso una
amplia marca negra, situada en el conector de la aguja
indica que la punta del catter est ahora situada en la
punta de la aguja (Fig. 2-18).
El catter es avanzado ms all de la punta de la
aguja (Fig. 2-19).
Si la respuesta motora se detiene o disminuye, retirar cuidadosamente el catter dentro de la vaina de la
aguja nuevamente (Fig. 2-20).
Captulo 2: B l o q u e o interescaleno
34
Asegrese que el catter siempre sea retirado al interior de la vaina de la aguja antes que la aguja sea manipulada. La Figura 2-22 A muestra la marca especial en
el catter visible, lo cual indica que la punta del catter
no sobresale ms all de la punta de la aguja. La Figura
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno
35
del catter. Todas las marcas de catteres de estimulacin tienen una seal indicando cuando la punta del
catter sale de la punta de la aguja.
La aguja es removida sin alterar el catter, igual a la
cateterizacin epidural (Fig. 2-23).
El catter puede ahora ser probado nuevamente fijando el estimulador de nervios a su extremo proximal
(Fig. 2-24). Debe luego ser tunelizado subcutneamente para prevenir el desplazamiento del catter.
36
Como se ilustra en el Captulo 12, el estilete interno de la aguja es colocado subcutneamente desde un
aproximadamente 1 a 2 mm del sitio de salida del catter hacia la muesca supraesternal teniendo cuidado de
no punzar la vena yugular externa yendo a lo profundo.
Si no se requiere un puente de piel, el estilete de la aguja
entra a travs del mismo sitio de salida del catter, teniendo cuidado de no lesionar el catter.
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno
un bajo volumen de infusin de una droga a baja concentracin, pero un mayor volumen y concentracin
de bolus controlados por el paciente para las sesiones
de terapia fsica. La ropivacana es probablemente la
droga de eleccin debido a sus propiedades de ahorro
de la funcin motora. Tambin puede ser aconsejable
proporcionar un volumen de infusin ms elevado en el
horario nocturno de manera que los bolus controlados
por el paciente sean innecesarios, asegurando de ese modo que el paciente tenga un buen descanso nocturno;
una baja tasa de infusin y unos bolus controlados por el
paciente ms elevados pueden ser reinstituidos durante
el horario diurno.
Remocin del catter
37
REFERENCIAS
1. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique
of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth
1999;46:275-281.
2. Meicr G, Batiereis Ch, Heinrich Ch: Der interscalenre Plexuskatheter zur Ansthesie und postoperativen Schmerzrherapie: Erfahrungen mit einer modifizierten Technik. Anaestherist 1997;46:715-719.
Bloqueo paravertebral
41
hasta que la lnea que conecta la espina dorsal y la muesca supraesternal es alcanzada (Fig. 3-5C). La lnea continua se extiende desde la espina dorsal de C6 a la muesca
supraesternal, y el surco entre los msculos elevador de
la escpula y trapecio puede ser palpado. Asegrese que
este surco no es el surco anterior al msculo elevador
de la escpula, entre este ltimo y el msculo escaleno
anterior. El surco correcto generalmente no est ms de
5 cm desde la lnea media, sino generalmente 4 cm. Si
fuera ms de 5 cm, sera conveniente revisar los puntos
de referencia. El abordaje Pippa es para el BPVC por
inyeccin nica y no trata de evitarla penetracin de los
msculos extensores del cuello. En el abordaje Pippa, la
entrada de la aguja est 3 cm de la lnea, pero este abordaje no puede ser usado para la colocacin del catter
para bloqueo nervioso continuo. El punto de entrada de
la aguja usado por Sandefo y colegas (5) y el uso por Rettig y colaboradores (6) de agujas romas delgadas para los
bloqueos paravertebrales ha sido criticado (7,8). Para la
colocacin del catter, la entrada de la aguja debe estar
en el surco en la lnea entre los dedos ndice y medio
en la Figura 3-5C, como se muestra en la Figura 3-5D.
Esto es para evitar la penetracin de los frecuentemente
sensibles msculos extensores del cuello. La penetracin
de estos msculos para el BPVC por inyeccin nica no
parece causar dolor y parece ser aceptable (5,6).
Despus de la preparacin de la piel, el rea es cubierta con un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado (Fig. 3-6). Los dedos de la mano no operatoria
separan los msculos y una aguja calibre 25 es usada para anestesiar la piel y el tejido subcutneo. La aguja permanece en el plano de la lnea dibujada entre el proceso
espinal de C6 y la muesca supraesternal.
El tejido subcutneo es anestesiado generosamente, pero despus de la inyeccin subcutnea directa, como una medida de seguridad, ningn agente anestsico
local es inyectado hasta que el contacto con la pars intervertebral is sea, ia columna articular o los procesos
transversos cortos de C6 se ha realizado. Slo despus
del contacto con el hueso, debe inyectarse el agente
anestsico local, y slo durante la retirada de la aguja.
Esto se realiza para prevenir la posibilidad terica por
inyeccin intramedular o subdurai si se pierden las estructuras seas y la aguja es dirigida accidentalmente
demasiado medialmente, o embotamiento del plexo si
las estructuras seas se pierden lateralmente.
F I G U R A 3-1 Los ostetomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.
F I G U R A 3-2 Los dermatomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.
43
44
F I G U R A 3-3 Los neurtomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.
45
La trayectoria subcutnea deseada para la tunelizacin del catter es tambin anestesiada adecuadamente
(Fig. 3-7).
Los msculos trapecio y elevador de la escpula
son nuevamente separados con los dedos de la mano no
operatoria y una aguja Tuohy aislada, calibre 17 18,
la cual est fijada al estimulador de nervios ajustado a
46
Es aconsejable usar una aguja diseada para no perforar la duramadre (por ej., aguja Tuohy calibre 17 18)
cuando se realiza cualquier bloqueo paravertebral (cervical, torcico, lumbar o sacro) (8). Esto es debido a que
la vaina dural puede seguir as por las races nerviosas
de la zona donde el bloqueo paravertebral es realizado,
volviendo esencialmente todo bloqueo paravertebral
F I G U R A 3-9 Una diseccin de las races nerviosas en el rea lumbar muestra la duramadre rodeando las races del nervio. Esta
configuracin es similar para las races cervical, torcica, lumbar y sacra. 1, raz nerviosa; 2, duramadre; 3, races nerviosas rodeadas
por la duramadre (fotografa cortesa de Carlos D. Franco, MD.)
47
48
49
refiere una sensacin pulstil antes que aparezca la respuesta motora. Esto es ms comn en pacientes jvenes.
La punta de la aguja est ahora situada entre los msculos escalenos anterior y medio y est en contacto con la
raz C6 del plexo braquial.
El estimulador de nervios es generalmente ajustado a una corriente de salida de 1 mA o una salida que
sea confortable para el paciente. La respuesta motora no
debera modificarse y la amplia marca negra en el catter
50
msculo elevador de la escpula y fuera del campo estril. La Figura 3-17 ilustra la pars intervertebralis (columna articular), races nerviosas y arteria subclavia.
Remover la aguja sin alterar el catter y remover el
estilete interno del catter (Fig. 3-18). La posicin del
catter puede ahora ser reconfirmada fijando el estimulador de nervios al catter. La respuesta motora no debera modificarse.
El catter probablemente se desplazar si no es asegurado. El mtodo para asegurar el catter es por la tunelizacin subcutnea, como es ilustrado en el Captulo
12. Esto se realiza primero colocando el estilete interno
de la aguja subcutneamente desde un punto aproximadamente 1 a 2 mm desde el sitio de salida del catter, si
se requiere un puente de piel, cuando el tnel est previsto. Si no se requiere un puente de piel, el estilete de
la aguja entra por el mismo sitio que el catter, teniendo
cuidado de no lesionar el catter. Esta zona ya ha sido
anestesiada.
51
52
REFERENCIAS
1. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach
to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique.
Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
2. Boezaart AP, De Beer JF, Nell M L : Early experience with continuous cervical paravertebral block using a stimulating cacheter. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406-413.
3. Boezaart AP: Continuous interscalene block for ambulatory shoulder surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2002;16:295-310.
4. Boezaart AP, Franco C D : Blocks above the clavicle. In:
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.
Captulo 4: B l o q u e o supraclavicular
57
plano parasagital que el msculo esternocleidomastoideo, el plano parasagital de la insercin de este msculo en la clavcula puede ser usado como una referencia
para localizar el lmite lateral de la cpula pleural en el
cuello.
El uso del ultrasonido para este bloqueo ha eliminado
efectivamente el peligro potencial de neumotorax.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina o semisentado con la cabeza girada ligeramente hacia el lado a ser
bloqueado. El codo del mismo lado es flexionado y el
antebrazo es colocado en el regazo del paciente o sostenido en la mano no operativa del anestesilogo. Si es
posible, la mueca del paciente es supinada de manera
que los dedos no estn apoyados en el paciente y estn
libres para moverse (Fig. 4-3).
El punto en el cual el borde lateral del msculo esternocleidomastoideo encuentra la clavcula es marcado
como muestra la Figura 4-4 (flecha medial). El punto de
entrada de la aguja es aproximadamente 2,5 cm lateral
a la insercin del msculo esternocleidomastoideo a la
clavcula o el ancho de la cabeza clavicular del msculo
esternocleidomastoideo del paciente (vase Fig. 4-4,flecha lateral) y aproximadamente 1 cm por encima de la
clavcula (vase Fig. 4-4,punto).
Se usa una aguja de 50 mm, bisel corto, aislada, calibre 25. Despus de crear una pequea ppula, la aguja
estimuladora es insertada perpendicular a la piel (Fig.
4-5).
La aguja es avanzada unos pocos milmetros, luego girada caudalmente, permaneciendo en el plano parasagital en una direccin paralela a la lnea media del
paciente. El estimulador de nervios es ajustado inicialmente a una corriente de salida de 0,8 mA, un ancho de
pulso de 100 a 300 ^seg y una frecuencia de 1 Hz (3).
Puede obtenerse buena respuesta a este bloqueo
cuando se busca una respuesta motora a la flexin o
extensin en los dedos (1-3). Cuando se observa esta
respuesta motora en los dedos, se inicia la inyeccin sin
disminuir la salida del estimulador de nervios (3).
Si es necesario el reposicionamiento de la aguja, es
redirigida ya sea anterior o posterior pero exactamente
en el mismo plano parasagital original (paralelo a la lnea media del paciente). La punta de la aguja se mantiene por encima de la clavcula.
58
Captulo 4: B l o q u e o supraclavicular
60
La ukrasonografa es una adicin muy til para este bloqueo. La sonda es colocada supraclavicularmente,
y la aguja entra como se muestra en la Figura 4-6.
Eleccin del anestsico local
Veinte a 40 mi de mepivacana (1,5%) con adrenalina
1:200.000 son comnmente usados. Esto proporciona
61
REFERENCIAS
3. Franco CD, Domashevich V, Voronov G, et al: The supraclavicular block with a nerve stimulator: To decrease or not
65
Cordn lateral
Como puede observarse en la Figura 5-1, los cordones estn cercanos al proceso coracoides {flecha), al
que se inserta el msculo pectoral menor. Adems, los
grandes vasos para el brazo separan el plexo braquial de
la cpula de la caja torcica. La vena y la arteria subclavia son observadas y los cordones del plexo braquial son
superolaterales a las estructuras vasculares.
Las flechas superiores en la Figura 5-2 indican los
bordes del msculo deltoides, mientras las dos flechas
inferiores indican los bordes del msculo pectoral mayor. La entrada de la aguja para el bloqueo supraclavicular es o bien 1,5 a 2 cm del punto medio del proceso coracoides (indicado por las lneas), o, usando el abordaje
superior, a travs de la depresin deltopectoral.
F I G U R A 5-1 Diseccin del rea subclavia derecha. La flecha indica implantacin del msculo pectoral menor en el proceso
coracoides.
66
F I G U R A 5-2 Las flechas superiores indican el borde medial del msculo deltoides y las flechas inferiores indican el borde lateral del
msculo pectoral mayor. Observe la depresin deltopectoral, la posicin del proceso coracoides y la anatoma de superficie de los
cordones.
Cordn medial
Cordn posterior
El cordn posterior proviene principalmente de las races C6, C7 y C8 y da lugar a los nervios axilar y radial.
El nervio axilar inerva el msculo deltoides, mientras
que el nervio radial inerva los msculos extensores del
brazo, antebrazo, mueca y mano (Fig. 5-8). La estimulacin elctrica del cordn posterior por lo tanto resulta
en extensin del codo, mueca y mano.
El quinto dedo (dedo meique) se mueve posteriormente debido a la extensin del codo y los dedos
cuando el cordn posterior es estimulado (vase Captulo 6). Ahora debera ser obvio que el quinto dedo se
mueve hacia el cordn que est siendo estimulado.
(Vase pelcula cordn posterior en el DVD).
La Figura 5-9 muestra la distribucin sensorial del
cordn posterior.
El texto contina en la pgina 74
67
F I G U R A 5-4 Neurtomos sensoriales inervados por los nervios del cordn lateral del plexo braquial.
69
F I G U R A 5-7 Neurtomos sensoriales inervados por los nervios del cordn medial del plexo braquial.
71
F I G U R A 5-9 Neurtomos sensoriales nervados por los nervios del cordn posterior del plexo braquial.
Bloqueo infraclavicular
Bloqueo infraclavicular por inyeccin nica
Bloqueo infraclavicular continuo
Captulo 6: B l o q u e o Infraclavicular
77
Tcnica
Despus de la preparacin de la piel, la piel y el tejido subcutneo son anestesiados en la depresin coracodeltoide con un anestsico local, como est indicado
en la Figura 6-3. Slo una ppula superficial en piel se
requiere para este bloqueo.
Un punto aproximadamente de 2,5 cm (l pulgada) medial y 2,5 cm (1 pulgada) caudal desde el punto medio
78
una duracin de pulso de 100 a 300 pegy una frecuencia de 2 Hz. La entrada de la aguja est cercana a la clavcula en la depresin coracoclavicular, dirigida posteriormente con un ngulo de 15 grados en el plano coronal.
La aguja es avanzada hasta que las respuestas motoras de
los msculos del brazo son observadas.
La ultrasonografa puede ser muy til en la realizacin del bloqueo infraclavicular por inyeccin nica
(6). Sostiene la sonda en la depresin coracopectoral e
identifica la arteria axilar (Fig. 6-5). Inyecte el anestsico
local en el mismo punto descrito previamente para el
abordaje superior para anestesiar la piel. Debido a que
los msculos no son penetrados con este abordaje, slo
se requiere una pequea ppula en la piel.
Captulo 6: B l o q u e o Infraclavicular
79
F I G U R A 6-8 Durante la estimulacin del cordn lateral, el quinto dedo (dedo meique) se mueve lateralmente.
Captulo 6: B l o q u e o infraclavicular
F I G U R A 6-9 Durante la estimulacin del cordn posterior, el quinto dedo (dedo meique) se mueve posteriormente.
B L O Q U E O INFRACLAVICULAR CONTINUO
Introduccin
Tcnica
El paciente es colocado en la posicin supina o semisentada con la mano colocada en el abdomen. Despus de
la preparacin de la piel, el rea es cubierta con un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado (Fig. 6-10).
Las referencias de superficie son similares a las del
bloqueo infraclavicular pericoracoide por inyeccin
nica: 2,5 cm medial y 2,5 cm caudal desde el proceso
coracoides. Otro abordaje es 1 cm caudal en una lnea
desde la lnea media de la clavcula. Muchos autores tienen diferentes abordajes para el bloqueo infraclavicular.
La piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada para la tunelizacin son totalmente anestesiadas
con lidocana y epinefrina 1:200.000 (Fig. 6-11). La
epinefrina es agregada para reducir el sangrado cutneo y subcutneo.Una aguja Tuohy aislada, calibre 17
18, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una
corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz
y un ancho de pulso de 100 a 300 |/seg, es dirigida medialmente y en direccin ceflica hacia el surco interescaleno (Fig. 6-12). La penetracin de la fascia alrededor
del msculo pectoral mayor puede generalmente ser
Captulo 6: B l o q u e o infraclavicular
85
REFERENCIAS
2002;27:162-167.
9. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Continuous infraclavicular perineural infusin with clonidine and ropivacaine
compared with ropivacaine alone:
A randomized, double
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
radial en la axila
mediano en la axila
cubital en la axila
musculocutneo en la axila
89
95
98
2004.
7. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006.
8. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Saunders, 2004.
9. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansdhesie.
Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
10. Hahn MB, McQulan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
1996.
Bloqueos axilares
Bloqueo axilar por inyeccin nica
Bloqueo axilar continuo
Captulo 8: B l o q u e o s axilares
B L O Q U E O A X I L A R P O R INYECCIN NICA
Introduccin
El bloqueo axilar es realizado en el nivel de la rama del
plexo braquial (1). Debido a que existen siete ramas,
de las cuales dos son nervios sensitivos, este bloqueo es
algunas veces difcil de dominar y frecuentemente es
imposible obtener bloqueo completo con una sola inyeccin.
Consideraciones anatmicas
especficas
Los nervios braquial y cutneo antebraquial (vase Fig.
1-1, [19] y [20]) se originan del cordn medial (vase
Fig. 1-1, [14]). Estos dos nervios y el nervio musculocutneo en el antebrazo (vase Fig. 1-1, [22]) son nervios
sensitivos. Los detalles de la vaina que rodea el plexo a
este nivel han sido descritos y debatidos por Thompson
y Rorie (2), Winnie y colegas (3), Partridge y colegas (4)
y Klaastad y asociados (5).
La Figura 7-1 ilustra los neurtomos del rea que
ser bloqueada si el nervio radial es bloqueado. Esta rea
asimismo no ser bloqueada si el nervio radial es obviado con este bloqueo.
La Figura 7-3 ilustra la inervacin sensitiva del nervio mediano, mientras la Figura 7-5 ilustra el rea inervada por el nervio cubital. La Figura 7-7 ilustra el rea
inervada por el nervio musculocutneo.
Las reas inervadas por los nervios braquial y cutneo antebraquial estn indicadas en la Figura 5-7.
101
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con el hombro abducido y el codo flexionado. La arteria axilar es
identificada y marcada (Fig. 8-1).
La piel y el tejido subcutneo son anestesiados despus de la desinfeccin de la piel. Debe tenerse cuidado
de no penetrar las vainas de los nervios con la aguja en
esta etapa.
La aguja estimulante, fijada al estimulador de nervio ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una
frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300
[seg, entra en la piel ligeramente angulada en direccin
ceflica cercano a la arteria, y una pequea explosin
ntida puede ser sentida cuando la vaina del plexo braquial es penetrada (Fig. 8-2).
La aguja puede ahora ser ajustada para colocarla
cercana al nervio ms apropiado o los nervios para la
ciruga planificada.
El estimulador de nervios es disminuido a 0,3 a 0,5
mA cuando la aguja es colocada en el nervio ms apropiado.
Mientras mantenemos la aguja firme y observamos
la respuesta motora, el anestsico local es inyectado. La
respuesta motora se detiene inmediatamente con la inyeccin. Esto constituye una prueba de Raj positiva, y es
una indicacin adicional que el bloqueo para este nervio
especfico ser exitoso. Los otros nervios pueden ahora
ser identificados y bloqueados separadamente. El ultrasonido es tambin muy til para este bloqueo (Fig. 8.3).
Eleccin del anestsico local
La mayora de los anestsicos locales ha sido usada para
este bloqueo. Normalmente, se usan 15 a 40 mi de ro-
102
104
Captulo 8: B l o q u e o s axilares
REFERENCIAS
1. Steel A C , Harrop-Griffiths W: Nerve blocks in the axilla. In
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orchopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 321-330.
2. Thompson GE, Rorie DL: Functional anatomy of the brachial
N E R V I O R A D I A L E N E L CODO
El nervio radial (Fig. 9-1, [23]) corre alrededor del hmero y es anterior al epicndilo lateral en el codo, donde puede ser estimulado elctricamente y bloqueado.
La Figura 9-2 ilustra las reas de inervacin sensitiva del nervio radial. Si el bloqueo es realizado en el
codo, slo las reas distales al bloqueo sern afectadas.
La anatoma de superficie del nervio radial (Fig.
9-3,flecha) en el codo est a medio camino entre el tendn del msculo bceps y el epicndilo lateral.
N E R V I O M E D I A N O E N E L CODO
El nervio mediano (Fig. 9-1, [24]) se extiende anterior
al codo y medial a la arteria braquial.
La palma de la mano en el lado lateral y las reas
ilustradas en la Figura 9-4 reciben su inervacin sensitiva del nervio mediano.
nervio
medan; 25, nervio cubital.
112
115
El nervio cubital (Fig. 9-9, flecha) puede ser observado como desaparece dentro del surco ulnaris, detrs
del epicndilo medial del hmero.
Antes que alcance el codo, el nervio cubital (Fig.
9-l0,flecha), viaja cercano al borde superior del msculo trceps, donde puede ser fcilmente estimulado elctricamente o bloqueado. Es aconsejable no intentar un
del
del
del
del
nervio
nervio
nervio
nervio
musculocutneo en el codo
radial en el codo
mediano en el codo
cubital en el codo
Estos bloqueos son tpicamente utilizados como bloqueos de rescate o si se requieren bloqueos de accin
prolongada para mejora del dolor postoperatorio. Por
ejemplo, si se ha realizado un bloqueo supraclavicular,
axilar o infraclavicular y un nervio perifrico especfico ha sido obviado, el nervio puede ser bloqueado en
el codo. Similarmente, si se ha usado una droga de accin corta como la mepivacana y se requiere una accin
prolongada del bloqueo en una rea especfica del brazo
distal, este nervio especfico puede ser bloqueado usando una droga de accin ms prolongada. El uso de un
bloqueo en el codo para anestesia quirrgica total del
brazo distal ha resultado decepcionante debido a que el
nervio cutneo antebraquial y la parte cutnea del nervio musculocutneo son nervios sensitivos. Estos nervios sensitivos son difciles de bloquear confiablemente,
aunque el uso de la ultrasonografa puede facilitar este
aspecto del procedimiento.
121
Tcnica
El nervio est situado entre los msculos bceps braquial
y braquialis en el lado lateral del brazo, justo proximal al
codo. Colocar dos dedos de la mano no operatoria en el
surco entre estos dos msculos para separarlos e inyectar aproximadamente 10 mi de anestsico local entre los
msculos bloquear el nervio musculocutneo (Fig. 10
1). A este nivel, el nervio es un nervio sensitivo.
El nervio musculocutneo puede tambin ser bloqueado en el codo por infiltracin subcutnea como es
ilustrado en la Figura 10-2, pero el bloqueo del nervio
musculocutneo en la axila, donde es an un nervio
mixto motor y sensitivo, es probablemente ms con-
122
B L O Q U E O D E L N E R V I O R A D I A L E N E L CODO
Tcnica
El punto de entrada de la aguja es el punto medio del tendn del msculo bceps braquial al epicndilo lateral de la
articulacin del codo, como est demostrado en la Figura
10-3. Despus de que se crea una ppula en la piel, una
aguja estimulante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un
estimulador de nervios ajustado a una corriente de salida
de 1 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso
de 100 a 300 |seg, entra en la piel perpendicularmente.
Una pequea explosin ntida puede ser sentida en la
medida que la aguja penetra el msculo extensor y esto
es seguido inmediatamente por una respuesta motora extensora en la articulacin de la mueca.
B L O Q U E O DEL NERVIO M E D I A N O EN EL
CODO
Tcnica
El punto de entrada de la aguja es el punto medio del
tendn del msculo bceps braquial al epicndilo medial de la articulacin del codo, como es demostrado en
la Figura 10-4. La marca azul en la Figura 10-4 indica
el tendn del bceps, mientras que la arteria mediana
puede ser generalmente palpada y el nervio est situado
justo lateral a esta arteria. Despus que se crea una ppula en la piel, una aguja estimulante de 50 mm, calibre
123
Tcnica
Es importante evitar el nervio cubital en el rea del surco cubital debido a que la inyeccin aqu ocasiona inevitablemente lesin isqumica del nervio.
El nervio cubital est situado justo anterior al msculo trceps en la cara medial del brazo, como es demostrado en la Figura 9-10.
El nervio cubital puede ser estimulado transcutneamente usando una sonda transcutnea diseada especialmente (Fig. 10-5), o puede ser palpado anterior
al msculo trceps siguindolo proximalmente desde el
surco cubital.
El punto de entrada es aproximadamente 5 cm
proximal a la articulacin del codo (Fig. 10-6). Despus
de que se crea una ppula en la piel, una aguja estimulante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un estimulador
de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2
mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso de 100
a 300 xseg, entra en la piel perpendicularmente. Flexin
y desviacin cubital de la mueca indican estimulacin
del nervio mediano.
El estimulador de nervios es disminuido y la aguja
regulada de tal manera que una respuesta motora enrgica
es an detectable en la mueca a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocacin de
la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestsico local.
127
Nervio femoral
La Figura 11-4 muestra la inervacin sensitiva del nervio cutneo lateral del muslo. Este nervio comparte algunas races comunes con el nervio femoral (L2, L3).
El nervio femoral (Fig. 1 1 - 1 , [1]) surge de las divisiones posteriores de las ramas primarias anteriores de la
segunda, tercera y cuarta races del plexo lumbar, los
mismos segmentos que el nervio obturador. Pero el nervio obturador, el cual inerva los msculos abductores de
la pierna, es derivado de las divisiones anteriores de los
nervios.
La Figura 11-2 ilustra la inervacin sensitiva del
nervio femoral y su rama, el nervio safeno.
Observe que la porcin medial de la pierna superior, proximal a la rodilla, no est inervada por el nervio
femoral, sino que es inervada por el nervio obturador.
Adems, el nervio femoral no inerva la porcin anterolateral de la pierna superior, la cual es inervada por el
nervio cutneo lateral del muslo.
Nervio obturador
La Figura 11-3 muestra la distribucin sensitiva del
nervio obturador, el cual despus de dejar el foramen
obturador, se divide en las ramas anterior y posterior
que corren en la cara anterior y posterior del msculo
aductor menor.
128
F I G U R A 11-1 Representacin esquemtica del nervio femoral en el rea de la ingle. V, vena femoral; A arteria femoral
133
las cuales son frecuentemente confundidas con contracciones del msculo cuadrceps, pero que no ocasionan
movimiento de la patela. Observe el nervio safeno medial al sartorio.
La estimulacin elctrica del nervio femoral ocasiona contracciones de las cuatro porciones de los msculos cuadrceps, con la posterior elevacin de la patela. Esto no debe ser confundido con contracciones del
msculo sartorio.
Las referencias de superficie del nervio para el sartorio (Fig. 11-7, flecha) son idnticas a las del nervio
femoral.
La estimulacin elctrica del nervio para el msculo sartorio ocasiona contracciones del msculo sartorio,
136
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
141
F I G U R A 12-1 El paciente es colocado en posicin supina con el pie neutral, ni rotado externa o internamente.
142
143
B L O Q U E O CONTINUO D E L N E R V I O F E M O R A L
Si el catter es colocado en el nervio femoral profundo a la fascia lata, el bloqueo casi siempre incorporar el nervio cutneo lateral del muslo y el nervio obturador (). La Figura 12-5 seala la difusin de 3 mi
(Fig. 12-5 A), 5 mi (Fig. 12-5 B) y 20 mi (Fig. 12-5C)
de anestsico local despus de un bloqueo continuo del
nervio femoral. Observe que 20 mi se propagan toda la
extensin al plexo lumbar. Esto probablemente vuelve
al bloqueo continuo del nervio femoral una opcin ms
apropiada que un bloqueo continuo del plexo lumbar si
una cuidadosa relacin riesgo-beneficio es evaluada (7).
Introduccin
El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y cuarta races lumbares y los huesos de los ostetomos L2, L3
(Vase pelcula bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica en el DVD).
144
,\tfc_
bajo control del estimulador de nervios prximo al nervio (vanse Figs. 11-2 a 11-4).
En pacientes, jvenes, delgados y sanos existe poca o
no existe grasa parda rodeando el nervio femoral, lo cual
vuelve la colocacin del catter en estos pacientes ms retadora que en los pacientes mayores y en pacientes con
ms tejido adiposo. Se requiere paciencia para la colocacin exacta del catter en tales pacientes. Sin embargo,
es preferible colocar un catter estimulante en el nervio
femoral para alcanzar un bloqueo secundario exitoso.
145
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con el pie
neutral, ni rotado externa ni internamente (Fig. 12-6).
Despus de palpar y marcar la arteria femoral y el
pliegue inguinal, y desinfectar la piel, el rea es cubierta
con un aposito plstico, transparente, estril y fenestrado (Fig. 12-7).
La piel y tejido subcutneos (Fig. 12-8 A) y la trayectoria deseada de tunelizacin del catter (Fig. 12-8B)
son anestesiados con lidocana y adrenalina 1:200.000.
Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 es acoplada al estimulador de nervios, el cual es fijado a una salida
de 1 a 1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de
pulso de 100 a 300 usegy entra en la piel 1 a 1,5 cm lateral a la arteria femoral y 1 cm caudal al pliegue inguinal
(Fig. 12-9). El bisel de la aguja apunta hacia arriba y la
aguja entra en un ngulo ceflico de aproximadamente
45 grados. La aguja puede tambin ser colocada por guvia ultrasnica (Fig. 12-2).
Algunos anestesilogos prefieren la entrada de la
aguja en el interior del pliegue inguinal, mientras que
146
147
148
La Figura 12-15 explica los pasos involucrados en la tunelizacin del catter sin un puente de piel.
149
Prueba de Raj
El dispositivo conector Luer lock es acoplado al extremo proximal del catter, el estimulador de nervios es
asegurado al dispositivo de conexin y la estimulacin
nerviosa es fijada a una salida de 0 mA.
150
nervioso continuo y la sensacin completa ha retornado a la pierna. Una estrategia comn es descontinuar la infusin por 3 a 6 horas cuando se prev que
el paciente ya no necesitar el bloqueo. Esto brinda al
paciente y a los proveedores de atencin de salud una
oportunidad para juzgar la eficacia de los otros analgsicos. Si el paciente experimenta dolor severo una vez
ms, se activa un bolus a travs del catter y la infusin
reiniciada a su ajuste previo. Si los agentes analgsicos
152
$@L
una
el perodo postoperatorio. Se estn realizando investigaciones para evaluar la buprenorfina en este papel.
(Vase la pelcula bloqueo femoral continuo en el
DVD).
153
(bloqueo del nervio femoral), el paciente puede experimentar dolor de rodilla posterior o lateral. Un bloqueo
del nervio citico por inyeccin nica generalmente
alivia el dolor posterior, pero un bloqueo del nervio obturador puede estar indicado. La divisin anterior del
nervio obturador inerva la piel sobre la cara medial del
muslo ms bajo y no contribuye a la inervacin de la articulacin de la rodilla por s mismo, mientras que la di-
154
155
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina, exponiendo
el rea pbica (9). Se palpa el tubrculo pbico y el punto de entrada de la aguja est 2 cm lateral y 2 cm caudal
al tubrculo (Fig. 12-18).
156
F I G U R A 12-17 Diseccin que muestra el nervio femoral, nervio obturador y nervio cutneo lateral del muslo. ASS (EIAS) espina
ilaca anterior superior; LCNT (NCLN), nervio cutneo lateral del muslo.
La salida del estimulador de nervios es ahora disminuida a 0,3 a 0,5 mA, mientras que los espasmos enrgicos
del msculo aductor estn an presentes. Una pequea
cantidad de la inyeccin de la solucin salina detiene la
respuesta motora (una prueba de Raj positiva) y la dosis
principal del anestsico local puede ser inyectada.
Eleccin del anestsico local
La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada para este bloqueo. Generalmente no es necesario tener un
bloqueo de larga duracin debido a que el dolor que se
origina de la cpsula posterior de la rodilla no es de larga
157
158
mente usado para complementar un bloqueo incompleto del nervio femoral. Rara vez es indicado en solitario y
el bloqueo continuo del NCLM rara vez est indicado.
El dolor originado por el rea inervada por este msculo, la piel lateral del muslo, rara vez es de larga duracin
y generalmente estn indicados los bloqueos por inyeccin nica (10).
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con la ASS
expuesta (Fig. 12-21). La ASS es palpada y marcada, y
el punto de entrada de la aguja est 2 cm medial y 2 cm
caudal a la ASS (el semicrculo lateral en la Fig. 12-21).
Despus de levantar una pequea ppula con un pequeo volumen de anestsico local, la aguja de bloqueo con
una punta biselada B es insertada hasta que se siente una
pequea explosin cuando la fascia lata es penetrada (Fig. 12-22). El anestsico local es inyectado en este
momento, con el anestesilogo abanicando algo para asegurar que el nervio es bloqueado.
Eleccin del anestsico local
La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada para
este bloqueo, pero debido a que el NCLM inerva slo la
piel sobre la cara lateral del muslo, y el dolor originado
en esta rea no es de larga duracin, los bloqueos por
inyeccin nica con drogas de accin prolongada no estn indicados. Debido a que este nervio no proporciona
inervacin muscular, los agentes de accin prolongada
tales como 10 mi de bupivacana al 0,5%, pueden ser
usados confortablemente. Otras drogas (ropivacana,
levobupivacana) tambin pueden ser usadas dependiendo de las preferencias del anestesilogo. Debido a
que este bloqueo es casi siempre realizado para suplementar un bloqueo femoral incompleto, debe prestarse
atencin a la posibilidad de toxicidad por la droga. Este
bloqueo est algunas veces indicado para la meralgia
parestsica antes de que la ciruga sea considerada, y t-
159
REFERENCIAS
Analg 1989;68:243-248.
220.
2006, pp 331-341.
ANATOMA APLICADA
El plexo lumbar est formado por las ramas anteriores
de las primeras cuatro races nerviosas, y se encuentra
dentro de la matriz del msculo psoas mayor (1) (Fig.
13-1). Las ramas del plexo lumbar (excepto los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal, los cuales son el nervio
del primer segmento corporal lumbar y su rama colateral, respectivamente) inervan el miembro inferior, pero
en su paso a travs de la pared abdominal posterior da
ramas al peritoneo parietal. Las ramas del plexo lumbar
incluyen los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (Ll),
nervio genitofemoral (Ll y L2), nervio cutneo lateral
del muslo (divisiones posteriores de L2 y L3), nervio femoral (divisiones posteriores de L2, L3 y L4) y nervio
obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4) (l).
B L O Q U E O CONTINUO DEL P L E X O L U M B A R
(COMPARTIMIENTO DEL PSOAS)
163
Introduccin
Debido a que es un bloqueo relativamente fcil y exitoso de realizar, y los anestesilogos estn acostumbrados
a colocar agujas a este nivel cuando realizan bloqueos
epidurales lumbares, el bloqueo del compartimiento
del psoas es algunas veces realizado por indicaciones inapropiadas o discutibles (2). Si el bloqueo continuo del
nervio femoral es realizado con el catter en el nervio
femoral y profundo a la fascia ilaca, y el nervio cutneo
lateral del muslo y el nervio obturador estn incluidos
en este bloqueo (vase Fig. 12-5), existen muy pocas
buenas indicaciones para el bloqueo del compartimiento del psoas (2,3).
La ciruga de reemplazo de la cadera, por ejemplo,
debido a la destruccin quirrgica de la cpsula articular y la consecuente denervacin de la articulacin, es
notablemente libre de dolor y por lo tanto probablemente no es una buena indicacin para este bloqueo,
aunque la fractura acetabular puede ser una excelente
indicacin. El bloqueo epidural lumbar puede ser una
mejor eleccin para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria en el reemplazo total primario de la cadera
debido a que los pacientes pueden sentirse muy incmodos en la posicin de decbito intraoperatoria si la
pierna hacia abajo no est anestesiada y si el torso
El compartimiento del psoas es un compartimiento relativamente grande y vascular, y son necesarios grandes
volmenes de anestsico local para llenarlo (6). Esto
trae el problema de la toxicidad del anestsico local en la
ecuacin tanto ms cuanto que es un compartimiento vascular, lo cual tambin predispone la formacin de
un hematoma retroperitoneal en caso de trauma vascular por la aguja o el catter.
Grandes volmenes de anestsico local en la cercana del espacio epidural tambin son una problemtica
potencial, y muchos casos de diseminacin epidural amplia han sido reportados (3).
Otros problemas, tales como la colocacin intraabdominal de agujas y catteres, lesin de rion y urter, e
inyeccin subaracnoidea han sido reportadas (3).
Debido a que las races nerviosas estn cubiertas
con duramadre, las agujas afiladas o delgadas no deben
ser usadas para este bloqueo (vase Captulo 3). Incluso
las agujas bisel B, calibre 22 probablemente no deben
ser usadas debido al peligro de penetracin dural o inyeccin intrarradicular y posterior bloqueo subaracnoideo de gran volumen. Como una regla general, las
agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la
mejor eleccin debido a que tienen la menor probabilidad de penetrar la duramadre o la raz nerviosa (7).
164
Nervios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nervio citico
9.
a)
b)
10.
11.
12.
13.
Nervio p u d e n d o (S,1,2,3)
14.
Tronco simptico
15.
Tronco lumbosacro
165
Tcnica
Con el paciente en la posicin decbito o sentado y
la columna lumbar flexionada, se dibuja una lnea que
marca las espinas dorsales de las vrtebras lumbares en
la lnea media (3) (Fig. 13-2).
La espina ilaca posterior superior es palpada y
marcada y se dibuja una lnea paralela a la lnea media
desde su punto medio (Fig. 13-3).
166
167
168
El estimulador de nervios es ahora acoplado al extremo proximal del catter estimulante y la punta del
catter es colocada en la vaina de la aguja (Fig. 13-10).
Observe la marca especial en el catter, la cual indica
que la punta del catter est ahora situada en la punta
de la aguja. El catter es avanzado ms all de la punta
de la aguja y la respuesta motora debe permanecer sin
cambios durante el avance del catter. No obstante, si la
respuesta motora cambia o el espasmo se detiene, simplemente significa que el catter es avanzado lejos de los
nervios, posiblemente dentro del msculo psoas o incluso intraabdominalmente.
Retirar cuidadosamente la punta del catter al interior de la vaina de la aguja, hacer un ligero ajuste a la aguja,
tal como girarla un cuarto de giro en sentido de las agujas
del reloj o en sentido contrario o avanzarla o retirarla ligeramente, y avanzarla nuevamente (Fig. 13-11). Repetir
esta maniobra hasta que los espasmos motores enrgicos
en el msculo cuadrceps son observados durante el avance del catter. La aguja nunca debe ser manipulada si la
amplia marca negra en el catter no es completamente
visible, lo cual indica que el catter est completamente
dentro de la vaina de la aguja. Debe tenerse cuidado de no
girar el bisel de la aguja medialmente hacia el espacio epidural; esto puede llevar a colocacin epidural del catter.
Avanzar el catter 3 a 5 cm (Fig. 13-12). La respuesta motora debe permanecer sin cambios durante el
avance del catter.
La aguja es ahora removida sin alterar el catter
(Fig. 13-13).
El catter puede ser tunelizado subcutneamente
mediante un dispositivo de tunelizacin dedicado o insertando el estile interior de la aguja 1 a 2 cm desde el
sitio de salida del catter al punto previamente marcado
y anestesiado. Esto no es siempre necesario para un bloqueo paravertebral lumbar. La tcnica de tunelizacin
169
170
REFERENCIAS
1. Last RJ: Last s Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. LondonJ&AChurchill, 1970.
7. Boezaart AP, Franco CD: Thin sharp needles around the dura. Reg Anesth Pain Med 2006;31:388-389.
N E R V I O CITICO; R E A S U B G L T E A
Anatoma
El nervio citico es el nervio ms largo del cuerpo y discurre en la cara posterior de la pierna hacia la rodilla.
Consiste de dos ramas o segmentos, el tibial y el peroneal comn. El tibial o parte popltea medial del nervio citico es una rama grande formada por la unin de
173
174
F I G U R A 14-2 En esta diseccin, los msculos piriforme y glteo mayor estn cortados. La flecha gruesa indica el nervio citico y las
dos lneas indican la posicin del msculo piriforme. Observe el rea de compresin del nervio citico por el msculo piriforme.
donde est situado profundo al msculo piriforme (cortado en la Fig. 14-2) (1).
En la diseccin ilustrada en la Figura 14-2, el msculo glteo mayor ha sido cortado para ilustrar el curso
del nervio citico. Observe el rea donde el nervio ha
sido comprimido por el msculo piriforme, como es indicado por la lnea amarilla en la Figura 14-2.
El nervio citico discurre hacia abajo entre el msculo bceps femoral medialmente y el tracto iliotibial, el
cual es lateral al nervio citico. El nervio para el msculo
bceps femoral se bifurca en la cara medial del nervio
citico en el rea medio femoral. Este hecho es importante para hacer la distincin electromiogrfica entre,
por ejemplo, lesin del nervio por la aguja durante el
bloqueo subglteo de la lesin del nervio debido al uso
del torniquete.
La Figura 14-3 ilustra la distribucin por neurtomos para la inervacin sensitiva del nervio citico.
C u t n e o femoral posterior
175
176
lnea que une el punto medio de la tuberosidad isquitica (TI) y el punto medio del trocnter mayor (TM) del
fmur es bisectada por otra lnea a 90 grados. Esta lnea
indica la posicin subgltea del nervio en la depresin
entre el msculo bceps femoral y el tracto iliotibial y
vasto lateral. La entrada de la aguja est en el rea del
crculo.
La lnea que une la espina ilaca posterior superior
(EIPS) al punto medio del TM es bisectada, y el abordaje transglteo para el nervio citico (abordaje de Labat)
es a travs de un punto 5 cm por debajo de esta lnea
{crculo pequeo). La aguja encuentra el nervio citico
profundo al msculo piriforme, en un rea donde puede
ser comprimido (vase Fig. 14-2). La adicin de anestsico local y tal vez un pequeo hematoma en esta rea
puedan causar compresin adicional del nervio, lo cual
puede llevar a lesin isqumica del nervio.
Si la aguja se encuentra en la cara medial del nervio
citico, la respuesta motora en el pie ser flexin plantar
o inversin. La colocacin lateral en el nervio ocasiona
eversin del pie. Si se provoca una respuesta del tendn
de la corva, la aguja se encuentra medial al nervio citico.
(Vase pelcula nervio citico en el DVD).
N E R V I O CITICO: R E A P O P L T E A
Anatoma aplicada
peroneal comn.
El nervio peroneal comn (Fig. 14-9, flecha) se divide lateralmente desde el nervio tibial en la fosa popltea y corre alrededor de la cabeza de la fbula, donde est
frecuentemente propenso a lesin.
Nervio tibial
El nervio tibial es la rama principal del nervio citico,
que se divide en un nervio tibial mediano y un nervio
peroneal comn lateral, aproximadamente 7 a 9 cm por
encima del pliegue detrs de la rodilla.
Nervio sural
Nervio plantar lateral
Nervio c a l c n e o
Nervio plantar medial
177
El nervio peroneal comn puede ser fcilmente estimulado elctricamente en cualquier punto de su curso
alrededor de la cabeza fibular y tal estimulacin da lugar
a la eversin del pie.
(Vase pelcula nervio peroneal comn en el
DVD).
La Figura 11-8 representa los ostetomos de la extremidad inferior, la Figura 11-9, los dermatomos y la
Figura 11-10, los neur tomos.
181
Saunders, 2004.
10. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansthesie.
1. Last RJ: Last's Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. London, J&A Churchl, 1970.
2. Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Clnica! Practce,
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
3. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover,
NJ, Novartis, 1997.
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
B L O Q U E O D E L N E R V I O CITICO S U B G L T E O
POR INYECCIN NICA
Introduccin
El bloqueo del nervio citico por inyeccin nica puede
durar de 12 a 36 horas y est indicado para ciruga de pie
y tobillo, as como para condiciones dolorosas de la cara
lateral de la pierna baja y la cara posterior de la pierna
superior (1).
Es casi siempre necesario bloquear la rama safena
del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando
se realiza este bloqueo. El bloqueo subglteo por inyeccin nica del nervio citico brinda aproximadamente
el mismo bloqueo que el bloqueo poplteo, el cual es
el pilar de la ciruga de pie y tobillo, pero si se requiere
un torniquete en el muslo, el abordaje subglteo es el
preferido debido a que puede no ser sabio realizar un
bloqueo en el mismo sitio donde se coloca el torniquete.
185
Tcnica
El paciente es colocado en posicin lateral. El semicrculo en la Figura 15-1 delinea el trocnter mayor (TM)
del fmur. El punto medio del trocnter mayor es marcado y el punto medio de la tuberosidad isquitica (TI)
es palpado y marcado. Se dibuja una lnea uniendo estos
dos puntos y el punto medio de esta lnea es medido y
marcado. Se dibuja una lnea perpendicular a esta lnea
a travs del punto medio y esta lnea indica la posicin
del nervio citico.
Despus de desinfectar la piel, la piel y el tejido
subcutneo son infiltrados liberalmente con un anestsico local (Fig. 15-1). El ultrasonido puede ser usado
efectivamente para este bloqueo (Fig. 15-2).
La aguja estimulante de 100 mm, calibre 22, entra
perpendicular a la piel hasta que el nervio citico es encontrado (Fig. 15-3). Una regla de oro es que el nervio
se encuentra a una profundidad de aproximadamente
43% de la distancia vertical desde la superficie en la que
el paciente est en decbito supino al punto medio del
pliegue inguinal.
Si la cara medial o central del nervio citico es estimulada, la respuesta motora es la flexin e inversin del
pie. La estimulacin ms lateral facilita la eversin del
pie. La inyeccin de anestsico local o solucin salina
ocasiona que el espasmo muscular se detenga inmediatamente.
Eleccin del anestsico local
La mayora de los anestsicos locales han sido usados
para este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de
ropivacana al 0,5% a 0,75%.
186
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO
SUBGLTEO
Introduccin
El bloqueo continuo del nervio citico est indicado para ciruga dolorosa de pie y tobillo, tambin como para
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siempre necesario bloquear tambin la rama safena del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando este
186
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO
SUBGLTEO
Introduccin
El bloqueo continuo del nervio citico est indicado para ciruga dolorosa de pie y tobillo, tambin como para
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siempre necesario bloquear tambin la rama safena del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando este
rior del fmur, la cara lateral de la tibia, la fbula y la articulacin del tobillo y el pie completo, con la excepcin
de su parte medial (vase Fig. 11-8).
Los neurtomos cubiertos por el bloqueo completo
del nervio citico subglteo incluyen la cara posterior del
muslo y rodilla (si el nervio cutneo posterior del muslo
est involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo
y la planta y cara lateral del pie (vase Fig. 11-10).
Tcnica
El paciente es colocado en posicin lateral y las referencias son idnticas a aquellas para el bloqueo subglteo
por inyeccin nica (vase Fig. 15-1).
La lneapunteada en la Figura 15-4 indica la trayectoria deseada para el catter despus de la tunelizacin.
Despus de desinfectar la piel y la aplicacin de
un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado,
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada
para tunelizar el catter son anestesiados con una aguja fina usando una solucin de lidocana y epinefrina
1:200.000 (Fig. 15-5).
Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 fijada a un
estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
a 300 peg penetra en la piel en un ngulo de aproximadamente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida caudalmente en esta ilustracin, pero si la colocacin deseada del catter es ceflica, la aguja es dirigida 45 grados
en direccin ceflica. Como regla general, los catteres
para bloqueos nerviosos continuos son colocados apuntando hacia el punto de convergencia de las ramas del
nervio en un nervio nico, ms que hacia la direccin
de divergencia en muchas ramas.
El contacto con el nervio citico est indicado por
una enrgica respuesta motora de flexin plantar del
pie. La estimulacin ms lateral del nervio citico resulta en eversin del pie. La salida del estimulador de ner-
187
rior del fmur, la cara lateral de la tibia, la fbula y la articulacin del tobillo y el pie completo, con la excepcin
de su parte medial (vase Fig. 11-8).
para tunelizar el catter son anestesiados con una aguja fina usando una solucin de lidocana y epinefrina
1:200.000 (Fig. 15-5).
Tcnica
El paciente es colocado en posicin lateral y las referencias son idnticas a aquellas para el bloqueo subglteo
por inyeccin nica (vase Fig. 15-1).
La lnea punteada en la Figura 15-4 indica la trayectoria deseada para el catter despus de la tunelizacin.
Despus de desinfectar la piel y la aplicacin de
un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado,
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada
188
B L O Q U E O D E L N E R V I O CITICO P O P L T E O
P O R I N Y E C C I N NICA
Introduccin
190
Tcnica
Espasmos enrgicos en flexin plantar del pie indican que el componente tibial del nervio citico est siendo estimulado. Si no se encuentra el nervio, por lo general
se encuentra medialmente, y la aguja necesita ser redirigida lateralmente. La corriente del estimulador de nervios
es disminuida hasta que los espasmos an puedan ser observados a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Si
los espasmos musculares son an enrgicos a menos de
0,2 mA, puede indicar colocacin intraneural de la aguja
y la aguja probablemente necesita ser retirada ligeramente. Esta idea an no ha sido confirmada por los investigadores, pero es prudente pecar por exceso de precaucin.
191
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO
POPLTEO
Introduccin
El abordaje poplteo continuo para el nervio citico es el
pilar fundamental del control del dolor postoperatorio
despus de una ciruga principal de pie y tobillo, y es casi
siempre necesario combinar este bloqueo con un bloqueo continuo del nervio femoral, que cubrir la cara
medial de la pierna inferior y la cara medial del tobillo
y el pie. Observe que la rama safena del nervio femoral
hasta e incluyendo la articulacin del tobillo tambin
inerva la cara medial de la tibia, especialmente la articulacin del tobillo. La posicin deseada del torniquete
192
plemente significa que el catter se est alejando del nervio. Retire cuidadosamente el catter dentro de la vaina
de la aguja, rote la aguja un cuarto de giro en sentido
de las agujas del reloj o en sentido contrario y avance el
catter nuevamente. Si la respuesta motora cesa nuevamente, retire el catter nuevamente hacia el interior de
la vaina de la aguja y avance o retire la aguja ligeramente antes de avanzar el catter una vez ms. Repita esta
maniobra hasta que la respuesta motora permanezca
positiva y enrgica durante el avance del catter. Asegrese que el catter es siempre retirado al interior de la
vaina de la aguja (por ej., la marca especial en el catter
es visible) antes de manipular la aguja. El catter puede
ser avanzado 3 a 5 cm. Avanzarlo ms de 5 cm puede
ocasionar que el catter se enrolle alrededor del nervio.
Esta posibilidad ha sido sugerida pero nunca descrita
claramente.
Remueva la aguja sin alterar el catter (Fig. 15-15).
Si el catter es ahora dejado en esa posicin, casi segura-
194
REFERENCIAS
1. Franco CD, Borene SC: Sciacic nerve block. In Boezaart AP
(ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-Hill, 2006, pp 343-351.
Para asegurar un bloqueo exitoso del tobillo, es importante entender que dos de los nervios estn profundos a la fascia y tres nervios estn superficiales a ella. La
corriente elctrica puede cruzar rpidamente la fascia,
pero el anestsico local no puede. Por lo tanto, es importante depositar el anestsico local en el lado correcto de
la fascia. Los nervios profundos son el nervio tibial posterior y el nervio peroneal profundo. Los nervios super-
1.
6.
T e n d n de Aquiles
2.
7.
Capas fasciales
3.
Nervio safeno
8.
4.
9.
5.
Nervio sural
F I G U R A 16-1 Anatoma transeccional de los nervios alrededor del tobillo. Las lneas prpuras indican los planos fasciales.
198
F I G U R A 16-3 Diseccin del aspecto medial del tobillo. La flecha indica el nervio posterior tibial.
La estimulacin del nervio tibial posterior ocasiona flexin plantar inconfundible de los dedos. Esto frecuentemente no est presente en pacientes diabticos.
200
B L O Q U E O DEL TOBILLO
Introduccin
La cara medial del pie recibe su inervacin sensitiva del nervio safeno, que es una rama del nervio femoral
(vase Fig. 16-2). El nervio peroneal profundo inerva
el rea entre el primero y el segundo dedos, mientras la
mayor parte de la cara dorsal del pie obtiene su inervacin sensitiva del nervio peroneal superficial.
La cara lateral del pie es inervada por las ramas cutneo lateral dorsal y calcnea lateral del nervio sural,
que a su vez se origina del nervio tibial en la fosa popltea detrs de la rodilla. Las caras medial y posterior del
taln reciben su inervacin de la rama calcnea medial
del nervio tibial.
La Figura 16-1 muestra que tres nervios corren superficial a la fascia, que est representada por una lnea
prpura en la imagen. Estos nervios son el nervio peroneal superficial, el nervio safeno y el nervio sural. Observe
que el nombre de estos nervios inician con la letra S .
Anterior, profundo a esta fascia y entre los tendones de los msculos extensor largo del dedo gordo y tibial anterior, es el nervio peroneal profundo corriendo
cercano a la tibia, y posterior, adyacente a la arteria y
vena tibial en una disposicin compleja de los compartimientos de la fascia, es el nervio tibial. El nervio tibial
es un nervio motor, lo cual hace su identificacin con la
aguja estimulante y el estimulador de nervios relativamente fcil. El anestesilogo debe tener en cuenta que
el anestsico local no cruza las capas de la fascia rpidamente, y es importante colocar la aguja en el mismo
compartimiento fascial que el nervio. El mtodo, descrito en muchos libros de texto antiguos, de abordaje al
nervio tibial desde posterior hasta que la tibia es encontrada, y luego retirar la aguja ligeramente, est pasado
de moda y posiblemente es una razn importante por la
que fallan muchos bloqueos del tobillo. El nervio tibial
inerva casi toda la planta del pie.
Tcnica
Con el paciente en posicin supina, la rodilla ligeramente flexionada y el pie rotado externamente, la arteria
tibial posterior puede generalmente ser palpada detrs
del malolo medial (Fig. 17-1). El nervio tibial est justo
206
Una aguja estimulante de 2 pulgadas, calibre 22, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 useg, es usada para localizar el nervio (Fig. 17-3). El ultrasonido puede tambin
ser usado. La flexin de los dedos indica que el nervio
207
208
209
210
REFERENCIAS
1. Rickelman T, Boezaart AP: Anide block. In Boezaart AP (ed):
Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGrawHill, 2006, pp 253-257.
Bloqueo paravertebral
torcico
B L O Q U E O S P A R A V E R T E B R A L TORCICO
P O R INYECCIN NICA Y CONTINUO
1.
2.
La indicacin para este bloqueo debe ser seleccionada cuidadosamente y pesada contra la posibilidad de realizar un bloqueo epidural torcico.
Introduccin
Las indicaciones para el bloqueo paravertebral torcico
para ciruga ortopdica son relativamente pocas, pero
incluyen las fracturas mltiples de costillas y el trax
inestable. Otras indicaciones no ortopdicas incluyen
la mastectoma unilateral, la toracotoma unilateral y la
laparotoma unilateral o ciruga retroperitoneal.
Los tres problemas potenciales con este bloqueo
son la colocacin intrapleural del catter con o sin formacin de neumotorax y la inyeccin epidural o subaracnoidea. El neumotorax no siempre es una consecuencia de la colocacin intrapleural de la aguja o el catter
y es una complicacin rara. El neumotorax se produce
slo si la pleura visceral es penetrada.
Como es el caso con todos los bloqueos paravertebrales (cervical, torcico, lumbar y sacro) dos principios
aplican con este bloqueo:
F I G U R A 18-1 Diseccin postmortem. Las flechas indican el enrollamiento de un catter paravertebral torcico colocado en un
cerdo anestesiado. (Fotografa cortesa de Alex Fraser, MD).
214
propagacin mas ancha y ms confiable. El bloqueo paravertebral continuo colocado en un solo nivel tiene la ventaja obvia de analgesia de accin prolongada en el perodo
postoperatorio, sin embargo puede bloquear los niveles
suficientes para funcionar como el nico anestsico para
ciruga principal de mamas, y otras cirugas torcicas y abdominal superior unilateral.
Consideraciones anatmicas especficas
El espacio paravertebral torcico tiene forma de cua y
est limitado por arriba y por abajo por las cabezas y los
cuellos, respectivamente, de las costillas adyacentes (Fig.
18-4). La pared posterior est formada por el ligamento costotransverso superior, el cual corre desde el borde
inferior del proceso transverso por encima, al borde superior de la costilla inferior. La cara posterolateral del
cuerpo vertebral y el foramen intervertebral y su contenido forman la base de la cua. Anterolateralmente, el
espacio est limitado por la pleura parietal.
Medialmente, el espacio comunica con el espacio
epidural a travs del foramen intervertebral y, lateral a
las puntas de los procesos transversos se continua con el
espacio intercostal.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin decbito lateral o
sentado (Fig. 18-5). La entrada de la aguja est aproximadamente 3-4 cm lateral al punto medio de la vrtebra torcica ms apropiada de la columna vertebral la
cuarta vrtebra torcica (T4) en el caso de la ciruga
principal de mamas.
Despus de la completa infiltracin con el anestsico
local de la piel y el tejido subcutneo, se avanza una aguja
Tuohy aislada, calibre 17 18 directamente perpendicular a la piel hasta que el contacto con la pars intervertebralis, la columna articular o el proceso transverso de la vrtebra particular es establecido. Esto es tpicamente a una
profundidad de 4 a 6 cm desde la superficie (Fig. 18-6).
Un estimulador de nervios y una inyectadora con
sistema de prdida de resistencia al aire son conectadas a
la aguja, y, mientras probamos continuamente la prdida
de resistencia al aire o a dextrosa al 5% en agua (D W), la
aguja es alejada de las estructuras seas en una direccin
inferolateral (lateral y caudal) y avanzada aproximadamente 1 cm (pero no ms de 1,5 cm), asegurndose que
el bisel de la aguja apunte lateralmente, lejos de las estructuras mediales (Fig. 18-7). En la medida que el ligamen5
215
216
13.
L i g a m e n t o amarillo
14.
Raz nerviosa
3, Proceso transverso de T4
Duramadre
12 Medula espinal
Msculo trapecio
217
218
219
general puede facilitar la colocacin del bloqueo en situaciones seleccionadas, como por ejemplo en nios,
pacientes muy ansiosos o condiciones preexistentes muy
dolorosas. Un analgsico potente como el remifentanilo
0,3 a 0,5 (g/kg, con monitoreo respiratorio cuidadoso,
es algunas veces indicado si estn presentes condiciones
dolorosas como costillas fracturadas.
(Vase la pelcula bloqueo paravertebral torcico
en el DVD).
Boezaart AP, Raw RM: Thoracic paravertebral block: Sleeping Beaucy or Big Bad Wolf. Reg Anesdi Pain Med 2006;31:189-191.
Boezaart AP, Raw RM: Continuous thoracic paravertebral block
for major breast surgery. Reg Anesch Pain Med 2006:31:470
476.
Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, et al: Thoracic paravertebral
block: Influence of the number of injections. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:196-201.
Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block: A reappraisal.
Anaesthesia 1979;34:638-642.
Greengrass R, O'Brian F, Lyerly K, et al: Paravertebral block for
breast cncer surgery. Can J Anaesth 1996;43:858-861.
Karmaker MJ: Thoracic paravertebral block. Anesthesiology
2001;95:771-780.
Lang SA: The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral
block. Anesthesiology 2002;97:521.
Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S: A thermographic
study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995:50:118-121.
Lonnqvist P-A: Entering the paravertebral space age again. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1-3.
Naja ZM, Lonnqvist P-A: Somatic paravertebral nerve blockade: Incidence of failed block and complications. Anaesthesia
2001;56:1184-1188.
Klein SM, Bergh A, Steele SM, et al: Thoracic paravertebral block for
breast surgery. Anesth Analg 2000;90:1402-1405.
Buckenmacr CC 3rd, Klein SM, Nielsen KC, Steele SM: Continuous paravertebral catheter and outpatienc infusin for breast
surgery. Anesth Analg 2003;97:715-717.
Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, et al: Bilateral continuous paravertebral catheters for reduction mammopksty. Acta Anaesthesiol Scand 2002:46:1042-1045.
Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Factors afFecting spread of
bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space. Anaesthesia 2003;58:684-687.
Naja MZ, Zaide MF, El Rajab M, et al: Varying anatomical injection
points within the thoracic paravertebral space: EfFect on spread
of solution and nerve blockade. Anaesthesia 2004;59:459-463.
Lang SA, Saito T: Thoracic paravertebral nerve block, nerve stimulator guidance and the endothoracic fascia. Anaesthesia 2005;
60:930-931.
Dificultades en anestesia
regional (y cmo evitarlas)
INTRODUCCIN
Mientras que la anestesia regional (AR) es sin duda la
modalidad ms efectiva y eficiente para el manejo del
dolor postoperatorio que sigue a las cirugas ortopdicas y otras cirugas, no est exenta de dificultades. El primer paso importante para evitar estas dificultades es el
reconocimiento de su existencia.
Debido a que la articulacin del hombro en particular es un ejemplo de una articulacin compleja,
y el plexo braquial tiene que atender a los complejos
movimientos de la extremidad superior, fija slo en la
articulacin esterno-clavicular, no debe sorprender que
los bloqueos del plexo braquial sean responsables por
la mayora de las dificultades en AR. Este captulo est basado en la literatura existente, pero tambin en la
opinin del autor tras la experiencia durante varios aos
tratando con pacientes sometidos a ciruga ortopdica
y con retos medicolegales. Algunas de las opiniones del
autor pueden ser percibidas como controversiales, pero
los lectores esperaran encontrar unos conceptos que son
tiles incluso si es slo para provocar en la identificacin de posibles fuentes de complicaciones en funcin
de su propia formacin y experiencia.
Para tener xito con AR, existen cuatro criterios
que han de cumplirse:
1.
2.
3.
4.
Indicaciones
Las indicaciones para anestesia regional (AR) son a menudo objeto de debate, pero si se revisan los casos legales, y el tema se trata con personas con experiencia en el
tratamiento de demandas, a menudo se hace claro que
el paciente no necesitaba el bloque en el primer lugar,
o el bloque no era beneficioso para el paciente. Aunque
existen muchos ejemplos, y las opiniones varan mucho,
existen algunas ideas falsas comunes. Los dos procedimientos quirrgicos que ms frecuentemente caen en
esta categora son la descompresin subacromial (SAD)
o acromioplastia del hombro y la artroscopia y meniscotoma de la articulacin de la rodilla. Estos son pro-
223
Bloqueo correcto
LeydeHilton
Hilton fue un cirujano y anatomista ingles nacido
en 1804 en el Castillo Hedingham, Essex, y muri en
1878. La ley de Hilton establece El tronco nervioso
que inerva una articulacin tambin inerva la piel que la
recubre y los msculos que mueven esa articulacin . A
la inversa, cuando un nervio inerva el msculo que mueve una articulacin, o la piel que recubre la articulacin,
este nervio tambin inerva la articulacin. Para AR es
importante entender esta ley de anatoma.
Por ejemplo, el ms perfecto bloqueo interescaleno
no proporcionar anestesia y analgesia para dolor agudo
severo de la mueca. No podra el bloqueo perfecto del
nervio femoral proporcionar anestesia y analgesia completa para el dolor que sigue a la artroplastia total de la
rodilla. Existen otros muchos ejemplos. Para el miembro
superior, los errores ms comunes son el bloqueo interescaleno para algo diferente a la ciruga del hombro (debido
a que los dermatomos C8 y TI no estn a menudo bloqueados) otros ejemplos son el bloqueo supra e infraclavicular para ciruga del hombro, bloqueo del nervio supraescapular para la ciruga glenohumeral, bloqueo axilar
incompleto para cualquier ciruga del miembro superior,
bloqueo del codo que no involucre los nervios musculocutneo o antebraquial cutneo para la ciruga del brazo
inferior, bloqueo continuo del nervio infraclavicularpara
ciruga del codo y la mueca. El plexo braquial completo
inerva el codo, la mueca y el hombro.
Igualmente, el plexo lumbosacro completo inerva
todas las articulaciones principales del miembro inferior. Los errores comunes en el miembro inferior son
debidos a un bloqueo del plexo lumbar o femoral para
ciruga de la cadera o la rodilla, un bloqueo del nervio
citico sin bloqueo del nervio safeno para ciruga del tobillo, etc. No existe bloqueo nervioso nico en el miembro inferior para tratar el dolor asociado con la ciruga
de cualquier articulacin. Un bloqueo interescaleno
224
1. Neuroforamen intervertebral
Esta es el rea entre vrtebras donde las races nerviosas
salen del canal espinal. Nunca es necesario en AR colocar agujas o catteres en esta foramina. En la prctica del
dolor crnico es una tcnica frecuentemente aplicada.
La colocacin intraforaminal de una aguja es posible durante el bloqueo interescaleno si se usa una tcnica incorrecta. La tcnica que Winnie ha descrito en
1970 (8) no facilita la entrada dentro de la foramina.
De acuerdo a la descripcin de esta tcnica la aguja debe ser avanzada en direccin mesial, posteriormente y
caudalmente. Si la aguja entra perpendicular a la piel en
las personas delgadas, y se ignora la direccin caudal, es
concebible que la neuroforamina pueda ser penetrada.
Este ltimo abordaje puede tener su origen en la descripcin posterior de Aln Winnie (9) en la cual describi una tcnica similar a la de su publicacin previa, pero aadi perpendicular a lapiel en todos los planos.
Esta se volvi la tcnica estndar para algunos mdicos.
Esto es lamentable; dado que la tcnica de 1975 nunca
fue pensada para aplicarse al bloqueo interescaleno sino
para el bloqueo del plexo cervical. La mayora de los mdicos, sin embargo, han convertido al abordaje longitudinal (10) o lateral (11) al espacio interescaleno. Si esta
tcnica es usada, no es posible entrar a la neuroforamina
con la aguja.
Sin embargo, es prcticamente posible colocar un
catter dentro del neuroforamen durante el bloqueo
paravertebral continuo (12). La colocacin del catter
intraforamen durante el bloqueo paravertebral torcico,
lumbar o sacro puede tambin ser posible, lo que es otra
razn por la que todos los bloqueos paravertebrales deben considerarse como bloqueos epidurales.
225
paquete nervioso, y ms anterior est la arteria subclavia. Si bien este espacio confinado puede ser la razn de
por qu este abordaje es tan fcil de realizar y de tanto
xito, tambin puede ser la causa de la presin inducida
por volumen y la isquemia del nervio.
Aunque el argumento anterior no ha sido probado por los investigadores, y este bloqueo ha resistido la
prueba del tiempo, parece prudente realizar el bloqueo
supraclavicular slo cuando se piensa en un bloqueo
denso y de inicio rpido y no usarlo de rutina. La temida mayor incidencia de neumotorax resultante como
consecuencia del bloqueo supraclavicular no ha sido
sustanciada por los investigadores, y esta complicacin
puede ser minimizada aun ms por el uso incrementado
del ultrasonido. En el rea infraclavicular los cordones
del plexo braquial, sin embargo, estn situados en un espacio abierto y el bloqueo infraclavicular probablemente debera ser una mejor alternativa.
3.
Sulcus ulnaris
Es obvio que aqu el nervio est en un compartimiento confinado, y realizar un bloqueo nervioso aqu casi
siempre lleva a lesin isqumica del nervio.
2. rea supraclavicular
226
EPINEFRINA (ADRENALINA)
La adicin de epinefrina 1/200.000 a 1/400.000 a la solucin del anestsico local acorta el tiempo de inicio del
bloqueo, hace que el bloqueo permanezca ms tiempo
cuando se usan drogas de accin corta e incrementa la
NEUROPATA PREEXISTENTE
El tema de las neuropatas o plexitis braquiales preexistentes es poco conocido y apreciado en virtud, aunque
los causas obvias de neuropata, tales como la diabetes,
la enfermedad de Sharcot-Mary Tooth (SMT) y el traumatismo son bien entendidos. Estas condiciones y otras
donde la patologa est bien documentada no son contraindicaciones para el bloqueo nervioso. Sin embargo,
las neuropatas poco documentadas y no diagnosticadas
pueden causar apuros.
Cuando un nervio est ya lesionado o bajo presin
en un compartimiento apretado o rea de impacto o
traccin, la presin adicional frecuentemente ocasiona
sntomas clnicos persistentes de neuropata. Esto frecuentemente vara de entumecimiento persistente a dolor neuroptico severo que es a menudo culpado por el
bloqueo.
Plexopata braquial existente
Los pacientes con plexopata braquial clnica o subclnica pueden presentarse con dolor indescriptible en el
227
continuo o por inyeccin nica, y no una aguja estimulante 22G diseada para bloqueo de nervio perifrico.
Un bloqueo interescaleno puede ser realizado sin estimulacin de nervios usando ultrasonido.
La capsulitis adhesiva primara es la forma ms comn y menos entendida de hombro congelado. Lloyd
y Lloyd (26), Hill (27) y Reeves (28) han sugerido tres
fases de capsulitis adhesiva primaria basados en observaciones clnicas.
Hombro congelado
El hombro congelado o capsulitis adhesiva es una condicin comn del cual los anestesilogos deben tener
algn entendimiento. Es clasificado como primario
(idioptico) o capsulitis adhesiva secundaria. La forma
secundaria es causada por traumatismo, ciruga, infeccin, etc. en la articulacin y es debido a las adhesiones en las articulaciones glenohumeral o subacromial.
Debido a que la cpsula de la articulacin no est involucrada, la articulacin glenohumeral no se congela en la posicin anatmica o funcional. La capsulitis
adhesiva primaria, por otra parte, es debido a la proliferacin de fibroblastos de la cpsula articular. Microscpicamente existen depsitos de colgeno similares a
los de la contractura de Dupuytren de la mano. Pero
mientras la contractura de Dupuytren es comn en varones, el hombro congelado primario es mas comn en
mujeres (22,23,24,25). El hombro se congela en una
posicin anatmica funcional de abduccin, flexin y
rotacin interna.
228
229
4.
230
OTRAS CONSIDERACIONES
S n d r o m e d e compartimientos
El sndrome de compartimiento se presenta cuando se
desarrolla una excesiva presin dentro de un compartimiento fascial cerrado y el tejido se vuelve isqumico
dentro del compartimiento (44). En sndromes de compartimiento ortopdicos se producen en extremidades
superiores, extremidades inferiores y en la regin gltea.
Estos sndromes tienen mltiples causas, pero son ms
comnmente debidos a traumatismos y fracturas. El tratamiento agresivo de emergencia es esencial para prevenir que el paciente pierda una extremidad.
La causa ms comn de sndrome de compartimiento es una fractura. El sndrome es a menudo oca-
Dado que el sndrome se debe a falla microcirculatoria, los pulsos perifricos estn generalmente intactos.
Los anestesilogos a menudo no se dan cuenca de este
hecho extremadamente importante. Algunos creen incorrectamente que si los pulsos arteriales estn presentes, el
sndrome de compartimiento est descartado. Esto est
en contraste directo a una trombosis arterial aguda. Este
concepto equivocado de que las piernas de los pacientes
con sndrome de compartimiento estn sin pulsos necesita ser corregida. Los pulsos estn a menudo delimitados y
solo muy tardamente en un sndrome de compartimiento, cuando las presiones estn dramticamente elevadas,
la extremidad afectada se vuelve sin pulsos. Debido a la
perfusin incrementada del tejido subcutneo rodeando
el compartimiento, la pierna est rosada y brillante, en
contraste a una extremidad moteada, plida observada
en los casos de trombosis arterial. Temprano en el sndrome de compartimiento, los nervios perifricos funcionan
normalmente. No es hasta que el sndrome de compartimiento ha avanzado que los pacientes se quejan de hormigueo y entumecimiento. Finalmente, en casos avanzados, la extremidad se vuelve paraltica.
En un paciente alerta con una pierna dolorosa que
se hace ms dolorosa con el estiramiento pasivo, el diagnstico debe realizarse inmediatamente y debe realizarse una fasciotoma de emergencia. En los casos menos
obvios, puede medirse la presin del compartimiento.
Una vez que el diagnstico de sndrome de compartimiento es establecido, el compartimiento afectado debe
ser descomprimido inmediatamente.
Los sndromes de compartimiento ms comunes
son aquellos en pierna y antebrazo. Porque la ventana
crucial de la oportunidad para salvar la extremidad por
la descompresin est dentro de cuatro a ocho horas y
debido a que la mayora de los bloqueos perifricos durarn cuatro a ocho horas, la anestesia regional o el bloqueo de nervio perifrico debe ser evitado en estos pacientes, ya que enmascara el ms importante y muchas
veces el nico sntoma del sndrome compartimental, es
decir, el dolor. Despus de la fijacin de fracturas este
dolor generalmente remite y se hace progresivamente
menor. Cualquier exacerbacin del dolor despus de
que las fracturas han sido fijadas debe ser considerada
con gran cautela. (Esta seccin en el sndrome compartimental ha sido adaptada de la referencia 44).
Bloqueos incompletos o fallidos
Posiblemente, la complicacin ms comn del bloqueo
nervioso es el bloqueo incompleto o fallido. Posible-
231
232
6.
7.
8.
9.
10.
11.
233
principales realizados para liberacin del tnel del carpo o bloqueos del plexo lumbar principal o del compartimiento del psoas para una ciruga por debajo de la rodilla donde un simple bloqueo del nervio safeno habra
sido suficiente (47). Los pacientes tolerarn un gran
nmero de complicaciones si las indicaciones para el
bloqueo fueron en primer lugar buenas y el bloqueo fue
realizado nicamente para el beneficio del paciente. Sin
embargo, si un bloqueo es realizado por alguna razn
diferente al beneficio real para el paciente, las complicaciones frecuentemente ocasionan problemas legales.
debe ser reservado para dolor severo posterior a una ciruga principal, y podra casi siempre ser la mejor eleccin realizar un bloqueo nervioso continuo en tales circunstancias. Podra ser tambin casi siempre necesario
realizar una infusin continua del plexo sacro tambin,
y bloqueo epidural es probable que sea ms apropiado
en estas circunstancias. Cabe destacar que Capdevila
(48), escribi, ...a diferencia del bloqueo del nervio
femoral, el cual involucra muy pocos riesgos, los efectos
adversos relacionados al bloqueo del compartimiento
del psoas son muy graves.
As como los bloqueos infraclaviculares continuos para el sndrome del tnel del carpo son inapropiados, de
igual manera el bloqueo interescaleno por inyeccin
nica, por ejemplo, es probablemente inapropiado para
ciruga del manguito rotador o la artroplastia del hombro. Aunque los pacientes se despiertan de la anestesia
sin ningn dolor, despertarn en la mitad de la noche
despus de la ciruga con dolor insoportable e inmanejable. Un bloqueo nervioso continuo podra claramente ser una mejor opcin para aquellas operaciones del
hombro muy dolorosas. Asimismo, un bloqueo infraclavicular por inyeccin nica para artroplastia completa del codo o de la mueca podra ser tan inapropiado
como el bloqueo infraclavicular continuo lo es para la
escisin de un ganglion de la mueca, por ejemplo. El
nico bloqueo que podra cubrir todas las tres articulaciones principales de la extremidad superior a una baja
tasa de infusin los das siguientes a la ciruga, podra
ser un bloqueo paravertebral cervical continuo realizado a nivel de la raz correcta. Por ejemplo, a nivel de C5
y C6 con respuesta del msculo bceps podra ser ideal
para ciruga del hombro mientras un respuesta del trceps (C7/8) podra ser ideal para la ciruga de mueca
y codo. Es por lo tanto importante que coincida la duracin del bloqueo con la duracin y severidad esperada
del dolor quirrgico.
Un bloqueo de alto rendimiento es aquel que proporciona la mayor tasa de xito y la ms baja tasa de complicaciones. Es por lo tanto importante que todos los
anestesilogos tengan una mirada seria y firme en sus
prcticas y tratar de calcular honestamente sus tasas de
xito y complicaciones esperadas. Esto podra eliminar
bloqueos que son innecesarios. Los bloqueos de alto
rendimiento pueden ser identificados y deben representar la mayor parte de la prctica de rutina de los mdicos. Slo en circunstancias excepcionales, deben los bloqueos de bajo rendimiento ser realizados.
En trminos generales, existe slo un nmero limitado de bloqueos por inyeccin nica y bloqueos nerviosos continuos que puedan representar un repertorio
suficiente, adems de los bloqueos epidurales lumbar y
torcico, la anestesia espinal y los bloqueos paravertebrales torcicos para la ciruga torcica u otros troncos unilaterales principales. Los bloqueos por inyeccin nica
deben incluir, entre otros, el interescaleno, el bloqueo
paravertebral cervical, infraclavicular o supraclavicular,
bloqueo femoral, bloqueo subglteo, bloqueo poplteo
y bloqueo del tobillo. Slo cuatro bloqueos nerviosos
perifricos continuos son absolutamente esenciales para
la ciruga ortopdica. Estos incluyen el bloqueo paravertebral cervical continuo, el bloqueo femoral continuo,
el bloqueo subglteo continuo y el bloqueo poplteo
continuo. Los otros bloqueos descritos en la literatura
deben ser realizados bajo circunstancias excepcionales.
El bloqueo paravertebral lumbar continuo o el bloqueo del compartimiento del psoas ha sido recomendado como una manera de bloquear todas las articulaciones de la extremidad inferior. Desafortunadamente, este
no es el caso. Este bloqueo tiene slo unas pocas buenas
indicaciones; siendo la principal si un bloqueo femoral
continuo apropiado no puede ser realizado. Es casi imposible justificar el uso de un bloqueo del plexo lumbar
por inyeccin nica, dado que este bloqueo principal
234
tambin de accin prolongada. Son ejemplos la depresin respiratoria de accin prolongada, hipoxia, nauseas
y vmitos y prurito debido a la liberacin prolongada de
morfina epidural (49,50). Asimismo, generalmente no
hay problemas cuando, despus de realizar un bloqueo
interescaleno, el nervio frnico es bloqueado por 6 a 8
horas. Bloquear el nervio frnico por 3-5 das, podra
sin embargo ser inaceptable.
En conclusin, existen cuatro principios bsicos
para la anestesia regional exitosa que ayudarn a evitar los errores. Estos son las indicaciones correctas, el
bloqueo correcto para la ciruga, la tcnica correcta
y el equipo apropiado. Adems, los lugares donde los
nervios estn confinados a espacios deben ser evitados
si es posible, y las condiciones existentes que ocasiona
plexopata braquial deben ser reconocidas y abordadas
con precaucin. Los bloqueos nerviosos estn contraindicados en pacientes que pueden desarrollar sndrome
compartimental y los bloqueos nerviosos deben corresponder a la ciruga y la severidad y duracin del dolor.
REFERENCIAS
2001:93:1080.
48.
2. Boezaart AP, Franco CD: Thin sharp needles around the dura
[letter]. Reg Anesth Pain Med 2006;31:388-389.
3. Voermans NC, Crul BJ, Zwarts MJ, et al: Permanent loss of
spinal cord function associated with the posterior approach.
Anesth Analg 2006;102;330.
4. Boezaart AP: Please don't blame the block... [letter]. Anesth
Analg 2007;104:211-212.
23. Smith SP, Devaraj VS, Bunker TD: The assocition between
Surg 2001;10:149-151.
24. Noel E, Thomas T, Schaeverbeke T, et al: Frozen shoulder.
Jolnt Bone Spine 2000;67:393-400.
25. Mller LP, Mller LA, Happ J: Frozen shoulder: A sympathetic
dystrophy > Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:84-87.
26. Lloyd JA, Lloyd HM: Adhesive capsulitis of the shoulder: Arthrographic diagnosis and treatment. South Med J
1983;76:879-883.
27. Hill JJ, Bogumill H: Manipulation in the treatment of frozen
shoulder syndrome. Orthopedics 1987:11:1255-1260.
28. Reeves B: The natural history of frozen shoulder syndrome.
Scand JRheumatol 1975;4:193-196.
281.
228.