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FORMULARIO DE PRESENTACIN
C o o r d i n a c i n d e E x t e n s i n
Facultad de Filosofa y Humanidades
Universidad Austral de Chile, Facultad de Filosofa y Humanidades
Centro de Innovacin Docente, e-mail: extensionhumanidades@uach.cl
Fono/Fax 2293163. Casilla 567, Valdivia
Chile.
LISTA DE CHEQUEO
N
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
13.1.
14.
15.
15.1.
15.2.
15.3.
16.
17.
Marque con
una cruz (X)
SI
NO
INDICE
FORMULARIO DE PRESENTACIN
Presentacin general
Nombre del proyecto
rea
Pblico objetivo
Duracin del proyecto
Equipo de trabajo
Responsable del proyecto
Co-ejecutores
Unidades patrocinantes
Otras instituciones
Resumen del proyecto
Formacin del equipo y origen de la propuesta
Importancia de la propuesta
Objetivos
Resultados
Amenazas
Metodologas
Cronograma de actividades
Evaluacin
Funciones de los integrantes del equipo
Presupuesto
Aportes propios
Otros antecedentes
ANEXOS
Antecedentes curriculares
Informacin resumida del equipo del proyecto
CV Responsable
CV co-ejecutores
Gastos
Cartas de compromiso
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PGINA
1. Presentacin general
1.1. Nombre del proyecto
1.2. rea
Identifiquen el rea privilegiada
Artstica
Acadmica
Cultural
Deportiva
Social
Pedaggica
General
Estudiantes
Universitarios
Estudiantes
E. Bsica y/o E. Media
Otros
Meses
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2. Equipo de trabajo
2.1. Responsable del proyecto (estudiante)
Nombre Completo
RUT
ROL alumno
PGA
Semestre
Carrera
Direccin
Telfono
Fax
E mail
2.2. Co-ejecutores (agreguen los cuadros que sean necesarios, disponiendo para ello de dos
formatos: uno para funcionari@s y/o acadmic@s y otro para estudiantes).
RUT
Fax
E mail
Programa / Escuela
RUT
ROL alumno
PGA
Semestre
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Direccin
Telfono
Fax
E mail
Firma y timbre
2.4. Otras Instituciones Participantes y Terceros (agreguen las filas que sean necesarias)
Nombre, Direccin y Fono,
RUT, Institucin y
timbre
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6. Objetivos
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Nombre
Funcin o
responsabilidad
Tiempo de
dedicacin
en horas
Carrera / Instituto
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Aporte Facultad de
Filosofa y
Humanidades
tem
Otros Aportes
Especificar en
anexo
Total
Costos de Produccin
Pasajes y viticos
Material Fungible
Otros
Total
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ANEXOS
15. Antecedentes curriculares
proyecto)
RUT
Nombre
Carrera /
Institucin
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Firma
15.2. Responsable
Antecedentes personales:
Nombre:
Cdula identidad:
Fecha de nacimiento:
Telfono:
Direccin:
E-mail:
Antecedentes acadmicos
Antecedentes laborales
Otros antecedentes
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15.3. Co-ejecutores
Antecedentes personales:
Nombre:
Cdula identidad:
Fecha de nacimiento:
Telfono:
Direccin:
E-mail:
Antecedentes acadmicos
Antecedentes laborales
Otros antecedentes
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16. Gastos
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(adjunten la