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Enfermedades
Cardiovasculares
y Respiratorias
Autores
Mdulo
enfermedad cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Captulo 2: Electrocardiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Captulo 3: Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Captulo 4: Enfermedades cardiacas congnitas. . . . . . . . . . . . . . 73
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades cardiovasculares
Introduccin
Introduccin
El aparato cardiovascular es uno de los sistemas ms importantes del organismo, ya que se encarga de mantener una correcta perfusin sangunea hacia todos los dems aparatos y sistemas. Es por esto que el correcto
funcionamiento de este aparato es esencial para cualquier ser vivo.
La presencia de alteraciones cardiovasculares en la prctica clnica
diaria en perros y gatos cada da cobra mayor importancia, ya que actualmente confluyen varias situaciones que facilitan la percepcin de
este tipo de problemas. Primeramente, los avances cientficos tiles para
el diagnstico y el tratamiento de los diversos problemas mdicos que
aquejan a los perros y los gatos, cada vez son ms accesibles para los
mdicos veterinarios. En segundo lugar, los mdicos veterinarios estamos conscientes de la necesidad de adquirir nuevos conocimientos cada
da, razn por la cual asistimos a cuanta conferencia mdica o cursos de
actualizacin nos permite nuestro trabajo diario, y aprovechamos todas
las oportunidades que tenemos para leer artculos cientficos, as como
libros de especialidades mdicas y memorias de cursos, para estar al da
y reforzar los conocimientos que tenemos en el rea de las pequeas
especies. Por ltimo, los propietarios de perros y gatos cada vez cobran
ms conciencia en la responsabilidad que implica el tener una mascota,
por eso es que los proveen de los cuidados que stos necesitan, tales
como los cuidados afectivos y los materiales, dentro de los cuales esta la
atencin mdica que, de manera preventiva o teraputica, ofrece a las
mascotas una mejor calidad de vida, y por qu no? tambin una mayor
cantidad de vida.
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Alteraciones congnitas.
ZZ Persistencia del conducto arterioso.
ZZ Estenosis artica.
ZZ Estenosis pulmonar.
ZZ Defectos del septo (atrial y ventricular).
ZZ Ttrada de Fallot.
ZZ Displasias valvulares.
ZZ Otras.
ZZ
Alteraciones degenerativas.
ZZ Valvulares.
OO Enfermedad degenerativa valvular.
OO Endocarditis bacteriana.
ZZ Del miocardio.
OO Cardiomiopata dilatada.
OO Cardiomiopata hipertrfica.
OO Cardiomiopata restrictiva.
OO Causas varias que provocan insuficiencia miocrdica secundaria.
ZZ
Alteraciones elctricas.
ZZ Arritmias cardiacas.
OO Primarias.
OO Secundarias.
El objetivo general del presente texto es ofrecer al mdico veterinario un panorama amplio en cuanto a la aproximacin diagnstica
que se lleva a cabo en un paciente cardipata, explicando brevemente
las principales patologas que llevan a insuficiencia cardiaca en perros y
gatos, as como los principales lineamientos teraputicos de cada caso
en particular.
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Captulo 1
Captulo 1
ZZ Resea y anamnesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ZZ Examen fsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ZZ Pruebas de gabinete y laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ZZ Electrocardiografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZZ Radiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ZZ Ecocardiografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ZZ Angiocardiografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ZZ Otras pruebas diagnsticas de ayuda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
13
Objetivos
Al finalizar la lectura de este captulo, el participante:
ZZ Tendr las bases necesarias para lograr una correcta aproximacin clnica al paciente con enfermedad cardiovascular,
utilizando como herramientas para este fin la informacin
obtenida en la resea, la historia clnica, el examen fsico y las
pruebas de laboratorio y gabinete, y as poder establecer un
diagnstico clnico presuntivo, con diagnsticos diferenciales
para cada caso en particular.
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16
Introduccin
La insuficiencia cardiaca es uno de los principales problemas mdicos
que se presentan en perros y gatos mayores de 8 aos de edad, y es una
de las causas de muerte ms frecuentes en las mascotas. Las etiologas
de esta insuficiencia cardiaca son variadas, pero las principales son las enfermedades degenerativas de las vlvulas del corazn, las enfermedades
del miocardio y las enfermedades congnitas. Es muy importante realizar
una buena aproximacin diagnstica a estas patologas, para establecer
las estrategias teraputicas adecuadas a cada tipo de problema.
Y como en todo problema, el primer paso para atacarlo es identificarlo, por lo que lo primero que tenemos que hacer es definir qu es la
insuficiencia cardiaca.
Definimos insuficiencia cardiaca como un sndrome clnico causado por una enfermedad del corazn que resulta en un mal funcionamiento cardiaco sistlico y/o diastlico, lo suficientemente severo como para
sobrepasar los mecanismos compensatorios del sistema cardiovascular.
Esto produce signos de congestin o edema (insuficiencia cardiaca retrgrada), o bien, signos clnicos de perfusin perifrica disminuida
(bajo gasto cardiaco), producidos por una insuficiencia cardiaca antergrada, tanto en reposo como en actividad. Un ejemplo de esta insuficiencia cardiaca antergrada se explica con la estenosis artica. Si la salida
de sangre oxigenada del ventrculo izquierdo se encuentra obstruida por
una estenosis de la vlvula artica, entonces la cantidad de sangre que
sale del ventrculo por minuto ser menor de lo normal. Los riones reciben el 30% del gasto cardiaco (cantidad de sangre que sale del ventrculo
Datos de la resea.
Anamnesis o historia clnica.
Examen fsico general y enfocado al sistema cardiovascular.
Pruebas de laboratorio y gabinete:
1) Electrocardiografa.
2) Radiologa simple y con medio de contraste.
3) Ecocardiografa.
4) Pruebas de laboratorio como: hemograma, bioqumica srica,
serologa, etc.
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Resea y anamnesis
Los datos que se obtienen realizando un interrogatorio clnico completo,
y lo ms exhaustivo posible, ayudan a la sospecha inicial de una patologa
cardiaca, por lo que el clnico debe formular las preguntas que necesite
de manera congruente y ordenada, tratando de no orientarlas hacia las
respuestas que se desean obtener.
Los datos que deben asentarse en la resea son:
a) Especie.
b) Raza.
c) Edad.
d) Sexo.
La especie es un dato que nos ayuda a pensar en alguna cardiopata
en particular, que afecte principalmente a perros o a gatos. Por ejemplo,
la cardiomiopata dilatada es una enfermedad que causa insuficiencia
miocrdica primaria. Puede afectar a ambas especies, pero es ms frecuente en el perro que en el gato. En cambio, la cardiomiopata hipertrfica se ha diagnosticado con mayor frecuencia en gatos que en perros. La
cardiomiopata restrictiva es una patologa que solamente se ha descrito
en gatos.
La raza es otro dato que nos puede ayudar a sospechar de algunas
patologas, como las que se presentan de manera congnita.
En perros, se ha asociado con la raza la presentacin clnica de algunas malformaciones cardiacas, incluso caractersticas de heredabilidad, como la estenosis pulmonar en el poodle, la estenosis artica en el
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Terranova y la ttrada de Fallot en el keeshound. A continuacin se muestran en el cuadro 1, las razas de perros frecuentemente asociadas con las
principales cardiopatas congnitas.
Malformacin cardiaca
Persistencia del conducto
arterioso
Estenosis pulmonar
Estenosis artica
Ttrada de Fallot
Defecto de septo atrial
Defecto de septo ventricular
Displasia de la vlvula mitral
Displasia de la tricspide
Raza de perro
Poodle, malts, pomerania, pastor de Shetland,
springer spaniel, bichon fris, chihuahueo,
collie, cocker spaniel, pastor alemn.
Bulldog ingls, poodle, pastor alemn,
schnauzer miniatura, west highland white
terrier, cocker spaniel, chow chow.
Terranova, rottweiler, golden retriever, boxer,
samoyedo.
Keeshond.
Boxer, samoyedo.
Springer spaniel.
Bulldog ingls, gran dans, keeshond.
Cobrador de labrador.
19
ZZ
ZZ
ZZ
b)
c)
d)
e)
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de cierta tolerancia a este tipo de frmacos, lo cual ocasiona resistencia y, por tanto, ineficacia en el tratamiento.
Es importante mencionar que a veces como clnicos tendemos a
orientar las preguntas que hacemos a los propietarios de nuestros pacientes, con el fin de recibir la respuesta que nosotros estamos esperando.
Esto es un error grave que debemos evitar a toda costa, ya que podemos
propiciar una respuesta y cegarnos ante las posibilidades diagnsticas. A
continuacin se exponen algunas preguntas que pueden ayudarnos a
realizar un interrogatorio clnico:
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Todas estas preguntas indicaran estados congestivos propios de insuficiencia cardiaca del lado izquierdo del corazn.
ZZ
ZZ
Estas preguntas indicaran estados congestivos propios de insuficiencia cardiaca del lado derecho del corazn.
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
21
22
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Otro aspecto importante que debemos considerar es que probablemente podamos comunicarnos por va telefnica con el mdico veterinario que atendi previamente a nuestro paciente actual, y as intercambiar informacin clnica relevante a favor de la salud del paciente
mismo. Mientras ms comunicacin exista entre los mdicos tratantes,
mejor ser la posibilidad del paciente de obtener un diagnstico y un
tratamiento correctos.
Examen fsico
El examen fsico es el pilar ms valioso con el que cuenta el mdico veterinario para el diagnstico de una patologa cardiaca, ya que no depende de la apreciacin subjetiva del propietario, sino que se basa en la
observacin objetiva de los signos clnicos que presentan los pacientes.
Se debe realizar un examen fsico general completo, con la finalidad de
descartar alguna otra enfermedad en el paciente, que pudiera tener repercusin cardiovascular.
El examen fsico general incluye la valoracin de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
23
24
25
capnia, o ambas, secundarias al pobre intercambio gaseoso por edema pulmonar en casos de insuficiencia cardiaca. De las cardiopatas
congnitas, la ms cianosante de todas es la ttrada de Fallot.
Se pueden encontrar mucosas hipermicas en pacientes con
policitemia secundaria a hipoxia, en casos de persistencia del conducto arterioso reverso.
Se deben revisar tanto las mucosas craneales (conjuntival, nasal,
oral) como las mucosas caudales (vaginal o prepucial, anal), ya que
el hallazgo de mucosas craneales normales con mucosas caudales
cianticas, que se le llama cianosis diferencial, es caracterstico de
persistencia de conducto arterioso reverso.
6. Tiempo de llenado capilar (TLLC). El tiempo de llenado capilar por
s solo no es un parmetro que indique especialmente insuficiencia
cardiaca, pero el hecho de encontrarlo retardado (mayor a 3 segundos), puede sugerir una perfusin sangunea perifrica inadecuada,
como por ejemplo, en insuficiencia cardiaca.
7. Frecuencia respiratoria (FR). Un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva izquierda puede desarrollar edema pulmonar.
Esto ocasiona un patrn respiratorio restrictivo, que se caracteriza
por la presencia de una taquipnea (FR elevada, pero con respiracin superficial).
Los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha pueden presentar derrame pleural o ascitis, lo que tambin llevar al paciente a
presentar un patrn respiratorio restrictivo.
8. Presencia de reflejo tusgeno positivo (RT). Algunos pacientes
con insuficiencia cardiaca izquierda y edema pulmonar se manifiestan clnicamente con tos, por lo que la presencia de RT(+) puede
sugerir problemas a este nivel.
La tos tambin puede deberse a que el agrandamiento considerable de las cmaras cardiacas, a veces causa compresin de
algunos bronquios o la trquea craneal, provocando tos como un
reflejo irritativo.
9. Reflejo deglutorio. Los pacientes cardipatas por lo general no presentan ninguna alteracin en este parmetro clnico.
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27
Caractersticas
1
2
3
4
5
6
Localizacin
3er-4 espacio intercostal, a la altura de la unin costoesternal (imagen 7).
4-5 espacio intercostal, ligeramente dorsal a la unin
costo-esternal (imagen 8).
5-6 espacio intercostal, a la altura de la unin costoesternal (imagen 9).
28
Localizacin
4-5 espacio intercostal, a la altura de la unin costoesternal (imagen 10).
29
Frecuencia
cardiaca
Valor normal
70-160 latidos/
minuto
Frecuencia de 1 la frecuencia
pulso
cardiaca
30
se puede relacionar
Taquicardia
Bradicardia
Insuficiencia cardiaca.
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Deficiencia de
pulso
Arritmias
Caractersticas
del pulso
femoral
Fuerte y lleno
Dbil y vaco
Pulso yugular
No presente
Presente
Hipovolemia
Deshidratacin
Arritmias
Estenosis artica
Tromboembolismo por
cardiomiopatas (gatos)
Insuficiencia cardiaca
derecha
Parmetro del
examen fsico
Valor normal
se puede relacionar
Ttrada de Fallot
Cianosis craneal y Hipoxemia e hipercapnia
Color de las
caudal
generalizada por edema
membranas
Rosado
Cianosis
pulmonar
mucosas
diferencial
Persistencia del conducto
arterioso reverso
Tiempo de
Deshidratacin
1-2 segundos
Aumento
llenado capilar
Hipovolemia
Obesidad
Derrame pleural
Sonidos
No se auscultan
S1 y S2
Derrame pericrdico
cardiacos
Soplo cardiaco
Enfermedad valvular
degenerativa
Arritmia sinusal
Normal en perros.
Arrtmico o
Se debe a estumulacin
Ritmo cardiaco S1 y S2 rtmicos
asuculatcin de
vagal
S3 y/o S4
Arritmias
Palpacin de
Sin temblor
Temblor
Cardiomegalia y soplo
trax
precordial
precordial
cardiaco
Ascitis,
Palpacin
Insuficiencia cardiaca
Sin alteraciones hepatomegalia,
abdominal
derecha
esplenomegalia
Endocarditis bacteriana
Temperatura
Procesos infecciosos
37.5-39.2C
Fiebre
corporal
virales o bacterianos
concomitantes
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Nota de la autora
Los mtodos de diagnstico por imagen (radiologa simple y con medio
de contraste positivo, as como ecocardiografa), podrn ser revisados con
mayor cuidado en el Mdulo 1 del Diplomado a Distancia en Medicina,
Ciruga y Zootecnia en perros y gatos: Mtodos y tcnicas de diagnstico.
En este captulo solamente se revisarn breves aspectos de estas tcnicas diagnsticas, poniendo especial nfasis en algunos detalles que son
de mucha relevancia clnica para el diagnstico.
Se le dar una importancia especial al tema de electrocardiografa,
al ser el mtodo de diagnstico que falta por explicar con detenimiento,
dedicndole el siguiente captulo por completo.
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Electrocardiografa
Es una tcnica que sirve para evaluar la actividad elctrica del corazn,
por lo que es 99% efectiva para detectar arritmias cardiacas, pero slo de
60 a 70% efectiva para detectar cardiomegalias.
Se realizan mediciones de las diferentes ondas, segmentos e intervalos del trazo electrocardiogrfico, as como del eje elctrico promedio,
lo que al interpretarlo en conjunto sirve para inferir un probable agrandamiento de las cmaras del corazn. Se debe recurrir a la radiologa para
corroborar o descartar estos probables agrandamientos.
Las anormalidades de la conduccin elctrica del corazn se detectan al ver la presencia y la configuracin de las diferentes ondas y segmentos del trazo electrocardiogrfico, pudiendo clasificar las arritmias cardiacas segn su configuracin, en taqui o bradiarritmias, supraventriculares
o ventriculares. El tratamiento especfico de cada arritmia depende totalmente de la configuracin grfica de la misma, por lo que sin excepcin
alguna, es imprescindible contar con un trazo electrocardiogrfico antes de intentar el tratamiento mdico de la arritmia en cuestin.
33
34
Radiologa
Las proyecciones radiogrficas rutinarias que se utilizan para el diagnstico de anormalidades en el corazn son la latero-lateral izquierda-derecha (LLID) y la dorsoventral (DV), pero a veces son necesarias proyecciones complementarias como la latero-lateral derecha-izquierda (LLDI),
la ventrodorsal (VD), y las proyecciones laterales o ventrodorsales con
rayo horizontal, ya sea en bipedestacin o cuadripedestacin. En gatos,
se prefiere la proyeccin VD a la DV, porque el esternn del gato se aplana en la DV.
Se debe determinar si las radiografas tienen calidad diagnstica o
no, evaluando: la tcnica radiogrfica, la posicin y el momento respiratorio a la hora del disparo.
La silueta cardiaca se evala en cuanto a forma y tamao. Para estas
evaluaciones se pueden utilizar tcnicas directas o indirectas. Dentro de
las tcnicas directas, el mtodo de Buchanan es el ms objetivo y el que
se utiliza con mayor frecuencia. Este mtodo consiste en trazar dos lneas
imaginarias sobre la silueta cardiaca en la proyeccin LLID. La primera lnea es longitudinal a la silueta cardiaca, desde la carina hasta el pice del
corazn (imagen 11). La segunda lnea es transversal a la primera, tomando como referencia la parte ventral de la vena cava caudal (imagen 12).
Despus se colocan estas mediciones sobre la columna vertebral torcica, sumando los cuerpos vertebrales que abarcan estas dos mediciones
hechas, a partir del comienzo de la 4. vrtebra torcica (imagen 13). El
corazn normal de los perros no debe medir ms de 10.5 cuerpos vertebrales. Si sobrepasa esta medida, entonces se habla de cardiomegalia.
Existen otros parmetros que ayudan a determinar si existe cardiomegalia o no, y stos son: la posicin de la trquea y los bronquios caudales en la proyeccin LLID, el espacio que existe entre la silueta cardiaca y
la pared torcica en la proyeccin DV, etctera.
Cada patologa cardiaca tiene hallazgos radiogrficos especficos
que ayudan en el diagnstico. El agrandamiento de una cmara cardiaca
especfica, el desplazamiento de otras estructuras intratorcicas por este
mismo agrandamiento, los cambios en el patrn pulmonar normal (por la
presencia de edema pulmonar cardiognico, por ejemplo), o la presencia
de un patrn pulmonar hipervascular arterial, por ejemplo en los casos de
dirofilariasis, etctera.
Para detectar agrandamientos en las cmaras del corazn, se ubican
las estructuras cardiacas en posiciones como si estuviramos viendo la
cartula de un reloj. De esta forma, en una proyeccin LLID, de las 9 a las
10 se vera la aurcula derecha; de las 10 a las 11, la salida de la aorta; de
las 12 a las 2, el atrio izquierdo; de las 2 a las 5, el ventrculo izquierdo; y de
las 5 a las 9, el ventrculo derecho. La cintura cardiaca caudal se encuentra
a las 2:30.
En la proyeccin DV (en caso de perros) y VD (en caso de gatos), se
aprecia de las 11 a la 1 el arco artico; de la 1 a las 2, la arteria pulmonar
principal; de las 2:30 a las 3, la aurcula izquierda (no el atrio); de las 2 a las
5, el ventrculo izquierdo; de las 5 a las 9, el ventrculo derecho; y de las 9
a las 11, el atrio derecho.
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Ecocardiografa
La ecocardiografa es la aplicacin del ultrasonido en el corazn y en la
salida de los grandes vasos sanguneos del corazn. Es un mtodo de
diagnstico no invasivo y, actualmente, es el ms objetivo para evaluar la
funcin mecnica del corazn.
En pequeas especies se utilizan transductores sectoriales de 5 y 7.5 megahertz (mHz), los cuales nos permiten obtener imgenes de buena calidad.
En el ecocardiograma, se obtienen imgenes en modo B o bidimensional, que son imgenes en movimiento, lo que permite evaluar, aunque
sea de manera subjetiva, el movimiento y la forma de las vlvulas del corazn, as como la contractibilidad del miocardio ventricular (ver imagen
14). Tambin permite determinar si existe derrame pericrdico o no, o
presencia de masas intra o extra cardiacas.
El modo M representa un corte que se hace cuando las ondas de
sonido atraviesan las diferentes estructuras cardiacas, graficndose como
lneas horizontales de diferente ecogenicidad. El modo M sirve para realizar
las mediciones del grosor de las diferentes estructuras cardiacas (septo ventricular, dimetro del ventrculo izquierdo, pared del ventrculo izquierdo),
tanto en sstole como en distole. Tambin sirve para medir el atrio izquierdo, y compararlo con el tamao de la aorta, y poder apreciar el grosor de
algunas estructuras, como las vlvulas cardiacas (ver imagen 15).
El aparato de ultrasonido tiene tambin una funcin muy til: el
Doppler, sirve para detectar flujos de la sangre a travs de las cmaras
del corazn, y por tanto, puede medir la fuerza o velocidad del flujo de
sangre a travs de las vlvulas o en los vasos sanguneos.
Angiocardiografa
Es la aplicacin de medios de contraste yodados inicos para visualizar las
cmaras cardiacas y los grandes vasos sanguneos. Para su aplicacin existen
dos mtodos: la angiocardiografa directa y la angiocardiografa indirecta.
La angiocardiografa directa es una tcnica que ofrece la oportunidad de emitir un diagnstico clnico acertado, pero tiene el inconveniente de ser invasiva, ya que hay que anestesiar al perro para colocarle un catter largo que llegue hasta la cmara del corazn que se quiere evaluar.
Este procedimiento requiere por lo general de una gua con fluoroscopia,
lo que la hace menos accesible todava. Una vez que el catter lleg a la
cmara del corazn que se desea evaluar, se aplica un medio de contraste
yodado inico estril por medio del catter, y se toma el estudio radiogrfico inmediatamente. El medio de contraste, al ser radiopaco, permitir
una visualizacin exacta del tamao y la forma de las estructuras cardiacas que se quieren evaluar.
La angiocardiografa indirecta tiene la ventaja de ser una tcnica ms
fcil de realizar y que no requiere de equipo sofisticado para llevarla a
cabo, ya que se trata de aplicar el medio de contraste a travs de cualquier vena perifrica (yugular, safena, etctera), y calcular el tiempo que
se tarda ese medio de contraste en llegar a la cmara del corazn que se
quiere evaluar, para tomar el estudio radiogrfico en ese preciso instante.
Esto, por supuesto, es difcil de calcular y, por tanto, se corre el riesgo de
realizar todas estas maniobras sin obtener el resultado esperado. Esta tcnica no se lleva a cabo frecuentemente por considerarse poco precisa.
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b) Bioqumica srica (perfil heptico y perfil renal). Las insuficiencias cardiacas congestivas del lado derecho (insuficiencia tricuspdea por ejemplo), clnicamente cursan con ascitis, hepatomegalia, y
esplenomegalia, por lo que es comn encontrar alteraciones en las
enzimas hepticas por el proceso congestivo en este rgano.
Las insuficiencias cardiacas congestivas del lado izquierdo (por
insuficiencia de la vlvula mitral, por ejemplo), o las insuficiencias
miocrdicas (por cardiomiopata dilatada, por ejemplo), pueden
llevar a hipoperfusin tisular perifrica, y si sta afecta al rin, por
ejemplo, puede llevar a insuficiencia renal aguda, lo que se demostrara, en ciertos casos, con hallazgos de azoemia prerrenal o renal.
c) Urianlisis. Sirve principalmente para complementar el estudio de
bioqumica srica, en el caso de sospechar de insuficiencia renal
aguda por hipoperfusin renal.
39
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Captulo 2
Captulo 2
Electrocardiografa
MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara
ZZ Electrofisiologa cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ZZ Electrocardiografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
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Captulo 2 w Electrocardiografa
Objetivos
Al finalizar la lectura de este captulo, el participante:
ZZ Tendr las bases necesarias para realizar un electrocardiograma sobre un paciente que lo amerite.
ZZ Podr realizar una interpretacin bsica de los hallazgos encontrados en el electrocardiograma, tratando de relacionarlos con los hallazgos clnicos y las dems pruebas de gabinete
y laboratorio.
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Introduccin
La electrocardiografa es una tcnica diagnstica (fcilmente disponible
para el mdico veterinario), que proporciona informacin rpida y confiable sobre la actividad elctrica del corazn. Tambin permite inferir el tamao de las cmaras cardiacas y hasta los niveles de electrolitos plasmticos, como el potasio, por ejemplo. Esto convierte a dicho procedimiento
diagnstico en una herramienta verstil, econmica, no invasiva y muy
til en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Antes de comenzar a hablar sobre electrocardiografa, es necesario realizar un breve recordatorio sobre la fisiologa elctrica de la clula
muscular cardiaca, ya que es necesario considerar las propiedades fisiolgicas del miocito cardiaco para entender el fundamento de esta tcnica diagnstica.
Captulo 2 w Electrocardiografa
Electrofisiologa cardiaca
El corazn es un rgano muscular hueco de 4 cmaras que contiene
msculo estriado cardiaco, y por tanto, el miocito cardiaco, que es la unidad anatomofuncional del corazn, se rige por los principios bsicos de
cualquier clula muscular.
Las propiedades fisiolgicas de la clula muscular cardiaca son:
1. Automaticidad. Es la capacidad
que tiene la clula cardiaca
de generar impulsos elctricos sin necesidad de un estmulo externo. En los mamferos y el humano, el marcapasos natural es el nodo
sinusal, aunque los otros componentes del sistema de conduccin
intrnseco pueden actuar como marcapasos, en caso de que falle el
nodo sinusal.
2. Excitabilidad. Al ser un tejido muscular, se trata de un tejido excitable, no irritable. Los nicos tejidos excitables en el organismo son el
tejido nervioso y el muscular.
3. Contractibilidad. Esta propiedad se debe tambin a que se trata de
tejido muscular, y al tratarse de msculo estriado cardiaco, contiene
las protenas contrctiles (actina y miosina) en una disposicin especial, que permite optimar la disposicin del calcio necesario, tanto
para la despolarizacin como para la contraccin muscular.
4. Refractibilidad. Al despolarizarse, la clula muscular cardiaca (al
igual que cualquier otro tipo de clula muscular), tiene un perodo refractario absoluto, que le impide responder a otros estmulos simultneos.
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Donde:
E = Aplicacin del estmulo umbral.
0 = Perodo refractario absoluto. Se caracteriza por la entrada masiva de
iones sodio al interior de la clula a travs de los canales rpidos de
sodio (y la salida, por tanto, de potasio).
1 = Sigue entrando sodio pero de manera menos masiva (a travs de los
canales lentos de sodio).
2 = Fase llamada de meseta. Se caracteriza por la entrada lenta de calcio
(a travs de los canales lentos de calcio).
3 = Perodo refractario relativo. Es la ltima parte de la despolarizacin.
Durante esta fase, la clula muscular cardiaca es capaz de responder
a otro estmulo, despolarizandola nuevamente. A la mitad de este
periodo 3, comienza el periodo 4 o repolarizacin.
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4 = Perodo de repolarizacin. Aqu se activa la bomba de sodio y potasio, para meter todo el potasio que haba salido y sacar todo el sodio
que haba entrado. La clula vuelve a quedar en reposo, lista para la
siguiente despolarizacin.
Recordemos que este potencial de accin desarrollado en la membrana, denominado potencial de meseta por la forma que tiene, se refiere a la actividad elctrica de la membrana celular de una sola clula
cardiaca, pero si juntamos la actividad elctrica de todas las clulas musculares que conforman TODO el corazn, entonces el trazo que obtenemos es el electrocardiograma, que en trminos generales podramos
describir como la graficacin de la actividad elctrica del corazn. Los
componentes del trazo electrocardiogrfico son:
ZZ
ZZ
ZZ
Captulo 2 w Electrocardiografa
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Electrocardiografa
Antecedentes histricos
La electrocardiografa naci a finales del siglo xix, cuando un mdico alemn, el Dr. Augustus D. Waller, en 1887, dise un aparato que consista
en una serie de 4 electrodos (cables) conectados a vasijas que contenan
soluciones electrolticas, por un lado, y por el otro, conectados a un galvanmetro que haca que la pajilla inscriptora del aparato se moviera hacia
un lado, si la corriente elctrica que detectaba era positiva, y hacia el otro
lado, si la corriente elctrica era negativa.
Esto permiti graficar los cambios elctricos que acompaan al latido cardiaco y que podan ser detectados desde la superficie de la piel.
Esta fue la base tcnica para la fabricacin del electrocardigrafo actual, desarrollado a principios del siglo xx por el Dr. Willem Einthoven, y
a partir de entonces, se han realizado mejoras, como: la instauracin de
pajillas elctricas que grafican sobre un papel termosensible y un sistema
amplificador de la energa elctrica, que el aparato percibe.
Captulo 2 w Electrocardiografa
49
ZZ
ZZ
ZZ
La funcin de los electrodos es actuar como una terminacin elctrica a la que el electrocardigrafo otorga una polaridad determinada (segn la derivacin que se va seleccionando), sin tener que cambiar de sitio
de aplicacin los transductores o electrodos.
Este trabajo sirvi para que se le otorgara al Dr. Einthoven, el premio
Nobel de Medicina en 1924.
Ms tarde, otro mdico alemn, el Dr. Nrr, realiz el primer electrocardiograma clnico en un perro.
50
Derivacin
DI:
DII:
DIII:
Las derivaciones unipolares slo toman en cuenta uno de los electrodos, a los cuales le otorgan por default la polaridad positiva:
Captulo 2 w Electrocardiografa
Derivacin a:
VR:
VL:
VF:
Derivadas bipolares.
51
Derivadas unipolares.
Para las derivaciones precordiales se coloca en el precordio (alrededor del corazn) el electrodo accesorio o explorador, adems de los 4 anteriores que van en los miembros. En pequeas especies slo se utilizan
4 derivadas precordiales:
Derivacin
rV2 (CV5RL)
V2 (CV6LL)
V4 (CV6LU)
V10
52
Captulo 2 w Electrocardiografa
ZZ
ZZ
ZZ
Nodo sinoatrial o nodo sinusal (NSA). Tiene una capacidad de despolarizacin de 60-120 veces por minuto. Al ser ste el que se despolariza ms veces por minuto, acta como marcapasos en el corazn.
Nodo atrioventricular (NAV). Frecuencia de despolarizacin de 4060/min.
Haz de His (HH) y red de Purkinje (RP). 20-40/min
Miocardio ventricular. <20/min.
Cuando el NSA se despolariza, afecta las clulas de los atrios, provocando la despolarizacin atrial, que se caracteriza por la onda P. Siempre
53
que exista una onda P normal, se puede asegurar que el impulso elctrico
se origin en el NSA.
Al mismo tiempo de la despolarizacin atrial, se despolariza el nodo
AV y el impulso se detiene 1/60 de segundo. A esto se le llama retardo
ventricular y sirve para que los atrios terminen de vaciar su contenido a
los ventrculos. Despus se despolarizan el Haz de His y la red de Purkinje,
lo que inicia la despolarizacin de los ventrculos, que es graficada por el
complejo QRS.
Finalmente, se da la repolarizacin ventricular, la que se grafica con
la onda T. Esto deja al corazn listo para una nueva despolarizacin y, por
tanto, un nuevo ciclo cardiaco.
La interpretacin de un electrocardiograma consiste en realizar
mediciones de los trazos electrocardiogrficos y compararlos con un
estndar ya establecido. Con esto, se pueden inferir agrandamientos de
las cmaras cardiacas con una certeza de 60-70% y se pueden detectar
alteraciones en el ritmo cardiaco con una seguridad de 99%.
54
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Captulo 2 w Electrocardiografa
55
56
Captulo 2 w Electrocardiografa
57
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
d) Segmento S-T:
ZZ Debe ser isoelctrico.
ZZ Cualquier alteracin que se encuentre elevada, deprimida o
escurrida indica isquemia del miocardio (ver imgenes 24 y 25).
e)
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
f)
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Onda T:
Puede ser positiva, negativa, difsica o no aparecer.
No debe tener ms de 25% del tamao de la onda R.
En caso de que se encuentre de mayor tamao hacia lo alto, indica hipercaliemia (aumento de los niveles de potasio sanguneo).
Seala la repolarizacin de los ventrculos.
Intervalo Q-T:
Va del inicio de la onda Q al final de la onda T.
No tiene valor diagnstico por s solo.
Sus valores normales son de 0.15-0.25 seg.
Este valor puede variar con relacin a la frecuencia cardiaca:
OO A mayor frecuencia cardiaca, menor intervalo Q-T.
OO A menor frecuencia cardiaca, mayor intervalo Q-T.
Los valores normales de las ondas y segmentos del trazo electrocardiogrfico del perro y el gato se resumen en el cuadro nmero 1.
58
Parmetro
Perro
Gato
Frecuencia
cardiaca
Ritmo
predominante
Onda P
(2 cuadritos)
Intervalo P-R
Complejo QRS
Segmento S-T
Onda T
Captulo 2 w Electrocardiografa
Isoelctrico.
No se aceptan elevaciones ni
depresiones.
Positiva, negativo a o difsica.
Amplitud mxima: 0.3 mV (3
cuadritos).
Ancho: 0.12-0.18 segundos (6-9
cuadritos). Vara con la frecuencia
cardiaca.
0 a +160
CV6LL (V2): Onda R mayor a 1 mV
(10 cuadritos).
CV6LU (V4): Onda R no mayor de
1 mV (10 cuadritos).
V10:Onda T negativa, onda R
negativa.
59
El reporte electrocardiogrfico
Se recomienda mantener un registro grfico de los electrocardiogramas
que se realicen por medio de un reporte. El Hospital Veterinario UNAM
cuenta con un formato (ver figura 1) en el cual se vaca la informacin antes mencionada. Este reporte permite la comparacin de las mediciones
60
Captulo 2 w Electrocardiografa
Figura 1.
Consideraciones finales
Siempre se deben tomar en cuenta todas las mediciones hechas en el
trazo electrocardiogrfico, adems del eje elctrico promedio, para emitir un diagnstico integral; adems, hay que recordar que el electrocardiograma slo es efectivo de 60 a 70%, para determinar una probable
cardiomegalia, razn por la cual todo estudio electrocardiogrfico debe
acompaarse de radiologa simple o con medio de contraste (angio-cardiografa) y de ecocardiografa.
A veces, tampoco es suficiente el hecho de tomar radiografas, ya
que lo nico que podemos evaluar con ellas es la forma y tamao de la
silueta cardiaca. Por ello, se sugiere siempre terminar haciendo un ecocar-
61
62
Captulo 3
Captulo 3
Insuficiencia cardiaca
MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara
ZZ Bases fisiolgicas de la hemodinamia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . 67
63
Objetivos
Al finalizar la lectura de este captulo, el participante:
ZZ Comprender los mecanismos fisiopatolgicos que involucran a la insuficiencia cardiaca.
ZZ Podr clasificar las diferentes causas de insuficiencia cardiaca
segn sus mecanismos fisiopatolgicos.
ZZ Podr implementar un tratamiento inicial de insuficiencia
cardiaca basado en los hallazgos clnicos que manifiestan los
mecanismos fisiopatolgicos que se estn llevando a cabo en
el paciente.
65
66
Introduccin
La insuficiencia cardiaca puede manifestarse en un paciente por muy diversas causas. Las ms obvias suponen la presencia de una malformacin
congnita en el corazn, o el desarrollo de una enfermedad cardiaca adquirida, pero existe evidencia de que algunas patologas sistmicas pueden ayudar en el desarrollo clnico de insuficiencia cardiaca, como por
ejemplo: la tirotoxicosis en gatos o la presencia de neoplasias secundarias, como el hemangiosarcoma.
Los mecanismos fisiopatolgicos que se desencadenan a partir del
desarrollo de una insuficiencia cardiaca siguen las mismas rutas crticas,
por lo que lleva a la presentacin de signos clnicos comunes a distintas
enfermedades cardiovasculares. Esto facilita la eleccin de medicamentos
especficos encaminados al bloqueo de estos mecanismos fisiopatolgicos, sin restarle importancia al diagnstico de la patologa en particular.
Bases fisiolgicas de la
hemodinamia cardiaca
La insuficiencia cardiaca produce signos de congestin/edema o signos
clnicos que sugieran disminucin en la perfusin perifrica tanto en reposo como en actividad. Esto lleva a un estado de gasto cardiaco disminuido, por lo tanto, si pudiramos resumir insuficiencia cardiaca, hablaramos de disminucin del gasto cardiaco, y este es el volumen de
sangre que fluye de un ventrculo durante un tiempo determinado (litros/
minuto).
Los factores que determinan el gasto cardiaco son:
ZZ
Frecuencia cardiaca. A mayor frecuencia cardiaca, mayor es el volumen de sangre que sale del ventrculo izquierdo por minuto en fases
tempranas, por lo que en un principio aumenta el gasto cardiaco.
Desafortunadamente, si se mantiene una frecuencia cardiaca alta en
forma constante, el msculo cardiaco sufre de fatiga, por lo que la
fuerza de contraccin disminuye y esto, por consiguiente, hace que
disminuya el gasto cardiaco.
ZZ
Precarga. Definimos precarga como la fuerza que determina la distensin de las paredes musculares del ventrculo al final de la distole. Esto significa que la precarga se refiere a todo aquello que altere
el llenado ventricular (distole), justo antes de contraerse (sstole).
Por ejemplo: un estado de deshidratacin o choque disminuye el
volumen de sangre que le llega a los ventrculos, por lo que son factores que aminoran la precarga. De la misma manera, la presencia de
67
68
cardiomiopata hipertrfica en el gato, que lleva a hipertrofia concntrica de la pared muscular del ventrculo izquierdo, as como del
septo ventricular, reduce la cantidad de sangre que puede entrar al
ventrculo, disminuyendo de esta manera la precarga de este mismo
ventrculo. Por otro lado, en una persistencia del conducto arterioso,
existe un flujo extra de sangre que va de la arteria aorta a la arteria
pulmonar, adems de la sangre que sale normalmente del ventrculo
derecho a la arteria pulmonar. Esto lleva a un aumento en la perfusin sangunea de los pulmones, y por tanto, de la sangre que regresa al atrio izquierdo, por lo que un PCA es una causa de aumento en
la precarga para el atrio y ventrculos izquierdos.
ZZ
Poscarga. La poscarga es la fuerza que se opone al acortamiento muscular (contraccin) y que impide el correcto vaciado de los
ventrculos durante la sstole. Por ejemplo: una estenosis de la vlvula pulmonar impide que la sangre salga del ventrculo derecho
con facilidad, por lo que es una causa de aumento en la poscarga
del ventrculo derecho. La presencia de dirofilariasis provoca este
mismo aumento en la poscarga para el ventrculo derecho. De la
misma manera, si se tienen estados de hipertensin arterial sistmica (por una insuficiencia renal por ejemplo), se incrementa la
rigidez vascular de las arterias perifricas, por lo que representan
una dificultad para el vaciamiento del ventrculo izquierdo; por
tanto, la hipertensin arterial es una causa de aumento en la poscarga para el ventrculo izquierdo. Otro ejemplo de aumento en la
poscarga para el ventrculo izquierdo es la presencia de estenosis
artica congnita.
ZZ
Contractibilidad. La fuerza de contraccin del miocardio esta en relacin directa con el gasto cardiaco. A mayor fuerza de contraccin,
mayor gasto cardiaco. A menor fuerza de contraccin miocrdica
ventricular, menor gasto cardiaco. As pues, en patologas como cardiomiopata dilatada, tanto la contraccin miocrdica como el gasto
cardiaco disminuyen, por lo que llevan a insuficiencia cardiaca.
Ahora que ya se explicaron los factores que afectan el funcionamiento del corazn, es ms fcil deducir las condiciones clnicas que pueden
llevar a una insuficiencia cardiaca.
69
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
70
Por un lado, ante el supuesto estado de hipotensin, el sistema nervioso central activa al sistema nervioso simptico y a la mdula adrenal, quienes secretan catecolaminas (adrenalina, noradrenalina),
que a su vez aumentan de primera instancia la frecuencia cardiaca y
producen estados de hipertensin vascular transitoria, al promover
una vasoconstriccin perifrica y una vasodilatacin central.
Al mismo tiempo, el sistema nervioso central manda un mensaje a la
neurohipfisis para que se secrete la hormona antidiurtica (ADH),
que acta en el rin, promoviendo la reabsorcin de agua en el tbulo colector. Esto se hace para aumentar la volemia y resolver el supuesto estado de hipotensin con que est cursando el paciente.
Al mismo tiempo que esto est ocurriendo, mediado por el sistema
nervioso central, el estado de hipotensin, provocado por la insuficiencia cardiaca que baja el gasto cardiaco, disminuye el flujo sanguneo a los riones. Esto estimula la secrecin de renina, que es
una hormona cuya funcin es promover la conversin del angiotensigeno que se produce en el hgado a angiotensina I. Esta angiotensina I se convierte en angiotensina II por la accin en la sangre
de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La angiotensina
De esta manera, el organismo trata de compensar el supuesto estado de hipotensin y de bajo gasto cardiaco que le provoca la insuficiencia
cardiaca; pero a la larga, estos mecanismos, que comienzan siendo compensatorios, terminan descompensando ms al paciente:
ZZ
ZZ
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ZZ
ZZ
72
Captulo 4
Captulo 4
73
Objetivos
75
Introduccin
Las patologas cardiacas congnitas ocurren en una frecuencia del 10% de
las patologas cardiacas en general, y aunque no existen estadsticas confiables en Mxico, sabemos que las principales anormalidades cardiovasculares que se presentan al nacimiento en perros son, en orden de frecuencia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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pecfico para un paciente, es la evaluacin de: la presencia de alteraciones morfolgicas importantes, secundarias al problema cardiaco
congnito; el desarrollo de arritmias cardiacas y la condicin general
del paciente.
Cabe mencionar que cuando el diagnstico de PCA de izquierda a derecha se realiza de manera temprana y es oportuna la ciruga
correctiva, el pronstico de ese paciente es bueno, ya que se solucionara por completo la causa que lo llev a insuficiencia cardiaca
(imagen 32).
2. Tratamiento mdico. Se lleva a cabo en pacientes con PCA reverso
y en pacientes con flujo de izquierda a derecha que ya tengan complicaciones funcionales secundarias a la dilatacin del lado izquierdo
del corazn, debidas a la sobrecarga de volumen crnica. El tratamiento mdico de la PCA consiste en el uso de los frmacos que se
usan en cualquier insuficiencia cardiaca, como: diurticos, vasodilatadores mixtos y, a veces, glucsidos digitlicos. Algunos casos con
PCA grave, que presentan dilatacin severa de las cmaras cardiacas,
desarrollan arritmias cardiacas, por lo que es necesario implementar
un tratamiento antiarrtmico especfico.
Los pacientes con PCA reverso (con flujo de derecha a izquierda),
y que cursan con policitemia secundaria a hipoxia, deben ser sometidos a flebotomas de manera regular cuando se detecta que el hematocrito es de 0.70 L/L o mayor. Tambin se sugiere la administracin de
frmacos como cido acetil saliclico a dosis mnimas e intervalos de
administracin largos, por su efecto antiagregante plaquetario.
El pronstico para este tipo de pacientes es reservado y el tiempo
de sobrevida es muy variable, ya que puede ser de meses hasta aos.
Es una constriccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. La forma ms comn de esta patologa es la estenosis subvalvular; aunque
puede presentarse de manera menos comn la estenosis valvular y la
estenosis supravalvular.
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El tratamiento de eleccin es el quirrgico, que consiste en la realizacin de una valvuloplasta; sin embargo, lo ms factible es el tratamiento
mdico de la EP, que consiste en la administracin de diurticos para solucionar los signos congestivos que se llegaran a prsentar, vasodilatadores
mixtos y beta-bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio, para
reducir la rigidez del msculo cardiaco por la hipertrofia concntrica.
Aunque por lo general estos defectos causan paso de sangre del ventrculo izquierdo al derecho (flujo de izquierda a derecha), tambin es
posible encontrar flujos bidireccionales. Los defectos del septo ventricular pueden encontrarse como patologas nicas y simples, hasta patologas combinadas con otros defectos, como por ejemplo el complejo de
Eisenmenger que, adems de presentar comunicacin entre los grandes
vasos sanguneos, se caracteriza por una comunicacin interventricular.
Los defectos del septo ventricular con flujo de izquierda a derecha
por lo regular tienen una alta incidencia, lo cual significa que se encuentra muy cercano a la implantacin de las vlvulas atrioventriculares.
Si se trata de defectos ventriculares pequeos, es difcil que cause
alteraciones hemodinmicas. Algunos autores creen en la posibilidad de
que este defecto cierre por s solo, de manera espontnea.
Si el defecto es ms grande, y cursa con flujo de izquierda a derecha,
se provoca una sobrecarga hemodinmica de volumen hacia el ventrculo derecho; por consiguiente, tambin existe una sobrecarga de volumen
hacia la vasculatura pulmonar, y de regreso a las cmaras cardiacas del
lado izquierdo.
Los signos clnicos que pueden encontrase son variados. A veces slo
se ausculta un soplo cardiaco leve sin mayor signologa clnica, pero a veces, se aprecian signos clnicos francos de insuficiencia cardiaca izquierda
(por la sobrecarga de volumen con la que termina el ventrculo izquierdo).
El diagnstico se basa en juntar los hallazgos obtenidos en la anamnesis, el examen fsico y las tcnicas diagnsticas. La radiologa no apor-
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90
91
Captulo 5
Captulo 5
93
Objetivos
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96
Introduccin
La funcin principal de las vlvulas atrioventriculares es evitar que la sangre regrese a los atrios durante la sstole. Cada vlvula se compone de
varios elementos, como son: las valvas, su anillo, cuerdas tendinosas y
msculos papilares.
Cuando estos componentes experimentan cambios degenerativos,
pierden la capacidad de evitar el reflujo de sangre a su respectivo atrio, y
es precisamente esto a lo que se ha llamado regurgitacin o insuficiencia valvular atrioventricular.
Cambios degenerativos en el
aparato valvular
La degeneracin mixomatosa de las vlvulas atrioventriculares es tambin conocida como: endocardiosis, enfermedad valvular degenerativa
crnica, fibrosis valvular crnica e insuficiencia valvular atrioventricular;
afecta principalmente a las valvas y cuerdas tendinosas del aparato valvular. En menor grado, tambin pueden afectarse los msculos papilares y
el endocardio (imagen 39).
Se le denomina mixomatosa porque, al engrosarse el tejido valvular,
toma la apariencia de tejido mesenquimatoso embrionario.
En 60% de los casos, se encuentra afectada nicamente la vlvula
mitral, mientras que slo en 10% de los casos existe afeccin nica de la
vlvula tricspide. En 30% de los casos restantes, las vlvulas afectadas
son ambas. En perros y gatos, es muy raro que este tipo de proceso degenerativo afecte las vlvulas artica y pulmonar.
El Dr. Whitney clasific en 1967 las lesiones en el aparato valvular
en cuatro categoras, mismas que fueron modificadas en 1980 por el Dr.
Kogure, y quedaron de la siguiente manera:
Categora
I
II
III
Caractersticas morfolgicas
Las lesiones comienzan como ndulos pequeos y discretos a lo
largo del borde de las valvas.
Los bordes de las valvas se encuentran engrosados e irregulares. Esto
va hacindose ms prominente conforme va avanzando la severidad
de las lesiones. Las cuerdas tendinosas se hacen ms gruesas.
Los bordes de las valvas se encuentran totalmente engrosados y
francamente nodulares. Algunas veces, este tejido nodular puede
prolapsarse hacia los atrios. Las cuerdas tendinosas se encuentran
sumamente engrosadas y es frecuente que se rompan. Otro hallazgo
que se puede encontrar es que la valva septal suele elongarse.
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Epidemiologa
La enfermedad degenerativa valvular es la patologa cardiovascular ms
frecuente en los perros. Se ha calculado que 75% de los perros que son
llevados a consulta por un problema cardiovascular tienen esta patologa
como la causa del mismo. Su presentacin se ha relacionado principalmente con perros viejos de raza pequea, aunque puede aparecer en
cualquier raza de perros, y se ha encontrado con mayor frecuencia en
machos que en hembras.
Entre las razas mencionadas como de mayor prevalencia se encuentran: el poodle (miniatura y toy), el schnauzer miniatura, el cocker spaniel, el
chihuahueo, el fox terrier, dachshund, el lasha apso, el shih tzu y el boston
terrier, as como los perros mestizos de raza indefinida de talla pequea.
La edad en la que se manifiesta rara vez es menor a los 5 aos, con
un promedio de presentacin entre los 9 y 12 aos.
Etiologa
Desconocida. Con frecuencia se confunde la degeneracin mixomatosa
con la endocarditis. La endocarditis se refiere a un proceso inflamatorio
y posterior destruccin del tejido endocrdico, mientras que la endocardiosis o degeneracin mixomatosa es un proceso degenerativo no asociado con inflamacin, ni a un agente infeccioso.
98
La EI puede ser difcil de reconocer; con frecuencia imita las infecciones inmunomediadas o por rickettsias, y la mayora de las veces es letal.
Las bacterias ms comnmente asociadas con endocarditis infecciosa son los estafilococos coagulasa positivos y los estreptococos. Los
hallazgos clnicos indicativos de EI son: fiebre, leucograma inflamatorio,
soplo cardiaco de reciente aparicin y claudicacin; aunque estos signos
no son siempre consistentes.
En la enfermedad valvular degenerativa no se presentan estas
alteraciones.
Los resultados del ecocardiograma y los cultivos sanguneos son importantes en la base de datos diagnstica para la EI. Las vlvulas que se
afectan, en casi 100% de los casos, son la mitral y la artica, esta ltima
con mayor frecuencia. En cambio, al hablar de enfermedad degenerativa
valvular, se sabe que la vlvula que se afecta con mayor frecuencia es la
mitral, seguida por la tricspide. La apariencia ecocardiogrfica de la vlvula artica es casi patognomnica en endocarditis infecciosa.
Para el tratamiento de la EI es necesaria la antibioterapia larga (6-8
semanas) y con dosis altas. Se debe tratar de mantener la terapia intravenosa por el mayor tiempo posible (al menos 2 semanas), seguida por
medicacin subcutnea. Se recomienda la combinacin teraputica de
clindamicina + enrofloxacina. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca
por enfermedad degenerativa valvular, rara vez requiere hospitalizacin e
involucra otros frmacos, como se ver ms adelante.
Fisiopatologa de la enfermedad
degenerativa valvular
La degeneracin mixomatosa resulta en anormalidades de las valvas o
cspides de las vlvulas (atrio-ventriculares, principalmente) y de las cuerdas tendinosas, lo cual puede generar prolapsos valvulares.
Un prolapso valvular se refiere a cuando una porcin del cuerpo de
la vlvula se protruye de manera anormal hacia el atrio durante la sstole. Esto provoca estados congestivos, y por tanto, insuficiencia cardiaca.
Como un intento por mantener al organismo en un estado funcional, el
miocardio incrementa su funcin contrctil, por lo que es de esperarse
un acortamiento fraccional del ventrculo izquierdo aumentado (mayor
99
100
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad degenerativa valvular se hace basado en:
a) Historia y signos clnicos. Junto con la resea, que involucra a un
perro viejo de raza pequea, puede haber intolerancia al ejercicio,
presencia de tos, sncopes, cianosis, disnea y patrn respiratorio restrictivo (por edema pulmonar de origen cardiognico), con taquipnea si se trata de la vlvula mitral.
Mientras que si se trata de la vlvula tricspide, se encontrar
ascitis principalmente, aunque tambin puede haber derrame pleural o pericrdico, que se detecta clnicamente por disminucin de los
sonidos cardiacos y respiratorios a la auscultacin.
101
4.
Tratamiento de la enfermedad
degenerativa valvular
Aunque existe un tratamiento quirrgico, que consiste en el reemplazo
de la vlvula afectada por una prtesis, este tipo de tratamiento an no se
encuentra disponible en Mxico para perros y gatos. Es por esto que en
102
estos casos se implementa el tratamiento mdico, el cual est encaminado a resolver de manera sintomtica las manifestaciones clnicas congestivas que produce la insuficiencia valvular.
La mayora de los casos responde bien al tratamiento con diurticos,
cuando los estados congestivos son agudos, y despus son mantenidos
con el uso de vasodilatadores mixtos y beta bloqueadores de manera crnica. Los pacientes que desarrollan insuficiencia miocrdica secundaria
a la insuficiencia valvular, o que permanecen sintomticos a pesar de la
terapia vasodilatadora y diurtica, requieren de apoyo inotrpico positivo,
el cual puede darse con glucsidos digitlicos o frmacos sensibilizadores al calcio, como el pimobendan.
Dependiendo de cada caso en particular, el tratamiento mdico se va ajustando, con la adicin de nuevos medicamentos o el reajuste de dosificaciones.
La mayora de los perros viejos con enfermedad degenerativa valvular
presentan prdida severa de masa corporal. A esta condicin clnica se le
denomina caquexia cardiaca (imagen 40). Se postulan varias alteraciones que
pueden presentarse en perros con insuficiencia cardiaca, que favorecen la
manifestacin de esta caquexia cardiaca. Entre estos factores tenemos:
103
ZZ
Las caractersticas que debe cubrir la dieta para pacientes con insuficiencia cardiaca son:
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
104
Captulo 6
Captulo 6
105
Objetivos
Determinar si la insuficiencia miocrdica que presenta el paciente se debe a causas primarias (cardiomiopatas) o secundarias.
ZZ
Elegir los mtodos diagnsticos ms adecuados para corroborar el diagnstico clnico presuntivo de insuficiencia miocrdica.
ZZ Ser capaz de establecer el tratamiento mdico ms adecuado para insuficiencia cardiaca, con base en el diagnstico de
insuficiencia miocrdica.
107
Introduccin
La contractibilidad es una capacidad inherente de la clula muscular cardiaca; junto con otros factores como la precarga, la poscarga y la frecuencia cardiaca, determina el gasto cardiaco.
Hablar de una disminucin en el gasto cardiaco es hablar de insuficiencia cardiaca, por lo que las enfermedades que afectan el funcionamiento contrctil del miocardio llevan invariablemente a estados de insuficiencia cardiaca. Llamaremos a esta condicin insuficiencia miocrdica.
La insuficiencia miocrdica puede clasificarse en primaria y secundaria, segn la patologa que la est ocasionando.
La insuficiencia miocrdica primaria se refiere a las cardiomiopatas,
que por definicin y de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud
(World Health Organization [WHO]), son:
Enfermedades idiopticas que NO son el resultado de algn
desorden sistmico identificable o de algn otro tipo de enfermedad congnita o adquirida.
World Health Organization
La insuficiencia miocrdica secundaria se debe a enfermedades
del msculo cardiaco que son secundarias a otras patologas, como, por
ejemplo, la cardiomiopata hipertiroidea, la cardiomiopata hipertensiva,
o la cardiomiopata por deficiencia de taurina. Por esto, segn la WHO, el
trmino cardiomiopata slo debe utilizarse para referirse a las enfermedades primarias o idiopticas del miocardio.
108
109
110
Etiologa
La etiologa es desconocida, pero se postulan varias teoras, entre las cuales destacan:
ZZ
ZZ
ZZ
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ZZ
ZZ
Fisiopatologa
Al existir una enfermedad del miocardio ventricular se desarrolla una
disminucin progresiva de la contractibilidad miocrdica. Esto lleva a un
aumento en el dimetro de las cmaras cardiacas y la consecuente disminucin del volumen latido y el volumen sistlico final. Esto, a su vez, provoca cambios compensatorios en el corazn, como son: agrandamiento
de las cmaras del corazn por hipertrofia excntrica y sobrecarga de
volumen. Cuando las cmaras del corazn no pueden crecer ms, se desarrolla una etapa descompensatoria, ya que aumentan las presiones del
ventrculo y atrio izquierdos y la presin diastlica final, lo cual origina
edema pulmonar (o ascitis, si afecta al ventrculo derecho), disminucin
del volumen-latido, aumento del tono simptico y reduccin del gasto
cardiaco (imgenes 41 y 42).
Adems, se pueden presentar complicaciones secundarias, como
insuficiencia valvular secundaria y desarrollo de arritmias cardiacas, tanto
por la dilatacin de las cmaras cardiacas (principalmente atrios), como
por hipoxia miocrdica. Se ha estimado que la sola presencia de fibrilacin atrial puede disminuir hasta en 25% el gasto cardiaco, por lo que
la manifestacin de arritmias de este tipo agrava la condicin clnica de
un paciente con cardiomiopata dilatada (CMD). Las taquiarritmias ventriculares (complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular),
112
113
114
Hallazgos patolgicos
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Tratamiento
Su objetivo principal es aliviar los signos de insuficiencia congestiva cuando se presenten, mejorando as la calidad de vida y disminuyendo la mortalidad. Para esto se cuenta con diversos frmacos.
En fase aguda se recomienda:
ZZ
ZZ
Oxigenoterapia.
Reducir el edema pulmonar o ascitis con el uso de diurticos
como la furosemida sola (6-8 mg/kg cada 6 horas) o en combi-
115
ZZ
ZZ
ZZ
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ZZ
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ZZ
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Etiologa
Desconocida. En humanos, aproximadamente 50% de los casos de cardiomiopata hipertrfica se deben a mutaciones genticas de la cadena
pesada de b-miosina, que lleva a que los sarcmeros normales se dupliquen para mantener la funcin miocrdica y esto da por resultado la
hipertrofia. Otra causa propuesta para CMH es una alteracin en el transporte miocrdico de calcio, que favorece la sensibilidad del miocardio a
las catecolaminas y a otros factores, como la hormona del crecimiento, lo
que provoca hipertrofia.
Puede existir una condicin patolgica, que se caracteriza por hipertrofia miocrdica secundaria, tanto en perros como en gatos, aunque
se ha visto con mayor frecuencia en gatos. Esta hipertrofia puede ser secundaria a estenosis artica, a estados de hipertensin sistmica por un
feocromocitoma por ejemplo, o insuficiencia renal, o hipertiroidismo.
Epidemiologa
Se presenta con mayor frecuencia en gatos que en perros; sin embargo, se
ha visto en perros machos de raza pointer menores de 3 aos, lo cual su-
117
Fisiopatologa
La presencia del miocardio del ventrculo izquierdo engrosado y una
cmara cardiaca pequea por la hipertrofia concntrica, llevan a una rigidez de la cmara en s, lo que hace que exista una disfuncin diastlica y disminuya la precarga, se agrande el atrio izquierdo y se desarrolle
una insuficiencia cardiaca congestiva. Esto lleva finalmente a la reduccin
del volumen sistlico final y disminucin del gasto cardiaco. Tambin se
ha visto que la hipertrofia concntrica lleva a una mala orientacin de
los msculos papilares, lo que finalmente favorece la regurgitacin de la
vlvula mitral. La perfusin perifrica disminuida lleva a la activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que ocasiona retencin de
sodio y agua, y agrava los estados de hipertensin.
Signos clnicos
Los de cualquier insuficiencia cardiaca. A veces, se pueden encontrar
pacientes asintomticos a los que slo se les ausculta un soplo cardiaco
o una arritmia. Por lo general, se van a encontrar signos clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda (como edema pulmonar), aunque tambin pueden encontrarse signos congestivos derechos (como
el derrame pleural, muy comn en gatos). Tambin pueden encontrarse
ritmos de galope a la auscultacin. Finalmente, tambin puede encontrarse paresis aguda de los miembros pelvianos, acompaados por dolor
y ausencia de pulso en las extremidades pelvianas, que tambin se en-
118
cuentran fras al tacto (imagen 43). Las partes distales de los miembros
pelvianos pueden estar cianticas (imagen 44). Esto nos indica la probable
tromboembolizacin de las arterias iliacas.
Mtodos de diagnstico
a) Radiologa. Los cambios radiogrficos son poco aparentes, ya que
la hipertrofia concntrica es hacia el lumen de la cmara cardiaca,
aunque puede observarse agrandamiento del atrio izquierdo o biatrial, edema pulmonar y patrn hipervascular en las arterias pulmonares. En la proyeccin VD se aprecia la imagen tpica del corazn de
Valentn (imagen 45). La angiocardiografa directa es un excelente
mtodo de diagnstico de CMH, pero el problema es que es demasiado invasivo al requerir de anestesia general.
b) Electrocardiografa. Signos electrocardiogrficos compatibles con
agrandamiento del lado izquierdo del corazn (ondas R prominentes
y/o anchas, P-mitrale; la desviacin del eje elctrico hacia la izquierda es poco comn). Tambin se pueden apreciar arritmias como los
CVP, taquicardia ventricular paroxstica, bloqueos AV de segundo o
tercer grado.
c) Ecocardiografa. Se aprecia la hipertrofia ventricular concntrica,
agrandamiento del atrio izquierdo, reduccin de la cmara ventricular izquierda, insuficiencia de la vlvula mitral, ndice de acortamiento fraccional aumentado e hipercinesia del msculo ventricular. En
algunas ocasiones es posible observar la presencia de trombos en el
atrio izquierdo.
Hallazgos patolgicos
ZZ
ZZ
119
ZZ
ZZ
Tratamiento y pronstico
Los objetivos del tratamiento mdico de la CMH son: mejorar el llenado diastlico, aliviar los signos de congestin, reducir los gradientes
obstructivos, controlar las arritmias y prevenir la presentacin de muerte repentina.
Para esto se utilizan frmacos como:
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
120
Beta bloqueadores. Mejoran el llenado diastlico, pero no mejoran la relajacin miocrdica. Los frmacos que ms se utilizan son el
atenolol (6.25 mg/gato va oral cada 12-24 horas) y el propranolol (5
mg/gato va oral cada 8-12 horas).
Bloqueadores de los canales de calcio. El verapamil, por ejemplo,
favorece la relajacin miocrdica y disminuye la frecuencia cardiaca. El diltiazem (7.5 mg/gato va oral cada 8-12 horas) no se utiliza
de primera eleccin debido a que tiene poco efecto relajante sobre
el miocardio, as como efecto inotrpico negativo, adems de que,
debido a su efecto vasodilatador, puede empeorar la obstruccin dinmica en algunos pacientes.
Diurticos. Se utilizan para aliviar los signos congestivos.
Vasodilatadores venosos. Por ejemplo, los nitratos (crema de nitroglicerina) ayudan a los diurticos en el tratamiento de los signos congestivos a nivel pulmonar. La dosis es 1/8 a 1/4 de pulgada de crema
al 2% en la cara interna de la oreja de los gatos, cada 24 horas junto
con la furosemida.
Vasodilatadores mixtos. Por ejemplo, el enalapril, 0.25-0.5 mg/kg
cada 24 o 12 horas.
Acido acetil saliclico. (25 mg/kg cada 3 das) como prevencin de la
enfermedad tromboemblica. Su uso es bastante discutido.
ZZ
Sedantes. Acepromacina (0.05-0.1 mg/kg IV cada 12-24 horas), butorfanol (0.1 mg/kg IV cada 8 horas), oximorfona (0.05-0.15 mg/kg
cada 6 horas por va IM o IV).
121
Etiologa
No se sabe la causa de este tipo de cardiomiopata, pero hay evidencia de
que siempre existe una previa inflamacin endomiocrdica. Algunos autores la consideran como el estadio final de la cardiomiopata hipertrfica.
Fisiopatologa
En la cardiomiopata restrictiva, los msculos papilares y las cuerdas tendinosas del ventrculo izquierdo se distorsionan y se fusionan con adherencias fibrosas. Esta fibrosis endomiocrdica impide el correcto llenado
ventricular, resultando en una disfuncin diastlica o de precarga (en esto
se parece a la cardiomiopata hipertrfica). Tambin se ve afectada la capacidad de contraccin muscular del miocardio ventricular (los hallazgos
122
Signos clnicos
La mayora de los gatos con CMR son de edad media a avanzada. Los
signos clnicos que se presentan son como los de cualquier insuficiencia
cardiaca, incluyendo arritmias y enfermedad tromboemblica.
Bsicamente se presenta la misma signologa que en los gatos con
cardiomiopata hipertrfica o dilatada (ver las descripciones anteriores).
Diagnstico
a) Radiologa. Dilatacin del AI, agrandamiento del VI, aunque tambin puede apreciarse cardiomegalia generalizada. En proyeccin
VD se puede observar una forma de corazn de Valentn, que indica tambin una posible cardiomiopata hipertrfica. En ambas proyecciones se puede observar hipertensin pulmonar (tanto arterial
como venosa), patrn intersticial y alveolar, o derrame pleural. Si se
realiza angiocardiografa se podran ver defectos de llenado del VI.
b) Electrocardiografa. Signos de agrandamiento ventricular:
(Complejos QRS anchos, ondas R altas, desviacin del eje elctrico
promedio a la derecha, y la presencia de extrasstoles ventriculares).
c) Ecocardiografa. Dilatacin biatrial o izquierda, hipertrofia excntrica del VI, ndice de acortamiento fraccional normal o disminuido,
pared subendocrdica hiperecoica (indicativo de fibrosis).
Las pruebas hematolgicas por lo regular son normales. Los niveles
de hormonas tiroideas tambin suelen resultar normales.
Tratamiento
En fase aguda:
123
124
ZZ
ZZ
ZZ
Oxgeno.
Furosemida.
Pleurocentesis en caso de derrame pleural.
En casos de tromboembolismos:
ZZ
ZZ
ZZ
Diurticos.
Digitlicos.
Enfermedades miocrdicas
secundarias
Tambin existen otras causas de enfermedad miocrdica que pueden
llevar a insuficiencia miocrdica crnica en perros y gatos, como la presencia de agentes infecciosos virales como parvovirus, moquillo y herpesvirus; ricketsias como Ehrlichia canis y Rickettsia riquettsii; espiroquetas
como Borrelia burgdorferi; parsitos como Toxoplasma gondii; frmacos
como la doxorrubicina; isquemia por la causa que sea, etctera.
Frmacos y toxinas
Se sabe que sustancias como alcohol, cobalto, catecolaminas, furazolidona, monensina y frmacos quimioteraputicos contra cncer, producen
lesiones miocrdicas degenerativas y, por tanto, pueden precipitar insuficiencia cardiaca.
De los agentes quimioteraputicos sobresalen los derivados de la
antraciclina como la doxorrubicina.
Causas infiltrativas
Muy raras. Las neoplasias cardiacas infiltrativas ms comunes en perros
son: hemangiosarcoma, tumor de la base del corazn y linfosarcoma.
Clnicamente parecen cardiomiopata hipertrfica. Tambin se ha descrito infiltracin de glucgeno, debido probablemente a enfermedad de
almacenamiento de glucgeno (Enfermedad de Pompe).
125
Isquemia
Por obstruccin de las arterias coronarias o de las arteriolas intramurales,
o por vasoespasmo prolongado.
Se han reportado infartos miocrdicos relacionados con: septicemia,
endocarditis bacteriana con embolizacin coronaria, o con neoplasias
pulmonares. Se ha descrito tambin la presencia de ateroesclerosis en
perros, y su probable relacin con infartos. Otros posibles factores de riesgo reportados son hipotiroidismo, hipercolesterolemia e hiperlipidemia.
Cuando existe isquemia miocrdica se aprecian en ECG: arritmias,
ondas Q prominentes, cambios en segmento S-T, y anormalidades en la
onda T. En el ecocardiograma se aprecia hipocinesia asimtrica. En laboratorio se observa: incremento en AST y CK.
Miocarditis viral
A finales de los aos 70 y principios de los 80, se dio la epidemia mundial
de parvovirosis, y se describi una miocarditis hiperaguda en cachorros
de entre 3 y 10 semanas de edad. Los signos clnicos y lesiones incluan:
muerte repentina, anorexia, taquipnea por edema pulmonar, taquicardia,
sonidos de galope, arritmias, soplos cardiacos, crepitaciones y cardiomegalia, lo cual indicaba ICC izquierda. A la necropsia, el miocardio estaba
plido, con infiltracin de mononucleares e inclusiones intranucleares
basoflicas. A partir de 1982, esta forma de presentacin del parvovirus fue rara; sin embargo las infecciones in vitro del virus del moquillo
(Paramixovirus) y de herpesvirus tambin han producido miocarditis.
Miocarditis protozoaria
a) Tripanosomiasis (enfermedad de Chagas). Se ha descrito en
perros jvenes que viven en zonas endmicas. El microorganismo
causal es el Trypanosoma cruzi, un protozoario transmitido por un
insecto de la subfamilia Triatoma. Los signos clnicos de la infeccin
aguda incluyen: prdida de peso, diarrea, letargia, anorexia, lifadenomegalia, miocarditis y muerte repentina. Se ha postulado que la
miocarditis se debe a un proceso inmunolgico, el cual provoca el
126
127
Captulo 7
Captulo 7
Principios de farmacologa
cardiovascular
MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara
ZZ Principales frmacos utilizados en el tratamiento de insuficiencia
cardiaca en el perro y el gato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
129
Objetivos
Al finalizar la lectura de este captulo, el participante:
ZZ Conocer los principales frmacos que se utilizan en el tratamiento en general de la insuficiencia cardiaca.
ZZ Conocer los efectos teraputicos de los principales frmacos
utilizados en el tratamiento de insuficiencia cardiaca.
ZZ Podr elegir el o los frmacos necesarios para el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca, tomando en cuenta la etiologa y
los mecanismos fisiopatolgicos que se encuentran involucrados en cada caso.
131
132
Introduccin
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca es bastante ms complicado de
lo que se supone, ya que, siendo estrictos, antes de prescribir algn medicamento deberamos tener ya establecido el diagnstico de la enfermedad cardiaca con la que cursa el paciente. Esto es porque dependiendo
de la causa del problema, la disfuncin va a cambiar, por lo cual la eleccin de los frmacos est sujeta a la presentacin de los signos clnicos y a
la fase de insuficiencia cardiaca con la que est cursando el paciente.
Sin embargo, existen algunos lineamientos teraputicos generales
que se aplican en cualquier caso de insuficiencia cardiaca. El propsito de
este captulo es presentar un esquema general de los medicamentos que
se utilizan en el tratamiento de insuficiencia cardiaca en el perro, realizando algunas observaciones que se consideren pertinentes en cada uno de
los frmacos, as como establecer un criterio comn de qu hacer en caso
de que se presente a consulta un paciente cardipata.
Lo primero que se debe hacer es tratar de llegar a un diagnstico
de la enfermedad. Para ello resulta til la informacin que se obtiene por
medio de la resea y la anamnesis, el examen fsico y las pruebas de laboratorio y gabinete, que confirman el diagnstico clnico presuntivo.
Lo segundo es establecer el pronstico del paciente, determinando
si el paciente se encuentra en una condicin clnica lo suficientemente
estable como para mandarlo a casa con tratamiento oral, o si se encuentra en una condicin inestable que requiera de maniobras teraputicas
especiales y hospitalizacin. Cabe mencionar que la decisin de hospitalizar al paciente es un tema de gran controversia, ya que algunos autores
mencionan que este simple hecho puede ser un factor de estrs lo suficientemente severo como para descompensar a un paciente que estaba
en el lmite, mientras otros autores mencionan que absolutamente todo
paciente cardipata del que se sospeche que pueda tornarse inestable,
debe hospitalizarse para evaluarlo mejor y ms de cerca. El autor coincide
con esta opinin ltima, ya que los pacientes cardipatas pueden descompensarse de un momento a otro, o requerir maniobras y medicaciones especiales en cualquier momento.
Una vez tomadas las decisiones pertinentes, se procede a elegir la
terapia farmacolgica y de manejo y para cada paciente en particular.
Los medicamentos que con ms frecuencia se utilizan para el tratamiento de insuficiencia cardiaca en perros y gatos son:
a) Diurticos.
b) Vasodilatadores.
c) Glucsidos digitlicos u otros agentes inotrpicos positivos.
d) Frmacos antiarrtmicos.
e) Otros: Broncodilatadores, oxigenoterapia, antibioterapia, sedantes, etctera.
133
134
ZZ
ZZ
Tipos de diurticos. Los diurticos que se utilizan con mayor frecuencia en perros y gatos con insuficiencia cardiaca son los diurticos
de asa, como la furosemida. Este frmaco inhibe la reabsorcin de
sodio y potasio a nivel del asa de Henle, y es un diurtico poderoso.
La dosis convencional a la cual se administra es de 2 a 4 mg/kg cada
12 horas, segn el paciente, y al favorecer la prdida de potasio en la
orina, se recomienda suplementar al paciente con cloruro de potasio,
ya sea por va enteral o parenteral. Son raros los casos en los que los
pacientes son refractarios a los efectos de este tipo de frmacos, pero
b) Vasodilatadores
Los vasodilatadores son frmacos cuya funcin es disminuir las sobrecargas de volumen y de presin que sufren las cmaras cardiacas y los
grandes vasos sanguneos cuando se encuentran en un estado de insuficiencia, sea cual sea la causa de sta.
Cabe mencionar que las causas de insuficiencia cardiaca se pueden
clasificar, segn la alteracin de que se trate, en 4 categoras:
1) Sobrecargas de volumen. Como en insuficiencias valvulares,
comunicaciones izquierda-derecha como en persistencia de conducto arterioso (PCA), defectos de septo ventricular, defectos de
135
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
136
ZZ
ZZ
ZZ
137
siempre, ya que a pesar de que son una buena alternativa en el tratamiento mdico de la insuficiencia cardiaca, algunos mdicos mencionan
que su uso es peligroso, ya que tienen un margen de seguridad muy
estrecho. Esto es, que la dosis teraputica se encuentra muy cercana a
la dosis txica, por lo que podemos llegar a tener intoxicaciones a pesar
de haber calculado con exactitud la dosis necesaria. A pesar de toda esta
controversia, la mayora de los autores coinciden en que es preferible
arriesgarse al uso de este tipo de frmacos en pacientes con insuficiencia
cardiaca, que no hacerlo.
La digoxina tambin tiene actividad antiarrtmica. Su principal uso
es para el control de taquiarritmias supraventriculares, como la fibrilacin
atrial, caracterstica de cardiomiopata dilatada. Este efecto antiarrtmico
se debe principalmente, a que incrementa el tono parasimptico e inhibe
la estimulacin simptica en los nodo sinusal y atrioventricular.
La digoxina ejerce su poder inotrpico positivo inhibiendo la bomba
sodio-potasio-ATPasa, lo que resulta en la acumulacin de sodio intracelular, el cual se intercambia por calcio extracelular. Esto, finalmente, hace
que entre mayor cantidad de calcio a la clula, favoreciendo as que mejore la fuerza de contraccin del msculo cardiaco.
ZZ
ZZ
ZZ
d) Frmacos antiarrtmicos
Se utilizan segn el tipo de arritmia que presente el paciente y la gravedad de la misma, por lo que se necesita forzosamente de un trazo electrocardiogrfico, para identificar qu tipo de arritmia es, antes de intentar
tratamiento mdico (imagen 46). La finalidad de la terapia antiarrtmica es
el control o la abolicin de la arritmia presente. En algunas ocasiones, la
abolicin total de la arritmia no es posible, y el objetivo de la misma es,
solamente, preservar una funcin hemodinmica normal.
Los agentes antiarrtmicos se clasifican segn su mecanismo general en:
138
Tipo
II
Agente
Quinidina
Procainamida
Lidocaina
Fenitoina
Tocainida
Disopiramida
Propranolol
Metoprolol
Nadolol
Timolol
Atenolol
Pindolol
III
Bretilio
Amiodarona
IV
Verapamil
Diltiazem
Nifedipina
Mecanismo
Agentes estabilizadores de membranas (anestsicos
locales).
Disminuyen la conductancia de las membranas al sodio.
Deprime la fase 4 de la despolarizacin (automaticidad).
Antiarritmicos tipo I
Quinidina
ZZ
ZZ
ZZ
Indicaciones. Complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular, fibrilacin atrial aguda, taquicardia supraventricular refractaria, sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
Mecanismos asociados:
ZZ Inhibicin de los canales rpidos de sodio del potencial
transmembranoso.
ZZ Prolongacin del periodo refractario en atrios y ventrculos.
ZZ Hace ms lenta la fase 0 del potencial de accin y deprime la
despolarizacin diastlica espontnea (automa-ticidad).
ZZ Efecto vagoltico indirecto.
Dosis:
Perro = Sulfato de quinidina
6-16 mg/kg PO q6-8h.
Gluconato de quinidina
6-20 mg/kg IM q6h.
8-20 mg/kg PO q6-8h.
Poligalacturonato de quinidina
8-20 mg/kg q6-8h.
Gato = No se administra de rutina.
139
ZZ
Lidocana
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Fenitoina
ZZ
140
ZZ
ZZ
ZZ
Procainamida
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
141
Antiarritmicos tipo II
Propranolol
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Indicaciones. Complejos atriales prematuros, taquiarritmias, fibrilacin atrial en conjuncin con digitlicos, complejos ventriculares
prematuros (2 opcin a quinidina y procainamida); es efectivo contra complejos atriales y ventriculares prematuros secundarios a intoxicacin con digitlicos, taquicardia atrial secundaria a WPW con
QRS normales, y es til en gatos con cardiomiopata hipertrfica.
Mecanismos asociados:
ZZ Bloqueador beta 1 y beta 2 adrenrgico.
ZZ Accin depresora directa sobre los potenciales transmembranosos de las clulas cardiacas reduciendo automaticidad y conduccin. El propranolol muestra cierta actividad antifibrilatoria.
Dosis:
Perro = 0.04-0.06 mg/kg IV lento.
0.2-1 mg/kg PO q8h.
Gato = Propranolol: 0.04 mg/kg IV lento
2.5-5 mg q8-12h.
Efectos secundarios y toxicidad:
ZZ Respiratorios: broncoconstriccin.
ZZ Cardiovasculares: disminucin de la contractibilidad, hipotensin, bradicardia y bloqueo AV.
ZZ Sistmicos: hipoglucemia.
Atenolol
ZZ
ZZ
ZZ
142
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Indicaciones. Taquicardia ventricular resistente a frmacos, fibrilacin ventricular en humanos (uso sin mucha experiencia). Puede
agravar la taquicardia ventricular y promover fibrilacin ventricular.
Mecanismos asociados:
ZZ Efecto sobre el miocardio y efectos directos bloqueando el sistema nervioso simptico.
ZZ Aumenta la duracin del potencial de accin y periodo refractario absoluto en tejidos aislados.
ZZ Los efectos esperados no se presentan de inmediato. Puede actuar de 3 a 6 horas despus de la administracin IV.
Dosis: 2-6 mg/kg IV.
Efectos secundarios y toxicidad (en humanos):
ZZ Gastrointestinales: vmito.
ZZ Cardiovasculares: hipotensin.
Amiodarona
ZZ
ZZ
ZZ
143
ZZ
Antiarritmicos tipo IV
Verapamil
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Diltiazem
ZZ
144
ZZ
ZZ
ZZ
Mecanismos asociados:
ZZ Este agente retrasa la frecuencia del nodo sinusal y prolonga los
periodos refractarios relativo y absoluto del tejido nodal AV, produciendo una depresin dosis-dependiente del flujo de calcio
a travs de los canales de calcio.
Dosis:
Perro = 0.5-1.5 mg/kg va oral cada 8 horas.
0.125-0.35 mg/kg/minuto en infusin intravenosa continua.
Gato = 0.5-1 mg/kg va oral cada 8-12 horas; o bien, 7.5 mg/gato
va oral cada 8-12 horas.
Efectos secundarios y toxicidad:
ZZ Gastrointestinales: estreimiento, anorexia.
ZZ Cardiovasculares: hipotensin por vasodilatacin, choque, bloqueo AV, bradicardia sinusal, bloqueo y/o arresto sinusal. En
caso de presentarse esto, dar tratamiento con terapia de lquidos, suplementacin de calcio intravenoso lento y catecolaminas (dobutamina, dopamina, isoproterenol).
145
Tipo
Frmaco
Dosis
Diurtico
Furosemida
2-6 mg/kg PO
c/8 horas
Diurtico
Espironolactona
2-4 mg/kg PO
c/8 horas
Vasodilatador
arterial
Hidralazina
0.5-3.0 mg/kg
PO c/12 horas
Vasodilatador
Nitratos
venoso
(Nitroglicerina)
2.5 mg/kg PO
c/8 horas
Vasodilatador
mixto
0.5 mg/kg PO
c/24-12 horas
Vasodilatador
mixto
Inotrpico
positivo
Antiarrtmico
tipo I
Antiarrtmico
tipo I
Antiarrtmico
tipo I
Antiarrtmico
tipo II
Antiarrtmico
tipo II
Antiarrtmico
tipo IV
Enalapril
Captopril
Indicaciones
Efectos secundarios
Sobrecargas de
volumen y estados
congestivos.
Como adyuvante
de furosemida.
Congestin
pulmonar
refractaria.
Edema pulmonar
agudo.
Cualquier caso
de insuficiencia
cardiaca.
Hipotensin,
deshidratacin,
hipocaliemia.
Hipotensin,
hipercaliemia.
0.5-1.0 mg/kg
Igual que enalapril.
PO c/24-12 h
0.005-0.01 mg/
Insuficiencia
kg PO c/12h
miocrdica.
Hipotensin.
Hipotensin.
Hipotensin.
Hipotensin.
Vmito, diarrea,
bradiarritmias.
Vmito, diarrea,
6-46 mg/kg PO
Taquiarritmias
taquiarritmias
Quinidina
c/12-8h
ventriculares.
ventriculares.
Vmito, tremores,
2-4 mg/kg IV
Taquiarritmias
convulsiones,
lento
ventriculares y
Lidocana
hipotensin, mcg/
25-75 kg/min
supraventriculares.
fibrilacin atrial.
en infusin.
anorexia,
vmito, diarrea,
hipotensin,
Taquiarritmias
10-30 mg/kg
bloqueo AV,
ventriculares y
Procainamida
PO tid
taquicardia
supraventriculares.
ventricular
multiforme.
Broncoconstriccin,
Taquiarritmias
bradicardia,
0.04-0.06 mg/kg
ventriculares y
hipotensin,
Propranolol
IV lento. 0.2-1
supraventriculares,
inotropismo
mg/kg PO c/8h.
CMH.
negativo.
Taquiarritmias
Mismos que con
6.25 mg/kg PO
ventriculares y
Atenolol
propranolol.
c/24-12h
supraventriculares.
Constipacin,
Taquiarritmias
0.05-0.15 mg/
bradicardia,
Verapamil
kg en 2 min; 5 supraventriculares
inotropismo
y ventriculares.
mg dosis total.
negativo.
Digoxina
Captulo 8
Captulo 8
Dirofilariasis
147
Captulo 8 w Dirofilariasis
Objetivos
Al finalizar la lectura de este captulo, el participante:
ZZ Reconocer los factores de riesgo para la adquisicin de
esta patologa.
ZZ Podr detectar signos clnicos especficos que sugieran la presencia de insuficiencia cardiaca debida a dirofilariasis.
ZZ Elegir los mtodos diagnsticos ms adecuados para corroborar el diagnstico clnico presuntivo de dirofilariasis.
ZZ
149
150
Introduccin
Se llama dirofilariasis a la infestacin clnica por Dirofilaria immitis, un parsito nemtodo que es transmitido en forma natural por la picadura de
mosquitos de la familia Aedes y Culex, que viven en regiones tropicales y
subtropicales; aunque de manera experimental se han logrado desarrollar
formas infectantes de microfilarias en ms de 70 especies de mosquitos.
A pesar de esto, se considera que son slo de 10 a 12 especies de mosquitos los que pueden transmitir de manera natural la enfermedad. La dirofilariasis se encuentra ampliamente diseminada en todo el Continente
Americano, por lo que debemos considerarla cuando lleguen a consulta
pacientes que provengan de regiones con clima clido y hmedo. Esta
enfermedad tambin ha sido descrita en algunos pases de Europa, principalmente en la regin del mar Mediterrneo.
Existen otras especies de filarias que tambin pueden parasitar el corazn de perros y gatos: el Dipetalomena reconditum y la Dirofilaria striata; pero estas especies no causan los problemas clnicos que ocasiona la
Dirofilaria immitis.
Captulo 8 w Dirofilariasis
Epidemiologa
Se pueden afectar tanto perros como gatos, as como otras especies de
mamferos salvajes y el humano.
Se presenta ms en perros machos que en hembras en una relacin
de 4:1 en razas medianas y grandes, principalmente; la edad de manifestacin promedio va de los 3 a los 8 aos.
El parsito adulto tiene un tiempo de vida promedio, dentro del hospedero, de 5 aos en el perro y de 2 aos en el gato.
Los gatos son una especie susceptible, pero ms resistente a la infestacin que los perros. En esta especie, el periodo de patencia es ms
breve, con microfilaremia en slo 20% de los casos. El rango de edad de
presentacin es muy amplio (de 1 a 17 aos), y tambin se ha visto ms
en machos que en hembras. No ha sido demostrado que la infeccin
con el virus de la leucemia felina intervenga en una mayor posibilidad de
infestacin por dirofilarias.
151
Signos clnicos
En general, la severidad de los signos clnicos es directamente proporcional a la severidad, extensin y, a veces, cronicidad de la infestacin.
Conforme aumenta el nmero de los parsitos adultos, son invadidos el
atrio y el ventrculo derechos. Cuando el nmero de parsitos es muy
grande, incluso puede haber invasin de la vena cava caudal.
152
Las dirofilarias adultas lesionan el endotelio de las arterias pulmonares, provocando un incremento de la permeabilidad vascular a las protenas sricas y agua. Con la fuga de estas protenas sricas y agua hacia
el intersticio vascular pulmonar, se activan los procesos inflamatorios
caractersticos de la enfermedad. Estos cambios inflamatorios provocan
fibrosis perivascular, que es la que causa la hipertensin pulmonar. Esto
lleva a un aumento de la poscarga para el ventrculo derecho y, por tanto,
se desarrolla una insuficiencia cardiaca derecha.
Los signos clnicos que se observan con ms frecuencia se encuentran asociados con la hipertensin pulmonar que causan los parsitos.
Estos signos clnicos son: tos, disnea, prdida de peso y ascitis.
En gatos, los signos clnicos tambin dependen del estadio de infestacin. Se ha visto que cuando los parsitos inmaduros (larva 5) llegan al pulmn (aproximadamente a los 100 das post-infestacin), y los
parsitos adultos mueren, se evidencian ms los signos clnicos. Incluso
pueden haber infiltraciones eosinoflicas pulmonares difusas, que causan
la pneumonitis eosinoflica.
El primer signo clnico que un propietario puede detectar es tos de
4 a 7 meses despus de haberse presentado un factor de exposicin. Si
se realiza serologa en este momento, la mayora de los gatos seran negativos en la prueba de antgeno parasitario, pero positivos en la prueba
donde se detectan anticuerpos del hospedero en contra de los parsitos.
Otros signos clnicos son la presencia de disnea, vmito, letargia, anorexia
y prdida de peso. Tambin puede auscultarse un soplo cardiaco sobre el
rea de la vlvula tricspide, as como un ritmo de galope y crepitaciones
en los campos pulmonares. De manera ocasional, se puede presentar hemoptisis. En los gatos, es importante realizar todas las pruebas diagnsticas posibles, para diferenciar de asma bronquial.
Es ms comn la migracin larvaria aberrante en el gato que en el
perro. Se ha descrito signologa clnica neurolgica, como: convulsiones,
ceguera, ataxia y sndromes vestibulares.
Captulo 8 w Dirofilariasis
153
pulmonar parasitario agudo. Esta condicin, por lo general, es mortal. Esto tambin sucede 5-21 das despus del tratamiento adulticida. Los parsitos muertos causan: trombosis, dao endotelial, edema
e inflamacin en el intersticio pulmonar y alveolos. Adems, producen hipertensin, aumento en la poscarga del ventrculo derecho y
deficiencias en la ventilacin-perfusin.
Los principales signos clnicos de un paciente tromboemblico
pulmonar son: tos, taquicardia, dificultad respiratoria, alteracin de
los sonidos respiratorios normales y grados variables de letargia, depresin y anorexia. Tambin pueden presentarse hemoptisis, palidez
de membranas mucosas e hipertermia.
Radiogrficamente puede observarse aumento de la densidad
de los lbulos pulmonares, principalmente de los lbulos caudales
y accesorio.
En patologa clnica podramos detectar trombocitopenia, leucocitosis por neutrofilia, anemia y disminucin en la presin de oxgeno (PO2).
El tromboembolismo pulmonar agudo se trata con prednisona,
0.5 mg/kg cada 12 horas, durante 5 a 7 das, restriccin de ejercicio,
oxigenoterapia y broncodilatadores.
b) Sndrome de la vena cava caudal. Es una forma aguda y por lo
regular mortal de dirofilariasis. Asociada con una carga parasitaria
grande en la vena cava y atrio derecho. Algunos autores dicen que
son varios los factores que influyen en la presentacin de este sndrome, no slo la cantidad de parsitos. Se ha descrito ms en machos que en hembras; se presenta en un periodo que puede ir de
los 5 a los 17 meses post-infestacin y, en algunos casos, se ha demostrado que los parsitos migran sin razn aparente hacia la vena
cava caudal. Esta migracin resulta en una obstruccin parcial de
la sangre de la vena cava caudal hacia el lado derecho del corazn,
dificultando, por consiguiente, el buen funcionamiento de la vlvula
tricspide. Si adems de esto, exista una previa hipertensin pulmonar provocada por el dao en las paredes de las arterias pulmonares,
el resultado es un agravamiento de la insuficiencia cardiaca derecha.
La congestin progresiva provoca a la larga daos hepticos y rena-
154
les. Tambin se ha visto que al chocar los eritrocitos con las formas
parasitarias se da un fenmeno de hemlisis intravascular.
Los signos clnicos son similares a la presentacin aguda de
tromboembolismo pulmonar, pero adems podemos encontrar:
distensin yugular y pulso yugular positivo, hepatoesplenomegalia,
palidez o ictericia de mucosas y auscultacin de un soplo sistlico
del lado derecho del trax (vlvula tricspide).
Los datos de patologa clnica revelan: microfilaremia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, anemia regenerativa, fragmentacin de
eritrocitos, elevacin de enzimas hepticas y urea. Puede haber bilirrubinemia, bilirrubinuria y leucocitosis por neutrofilia.
La radiologa muestra signos radiogrficos compatibles con dirofilariasis, y en la ecocardiografa puede apreciarse la presencia de
parsitos en el ventrculo derecho durante la distole.
El tratamiento de eleccin es la remocin quirrgica de los parsitos, aunque de 15 a 40% de los pacientes mueren durante el procedimiento. Este procedimiento se hace a travs de una venotoma
yugular y con la ayuda de un fibroendoscopio, o bien, a travs de
una toracotoma.
Captulo 8 w Dirofilariasis
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Con fines prcticos, se ha decidido clasificar a los pacientes infestados con D. immitis en tres categoras, segn la presentacin de los signos
clnicos. Esta clasificacin permite unificar criterios para establecer un
pronstico y el tratamiento adecuado a cada categora.
ZZ
ZZ
ZZ
Mtodos de diagnstico
ZZ
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radiopacos difusos, hasta atelectasia de un lbulo pulmonar en especfico. En gatos se puede observar un patrn intersticial peribronquial
caracterstico de pneumonitis alrgica (imgenes 48, 49 y 50).
ZZ
Electrocardiografa: A pesar de que no es especfica, ayuda al diagnstico si se encuentra desviacin del eje elctrico promedio a la
derecha, isquemia miocrdica, y en ocasiones se detectan fibrilacin
atrial y complejos ventriculares prematuros, sobre todo despus del
tratamiento adulticida.
ZZ
Ecocardiografa. Se puede observar dilatacin de las cmaras cardiacas derechas (atrio y ventrculo), as como de la arteria pulmonar
principal. En algunas ocasiones, dependiendo del nmero de parsitos que se encuentren en las cavidades cardiacas o en la arteria
pulmonar, se detectan formas lineales hiepercoicas no mayores de
0.5-1 cm de largo, que son los parsitos mismos.
ZZ
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ZZ
IFA (Inmunofluorescencia). Se emplea para detectar anticuerpos del hospedero en contra del antgeno de la cutcula
de las microfilarias.
ZZ AL (Aglutinacin en ltex). Se usa para detectar los antgenos de los parsitos, que provienen del tracto reproductivo de
los mismos.
Se ha mencionado que la fuerza de la reaccin positiva en las
diferentes pruebas serolgicas puede utilizarse para inferir el nmero
de parsitos hembra que estn infestando al paciente. Para unificar
criterios, se ha propuesto dar un resultado como positivo dbil cuando la coloracin que alcanza el resultado de la prueba es ligeramente menos intensa que el control positivo. Un resultado positivo claro
es aquel en que la coloracin alcanzada es igual al control positivo, y
un resultado positivo fuerte es aquel que alcanza mayor intensidad
de color que el control positivo.
La serologa debe utilizarse no slo para el diagnstico de la enfermedad, sino tambin como valoracin del tratamiento adulticida.
Se ha visto que 12 semanas despus del tratamiento efectivo con
tiacetarsamida, los ttulos antignicos son negativos.
ZZ
Captulo 8 w Dirofilariasis
Prevencin y tratamiento
Establecer el tratamiento de los pacientes es un poco difcil, ya que el propietario debe estar consciente de los riesgos que esto implica. Se sabe que
el no administrar tratamiento va a llevar al paciente a problemas crnicos,
adems del peligro de que los parsitos mueran de manera espontnea y
den signos agudos de embolismo pulmonar. Por otro lado, el administrar
tratamiento adulticida tambin puede desencadenar esta complicacin.
Es por esto que la dirofilariasis se ha clasificado en diferentes estadios clnicos, para unificar criterios en la administracin del tratamiento a seguir.
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Estadio
Signos clnicos
Rayos X de trax
Antigenemia a
Dirofilariasis
Tratamiento
Ninguno.
Recomendacin
Trate con adulticida.***
Colquelo en preventivo.==
Trate con adulticida.
Colquelo en preventivo.
Trate con microfilaricidas.
Colquelo en preventivo.
Colquelo en preventivo.
Colquelo en preventivo.
Trate con adulticida.
Trate con microfilaricida===
Colquelo en preventivo.
Colquelo en preventivo.
*
**
***
=
==
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Tratamiento adulticida
Actualmente, se cuentan con dos productos: la tiacetarsamida y la
melasormina.
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Tiacetarsamida. Es un frmaco derivado de los compuestos arsenicales, y es altamente efectivo en contra de los 4 estadios larvarios de
Dirofilaria immitis. Es el tratamiento de eleccin para la dirofilariasis felina. Sin embargo, se ha demostrado que la eficacia del frmaco en
contra de parsitos hembra en estado larvario es inconsistente, por lo
que a veces no es un tratamiento definitivo. Se administran 6 inyecciones endovenosas a intervalos de 12 horas entre ellas, durante 2-3 das,
a dosis de 2.2 mg/kg. En gatos slo se administra por dos das.
Entre las complicaciones que se han visto con este tratamiento
se encuentran la alta incidencia de tromboembolismos pulmonares
(principalmente los lbulos caudales), debido a la muerte masiva de
los parsitos adultos, as como hepatotoxicidad y toxicidad renal. En
gatos se ha demostrado que 30% de los que reciben tratamiento
adulticida con tiacetarsamida presentarn una crisis que ponga en
peligro su vida en las 3 semanas posteriores al tratamiento, por lo
que deben permanecer en hospitalizacin para poder solucionar
este problema lo antes posible.
Su nombre comercial es CaparsolatoR.
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Medicamentos complementarios
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Terapia de lquidos. Es recomendable en la estabilizacin del paciente, adems de que mantiene una va venosa accesible en todo
momento. Se recomienda el uso de soluciones cristaloides isotnicas bajas en sodio, como la solucin balanceada de dextrosa 2.5% +
NaCl 0.45%.
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Corticosteroides. 1-2 mg/kg IV si se presentan complicaciones posteriores al tratamiento adulticida. Tambin se recomienda la administracin de prednisona 2-4 mg/kg, cada 48 horas en gatos, para
disminuir los signos de vmito y tos, cuando se decide por el tratamiento conservador.
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ZZ
ZZ
Se recomienda realizar lo anterior bajo condiciones de hospitalizacin, ya que es muy importante el reposo absoluto en jaula, as como el
monitoreo estrecho y constante del paciente.
Tratamiento microfilaricida
Todos los perros microfilarmicos deben recibir un tratamiento microfilaricida 3 a 4 semanas despus del tratamiento adulticida. El medicamento
que se utiliza para este fin es la ivermectina, que erradica las microfilarias
en sangre, 3 semanas despus de su administracin. La dosis promedio
es de 0.05 mg/kg, dosis nica por va oral (50 mg/kg). Tambin se ha demostrado que la ivermectina es eficaz en contra de las dirofilarias adultas
jvenes, mientras que la tiacetarsamida no lo es tanto.
Los efectos secundarios a la administracin de ivermectina que se
han publicado (sobre todo en razas de perros como el collie), son: depresin, ataxia, vmito, diarrea, midriasis y choque anafiltico. La Asociacin
Americana de Dirofilariasis recomienda mantener al paciente en observacin 6-8 horas (24 horas sera ideal), despus de administrarse el tratamiento microfilaricida. Si el paciente resulta negativo a microfilaremia
3 semanas posteriores al tratamiento con ivermectina, se inicia el tratamiento preventivo.
Otros medicamentos que se han utilizado como frmacos microfilaricidas, son: el levamisol y la ditiazanina. Estos son frmacos anti-helmnticos con resultados variables y frecuente aparicin de efectos secundarios
como ataxia, nerviosismo, vmito y convulsiones.
La milbemicina es un antibitico macrlido similar, en estructura
qumica y espectro de actividad, a la ivermectina, y tambin tiene excelentes propiedades microfilaricidas. Su dosis es de 0.25-0.5 mg/kg por va
oral. Se han visto reacciones secundarias anlogas la administracin de
ivermectinas: depresin, salivacin, tos, taquipnea, emesis, etctera.
Captulo 8 w Dirofilariasis
Tratamiento preventivo
En perros, para este fin, se cuenta con dos frmacos: la dietilcarbamazina y la ivermectina.
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Dietilcarbamazina. Disponible en forma de lquido o tabletas masticables, se administra a una dosis de 6-7 mg/kg, va oral, una vez
163
ZZ
al da. Debe darse antes de la aparicin de los mosquitos en temporada de lluvia y continuarse hasta 60 das despus de terminar
la temporada de mosquitos. Ataca los estados larvarios L3 y L4. No
debe utilizarse este frmaco en perros microfilarmicos, debido a
que puede ocasionar una reaccin anafilctica.
Ivermectina. (HeartguardR, Merck Sharpe Dohme). Se administra
por va oral una vez al mes a dosis de 0.006 mg/kg o 6 microgramos/
kg. La ivermectina inyectable puede diluirse con propilenglicol en
una concentracin de 1:9 respectivamente, y administrarse a una
dosis de 1 ml/20 kg por va oral.
Pronstico
Por lo general, el pronstico es pobre, ya que cuando se hacen evidentes
los signos clnicos, existen ya cambios morfolgicos importantes que tratan de compensar la insuficiencia cardiaca con que cursa el paciente.
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Imgenes de Cardiologa
Imgenes
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Imagen 2. Paciente en
ortopnea. Ntese la
cabeza levantada y el
cuello estirado, as como
la mirada que denota
angustia.
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Imagen 5. Mtodo
correcto de auscultar a
un paciente de tamao
grande.
Imagen 6. rea de
auscultacin cardiaca
del lado izquierdo
del trax. Se traza un
tringulo imaginario a
la altura del codo.
Imagen 7. rea de
auscultacin de la
vlvula pulmonar.
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Imagen 8. rea de
auscultacin de la vlvula
artica.
Imagen 9. rea de
auscultacin de la
vlvula mitral.
170
Captulo 8 w Imgenes
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Imagen 16.
Toma de un
electrocardiograma.
Colocacin de
los electrodos de
miembros torcicos.
Negro en la piel del
codo izquierdo y
blanco en la piel del
codo derecho.
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Captulo 8 w Imgenes
Imagen 17.
Toma de un
electrocardiograma.
Colocacin de
los electrodos
de miembros
pelvianos. Rojo en
la piel de la rodilla
izquierda y verde en
la piel de la rodilla
derecha.
Imagen 18.
Posicin correcta
para la toma de un
electrocardiograma.
El paciente se
encuentra en
decbito lateral
derecho con
los 4 miembros
extendidos.
173
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Imagen 24.
Segmento S-T
deprimido.
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Imagen 26.
Paciente con PCA
reverso. Ntese
la mucosa oral
normal (color
rosado).
Imagen 27.
Mismo
paciente de
la imagen
26 con PCA
reverso. Ntese
la mucosa
peneana
ciantica.
Imagen 28.
Policitemia
secundaria
a hipoxia
(hematocrito en
0.70 L/L) en una
perra con PCA
reverso.
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Para cualquier duda o comentario, comunquese de lunes a viernes, de las 10:00 a las 18:00 horas, al telfono 56225864 al 66.
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Correo: yukiet@servidor.unam.mx
Enfermedades respiratorias
en perros y gatos
Presentacin
El tema de enfermedades respiratorias en Medicina de Perros y Gatos, es
sin duda alguna un tema muy amplio y relevante ya que, las enfermedades que afectan al aparato respiratorio en perros y gatos se presentan
con frecuencia en la prctica clnica cotidiana, y es muy importante saber identificar los signos clnicos. Vale la pena enfatizar que, los pacientes
perros y gatos no hablan, por lo que es prioritario obtener informacin a
partir de la historia clnica y el examen fsico. Por esta razn, a este aspecto
se le dedica especial atencin al hablar de cada una de las enfermedades. El desarrollo de la capacidad de obtener una historia clnica completa y ordenada, y la realizacin de un examen fsico detallado, permitirn
al Mdico Veterinario tener una base de datos inicial que le d los elementos para hacer un planteamiento inicial en el abordaje diagnstico.
Posteriormente, con apoyo de pruebas de laboratorio de rutina (hemograma, qumica sangunea, y urianlisis), las cuales pueden o no aportar
informacin relevante, pero por su trascendencia se recomienda siempre
sean consideradas en la evaluacin general del paciente. Dentro del plan
diagnstico se mencionan las pruebas especficas de laboratorio o de gabinete que se debern realizar para llegar a un diagnstico y establecer la
severidad del problema respiratorio, o si en su caso afecta a otros aparatos y sistemas. Finalmente se habla del tratamiento integral y especfico
en cada una de las enfermedades.
Para facilitar el estudio de las enfermedades que afectan al aparato
respiratorio de los perros y los gatos, este se divide en vas respiratorias
altas y bajas. En el presente texto se consideran vas respiratorias altas,
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194
Captulo 1
Captulo 1
Aproximacin diagnstica en
pacientes con enfermedad respiratoria
MVZ, Esp. Joaqun Aguilar Bobadilla
Jefe del Departamento de Medicina,
Ciruga y Zootecnia para Pequeas
Especies de la FMVZ, UNAM.
Especialista en medicina y ciruga en
perros y gatos.
195
Introduccin
El sistema o aparato respiratorio est constituido por la cavidad nasal, la
faringe, la laringe, la trquea, los bronquios, los bronquiolos y el parnquima pulmonar.
Se conoce como vas respiratorias altas a la cavidad nasal, faringe y
laringe, aunque algunos autores incluyen la trquea y hasta la entrada
del trax, criterio que los profesores que impartimos la asignatura decidimos seguir, debido a que generalmente las alteraciones de vas altas
se presentan en la etapa inspiratoria y las alteraciones de las vas bajas se
presentan en la etapa espiratoria.
El tipo de enfermedades que afectan a las vas respiratorias altas se
pueden clasificar desde varios puntos de vista.
Por su tiempo de evolucin, se pueden dividir en:
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
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Congnitas.
Adquiridas: de origen bacteriano, viral, parasitario, mictico, traumtico, degenerativo, neoplsico, inmunomediado.
Aproximacin diagnstica en
pacientes con enfermedad respiratoria
Resea
En el inicio de la aproximacin diagnstica de enfermedades en el aparato respiratorio se debe tomar en consideracin aspectos relacionados
con la resea del paciente, principalmente, la raza o talla en aquellos pacientes sin una definicin racial, as como, la edad.
En patologas asociadas a la raza se podran considerar enfermedades como colapso traqueal en razas o animales de talla pequea, diferentes problemas obstructivos en razas braquioceflicas, con alteraciones como son elongacin de los cartlagos alares, elongacin del paladar
blando, eversin de los cartlagos alares, hipoplasia traqueal. Otro problema obstructivo como es la parlisis larngea en razas de talla grande.
En cuanto a la edad, la asociacin de enfermedades infecciosas despus de las 6 semanas en las que disminuye de manera importante la
inmunidad pasiva y los cachorros quedan ms expuestos a enfermedades infecciosas, sin embargo, es importante considerar que los diferentes
agentes infecciosos pueden afectar a los perros y gatos de cualquier edad
por lo que el examen fsico e historia clnica sern determinantes.
Por otro lado las enfermedades respiratorias crnicas asociadas a
animales gerontes como neoplasias primarias o metastsicas, problemas
endcrinos como hiperadrenocorticismo, pacientes cardipatas.
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Historia clnica
Para la obtencin de una historia clnica completa es recomendable tomar en consideracin los siguientes aspectos y preguntarlos:
ZZ
ZZ
ZZ
200
Examen fsico
Es uno de los pilares en el abordaje diagnstico en donde el mdico deber utilizar hasta cuatro de los rganos de sus sentidos, principalmente
vista, odo y tacto, y ocasionalmente el olfato. En el caso de enfermedades
respiratorias el examen fsico inicia con la vista, incluso antes de que el
paciente ingrese al consultorio, puede ser desde que el paciente se encuentra en la sala de espera.
Se deben identificar las alteraciones al respirar y asociarlas a las anormalidades en la auscultacin, lo que permitir considerar los diagnsticos
o patologas asociadas a problemas obstructivos o restrictivos.
Posteriormente ser muy importante la asociacin clnica de las alteraciones al respirar con las alteraciones identificadas durante la auscultacin que son considerar los sonidos anormales cmo estridores, sibilancias, crepitaciones, disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios
normales (cuadro 1).
Pruebas diagnsticas
Se establecer una lista de problemas, lista maestra y establecer los posibles diagnsticos diferenciales de acuerdo al orden de importancia. Se
debe considerar la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio o
de gabinete.
Es recomendable iniciar con la evaluacin de pruebas de laboratorio de rutina como lo son hemograma, bioqumica y urianlisis. Si bien
201
Patologas
Alteraciones
Tipo de problema
Sonidos anormales
Paladar blando
elongado
Obstructivo
Estridores ms
evidentes en
episodios de distrs
respiratrio
ZZFrecuencia normal
o polipnea, episodios de distrs respiratorio asociados
a mayor actividad
fsica.
Parlisis larngea
Obstructivo
Estridores en casos
severos asociados a
ortopnea.
ZZFrecuencia normal
o polipnea
Colapso traqueal
Obstructivo
Sibilancias en casos
severos o colapso
bronquial.
ZZEpisodios de tos
asociados distrs
respiratorio.
Crepitaciones
de burbuja fina/
disminucin de los
sonidos normales
ZZTaquipnea.
ZZOrtopnea en casos
graves.
ZZPuede presentar tos
a la palmopercusin
y en ocasiones al
estimular el reflejo
tusigeno.
Restrictivo
Crepitaciones
de burbuja fina/
disminucin de los
sonidos normales
ZZTaquipnea.
ZZSi es de origen
cardiognico puede
presentar tos a la
palmopercusin
y en ocasiones al
estimular el reflejo
tusigeno.
Restrictivo
Disminucin o
ZZTaquipnea.
ausencia de sonidos
ZZOrtopnea en casos
respiratorios en las
graves.
zonas afectadas.
Restrictivo
Disminucin o
ZZTaquipnea.
ausencia de sonidos
ZZOrtopnea en casos
respiratorios en las
graves.
zonas afectadas.
Neumona
Edema pulmonar
Metstasis
pulmonar/
Neoplasias
primarias
Efusin o
derrame pleural
Restrictivo
en la respiracin
202
Hemograma
Puede dar informacin poco especfica como procesos inflamatorios o
infecciosos asociados a la enfermedad respiratoria. Alteraciones que se
pueden presentar en la lnea roja, como eritrocitosis secundaria a hipoxemia ocasionada por enfermedades respiratorias obstructivas o restrictivas
crnicas. Anemias debido a problemas en otros aparatos o sistemas, en
donde en casos severos pueden ocasionar alteraciones en la respiracin.
Por otro lado alteraciones relacionadas a una disminucin en la
cuenta plaquetaria (trombocitopenia) pueden dar sinologa de alteraciones en la hemostasia primaria y ocasionar sangrados en diferentes rganos incluyendo al respiratorio como epistaxis.
Bioqumica sangunea
Adems de ayudar en la evaluacin general del paciente, en ocasiones
puede ser de utilidad en la asociacin directa con los problemas respiratorios. Podran considerarse las enfermedades respiratorias secundarias
a problemas metablicos como en neumonitis urmica secundaria a
insuficiencia renal. Alteraciones en ciertos analitos podran ser tomadas
en cuenta como ejemplo casos de hipercalcemia como sndrome para
neoplsico en ciertos tipos de cncer, como linfoma, que puede ocasionar afeccin respiratoria y/o sistmica. Alteraciones electrolticas como
hipernatremia que puede tener asociacin a problemas congestivos y el
potencial desarrollo de edema pulmonar.
El urianlisis es importante para la interpretacin de la bioqumica y
para la deteccin de problemas sistmicos o en el aparato urinario.
203
ZZ
ZZ
Patrn alveolar se puede asociar a: edema pulmonar, contusin pulmonar, neumona bacteriana o por aspiracin y aunque es una presentacin poco frecuente a metstasis pulmonar
El patrn bronquial se puede asociar a: bronquitis infecciosa, procesos inflamatorios crnicos, as como, asma felina.
Patrn estructurado nodular se puede asociar a: metstasis pulmonar, tumores primarios de pulmn, abscesos. El patrn miliar a micosis pulmonar.
Otras lesiones o patologas importantes identificadas mediante radiografas de trax que no son propiamente un patrn pulmonar son:
ZZ
ZZ
ZZ
204
embargo, tiene la gran ventaja de que se pueden ver y fotografiar las lesiones, permitiendo seleccionar el sitio de toma de muestras para citologa, biopsia o cultivo bacteriolgico o mictico.
La aspiracin con aguja fina puede ser considerada una alternativa
valiosa cuando existen ndulos o masas intratorcicas, principalmente
cuando se encuentran cercanas a la pared torcica y cuando pueden ser
guiadas por ultrasonido aunque esto ltimo puede tener limitaciones.
Cuando existe derrame o efusin pleural el siguiente paso diagnstico
debe ser tomar una muestra de lquido para enviarlo a patologa para
hacer citologa. Adems es obligado pedir al patlogo clnico clasificar
el lquido en trasudado simple, trasudado modificado o exudado, esto
permitir reducir la lista de diagnsticos diferenciales tomando en consideracin la siguiente asociacin del tipo de lquido a las causas.
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Trasudado simple asociado a alteraciones graves en la presin onctica con valores de albmina menores a 15 g/L como en casos de:
insuficiencia heptica, nefropata con prdida de protenas o enteropata con prdida de protenas.
Trasudado modificado asociado a problemas como: insuficiencia
cardiaca congestiva derecha, problemas neoplsicos como linfoma
o mesotelioma, peritonitis infecciosa felina.
Exudado asociado a patologas no spticas como linfoma o mestelioma, peritonitis infecciosa felina, as como, problemas spticos
como perforacin esofgica.
Hemotrax sin historia de traumatismo: es muy frecuente pensar en
problemas de origen traumtico debido a que frecuentemente lo
asociamos. El clnico deber verificar que al examen fsico no exista
evidencia de traumatismos como sera la presencia de hematomas,
fractura de costillas o lesiones en piel y musculares. Se debe tomar
en cuenta alteraciones en la hemostasia secundaria adquirida como
una posible intoxicacin con cumarinicos o congnita por deficiencia en los factores de coagulacin.
205
Captulo 2
Captulo 2
Enfermedades
de las vas respiratorias altas
MVZ, Esp. Joaqun Aguilar Bobadilla
Jefe del Departamento de Medicina,
Ciruga y Zootecnia para Pequeas
Especies de la FMVZ, UNAM.
Especialista en medicina y ciruga en
perros y gatos.
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nasales que pueden ocasionar secrecin nasal son coagulopatas, vasculitis, hipertensin, sndrome de hiperviscosidad, y neumona.5
Las caractersticas y tipo de secrecin pueden ser de utilidad en la
elaboracin de la lista de diagnsticos diferenciales, pero estas no son caractersticas de enfermedades especficas. La secrecin unilateral frecuentemente se asocia a rinitis neoplsica, mictica o por cuerpos extraos. La
secrecin bilateral es tpica de desordenes sistmicos, neoplasia avanzada o rinitis mictica, rinitis linfoplasmoctica idioptica, y rinitis alrgica.
Sin embargo, tambin es posible que en desordenes sistmicos y rinitis
linfoplasmoctica idioptica se presente con secrecin nasal unilateral.
Secrecin nasal serosa puede observarse en la etapa inicial con una variedad de enfermedades pero frecuentemente se vuelve mucopurulenta
conforme la enfermedad progresa y una infeccin bacteriana secundaria
ocurre. La secrecin nasal mucopurulenta es ms comn e indica infeccin bacteriana secundaria a una enfermedad primaria que ha daado la
mucosa nasal con una invasin bacteriana resultante. La infeccin bacteriana primaria es una causa extremadamente rara de rinitis en perros.
La secrecin mucopurulenta y serosa puede ser por la combinacin con
sangre debido a erosin mucosal. Epistaxis generalmente resulta de un
desorden nasal primario causando erosin de los vasos sanguneos primarios pero tambin puede verse con problemas sistmicos tales como
coagulopatas, hipertensin, vasculitis, o sndrome de hiperviscosidad. 5
Rinitis en gatos
La rinosisnusitis crnica felina (RSCF) es una enfermedad con alta morbilidad en la poblacin felina. En mltiples reportes se han implicado al
herpes virus felino tipo 1 (HVF-1) en RSCF; sin embargo, la alta prevalencia de la infeccin con este virus y la habilidad de los virus para causar
una infeccin latente en la poblacin felina han hecho difcil demostrar la
presencia del virus y la enfermedad viral. Adems, los gatos con RSCF frecuentemente mostraron mejora o disminucin de los signos clnicos en
respuesta a los antibiticos, sugiriendo que especies bacterianas o productos de infeccin bacteriana juegan un papel en la enfermedad. Es posible que una infeccin viral severa temprana, persistencia viral en el epitelio nasal, o reactivacin crnica de HVF-1 dentro del tejido nasal, dae
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Hallazgos clnicos
Los signos clnicos y los hallazgos al examen fsico generalmente ofrecen
la indicacin de enfermedad nasal primaria y no una enfermedad sistmica o extranasal. Las pruebas de laboratorio de rutina (hemograma, bioqumica sangunea y urianlisis), perfil de coagulacin, presin sangunea
y radiografas torcicas son importantes para descartar la mayora de las
211
enfermedades sistmicas o causas extranasales de secrecin nasal. El tratamiento antimicrobiano emprico no es recomendado ya que retarda el
diagnstico definitivo a menos que se trate de rinitis por Bordetella bronchiseptica o Pasteurella multocida (ambos muy raros) o coexista neumona.
En los gatos la RSCF afecta a animales de todas las edades, con aparicin de los primeros signos clnicos desde los 6 meses hasta los 20 aos de
edad. Secrecin nasal mucopurulenta o hemorrgica y estornudos son los
signos clnicos ms comunes, aunque algunos gatos muestran solamente
secrecin mucoide o serosa. Frecuentemente la secrecin nasal es bilateral;
sin embargo, en algunos casos es exclusivamente unilateral. En enfermedad aguda del tracto respiratorio alto, son comunes signos oculares; sin
embargo, en el sndrome crnico normalmente estn ausentes. Adems
los gatos con enfermedad crnica del tracto respiratorio alto estn sistmicamente bien, comparados con gatos o cachorros con el sndrome agudo,
el cual es frecuentemente acompaado por fiebre, inapetencia y malestar.
Los gatos con RSCF generalmente preservan el paso de aire, comparado con gatos que cursan con neoplasia o criptococosis en el cual el
paso de aire puede ser obstruido por masas o lesiones. El paladar blando
puede ser palpado por anormalidades porque una masa nasofarngea
frecuentemente se puede sentir como una lesin que ocupa espacio
dorsal al paladar blando. Los linfonodos generalmente se encuentran de
tamao normal en gatos con RSCF, aunque raramente aumentan los linfonodos mandibulares por reaccin linfoide. En esos casos es necesario
realizar aspiracin para descartar infiltracin mictica o neoplsica.6
Diagnstico
Se requiere anestesia general para evaluaciones de la mayora de los perros y gatos con rinitis. Una minuciosa examinacin oral, con examinacin
del paladar duro, orofaringe, y estructuras dentales. La fistula oronasal es
frecuentemente asociada con el tercer incisivo maxilar, primer y segundo
premolar, y la raz del tercer premolar.
ZZ
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mans. En los gatos con secrecin nasal hemorrgica, hay que medir
la presin sangunea y realizar el panel de pruebas de coagulacin
antes de la anestesia. Se debe realizar la evaluacin de la cavidad
nasal para descartar condiciones que se parezcan a RSCF tal como
cuerpo extrao, neoplasia o infeccin mictica.
En la mayora de los casos severos se demuestra una inflamacin neutroflica. Inflamacin linfoplasmoctica se observa en algunos gatos. El significado de los tipos de inflamacin no ha sido
investigado, aunque se podra relacionar inflamacin eosinoflica a
potencial enfermedad por HVF-1.
Rinitis mictica. Aspergillus fumigatus es la causa ms comn de rinitis mictica, pero ocasionalmente Penicillium spp., Rhinosporidium seeberi, y muy raramente Cryptococcus neoformans pueden ser causa de
enfermedad en perros. Rhinosporidium seeberi es asociada con el crecimiento de masas granulomatosas dentro de la cavidad nasal rostral.
Los perros afectados con aspergilosis nasal presentan una copiosa secrecin nasal mucopurulenta uni o bilateral. Estornudos son
comunes y puede ser acompaado de epistaxis moderada a severa.
Se puede presentar dolor facial y despigmentacin y ulceracin del
plano nasal. En contraste con neoplasias nasales, la distorsin nasal
es poco usual.
El diagnstico es confirmado por visualizacin de las placas
micticas en mucosa nasal. Prueba serolgica positiva puede apoyar el diagnstico aunque puede haber resultados negativos falsos.
Ocasionalmente tinciones especiales pueden ayudar a identificar
elementos micticos en muestras de biopsias de tejidos. Para el tratamiento de aspergilosis nasal la mejor alternativa es la infusin tpica de clotrimazole y enilconazole. La terapia tpica es mejor que la
administracin oral de agentes antifngicos. Existen presentaciones
de clotrimazole en solucin al 1% y el enilconazole a concentracin
del 13.8 % el cual es diluido para preparar una solucin al 1%, 2%, o
al 5% para su instilacin en la cavidad nasal. En los casos en donde
existe invasin a los tejidos blandos adyacentes, se recomienda la
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Neoplasia nasal y plipos nasales. La neoplasia nasal es una causa importante de secrecin nasal crnica en perros dolicoceflicos
y mesaticeflicos de edad media a avanzada. La neoplasia nasal se
presenta en aproximadamente un tercio de todos los perros con enfermedad nasal crnica y tumores de origen epitelial son causa de
dos tercios de esas neoplasias. La mayora de los tumores nasales
son malignos y primariamente surgen dentro de la cavidad nasal,
aunque ocasionalmente se originan dentro de los senos paranasales. Los tumores nasales tienden a ser invasivos con destruccin local
de los turbinados nasales e invasin del septo, cribiforme, o huesos
faciales con el curso de la enfermedad. Puede ocurrir metstasis a
los linfonodos regionales o pulmones, pero esto es raro y ocurre en
etapas muy avanzadas de la enfermedad. Los signos clnicos son
relacionados con obstruccin del paso de aire a travs de la cavidad nasal, secrecin nasal mucopurulenta, epistaxis, estornudo, y
en algunas ocasiones estornudo reverso. Se puede presentar deformacin facial, exoftalmia, o signos neurolgicos por destruccin de
huesos faciales o el plato cribiforme.
Terapia de radiacin es el tratamiento de eleccin para la mayora de los tumores nasales, La ciruga sola es ineficiente, con tiempos de sobrevida similares a los observados en perros no tratados.
Los plipos nasales dentro de la cavidad nasal son muy raros en
perros. Usualmente son unilaterales, y es necesaria la rinotoma para
remover los plipos. Es posible la recurrencia en 1 a 2 aos.
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Colapso de la trquea
La trquea es el conducto flexible que conecta las vas areas superiores
(porciones nasales, orales, farngeas y larngeas), con las vas respiratorias
inferiores (bronquios y bronquiolos). En el perro, la trquea se compone
de 35-45 anillos de cartlago hialino con forma de letra C, conectados
entre si por ligamentos anulares. En la parte dorsal de la trquea, el rea
abierta de estos anillos se completa por el msculo dorsal de la trquea,
tambin llamado membrana traqueal.
El colapso de la trquea, tambin llamada traqueobronquiomalacia,
fue descrita por primera vez en 1941, y es una causa comn de tos y dificultad respiratoria de las vas altas en perros de raza pequea, aunque rara en
gatos. El trmino colapso traqueal se refiere al estrechamiento del lumen
de la trquea resultante del aplanamiento de los anillos cartilaginosos traqueales, de la elongacin de la membrana traqueal dorsal, o a ambos.
Las principales razas de perros que presentan este problema son el
Yorkshire terrier, Pomerania y Chihuahueo, pero tambin se presenta
con frecuencia en el Poodle, el Cocker spaniel, el Pug y los perros de talla
pequea de razas indefinidas.
La edad promedio de presentacin es de 7 aos, aunque el rango de
edad para la presentacin puede ir de 1 a 15 aos.
Etiologa
No se sabe con certeza la causa exacta de la enfermedad, pero entre las
causas principales se han propuesto las siguientes:
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ZZ
ZZ
ZZ
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La clasificacin del colapso de la trquea es de acuerdo al porcentaje de reduccin del lumen de la trquea y la laxitud de la membrana
traqueal dorsal, que provoca en grados variables la deformacin de los
anillos traqueales (tabla 1).
Signos clnicos
Los animales afectados con colapso de la trquea presentan tos crnica
paroxstica y no productiva, inducida sobre todo despus de realizar ejercicio o haber ingerido alimentos o agua, o bajo estados de excitacin o
estrs. La tos puede ocurrir tambin cuando se jala al perro con collar al
sacarlo a caminar, y se le ha llamado tos de ganso por las caractersticas
fonticas que presenta.
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Grado
I
II
III
IV
Caractersticas
Lumen traqueal reducido en 25%. La membrana dorsal de la trquea
se encuentra ligeramente pendulosa y la forma de los cartlagos
traqueales es circular.
Lumen traqueal reducido en 50%. La membrana dorsal de la
trquea se encuentra ancha y pendulosa y la forma de los cartlagos
traqueales es ms aplanada.
Lumen traqueal reducido en 75%. La membrana dorsal de la trquea
se encuentra casi en contacto con la pared ventral de la trquea y la
forma de los cartlagos traqueales es casi plana.
Lumen traqueal prcticamente obliterado. La membrana dorsal de
la trquea se encuentra en franco contacto con la pared ventral de la
trquea y la forma de los cartlagos traqueales es
completamente plana.
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Diagnstico
El hemograma y la bioqumica srica no son pruebas de diagnstico especficas para el colapso de la trquea, sin embargo, ayudan a la valoracin general del paciente, ya que recordemos que la mayora de los
animales que se presentan con esta patologa, son perros de edad media
a viejos.
Los estudios radiogrficos, fluoroscopa y la traqueobroncoscopa
son muy tiles para el diagnstico de colapso de la trquea. Las radiografas son tiles en el 59% de los pacientes con esta enfermedad y ayudan
a determinar la extensin de la lesin. Algunos autores incrementan el
porcentaje de xito en el diagnstico de esta enfermedad hasta en 84%
a travs de estudios radiogrficos. Tambin son tiles para descartar patologas pulmonares o cardiacas, como las causas de tos en el perro viejo
de raza pequea, como insuficiencia cardiaca, neumona, bronquiectasis
o bronquitis.
Las proyecciones radiogrficas ms tiles incluyen la Lateral izquierda lateral derecha (Li-Ld) de toda la trquea, tanto cervical como torcica, tomada durante la inspiracin y la espiracin mximas (figura 2).
Algunos autores recomiendan la proyeccin tangencial rostro caudal
de la entrada del trax. En esta proyeccin, la trquea colapsada se observa con forma de letra C, o bien, en casos severos, se aprecia como una
estructura aplanada.
La fluoroscopia tiene la ventaja de ser un mtodo de diagnstico
dinmico, que permite evaluar la trquea en tiempo real, lo que favorece
el diagnstico de patologas como el colapso traqueal, que puede presentarse y desaparecer en cuestin de segundos. Los cambios dinmicos
que se pueden observar con fluoroscopia incluyen aplanamiento dorso-
223
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ventral de la trquea y los bronquios principales durante diversas situaciones de estmulo, o cuando el paciente presenta tos. La fluoroscopia es
el mtodo diagnstico de eleccin para el colapso traqueal.
Tratamiento
El tratamiento del colapso traqueal no severo y crnico incluye el uso
de antibiticos, expectorantes, sedantes, antitusgenos, corticosteroides y
broncodilatadores como los integrantes del tratamiento mdico paliativo.
Los antitusivos ms usados son el butorfanol y la hidrocodona, ambos analgsicos narcticos potentes, pero de difcil acceso, ya que se requiere de una receta especial, extendida por mdicos veterinarios que
posean un permiso de prescripcin de sustancias controladas. No se recomienda el uso de estas sustancias si el paciente presenta tos productiva.
Los broncodilatadores que ms se han utilizado son las metilxantinas como la teofilina y la aminofilina, as como los agonistas beta 2 adrenrgicos como la terbutalina y el albuterol.
El uso de corticosteroides en el tratamiento del colapso de la trquea
es controversial, ya que su uso principal es en animales que hayan sufrido
una traquetis inflamatoria por traumatismo. Tambin pueden ayudar en
el tratamiento de colapso traqueal idioptico, y los frmacos que ms se
utilizan son la prednisona y la dexametasona.
Otras estrategias auxiliares en el tratamiento del colapso de la trquea son la restriccin de ejercicio, manejo de dieta para controlar el
sobrepeso, el uso de pecheras en lugar de collar para sacar a pasear al
perro y evitar el contacto del animal con irritantes ambientales, como es
el humo del cigarro.
La mayora de los casos de colapso traqueal responde de manera
muy favorable al tratamiento mdico (65 a 78% de xito en perros que
haban presentado signos clnicos no ms all de 12 meses antes del
diagnstico), aunque el pronstico a largo plazo es reservado. El propietario debe estar consciente que el tratamiento mdico es solamente paliativo, y que el objetivo del tratamiento es proporcionar al paciente una
mejor calidad de vida.
Captulo 3
Captulo 3
Enfermedades
de las vas respiratorias bajas
MVZ, Esp. Joaqun Aguilar Bobadilla
Jefe del Departamento de Medicina,
Ciruga y Zootecnia para Pequeas
Especies de la FMVZ, UNAM.
Especialista en medicina y ciruga en
perros y gatos.
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Neumona viral
Evidencia epidemiolgica sugiere que la mayora de las infecciones virales de los pulmones en animales produce enfermedad subclnica o asintomtica. Cuando la enfermedad clnica de los pulmones ocurre, muchos
virus diferentes inician una cascada similar de eventos. Despus de tener
acceso a los tejidos del husped va inhalacin o ruta orofarngea, algunos virus se replican dentro del tracto respiratorio sin diseminacin (ej.
Parainfluenza tipo II), mientras otros se replican en sitios extra pulmonares
antes de distribuirse al epitelio respiratorio (ej. Moquillo canino).
Los pulmones tienen ambos sistemas efectores inmunes, y cada uno
juega un papel en la defensa contra y la respuesta a la infeccin viral.
El mecanismo de depuracin mucociliar barre con partculas virales que
son atrapadas en la superficie de las vas areas de los pulmones. Las inmunoglobulinas pueden neutralizar al virus previniendo la adhesin y
penetracin. La IgA secretoria e IgG localmente sintetizada, as como IgG
e IgM sricas pueden contribuir a la neutralizacin viral. La insercin del
complemento sirve como gatillo para la apoptosis de las clulas infectadas. El interfern puede inhibir la replicacin viral, promueve la degradacin de RNA mensajero, e inhibe la iniciacin de sntesis de protena,
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Factores de riesgo
Neumona bacteriana
La afectacin de los mecanismos de defensa favorece la colonizacin bacteriana de los pulmones. Incremento en edad, falla orgnica, y pobre estado
nutricional disminuyen la disponibilidad de opsoninas, disminuyendo la eficacia de los macrfagos alveolares. Muchas especies de bacterias afectan la
consistencia y volumen del moco, impidiendo el trabajo mucociliar normal.
Muchos de los casos de neumona en perros y gatos son ocasionados por
flora normal oportunista de las vas respiratorias. Condiciones ambientales
que favorecen la proliferacin de esas bacterias incluyen sobrepoblacin
de animales en casa, falta de condiciones sanitarias, presencia de animales jvenes, no vacunados; y la presencia de animales con enfermedad de
vas respiratorias altas. Neumona bacteriana secundaria se puede observar posterior a la infeccin con moquillo canino, y en gatos con infeccin
viral del tracto respiratorio alto. Condiciones que predisponen a neumona bacteriana son otras infecciones respiratorias (viral, bacteriana, mictica o protozoarios); pobre condicin corporal; enfermedades metablicas
como diabetes mellitus o hiperadrenocorticismo; alteraciones en el estado
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Neumona viral
Cuando las defensas antivirales son inadecuadas, retardadas, o excesivamente activadas, la neumona viral primaria puede ocurrir.
La neumona viral es frecuentemente categorizada como neumona
intersticial porque las lesiones tpicamente son centradas en las paredes
alveolares y el intersticio. Sin embargo es importante entender el curso de
eventos de infeccin viral pulmonar y como la distribucin y naturaleza
de las lesiones cambia sobre el tiempo. Inicialmente, los virus respiratorios daan clulas bronquiales, bronquiolares y alveolares, y este dao
inicial lleva a un ingreso de neutrfilos. El dao directo y la subsecuente
respuesta inflamatoria lleva a la descamacin de clulas epiteliales, y el
lumen de los bronquiolos y alveolos pueden llenarse con clulas descamadas, macrfagos, clulas mononucleares, y neutrfilos. El dao tisular
tambin promueve la formacin de lquido rico en protenas en los espacios areos. En esta etapa el proceso es mejor descrito como neumona
que como una neumona intersticial.
Patgenos
Neumona bacteriana
La mayora de los casos de neumona bacteriana, son ocasionados por
microorganismos residentes en los perros y gatos. Las defensas y ofensas
230
Neumona viral
Las causas primarias de neumona viral en el perro son virus del moquillo
canino (CDV), adenovirus canino tipo-II (CAV-2), y virus de parainfluenza
tipo-II (formalmente parainfluenza SV5). Aunque reovirus, coronavirus,
herpesvirus, y parvovirus todos ellos han sido aislados de perros que su-
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fren de enfermedad respiratoria, su importancia como causa de neumona viral primaria es limitada o incierta. En el gato, la causa predominante
de neumona viral primaria incluye herpesvirus felino (FHV-1), calicivirus
felino (CVF), y poxvirus. Han sido aislado reovirus de gatos con enfermedad respiratoria pero se piensa no es causa significante de neumona.
Peritonitis infecciosa felina (PIF) puede resultar en granulomas pulmonares pero representa un proceso patolgico distinto de de patgenos
virales para ser discutidos en este escrito. En un estudio retrospectivo de
245 casos de neumona felina o conjuntivitis /rinitis, fueron investigados
la histopatologa e inmunohistoqumica para evaluar la presencia de clamidia y el virus de moquillo canino. Los resultados confirmaron estudios
previos en donde se muestra que la clamidia no es un patgeno pulmonar primario y que el moquillo canino no es un agente causal de neumona en gatos.
Neumona viral no complicada generalmente lleva a una enfermedad ligera, autolimitante. Desafortunadamente, la invasin bacteriana
secundaria es una complicacin comn que puede resultar en un incremento significativo de la morbilidad y la mortalidad, y puede dificultar los
esfuerzos para identificar correctamente un patgeno viral primario. En
las radiografas torcicas se puede observar un infiltrado pulmonar con
una distribucin cranioventral, el cual es inconsistente con una neumona
viral primaria. Adicionalmente se pueden observar cambios txicos en los
neutrfilos en un leucograma, lo cual no es comn en una neumona viral
no complicada.
Los patgenos virales y bacterianos pueden tener efecto sinrgico
en un pulmn neumnico. Los patgenos virales pueden significativamente bloquear las defensas antibacterianas. Recientemente se ha encontrado una seroprevalencia importante de coronavirus respiratorio
canino (CoVRC), mostrando similitud al coronavirus bovino (CoVB) pero
es distinto al coronavirus entrico canino (CoVEC). Un ELISA basado en
antgeno CoVRC e inmunofluorescencia mostr 54.7% (547/1000) en
Estados Unidos y 36% (297/824) en perros del Reino Unido fueron seropositivos para CRCoV, se piensa juega un papel importante en la infeccin respiratorio en perros, por lo que es importante darle un seguimiento epidemiolgico.
Neumona mictica
Las infecciones micticas de los pulmones pueden presentarse de organismos patognicos micticos primarios tales como Histoplasma capsulatum, Blastomyces deramtitidis, Coccidioides immitis, y Cryptococcus
neoformans. Puede tambin ser causada por patgenos oportunistas secundarios cuando la respuesta inmune del husped se encuentra comprometida. Los organismos se encuentran ampliamente distribuidos en
el ambiente, existiendo regiones endmicas. Las esporas en el aire, las
cuales pueden ser inhaladas por mamferos, son parte del ciclo reproductivo de muchos hongos. Porque el tracto respiratorio es una va de
entrada comn, especialmente para los patgenos primarios, resultando
en neumona mictica. Puede ocurrir la diseminacin a los pulmones y
otros rganos va portal (ej. tracto gastrointestinal).
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en gatos viejos transportados puede haber historia de un evento de estrs o administracin de corticosteroides. Gatos adoptados de refugios
son generalmente afectados. En algunos estudios, la prevalencia de virus
respiratorio felino fue mayor en gatos rescatados que en los supervisados
en gestacin y nacimiento. El curso de la enfermedad viral es usualmente
autolimitante 1 a 3 semanas. Los signos clnicos predominantes son de
vas respiratorias altas y queratoconjuntivitis, incluyen fiebre, letargia, estornudos, ocasionalmente secrecin y ptialismo.
Calicivirus felino (CVF) es otra causa comn de enfermedad de vas
respiratorias altas en gatos que puede, en casos severos, resultar en neumona. La infeccin con CVF resulta en neumona ms frecuente que
FHV-1. La infeccin con CVF presenta historia y signos clnicos similares
a esos vistos en infeccin FHV-1. La enfermedad es ms frecuentemente
encontrada en gatitos que en gatos adultos de ambientes de convivencia de muchos gatos. El signo clnico predominante incluye alteraciones
en el patrn de consumo de alimentos debido a la ulceracin oral y dolor, estornudo, bajo grado de fiebre, ocasionalmente secrecin, rinitis y
conjuntivitis. Tos puede ser notada en casos de neumona pero generalmente no es prominente. Dos diferencias importantes entre FHV-1 y CVF
son que la infeccin con CVF no causa queratitis, y FHV-1 rara vez causa
ulceracin oral.
Neumona mictica
Los signos clnicos de infeccin mictica sistmica dependern de los rganos afectados. Cuando el tracto respiratorio es afectado, se presentan
frecuentemente, tos, taquipnea, disnea, e intolerancia al ejercicio.
Diagnstico
El diagnstico de neumona bacteriana en medicina veterinaria es
basado en una combinacin de signos clnicos, hallazgos radiogrficos,
citologa y aislamiento de bacterias en cultivo. Los gatos con neumona
bacteriana pueden ser especialmente difciles de identificar. En cualquier
especie el estndar de oro es la confirmacin por histopatologa, aunque
este mtodo rara vez es utilizado en la prctica clnica.
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Radiografas
Son esenciales para la evaluacin de pacientes con neumona. Los hallazgos radiogrficos clsicos en bronconeumona bacteriana incluyen distribucin crneoventral de enfermedad (patrn) alveolar. Esto ha sugerido
que los mecanismos de defensa locales no son tan efectivos en la parte
craneal ventral de los lbulos pulmonares (figuras 3 y 4). Las vas respiratorias son ms angostas en estas reas. Y la gravedad puede disminuir los
mecanismos de depuracin. Consolidacin alveolar con bronconeumona es frecuentemente ms dramtico en la periferia en etapas tempranas
y progresa en una direccin central. Sin embargo, una variedad de patrones radiogrficos se pueden ver en bronconeumona, especialmente en
gatos. Por ejemplo, bronconeumona se puede presentar como un patrn difuso mixto intersticial-bronquial con o sin parches alveolares multifocales. La distribucin multifocal de enfermedad alveolar con parches
puede ocurrir en gatos con neumona, y puede no ser fcil de distinguir
de metstasis pulmonar. Lesiones presentes en los lbulos caudales pueden sugerir infeccin hematgena o infeccin inhalada. Puede observarse ligera efusin pleural en pacientes con neumona severa.
Una revisin veterinaria reciente comparando la utilidad diagnstica de las siguientes pruebas: radiografas torcicas, citologa del lavado
broncoalveolar y evaluacin histopatolgica. El resultado claramente demostr la limitacin en utilizar solamente un elemento diagnstico en la
enfermedad respiratoria.
Neumona mictica
Los estudios radiogrficos de trax se pueden encontrar patrones intersticial, alveolar, bronquial o mixto; consolidacin lobar; ndulos discretos o
lesiones cavitiadas; linfadenopata hiliar; engrosamiento o efusin pleural;
o neumotrax (figura 5).
Aislamiento bacteriano
Numerosos estudios han mostrado mejora en los rangos de morbilidad
y mortalidad cuando la terapia antimicrobiana es basada en resultados
especficos del cultivo bacteriano. Varias tcnicas son empleadas para
obtener muestras para cultivo de vas respiratorias bajas. El lavado trans-
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traqueal es un procedimiento simple en algunos casos. Lavado endotraqueal y broncoalveolar son tambin productivos pero requieren anestesia general. Aspirado pulmonar puede ser muy til pero debe considerase
el riesgo de neumotrax.
La evaluacin citolgica de lquido traqueal/bronquial puede ser
desarrollada; sin embargo, la interpretacin de bacterias extracelulares y
poco a moderado nmero de clulas inflamatorias puede ser difcil porque estas son encontradas en pacientes perros y gatos sanos. La significancia de bacterias extracelulares debe ser correlacionada con signos
clnicos y la potencial contaminacin de la muestra con flora oral. Los
hallazgos citolgicos de epitelio escamoso o la bacteria Simonsiella sugieren contaminacin orofarngea. Macrfagos alveolares se pueden ver en
perros y gatos sanos y pacientes con neumona.
La presencia de leucocitos con bacterias intracelulares confirma la
infeccin activa. Una alta cuenta de neutrfilos, especialmente con cambios degenerativos, es consistente con inflamacin activa. Evaluacin con
tincin de Gram puede considerarse. La ausencia de bacterias en la citologa no elimina la posibilidad de infeccin. Es esencial que las muestras
sean cultivadas para organismos aerobios. Puede solicitarse el cultivo para
Mycoplasma. El cultivo para organismos anaerobios est indicado en pacientes con abscesos pulmonares, pero es controversial como prctica de
rutina en pacientes con neumona. Un estudio correlacion la evidencia
histolgica de neumona con resultados cuantitativos de cultivos mostrando que 103 o ms unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en LBA,
y 105 o ms UFCs/ml en muestras de aspiracin endotraqueal; todas son
consistentes con neumona. Otro estudio sugiere que cultivos aerbicos
cuantitativos mayores de 1.7 X 103 UFC/ml son consistentes con infeccin
del tracto respiratorio bajo en perros.
La terapia apropiada de antibiticos basada en el aislamiento
bacteriano resulta en un incremento en la sobrevida y disminucin de
la morbilidad.
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Moquillo
Puede encontrase linfopenia significativa. Las radiografas de trax pueden mostrar un patrn intersticial difuso, que si se complica con bronconeumona bacteriana, progresa a patrn difuso bronquial y alveolar.
Pueden presentarse cuerpos de inclusin intranucleares en eosinfilos o
citoplasma de leucocitos, eritrocitos o clulas epiteliales.
Diagnstico definitivo puede obtenerse con inmunohistoqumica,
reaccin en cadena de la polimerasa, microscopia electrnica de los tejidos, ELISA basado en ambos deteccin de anticuerpos y antgeno viral.
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realizarse reaccin en cadena de la polimerasa puede utilizarse para identificar cadenas de cidos nucleicos de CVF.
Neumona idioptica
En 2009 se documentaron los cambios histopatolgicos de los pulmones
de 12 perros raza Dlmata con sndrome de distrs respiratorio agudo idioptico (SDRAI), los cuales presentaron mltiples focos de hiperplasia atpica, metaplasia escamosa, fue una transicin abrupta entre esas lesiones
y edema. Las lesiones fueron asociadas con moderada inflamacin linfoplasmoctica intersticial. Esas lesiones son comparadas con las dos formas
de neumona intersticial idioptica reportadas como causas de SDRAI.
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Tratamiento y monitoreo
Es necesario un meticuloso examen fsico, con atencin especial a frecuencia y esfuerzo respiratorio, cambios posturales, y anormalidades en
la auscultacin, son esenciales para determinar los cuidados necesarios.
Auscultacin frecuente por el mismo individuo lleva a la deteccin temprana de cambios en los pacientes. Monitoreo respiratorio y tratamiento.
La neumona resulta en grados variados de alteraciones en la ventilacin/perfusin (V/Q), lo cual puede resultar en hipoxia. Los lbulos pulmonares consolidados efectivamente forman un puente intrapulmonar.
La oximetra de pulso es (SpO2) es una manera no invasiva para determinar si la administracin de oxigeno es la indicada. El anlisis de gases sanguneos arteriales aporta una medicin objetiva de ambos oxigenacin
y ventilacin. La mayora de los pacientes con hipoxemia significativa
mejoran con la administracin de oxgeno. Pero la hipoxemia ocasionada por un significativo puente intrapulmonar no presentar mejora por
incremento de la concentracin de oxigeno inspirado.
Terapia de oxgeno
La administracin de oxgeno deber llevarse a cabo si la SpO2 es menor
de 94% o si la PaO2 es menor de 80 mm Hg. Los mtodos de administracin de oxgeno incluyen jaulas de oxgeno, cnula nasal, collar, y mascarilla de oxgeno (figuras 6 y 7). Cuando es posible pueden ser utilizados
sensores de oxgeno para determinar la fraccin inspirada de oxgeno
(FiO2). Es esencial humidificar el oxgeno para mantener la salud del aparato mucociliar y facilitar la tos de secreciones.
Es difcil interpretar cambios en el gradiente tensin de oxgeno arterial
alveolar en animales que reciben cantidades desconocidas de oxgeno. En
animales que reciben terapia de oxgeno una alternativa es la tensin de oxgeno basada en la relacin PaO2:FiO2, la cual debe ser mayor de 400. Rangos
menores de 200 son evidencia de enfermedad respiratoria significativa.
Efectos adversos asociados a la exposicin prolongada a altas concentraciones de oxgeno incluyen incremento en la permeabilidad capilar con edema intersticial y alveolar.
En pacientes severamente afectados la administracin de oxgeno puede no corregir la hipoxemia. Hipoxemia persistente a pesar de una adecuada
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Terapia de lquidos
Es frecuentemente indicada debido a que la mayora de los pacientes
estn adipsicos y anorxicos. Los objetivos de la terapia son mantener
euvolemia, y asegurar una adecuada hidratacin. Excesiva actividad fsica
y fiebre pueden incrementar los requerimientos de agua.
Se deben extremar precauciones cuando se administren grades volmenes de lquidos a pacientes con neumona severa porque la barrera
sangre/alveolar es frecuentemente comprometida. La sobrecarga de lquidos puede exacerbar el compromiso de la funcin pulmonar, y puede ser
muy difcil distinguir entre progresin de la enfermedad y dao iatrognico.
La deshidratacin cambia la composicin del moco en el tracto
respiratorio, disminuyendo la depuracin del aparato mucociliar y vaciamiento alveolar.
Antibiticos
Tradicionalmente, se pens que es preferible obtener muestras para cultivo
antes de iniciar con antibiticos; sin embargo, es controversial el no utilizarlos antes del cultivo. Los antibiticos definitivamente no pueden esperar
en pacientes que estn con hipoxemia o fiebre porque la neumona puede
progresar a una condicin de compromiso de la vida. Las muestras para
cultivo y sensibilidad deben tomarse tan pronto como sea posible, e iniciar
el tratamiento antibiticos de amplio espectro. Una vez identificado al patgeno, utilizar el antibitico con espectro especfico. Los pacientes que estn hemodinmicamente estables, comiendo y bebiendo sin compromiso
respiratorio, pueden iniciar con antibitico orales. En otras condiciones debern ser hospitalizados e iniciar tratamiento con antibiticos intravenosos.
Se ha sugerido incrementar las dosis en pacientes leucopnicos porque hay evidencia que sugiere una correlacin directa entre la disminucin
de los leucocitos circulantes y disminucin de los macrfagos alveolares.
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No se recomienda la nebulizacin de antibiticos, pero ha sido sugerido en casos especficos de neumona por Pseudomonas. Argumentos
contra la administracin de antibiticos en aerosol incluyen inconsistencia en el aporte de la droga e irritacin de vas respiratorias.
Broncodilatadores
Es controversial en pacientes con neumona. Los broncodilatadores podran ser inapropiados para animales con enfermedad alveolar primaria
y podran empeorar la alteracin en la ventilacin perfusin (alteracin
V/Q). Pueden suprimir el reflejo de la tos por alteracin del flujo de aire y
en el dimetro de vas areas. Argumentos que apoyan el uso de broncodilatadores beta-agonistas incluyen incremento en el flujo de aire y
mejora en la actividad mucocintica y ciliar, y un incremento en el componente seroso de las secreciones bronquiales. Adems, los broncodilatadores beta 2 agonistas pueden tener un efecto antiinflamatorio directo
por disminucin de edema mucosal y liberacin de citoquina. El efecto
potencial de metilxanina utilizada en neumona incluye incremento en el
transporte mucociliar, inhibicin de la degranulacin de clulas cebadas.
Mucolticos
El efecto mucolitico de la N-aceticisteina (NAC) es causado por romper
con las uniones disulfuro en el moco de las vas respiratorias grandes. NAC
es precursor de glutatin, el cual es un captador de radicales libres asociados a la inflamacin. Aunque la NAC en aerosol mejora el aporte de antibiticos, la NAC en aerosol puede causar el reflejo de brococonstriccin.
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Terapia antimictica
El agente antimictico ideal debe tener efectividad intrnseca antimictica, ser capaz de dirigirse al organismo de hongos en vivo, y ser capaz de
selectivamente matar al hongo sin daar al husped. La principal clase
agentes antimicticos utilizados en el tratamiento de neumonas en perros y gatos incluyen antibiticos polieno (anfotericina B y hamicina); azoles ( (ketoconazol, itraconazol, y fluconazol); antimetabolitos (flucitocina);
e inhibidores de la sntesis de quitina (nikkomicina y lufenuron).
Imgenes
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Fisiopatologa
Al igual que el asma en humanos, la fisiopatologa de la enfermedad
bronquial felina no es del todo conocida. En dcadas recientes, la enfermedad en los gatos ha sido mejor caracterizada por el uso de un modelo
experimental antgeno-inducido de la enfermedad bronquial inflamatoria. Los rangos de signos clnicos, tos intermitente a distrs respiratorio
severo, son consecuencia de obstruccin de vas respiratorias causadas
por inflamacin bronquial, con la consecuente constriccin de msculo
liso, edema epitelial, hipertrofia e hiperactividad de las glndulas mucosas. Estos cambios son reversibles en algunos gatos que tienen respuesta
primaria, vas respiratorias inflamadas; sin embargo; en otros casos la inflamacin crnica puede llevar a una patologa permanente, esto ltimo
lo evidencian la fibrosis o enfisema.
La disminucin del flujo de aire en vas respiratorias pequeas la ocasiona la excesiva secrecin de moco, edema, infiltrado celular e hipertrofia y constriccin del msculo liso. La terapia que incrementa ligeramente
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el dimetro del lumen mejorade manera importante el flujo de aire y disminuye los signos clnicos.
Una severa obstruccin de vas respiratorias bajas en gatos con asma
propicia hiperinsuflacin pulmonar porque ellos son incapaces de exhalar
completamente por lo estrecho de las vas respiratorias, lo cual resulta en
entrampamiento de aire. La hiperinsuflacin pulmonar ocasiona la apariencia de trax de barril; en las placas radiogrficas de trax de gatos con
enfermedad bronquial se aprecia aplanamiento, desplazamiento caudal
del diafragma, incremento en la radiolucidez pulmonar. La inflamacin y
obstruccin crnica de vas respiratorias induce severa presin intraluminal por periodos significativos, ocasiona dilatacin bronquial permanente
(bronquiectasia) y prdida del apoyo en estructuras elsticas pulmonares
(enfisema). La bronquiectasia y el enfisema pulmonar se identifican en
placas radiogrficas e histolgicamente en gatos con asma.
En condiciones de obstruccin completa de un bronquio principal,
puede ocasionar colapso del lbulo pulmonar porque el aire es incapaz
de entrar o salir y el aire residual es reabsorbido; por razones desconocidas este proceso afecta el lbulo pulmonar medio derecho en gatos con
enfermedad bronquial ms frecuente que otros lbulos.
La tos se desarolla por una variedad de factores, incluye compresin
de vas respiratorias, presencia de material extrao, tejido, moco o lquido
en el rbol bronquial; inflamacin de vas respiratorias; contraccin del
msculo liso. La tos en gatos con enfermedad bronquial resulta de irritacin o estimulacin de receptores debido a la presencia de exceso de
moco o mediadores inflamatorios. La tos es ms frecuente en gatos con
enfermedad bronquial que en gatos con enfermedad del parnquima o
en falla cardiaca congestiva porque los receptores de tos estn localizados en los bronquios, no en los alveolos.
El asma se caracteriza por acumulacin localizada de clulas inflamatorias en vas respiratorias, en particular eosinfilos y linfocitos. Aqullos
parecen ser clulas efectoras primarias en el desarrollo de asma en gatos
y humanos. Protenas con cargas catinicas contenidas en los grnulos
de los eosinfilos se liberan en vas respiratorias, ocasionando alteracin
epitelial e hiperactividad del msculo liso. Estudios en ratones mostraron
que la secrecin de interleucina-5 locales de linfocitos T activadores son
importantes en la migracin de eosinfilos a las vas respiratorias, participan en la patognesis de la hiperactividad bronquial y dao pulmonar.
Estos eventos son importantes en gatos con enfermedad bronquial.
Factores de riesgo
El asma en humanos y los alrgenos son factores de riesgo para el desarrollo y expresin de la enfermedad, los aeroalrgenos son tambin importantes en la activacin del proceso inflamatorio.
El papel de alrgenos e irritantes no especficos en la enfermedad
bronquial felina es desconocido; sin embargo, los irritantes pueden exacerbar o iniciar. Las condiciones en que son identificados como estimulantes de signos clnicos en gatos con enfermedad bronquial incluyen
alrgenos, contaminacin del aire e irritantes en aerosol.
Las enfermedades respiratorias virales, bacterianas, Mycoplasma o
parasitarias tambin tienen el potencial de activar la inflamacin de
vas respiratorias.
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Pruebas diagnsticas
Hemograma y bioqumica
Aproximadamente 20% de gatos con enfermedad bronquial presentan
eosinofilia perifrica. Este hallazgo no es especfico porque otras enfermedades se incluyen como posibles diagnsticos como infecciones
por gusano del corazn; el parasitismo gastrointestinal o los ectoparsitos tambin ocasionan eosinofilia perifrica. El leucograma de estrs
se halla presente. La hipoxemia crnica puede ocasionar incremento
en el hematcrito, aunque es poco comn. El perfil bioqumico rara
vez tiene informacin especfica de la enfermedad bronquial. Algunos
gatos presentan hiperglobulinemia, lo cual sugiere estimulacin inmunolgica crnica.
Evaluacin fecal
La infestacin parasitaria de vas respiratorias con Paragonimus
Aelurostrongylus o Capillaria puede ocurrir; por tanto, se recomienda
flotacin con o sin centrifugacin para encontrar huevos de estos
parsitos, as como sedimentacin Baerman para detectar larva uno
de Aelurostrongylus.
Radiologa
Las radiografas torcicas pueden no mostrar alteraciones de los parmetros normales de gatos con enfermedad bronquial, el diagnstico no
debe ser eliminado slo con base en estos resultados. El patrn pulmonar
clsico en gatos con enfermedad bronquial incluye engrosamiento de
las paredes bronquiales (signo de donas y vas de tren) debido a inflamacin de vas respiratorias. El aire atrapado puede ser evidente en la
periferia de los campos pulmonares, lo anterior sugiere hiperinsuflacin
pulmonar y el aire atrapado incluye incremento en la radiolucidez de los
pulmones y aplanamiento y desplazamiento caudal del diafragma. Un
pequeo porcentaje de gatos evidencia atelectasia del lbulo pulmonar
medio derecho indicado por opacidad de este lbulo. Raramente gatos
con enfermedad bronquial desarrollan neumotrax o fractura de costillas
secundario a compromiso areo crnico y distrs respiratorio.
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Tratamiento
No hay estrategia consistente para el tratamiento de la enfermedad bronquial en gatos, existe poca investigacin para evaluar los tratamientos
especficos en gatos. Un grupo de expertos ha determinado cuatro componentes para el tratamiento de humanos:
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Manejo de emergencia
Los gatos que se presentan con agudo y severo distrs respiratorio (cianosis y respiracin con boca abierta), las pruebas diagnsticas deben
esperar, el estrs debe controlarse, y debe aportarse un medio enriquecido con oxgeno (caja de oxgeno FiO2 de al menos 40%). Para combatir
la broncoconstriccin se inicia terapia de broncodilatacin (terbutalina
0.01 mg/kg IV, IM o SC). La medicacin con broncodilatador inhalado
(albuterol) se usa si fuere accesible y si el paciente tolera el mtodo de
administracin. Se evaluar la frecuencia respiratoria y esfuerzo durante
la primera hora de tratamiento para observar la respuesta al tratamiento.
Se espera respuesta en 30 a 45 minutos, aqul est indicado por disminucin de la frecuencia y esfuerzo respiratorio. Si el gato no responde
favorablemente en ese lapso se repite la dosis de broncodilatador y corticosteroides de rpida accin (dexametasona 0.25-2 mg/kg IV o IM), si
no se observa respuesta a esta combinacin de frmacos se buscarn
otras causas de la disnea. Si el gato permanece disneico se considera intubacin y ventilacin a presin positiva con 100% de oxgeno, facilitando
las pruebas diagnsticas que incluyen radiografas, evaluacin cardiaca y
respiratoria citolgica y bacteriolgica.
Terapia crnica
Los alrgenos ambientales e irritantes no especficos son factores de riesgo en el inicio de la exacerbacin del asma en gatos, los cuidados del
asma mejoran al identificar los factores alergnicos e instrumentar medidas para evitarlos en el ambiente. Un manejo teraputico de aislamiento
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Corticosteroides
El tratamiento ms consistente y efectivo para el asma felina o bronquitis es el uso de altas dosis (inicialmente), largo tiempo, corticosteroides
orales. Se recomienda reducir la inflamacin aun en gatos relativamente
asintomticos, porque humanos asmticos con frecuencia presentan evidencia de inflamacin crnica de vas respiratorias, aun cuando no hay
signos clnicos presentes. Se usan corticosteroides inhalados principalmente en humanos. Los gatos se tratan con corticosteroides inhalados
utilizando aplicadores peditricos, pero la administracin es costosa, la
labor es intensiva y puede no ser tolerada. Los gatos son resistentes a
los efectos adversos a la administracin sistmica, que puede utilizarse
con seguridad en la mayora de los gatos. La prednisona o prednisolona
oral a 1-2 mg/kg PO BID durante siete das, con dosis baja durante dos
a tres meses en gatos que responden. No se conocen beneficios con el
uso de corticosteroides orales de larga accin. Aunque pueden usarse
corticosteroides de depsito de larga accin como alternativa cuando los
propietarios son incapaces de medicar al gato va oral. El acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol) se administra a dosis de 10-20 mg/gato IM
o SC cada dos a cuatro semanas.
Una vez que se ha superado la urgencia y el paciente se encuentra
estable, debe de instaurarse el protocolo de control a largo plazo en virtud de la cronicidad de esta enfermedad.
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Mdulo 8
Enfermedades cardiovasculares y respiratorias
Editada por la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Se termin de imprimir el 27 de febrero de 2012
en la imprenta de la Secretara de Comunicacin:
Edificio 2, Planta baja, FMVZ-UNAM.
Ciudad Universitaria No. 3000, Col. Copilco Universidad,
Delegacin Coyoacn, Mxico, DF, 04360; tel: 5622 5909.
El tiraje const de 250 ejemplares, ms sobrantes para reposicin.
Forros impresos en cartulina sulfatada de 12 pts.,
color en papel superpolart de 135 g, interiores en papel cultural de 75 g.
Formacin y composicin tipogrfica
en tipo Myriad Pro Light 10 puntos y Rotis Sans Serif 14 puntos,
imprimindose en Prensa digital.
El cuidado de la edicin estuvo a cargo de:
Victoria Yukie Tachika Ohara, Joaqun Aguilar Bobadilla
y los miembros del Comit Acadmico del Diplomado.