INFECCIONES PRENATALES Y PERINATALES

Infecciones que pueden afectar a la gestante y al producto de la concepcin en

cualquiera de las etapas evolutivas.
Ontogenia
- BLSTULA: hasta 3ra semana de gestacin. Diferenciacin morfolgica e/
embrioblasto y trofoblasto.
- EMBRIN: hasta fin del 3er mes. Perodo de organognesis. Nutricin
histotrofa.
- FETO: desde el 4to mes al nacimiento. Nutricin hemotrofa.

Patologas
Infecciosa
Rubola (1,5%)
CMV (10%)
HSV
VZV
Parvovirus B19
Hepatitis B-C
HIV
Chagas
Toxoplasmosis (7%)
Sfilis
L. monocytogenes

No infecciosa +++
Enf. Hemoltica
Gentica (23%)
Hipoxemia (x HTA)
Trast. circulatorios
Estados carenciales
Radiaciones
Medicamentos
Alt. metablica

Fisiopatogenia
Infeccin materna clnica o subclnica:
-TRANSPLACENTARIA O HEMATOGENA
- TRANSAMNIOTICA: Va ascendente +++ (cervix, vagina)

HSV, Listeria,
S. agalactiae
Va descendente (cavidad peritoneal, anexos)
(muy poco frecuente)
Focos en la pared uterina

Toxoplasmosis

- CONNATAL-CANAL DEL PARTO, o sea en el momento del nacimiento

- LACTANCIA MATERNA: HIV, CMV

Consecuencias sobre crecimiento o viabilidad (dependiendo de la etapa)

- Muerte con resorcin (blstula/embrin)
- Aborto (< 23 semanas)

Mortinato (> 23 semanas)

Prematuro
Bajo peso al nacer
Anomalas del desarrollo: malformaciones, disrupcin
RN con infeccin clnica o subclnica
RN sano: a pesar de que la madre haya tenido la infeccin y esto muchas
veces depende de la edad gestacional en la cual se produjo la infeccin.

Diagnstico (la mayora son retrospectivos o se puede detectar x controles bsicos

hechos a la gestante)
EPIDEMIOLGICO
- Infeccin clnica o antecedentes de contacto
- Edad gestacional en que ocurre la infeccin
- Inmunizacin especifica
CLNICO
- De la infeccin materna
- De la infeccin del fruto
MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO
- Laboratorio: de rutina y especializado
- Mtodos directos de visualizacin
- Cultivos
- Mtodos indirectos: Serologa
- Diagnostico x imgenes (Rx, ecotomografa)
- Fondo de ojo
- EEG
- Anatoma patolgica: en abortos o mortinatos.

Tratamiento
- Especifico del agente causal
- Sintomtico y de sostn
- Reparador de las malformaciones
- Fisitrico
- De las complicaciones

Profilaxis
- Medidas generales: Educacin p/ la salud
Evitar la exposicin de la embarazada a fuentes de infeccin
- Profilaxis activa artificial
- Screening serolgico de la gestante
- Quimioprofilaxis especifica

RUBEOLA
Placentitis
Deciduitis
Angeitis

disminucin aporte de nutrientes y O2

Si el virus atraviesa placenta:

- Ruptura cromosmica
- Inhibicin de actividad mittica
- < nro de clulas x rgano
- Citlisis-Necrosis tisular

Riesgo de afectacin del fruto (la infeccin la van a tener todos)

En toda la gestacin pero:
1er Bimestre
65-90%
1er mes 100%

3er mes
30-35%

4to mes
10%

Rubola congnita alteraciones frecuentes permanentes

-

OTICAS: Sordera uni-bilateral (80%)

OCULARES: Cataratas (33%)
Microftalmia
Glaucoma
Retinopata en sal y pimienta (manchas blancas y negras)
CARDIOVASCULARES: Persistencia del conducto arterioso con o sin
estenosis de la pulmonar
Defecto del tabique
Malformacin aorta
NEUROLOGICAS: Alteracin del desarrollo psicomotor
Panencefalitis crnica progresiva

SINDROME DE GREGG: Cataratas

(muy caracterstico)
Sordera
Retraso mental
Cardiopata congnita

Rubola congnita alteraciones frecuentes transitorias

-

Bajo peso al nacer

Prpura trombocitopnica-Anemia-Leucopenia

Hepatoesplenomegalia
Ostetis-Rarefaccin sea
Aumento de la fontanela anterior (se genera x hipertensin endocraneana)
Meningoencefalitis activa (10-20%)

Rubola congnita otras manifestaciones

-

DM-Trastornos tiroideos
Exantema crnico
Miopa severa-Glaucoma
Convulsiones
Pubertad precoz
Neumona intersticial
Hepatitis-ictericia
Linfadenopata generalizada

Diagnstico
EPIDEMIOLOGIA
Antecedentes de contacto
Epidemia
Enfermedad exantemtica inespecfica
CLINICO
Prematuro, distrfico, o malformaciones orientadoras
LAB
Deteccin de Ig M (la produce el RN, no la madre) en el RN
Seguimiento con Ig G p/ evaluar reduccin de ttulos
Con lo cual todo RN con Ig M + implica una rubola congnita

Ig G madre

Gestacin

Ig M fetal

Nacimiento

3 meses

Tratamiento
Una vez instalada la infeccin no tenemos demasiado que hacer.
No tiene tto. especfico.
Quirrgico y de rehabilitacin p/ las malformaciones.
Profilaxis
ACTIVA: Vacunacin. (No en embarazo y no embarazarse x 2 meses)

Ig G fetal

CITOMEGALOVIRUS

(CMV)

Como llega el virus?

INFECCION PRENATAL (0,5-22%)
- Va hematgena
- Transamniotica ascendente (5% gestantes portacin en cervix)
INFECCION PERINATAL (2-5% RN)
- x las secreciones cervicales (1er-2do trimestre 12%, 3er trimestre 26-57%)
- x la ingestin de leche materna que contiene virus (63%)
- transfusiones

Para todos los virus del grupo HERPES: la primoinfeccin tiene + riesgos de
transmisin que la reactivacin. Otra cosa tambin es que los podemos encontrar en
cervix y vagina.

Primoinfeccin Reactivacin en gestantes

Nivel socioeconmico alto: 55% inmunes
45% susceptibles
Nivel socioeconmico bajo: 85% inmunes
(expuestos a +
15% susceptibles
temprana edad)

por lo tanto < riesgo

Infeccin Prenatal
-

Microcefalia, Hidrocefalia
Calcificaciones cerebrales (lineales y periventriculares). Muy caractersticas.
Convulsiones
Microftalmia, Coriorretinitis, Estrabismo, Cataratas
Hepatoeplenomegalia, ictericia
Retraso mental
10% muere antes de los 5 aos (la gran mayora en 1er ao)

Se mantiene (el RN) con viremia y elimina virus x + de 1 ao.

Manifestaciones clnicas frecuencia

- Petequias (resultado de plaquetopenia)
- Ictericia

76%
67%

- Hepatoesplenomegalia
- Microcefalia
- Anemia hemoltica
- Retardo del crecimiento
- Prematurez

60%
50%

Secuelas (en los que sobreviven)

-

Hipoacusia
Alteracin del habla

desarrollo intelectual (10% retraso mental)

Coriorretinitis
Microcefalia
Convulsiones
Alteraciones dentarias

Diagnostico
-

Clnico-Epidemiolgico
Diagnostico x imgenes (Rx, ECO p/ hidrocefalia)
Cultivo, aislamiento e identificacin viral (90% recuperacin viral en orina)
Sedimento de orina: c. de inclusin citomegalica (muestras seriadas) 50% +
(fcil y econmica)
Ac. especficos Ig M, Ac. tardos (anticapside viral), Ac. anti-antgeno
temprano
Antigenemia: deteccin de antgenos en los neutrofilos con Ac. monoclonales
(LCR y sangre)
PCR en LCR y sangre Ag. temprano
Anatoma patolgica

Tratamiento
GANCICLOVIR 5mg/kg c/ 8hs.

EV 2 semanas

7,5mg/kg c/12hs. EV 2semanas, luego,

10mg/kg ORAL x 10 meses

HERPES NEONATAL
-

Incidencia: 1c/ 6000 a 20.000 nacidos vivos

90% transmisin perinatal (canal del parto-va transamniotica ascendente)
5-8% congnito (va hematgena-transplacentaria)
2% postparto (x contacto)
50% mortalidad neonatos infectados
Primoinfeccin materna: 50% riesgo de transmisin
Recidivas 4%

HSV II: dao + grave que HSV I. Con el uso del preservativo aumento el HSV I.

Evolucin
INFECCION TEMPRANA:
- Muerte
- Reabsorcin
- Aborto
- Microcefalia
- Calcificaciones cerebrales
- Retardo mental
- Coriorretinitis
- Lesiones cutneas recurrentes (bastante caracterstico)
INFECCION DURANTE EL PARTO: (la gran mayora de los casos)
- 1er semana: Lesiones cutneas (70%) en cabeza o regin gltea
dependiendo como sali
Irritabilidad o letargo
Apneas
Rechazo a la alimentacin
Hepatoesplenomegalia
Neumonitis
- 2da semana: SNC
Convulsiones
Ni bien se diagnostica hay que tratar, sino puede haber complicaciones graves
(compromiso del SNC con altsima mortalidad)

Diagnstico
- TECNICAS CITOLOGICAS: Extendido tincin Wright, Giemsa (Tzanck) o PAP=
(arrastro cel. con hisopos de los bordes de la vescula)
clulas gigantes o inclusiones intranucleares

- AISLAMIENTO Y CULTIVO: (muy caro)

- SEROLOGIA: Ig M- Ig A en suero y LCR
- PCR (muy caro)
- HISTOPATOLOGIA
- DIAGNOSTICO X IMAGEN (SNC)
- EEG

HSV Genital en la Gestante

PRIMOINFECCION: - Bolsa integra o ruptura membrana <6 hs. = CESAREA
- Bolsa rota > 6hs. (se considera que ya comprometi nene y
lo trato) = PARTO VAGINAL
INFECCION RECURRENTE:
1) sin lesiones crvico-vaginales= PARTO VAGINAL
2) con lesiones crvico-vaginales:
- Bolsa rota > 6 hs. (idem primoinfecc) = PARTO VAGINAL
- Bolsa integra o ruptura de membrana < 6 hs.= CESAREA
Conclusin: si tengo lesiones activas del herpes, y bolsa integra o rota < de 6 hs.
hago CESAREA

Tratamiento
ACYCLOVIR 10 mg/kg c/ 8 hs. EV x 21 das. (si es prematuro 20 mg/kg)

SINDROME DE VARICELA FETAL O CONGNITA

- Dao fetal provocado x el VZV en la primoinfeccin materna durante los 2 primeros
trimestres del embarazo (e/ las 8 y 20 semanas)
- Transmisin al feto: x va placentaria (+frecuente) y x va ascendente ante lesiones
genitales
- El 10% de las mujeres frtiles no poseen Ac anti-varicela
- Incidencia: 0,1-0,7 x 1000 nacidos vivos. El virus se transmite al feto en un 25%.
- 25% de los nios fallece antes del ao.

Afectacin del fruto

-

Hipoplasia de miembros o focomielia (80% - 1er trimestre)

Lesiones de piel (70%) de tipo cicatrizal con distribucin dermatomrica
Microftalma, Coriorretinitis, Cataratas (66%)
Prematurez, Bajo peso al nacer (50%)

Microcefalia, Hidrocefalia, Calcificaciones cerebrales (puntiformes),

Convulsiones, Retraso mental (46%)
----- Varicela Neonatal(cuando se infecta la madre en el ultimo trimestre el nene
nace con varicela)-complicacin: Afeccin polivisceral (causa de muerte=
NEUMONIA)

Diagnstico
EPIDEMIOLOGICO
CLINICO: malformaciones o enfermedad neonatal.
METODOS AUXILIARES:
- ECO (retardo crecimiento intrauterino o hipoplasia de miembros).
- Cultivo viral y/o PCR en lquido amnitico o sangre fetal.
- Ac. Ig M especifico anti-varicela en sangre x cordocentesis.
- Diagnostico postnatal: Ig M anti-varicela o curva de Ig G madre-hijo.
El cultivo viral o PCR no se hacen en sangre del RN
(no hay viremia).
- Histologa de placenta y tejidos fetales (en el fallecido).

Tratamiento
1) Madre con exantema previo al parto (3er trimestre) p/ prevenir Varicela Neonatal
- ACYCLOVIR 800mg VO 5 veces x da o 10mg/kg c/8hs EV x 5 das
- Si RN Ig G + en las 1eras 24 hs.= Protegido
- Si RN Ig G - = Gammaglobulina especfica anti VZV o polivalente
2) Madre con exantema post-parto o RN con varicela
- Gammaglobulina especfica anti VZV o polivalente
- Medidas de aislamiento
- ACYCLOVIR 20 mg/kg c/ 8 hs. EV x 10 das

Profilaxis
- Gammaglobulina especifica anti VZV soluc. 10% EV
(5-20-50 ml) 1ml=25 U
Dosis profilaxis: 0,2 a 1ml/kg
Dosis tto.: 1 a 2 ml/kg
- Gammaglobulina polivalente
IM (2-5-10 ml) 1ml=165 mg de Ig termotratada
- VACUNA (tiene indicaciones especficas):
1 dosis si tiene e/ 1 y 13 aos
2 dosis en adultos (diferencia e/ dosis de 4-8 semanas)
Inmunidad x 10-20 aos

PARVOVIRUS B19
Infeccin prenatal
- La mayora de los hidrops fetalis (edematizado) no asociados a trastornos inmunes
Anemia, falla cardiaca y edema generalizado
- OCULAR: Microftalma
- SNC: Atrofia cerebral
Hidrocefalia
Hipoplasia cerebelosa
Calcificacin de ganglios basales y cerebrales
Reaccin leucoeritroblstica

Infeccin prenatal- Diagnstico

(la mayora fallecen post-parto, o sea el diagnstico es anatomopatolgico)
- Ig M especfica en sangre de cordn
- PCR en suero MO
No hay tto.

INFECCIONES PRENATALES Y PERINATALES (2da parte)

Calendario embrioptico de Bourquin orienta sobre los posibles rganos afectados.

TOXOPLASMOSIS
Estudios serolgicos solicitados en la 1era consulta de una mujer embarazada
Ig G especfica por ELISA o IFI o Sabin Feldman
- Reactivo con ttulo estable: infeccin pasada
- Reactivo con ttulo alto o en ascenso (mayor que uno previo): infeccin aguda (se
deriva a un centro de mayor complejidad para estudios + especficos)
Ig G

+
Ig M

ausencia de infeccin

+
probable infeccin
aguda

medidas de prevencin 1ria

infeccin pasada

control trimestral hasta el parto

(1 serologa x trimestre)

derivarla a lab. de referencia para estudios ms especficos,

porque Ig M puede dar + durante 1 ao o ms. Se puede
hacer el test de avidez de Ig G que si es alto indica que esa
Ig M es anterior al embarazo. Si es bajo indica infeccin aguda.

Toxoplasmosis prenatal
- Incidencia 2 a 3 c/ 1000 nacimientos.
- Solo es posible si la embarazada adquiere la infeccin durante la gestacin.
- 70 % de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones tardas.
- Calcificaciones cerebrales en un 10 %.
Calcificaciones Cerebrales
TRADA CLSICA

Coriorretinitis

Hidrocefalia

- Sintomtico: cuadro simil sepsis (puede nacer con distress respirat, ictericia, hepatoespl., ME, etc.
Infeccin severa: 10 % fallece.
Otras manifestaciones: microcefalia, hepatoesplenomegalia, hepatitis, anemia hemoltica,
trombocitopenia, etc.
Posibibilidades evolutivas de la infeccin de la embarazada
AGUDA (trofozotos): es lo ms frecuente. Hay parasitemia, se produce infeccin
generalizada en la mujer y esto puede llevar a la afectacin del fruto.
CRNICA (quistes): puede reactivarse al romperse los quistes, dando una infeccin
localizada. A veces se produce una parasitemia y de esta manera afectar al fruto, pero
esto es infrecuente.

Posibilidades de afectacin del fruto por trimestre

I
17 %
14 %

Riesgo
Dao

II
25 %
9%

III
65 %
0%

RN de madre con Toxoplasmosis durante el embarazo

RN

Asintomtico

Sintomtico *

- ECO cerebral
- Fondo de ojo
- Serologa

Ig G

TTO

Ig M e Ig A

+
(hay que tratarlo porque sino puede reactivarse en unos aos)

seguimiento de Ig G
hasta el ao
* algunos autores opinan que al RN que solo tiene secuelas sin signo de enfermedad activa no se
trata.

Tratamiento
Fuera de tema: en el adulto inmunocompetente, que suele ser asintomtica (a veces se presenta
como un sindrome mononuclesido), no se trata. Si se trata en el inmunocomprometido.
Embarazada con infeccin aguda (la tratamos para evitar infeccin en el fruto)
Antes de semana 14: Espiramicina VO 1 gr c/ 8 hs
Despus de semana 14: Pirimetamina (+ Ac. folnico) + Sulfadiazina
Duracin: hasta el momento del parto.
Neonato
Pirimetamina (+ Ac. folnico) + Sulfadiazina
Duracin: durante 1 ao.
Si tiene meningoencefalitis o coriorretinitis en actividad sumarle Corticoides durante 30 a
40 das.
Por el uso de Pirimetamina cada 15 das hacer un estudio hematolgico.

ENFERMEDAD DE CHAGAS
Epidemiologa
- ndice de seroprevalencia en mujeres gestantes es variable (5 a 50 %). Relacionada con la
procedencia.
- La mayora de gestantes son asintomticas.
- Transmisin congnita oscila e/ 0,7 y 10 %.
- Analizando neonatos con peso < 2000 gr la incidencia es de 11 a 15 %.
- T. cruzi produce en el husped infeccin persistente. Por eso, la gestante puede transmitir la
infeccin al fruto en cualquier perodo de la enfermedad. Riesgo de transmisin > en fase aguda.
- T. cruzi alcanza el fruto por va sangunea. La infeccin por leche materna es controvertida.

Chagas prenatal. Clnica

- Asintomticos +++ (70 %)
- Ictericia
- Hepatoesplenomegalia
- Retraso pondoestatural
- Anemia
- Edema
- Orquiepididimitis, hidrocele
- Lesiones mucocutneas

Hay 2 localizaciones graves que pueden comprometer la vida:

SNC
- Temblor fino generalizado
- Convulsiones
- Calcificaciones cerebrales
- Microcefalia
- ME
CARDIOVASCULAR
- Miocarditis
- I. C.
En el chagas agudo en un nio se ve ms la afectacin del SNC, en cambio, en el adulto lo que
ms se ve es la afectacin CARDIOVASCULAR.

Hay 2 leyes que debemos conocer:

- Ley Nacional 22360 (1981): inters nacional y carcter prioritario a la prevencin y lucha
contra la Enfermedad de Chagas.
- Ley Provincial 13005 (2002): realizacin de serologa a toda mujer embarazada y al RN (en
caso de madre +) por mtodos parasitolgicos y serologa; atencin y tto. antiparasitario
obligatorio

Diagnstico en el neonato
Parasitolgico (es el ms importante): se hace seriado, tomar 2 o 3 muestras da por
medio o todos los das. Microstrout o microhematocrito: para ver tripomastigotes.
Serolgico: podemos hacerlo para acompaar.
Si es +, completar con los otros estudios para ver el compromiso: fondo de ojo, ECO cerebral,
evaluacin cardiolgica.

Tratamiento
A la embarazada no se trata; son drogas teratognicas.
Benznidazol

10 mg/kg/da

Duracin: 60 das
Seguimiento del tto
1) Parasitemia por microhematocrito a los 15 das del tto.
2) Control hematolgico y funcin heptica.
Control post tto
- Control serolgico: c/ 3 meses hasta la negativizacin en 2 controles sucesivos.
- Criterio curacin: negativizacin serolgica y parasitolgica en 2 controles sucesivos.

TUBERCULOSIS
- Afectacin del fruto es excepcional.
- Va de infeccin: hematgena, aspiracin lquido amnitico, canal del parto, area(post-natal).
- Forma prenatal: va hematgena a partir de 16 semanas. Afectacin de hgado, SNC, tej. linftico.
Forma perinatal: canal del parto, a las 2 a 4 semanas del nacimiento. Rechazo del alimento,
palidez, irritabilidad o depresin, cianosis, otorrea y adenitis. Rx trax, siembra miliar.
Diagnstico
- Madre: Epidemiologa. Clnica. Mtodos auxiliares (Rx de trax, PPD, baciloscopa, cultivo de
esputo).
- RN: Epidemiologa. Clnica. Mtodos auxiliares (Rx de trax, baciloscopa y cultivo de
secreciones traqueobronquiales, lavado gstrico, LCR, PPD)

Tratamiento
Madre: segn categora, 3 o 4 drogas.
RN
- con TBC: 4 drogas, H+R+Z+S
- sano y madre con tto. > 20 das: BCG y control clnico
- sano y madre con tto. reciente: BCG y quimioprofilaxis reforzada (3 meses)

SFILIS
Estudios serolgicos solicitados en la 1era consulta de una mujer embarazada
VDRL
- Reactivo: confirmar con FTA-abs
- No reactivo
Epidemiologa
- Prevalencia de infeccin en embarazadas atendidas en hospital pblico: 1 a 3 %.
- Coinfeccin con HIV aumenta el riesgo de espiroquetemia.
- Transmisin transplacentaria y durante el parto.
- En fase 2ria 80 a 90 % de transmisin.

Sfilis prenatal. Clnica

LESIONES MUCOCUTNEAS
- Pnfigo ampollar palmo plantar
- Lesiones mculo papulares periorificiales
- Rinitis erosiva (coriza sifiltica). Lleva a nariz en silla de montar.
ALT. ESQUELTICAS (solicitar Rx de huesos largos)
- Osteomielitis
- Periostitis
- Osteocondritis

 COMPROMISO DEL SNC (Ex. del LCR)

- ME
COMPROMISO SISTMICO
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Neumona
- Nefritis
ALT. HEMATOLGICAS
- Anemia severa
- Plaquetopenia
Infecciones cercanas al parto= RN asintomtico y serologa -.
Sfilis tarda= infrecuente (se vea en adolescencia).

Criterios diagnsticos en sfilis prenatal

Caso confirmado:
1) Identificacin de T. pallidum por microscopa de campo oscuro, fluorescencia directa u
otra tcnica.
2) Nio > 7 meses: pruebas treponmicas y no treponmicas.

Tratamiento
Caso confirmado
- Edad < 7 das: Penicilina G sdica 100.000 UI/kg/da EV c/ 12 hs 10 a 14 das
- Edad 7 a 28 das: Penicilina G sdica 150.000 UI/kg/da EV c/ 12 hs 10 a 14 das
- Edad > 28 das: Penicilina G sdica 200.000 UI/kg/da EV c/ 12 hs 10 a 14 das
No confirmado
Nios con sospecha de sfilis congnita y que no se asegura un seguimiento adecuado. Con
esto nos aseguramos el tto.: Penicilina G benzatnica 50.000 UI/kg/da IM
nica dosis

Seguimiento
- Clnico y serolgico: 2, 4, 6 y 12 meses post tto.
- VDRL se negativizan entre 12 y 18 meses.
- Lactantes que no se infectaron la VDRL se negativiza a los 7 meses.
- Neonatos que tuvieron LCR positivo, hacer nuevo estudio del LCR (VDRL) a los 6 meses post tto.

Sfilis prenatal. Prevencin y medidas de control

- Solicitar pruebas treponmicas al comienzo de la gestacin y al momento del parto.
- Si se confirma sfilis, solicitar otros estudios para enfermedades que tienen igual forma de
contagio.
- Citar a la pareja sexual y otros hijos para estudios serolgicos.
- Aislamiento de contacto en nios con caso confirmado hasta 24 a 48 hs de tto.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Epidemiologa
- Infeccin invasiva en embarazadas, neonatos e inmunocomprometidos.
- 80 % son infecciones perinatales.
- Reservorio: tracto GI y aparato genitourinario.
- Portacin en embarazadas: 5 a 40 %.
- Sin medidas de prevencin; 50 a 70% de los RN se colonizan y 1 a 2 % de ellos se enferman.

Clnica
Embarazada: bacteriuria asintomtica, ITU, corioamnionitis, endometritis.
RN:
- Temprana (7 das de edad): mortalidad del 50 %. Va de infeccin ascendente,
hematgena o infeccin de pared uterina. Apnea, shock, CID, artritis, endocarditis,
pericarditis, peritonitis, endoftalmitis.
- Tarda (e/ 7 y 90 das de edad): mortalidad del 20 %. Colonizacin intraparto,
nosocomial. ME purulenta o infecciones focales.

Metodologa diagnstica
Colonizacin materna: tomar muestra en semana 35 a 37. Cultivar introito vaginal y recto.
Infeccin neonatal: cultivos de sangre, LCR, otros lquidos corporales o puncin aspiracin
de piel o partes blandas.

Tratamiento
Penicilina G o

Ampicilina + Gentamicina

Profilaxis ATB intraparto

Penicilina G 5.000.000 dosis de carga y luego 2.500.000 c/ 4 hs. Se recomienda con cultivos +,
factor de riesgo si no estn resultados de cultivos, bacteriuria en el embarazo, hijo anterior con
S. agalactiae.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

- Cifras ms elevadas se encuentran en Asia, frica, Amrica Latina y Caribe.
- En el mundo 340 millones de casos nuevos de ITS por ao (OMS 2001).
- A veces el diagnostico de HIV se hace luego de que el paciente consulta por una ITS.
- Las mujeres se infectan antes que los hombres. La causa de esto es porque en algunos pases de
Africa y la India, la mujer es muy sometida sexualmente y empiezan con relaciones sexuales a
edades muy tempranas.
- Son ms frecuentes en pases en desarrollo.
- Son + frecuentes en personas de 15 a 35 aos, debido a la > actividad sexual.
- Las enfermedades de transmisin sexual son de notificacin obligatoria semanal (mediata)
Ejemplos
Sfilis

Sindromes clnicos
Ulcera genital no vesicular

Ulcera genital vesicular

HSV-1 y HSV-2

Secrecin uretral masculina

Secrecin vaginal

Gonococia
Chlamydia

Chlamydia
Cndida
Trichomona

Dolor abdominal inferior en la mujer

EPI

Enfermedad sistmica

HCV, HBV
Sfilis
Gonococia

Complicaciones generales
Adultos:
Esterilidad (despus de una enfermedad asintomtico, como de una
salpingitis con posterior obstruccin o epididimitis en el hombre)
EPI: no solo compromete genitales externos, tambin puede comprometer
anexos como las trompas de Falopio, ovarios, endometrio y producir
inclusive compromiso del peritoneo
Embarazo ectpico (generalmente por sinequias que se producen por las
infecciones
Aborto espontneo
Carcinoma genital (por el HPV, lo + comn es que sea asintomtico)

Nios:

Sfilis congnita: cuando la madre adquiere la enfermedad durante el embarazo.

Neumonitis (por Chlamydia)
Conjuntivitis, uvetis, ceguera por Chlamydia
Prematurez
Bajo peso al nacer
Mortinato

Agentes etiolgicos que producen secrecin genital: uretritis y cervicitis

N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (son los agentes ms frecuentes)
Ureaplasma urealyticum y Micoplasma genitallium (son menos frecuentes)
Trichomona vaginalis (son muy sintomticas)
BGN (infrecuentes)
Cndida spp. (es muy frecuente en la mujer)
HPV (puede producir secrecin pero no es lo ms frecuente)
URETRITIS: es + frecuente y fcil de diagnosticar en el hombre porque es ms sintomtica que en
la mujer.
CERVICITIS: generalmente asintomtica.
Agentes etiolgicos que producen ulceracin genital
Sfilis (es la ms fcil de diagnosticar)
HSV (empiezan como vesculas muy dolorosas que despus se rompen y queda la ulcera)
Chancroide
Granuloma inguinal (se acompaa de un importante complejo ganglionar adyacente)
Chlamydia Trachomatis (L1,L2 y L3 producen lesiones ulceradas)

GONOCOCIA
Etiologa: Neisseria gonorrhoeae. diplococo gramReservorio: personas asintomticos (ms que nada las mujeres). Hasta un 50% de las mujeres y
20% de los hombres.
La enfermedad difiere en el hombre y la mujer
Secrecin purulenta
HOMBRE:
Uretritis: solo afecta uretra con secrecin purulenta blanca
amarillenta ms evidente a la maana que mancha la ropa y se puede
acompaar de ganglios inguinales y disuria. Raro que tenga sntomas
generales. 60% de los casos consultan por secrecin uretral y disuria
(puede faltar la disuria).
Epididimitis o Epididimitis + Uretritis: esterilidad cuando no se
diagnostica. Tumefaccin escroto, dolor a la palpacin.
Proctitis: sobre todo en homosexuales. Dolor rectal, ulceraciones,
laceraciones de las mucosas y supuracin, tenesmo rectal, dolor intenso.

MUJER
Uretritis sntomas leves
Cervicitis: Inflamacin del cuello uterino con secrecin (a veces puede
no tener secrecin evidente ni mal olor). Puede ser asintomtica y pasar
desapercibido.
Bartolinitis: Cuando compromete glndulas de Bartolino. Con la
compresin de estas glndulas obtenemos material purulento abundante
Proctitis (menos frecuente que en el hombre).

Formas extragenitales (segn prctica sexual)

- Faringitis: purulenta, dolorosa, con fiebre parecida a la estreptocccica
- Conjuntivitis: supuracin muy abundantes con edemas de prpados
Formas diseminadas (0,5 a 3 %)
- Artritis: monoartritis en adolescentes y adultos jvenes pensar en Gonococia.
- Dermatitis
- Sepsis subaguda
- Endocarditis infecciosa
- Meningoencafilits
- Perihepatitis (porque va migrando de rganos genitales al peritoneo)

Periodo de incubacin corta: Los sntomas aparecen en pocos das despus de la relacin sexual (25 das).
Diagnstico:
Generalmente el diagnstico es clnico, pero de todas formas debo tomar muestras de la
secrecin (con ansa de platino por el orificio uretral en el hombre, y en mujer con hisopos de
arginato de calcio). Extendido y tincin de gram se pueden ver de forma inmediata diplococos
gram- (color rosa). La bacteria muere rpidamente cuando no se encuentra en condiciones
ambientales necesarias, por eso hay que hacer el extendido rpidamente y la tincin de gram.
Si hay + de 5 PMN por campo de inmersin en aceite y con la tincin de gram, practicamente
tenemos el diagnstico. Cultivo es ms complicado y se usan medios enriquecidos: Agar-chocolate
o el Tayer Martin (con ATB).
Tratamiento
Opciones:
-Ciprofloxacina: nica dosis 500 mg VO (siempre que sea el primer episodio)
-Rifampicina: 1200 mg/da nica dosis VO (puede producir toxicidad heptica)
-Ceftriaxona 500-1000mg IM nica dosis
-Doxiciclina 100 mg/12 hs por 7 das VO
-Amoxicilina/Clavulanato 3 g nica dosis VO
Lo ideal es darle el comprimido en el momento y ver que se lo tome.
Al principio era sensible a la penicilina y se poda tratar sfilis y gonorrea juntas.
Traer a las personas con quien tuvo contacto sexual en el ltimo mes para tratarla

URETRITIS/CERVICITIS NO GONOCCICA
Agentes: Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma genitallum
DD con gonococia
La secrecin es mucosa o serosa.
Doble perodo de incubacin que la gonococia (7 a 14 das)
De todas forma siempre que tenemos un paciente con una uretritis con secrecin, ya sea purulenta o
mucosa, debemos tomar muestras con el ansa de platino y estudiar tanto para gonococo como para
los otros.

Clnica:
Hombre: secrecin uretral mucoide, brilloso, a veces se seca y parece que tuviera una costra
melisrica que aparece ms que nada a la maana. Se puede acompaar de disuria leve a moderada.
Mujer: flujo cervical y a veces prurito.
De todos los agentes que producen sintomatologa en la mujer la + frecuente es Chlamydia
trachomatis (causa de esterilidad mucho ms frecuente que el gonococo).
Diagnstico:
En la mujer colocamos un espculo y se va a ver el cuello inflamado, eritematoso, y con secrecin
serosa que en realidad es flujo vaginal. Tambin hay aumento de los PMN (+ de 5 por campo).
Cultivo es costoso y no se hace. Si se hace PCR o IF.
Las muestras uretrales con hisopos que no sean de algodn.
Entonces presentacin igual que en la gonoccica:
- Varones: uretritis, epididimitis y proctitis
- Mujeres: uretritis, cervicitis, bartolinitis y proctitis
Tratamiento:
- Doxiciclina 100mg/12hs VO 7 das
- Azitromicina 1gr VO nica dosis
Alternativas:
- Eritromicina 500 mg/6hs VO 7 das (no muy bien tolerada)
- Ofloxacina 400mg/12hs VO 7 das
La uretritis causadad por Micoplasma Hominis tiene sntomas similares a los de la C trachomatis, el
diagnostico es con cultivo especifico y el tto es el mismo.

TRICHOMONIASIS
Lleva a la mujer muy rpido a la consulta por ser muy sintomtica. Produce un cuadro con
secrecin vaginal o uretral abundante ftida verde-amarillenta, disuria, prurito. Tiende a coincidir
con los ciclos menstruales. La secrecin es ms abundante que el gonococo.
Tratamiento: Metronidazol 2gr nica dosis o 500mg dos veces por da durante 7 das

CANDIDIASIS
La secrecin en la mujer es ms bien vaginal que uretral.
Puede producir secrecin abundante blanquecina (es como ricota o leche cortada), prurito, ardor,
vagina eritematosa.
Tratamiento: Fluconazol 350 mg nica dosis siempre que sea primoinfeccin. Cuando se dan
episodios frecuentes se puede dar una dosis semanal.

ECTOPARSITOS: Pediculosis y Escabiosis.

En todas estas enfermedades hay que tratar a la pareja tambin, para prevenir la reinfeccin

HERPES SIMPLE
Consulta por mltiples lesiones vesiculares pequeas en genitales externos aisladas o en racimos,
muy dolorosas.
Etiologa: HSV-1
HSV-2 +++
El HSV-2 produce lesiones ms dolorosas y son lesiones ms extensas.
Las recurrencias son frecuentes. Relacin con situaciones de estrs.

Diagnstico:
Clnico, generalmente.
Laboratorio: IFD. La muestra se toman con un hisopo de la base de la ulcera
(suave, que no sangre porque sino no se puede hacer la IFD). Con la IFD se ve el
efecto del virus dentro de la clulas. Tambin se puede hacer PCR (generalmente
no hace falta).

Tratamiento
Tratamiento de 1er episodio y recurrencias:
Aciclovir: 400mg 3 veces por da por 7 a 10 das.
Valaciclovir: 1000mg 2 veces por da (ventaja de menos veces por da) por 7 a 10 das
No tiene sentido el tratamiento tpico porque es costoso y no produce mejora
En el caso de infecciones recurrentes frecuentes se puede hacer terapia supresiva crnica con
400 mg de Aciclovir 2 veces por da durante 1 a 2 aos.
En la embarazada
En cuanto a la infeccin en la embarazada es importante en que momento del embarazo se contrae.
No es tan riesgoso cuando se contrae en la 1era mitad del embarazo como cuando se contrae en la
2da mitad y cerca del parto. Siempre que llegue a un servicio de obstetricia una madre en trabajo de
parto hay que observar que no tenga lesiones en actividad en los genitales externos, si se ven
lesiones hay que programar cesrea, o sino se puede, hay que hacer el diagnstico de la madre y
tratar al recin nacido 14-21 das con Aciclovir.

(Foscarnet se reserva para pacientes que estn infectados con HIV que tienen resistencia al
aciclovir. Es muy costosa y tiene toxicidad renal)

SIFILIS
Etiologa: Treponema pallidum.
Se transmite por contacto sexual, contacto con lesiones tempranas (con el chancro o con las lesiones
del perodo secundario), contacto con secreciones o fluidos orgnicos (en el perodo secundario),
transplacentaria y sangunea (no hay ms casos por transfusiones desde que se incluye el estudio
para sfilis en los mtodos de tamizaje en donantes)

SFILIS PRIMARIA
Se caracteriza porque es absolutamente asintomtica (la lesin primaria se ve pero no se siente). En
la mitad de los casos no consultan (en las mujeres puede estar oculto).
Chancro: Lesin grande ulcerada, que generalmente es nica lesin, borde sobreelevado, el fondo
de la ulcera es eritematoso. La lesin desaparece en 7-14 das. No tiene secrecin de ningn tipo. Se
acompaa de adenopatas inguinales (cuando afecte la mucosa genital) o submaxilares y el cuello
(cuando afecta la mucosa oral). Puede dar una mnima febrcula con un leve malestar general que se
va rpidamente.

Es la etapa cuando se puede hacer el diagnstico ms facilmente.

Cuando no se trato la sfilis primaria se pasa a la sfilis secundaria.
Ocurre en los primeros meses de infeccin. No se sabe exactamente cuando ocurre el pasaje a la
sfilis secundaria (pero puede ser de unos meses)
SFILIS SECUNDARIA
Se produce dentro del ao de infeccin.
Hay compromiso de piel y mucosas, y adems tiene un compromiso general
Hay que hacer diagnstico diferencial con infeccin aguda por HIV.
Compromiso mucocutneo:
Exantema generalizado con compromiso de plantas y palmas, macular o maculo-papular rojo
vinoso, es raro que sea pustular. Hay que palpar con guantes porque el treponema est en esas
lesiones.
Condilomas planos: son como pequeas placas blanco-rosadas, redondas, que se forman por la
confluencia de maculas y ppulas en determinadas zonas (ms si hay humedad como en la zona
perianal)
Placas orales blanquecinas
Alopecia en parches. Se pierde la cola de las cejas.
Compromiso sistmico: sndrome infeccioso con fiebre, escalofros, adenopatas generalizadas
(son indoloras), compromiso ocular (uvetis), sinovitis, ostetis (compromiso de huesos largos),
cefalea y compromiso de los pares craneales, hepatitis granulomatosa, neuropata, meningitis o
meningoencefalitis a lquido claro (aqu tambin hacer diagnostico diferencial con infeccin aguda
por HIV). La afeccin renal se debe a la formacin de complejos inmunes.
Esta etapa termina dentro del primer ao.

SFILIS LATENTE
Cuando desaparecen las lesiones y solo tenemos datos de laboratorio que nos dice que ha habido o
hay actualmente sfilis. Siempre que haya una VDRL (+) y el paciente no tiene ningn tipo de
sntoma ni lesiones determinamos que estamos ante una sfilis latente (o serolgica). Si la
detectamos dentro del ao de la primoinfeccin: latente temprana.
Si es despus del ao: latente tarda. (ojo!! segn OMS punto de corte son 2 AOS)

Como sabemos si es temprana o tarda? Le preguntamos si tuvo algn tipo de lesin compatible
con sfilis y cuando fue. Es importante saber si es temprana o tarda por las dosis que va a recibir de
tratamiento. Si no podemos identificar exactamente si es temprana o tarda tenemos que tratarla
como una tarda.
Si no se trato la primaria, la secundaria o la latente puede aparecer una sfilis terciaria en 2-30 aos

SFILIS TERCIARIA
Se da en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente
Puede manifestarse de tres maneras:
Neurosfilis: puede manifestarse como:
- Meningovascular (ME a lquido claro)
- Tabes dorsal (afeccin del cordn posterior de la mdula)
- Parlisis
- Demencia (por atrofia cerebral)
Sfilis vascular: Aortitis sifiltica: lesiona todas las partes de la aorta (sobre todo la
aorta ascendente producindose dilataciones de este tramo con seudoaneurismas
y afecciones de la vlvula artica produciendo insuficiencia artica).
Gomas: lesiones necrticas en rganos slidos. Son granulomas que se necrosan
y que afectan hgado, bazo, rin, cerebro.

Diagnstico:
Sfilis primaria: Muestra del chancro: se toma como en una lesin herptica y se lo puede
observar en un microscopio de campo oscuro, no hay muchos lugares y hay poca
gente que lo sepa usar. Se ven las espiroquetas brillantes sobre un fondo negro.
En el momento del chancro las pruebas serolgicas son negativas. Se puede hacer IFD.
Sfilis secundaria y terciaria: hay 2 tipos de pruebas:
No treponmicas: VDRL (cardiolipin based tests such as the Venereal
Disease Research Laboratory) es con la que se hace el
tamizaje en donantes. A veces dan falsos positivos
Treponmicas: Se usan para confirmar el diagnstico
- FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes antitreponema)
- MHATP (microhemaglutinacin)
Una vez que tratamos al paciente, el seguimiento es con VDRL a los 6 meses y 12 meses. En el
caso de la latente tarda y en la terciaria el paciente tiene que volver a los 2 aos.
Tratamiento
Sfilis primaria, secundaria y latente temprana (si estoy seguro que es temprana):
Penicilina G benzatnica 2.400.000 U IM (as viene en el frasco) nica dosis

Sfilis latente tarda, terciaria no neurolgica y fallo teraputico:

Penicilina G benzatnica 2.400.000 U IM 1 vez por semana 3 semanas

Nio con sfilis congnita: Penicilina G sdica 100.000-200.000 U/kg EV 10 das. Evaluar
lesiones de sfilis congnita, y hay que hacerle una puncin de LCR al nio buscando
meningoencefalitis.

Neurosfilis: Penicilina G sdica 18.000.000-24.000.000 U EV 14 das

Alternativas en alrgicos Doxiciclina 100mg 2 veces por da durante 14 das

Ceftriaxona 1gr IM 1 vez por da durante 10 das
(las dosis y duracin de ambas es para la 1ria y 2ria)
En la embarazada no hay inconvenientes con la penicilina.
Criterios de respuesta y fallo teraputico
Respuesta: descenso de al menos 4 ttulos de VDRL al ao de tto.
Fallo: cuando no se cumple lo anterior, o cuando hay persistencia de la signosintomatologa. El
fallo puede ser de hasta el 15 % de los tratados.

CHANCROIDE (chancro blando)

Etiologa: Haemophilus ducreyi. Es una patologa infrecuente.
Ulceras genitales dolorosas ms adenopatas inguinales blandas y dolorosas, en el 30 % supuradas.
Diagnstico
Clnico y microbiolgico (cultivo)
Tratamiento
Azitromicina 1 gr nica dosis
Otros: Ceftriaxona, Ciprofloxacina, Eritromicina

En todos los pacientes con una enfermedad de transmisin sexual adems se le debe pedir al
paciente pruebas diagnsticas para otras enfermedades que se transmiten por esta va.

ITS CON AFECCIN SISTMICA

HIV
HBV
HCV
HAV
Gonococia DISEMINADA
Sfilis 2ria y 3ria

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

Proceso inflamatorio de la pelvis femenina que compromete a los rganos que en ella se alojan
(tero, anexos, ovarios y peritoneo). Pueden terminar en un absceso del ovario o la trompa o una
infeccin peritoneal con compromiso del hgado (perihepatitis)
Se da en mujeres sexualmente activa con factores de riesgo y por la va ascendente
Factores de riesgo:
- Edad joven
- Alto numero de parejas sexuales, baja proteccin, menor edad de inicio de la
actividad sexual
- Lavados vaginales frecuentes (duchas vaginales): el chorro del bidet cambia la
flora bacteriana y aparecen vaginosis bacterianas y infecciones por cndida.
- DIU favorece la colonizacin por bacterias de genitales externos.
- Drogadiccin (relacionado con la poca proteccin en las relaciones sexuales)
Etiologa: frecuentemente polimicrobianas. Puede ser una complicacin de:
Aerobios: N. gonorrhoeae, C. trachomatis (son las dos ms frecuentes),
G. vaginalis, E. coli
Anaerobios: B. fragilis, Peptococcus, Peptoestreptococcus, Prevotella.
Clnica: se presenta con dolor agudo abdominal pelviano uni o bilateral. Es mucho ms agudo y
severo cuando lo provoca la N. gonorrhoeae y subagudo leve cuando lo provoca C. trachomatis.
Sntomas: dispareunia, disuria, alt. menstruales, metrorragia, flujo vaginal.
Diagnstico diferencial: embarazo ectpico, apendicitis, rotura de quiste ovrico, tumor ovrico o
infeccin urinaria alta.
Diagnstico: clnico y microbiolgico (muestra de vagina o de anexo por puncin). Ecografa
abdominal y endovaginal son importantes. Biopsia endometrial.
Si se puede, hacer laparoscopia, o sino hacer ciruga exploradora.
Tratamiento: siempre debe asociar al menos 2 ATB. Duracin 2 a 3 semanas
Ceftriaxona + Doxiciclina + Clindamicina (con o sin Gentamicina)
Otro esquema: Ofloxacina + Metronidazol
Complicaciones: (adems de esterilidad y embarazo ectpico)
Peritonitis (la + cercana)
Obstruccin intestinal (por adherencias)
Bacteriemia

Endocarditis
Osteoartritis
Meningitis

Prevencin de las ITS

Educacin para un comportamiento sexual seguro. Pareja mutuamente mongama. Uso de
preservativo. Microbicidas como el nonoxinol (no muy eficaz). Vacunacin para HBV y HAV.
Deteccin y tto temprano de personas con ITS.

OTRAS ITS QUE NO SE DIERON EN EL TERICO

DONOVANOSIS (granuloma inguinal)
Agente etiolgico: Calymmatobacterium granulomatis. Es un bacilo gram- cuyo hbitat natural es
el intestino donde, no causa patologa. En las lesiones se encuentra dentro de los macrfagos, en
grupos de 20 o ms y con la apariencia de ser una formacin qustica (cuerpos de Donovan)
Periodo de incubacin variable: 3-120 das
En el sitio de inoculacin hacen aparicin una o varias papulas que se ulceran, son indoloras y
sangra fcilmente. Evolucionan a la cronicidad.
Segn el patrn predominante, sus formas pueden ser: Papulonodular, ulcerovegetativo,
hipertrfica elefantiasica y cicatrizal.
Se localiza con ms frecuencia en reas genital, inguinal y perianal. Las ulceras se van extendiendo,
llegando a ocupar reas extensas, y muestran fenmenos de cicatrizacin y actividad en forma
simultnea. Son secretantes y las adenopatas estn ausentes.
Esta bacteria no se ha podido cultivar y el diagnstico consiste en deteccin de los cuerpos de
Donovan en preparados histolgicos.
Tratamiento con Doxiciclina 100 mg dos veces por da por 3 semanas

VAGINOSIS BACTERIANA
Agentes etiolgicos: complejo GAMM (gardnerella vaginalis, anaerobios, micoplasma hominis y
mobilincus).
Se caracteriza por un exudado vaginal abundante, homogneo y maloliente.
Diagnostico: en el examen microscopico se ven las celulas clave, celulas epiteliales cubiertas de
cocobacilos que desdibujan los margenes. El ph es superior a 4.5 y al aadir KOH se desprende un
tpico olor a pescado
Tratamiento: Metronidazol: 500mg 2 veces por da durante 7 das.
CONDILOMAS ACUMINADOS (verrugas genitales)
Agente etiolgico: papilomavirus humano (HPV). Se han identificado ms de 60 tipos y cada uno
tiene afinidad por una zona corporal determinada. Alrededor de 40 pueden infectar la zona genital,
muchas veces de forma sintomtica. 15 se han identificado como de alto riesgo carcinognico. Los
ms prevalentes a nivel genital son el 6 y el 11.
Perodo de incubacin 6 semanas a 24 meses.
Son formaciones papilomatosas, sesiles o pediculadas, nicas o mltiples, de coloracin rosadoplida. Pueden hacerse vegetantes, con lo cual adquiere aspecto de coliflor o cresta de gallo. Son
asintomticos, pero pueden inflamarse y provocar fimosis.
Diagnstico
Clnico
Colposcopia o penescopia, examen citolgico con coloracin Papanicolaou
Estudio histopatologico
Hibridacin del HPV
Diagnostico diferencial con los condilomas planos de la sfilis
Tratamiento: Diferentes posibilidades
Tintura con podofilino
Acido tricloroactico
Pomada con 5-Fluorouracilo
Aplicacin topica semanal de imiquimod (inmunomodulador)
Tratamiento destructivo fsico (laser, criociruga o electrociruga)