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Nefrologia Aula 01 Anatomia e fisiologia renal

Prof. Ana Wanda - 08/05/2014


Aula ir abordar a anatomia e fisiologia renal.
O rim funciona filtrando todo o sangue e eliminando o que no presta. Quando ele no
consegue realizar essa funo, haver doena. A mquina de dilise substitui essa
fisiologia renal.
OBS: Professora explica como faz as perguntas na prova: questes de raciocnio
clnico, como o que causa dano renal?.
Entre os casos de anemia, por exemplo, a doena renal consiste em um. Ento qualquer
que seja o mdico que tenha um paciente com anemia, pensar tambm em doena
renal.
OBS: nem todo mundo possui dois rins, ou os rins na posio anatmica. possvel
paciente viver com apenar um rim (transplante renal).
Anatomicamente falando, o rim fica localizado na transio traco-lombar, sendo
retroperitoneal (deve-se pesquisar sinal de Giordano na regio certa). Lembrando que
o rim no di; rim di quando ele distende a cpsula renal (ex: pielonefrite, clculo no
ureter). Tanto que na bipsia renal feito anestesia na cpsula, no parnquima no
necessrio.
Rim com formato de feijo, com espao de 1-1,5cm
que corresponde regio cortical e o restante regio
medular, pelve renal e ureter.
Importncia prtica, por exemplo: quando falamos
em glomerulopatia, quero falar que a doena na
regio cortical (localizao dos glomrulos). Ao fazer
bipsia renal, pegar regio cortical. Exemplo2:
acidente ofdico, na qual pode fazer necrose cortical
(paciente necessitar de dilise). Exemplo3: choque
hemorrgico ou hipovolmico no resolvido, h
necrose cortical.
Imagem com os vasos renais: aorta->duas artrias
renais->entram no rim at alcanar o glomrulo e
enovelarem (tufo de capilar)-> j sai como veia.
Junto com isso, a primeira parte da filtrao vai cair
na cpsula de Bowman, que se segue com os tbulos
renais (tbulo contorcido proximal, ala de Henle,
tbulo contorcido distal, ducto coletor e pelve renal).

No confundam a parte
vascular com a parte
tubular.
Ao falar de hipertenso, ou
de
glomerulopatia->
referente a vasos.
Ao falar de leso renal por
clculo,
ou
de
nefrotoxidade -> referente
a tbulo (o clculo no
passa nos vasos).

No comentou especificamente sobre as


imagens, mas acho precisa saber
estruturas anatmicas.

ANATOMIA
Cada rim tem 1.000.000 nfron
Localizao: espao retroperitoneal (T12-L3)
Peso: 125 a 170g

Tamanho: 12cm x 6cm largura x 3cm espessura


Regio cortical: 1cm (colunas de Bertin)
Regio medular: 18 pirmides
Papilas renais-clices menores e maiores = pelve renal

UNIDADE FUNCIONAL (no confundir os termos!)


Nfron: glomrulo + cpsula de Bowman + tbulos
Corpsculo renal: apenas glomrulo + cpsula
GLOMRULO
Tufo capilar ou novelo. Como ele est enovelado, no meio dele h como se fosse
uma sombrinha. O mesngio fica no meio desse enovelado e funciona como
uma sombrinha: para filtrar mais, a estrutura abre; para filtrar menos, a
estrutura fecha. Ento quando o paciente tem doena glomerular que afeta o
mesngio, h comprometimento de filtrao.

Clulas endoteliais e mesangiais (mesngio: estrutura formada pelas clulas


mesangiais e matriz mesangial, localizado entre os capilares do glomrulo)

MGB (colgeno tipo IV) lm rara ext/densa/int


OBS: camadas dos vasos -> ntima (endotlio), mdia (muscular) e adventcia.
Na parte ntima, o endotlio em contato com o sangue o local de contato com
os anticorpos. Ento quando falamos de lpus, por exemplo, abordado o
endotlio.
Quando falamos de hipertenso, falamos mais da parte muscular.
Quando falamos de podcitos, o nome da clula epitelial do vaso glomerular,
pensamos em sndrome nefrtica em crianas.

Clulas
epiteliais:
clula
podocitria/pedicelos
(Na
camada
externa,
epitelial,encontram-se as clulas
podocitrias
com
seus
pedicelos)
Slit diafragma
Sntese da MBG
Importante
da
Sndrome
nefrtica/nefrtica
Imagem mostrando o enovelado. No
meio dele, o mesngio.
O filtrado passa para a cpsula de Bowman e chegar nos tbulos at sair na urina.
No enovelado podemos ver tipo umas bolinhas acima do vaso, que so as clulas
podocitrias.
MESNGIO a fbrica, pode produzir fibroblastos, excesso de depsito de
anticorpo, etc.
Tem 2 tipos de clulas:
- Macrfagos/moncitos
- Clulas mesangiais: sintetizadas pelas clulas AJG
produz citocinas, subst prolifera
MBG (membrana basal glomerular). Apresenta trs segmentos: uma parte mais
interna, uma do meio e uma parte externa. Essa parte mais interna revestida se
sulfato de heparan (ento quando falarmos de glomerulopatia, falamos da lmina
interna)
Lmina rara ex (poros 4-14nm)/ podcito
Lmina densa: formada por colgeno tipo IV. Em doenas do colgeno na
reumatologia, o rim ser afetado (lpus, esclerodermia)
Lmina rara int: Heparan sulfato, laminina
Proteoglicano
Albumina 3.6nm (molcula pequena). Entre os intervalos pequenos de cada
podcito pode ter entre 4-16nm de distncia, ou seja, passa albumina. Quando
estamos com proteinria, perde-se protena albumina. Normalmente a albumina
no passa porque o sulfato de heparan confere carda negativa que repele.
Nas glomerulopatias, se tiver alterao na distncia entre um podcito e outro
(problema com colgeno ou falta de sulfato de heparan, por exemplo) haver perda
de protena.
TBULOS RENAIS

TCP Ala Henle TCD Ducto coletor. Glomrulo filtrou o plasma que
conduz aos canalculos cada vez menores at chegar pelve renal, ureter,
bexiga e uretra.
Se 25% do dbito cardaco vai para o rim, muito volume para o rim eliminar
(180L). Porm o volume de urina dirio corresponde a 1,8-2L por dia. O
restante absorvido pelos tbulos, por isso so to importantes.
DC cortical e DC medular (DCM 1-3)
Tem 1 camada de clula da MBG
Tight junctions
Ducto coletor: clulas principais
clulas intercaladas; alfa e beta
clulas medular interna
Importante na IRA e uso de diurticos
A luz tubular (por onde a
urina passa), as clulas
tubulares e o capilar
peritubular (da mesma
forma que sa pela
eferetente, vai se seguir
por capilar peritubular).
Os tbulos renais so
estruturas
sensveis
porque no possuem
vrias
camadas
de
clulas (s uma camada
de clulas). Importante
quando for abordar necrose tubular aguda, isquemia e hipxia.
INTERSTCIO RENAL
Matriz composta de glicosaminoglicanos e fibroblastos (fibroblastos: tecido que
fica esclerosado. Ento em doena renal crnica, o rim est esclerosado:
agresso ao fibroblasto. Pode ter necrose e paciente precisar de dilise).
Importante na nefrotoxidade
APARELHO JUSTAGLOMERULAR clulas especializadas na deteco da presso
com que o sangue corre na arterola aferente. De acordo com a presso, elas induzem
ou inibem a secreo de renina.
Localizado no plo vascular
A. aferente (clulas granulares/renina)
A. eferente d origem a Vasa recta-veias
Mcula densa (Henle)
Mesngio extraglomerular
Ter a arterola aferente (leva oxignio e nutrientes) que se enovela e sai como
eferente. O prprio tbulo renal (ala de Henle parte distal + incio do tbulo distal)

vem e se apresenta no meio das


duas arterolas porque esto em
comunicao (sobre eletrlitos,
nutrientes, calibre adequado
dos vasos para regular presso,
etc.). Eles conversam entre si
e essa a importncia do
aparelho justaglomerular.
Pergunta de prova: qual a
importncia
do
aparelho
justaglomerular?

PRODUO DE RENINA
hormmio produzido pelo rim,
ou seja, tambm um rgo
endcrino. A renina produzida para fazer vasoconstrio para permitir a chegada ou
no de mais volume sanguneo.
Lembrando que a regio medular j vive em hipxia. Ento quando o paciente est em
choque ou hipxia, deve-se intubar para evitar que o rim faa necrose dos tbulos
renais.
O maior determinante a chegada do sdio
Hipoperfuso, hipotenso, hipovolemia
Barorreceptores de estiramento: A. aferente
Barorreceptores cardacos
Mcula densa estimulada pelo cloro
FILTRAO GLOMERULAR
Fluxo sang renal = 25% DC. Corao bombeia e 25% do dbito cardaco vai
para o rim.Chegando esse volume, o rim filtra, limpa e manda para o sistema
(lembrando que quem oxigenou o sangue foi o pulmo).Obs.: ajustar a dose de
ATB se tiver problema renal.
125mL/min = 180L/d plasma = 1,5L/d urina
Depende da PH e PO no capilar glomerular e cpsula de Bowman
Fluxo cortical > medular
Por esse alto fluxo que chega ao rim, a principal resposta para dizer por que
acontece nefrotoxidade (j que tudo que ingerimos/consumimos vai ser direcionado ao
rim). A camada de clulas fica exposta a vrias substncias que o rim s vezes no
consegue depurar.
FILTRAO GLOMERULAR Presso hidrosttica e onctica. O equilbrio
resultar na sada ou na reabsoro de lquido.
A presso hidrosttica no capilar glomerular mais alta. Quando estamos hipertensos,
o rim j estar morrendo, porque ele j trabalha a uma presso mais alta. Paciente
hipertenso que no se cuida apropriadamente, capilar vai rompendo.

Obs.: a presso normal 90x60mmHg ou 100x60mmHg, aproximadamente. Pela alta


ingesto de sal, parece que 120x80mmHg um valor normal, mas apenas o limite
da normalidade. Hipertenso a partir de 140x90mmHg porque se o corte for feito
com um valor menor, todos seriam considerados hipertensos.
Depende das foras de Starling:
Presso hidrosttica capilar (Pc), a soma das foras do fluido sobre a parede
interna capilar, quer tende a forar o lquido para fora (o capilar do glomrulo
normalmente mantm uma Pc mais alta do que a de seus pares no renais, mais
ou menos 60mmHg contra 13mmHg);
Presso coloidosmtica capilar (c), ope-se filtrao; presso
hidrosttica do interstcio, no caso, da cpsula de Bowman (Pb),
tambm dificulta a filtrao;
Presso coloidosmtica do interstcio/cpsula de Bowman (b),
facilita a filtrao (como poucas protenas so filtradas b da
cpsula de Bowman considerada nula).

As clulas
tubulares
tm vrios
filamentos
para
aumentar a
superfcie de absoro.
A presso hidrosttica vai fazer o lquido sair (o contedo protico fica mais
concentrado dentro do vaso), resultando da presso onctica e vai reabsorver.
Se chegar os 180L, reabsorve e vai sobrar 1,8L. Essa a importncia da filtrao
glomerular, entender porque filtra e reabsorve para no perder muito lquido. Quando
o paciente tem doena renal, esse procedimento fica comprometido: paciente
edemaciado, com oligonria ou anria (se for doena glomerular).
Prof enfatiza que pergunta mais coisas do tipo qual a importncia/ como se processa
a filtrao glomerular. Esses clculos nos prximos slides no cobra muito.
FILTRAO GLOMERULAR
Caractersticas locais: o tamanho e nmero das fenestraes e nmero de
capilares pelos quais o sangue flui.
Definem o coeficiente de filtrao capilar Kf normalmente expresso em mL/min
por mmHg (o Kf dos capilares glomerulares alto, determinado principalmente
pelo grande nmero de orifcios presentes em sua parede).

FILTRAO GLOMERULAR
Filtrao = Kf X (Pc Pb c + b).
URINA
um ultrafiltrado do plasma
FEEDBACK TBULO GLOMERULAR o tbulo se comunica com o glomrulo e
vice-versa. O rim aumenta ou diminui a sua filtrao, a sua eliminao, de acordo com
o volume que chega no tbulo. Se chega muito, fecha. Se chega pouco, abre.
A reduo da chegada de NaCl na mcula densa (Henle espessa ascend)
promove dilat/constri. da A. a para restabelecer o fluxo tubular. Mediante
liberao da renina.
Mediadores vasoconst/dilat: Angiotensina II, ON, tromboxane, PNA,
noradrenalina, etc
AUTO- REGULAO - por conta da auto-regulao que o rim consegue manter a
presso de filtrao glomerular dentro do normal mesmo nas variaes de presso.
Mas chega um momento que o rim no consegue mais realizar essa funo e pode
entrar em isquemia e hipxia ou romper (rompimento dos vasos com esclerose). Os
pequenos vasos vo comear a hipertrofiar a camada muscular e aumentar a produo
de renina, cada vez mais fazendo uma hipertenso intraglomerular, se opondo
filtrao. Na bipsia sero encontradas hemcias em outras estruturas fora dos vasos,
como no interstcio.
Obs.: paciente diabtico ou hipertenso que j apresenta alterao de fundo de olho,
no pensar duas vezes: pcte j tem alterao de funo renal.
Existe uma queda de presso entre a artria renal e o capilar glomerular
Pois no glomrulo a presso j elevada 60mmHg, enquanto nos demais
capilares do corpo de 13mmHg.
Essa queda devido ao aumento de resistncia na A.a
Para poupar o glomrulo
Importante nas glomerulopatias e HAS
AUTO-REGULAO
a manuteno da presso intraglomerular independente das variaes na
presso sistmica. (entre 70 e 180mmHg consegue manter a presso de
filtrao). Cair pra 60 ou acima de 180, o rim j comea a sofrer danos.
Sistema renina angiotensina aldosterona
Mantm o FSR e TFG
Cessa se PA<50mmHg
SISTEMA CONTRA-CORRENTE - o prprio nome j diz: reabsorvo contra uma
concentrao.

importante para aumentar a superfcie de contato e para manter o interstcio mais


concentrado.
Promove manuteno de gua corporal
Ala de Henle U a conformao de U da ala permite com que ela trabalhe
de forma que quando comea a perder lquido, a parte mais superficial do
interstcio fica mais hidratada, enquanto que na parte final est mais
concentrado. uma forma sbia de ocupar um pequeno espao e de trabalhar
com lquidos e eletrlitos.
Ao do ADH x barorreceptores: articos/atriais
carotdeos venosos
Importante para concentrao urinria
Interstcio concentrado
pode facilitar a difuso
em
determinado
momento, e em outro
pode dificultar.(s falou
isso da imagem)

PERMEABILIDADE S PROTENAS
Quando a gente fala de proteinria de 24h, falamos de albumina.
Seletividade de tamanho:
Depende poros da MBG (75-100A)
Slit diafragma
Seletividade de carga
Poros revestidos com heparan sulfato (-)
Albumina (-) repelida pelo sulfato de heparan. Doena com perca de
sulfato de heparan (exemplo: sndrome nefrtica), a albumina passa pela
membrana glomerular.
FUNO DOS RINS
Filtrao glomerular
Conservao ou eliminao de volume
Controlar volemia e osmolaridade

Concentrao/ diluio urinria


Controlar a concentrao de eletrlitos
Eliminao de toxinas
Eliminar produtos do metabolismo protico
Produo hormonal: renina, angiotensina, prostaglandinas, eritropoetina, etc
Forma ativada vitamina D (1,25 OH2 D3)
Catabolismo da insulina. Quando o paciente j est em insuficincia renal e ele
diabtico, a glicose melhora!
Porque quem metaboliza a insulina o rim. Como ela no est mais sendo
metabolizada em casos de insuficincia, comea a acumular um pouco de
insulina e melhorar a glicose.
Sntese de glicognio
Sofre ao: PTH, ADH, PNA
Pneumo fundamental nas glomerulopatias. Se no tiver sangue oxigenado, o
rim vai sofrer. Paciente intubado na UTI que faz insuficincia renal: hipxia
Ortopedia: paciente com problema renal, relacionado filtrao de clcio e
fsforo e forma ativa da vit D. Criana com doena renal pode ter deformidade
ssea. O metabolismo sseo passa pelo rim!
Obs.: o rim, na grande maioria das vezes, afetado por doenas secundrias.
Analisar sempre o contexto geral do paciente.

FIM!