Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Prematuritas adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan.
2. Etiologi dan Ciri-ciri Bayi Prematur
Lebih dari 30% penyebab premature tidak diketahui. Faktor-faktor yang bisa jadi
penyebab antara lain sebagai berikut:
a. Faktor ibu.
Penykit pada ibu: pre-eklampsi/eklampsi, HAP, Diabetes,nefritis akut, usia ibu <16 tahun
atau >35 tahun, perokok, peminum, incompetent serviks, dan sebagainya.
b. Faktor janin.
Hidramion, ketuban pecah dini, gemelli, kelainan kromosom, dan sebagainya.
c. Faktor lain.
Tingkat kehidupan sosial ekonomi yang rendah, gizi yang kurang, terkontaminasi dengan
zat-zat beracun, pemeriksaan antenatal yang sangat minim, trauma antenatal, plasenta
previa, dan sebagainya.
Ciri-ciri bayi premature
a. Berat badan <dari 2500gr, panjang badan kurang dari 45cm, lingkar kepala kurang dari
33cm, lingkar dada kurang dari 30cm.
b. Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
c. Kepala lebih besar daripada badan.
d. Kulit: tipis transparan, rambut lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga, dan
lengan.
e. Lemak subkutan kurang.
f. Otot hipotonik lemah.
g. Reflex tonus otot masih lemah, reflek menghisap dan menelan serta reflek batuk belum
sempurna.
h. Tulang rawan dan daun telinga immature (elastic daun telinga masih kurang sempurna).
i. Pernapasan tak teratur bisa terjadi apnea(gagal napas).
j. Ekstremitas: paha abduksi, sendi lutut/kaki fleksi-lurus.
k. Kepala tidak mampu tegak.
l. Pernapasan sekitar 45-50kali/menit, dan frekuensi nadi 100-140/menit.
m. Sering anemia.
n. Genetalia belum sempurna, labio minora belum tertutup oleh labia mayora dan pada lakilaki testis belum turun.
o. Garis pada telapak kaki belum jelas dan kulit teraba halus.
3. Penyakit dan Masalah yang Sering Terjadi Pada Bayi Prematur
a. Sindrom distress pernapasan, disebut juga HMD, karena pada stadium akhir akan terbentuk
b.
c.
d.
e.
f.
membrane hialin yang melapisi alveolus paru. RDS sering terdapat bayi premature karena
pembentukan surfaktan yang belum sempurna, dimana jumlah dan bentuknya sempurna
pada masa gestasi 36 minggu.
Aspirasi pneumonia: keadaan ini disebabkan karena reflex menelan dan batuk pada bayi
premature belum sempurna.
Perdarahan intraventrikular: yaitu perdarahan spontan pada ventrikel otak lateral, biasanya
terjadi bersamaan dengan terbentuknya membrane hialin di paru-paru.
Fibroplasia Retrolental atau ROP (retinopaty of prematurity), disebabkan oleh gangguan
oksigen yang berlebihan yang dikonsumsi oleh bayi premature.
Hiperbilirubinemia, keadaan ini disebabkan karena hepar pada bayi premature yang belum
matang sehingga kerja sirkulasi enterhepatik yang belum sempurna.
Hipotermi/hipertermi, Karena system pengontrolan suhu belum stabil.
Pada bayi premature memiliki kesulitan dalam transisi kehidupan antara intra uterin dan
ekstra uterin, hal tersebut disebabkan antara lain:
a) Jumlah alveoli yang berfungsi masih sedikit
b) Defisien tingkat surfaktan
c) Kecilnya lumen pada respiratory system
d) Lemah atau tak ada reflek
e) Belum sempurnanya aliran darah di paru-paru
f) Potensial terjadi kollap dan obstruksi pada saluran pernafasan
b. Fungsi Kardiovaskuler
Fungsi kardiovaskuler yang belum optimal yang dapat menyebabkan penurunan tekanan
darah, lambatnya capiller refill (>3detik), hypovolemik dan shock.
c. Suhu Tubuh
Kehilangan panas tubuh merupakan faktor terpenting pada bayi karena permukaan tubuh
yang tidak sesuai dengan berat badan. Bila panas tubuh hilang atau berkurang maka lemak
tubuh akan terpakai untuk menaikkan suhu tubuh, maka berat badan semakin menurun.
Bayi premature masih sulit untuk pengaturan suhu di dalam otaknya, dimana pengaturan
suhu di otak untuk menciptakan NTE (Neutral Thermal Environment) di dalam suhu
lingkungan terdapat oksigen minimal, tetapi adekuat untuk mengatur suhu tubuh. Perlu
diperhatikan agar bayi jangan kehilangan panas secara konveksi, konduksi, evaporasi, dan
radiasi. Bayi dapat diletakkan dalam isolette untuk beradaptasi dengan NTE.
d. Fungsi Sistem Syaraf Sentral
Pada bayi premature susunan syaraf pusat mudah terkena injury seperti:
a) Perdarahan karena pembuluh darah yang mudah pecah
b) Kegagalan proses koagulasi, termasuk panjangnya waktu pembekuan darah
c) Hypoglikemi
d) Trauma lahir dengan kerusakan pada struktur yang masih immature
e) Anoksia.
Tanda keadaan neurologic abnormal, menurut Fanaroff & Martin (1997) adalah hypotonia,
penurunan aktivitas, menangis lemah lebih dari 24 jam, serta ketidakmampuan menghisap
dan menelan.
e. Infeksi
Bayi premature sangat beresiko untuk terkena infeksi karena sedikitnya cadangan
immunoglobulin dari ibu, ketidakmampuan untuk membuat antibody, system integument
masih immature, dimana pembuluh darah dilindungi oleh kulit yang tipis.
Tanda dan gejala infeksi:
a) Ketidakstabilan suhu: hypotermi dan hypertermi.
b) Perubahan CNS (central nervous system): letarghi dan irritability.
c) Perubahan warna: sianosis, pucat dan jaundice.
Pada bayi premature dengan cepat akan kehilangan panas dan menjadi hipotermi <36,5 oC
karena pusat pengaturan suhu tubuh belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah,
dan permukaan tubuh relative luas. Oleh karena it, bayi perlu dirawat dalam incubator
(33oC-35oC) atau menggunakan metode kangguru.
b. Intake
Alat pencernaan bayi belum matang, masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5gr/kg berat badan da kalori
110Ka/kg berat badan. Reflex menghisap masih lemah sehingga pemberian minum
sebaiknya sedikit demi sedikit melalui sonde, sebaiknya diberi ASI karena merupakan
nutrisi yang paling sesuai.
Pemberian cairan perparenteral disesuaikan dengan keadaan bayi sedang puasa atau tidak.
Permulaan cairan diberikan sekitar 10-20cc/kg berat badan perhari dan terus dinaikkan
mencapai sekitar 60-90cc/kg BB perhari.
c. Menghindari Infeksi
Pada bayi premature mudah sekali terjadi infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih
lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibody belum sempurna,
maka perawatan butuh isolasi. Universal Precaution sangat diperhatikan dalam perawatan
bayi premature.
d. Observasi Pernafasan
Seperti pada bayi aterm, pengkajian awal dimulai dengan mengkaji fungsi pernapasan dan
mengamati kemampuan bayi untuk melakukan transisi dari kehidupan intrauterin ke
kehidupan ekstrauterin. Bayi prematur cenderung mengalami kesulitan dalam melakukan
transisi akibat berbagai penurunan pada sistem pernapasannya:
a) Penurunan jumlah alveoli fungsional.
b) Defisiensi kadar surfaktan.
c) Lumen pada sistem pernapasan lebih kecil.
d) Jalan napas lebih sering kolabs dan mengalami obstruksi.
e) Insufiensi klasifikasi tulang toraks.
f) Lemah dan tidak ada refleks gag.
g) Kapiler-kapiler dalam paru mudah rusak dan tidak matur.
Secara berkombinasi, kekurangan ini sangat menghambat usaha napas bayi dan
mengakibatkan gawat napas atau apnea. Petugas kesehatan perlu menyediakan oksigen dan
ventilasi, bila diperlukan.
PENGKAJIAN DASAR DATA NEONATUS
1. SIRKULASI
Nadi apikal mungkin cepat dam atau tidak teratur dalam batas normal(120 -160dpm) murmur
jantung yang dapat didengar dapat menanadakan duktus arterious paten (PDA).
2. MAKANAN/CAIRAN
Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam
hubungarnya dengan tubuh, sutura mungkin mudah di gerakkan, fontenetal mungkin atau
tidak terbuka lebar. Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar. Edema kelopak
mata umum terjadi, mata mungkin merapat( tergantung pada usia gestasi). Refleks tergantung
pada usia gestasi: roting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32, koordinasi refleks untuk
menghisap, menelan, bernapas, biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32, komponen
pertama dari refleks moro (ekstasi lateral dari ektremitas atas dengan mebuka tangan) tampak
pada gestasi minggu ke 28, komponen kedua ( refleksi anterior dan menangis yang dapat di
dengar) tampak pada gestasi minggu ke 32. Pemeriksaan dubowits menandakan usia gestasi
antra minggu 24 dan 37.
4. PERNAPASAN
Pilihan tes yang di perkirakan tergantug pada adanya masalah dan koplkasi sekunder. Studi
cairan amniotik: untuk rasia lesetin terhadap sfingofielin, profil paru janin, dan
fosfatidigliserol/fosfatidilinositol mungkin telah di lakukan selama kehamilan untuk mengkaji
maturitas janin.
Jumlah darah lengkap: penurunan pada hemoglobin hematokrit mungkin di hubungkan
dengan anemia atau kehilangan darah. Sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3
dengan pertukaran ke kiri ( kelebihan didni dari netrofil dan pita), yang biasanya berhubungan
dengan penyakit bakteri berat.
Dekstrostik: menyatakan hipoglekimia. Tes glukosa serum mungkin di perluan bila hasil
dekstrostik kurang dari 45mg/ml.
a. Kalsum serum: mungkin rendah.
b. Elektrolit : biasanya dalam btas normal pada awalnya.
inkompatibilitas.
e. Gas darah arteri (GDA): PO2 mungkin rendah : pco2 mungkin meningkat dan
menunjukan asidosis ringan , spesis ,atau kesulitan nafas yang lama.
f. Laju sidemintasi eritrosit : meningkat menunjukaan respon inflamasi akut penurunan
ESR menujukan resolusi inflamasi.
g. Protein C_ kreatif(beta globulin ): ada dalam serum sesuai dengan proporsi beratnya
prosis radang infeksi atau non infeksi.
h. Jumlah trombosittopenia dapat menertai sepsis.
i. Kadar fibrinogen: dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau
menjadi meningkat selama cedra.
j. Produk spilt fibrin: ada pada KID.
k. Kultur darah: mengidentifikasi organisme penyebab yang di hubungkan dengan sepsis.
l. Urinalis (pada spesimen kedua yang di keluarkan): mendeteksi abnormalitas, cedra ginjal.
m. Klinites : mengidentifikasi gula dalm darah .
n. Hemates: memeriksa adnya darah pada feses; hasil positif menunjukan nekrotisasi entro
kolitis.
o. Tes shake aspiral lambung: menentukan adanya surfaktan .
p. Sinar x dada ( PA dan lateral ) dengan porogram udara: dapat menunjuka penampilan
groun-glass (RDS).
q. Seri ultrasonografi kranial : mendeteksi ada dan beratnya hemoragi intravekuler.
r. Punksi lumbal: dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.
9. PRIORITAS KEPERAWATAN
a. Meningkatkan fungsi pernapasan optimal.
b. Mempertahankan linkungan termal yang netral.
c. Mencegah atau menurunkan resiko terhadap potensial komplikasi.
d. Mempertahankan hemostasis melalui regulasi nutrisi dan hidrasi.
e. Membantu mengembankan unit keluarga sehat .
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN
Dapat berhubungan dengan: ketidak seimbanagn perfusi ventilasi, ketidak adekutan kadar
surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmunal, imaturitas sitem saraf pusat dan sistem neoro
muskular, ketidak efektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stres dingin.
Kemungkinan di buktikan oleh: hiperkapnia, hipoksia, takipnia, sianosis.
e)
f)
g)
h)
i)
Rasional:
Memberikan pemantauan noninfasiv konstan terhadap kadar oksigen, (cataan:
insufisiensi polmunal biasanya memburuk 24-48 jam petama, kemudian mencapai
pelatian).
Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan btasi waktu obstruksi
jalan nafas dengan kateter 5-10 detik. Observasi pemantauan oksigen trankutan
oksimeter nadi sebelum dan selam penghisapan berikan kantung ventilasi setelah
penghisapan.
Rasional:
Mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi
yang menerima penytilasi bayi pertem tidak mngembangkan reflek terkoordinasi untuk
menghisap menelan, dan bernafas sampai gestasi [ada minggu ke-32 sampai ke-34.
Silia tidak berkembang dengan penuh atau mungkin rusak dari penggunaan selam
indoktrial fase eksudat berhubngan dengang RDS pada kira-48 jam pascapartum
dapat meperberat kesutan bayi dalam mengatsi vagus, menyebabka bradikardi,
hiposemia, bronkospasme. Kantung ventilasi meningkatkan perbaikan kadar oksigenn
yang cepat .
Pertahankan keneetralan suhu denngan suhu tubuh pada 97,7F (dalam 0,5F).Rujuk
pada DK: termoregolasi, tidak efektifresiko tinggi terada).
Rasional :
Stres dingin menigkatkan konsumsi oksigen bayi , dapat meningkatkan asidosis, dan
selanjutnya kerusakan produksi surfaktan.
Pantau masukan haluaran cairan: timbang berat badan sesuai indikasi berdasarkan
protokol.
Rasional:
dehidrasi merusak kemampuan untuk membersihkan jalan nafas saat mukus menjadi
kental. Hidrasi berlebihan dapat memperberat infiltrat alveolar/ edema pulmonal.
Penurunan berat badan dan peningkatan haluran irin daoat menandakan fase diuretik
dari RDS, biasanya mulai pada 72-96 jam dan mendahului resolusi kondisi.
Tingkatan istirahat; minimalkan rangsangan dan pengunaan energi.Posisikan bayi pada
abdomen bila mungkin berikan matras tidak rata sesuai indikasi
Rasional:
menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigen. Memungkinkan ekspansi dada
optimal merangsang pernafasan dan pertumbuhan ventrikel.
Observasi terhadap tanda-tanda vital dan lokasi sianosis.
Rasional:
sianosiss adalah tanda lanjut dari poa2 rendah dan tamapak sampai ada sedikit lebih
dafri 3 g /dl penurunan Hb pada darah erteri sentrl. Atau 4-6 g/dl pada darah kapiler,
atau sampai satursai oksigen haqnya 75-85 % dengan kadar po2 42 -41 mmhg.
j) Selidiki penyimpangan tiba-tba dari kondisi yang di hubungkan dengan sianosis,
penurunan atau tidak adanya bunyi napas, pergeseran btitik tampak maksimal,
penonjolan dndinng dada, hipotensi,atau disritmia jantung.
Rasional:
penyimpangan pernapasan yang tiba- tiba atau tidak diperkirakan dapat menandakn
awitan pneomothoraks.
k) Pantau terhadap tanda-tanda nekrosis ektrokolitis (rujuk pada DK:konstipasi , resiko
tiggi terhdap diaare, resiko tinggi teradap).
Rasional;
hipoksia dapat menyembuhkan pirau darah ke otak sehinga men urunkan sirkulasi
keusus, dengan akibat lanjut dengan kerusakan sel usus damn infasi oleh bakteri
membentuk gas.
B.
penurunan energi. Depresi berhubungan dengan obat dan ketidak seimbangan metabolik.
Kemungkinan di buktikan oleh : dispnea, takipneaa, periode aonea, pernafasan cuping hidung ,
penggunaan bantuan otot, sianosis , GDA abnormal, takikardia.
HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN:
periodik ( periode apenik berakhir 5-10 dtk diikuti dengan periode pendek ventilasi cepat).
Dengan membran mukosa merah muda dan frekuensi jantung DBN.
TINDAKAN/ INTERVENSI
Mandiri
1.
Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan
frekuensi jantung , tonus jantung, tonus otot, dan warna kulit berkenaan dengan prosedur
Rasional : madnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernafasan aktifitas SSP. Ikan
4.
Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan pokok di bawah bahu
untuk menghasilkan sedikit hiperektensi .
Rasional: posisi ini dapat memoermudah pernafasan dan menurunkan episode apneik, khususnya
5.
terhadap).
Rasional: bahkan adanya sedikit peningkatan atau penurunn suhu lingkungan dapat
6.
menimbulkan apnea.
Berikan rangsangan taktil yang segera.( mis, gosokan punggung bayi) bila terjadi apnea.
Pergatikan adanya sianosis, bradikardi, atau hipotonia. Anjurakan kontak orang tua.
Rasional: merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan
spontan. Kadang-kadang, bayi mengalami kejadian apnea lebih sedikit atau tidak ada , atau
bradikardia bila orangtua menyentuh dan bicara pada mereka.
7.
Tempatkan bayi pada matras bergelombang.
Rasional: gerakan memberikann rangsangan, yang dapat menurunkan kejadian apnneik.
Kaloborasi
8.
Pantau pemeriksaan laboratorium (Mis,. GDA, glikosa serum, elekrolit, kultur,mdan kadar
Rasional: dapat meningkat aktifitas pusat pernafasan dan menurunkan sensitifitas terhadap
karbondiosida, menurunkan frekuensi apnea.
Pankuronium bromida (pavulon).
Rasional: mengakibatkan relaksasi otot rangka yang mungkin perlu bila bayi scra mekanis
terventilasi.
Larutan glukosa.
Rasional: mencegah hipoglikemia. (Rujuk pada DK: nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan
tubuh, resikotinggi terhadap).
C.
Faktor resiko dapat meliputi: perkembangan SSP imatur( pusat regulasi suhu). Penurunan rasio
masa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan . keterbtasan simpanan
lemak coklat , ketidak mampuan merasakan dingin atau berkeringat. Cadangan metabolik
buruk, respons mati terhadap hipotermia. Danmanipulasi dan intervensi medis/ keperawatan
yang sering.
Kemungkinan di buktikan oleh: {tidak dapat di terapkan: adanyha tanda/gejala untuk
mendiagnosa aktual}
HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN: Mempertahankan suhu kilt /aksila dalam
95,9-99,1 F(35,5-37,3F) bebas dari tanda-tanda stres dimgin.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1.
Kaji suhu dengan sering. Periksa suhu rektal pada awalnya; selanjutnya, periksa suhu
aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat. Ulangi setiap
tua.gunakan bantal pemanas di bawah bayi bila perlu, dalam hubunganya dengan tempat
tiidur isolet atau tebuka .
Rasional ; mempertahankan lngkungan termonal membantu mencegah stres dingin.
3.
Gunakan lampu pemanas selam prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup
plastik atau kertas alumunium bil tepat. Objek pans dengan tubuh bayi, seperti stetosko,
linen, dan pakaian.
Rasional; menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yanng lebih dingin dari ruangan.
4.
Kurangi pemajanan pada aliran udara: hindari pembukaan pagar isolette yang tidak
semestinya.
Rasional : menurunkan kehilangan panas karena konveksi/konduksi. Membatasi kehilangan
panas melalui radiasi.
5.
Ganti pakaian atau linen tempat bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup.
Rasional: menurunkan kehilangan melalui evaporasi.
6.
Pantau system pengatur suhu, penyebar hangat, atau incubator. (pertahankan batas atas
pada bayi 98,6oF, tergantung pada ukuran atau usia bayi).
Rasional : hipertemie akibat pening katan pada laju metabolisme, kebutuhan oksigen dan
glukosa dan kehilangan air tidak kasat mata dapat terjadi bila suhu lingkungan yang dapat
dikontrol, terlalu tinggi.
7.
Pertahankan kelembapan relatif 50-80%. Oksigen lembap hangat 88-93 F(31-34C)
Rasional; mencegah evaporasi berlebihan , menurunkan kehilngan cairan tidak kasat mata..
8.
Perhatikan adanya takipnea atau apnea: sianosis umum, akrosianosis , atau kulit belang:
bradikardia , menangis buruk, atu latergi . evaluasi derajat dan lokasi ikterik. (rujukan
padaMK:Bayi baru lahir:hiperbiliribinemia.
Rasional: tanda-tanda ini menandakan stres dingin, yang meninkatkan konsumsi oksigen dan
kalori serta mebuat bayi cendrung pada asidosis berkenaan dengan metabolisme anerobik.
Hipoytmia meningkatkan reiko kernikterus, saat asam lemak dilepasakan pada metabolisme
lemak coklat bersaing dengan bilirubin untuk bagian pada albumin. (catan : warna kulit
mungkin merah terang pada perifer, dengan sianosis terlihat pada bagian tengah sebagai
akibat darike gagalan disoiasi oksihemoglobin .
9.
Berikan penghangatan bertahap untuk bayi yang stres dingin.
Rasional: Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan
dan apnea.
10. Kaji haluaran dan berat jenis urin.
Rasional: peningkatan haluaran dan peningkatan berat jenis urin di hubungkan dengan
penurunan perfusi ginjal selama periode stres dingin.
11. Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat,
tingkatkan suhu lingkingan sesuai indikasi.
Rasional: ketidak adekuatan penambahan berat badan mesipunmasukan kalori tidak adekuat
dapat menandakan bahwa kalori di gunakan untuk mempertahankan suhu tubuh ,
memerlukan penngkatan suhu lingkungan.
12. Perhatikan frekuensi dan jumlah masukan. Pantau dextrosix. Kaji bayi terhadp muntah,
distensi abdomen, atau apatis.
Rasional: pemberian makan buruk ketidak stabilan biasa terjadi pada bayi dengan ketidak
stabilan suhu kadar dextrosik kurang dari 45 mg/dl menadakan hipoglekimia yang
memrluksn intervensi segera.
13. Kaji kemjuan kemampuan bayi untuk berdaptasi tergadap suhu rendah di dalam inkubator,
atau pada suhu ruangann, saat mendemonstrasikan penambahan berat badan yang tepat
Rasional: .alat buain dapat di gunakan bila bayi dapat memperthankan suhu tubuh stabil 97,7 F
dalam udra ruangan dan dapat meningkatkan berat badan.
14. Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangtat. Berikan informasi termoregulasi
kepada orangtua.
Rasional: kontak di luar tempat tidur , khusunya dengan orangtua , mungkin singkat sak bila
bilqa dimungkinkan untuk mencegah strexs dingi n. ( catatan: hipertermia dapat terjdi bla
bayi di gendong oleh orang tua.)
15. Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan , diaforesis, letarge,apnea, koma
atau aktifitas kejang .
Rassional:tanda-tanda hipertermia (suhu tubuh lebih besar dari 99 F( 37,2 C). Da oat berkanjut
pada kerusakan otak bil tidak teratasi.
16. Evaluiasi sumber eksternal ( miss., foto terapi, lampu pemanas , atau sinar matahari). Batasi
pakaian dan mandi di seka dengan spon menggunakabn air hangat. Pastikan posisi yang
tepat dari alat pengukur suhu bila digunakan.
Rasional: tindakan ini secra umum berhasil dalam memperbaiki hipertmia. ( ctatan: bila
hipertermia menetap menetukan posisi yang tepat dan memfungsikan alat pengukur suhu,
kemungkinan status hipermetabolik seperti sepsis atau gejal a putus satnarkotik harus
dipertimbangkan).
Kolaborasi
17. Pantau pemeriksaan laboratorium,sesuai indikasi( mis., GDA, Glukosa, serum, elektrolit,
dan kadar bilirubin). (rujuk pada DK: petukaran gas .)
Rasional: stres dingin meningkatkan kebutuhann terhadap glukosa dan oksigen serta dapat
menyebabkan masalah asam basa bila bayi mengalami metabolisme anerobik bila kadar
oksigen yang cukup tidak tersedia peningkatan kadar bilirubin inderek dapat terjadi karena
pelepasan asam lemak dari metabolisme lemak coklat, dengan asam lemak bersaig dengan
bilirubin pada bagian ikatan di alabumin. Asidosis metabolok dapat juga terjadi pada
hipertermia.
18. Berikan D10 W dan ekspander volume secara intravena, bila diperlukan.
Rasional: pemberian dekstrosa mungkin perlu untuk meperbaiki hipoglikemia. Hipotensi
karena vasodilatasi perifer mungkin memerlukan tindakan pada bayi yang mengalami stress
panas. Hipertermia dapat menyebabkan peningkatan dehidrasi tiga sampai empat kali lipat.
19. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
Rasional : Bila oksigen tidak siap tersedia untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik
berkenaan dengan upaya untuk meningkatkan suhu tubuh, bayi akan menggunakan
metabolisme anaerobik, mengakibatkan asidosis karena pembentukan asam laktat.
Hipotermia menurunkan respons bayi praterm terhadap hipoksia dan hiperkapnia, yang
menyebabkan depresi pernapasan lanjut sebagai ganti dari peningkatan frekuensi
pernapasan, mengakibatkan apnea dan penurunan ambilan oksigen. Hipertermia karena
penghangatan terlalu cepat dihubungkan dengan keadaan apnea, peningkatan kehilangan air
yang tidak kasatmata dan peningkatan frekuensi metabolik dengan peningkatan kebutuhan
terhadap oksigen dan glukosa.
20. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :
a.
Fenobarbital.
Rasional : Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang
disebabkan oleh hipertermia.
b.
Natrium bikarbonat
Rasional: Memperbaiki asidosis, yang dapat terjadi pada hipotermia dan hipertermia.
D. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Usia dan berat badan ekstrem (prematur, dibawah 2500 g),
kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu
lingkungan, ginjal imatur / kegagalan untuk mengkonsentrasikan urin).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual].
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari tanda-tanda dehidrasi atau
glikosuria dengan masukan cairan sama dengan haluaran dan pH, Ht, dan berat jenis urin
DBN. Menunjukkan penambahan berat badan 20-30g/hari.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.
Dapatkan seri berat badan setiap hari dengan menggunakan skala yang sama dan pada
tes laboratorium.
Rasional: Haluran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100
ml/kg/hari pada hari pertama kehidupan, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari
3.
ke-3 pasca kelahiran. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
Pantau berat jenis urin setiap selesai berkemih, atau setiap 2-4 jam, dengan megaspirasi
urin dari popok bila bayi tidak tahan dengan kantung penampung urin atau yang kantung
dehidrasi.
Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasatmata melalui penggunaan pakaian, suhu
Rasional: Kehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR <25 mmHg
menandakan hipotensi (Catatan: TD dihubungkan dengan BB; mis, bayi lebih kecil, TAR
lebih rendah).
7.
Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel anterior.
Rasional: Cadangan cairan dibatasi pada bayi praterm. Kehilangan/perpindahan cairan yang
minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk,
8.
tingkat jarum.
Rasional: Pembengkakan dapat menandakan terjadi infiltrasi cairan atau plester terlalu ketat.
Aliran balik darah disebabkan oleh penurunan cairan mungkin menyumbat jarum.
10. Berikan kalium klorida, kalsium glukonat 10%, dan magnesium sulfat 50%, sesuai indikasi.
Pantau bradikardia yang potensial terjadi pada bayi melalui pemantau jantung; observasi
lokasi tempat masuknya infus terhadap adanya tanda-tanda iritasi atau edema.
Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan elektrolit perlu untuk mempertahankan atau mencapai
homeostasis. Pemberian kalsium melalui kateter vena umbilikal dapat menyebabkan
nekrosis hepar, bila diberikan melalui arteri umbilikal, ini dapat memperberat entrokolitits
nekrotisan. Pengenalan dini dan intervensi segera dapat membatasi efek-efek tidak baik dari
infiltrasi obat; sperti kerapuhan, kalsifikasi, dan nekrosis. (Catatan: Penggantian kalsium
tidak efektif pada adanya defisit magnesium).
11. Berikan transfusi darah.
Rasional: Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan
kehilangan darah.
12. Berikan dopamin hidroklorida, sesuai indikasi.
Rasional: Dapat digunakan untuk mengatasi penurunan tekanan darah, khususnya bila
berhubungan dengan pemberian Pavulon.
Kolaborasi
1.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
a.
Ht
Rasional: Dehidrasi meningkatkan kadar Ht di atas nilai normal 45% - 53%.
b.
Kalsium serum dan magnesium serum.
Rasional: Bayi praterm rentan pada hipokalsemia (kadar kalsium < 7 mg/dl) karena simpanan
rendah, depresi rangsang paratiroid, dan stress karena hipoksia, sepsis, atau hipoglikemia.
Hipomagnesemia sering disertai hipokalsemia.
c.
Kalsium serum.
Rasional: Hipokalsemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik, diare, ata
muntah. Kadar kalium berlebihan (hiperkalemia) dapat diakibatkan dari kesalahan
penggantian, perpindahan kalium dari ruangan intraselular ke ekstraselular, asidosis, atau
2.
gagal ginjal.
Berikan infus parenteral : dalam jumlah > 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia
membantu
mengembalikan
vasokonstriksi berkenaan dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan kekiri melalui PDA,
dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia
bronkopulmonal.
E. CEDERA, RISIKO TINGGI TERHADAP, KERUSAKAN SSP
Faktor resiko dapat meliputi : Hipoksia jaringan, perubahan
faktor
pembekuan,
kerusakan).
Pantau kadar Dextrostix, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia
atau hipokalsemia pada bayi (mis, kacau mental, kedutan, kejang mioklonik, atau mata
terbalik). (Rujuk DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi
terhadap).
Rasional: Karena kebutuhannya terhadap glukosa, otak dapat menderita kerusakan yang tidak
dapat pulih bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/dl. Hipokalsemia (kadar
kalsium serum < 7 mg/dl) sering menyertai hipokalsemia dan dapat mengakibatkan apnea
3.
dan kejang.
Observasi bayi terhadap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perubahan perilaku,
letargi, hipotonia, penonjolan atau ketegangan fontanel, mata terbalik, atau aktifitas kejang.
Selidiki penyimpangan keadaan yang ditandai oleh menangis nada tinggi, pernapasan yang
sulit, dan sianosis, yang diikuti dengan apnea, flaksid kuadriparese, tidak berespons,
Rasional: Peningkatan kadar bilirubin dengan cepat dapat mengakibatkan kernikterus bila tidak
diatasi.
c.
Berika suplemen oksigen
Rasional: Hipokalsemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.
2.
Bantu dengan prosedur diagnostik atau terapeutik, sesuai indikasi :
a.
Skaning tomografi komputer, ultrasonografi kranial.
Rasional: Mengidentifikasi adanya/luasnya hemoragi, yang bermanfaat dalam memprediksi
kemungkinan komplikasi jangka panjang dan dalam pemilihan tindakan.
b.
Punksi lumbal
Rasional:Spesimen cairan serebrospinal (CSS) berdarah memastikan IVH. Beberapa rumah sakit
melakukan punksi leumbal berturut-turut setiap hari untuk menurunkan TIK dan mencegah
efek-efek berbahaya dari hidrosefalus.
c.
Transfusi tukar
Rasional: Naik atau meningkatnya kadar bilirubin dengan cepat menandakan kebutuhan
terhadap transfusi tukar volume ganda dengan darah O negatif untuk mengeluarkan bilirubin
dan mencegah hemolisis lanjut dari sel darah merah (SDM).
d. Ventrikulopunksi atau tap.
Rasional: Mungkin digunakan untuk mengeluarkan kelebihan darah dari ventrikel, meskipun
pemeriksaan tidak menandakan adanya perubahan dalam hasil.
e.
Penempatan pirau ventrikuloperitoneal.
Rasional: Dilatasi ventrikel progresif tidak responsif pada tindakan lain dapat memrlukan
intervensi pembedahan untuk memperbaiki atau mencegah hidrosefalus.
3.
Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :
a.
Kalsium, magnesium, natrium bikarbonat, dan atau glukosa.
Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan membantu mencegah aktivitas kejang neonatus, yang
dapat terjadi pada respons terhadap keadaan metabolik sementara.
b.
Fenobarbital
Rasional: Membantu untuk mengontrol kejang akut serta status epileptikus pada bayi baru lahir.
c.
Fenitoin atau diazepam
Rasional: Mungkin digunakan bila obat antiepileptik lain tidak berhasil dalam mengontrol
aktifitas kejang. (Catatan : Dosis harus berdasarkan pada pembuluh darah).
d.
Furosemid, asetazolamid, atau steroid.
Rasional: Membantu menurunkan tekanan intrakranial, dan mengatasi efek-efek sekunder dari
perdarahan.
e.
Vitamin E
Rasional: Sifat antioksidan melindungi membran SDM terhadap hemolisis.
f.
Indometasin
Rasional: Pemberian IV dapat memperbaiki ketidakseimbangan hemodinamik melalui
4.
Rasional: Perfusi serebral tergantung pada volume sirkulasi adekuat. (Catatan: cairan mungkin
tidak dibatasi pada kasus hipertonisitas, kerusakan SSP dengan perdarahan, atau palsi
F.
serebral).
NUTRISI, PERUBAHAN, KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH, RISIKO TINGGI
TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Imaturitas produksi enzim, penurunan produksi asam hidroklorik
(menurunkan absorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak), imaturitas sfingter
kardia, otot abdominal lemah, kapasitas lambung kecil, refleks lemah, tidak ada, atau tidak
sinkron berkenaan dengan pemberian makan, ketidakadekuatan kadar nutrisi simpanan.
Kemungkinan dibuktikan oleh: [tidak dapat diterapkan adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnose actual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan pertumbuhan dan
peningkatan BB dalam kurva normal, dengan penambahan BB tetap sedikitnya 20-30 g/hari.
Mempertahankan glukosa serum DBN dan keseimbangan nitrogen positif.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.
Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (mis, menghisap, menelan, gag,
dan batuk).
Rasional: Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi.
2. Auskultasi terhadap adanya bising usus. Kaji status fisik dan status pernapasan.
Rasioanal: Pemberian makan pertama pada bayi stabil yang memiliki peristaltik dapat dimulai
6-12 jam setelah kelahiran. Bila distress pernapasan ada, cairan perenteral diindikasikan, dan
cairan peroral harus ditunda.
3.
Mulai pemberian makan sementara atau dengan menggunakan selang sesuai indikasi.
Rasional: Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi yang adekuat
pada bayi yang telah mengalami koordinasi menghisap yang buruk dan refleks menelan atau
4.
Rasional: Pemasukan makanan kedalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons
balik cepat regurgitasi, peningkatan resiko aspirasi, dan distensi abdomen, semua ini
6.
dari tes guaiak. (Rujuk pada DK: konstipasi, resiko tinggi terhadap).
Rasioanal: Menandakan kerusakan fungsi lambung. Residu lambung > 2 ml (diaspirasi melalui
selang nasogastrik[NG] sebelum pemberian makan) menunjukkan kebutuhan untuk
menurunkan jumlah pemberian makan dan dapat menandakan absorpsi buruk atau
enterokolitis nekrotisan.
10. Pantau kadar Dextrosix dan Clinitest perprotokol.
Rasional: Karena hepar imatur tidak menyimpan atau melepaskan glikogen dengan baik, resiko
hipoglikemia meningkat. Hipoglikemia dapat di diagnosa dengan kadar Dextrostix < 45
mg/dl. (Catatan: Bayi mungkin asimtomatik bahkan bila hasil Dextrostix serendah 20
mg/dl).
11. Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan yang tepat. Gangguan pada
bayi harus seminimal mungkin.
Rasional: Stress dingin, hipoksia, dan penanganan yang berlebihan meningkatkan laju
metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan mengorbankan pertumbuhan dan
peningkatan BB.
12. Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan parenteral (mis,
peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispnea, muntah, atau sianosis).
Rasional: Kira-kira 50% komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi parenteral total (NPT)
adalah karena sepsis, biasanya septikemia Candida. Komplikasi lain meliputi kelebihan
beban cairan dan obstruksi atau perubahan posisi kateter.
13. Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari
panjang badan dan lingkar kepala.
Rasional: Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah criteria untuk penentuan kebutuhan kalori,
untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan.
Pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan protein.
Kolaborasi
1.
Mulai pemberian makan dengan air steril, glukosa, dan ASI atau formula, dengan tepat.
Rasional: Pemberian makan dini mencegah penurunan cadangan.
2.
Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas
lambung.
Rasional: Bayi < 1250g (2 lb 12 oz) diberi makan setiap 2 jam, bayi antara 1500 dan 1800 d (3
3.
kebutuhan.
Rasional: Masukan kalori harus cukup untuk mencegah katabolisme. Formula yang pekat
memberikan lebih banyak kalori dalam volume yang lebih sedikit, yang perlu karena
penurunan kapasitas dan pengosongan lambung, serta bahaya menekan ginjal imatur.
(Catatan : bayi yang sakit merupakan formula pembandingan setengah diawal dengan
4.
indikasi.
Rasional: Menggantikan simpanan nutrien rendah untuk meningkatkan keadekuatan nutrisi dan
menurunkan resiko infeksi. Vitamin C dapat menurunkan kerentanan pada anemia hemolitik
dan menghilangkan displasia bronkopulmonal dan fibroplasia retrolental. Vitamin E
5.
Rasional: Memberikan kontinuitas penginfusan formula pada bayi praterm yang sangat kecil
yang memenuhi kriteria khusus: mis, takipnea, penyakit paru kronis, ketergantungan
respirator, aspirasi berulang dengan pendekatan cara pemberian makan lain. (Catatan:
potensial resiko menyertai penggunaan selang indwelling ini harus dipertimbangkan
6.
terhadap keuntungannya).
Berikan makan NPT melalui pompa infus dengan menggunakan kateter indwelling
kedalam vena kava atau jalur perifer. Infus emulsi lemak (intralipid) melalui jalur perifer.
Rasional: Infus NPT dari protein hidrolisat, glukosa, elektrolit, mineral, dan vitamin mungkin
perlu untuk bayi dengan diare kronis; sindrom malabsorpsi, perbaikan pembedahan dari
anomali gastrointestinal (GI), obstruksi, atau enterokolitis nekrotisan, prematuritas yang
ekstrem. Infus intralipid memberikan asam lemak esensial kepada anak yang memrlukan
NPT. (Catatan: keuntungan dari pengguanaan intralipid harus dipertimbangkan terhadap
kemungkinan resiko akumulasi lemak dalam paru).
7.
Pantau pemeriksaan laboratorium; mis, glukosa serum, elektrolit, protein total.
Rasional: Mengukur ketepatan NPT
G. INFEKSI, RISIKO TINGGI TERHADAP KONSTIPASI, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Respon imun imatur, kulit rapuh, jaringan trauma, prosedur
invasif, pemajangan lingkungan (KPD, pemajangan transplasental).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan serum negatif, CSS,
urin, dan kultur nasofaringeal dengan hitung darah lengkap, trombosit, kadar pH, dan tanda
vital DBN.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.
Tinjau ulang catatan kelahiran. Perhatikan apakah tindakan resusitasi diperlukan, lama
zoster.
Rasional: Penularan penyakit pada neonatus dari pekerja atau pengunjung dapat terjadi secara
5.
takipnea), ikterik, petekie, kongesti nasal, atau drainase dari mata atau umbilikus.
Rasional: Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi, suhu tubuh sendiri merupakan adalah cara
yang tidak dpata dipercaya dalam mengkaji infeksi pada bayi praterm dengan kerusakan
7.
lainnya.
Lakukan perwatan tali pusat sesuai protokol rumah sakit.
Rasional: Penggunaan alkohol lokal, triplet dye, dan berbagai antimikroba yang membantu
9.
mencegah kolonisasi.
Siapkan lokasi tempat prosedur invasif dengan alkohol (70%), iodin tingtur, atau iodofor.
Pantau lokasi infus intravena dan lokasi jalur pemantauan invasif perprotokol.
Rasional: Menurunkan insiden kemungkinan flebitis atau bakteremia.
10. Gunakan teknik aseptik selama penghisapan. Bubuhi tanggal pada larutan yang terbuka
untuk pelembaban, irigasi, atau nebulasi, dan buang setelah 24 jam. Jamin pembersihan rutin
atau penggantian peralatan pernapasan.
Rasional: Menurunkan kesempatan untuk masuknya bakteri yang dapat mengakibatkan infeksi
pernapasan.
11. Perlakuan jalur arteri, stopkok, dan kateter sebagai daerah steril, ambil spesimen darah pada
waktu yang sama.
Rasional: Membantu mencegah bakteremia berkenaan dengan jalur arteri dan aksesnya yang
langsung pada darah dan jaringan dalam.
12. Pantau bayi terhadap tanda-tanda awitan lanjut penyakit atau infeksi.
Rasional: Awitan lanjut penyakit dapat terjadi dapat terjadi secepat-cepatnya pada hari kelima,
tetapi ini biasanya terjadi setelah minggu pertama kehidupan. Tanda-tanda awitan lanjut
infeksi kemungkinan disebabkan oelh bakteri yang didapat
13. Observasi terhadap tanda tanda syok atau koagulasi intravascular diseminata (KID),
seperti bradikardia, penurunan TD, ketidakstabilan suhu, malas, edema, atau eritema pada
dinding abdomen.
Rasional : KID dapat terjadi dengan septicemia gram negatif.
14. Berikan ASI untuk pemberian makan, bila tersedia.
Rasional: ASI mengandung IgA, makrofag, limfosit, dan netrofil, yang memberikan beberapa
perlindungan dari infeksi.
Kolaborasi
1.
Dapatkan specimen, sesuai indikasi (mis: urin melalui aspirasi suprapubis, darah, CSS, lesi
menandakan infeksi.
Jumlah trombosit
Rasional : sepsis menyebabkan jumlah trombosit menurun, tetapi pada bayi praterm, rentang
trombosit normal mungkin hanya 60.000 (pada 3 hari pertama) sampai 100.000/mm3
c.
Glukosa dan kadar PH serum
Rasional ; hipoglikemi, hiperglikemi atau asodisis metabolic ( dengan kadar bikarbonat kurang
dari 21 mEq/L ) menandakan infeksi.
3.
Berikan antibiotic secara intravena berdasarkan laporan sensitivitas.
Rasional : antibiotic spectrum luas meliputi ampisilin dan aminoglikosida biasanya
diindikasikan, menunggu hasil tes kultur dan sensitivitas. Penggunaan antibiotic sistemik
dengan sembarangan atau tidak tepat dapat menyebabkan efek samping yang tidak
diharpkan, membantu mengembangkan resitensi strain bakteri, dan mengubah flora normal
bayi baru lahir.
4.
Bantu dengan pungsi lumbal, sesuai kebutuhan.
Rasional : membantu mengidentifikasi organisme dan lokasi infeksi bila meningitis dicurigai
5.
Bantu dengan tindakan untuk kemungkinan kondisi yang berhubungan dengan infeksi :
hipoksemia, abnormalitas sushu, ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa, anemia, atau
syok.
Rasional : kejadian fisiologis yang berhubungan dan gejala sisa mungkin mengancam hidup bayi
karena infeksi itu sendiri.
6.
Berikan immunoglobulin intrvena dengan tepat.
Rasional : penelitian menunjukkan Ig IV dapat meningkatkan laju kehidupan pada bayi septic,
selain itu, terapi profilaktik untuk bayi dengan berat badan kurang dari 1500 g dapat
menurunkan insiden awitan lanjut infeksi nosokomial.
H. KELEBIHAN CAIRAN, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : sistem ginjal imatur dan penurunan laju filtrasi glomelurus
Kemungkinan dibuktikan : tidak dapat diterapkan : adanya tanda dan gejala untuk menegakkan
diagnose actual.
HASIL YANG DIHARAPKAN : mempertahankan berat jenis urin, haluaran, dan PH DBN.
TINDAKAN INTERVENSI
Mandiri
1.
Pantau haluaran, lebih disukai dengan menimbang popok, atau dengan mengkaji satirasi
popok dan jumlah popok yang digunakan perhari. Ukur berat jenis urun.
Rasional : haluaran harus 1 3 ml/kg/jam dan berat jenis urin harus 1,006 sampai 1,013.
2.
Rasional : keseimbangan cairan yang positif dan hubungan penambahan berat badan dengan
kelebihan 20-30 g/hari menunjukkan kelebihan cairan.
3.
Evaluasi hidrasi, perhatikan adanya krekels, ronki, dispnea atau takipnea.
Rasional : keterbatasan kemempuan ginjal untuk mengeluarkan kelebihan cairan meningkatkan
risiko hidrasi berlebihan dengan gangguan jantung atau pernapasan.
4.
Perhatikan adanya lokasi dan derajat edema
Rasional : edema berlebihan menurunkan sirkulasi dan volume ginjal saat perpindahan cairan
5.
terhadap.)
Rasional : infeksi menggantikan peningkatan kebutuhan pada sistem ginjal yang telah menurun.
Kolaborasi:
1.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
a.
Kadar elektrolit dan PH.
Rasional : asidosis dan perubahan kadar elektrolit menunjukkan ketidakmampuan ginjal untuk
mempertahankan homeostasis.
b.
Nitrogen urea darah, kreatinin, kadar asam urat.
Rasional : mengkaji beratnya keterlibatan ginjal.
2.
Berikan makan dengan menggunakan ASI bila mungkin ; jamin jumlah kosentrasi yang
tepat dari formula suplemen.
Rasional : ASI mengandung sedikit larutan ginjal daripada susu sapi. Ginjal mungkin tidak
dapat mengatasi formula dengan konsentrasi larutan berlebihan.
3.
Perbaiki cairan, elektrolit, dan gangguan asam basa; perbaiki keadaan hipiksik.
Rasional : tindakan mungkin perlu untuk memperbaiki laju filtrasi glomelurus dan aliran darah
ginjal setelah periode hipoksia dengan akumulasi asam laktat. Pemberian natrium bikarbonat
mungkin perlu, karena menghalangi kapasitas ginjal mempredisposisikan bayi praterm pada
asidosis metabolic.
4.
Pantau bayi terhadap toksisitas obat, khususnya bayi menerima gentamisin atau nafsilin.
Rasional : imaturitas ginjal menghambat atau memundurkan ekskresi obat sehingga pada bayi
praterm, toksisitas dapat terjadi lebih cepat dengan kadar yang lebih rendah daripada bayi
I.
cuckup bulan.
KONSTIPASI, RESIKO TINGGI TERHADAP : DIARE, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor fisiko dapat meliputi : masukan diet/cairan, ketidakaktivan fisik, oto otot abdomen,
perubahan motalitas gastric.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnose actual. )
Pertimbangan frekuensi dan karakteristik feses delam hubungannya dengan usia bayi dan
tipe pemberian makan. Auskultasi bising usus. Ukur lingkar abdomen, melaporkan
distensi abdomen.
Perhatikan adanya faktor faktor resiko seperti hipoksia, sepsis atau maslah sirkulasi
terhadap.)
Rasional : ketidakadekuatan hidrasi dapat memperberat kurangnya air atau konstipasi feses.
4.
Pantau terhadap tanda tanda enterokilitis nekrotisan, seperti distensi abdomen, kekakuan,
nyeri tekan; kulit abdomen berkilau atau tegang; lengkung usus dapat dilihat, meludah
berlebihan, muntahan berwarna empedu: kegagalan pemberian makanan per selang untuk
diabsorsi atau residu lambung berlebihan; dan tiodak adanya bising usus; tes feses ( kecuali
ada diare yang mengandung darah) dengan mengandung hematest atau guaiak. Tes residu
gaster.
Rasional : enterokolitis nekrotisan merupakan komplikasi yang potensial mengancam kehidupan
yang mempengaruhi 3% - 8% bayi praterm, biasanya ada dalam 2 minggu kehidupan
5.
pertama.
Minimalkan penanganan bayi ; berikan gosokan pada wajah, tangan, dan kaki. Bicara pada
bayi.
Rasional : hindari trauma abdominal lanjut. Kebutuhan emosional dan sentuhan dapat dipenuhi
6.
Rasional : popok meningkatkan tekanan abdomen bawah dan mencegah atau membatasi
observasi terhadap abdomen. Thermometer rectal dapat menyebabkan trauma pada mukosa
rectal.
7.
Pantau bayi terhadap tanda tanda sepsis, syok, atau KID
Rasional : enterokolitis nekrotisan dapat berlanjut pada perforasi usus dengan peritonitis,
mengakibatkan sepsis, syok dan KID
8.
Pertahankan untuk tetap mencuci tangan setelah memegang setiap bayi.
Rasional : membantu mencegah terjadinya epidemic enterokolitis nekrotisan dalam ruang
perawatan.
Kolaborasi:
1.
Gunakan ASI untuk pemberian makan bilamana mungkin
Rasional : ASI mudah dicerna menghasilkan feses yang lebih lunak, dan dapat menurunkan
risiko infeksi enteric atau terjadinya enterokolitis nekrotisan.
2. Tingkatkan pengenceran formula supleman sesuai indikasi
Rasional : diare dapat menandakan intoleransi terhadap konsentrasi formula.
3.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : jumlah SDP dan deferensial, jumlah
trombosit, masa protrombin, dan masa tromboplastin
Rasional : peningkatan atau penurunan jumlah SDP atau pergeseran ke kiri menunjukkan sepsis.
Trombositopeni atau masa pembekuan memanjang menunjukkan terjadinya KID
4. Tinjau sinar X abdomen
Rasional : adanya distensi lengkung usus, penebalan dinding, dan asites menunjukkan
enterokolitis nekrotisan.
5.
Kirimkan feses darah awal atau hematest positif pada laboratorium
Rasional : tawas yang ditimbulkan pada tes toksoid diperlukan untuk membedakan darah bayi
6.
makanan NPT
Rasional : memungkinkan tes usus, meningkatkan penyembuhan jaringan sambil memenuhi
7.
kebutuhan.
Rasional : mungkin perlu untuk dekompresi lambung pada kasus kecurigaan enterokolitis
nekrotisan atau setelah intervensi pembedahan.
8.
Berikan antibiotic sesuai indikasi
Rasional : melawan infeksi enteric; dapat meningkatkan pemulihan usus.
9.
Siapkan untuk pembedahan, bila diperlukan.
Rasional : prosedur pembedahan mungkin perlu untuk menghilangkan segmen usus yang
terinflamasi.
J.
Faktor risiko yang meliputi : kulit tipis, kapiler rapuh dekan permukaan kulit, tidak ada lemak
subkutan di atas penonjolan tulang, ketidakmampuan untuk mengubah posisi untuk
menghilangkan titik penekanan, penggunaan restrain, perubahan status nutrisi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnose actual. )
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : mempertahankan kulit utuh. Bebas dari
cedera dermal.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1.
Inspeksi kulit, perhatikan area kemerahan atau tekanan
Rasional : mengidentifikasi area potensial kerusakan dermal, dapat mengakibatkan sepsis.
2.
Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin swab. Berikan jeli
petroleum untuk bibir.
Rasional : membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir berkenaan dengan tidak
3.
setelah prosedur
Rasional : membantu mencegah kerusakan kulit dan menghilangkan barier pelindung epidermal.
4.
Berikan latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin, dan bantal bulu domba atau terbuat
dari bahan yang lembut.
Rasional : membantu mencegah kemungkinan nekrosis berhubungan dengan edema dermis atau
5.
plester dan korneum sternum lebih kuat daripada antara dermis dan epidermis.
Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dengan sabun ringan. Cuci hanya pada
bagian tubuh yang benar benar kotor. Minimalkan manipulasi kulit bayi.
Rasional : setelah 4 hari, kulit mengalami beberapa sifat bacterisidal karena PH asam. Mandi
sering menggunakan sabun alkalin atau pelembab dapat meningkatkan PH kulit,
menurunkan flora normal dan mekanisme pertahanan alamiah yang ,melindungi pathogen
invasive.
7.
Ganti elektroda hanya bila perlu
Rasional : penggantian yang sering dapat memperberat kerusakan kulit.
Kolaborasi:
1.
Berikan saleb antibiotic pada hidung, mulut dan bibir bila pecah atau teriritasi
Rasional : meningkatkan pemulihan pecah pecah dan iritasi berkenaan dengan pemberian
oksigen; dapat membantu mencegah infeksi.
K. PERUBAHAN SENSORI PERSEPTUAL
Dapat dihubungkan dengan : imaturitas sistem neurosensori, perubahan rangsangan lingkungan,
efek efek terapi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan pada respon terhadap rangsangan, apatis, iritabilitas,
perubahan tengangan otot, ukuran berubah pada ketajaman sensorium.
Hasil yang diharapkan neonatal akan : berespon dengan tepat pada rangsangan khusus usia.
Bebas dari tanda kelebihan sensori. Mendemonstrasikan respon yang diharapkan pada
rangsangan visual, bebas dari tanda tanda retinopati prematuritas (ROP)
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.
Berikan perawat primer untuk setiap shift. ( tugas perawat primer per bayi untuk
endotrakeal)
Rasional : memberikan rangsangan kinesthesia. Bayi imatur secara neuromuscular tidak mampu
3.
membuat bentuk dari kertas dan talai yang bergerak segera setelah bayi mencapai usia pasca
konsepsi 40 tahun.
Rasional : rangsangan visual paling baik diberikan dengan objek yang ditempatkan pada 7-9 inci
dari wajah. Wajah hitam dan putih dan desain checkerboard meningkatkan perhatian visual,
bayi menjadi terbiasa pada rangsangan yang tidak berubah. Melibatkan orang tua dalam
kreasi rangsangan bayi membantu menjamin bahwa proses berlanjut setelah pulang.
6.
Gendong bayi pada posisi ventral
Rasional : merangsang orientasi visual.
7.
Kaji bayi terhadap tanda tanda fisiologis dari kelebihan beban sensori
Rasional : rangsangan berlebihan dapt mengakibatkan perubahan fisiologis.
8.
Minimalkan rangsangan interaksi social selain dari yang secara langsung berhubungan
dengan pemberian makan bila bayi menunjukkan tanda tanda kelebihan beban sensori.
Kurangi rangsangan sebelum pemberian makan.
Rasional : rangsangan berlebihan dapat mengganggu pemberian makanan, sehingga rangsangan
yang diperlukan harus doberikan antara pemberian makan. Rangsangan berlebihan sebelum
pemberian makan dapat mempengaruhi penghisapan dan motilitas GI secara negative dan
9.
Rasional : korteks serebral dianggap meningkat pada berat badab dalam berespon terhadap
rangsangan pada lingkungan, dan peningkatan ini, yang berlanjut pada periode pascanatal
lanjut, dapat meningkatkan perkembangan kognitif dan intelektual.
14. Perhatikan faktor faktor fisiko berat badan lahir, kondisi yang menyrtai, dan terapi yang
berhubungan
Rasional : retinopati prematuria tidak lagi diyakini merupakan akibat tersendiri dari terapi
oksigen tingkat lama. Imaturitas, adanya beberapa anomaly congenital, dan berbagai terapi
membuat bayi beresiko.
15. Berikan informasi pada orangtua mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan /respon
individu bayi.
Rasional : menurunkan ansietas berkenanan dengan ketidaktahuan, meningkatkan koping dan
kemempuan pemecahan masalah. Menyadari bahwa bayi yang mengalami kerusakan visual
mungkin tidak mengenal atau menunjukkan perasaan dengan perubahan ekspresi wajah
mendorong orang tua untuk mengamati bahasa tubuh yang menunjukkan ekspresi diri yang
dengan cara demikian menguatkan ikatan kedekatan.
16. Berikan peningkatan penggunaan rangsngan auditorius dan taktil.
Rasional : memperttahankan rangsangan dini adekuat dan tepat dapat membatasi masalah
kongnitif dan emosional masa datang berhubungan dengan isu isu lingkungan temasuk
kekurangan rangsangan dan respon orang tua terlalu melindungi.
17. Berikan tempat tidur yang tidak rata / air bila diindikasikan
Rasional : bayi praterm yang kurangdari gestasi 34 minggu telah menunjukkan peningkatan
ukuran kepala dan diameter bipariental dengan rangsangan bentuk ini.
18. Pantau terapi oksigen dengan ketat,sesuai kadar dan pembatasan durasi dengan tepat
Rasional : membantu mencegah atau membatasi perkembangan retinopati prematuria.
19. Periksakan fundus oftalmoskopik indirek
Rasional : menganjurkan untuk senua bayi yang kurang dari gestasi minggu ke 36 atau dibawah
2000g dan menerima terapi oksigen. Biasanya dilakukan antara usia minggu ke 4 dan
minggu ke-8 dan diulang sesuai indikasi untuk diagnosis/memantau kemajuan retinopati
prematuria dan menentukan kebutuhan terapi.
20. Terapi laser atau krioterapi
Rasional : mungkin bermanfaat dalam membatsi efek efek merugikan berkanaan dalam tahap
akut dari retinopati prematurias dengan obliterasi pembentukan pembuluh baru, penurunan
traksi pada retina dan pelepasan selanjutnya.
L. KOPING, INDIVIDUAL, TIDAK EFEKTIF
Dapat dihubungkan dengan : imaturitas dan kerusakan SSP ( ambang rendah untuk rangsangan
dan stress nyeri), kemampuan organisasi yang buruk, keterbatasan kemampuan untuk
menguntrol lingkungan.
Kemungkinan dibuktikan : diisorganisasi aktivitas motorik dan siklus bangun tibur, iritabilitas,
ketidakmampuan menyampaikan isyarat tapat pada pemberian perawatan sehingga stressor
dapat dikurangi atau dihilangkan.
Hasil yang diharapkan neonatal akan : meminimalkan/ menurunkan isyarat perilaku yang
menandakan stress. Mkemajuan dengan tepat, sesui pola individu dalam pertumbuhan dan
perkembangan.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri:
1.
Berikan perawatn primer kapan pun mungkin.
Rasional : perawatn yang konsisten dan dapat
diperkirakan memungkinkan
bayi
mengembangkan ras percaya pada pemberi perawatan, lingkunagan, dan diri sendiri serta
memudahkankoping.
Pemberian
perawatan
yang
banyak
membinggungkan
bayi,
visual.
Kaji bayi terhadap isyarat perilaku yang menandakan stress, perhatikan faktor faktor
4.
lama dan menghidupkan bunyi bunyian rekaman plasenta atau bunyi jantung maternal.
Memberikan lingkungan gelap, tenag, menurunkan stress, meningkatkan adaptasi, dan
didapati berhubungan secara positif dengan penambahan berat badan, penyapihan dini dari
posisi tengkurap.
Rasional : imaturitas neuromuscular dapat merusak kemampuan bayi untuk mencari posisi yang
nyaman atau menghilangkan stress dari perubahan posisi. Sulungan popok di sekitar bayi
memberikan rasa aman dan mempunyai efek menenangkan. Posisi telungkup meningkatkan
tidur dan relaksasi optimal.
6. Tutup bagian atas penyebar hangat dengan penutup plastic, bila dibutuhkan.
Rasional : menurunkan stress lingkungan aliran dari udara, yang mengejutkan bayi saat petugas
bergerak melewati penghangat.
7.
Berikan orang tua informasi tentang isyarat perilaku bayi dan respon terhadap stressor.
Rasional : orang tua harus meningkatkan keterampilan dalam pengenalan isyarat bayi yang tidak
nyata menandakan stress sehingga mereka dapat secara efektif memberikan intervensi untuk
meminimalkan stress dan memudahkan adaptasi positif bayi terhadap kehidupan
akstrauterus.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bobak.loedermik Jansen.2004.Buku Ajar Keperawatan Edisi 4.Jakarta:EGC
2. Doenges.Marilyn.2001.Rencana Perawatan Maternal Bayi Pedoman untuk Perencanaan