Psicologa de la Salud

ARCHIVO N 02

ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL DE LA SALUD

A. Martnez-Donate y V. Rubio

EL CONCEPTO DE SALUD EN LA ACTUALIDAD

Durante miles de aos, la enfermedad se ha entendido como el resultado

de la invasin del
organismo humano por parte de agentes externos, bien fueran stos la
accin de los dioses, el resultado de la posesin del organismo por
espritus
malignos
o,
ms
recientemente,
la
invasin
de
microorganismos. Esta visin ambientalista de la enfermedad cobr
fuerza especialmente gracias a la aparicin del microscopio y a los
avances en la ciencia mdica durante los siglos XVIII y XIX, con el
descubrimiento de los microorganismos como causantes de ciertos
trastornos, el desarrollo de la ciruga y la construccin y mejora de la
reputacin de los hospitales.
De este modo, hasta hace pocas dcadas se ha mantenido la concepcin
de que mente y cuerpo constituyen entes separados, bajo el prisma del
llamado modelo biomdico de la salud y la enfermedad, segn el cual
todas las enfermedades pueden explicarse a partir de problemas en
procesos fisiolgicos, resultado de heridas, desequilibrios qumicos e
infecciones bacterianas o vricas (Engel, 1977), negndose de este
modo cualquier influencia sobre la salud de procesos de ndole
psicolgica o social. Sin embargo, desde mediados de este siglo se
comenzaron a plantear alternativas a este modelo, dada la pobreza
explicativa del mismo para dar cuenta de los cambios en el panorama
epidemiolgico de los pases industrializados. As, mientras que hasta la
primera mitad del siglo XX, la sociedad norteamericana y europea sufra
y mora principalmente a causa de enfermedades infecciosas, producto
de la accin de agentes patgenos bacterianos o vricos, y trastornos
derivados de la malnutricin, a partir del siglo XIX, por el contrario, y
especialmente a lo largo del siglo XX, este tipo de enfermedades
comienzan a descender, gracias al desarrollo de tratamientos
progresivamente ms eficaces, de ndole tanto farmacolgica como
quirrgica y al avance de medidas preventivas como la promocin de la
higiene personal, la mejora de la nutricin, la cloracin de las aguas
pblicas, el tratamiento de las aguas residuales.
Como consecuencia de ello, la esperanza de vida ha experimentado un
aumento notable,
especialmente en las ltimas dcadas de este siglo. De este modo, la
poblacin vive ahora hasta edades muy avanzadas y las causas de su
muerte son bien distintas a las que se daban en pocas anteriores. Es

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decir, mientras los avances en los terrenos de la qumica, la fisiologa, la
biologa, etc., han producido el descenso de enfermedades infecciosas
(tuberculosis, sarampin, poliomelitis, etc.), en la actualidad el aumento
del cncer, las enfermedades coronarias, el abuso de drogas y alcohol, o
los accidentes de trfico, se han convertido en el principal azote de la
poblacin (Matarazzo, 1994). Si se analizan desde el punto de vista
etiolgico y evolutivo, estos factores estn en gran medida relacionados
con el comportamiento y los estilos de vida de los individuos que
conforman las sociedades modernas.
Por otra parte, los avances de la medicina han conllevado una serie de
repercusiones
en la prctica mdica. Con
anterioridad al desarrollo de frmacos eficaces, la figura del mdico, y
anteriormente la del curandero, ejerca en muchos casos atendiendo a
la importancia de la psicologa como parte integral de sus prcticas con
el enfermo. As, como expresa Matarazzo (1994), en ausencia de
frmacos, la empata, la compasin y la transmisin de
sentimientos de esperanza hacia los individuos enfermos
constituan, con pocas excepciones, la nica terapia que los
cuidadores de la salud pudieron ofrecer durante cientos de aos
a los enfermos. Sin embargo, los avances farmacolgicos y
quirrgicos en los siglos XIX y XX permitieron que se olvidaran
estos importantes aspectos de la relacin mdico-paciente, y
que sta, junto con los aspectos psicolgicos de la enfermedad,
se desatendiera enormemente.
Todava mayor fue la prdida de esta perspectiva cuando a principios del
siglo XX se inici
lo que se denomina medicina especializada, que provoc que los
estudiantes de medicina fueran instruidos en el tratamiento de
enfermedades concernientes a determinados sistemas u rganos
corporales, con poca o ninguna integracin de dichos conocimientos que
facilitase la observacin del paciente completo. En otras palabras, esta
especializacin, junto con la posibilidad de mejores y ms completos
diagnsticos y tratamientos, fue acompaada de una prdida en la
utilizacin de aquellos elementos teraputicos asociados con el
conocimiento y la comprensin del paciente como ser humano complejo.
De este modo, factores familiares, econmicos, ocupacionales y de
personalidad, fueron completamente ignorados durante la mayor parte
de este siglo (Matarazzo, 1994), dominado por una visin unicausalista
de la enfermedad, a la que se dio en llamar teora del germen
infeccioso, segn la cual, la condicin necesaria y suficiente para el
desarrollo de una enfermedad era la presencia de dicho agente
patgeno. Sin embargo, el nuevo panorama epidemiolgico ha trado
consigo la reconsideracin de esos otros factores implicados en la salud
humana, propiciando as la aparicin de una nueva concepcin de la
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enfermedad como fenmeno plurideterminado en el que los factores
biolgicos, conductuales y ambientales (fsicos y sociales) cobran una
gran importancia (Mechanic, 1982). Ello no se debe nicamente a la
comprensin de los factores asociados al desarrollo
de las principales enfermedades del mundo moderno, sino tambin al
cambio en los objetivos que la prctica mdica se plantea con respecto
al tratamiento de dichos trastornos.
El objetivo, en la mayora de las ocasiones, ya no es la curacin,
sino que, por el contrario, en gran parte de los trastornos
crnicos (asma, hipertensin, diabetes, etc.) lo que se persigue
es el aumento en la calidad de vida del paciente, y este nuevo
objetivo requiere del aporte de profesionales pertenecientes a
diferentes disciplinas, que contemplen al paciente en su
totalidad y atiendan las repercusiones que la enfermedad puede
suponer para ste en diferentes contextos.
Este cambio en la concepcin de la salud y la enfermedad queda
recogido en la definicin
que la Organizacin Mundial de la Salud acu en el ao 1948 para el
trmino salud, que se expres como el estado de completo bienestar
fsico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad, definicin
que si bien puede ser criticada por su falta de operacionalidad, como
seala Rodrguez Marn (1995), pretenda reflejar un cambio importante
en la perspectiva que deba adoptarse en las polticas sanitarias futuras.
.
Como consecuencia, se ha ido produciendo un cambio cualitativo en los
criterios que se utilizaban para definir la salud y/o la enfermedad,
basados hasta no hace mucho en trminos biolgicos, y se fue
desarrollando una propuesta de salud como concepto integral, formado
por aspectos tanto biolgicos, como psicolgicos y sociales, propuesta
que progresivamente ha ido dando lugar a la aparicin del modelo biopsico-social de la salud. Este modelo insiste en que los factores
biolgicos son condiciones necesarias pero no suficientes en el inicio de
una enfermedad. Cualquier enfermedad, desde este modelo, es el
resultado de complejas interacciones entre variables biolgicas,
psicolgicas y sociales, las cuales, conjuntamente explican las
variaciones que se producen en el inicio, la severidad y el curso de la
misma (Engel,1977).
De este modo, la mera exposicin al agente patgeno, por ejemplo un
virus o bacteria, no tiene necesariamente que desembocar en la
infeccin y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto,
sino que depender del grado de vulnerabilidad inmunolgica que ste
presente, y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estar en
relacin con los hbitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, prctica
deportiva, horas de sueo, etc.), el ajuste psicolgico (por ejemplo, los
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niveles de estrs) y social (disponibilidad de apoyo social, entre otros) de
cada individuo.
Adems, la consideracin de todos estos factores ha ido ligada al
traslado del nfasis desde la rehabilitacin y el tratamiento de la
enfermedad, a la prevencin y la promocin de la salud y la atencin a
factores que van ms all de lo puramente biolgico (Rodrguez-Marn,
1995). En este giro de planteamientos tienen su base la posterior
creacin de programas dirigidos a promover cambios en los estilos de
vida, a fomentar la utilizacin de recursos sociales, al afrontamiento del
estrs, etc., para conseguir la instauracin de comportamientos ms
saludables y disminuir la vulnerabilidad a la enfermedad en la poblacin.
Por ltimo, este enfoque ha puesto el acento en el traslado de una parte
importante de la responsabilidad sobre la salud hasta los propios
ciudadanos, invitando as a cada individuo a ejercer un rol activo en el
mantenimiento de su salud y en la prevencin de la enfermedad,
enfatizando la importancia de los hbitos de salud o de riesgo llevados a
cabo.
De hecho, en el comportamiento se expresan el reconocimiento de
sntomas, la bsqueda
de ayuda, el uso de servicios mdicos, el cumplimiento de las
prescripciones mdicas, las conductas de rehabilitacin y de
afrontamiento de una enfermedad. Por todo ello, la psicologa se erige
en una herramienta imprescindible para tratar los problemas
relacionados con la salud.

LA PSICOLOGA DE LA SALUD
El cambio conceptual sobre la salud y la enfermedad acaecido en la
segunda mitad del siglo XX, dio paso a un visin ms holstica del
continuo salud-enfermedad y evidenci la importante contribucin que
la psicologa poda suponer respecto del cuidado de la salud.
Actualmente, como seala Ribes (1990) se acepta que el conocimiento
del proceso biolgico de una enfermedad y las condiciones sociales de
su epidemiologa no son suficientes. Se requiere de un modelo de cmo
aplicar este conocimiento en la forma de medidas efectivas que afecten
la prctica cotidiana de individuos reales, dimensin que trasciende a los
procesos moleculares del organismo y a las cifras poblacionales de la
epidemiologa, y para ello ninguna herramienta mejor que la psicologa,
ciencia experta en explicar, predecir y modificar el comportamiento
humano.
La Psicologa de la Salud, fue definida originalmente como el conjunto
de contribuciones cientficas, educativas y profesionales que las
diferentes disciplinas psicolgicas hacen a la promocin y
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mantenimiento de la salud, a la prevencin y tratamiento de la
enfermedad y las disfunciones relacionadas, a la mejora del sistema
sanitario y a la formacin de una poltica sanitaria (Matarazzo, 1980).
El modelo bio-psico-social, por tanto, ensalza la idea de la salud como
resultado del grado
de adaptacin del organismo a su ecosistema, a corto, medio y largo
plazo. Y la Psicologa de la Salud vendra a explicar las variables del
individuo y del ecosistema que inciden en el comportamiento y en la
salud.
La Psicologa de la Salud representa, un rea de aplicacin de
la psicologa al marco de la salud, que estudia los factores
emocionales, cognitivos y comportamentales asociados a la
salud y enfermedad fsicas de los individuos, integrando las
aportaciones individuales, grupales y comunitarios, para la
promocin de la salud, la prevencin, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad y para conseguir una buena
calidad de vida del enfermo.
El desarrollo de esta disciplina ha ido dando lugar a mltiples trabajos de
investigacin sobre la influencia de diversas variables psicolgicas sobre
la salud, al tiempo que ha ido generando multitud de aplicaciones
prcticas dirigidas a complementar el tratamiento o la prevencin de
problemas de salud concretos o a la promocin de la salud en general.
As, factores como el estrs, las habilidades de afrontamiento, la
ansiedad rasgo o la percepcin de control, as como el apoyo social de
que disponen los individuos, han sido objeto de numerosos estudios en
relacin con su influencia sobre la salud, y programas para la reduccin
del estrs y la ansiedad, para hacer ms efectivo el patrn de
afrontamiento o para aumentar el aprovechamiento de los recursos
sociales, se han implementado con el objetivo de generar un impacto
positivo sobre la salud de los individuos.
Todo ello ha contribuido a aumentar la comprensin del papel jugado por
diversas variables comportamentales sobre la etiologa y la progresin
de la enfermedad, por una lado, de forma directa, a travs de la
influencia de variables como el estrs sobre el sistema nervioso,
inmunitario, endocrino, etc., y del efecto de tcnicas como el
biofeedback, la relajacin, etc., sobre los mismos. Por otro, de forma
indirecta, a travs de su influencia sobre los hbitos de vida (tabaco,
alcohol, dieta, ejercicio, etc.), la percepcin de los sntomas o la
bsqueda de ayuda mdica o la ejecucin de conductas de autocuidado
(entre ellas la adhesin teraputica) y el diseo de programas dirigidos a
su modificacin.

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Adems, la relacin entre factores psicolgicos y el estado de salud de
los individuos se caracterizara por su bidireccionalidad, dado que un
deterioro en este ltimo puede generar toda una serie de consecuencias
emocionales, cognitivas y conductuales que repercutan nuevamente
sobre la salud del individuo, a travs de las dos anteriores vas,
dndonos esto una idea de la continua regulacin que ambos tipos de
factores ejercen entre s.
Con respecto al primer punto, esto es, la influencia directa de las
variables psicolgicas sobre la vulnerabilidad de los individuos a la
enfermedad, hay que destacar el desarrollo de una nueva y prometedora
rea de investigacin de carcter eminentemente interdisciplinar
denominada Psiconeuroinmunologa (Ader, 1981). sta se centra
especficamente en el estudio de la relacin entre eventos psicolgicos y
alteraciones en parmetros endocrinos e inmunitarios, mediante el
descubrimiento de puntos de conexin entre los sistemas nervioso,
endocrino e inmunitario, y del anlisis de su influencia sobre la salud,
especialmente en trastornos como cncer, SIDA, artritis reumatoide,
alergias, etc., estrechamente relacionados con la eficacia del
funcionamiento inmunolgico (Ader, Felten y Cohen, 1991).
Por ltimo, la Psicologa de la Salud se ha ocupado de desarrollar
modelos explicativos que consideren al ser humano como el punto de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos y al
comportamiento humano como rea de integracin entre factores
sociales y biolgicos.
Aunque con importantes divergencias entre s, en lo que a actualidad,
apoyo emprico o utilidad prctica se refiere, los modelos de psicologa
de la salud han pretendido dar respuesta a cuestiones como qu es lo
que hace que una persona ponga o no en marcha distintos
comportamientos preventivos, qu factores motivacionales entran en
juego, de qu depende la percepcin de amenaza respecto de una
enfermedad, etc.
Por otra parte, bajo la premisa de que las conductas de salud, como
cualquier otro tipo de
comportamiento, son susceptibles de ser aprendidas o modificadas, bien
por va directa, bien por la influencia de modelos sociales relevantes, los
modelos tericos ofrecen las claves para establecer dichos cambios
conductuales, mostrando los factores determinantes de dichas
conductas, incluyendo, no slo las condiciones individuales, sino
tambin las de carcter social, que son necesarias para ese cambio.

EL PAPEL DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALUD

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Como se ha venido diciendo, es un hecho aceptado desde hace varias
dcadas que los hbitos de salud practicados por los individuos van a
determinar en gran medida el grado de salud que stos exhiban,
estando dichos comportamientos en la base etiolgica de las
enfermedades con mayor prevalencia en nuestros das.
Pero estas prcticas de salud han de entenderse en el sentido amplio del
trmino y por tanto teniendo en cuenta que no incluyen nicamente
aquellas acciones dirigidas a la prevencin primaria, sino tambin a la
prevencin secundaria y terciaria. As, cuando una patologa ya ha
debutado, las pautas de autocuidado que el individuo ponga en
marcha van a ser importantes determinantes de la evolucin del
trastorno. En el caso del asma bronquial, por ejemplo, la adhesin
teraputica que presente el asmtico, la desalergenizacin del hogar o
la evitacin del contacto con desencadenantes de sntomas, entre otros,
constituyen medidas indispensables para asegurar el control del
trastorno y la calidad de vida del individuo.
Sin duda, las demandas psicosociales a las que se enfrentan las
personas, en interaccin
con los recursos de que disponen para acometer las mismas, incluyendo
dentro de stos tanto las estrategias de afrontamiento, como factores de
personalidad o el apoyo social con que cuentan, pueden asimismo
originar una serie de consecuencias fisiolgicas, cognitivas y motoras
que afecten a su estado de salud.
En cuanto al primer tipo de factores, y a partir de los resultados
procedentes del rea de
la Psiconeuroinmunologa, stos pueden producir alteraciones
directas en el equilibrio de los sistemas nervioso, endocrino e
inmunitario, aumentando la vulnerabilidad del individuo a enfermar o
exacerbando la intensidad de las patologas ya existentes. En este
sentido, los hallazgos sobre los puntos de conexin entre sistema
nervioso e inmunitario quedan lejos de la especulacin, constituyendo la
comunicacin entre ellos un hecho probado, aunque todava quede por
resolver la cuestin de la magnitud de la influencia ejercida por cada
uno de ellos sobre el otro
En definitiva, estos hallazgos han roto con la vieja visin del sistema
inmunitario
como rgano cerrado y autorregulado, activado nicamente por agentes
externos, y
sugiere, en cambio, la existencia de procesos de regulacin recproca
entre los
sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, abriendo as una va de
influencia directa desde los fenmenos psicolgicos y sus correlatos
fisiolgicos hasta la salud de los individuos.
Por ltimo, los problemas de salud, especialmente los de tipo crnico,
pueden constituir estresores en s mismos que ocasionen, en interaccin
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con las demandas percibidas por el individuo, y los recursos de que
dispone, consecuencias emocionales, cognitivas y motoras que se
sumen a las anteriores y que, a travs de las vas comentadas, impacten
en el individuo.

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