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Nome:_______________________________________________________ Profisso:___________________

Data de Nascimento:____________ Idade:_______________Peso:_________________


Tel. para contato:_____________________________ Convnio:__________________________________
Data: ___/___/______ Exame: ____________________________________________

O objetivo deste questionrio identificar pacientes alrgicos ou potencialmente alrgicos que, ao realizarem exames de
tomografia computadorizada com contraste, possam apresentar reaes alrgicas ao mesmo. O contraste iodado,
administrado na veia, utilizado h muito tempo na medicina e considerado relativamente seguro. A finalidade do
meio de contraste permitir uma melhor visualizao dos rgos internos, tornando mais ntidas as doenas que
porventura existam. As reaes adversas, principalmente alrgicas, podem ocorrer com intensidades variveis, desde
leves, moderadas e at graves. Por isso, muito importante o preenchimento correto e preciso deste questionrio, para
que o mdico radiologista possa decidir sobre a utilizao ou no do contraste. Mulheres grvidas ou com suspeita de
gravidez ou amamentando devem informar ao mdico ou ao operador do equipamento antes da realizao do exame.
Caso tenha alguma pergunta a fazer, comunique-se com a nossa equipe mdica.

Copyright www.imaginologia.com.br - Dr. Sandro Fenelon


Queixa:______________________________
Durao:_____________________________
Tratamento realizado:__________________
Tem exames anteriores da regio ? ________
Quais ? _____________________________
O Sr.(a) j foi operado? _________________
Qual regio ? _________________________
Qual o motivo ? _______________________
J fez radioterapia ou quimioterapia ? _____
Fumante ? _______ Quanto ? ___________
J foi internado alguma vez ? ____________
ol objeto metlico no corpo ? ____
Tem algum
Tem algum comentrio ou informao
importante ? _________________________
Por favor, assinale na figura, onde sente
dor , desconforto ou formigamento.
FRENTE

COSTAS

J realizou algum exame no qual foi utilizado


contraste iodado na veia (tomografia,urografia

SIM NO

excretora, arteriografia, angiografia, cateterismo) ?


O Sr (a) apresentou algum tipo de reao ou
problema ao utilizar esse contraste?
O Sr (a) j apresentou alergia a medicamentos
iodados por vias oral ou cutnea?
Voc utilizou contraste iodado nas ltimas horas? _________
Voc tem Asma, enfisema ou outra doena do pulmo?_____
H quanto tempo ? ___________ Qual tratamento? ________
diabtico? _____ Utiliza algum desses medicamentos
Metformin(a),Glifage,Glucoformin, Glucophage, Meguanin
ou Dimefor ? __________________________
Assinale se apresenta ou j apresentou alguma destas alergias:
( ) No
( ) Alimentos
( ) Na famlia
( ) Urticria
( ) Medicamentos
( ) Rinite alrgica
( ) Alergia de pele ( ) Camaro, peixe e frutos-do-mar
( ) Outras _________ Explique: _______________________
Voc apresenta alguma destas doenas ? ( ) No
( ) Insuficincia renal( ) Corao ( ) Presso alta
( ) Tireide
( ) Fgado
( ) Mieloma mltiplo
( ) Miastenia gravis ( ) Outras _______________________
Explique: _________________________________________

Observaes do Setor de Tomografia


OPERADOR :
MDICO:
Contraste IV:SIM( ) NO( ) INJETORA: __
Contraste Oral: SIM ( ) NO ( )
Anestesia:
SIM ( ) NO ( )
Medicamentos utilizados: _______________

Voc utiliza algum medicamento ? _____________________


Quais? ___________________________________________
Atesto que as informaes fornecidas so verdadeiras e
autorizo a realizao do exame,
Assinatura do(a) paciente ou responsvel legal