Salcido Trigo Victor Manuel

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA

CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Tesis para obtener el grado de:

Maestro en Ciencias Mdicas
Presenta:
Vctor Manuel Salcido Trigo
Asesores:
Dr Francisco Velasco Campos

D en C Gabriel Ceja Espritu
D en C Valery Melnikov
Colima, Colima
Colima a 07 de Noviembre del 2009
Co-asesores
D. en C FIACRO JIMNEZ PONCE

Jefe del Servicio Neurociruga Funcional y Estereotaxia
Hospital General de Mxico, SSA
D. en C CARRILLO-RUZ JOSE D.
Mdico Neurocirujano Adscrito a Servicio de Neurociruga Funcional y Estereotaxia
Hospital General de Mxico, SSA
M. en C GUILLERMO CASTRO FARFN

Mdico Neurocirujano Adscrito a Servicio de Neurociruga Funcional y Estereotaxia
Hospital General de Mxico
Dedicatorias
A mi Esposa que en silencio del amor supo brindarme su apoyo incondicional y

paciencia, parte fundamental para impulsar este proyecto.
Gracias Arisbel
A mis Padres que sembraron la semilla de la nobleza, lealtad, respeto, honradez y

trabajo.
Gracias Pap
Gracias Mam
Agradecimientos
A mis asesores y maestros que supieron sembrar la semilla del conocimiento y

que en forma desinteresada me lo trasmitieron.
Gracias.
NDICE
Resumen. 1
Summary. 2
Introduccin 3
Marco terico.. 4
A. Fisiopatologa..... 4
B. Diagnstico. 6
C. Tratamiento .. 6
D. Tratamiento quirrgico.. 9
Justificacin....... 14
Pregunta de investigacin.. 15
Hiptesis de trabajo.. 15
Objetivo general.... 15
Objetivos especficos 15
Material y mtodos
Universo y perodo de estudio. 16
Diseo del estudio.... 16
Tipo de muestreo.......... 16
Tamao de muestra.. 16
Criterios de inclusin............ 16
Criterios de exclusin 17
Criterios de eliminacin. 17
Variables. 17
Desarrollo del estudio... 20
Anlisis estadstico 23
Observancia de los aspectos ticos para la investigacin en humanos. 23
Resultados.. 24
Efectos adversos 28
Complicaciones.. 29
Discusin. 30
Conclusin.. 33
Perspectivas, adendum................ 34
Abreviaturas y glosario.. 35
Referencias bibliogrficas 37
Anexos. 43
FIGURAS Y GRFICAS
Contenido
Figura 1
Pgina
Fisiopatologa de la Enfermedad de Parkinson.
Figura 2
Localizacin anatmica del Subtlamo posterior.
10
Figura 3
Localizacin topogrfica de estructuras enceflicas.
12
Grfica 1
Comparacin de puentaje del UPDRS III con los tiempos
de cohorte para su evolucin.
Grfica 2
Evaluacin de la mejora de los paciente atravs de la

evolucin del Temblor.
Grfica 3
26
Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la

evolucin de la rigidez
Grfica 4
25
27
Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la

evolucin de la acinesia
28
TABLAS
Contenido
Pgina
Tabla 1. Caractersticas descriptivas de los sujetos en estudio
24
Tabla 2. Resultados de escala UDRS acorde a mejora durante 6,12, 24 y 48

meses
25
Tabla 3. Mejora de la sintomatologa en los pacientes estudiados
26
EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON
RESUMEN
Introduccin: Los tratamientos farmacolgicos han sido una buena opcin

teraputica en la enfermedad de Parkinson (EP), sin embargo, para los
pacientes que no toleran la medicacin o tiene efectos adversos a la misma,
existe la opcin de tratamiento quirrgico a travs de la estimulacin elctrica
con electrodos implantados en las radiaciones prelemniscales.
Objetivo: Evaluar la respuesta a la estimulacin elctrica de las radiaciones
prelemniscales en los pacientes con EP a los 6, 12, 24 y 48 meses posteriores a
la intervencin quirrgica a travs del UPDRS III. ( Unified Parkinson Disease
Rating Scale, apartado III motor).
Material y Mtodos: Estudio descriptivo ambipectivo realizado en el Hospital
General de Mxico en pacientes con EP, intervenidos a travs de estimulacin
elctrica con electrodos implantables de manera uni o bilateral, de 1996 a 2005;
a travs de muestro no probabilstico por conveniencia. Los datos clnicos se
extrajeron del expediente clnico para evaluar el seguimiento de la mejora a
travs de la escala UPDRS apartado III (temblor, rigidez y bradicinecia) a los 6,
12, 24 y 48 meses posteriores a la intervencin.
Resultados: Se intervinieron 31 pacientes, el 83% (26/31) cumplieron con los
criterios de inclusin. Acorde a la valoracin clnica se dividieron en dos grupos:
grupo unilateral (19/26) y grupo bilateral (7/26). Se observ una mejora en el
temblor de 100%, rigidez del 96.15% y acinesia 49.99% a los 6 meses; de 96%,
92% y 52% a los 12 meses y 81.81%, 90.90% y 36.36% a los 24 meses
respectivamente, a los 48 meses la mejora fue de 77.77% en temblor y 66.66%
en acinesia.
Conclusiones: La estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales es
efectiva en el tratamiento del temblor y rigidez; y en menor grado para la
bradicinesia en los pacientes con EP.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, radiaciones prelemniscales,
estimulacin elctrica.

SUMMARY
Introduction: Pharmacological treatments have been a good treatment option
for Parkinson's disease (PD), however, for patients who can not tolerate
medication or side effects to it, there is the option of surgical treatment through
stimulation electric electrodes implanted in prelemniscales radiation.
Objective: To evaluate the response to electrical stimulation of prelemniscales
radiation in patients with PD at 6, 12, 24 and 48 months after surgery through the
UPDRS III. ( Unified Parkinson Disease Rating Scale motor part III ).
Material and Methods: Descriptive ambipectivo at the Hospital General of Mexico
in PD patients, operated through electrical stimulation with implanted electrodes
unilaterally or bilaterally, from 1996 to 2005, through non-probability convenience
sampling. Clinical data were extracted from clinical records to evaluate the
implementation of improvement through the UPDRS scale part III (tremor, rigidity
and bradicinecia) at 6, 12, 24 and 48 months after surgery.
Results: The involved 31 patients, 83% (26/31) met the inclusion criteria.
According to the clinical assessment were divided into two groups: unilateral
group (19/26) and bilateral group (7 / 26). Improvement was noted in 100%
tremor, rigidity and akinesia 96.15% 49.99% at 6 months of 96%, 92% and 52%
at 12 months and 81.81%, 90.90% and 36.36% at 24 months respectively, at 48
months the improvement was from 77.77% to 66.66% in tremor and akinesia.
Conclusions: Electrical stimulation of prelemniscales radiation is effective in the
treatment of tremor and rigidity, and to a lesser extent bradykinesia in PD
patients.
Keywords: Parkinson's disease, radiation prelemniscales, electrical stimulation.

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una alteracin neurolgica que afecta el
funcionamiento de los ganglios bsales, estructuras profundas del cerebro que
tienen como funcin el control de los movimientos y que se encuentran
interconectadas entre s a travs de mltiples vas. Esta enfermedad se
caracteriza por la prdida de neuronas dopaminrgicas nigroestriatales con la
subsecuente disminucin en los niveles de dopamina, neurotransmisor
fundamental en el control de las funciones motoras. (Boucai, 2004; Mojgan, 2007)
El tratamiento mdico de la EP est basado en la sustitucin de la dopamina

faltante utilizando el precursor L-Dopa, que inicialmente ocasiona una buena
respuesta clnica en los pacientes, pero que con el tiempo genera cierta
toxicidad paradjica al eliminar ms neuronas dopaminrgicas del sistema. Para
contrarrestar la disminucin en el efecto teraputico se aumenta la dosis de LDopa configurando as un circulo vicioso que solo se rompe cuando los efectos
secundarios de la medicacin (Disquinesias y fenmenos ON - OFF) son tan
severos que impiden la continuacin de su uso. Es en este momento cuando la
alterativa quirrgica se ha utilizado.
(Mojgan, 2007)
Es por eso que dado los
resultados satisfactorios y en ocasiones dramticos de la mejora producida por

el tratamiento quirrgico, y sabiendo que la L-Dopa va a perder eficacia con el
transcurso del tiempo, cada vez la ciruga se indica en estadios ms tempranos
de la enfermedad. En la actualidad los sitios anatmicos aceptados para
estimulacin cerebral profunda son el Ncleo subtalmico (NST) (estndar de
Oro), VIM (ncleo ventral intermedio del tlamo), Gpi (Globus plido interno), y el
Estriado. (Mojgan, 2007)

MARCO TERICO
A. FISIOPATOLOGA
La EP se caracteriza por degeneracin de las clulas en la sustancia negra,
que puede causar deficiencia de dopamina, un neurotransmisor del sistema
nervioso central, lo cual da lugar a una serie de cambios en las vas del control
motor. Se desconocen los mecanismos detrs de la degeneracin de estas
clulas, aunque las hiptesis se centran en dao por radicales libres y alteracin
de la funcin oxidativa mitocondrial.
Una caracterstica comn de los estudios genticos es que han revelando

que la fisiopatologa de la EP, al igual que la de otros padecimientos
neurodegenerativos, implica anormalidades en las vas inherentes a la
degradacin de protena relacionada con la ubiquitina.
Para explicar la fisiopatologa de la EP, se ha propuesto una teora que se

basa en una alteracin en la interrelacin entre la corteza cerebral, los ncleos
basales, el tlamo y el tallo cerebral (Figura 1).

Figura
1.
Fisiopatolloga
oga
de
la
Enfermedad
de
Parkinson.
Extrado
de:
www.smiba.org.ar/cursos_2007/
www.smiba.org.ar/cursos_2007/Parkinson.ppt.
Existe una interdependencia de los ncleos basales y la corteza cerebral que

est establecida en circuitos o vas cortico
cortico-estriatales, estriato-palidales
palidales y plidoplido
talmica, que completan un asa cortico
cortico-estriato-plido-tlamo
tlamo-cortical. Esta
teora se basa en el decremento en la produccin de dopamina, principalmente
en la sustancia nigra compacta (SNc), la cual normalmente regula la funcin
funci del
sistema estriatal y sus conexiones. Al perderse el control dopaminrgico nigro
estriatal los ncleos bsales actan inhibiendo en exceso al tlamo.

B. DIAGNSTICO
Sntomas y signos clnicos.
A menudo los pacientes con EP refieren lentitud; tienen problemas para

vestirse, pararse desde la posicin sedente, subir o bajar escaleras, escribir y
girar en la cama.
En la exploracin se encuentran rigidez y acinesia o bradicinecia y a menudo

se observa temblor e inestabilidad postural. Con frecuencia, los signos son
asimtricos al inicio de la enfermedad.
Con el tiempo, ms del 50% de los pacientes presentan afeccin cognitiva. El

diagnstico es clnico y los falsos positivos oscilan del 24 al 35% en el momento
inicial de la enfermedad. (Jankovic, 2000; Hughes, 2001; Tapia, 2004)
C. TRATAMIENTO
La EP es progresiva; por lo tanto, los protocolos de la teraputica varan
segn los sntomas del paciente y la magnitud de la afeccin funcional.
A. Tratamiento inicial. Hay varios medicamentos para tratar la enfermedad de

Parkinson.
1. Las combinaciones de levodopa/carbidopa son la base del tratamiento de
la enfermedad de Parkinson. sta combinacin debe iniciarse cuando el
temblor y/o la rigidez afectan el desarrollo de las actividades diarias del
paciente.
Existe
un
preparado
de
liberacin
sostenida
de
carbidopa/levodopa, el cual proporciona una respuesta clnica ms

uniforme que la dosificacin convencional. Una respuesta adecuada a la
administracin de levodopa confirma el diagnstico de enfermedad de
Parkinson.
6

2. La levodopa es convertida a dopamina por neuronas pre sinpticas y, por

tanto, incrementa la cantidad de neurotransmisor disponible para el
receptor post sinptico de dopamina.
3. La carbidopa bloquea la conversin sistemtica de levodopa a dopamina
y, por tanto, disminuye los efectos sistmicos indeseables de la levodopa.
4. Los agonistas de la dopamina se utilizan cada vez ms como tratamiento
inicial, sobre todo en pacientes ms jvenes. Es posible que confieran
algunos
beneficios
neuroprotectores.
Algunos
ejemplos
de
estos
medicamentos son pramipexol, ropinirol, pergolida y bromocripina. ( Micheli,

2006 )
5. Los anticolinrgicos, que mejoran el equilibrio colinrgico-dopaminrgico

en los ganglios basales, resultan de particular utilidad para tratar el
temblor. Sin embargo, pueden contribuir a la afectacin cognitiva.
6. La amantadina, que incrementa la disponibilidad de dopamina en la
neurona post sinptica, puede ser eficaz al inicio de la evolucin de la
enfermedad o como tratamiento coadyuvante ms adelante para ayudar a
controlar la funcin motora. (Barney, 2007)
B. Tratamiento avanzado. En etapas avanzadas de la enfermedad donde los
signos de la enfermedad ya no responden de igual manera que al inicio a los
frmacos, la teraputica se dirige a optimizar el estado funcional del enfermo y
evitar efectos farmacolgicos adversos.
1. Agonistas de dopamina. Si la respuesta teraputica al tratamiento con
levodopa/carbidopa no es ptima o si el paciente no puede tolerar el
medicamento, puede administrarse pergolida, bromocriptina, pramipexol o
ropinirol.
Estos frmacos son agonistas directos del receptor post sinptico de
dopamina.
2. Al parecer, la combinacin de levodopa/carbidopa y agonistas de
dopamina es particularmente eficaz y a menudo muy bien tolerada. Los

agonistas de dopamina ayudan a disminuir las fluctuaciones motoras

cuando se usan junto con carbidopa/levodopa.
3. Tratamiento durante progresin de la enfermedad. La teraputica de la
EP se dificulta cada vez ms conforme progresa la enfermedad. Aparecen
efectos de desgaste, discinesias, y oscilaciones amplias y aleatorias en
la movilidad del pacientes (fenmeno de ON/OFF). Puede usarse una
forma de liberacin sostenida de levodopa/carbidopa. Los inhibidores de
catecol O-metiltransferasa, que incrementan la disponibilidad sinpticas
de levodopa porque bloquean su degradacin, tambin pueden usarse
para tratar pacientes inestables. (Standaert, 2007 )
C. Tratamiento auxiliar
1. Otras maniobras teraputicas son reduccin estratgica de medicamentos
si los pacientes tienen discinesia y uso juicioso de psicotrpicos para
tratar
diversas
consecuencias
enfermedad de Parkinson (por
conductuales
indeseables
de
la
ejemplo, insomnio, alucinaciones,
agitacin).
2. Las manipulaciones dietticas que redistribuyen o limitan la ingestin de
protenas durante el da pueden mejorar la eficacia de la levodopa.
3. La fisioterapia y un programa de ejercicios ayudan a optimizar la
movilidad.
4. La palidotoma y la estimulacin cerebral profunda ofrecen nuevas
opciones teraputicas para pacientes en EP rebelde.
5. La funcin de los implantes quirrgicos de clulas que contienen
dopamina para tratar la EP an est en fase de experimentacin.
(Barney,
2007; Mojgan, 2007)

D. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Dentro de las opciones quirrgicas se encuentran la lesin o estimulacin
elctrica del ncleo subtalmico, tlamo, ncleo pednculo pontino, globus
plido interno y las radiaciones preleminiscales. La estimulacin elctrica y la
lesin de estas fibras han demostrado ser altamente eficiente en el control de la
rigidez y del temblor en el Parkinson.
(Velasco, 1972; Velasco 2001)
Sin embargo, las
radiaciones prelemniscales se encuentran anatmicamente inmersas en una

zona de ncleos y fibras compactadas que se conectan con el ncleo
subtalmico, el globus plido, la parte ventro lateral del tlamo, y ncleos
mesenceflicos como la formacin reticular y pontinos como el ncleo pednculo
pontino.
La estimulacin elctrica permite obtener un resultado similar al de la lesin pero

sin los efectos adversos de esta y con la gran ventaja de su versatilidad, ya que
sus parmetros (amperaje, frecuencia, y distribucin espacial) se ajustan a las
necesidades del paciente. (Starr,1998)
Dado que la expresin clnica de la EP es variada, nuestra seleccin del sitio

quirrgico depender del sntoma predominante (rigidez, temblor, bradicinecia,
alteraciones de la marcha y posturales, etc). Por ejemplo la estimulacin
elctrica del globo plido interno est indicada cuando el sntoma principal es la
rigidez y alteraciones de la marcha, a su vez el VIM cuando es el temblor, el STN
cuando predominan rigidez, alteracin de la marcha y bradicinecia mientras que
las RAPRL (radiaciones prelemniscales) cuando son el temblor, rigidez y en
menor grado bradicinecia y alteraciones de la marcha. (Starr, 2004)
El volumen y la forma del rea estimulada pueden ser modificadas segn el

programa de estimulacin utilizado, pero se mantiene de dos a tres milmetros
alrededor del electrodo.

La regin subtalmica posterior alberga estructuras anatmicas con una

distancia entre cada una apenas perceptible con los mtodos de microscopia,
por lo que la identificacin de los efectos clnicos en conjunto con la
caracterizacin anatomo-fisiolgica de la regin subtalmica posterior podra
contribuir a esclarecer la controversia actual por dicha rea (Figura 2).
Figura 2. Localizacin anatmica de regin subtalmica posterior
(Plaha. 2006)
Desde 1972 se est trabajando en el grupo del Dr. Velasco Campos en la

estimulacin cerebral profunda de las RAPRL (Velasco,
1972; Carrillo, 2007)
por lo que
este estudio es uno de varios trabajos de investigacin que se desarrollan para

dar validez del nuevo blanco quirrgico, que traduciremos como blanco
quirrgico, en la estimulacin cerebral profunda, ya aceptado por algunos otros
autores. (Espinoza , 2005; Murata , 2003)
Se ha demostrado que existe una va de conexin retculo talmica

denominada RAPRL
(Jimnez, 2000)
, que son un grupo de fibras ubicadas en la
regin subtalmica posterior, que conectan a los ncleos mesenceflicos,

pontinos y la formacin reticular del tallo cerebral con el tlamo.
10

Forel describi en 1877, la posicin de las RAPRL, stas fueron llamadas por
l como B. A. Th, distinguindolas claramente de los campos H de Forel, ms
mediales y anteriores. La denominacin original fue de Ccile Vogt-Mugnier, en
1909, para referirse a las RAPRL como las radiaciones provenientes del
cerebelo por delante del lemnisco (prelemniscales) y es Hassler, como alumno
suyo que en 1959, las incluye en la descripcin de su atlas estereotctico.
Tambin Talairach, en 1950, las incluye. (Talairach, 1950)
Las fibras que se dirigen hacia el tlamo directamente hacia los ncleos
ventro oral anterior y posterior (voa y vop), las llamadas radiaciones
prelemniscales o radiaciones de la calota mesenceflica. Estas prolongaciones
nerviosas, son fibras que estn situadas en una encrucijada de unos cuantos
milmetros por donde tambin estn inmiscuidas otras fibras de ascenso y
descenso hacia varios ncleos de relevo superior del cerebro, resaltando
principalmente haces que suben a travs del lemnisco que es el principal
afluente de la sensibilidad, adems de estar rodeadas significativamente por el
ncleo rojo, la sustancia nigra y el ncleo subtalmico, que son los ncleos
controladores de la motricidad (Figura 3).
11

Figura 3. Localizacin topogrfica de estructuras enceflicas. Ncleo subtalmico (Sth), la

sustancia nigra (Ni), la zona Q (Q), la zona subtalmica posterior (RAPRL), la zona incerta (ZI),
lemnisco medio (lm), el grupo de ncleos ventrales laterales (Vim, Vop, Voa), y ventrales
posterolaterales (Vci y Vca), adems se pueden observar el hipotlamo anterior (Hpth), quiasma
ptico (II), pulvinar y capsula interna (Cpip), campos de Forel (H1 y H2) Cada cuadrado demarca
1 centmetro , lo que denota la complejidad de la zona con relacin al nmero de estructuras y
sus diferentes formas. Extrado de: Atlas estereotctico de Schaltenbrand & Wahren.
Otros autores ya estn trabajando sobre este blanco quirrgico, donde se ha

observado el cese inmediato del temblor y la rigidez con el simple hecho de
colocar el electrodo. (Murata, 2003; Espinoza, 2005; Kitawaga, 2005)
A travs de las exposiciones en los congresos de ciruga funcional se sabe

que el grupo de Montreal tambin est utilizando ya este blanco quirrgico para
tratar pacientes con EP, por lo que esperamos sus reportes de resultados en la
literatura.
Numerosos reportes han mostrado que la estimulacin del ncleo

subtalmico es efectiva en el control de los sntomas de la EP
(Benabid, 2000)
, pero
con ms frecuencia se observa que los contactos de los electrodos de

estimulacin que son ms efectivos se encuentran fuera de esta estructura. Por
12

esta razn, se ha propuesto a la sustancia nigra en su pars reticulada, a la zona

incerta y a los campos de Forel como responsables de este efecto. (Plaha, 2007)
Con los estudios modernos de imagen, de fusin de sus diferentes

modalidades,
de
registro
con
microelectrodos
(Bertrand,1965;
Bertrand,1966)
microestimulacin transoperatoria, macro estimulacin y potenciales evocados,

es posible hacer un mapa de esta zona subtalmica y poder definir con toda
precisin el sitio anatmico donde se localizan cada uno de los contactos de los
electrodos utilizados para la estimulacin crnica teraputica. Por otro lado,
existe una validacin de escalas internacionales que permiten cuantificar en
forma diferencial cada uno de los sntomas que contribuyen al cuadro clnico de
los pacientes. (Fahn, 2004) De esta manera hay reactivos que miden el temblor en
cada una de las extremidades y sus efectos sobre la voz, la deglucin y el
desempeo motor, de la misma manera que existen para medir la rigidez con su
efecto sobre las actividades motoras antes mencionadas, as como la marcha y
estabilidad postural y para la bradicinecia con todos sus efectos colaterales.
Sera importante poder definir con toda precisin el sitio donde la

estimulacin crnica produce los mejores efectos en el control de los sntomas
de la EP. (Jimnez, 2000) As mismo con la metodologa actual es posible cuantificar
cada uno de los sntomas de la enfermedad por separado y hacer un anlisis de
los resultados con lo reportado en la literatura internacional.
13

JUSTIFICACION
Teniendo en cuenta que la enfermedad de Parkinson afecta al 0.05% de la

poblacin mexicana, (50 por cada 100,000 habitantes)
(SSA Nm. 2001-047)
la
frecuencia se encuentra por debajo de lo reportado a nivel internacional de 150 a

200 por cada 100 mil habitantes. La resistencia a los tratamientos
farmacolgicos y la no tolerancia de algunos pacientes han dado pauta al
desarrollo de tcnicas quirrgicas como opcin teraputica, pero una de sus
limitantes es informacin limitada en la evolucin a largo plazo.
La localizacin de las estructuras cerebrales profundas por su tamao, forma

y aspecto en las imgenes mdicas (Resonancia magntica (RM) y tomografa
axial computarizada (TAC)) hace que los procedimientos requieran de una
precisin crtica para aumentar su efectividad y disminuir el riesgo de efectos
indeseables.
(Starr, 2002)
Estos blancos estereotcticos se han definido a travs
estudios de imagen y electrofisiologa en su localizacin y extensin del rea

ptima, no as para la regin subtalmica posterior, donde se ha atribuido el
efecto benfico sobre los sntomas a un sistema de fibras que ascienden del tallo
cerebral (RALP) o al efecto sobre un ncleo parvocelular que se denomina zona
incerta. (Kitagawa, 2005)
Desde hace tres dcadas se ha estudiado en el grupo de trabajo del Hospital

General de Mxico la zona subtalmica posterior en el tratamiento de la EP,
obteniendo buenos resultados en el control de los sntomas de la enfermedad.
Una mejor definicin del sitio y volumen del blanco estereotxico permitir
realizar propuestas en el mejoramiento de esta tcnica quirrgica as como la
evolucin en el seguimiento a largo plazo en los pacientes con EP.
14

PREGUNTA DE INVESTIGACIN
Es
efectiva
la
estimulacin
elctrica
crnica
de
las
radiaciones
prelemniscales en el control del temblor, rigidez y bradicinecia a largo plazo en la

enfermedad de Parkinson, evaluado a travs del la UPDRS III. (Escala unificada
de clasificacin de la enfermedad de Parkinson, apartado III).
HIPTESIS DE TRABAJO
La estimulacin elctrica a largo plazo de las radiaciones prelemniscales
(RAPRL) es efectiva en el control del temblor, rigidez y bradicinecia en la
enfermedad de Parkinson a 6, 12, 24 y 48 meses.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la respuesta a la estimulacin elctrica de las radiaciones
prelemniscales en los pacientes con enfermedad de Parkinson a los 6, 12, 24 y
48 meses posteriores a la intervencin quirrgica a travs del UPDRS III.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Analizar mediante UPDRS apartado III, temblor (tem 20), rigidez (tem
22), bradicinesia (tem 23 a 26), a los 6, 12, 24 y 48 meses posterior a la
intervencin quirrgica.
Identificar los efectos adversos que pueden presentarse a corto o largo

plazo cuando se utiliza la estimulacin elctrica de las diferentes
estructuras subtalmicas.
15

MATERIAL Y MTODOS
UNIVERSO Y PERODO DE ESTUDIO

Pacientes con EP atendidos en el Hospital General de Mxico e intervenidos
para tratamiento por estimulacin elctrica de lesiones prelemniscales durante el
perodo de 1996 al 2005 y que tuvieron seguimiento clnico hasta marzo del
2008.
DISEO DEL ESTUDIO

Estudio descriptivo ambipectivo.
TIPO DE MUESTREO
No probabilstico, por conveniencia.
TAMAO DE MUESTRA
Muestra no probabilstica de casos consecutivos, de los pacientes
intervenidos para estimulacin elctrica de las RAPRL en el servicio de
neurociruga funcional del Hospital General de Mxico de 1996 a 2005 y que
tengan seguimiento hasta febrero del 2008.
CRITERIOS DE INCLUSION
1.
Pacientes con diagnstico de EP y que se realiz estimulacin elctrica

de las RAPRL.
2.
Operados en el perodo del 1996 a 2005.
3.
Seguimiento de 48 meses de acuerdo a su ao de intervencin.
4.
Firmaron de consentimiento informado.
16

CRITERIOS DE EXCLUSION
1.
Antecedente de ciruga neurolgica.
2.
Cualquier tipo de lesin neurolgica (quirrgica, neoplsica, traumtica,

degenerativa, etctera) que altere la anatoma de la regin subtalmica
posterior.
CRITERIOS DE ELIMINACION
1.
Complicacin
que
impidi
la
estimulacin
teraputica
crnica
(estimulacin elctrica).
2.
Deseo de retirarse del estudio.
3.
Que no tuvieron seguimiento desde su primera evaluacin post quirrgica
VARIABLES
Independiente:
Estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales.
Definicin conceptual:
Colocacin por estereotaxia de electrodo en estructuras profundas del
cerebro, y estimulacin elctrica a travs de un generador de pulsos.
Definicin operativa:
Colocacin en las radiaciones prelemniscales de un electrodo con tcnica
estereotxica con un generador de pulsos subcutneo infra clavicular para
estimulacin elctrica.
Clasificacin de la variable:
Cuantitativa y continua.
17

Dependiente:
Modificacin de los sntomas de la EP en cada paciente, de acuerdo a la
escala UPDRS seccin III. Cabe sealar que la medicin del apartado completo
contempla 14 tems de los cuales a continuacin describiremos los cambios
sobre los tems temblor (20), Rigidez (22) y Acinesia (23 al 26) como se puede
apreciar estos slo son 6 de los 14 tems pero son los ms representativos de
los sntomas cardinales de la enfermedad (temblor postural, rigidez y acinesia)
Sntomas predominantes de la enfermedad de Parkinson rigidez, temblor y
acinesia.
Rigidez: Ausente, ligera y detectable slo por comparacin, leve y moderada,
marcada con rango completo de movimiento fcilmente alcanzado, severa con
rango de movimiento alcanzado con dificultad. Corresponde al tem 22 del
apartado III motor del UPDRS y consta de 4 puntos.
Temblor: Ausente, ligero e infrecuente, de amplitud leve y persistente, de
moderada amplitud pero intermitente, de moderada amplitud pero persistente y
muy marcado y persistente. Corresponde al tem 20 del apartado III motor del
UPDRS y consta de 4 puntos.
Acinesia: combinacin de enlentecimiento, indecisin, disminucin del
balanceo de brazos, disminucin en la amplitud, y pobreza de movimientos.
Corresponde a los tem 23, 24, 25, 26 del aparto motor III del UPDRS con un
total del 16 puntos.
Clasificacin de la variable:
Cualitativa y ordinal de puntaje.
18

Dependiente:
Evaluacin de los efectos adversos.
Efectos adversos visuales, sensitivos y motores durante la seleccin del
punto a estimular.
Se evaluar su presencia o ausencia de manifestaciones de debilidad,
hormigueo, calambres, desviacin de la mirada, evaluados durante la
estimulacin transoperatoria, preguntando directamente al paciente ya que se
encuentra despierto durante el procedimiento con anestesia local.
19

DESARROLLO DEL ESTUDIO
La seleccin de los pacientes para la intervencin quirrgica se realiz a

travs de la valoracin de los sntomas ms importantes temblor y rigidez de las
extremidades, uni o bilateral, fueron seleccionados para estimulacin elctrica
con electrodos implantados en el subtlamo posterior. Todos los pacientes
haban recibido tratamiento con L-Dopa/Carbidopa y tuvieron una respuesta
inicial satisfactoria. Sin embargo, todos presentaban fluctuaciones motoras por el
efecto del medicamento (fenmeno ON/OFF), de modo que el tratamiento
mdico con diversos frmacos (agonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos,
clorhidrato de amantadina, entre otros) produca una mejora de la severidad de
los sntomas menor al 50%.
Previamente al tratamiento quirrgico se realiz medicin de la escala
UPRDS (anexo 1) basal (OFF) (previa suspensin de la medicacin 24 horas) y
posterior a ciruga a los 6, 12, 24 y 48 meses. ( anexo 3)
El tratamiento quirrgico se realiz de la siguiente forma:
1.
Dos das antes del procedimiento quirrgico los pacientes fueron

hospitalizados con el fin de realizar los estudios preoperatorios habituales
(BH, TP, TPT, valoracin cardiolgica segn edad) para procedimiento
neuroquirrgico.
(Lpez
2004)
Se aplicaron escalas UPDRS III, (sin
tratamiento 24 horas previas). Tambin se le realiz estudio de RM

contrastada con cortes axiales orientados segn la lnea intercomisural de
dos mm de grosor por cero de desplazamiento desde la parte basal del
crneo hasta la convexidad en un equipo de por lo menos 1.5 teslas con
las secuencias T1 y T2.
2.
El da del procedimiento se coloc el marco estereotctico ZD marca

Fisher GMBH, en una orientacin canto meatal, evitando los pines de
fijacin produzcan artefacto en la zona quirrgica y el paciente fue
trasladado a tomografa realizando un estudio contrastado de crneo de
20

forma helicoidal con cortes de 2 X 2 milmetros, que posteriormente se

digitaliz.
3.
Posteriormente las imgenes se procesaron en un software especializado

para clculo estereotctico donde se fusionaron las imgenes de RM y
TAC previamente adquiridas y se localiz las radiaciones prelemniscales
con correlacin al atlas Schaltenbrand y Wahren. A continuacin las
coordenadas obtenidas se verificaron con el fantasma del equipo y se
colocaron en el dispositivo estereotctico.
4.
Para proceder finalmente a la implantacin del electrodo profundo de

estimulacin elctrica marca Medtronic Inc modelo 3387-28, acto seguido
se realiz la macro estimulacin para observacin de respuesta clnica
transoperatoria, adems se corrobora con radioscopia transoperatoria y
su fusin con la planeacin hecha previamente, que de ser correcta es el
final del procedimiento.
5.
El siguiente da se realiz una RM para verificar por imagen la colocacin

correcta de los electrodos de acuerdo a la planeacin. A continuacin se
realizaron la seleccin de contactos que consiste en seleccionar el par de
contactos que mejor respuesta clnica y sin efectos adversos produzca.
6.
Se llev finalmente al paciente a segundo tiempo quirrgico cuando se le

es implantado el neuroestimulador, se realiz una incisin infra clavicular
de 7 cm del lado ipsilateral a la estimulacin y se disec una bolsa
subcutnea que permiti alojar al neuroestimulador o batera (Itrel 2 IPG
modelo 7494, Medtronic Inc.) y se coloc la extensin subcutnea para
conectar el IPG al electrodo. Se conect el sistema y se cerr el tejido
subcutneo y la piel y se dio inicio a su estimulacin crnica.
7.
Al da siguiente se aplic escala UPDRS y se egres, para control

mensual con parmetros de: 130 Hz, de 90 a 450 sec y un voltaje entre
1.5 a 3.0 V ya se conoce previamente que inducen una mejora del
temblor, rigidez, bradicinecia, marcha y de manera moderada en la
postura. (Velasco 2001)
21

8.
La escala para la medicin de los sntomas que se utiliz fue la Unified

Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) apartado III motor
(Fahn, 2004)
escala validada en nuestro pas y de amplio uso en el mundo, que se

aplic antes de la operacin. Los controles postoperatorios se llevaron a
cabo en la consulta externa cada 6, 12, 24 y 48 meses respectivamente o
hasta que se tuvo utilidad de los estimuladores o se agot la batera, se
recambi, o se tuvo que retirar por rechazo, infeccin o exposicin del
mismo.
9.
Como la regin subtalmica posterior es un rea restringida de superficie

de 8 a 20 mm2 segn la profundidad y est formada por diferentes
estructuras, los contactos de cada electrodo se encuentran localizados en
diferentes estructuras anatmicas (zona incerta, lemnisco medio,
substancia Q, radiaciones prelemniscales, campos H1 y H2 de Forel,
ncleo subtalmico, tegmento mescenceflico, etctera). Posterior a la
implantacin de electrodos, los estudios de imagen fusionados a los
cortes anatmicos del atlas de Schaltenbrand y Wahren, muestran la
localizacin anatmica precisa de cada contacto.
22

ANLISIS ESTADSTICO
Se utiliz estadstica descriptiva con medidas de tendencia central (media,

mediana) en las variables cuantitativas de razn. Y s utilizaron anlisis
estadstico no paramtrico con la prueba de Wilconxon para comparar los
diferentes apartados de temblor, rigidez y bradicinesia de las mediciones antes y
despus para un solo grupo. Se utiliz el software SPSS versin 17.0
ASPECTOS TICOS
De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigacin para la salud,
en el ttulo primero, captulo I, artculo 14 donde se mencionan los parmetros
conforme a las bases cientficas y ticas que lo justifiquen; artculo 16
considerando En las investigaciones en seres humanos se proteger la
privacidad del individuo sujeto de investigacin, identificndolo slo cuando los
resultados lo requieran y ste lo autorice;
17 De los aspecto ticos de la
investigacin en seres humanos el presente proyecto de investigacin es

considerado riesgo mayor que el mnimo; debido a que las probabilidades de
afectar al sujeto son significativas, entre las que se consideran: estudios
radiolgicos y con microondas, ensayos con los medicamentos y modalidades
que se definen en el artculo 65 de este Reglamento, ensayos con nuevos
dispositivos, estudios que incluyan procedimientos quirrgicos.
A su vez se siguieron las disposiciones legisladas en el ttulo tercero, captulo I

artculos de 61 a 64 sobre De la investigacin de nuevos Recursos Profilcticos,
de Diagnsticos, Teraputicos y de Rehabilitacin. El proyecto fue autorizado
por los Comits de Investigacin del Hospital General de Mxico con registro
DI/08/403/4/98.
Se le solicit a todos los pacientes carta de consentimiento informado (anexo 2)
23

RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se realizaron 31 procedimientos, pero solo 26

pacientes cumplieron con los criterios de inclusin. Dentro de la valoracin
clnica a 19 pacientes fueron candidatos para la realizacin de estimulacin
unilateral (11/19 derechos y 8/19 izquierdo) y 7 con bilateral. Dando un total de
33 electrodos implantados. El 57% de los pacientes fueron del gnero
masculino. La media de edad en los pacientes estudiados fue de 61.26 aos +
8.64 DE, con un rango entre 43 a 74 aos. Tenan una evolucin de la
enfermedad de 9.86 aos en promedio + 9.48 DE con un rango entre 1 a 35
aos (Tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas descriptivas de los sujetos en estudio (n=26)

Caracterstica
Valor
Gnero
Masculino
11
Femenino
15
Edad (aos)
Promedio
61.26 + 8.64
Rango
43-74
Duracin de la enfermedad (aos)
9.86 + 9.48
En relacin al UPDRS apartado III se pudieron apreciar diferencias

estadsticamente significativas ya que en la medicin inicial (BL), se puede
apreciar disminucin superior al 50% en las primeras mediciones de 6, 12, 24,
meses pero no as para los 48 meses, cabe sealar que la medicin del
apartado completo contempla 14 tems de los cuales a continuacin
describiremos los cambios sobre los tems temblor (20), Rigidez (22) y Acinesia
(23 al 26) como se puede apreciar estos slo son 6 de los 14 tems pero son los
24

ms representativos de los sntomas cardinales de la enfermedad (temblor

postural, rigidez y acinesia) (Grfica 1 y Tabla 1).
Grfica 1. Comparacin del UPDRS III con los tiempos de cohorte
para su evolucin
Tabla 2. Resultados de escala UPDRS acorde a mejora durante 6,12, 24 y 48

meses
Escala
Puntaje
UPDRS
Puntaje Basal
Mximo
Puntaje
Puntaje a
Puntaje
los
los
los
meses
meses
12
a
24
meses
Puntaje a
los
48
meses
Temblor
20
20
9.80+4.40
1.73+2.39
2.28+2.80
2.90+3.67
4.44+3.97
Rigidez
20
22
9.08+4.7
1.76+1.89
2+2.81
3.091+2.46
3.33+2.78
Acinesia
32
23 a 26
9.88+7.29
5.88+5.54
4.54+3.18
5.54+3.80
5.66+3.80
1.
La mejora presentada vari durante el transcurso de tiempo en el caso de
temblor a los 6 meses con un 100% a 48 meses con 78% y en el caso de rigidez
de 96% a los 6 meses a 78% a los 48 meses. En el caso de la acinesia present
una mejora relevante a los 48 meses con un 67% (Tabla 3).
25

Tabla 3. Mejora de la sintomatologa en los pacientes estudiados (n=26)

Meses
Temblor
Rigidez
Acinesia
100%
96%
50%
12
96%
92%
52%
24
82%
91%
36%
48
78%
78%
67%
Para el temblor como datos basales tuvimos una mediana de 8 con rango de
3 a 19, a los 6 meses mediana de 1 con un rango de 0 a 10 con una p<0.0001, a
los 6 meses mediana de 1 con un rango de 0 a 10 y con una p = 0.0001, a los 24
meses una mediana de 0 con rango de 0 a 11, con una p = 0.003, a los 48
meses una mediana de 3.5 con un rango de 0 a 10 y con una p = 0.01 (Grfica
2).
Grfica 2. Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la
evolucin del Temblor
26

Para la rigidez se tuvo una mediana basal de 7 con un rango de 3 a 18, a los
6 meses se obtuvo una mediana de 1 con un rango de 0 a 6, con una p=0.0000,
a los 12 meses una mediana de 1 con un rango de 0 a 13 y una p=0.0000, a los
24 meses una mediana de 3 con un rango de 0 a 7 con una p=0.01 y a los 48
meses una mediana de 2 con rango de 0 a 7 y una p=0.007 (Grafica 3).
evolucin de la rigidez
Para la acinesia los resultados fueron de la siguiente manera, una mediana

basal de 8 con un rango de 0 a 30, a los 6 meses una mediana de 4 con un
rango de 0 a 21, a los 12 meses una mediana de 4 con un rango de 0 a 11, a los
24 meses una mediana de 4 con un rango de 0 a 12 y a los 48 meses una
mediana de 6 con un rango de 0 a 10. Se encontr una significancia estadstica
p=0.001 en la evaluacin de los 6 y 12 meses (Grfica 4).
27


evolucin de la acinesia
EFECTOS ADVERSOS
En el 15% (4/26) presentaron algn tipo de efecto adverso secundario al
procedimiento correspondientes alteraciones de la sensibilidad en hemicuerpo
contralateral, durante la colocacin del electrodo. Los efectos adversos que se
encontraron fueron: alteraciones visuales, trastornos de la sensibilidad y
hemiparesia. Aquellos pacientes que persistieron los efectos adversos se les
realiz recolocacin del electrodo hasta lograr remitir la sintomatologa (2/4). As
mismo mejoraron con la correccin de los parmetros de estimulacin motora.
28

COMPLICACIONES
De los 33 electrodos colocados, ya que algunos pacientes se han colocado
en forma bilateral, se han retirado 4 que corresponde al 12.90% del total, las
causas ms comunes son exposicin del cable (3) y neuroinfeccin (1) .
Tres de los pacientes que se colocaron electrodos bilateralmente presentaron
estado de mutismo y somnolencia que se resolvi dentro de las primeras 24
horas. Como ya ha sido reportado previamente. (Carrillo, 2008)
29

DISCUSIN
Dada la tendencia mundial con el manejo de las enfermedades a travs de
dispositivos electrnicos y un aumento en el manejo de los mismos, no ha sido
la excepcin la neurociruga. Uno de estos ejemplos es el manejo de
enfermedades que, si bien no podemos curar, se han podido mejorar su
evolucin con el empleo de los mismos.
La recomendacin internacional para el manejo de la enfermedad de

Parkinson con estimulacin elctrica, est sugerida alrededor de los 5 aos de
iniciado el tratamiento, debido a la pobre respuesta farmacolgica, ya que se
llega a dosis donde los efectos secundarios predominan. ( Less, 2009 )
En la actualidad se tiene al ncleo subtalmico como el estndar de oro, para

la estimulacin elctrica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
2000)
Limousin
(Benabid,
y cols. en 1998 realizaron una evaluacin comparando las
mismas variables, donde sus resultados en promedio y desviacin estndar

encontraron asociacin estadsticas significativas y fueron similares a nuestros
resultados, pero la nica diferencia fue que sus mediciones basales fueron
inferiores a las nuestras; es decir paciente con menor severidad de la
enfermedad por evaluacin del UPDR Motor III, apartado de temblor (Limousin, 1998).
Observando que los resultados de estimulacin a nivel la RALP fueron
superiores en nuestro estudio. Pero llama la atencin que los niveles basales
eran menores a comparacin de los pacientes que manejamos en nuestro
estudio en el UPDRS III (apartado temblor). Siendo en este ltimo apartado la
mejora mayor en comparacin de Limousin y cols.
La comunidad cientfica mundial est mirando hacia la regin subtalmica

posterior, donde se localiza las radiaciones prelemniscales, la zona incerta y
campos de Forel.
(Plaha, 2006)
Se ha aceptado por la comunidad internacional la
estimulacin de las radiaciones prelemniscales como blanco de tratamiento

30

efectivo en la EP.
(Murata, 2003; Espinoza, 2005)
En el presente estudio se han
intervenido pacientes con EP en diferentes grupos de edad y sin diferencia de

gnero y diferente estadio de evolucin de enfermedad, utilizando este Target.
Comprando la mejora en el temblor, rigidez y acinesia con el estudio de

Plaha y cols en 2006 observamos que en nuestro estudio fue mayor en la
mejora con respecto a temblor (62% vs 100%) y rigidez (50% vs 96%), pero la
innovacin en nuestro estudio es que se llev el seguimiento a los 12 y 48
meses lo cual no es reportado por Plaha y cols. (Plaha, 2006)
Llama la atencin que durante la evaluacin de los pacientes, la acinesia

mostr una mejora hacia los 48 meses (67%) superior a los 6 meses (60%). No
existe informacin que describa dicho fenmeno pero consideramos en el
presente estudio que este sera una nueva lnea de investigacin, hipotetizamos
que esta mejora se deba a una comunicacin que se genera a largo plazo con
el ncleo pednculo pontino. Debido que cuando se realiza estimulacin a
ncleo subtalmico no se considera la posible lesin al ncleo pednculo
pontino. Actualmente para ello se investigan nuevas vas donde la estimulacin
sea directa al ncleo pednculo pontino junto con los ncleos subtalmicos para
mejorar la acinesia.(Stefani, 2007).
Una debilidad del estudio es la incapacidad del seguimiento a largo plazo por
situaciones no mdicas, que no han podido continuar con la estimulacin de
todos los pacientes, sin embargo, cabe mencionar que los pacientes tratados
una vez retirados los electrodos, por cualquier razn, que corresponde el 26%
del total de los intervenidos, han continuado con efecto posterior a estimulacin
demostrado por un menor puntaje en la UPDRS III comparado con el pre
operatorio, sin necesidad de aumentar los frmacos. Esto confirma la
observacin reportada por Carrillo y Cols en 2008, de que en casos de
enfermedad de Parkinson avanzada con estimulacin bilateral de las radiaciones
31

prelemniscales despus de un ao de seguimiento, la respuesta clnica a la

administracin de levodopa era mucho mejor que en el preoperatorio, aunque los
estimuladores estuvieran apagados. Sin embargo, el mecanismo por el cual esto
ocurre no se ha establecido. (Carrillo, 2008)
En una estimulacin aguda, existen como se asent en los resultados los

siguientes datos: diplopia, parestesias, lateropulsin y mareo que fueron
transitorias, y su explicacin radica en la cercana del lemnisco medial, y
estructuras del tallo cerebral adyacentes. En una estimulacin a largo plazo y
durante el transcurso del tiempo se present disartria con inestabilidad postural y
depresin. Los efectos fueron modificados con la revisin y cambio de los
parmetros del estimulador, con excepcin de la depresin que persisti de
manera ms leve. Este apartado no fue considerado en este estudio aunque es
una recomendacin para futuros trabajos, debido que el objetivo es mejorar la
funcionalidad motora sin afectar el estado emocional, dado que se sabe que es
una complicacin frecuente en aparecer al estimular el ncleo subtalmico.
Hay un efecto colateral, que se ha encontrado en las lesiones unilaterales de
las Raprl, pero que no se ha observado con la estimulacin uni o bilateral de las
mismas, que es el sndrome de heminegligencia o desatencin, en el que los
pacientes se les pide que realicen sus acciones que normalmente hacan, como
agarrar algn objeto; el paciente que previo a la ciruga lo poda realizar sin
ningn problema, despus de la subtalamotoma se olvidaba hacer el mismo
procedimiento hasta que el examinador le peda que lo hiciera con la mano
operada, pudindolo hacer sin ninguna alteracin.
32

CONCLUSIN
Las radiaciones prelemniscales son un blanco efectivo para el control de
los signos cardinales (temblor, rigidez, bradicinecia) de la enfermedad de
Parkinson a mediano y largo plazo.
El porcentaje de mejora durante el periodo de estudio en rigidez y temblor
se encuentra dentro de lo reportado en la literatura internacional; as como su
asociacin estadsticamente significativa con la escala UPDRS III.
La mejora de la acinesia fue mayor a los 48 meses y no existe referencia
literaria que anteponga su explicacin.
33

PERSPECTIVAS Y ADENDUM
Perspectivas
Se debe seguir explorando en un mayor nmero de pacientes la
estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales y por ms tiempo; as
como evaluar de manera ms detallada la mejora de la sintomatologa por cada
extremidad.
Este trabajo se puede presentar como propuesta ante el comit del Hospital
Regional Universitario y ser el inicio del servicio de Neurociruga Funcional en el
Estado de Colima, es el primer trabajo sobre estimulacin en enfermedad de
Parkinson lo que da paso a continuar con el tratamiento de esta patologa en el
estado y continuar con otras.
Este estudio podra aumentar el nmero de pacientes tratados para seguir

evaluando su mejora clnica pero, dada las nuevas alternativas de tratamiento
se podra comparar posteriormente con lesiones a travs de radiofrecuencia
(Lpez, 2004)
consiste a travs de corriente elctrica se hace aumentar calor en
forma local sin diseminacin del mismo logrando aumentar la temperatura lo

suficiente para realizar una lesin en el sitio especfico en este caso el blanco,
que es ms econmica.
Adendum
Este trabajo ya se present en el Congreso Latinoamericano de Neurociruga
en Bogot, Colombia. Octubre 2008. (Anexo 5)
34

ABREVIATURAS Y GLOSARIO
ABREVIATURAS
EP
(Enfermedad de Parkinson)
NS
(Ncleo Subtalmico)
NYPDS
(New York Parkinson Disease)
RAPRL
(Radiaciones prelemniscales)
UPDRS
(Unified Parkinson Disease Rating Scale)
VIM
(Ncleo Ventral Intermedio del Tlamo)
GLOSARIO
Discinesias-Disquinecias
Movimientos involuntarios, lentos, estereotipados y continuos que pueden
afectar la lengua, los labios, la mandbula, el tronco y las extremidades (Fustinoni,
1997)
Dopamina
Neurotransmisor central de importancia particular en la regulacin del
movimiento. (Lauren, 2007)
Estimulacin cerebral profunda
Tcnica que utiliza corriente elctrica la estimulacin de ncleos y tractos
profundos del cerebro para control de epilepsia, distona, trastornos alimentarios,
cefalea, trastornos psiquitricos y enfermedad de Parkinson.
35

Estriado
Llamado cuerpo estriado formado por una parte dorsal y otra ventral, la dorsal
constituida por ncleo caudado y lenticular (Putamen y globo plido). El ventral
por el ncleo accumbens, el tubrculo olfatorio y la porcin ventral del globo
plido. (Micheli, 2006)
Fenmeno ON-OFF
Consiste en la reaparicin brusca de los sntomas parkinsonianos (Off)
durante el perodo de beneficio teraputico de una dosis de levo dopa (On). Son
fluctuaciones impredecibles y estn dadas por una combinacin de factores
farmacocinticos, farmacodinmicos y mediados por receptor. (Micheli, 2006)
Globus Plido Interno
Conjunto de neuronas espinosas de predomino tipo I, inmersa en el
conglomerado de ncleos que forman los ganglios de la base, y que a su vez
forma parte del ncleo lenticular, involucrado en forma importante en la
regulacin del movimiento.(Micheli, 2006)
Estimulacin elctrica
Tratamiento que consiste en la aplicacin de impulsos elctricos a estructuras
especficas del cerebro, usada para el control en la Enfermedad de Parkinson,
Epilepsia, Dolor crnico entre otras.
Target
Blanco quirrgico
Punto de eleccin para la estimulacin o ablacin
36

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
Barney J. Stern. Trastornos neurolgicos. Allen R. Myers. 5ta ed. Medicina

Interna National Medical Series. Mxico D.F; Mc Graw Hill, 2006. Pp. 685689.
2.
Alessandro Stefani,
Andres M. Lozano, Antonella Peppe, Paolo
Stanzione, Salvatore Galati. Bilateral deep brain stimulation of the

pedunculopontine and subthalamic nuclei in sever parkinsos disease.
Brain 2007; 130:1596-1607.
3.
Benabid AL, Krack PP, Benazzouz A, Limousin P, Koudsie A, Pollak P.

Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson's disease:
methodologic aspects and clinical criteria. Neurology 2000; 55:S40-S44.
4.
Bertrand G, Jasper H, Wong A, Mathews G. Microelectrode recording

during stereotactic surgery. Clin Neurosurg 1969; 16: 328-355.
5.
Bertrand G, Jasper H. Microelectrode recording of unit activity in the

human thalamus. Confin Neurol 1965; 26: 205-208.
6.
Boucai L, Cerquetti D, Merello M. Functional surgery for Parkinson's

disease treatment: a structured analysis of a decade of published
literature. Br J Neurosurg 2004; June 43-50.
7.
Carrillo-Ruiz J.D, F. Velasco, F. Jimnez, A.L. Velasco, M. Velasco, and

G. Castro. Neuromodulation of prelemniscal radiations in the treatment of
Parkinsons disease. Acta Neurochir 2007; 97: S185-S190.
37

8.
Carrillo-Ruiz J.D, Velasco F, Jimnez F, Castro G, Velasco A, Hernndez

J, Ceballos J, Velasco M. Bilateral Electrical Stimulation of Prelemniscal
Radiations
in
the
Treatment
of
Advanced
Parkinsons
Disease.
Neurosurgery 2008; 62: 347-359.
9.
Carlson JD, Iacono RP. Electrophysiological versus image-based targeting

in the posteroventral pallidotomy. Comput Aided Surg 1999; 4: 93-100.
10.
Espinoza J, Arango GJ. Surgical management of Parkinsons disease.

Deep brain stimulation of the prelemniscal radiations. Mov Dis 2005; 20:
S159-S160.
11.
Fahn S, Elton Rl and Members of the UPDRS Development Committee..

Extrapyramidal Motor Syndromes. Harald Masur, K. Papke, S. Althoff and
C. Oberwittler. 1era ed. Scales and Scores in Neurology. Quantification of
Neurological Deficits in Research and Practice. Stuttgart, Germany.
Thieme, 2004. Pp. 260-265.
12.
Goetz CG, De Long MR, Penn RD, Bakay RA. Neurosurgical horizons in
Parkinson's disease. Neurology 1993; 43: 1-7.
13.
Hamani C, Richter EO, Andrade-Souza Y, Hutchison W, Saint-Cyr JA,

Lozano AM. Microelectrode mapping with magnetic resonance imaging for
subthalamic nucleus procedures. Surg Neurol 2005; 18: 213-222.
14.
Hughes AJ, Daniel SE, Lee AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of
Lewy body Parkinsons disease. Neurology 2001; 57: 1497-1499.
38

15.
Jankovic J, Rajput AH, MCDermott MP, Perl DP.
The evolution of
diagnosis in early Parkinson disease. Parkinson Study Group. Arch Neurol

2000; 57: 369-372.
16.
Jimenez F, Velasco F, Velasco M, Brito F, Morel C, Marquez I, Perez ML.

Subthalamic prelemniscal radiation stimulation for the treatment of
Parkinson's disease: electrophysiological characterization of the area.
Arch Med Res 2000; 31: 270-281.
17.
Kitawaga M., Murata J., Uesugi H., Kikuchi S., Saito H., Tashiro K.,
Sawamura Y. Two-year follow-up of chronic stimulation of the posterior
subthalamic white matter for tremor-dominant Parkinsons disease.
Neurosurgery 2005; 56: 281-289.
18.
Linazasoro G, van Blercom N. Treatment of Parkinson disease:

therapeutic reserve of the dopaminergic agonist. Neurologa 2006; 21:
365-375.
19.
Less A J, Hardy J, Revesz T. Parkinsons Disease. The Lancet 2009; 373:

2055-2066.
20.
Lpez Flores Gerardo, Ramss Fernndez Macas, Lzaro L. Alvarez, et

al. Subtalamotoma esterotctica. Tcnica Quirrgica. R. CENIC Ciencias
Biolgicas 2004; 2:97-104
21.
Lozano AM, Hutchison WD, Dostrovsky JO. Microelectrode monitoring of

cortical and subcortical structures during stereotactic surgery. Acta
Neurochir Suppl 1995; 64: 30-34.
39

22.
Lozano AM, Hutchison WD, Tasker RR, Lang AE, Junn F, Dostrovsky JO.
Microelectrode recordings define the ventral posteromedial pallidotomy
target. Stereotact Funct Neurosurg 1998; 71:153-163.
23.
Micheli F E, Daz Sergio. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de

Parkinson de novo. Micheli F E. 2da ed.
Enfermedad de Parkinson y
trastornos relacionados. Buenos Aires, Argentina; Mdica Panamericana,

2006. Pp. 337-349.
24.
Mojgan
Hodaie,
Josephs
S.
Neimat,
Andres
M.
Lozano.
The
Dopaminergic Nigrostriatal System and Parkinsons Disease: Molecular

Events in Development, Disease, and Cell Death, and New Therapeutic
Strategies. Neurosurgery 2007; 60: 17-30.
25.
Murata JI, Kitawaga M, Uesegi H, et al.
Electrical stimulation of the
posterior subthalamic area for the treatment of intractable proximal tremor.

J Neurosurg 2003; 99: 708-715.
26.
NORMA Oficial Mexicana SSA Nm 2001-047, Para la vigilancia

epidemiolgica,
prevencin
control
en
las
enfermedades
neurodegenerativas. Mxico D.F. 2001.
27.
Patricia Limousin, M.D., Paul Krack, M.D., Pierre Pollak, M.D.,

Abdelhamid
Benazzouz,
Ph.D.,
Claire
Ardouin,
M.A.,
Dominique
Hoffmann, M.D., and Alim-Louis Benabid, M.D., Ph.D. Electrical

Stimulation of the Subthalamic Nucleus in Advanced Parkinsons Disease.
NEJM 1998; 339: 1105-1111.
40

28.
Pollo Claudio MD, Francois Vingerhoets MD, Etienne Pralong PhD.

Localization of electrodes in the subthalamic nucleus on magnetic
resonance Imaging. J Neurosurg 2007; 106: 3644.
29.
Plaha, Ben-Sholmo, Nikunj K, Patel and Steven S. Gill. Stimulation of the

caudal zona incerta is superior to stimulation of the nucleus in improving
contralateral parkinsonism. Brain 2006; 129: 1732-1747.
30.
Ramn Sard. Declaracin Helsinki. Rev. Hospital Materno Infantil

1998;1: 24-26.
31.
Romanelli P, Heit G, Hill BC, Kraus A, Hastie T, Bronte-Stewart HM.

Microelectrode recording revealing a somatotopic body map in the
subthalamic nucleus in humans with Parkinsons disease. J Neurosurg
2004; 100: 611-618.
32.
Standaert David G. y Young Anne B.. Tratamiento de los trastornos

degenerativos del sistema nervioso central. Laurence L Bruton, John S.
Lazo, Keith L. Parker. 11 Edicin. Goodman & Gilma n Las Bases
Farmacolgicas de la Teraputica. Bogot, Colombia. MC GrawHill
Interamericana, 2007, Pp.527-538.
33.
Starr PA, Vitek JL, Bakay RA. Ablative surgery and deep brain stimulation
for Parkinson's disease. Neurosurgery 1998; 43: 989-1013.
34.
Starr PA, Christine CW, Theodosopoulos PV, Lindsley N, Byrd D, Mosley

A, Marks WJ, Jr.
Implantation of deep brain stimulators into the
subthalamic nucleus: technical approach and magnetic resonance

imaging-verified lead locations. J Neurosurg 2002; 97: 370-387.
41

35.
Starr PA. Welter M.L, Houeto JL, Bonnet AM, et al.
Effects of high-
frequency stimulation on subthalamic neuronal activity in Parkinsonian

Patients. Arch Neurol 2004; 61: 89-96.
36.
Talairach. Atlas strotaxique du cervau. Francia 1950 Masson.
37.
Tapia-Nuez J, Chan-Cuevas P. Diagnstico de la Enfermedad de

Parkinson. Rev Neurol 2004; 38: 61-67.
38.
Velasco FC, Molina-Negro P, Bertrand C, Hardy J.Further. definition of the

subthalamic target for arrest of tremor. J Neurosurg 1972; 36: 184-191.
39.
Velasco F, Jimenez F, Perez ML, Carrillo-Ruiz JD, Velasco AL, Ceballos

J, Velasco M. Electrical stimulation of the prelemniscal radiation in the
treatment of Parkinson's disease: an old target revised with new
techniques. Neurosurgery 2001; 49: 293-306.
40.
Vitek JL, Bakay RA, Hashimoto T, Kaneoke Y, Mewes K, Zhang JY, Rye
D, Starr P, Baron M, Turner R, DeLong MR. Microelectrode-guided
pallidotomy: technical approach and its application in medically intractable
Parkinson's disease. J Neurosurg 1998; 88: 1027-1043.
42

ANEXOS
ANEXO 1.
RECORD DE CALIFICACIONES PARA LA UPDRS.
I.
MENTALIZACION CONDUCTA Y TALANTE
1.
Deterioro intelectual
0
Ninguno
Leve. Olvidos con recuerdo parcial de los eventos.
Perdida moderada de la memoria, desorientacin, alguna dificultad

para resolver problemas complejos. Leve pero definitivo deterioro de
la funcin en casa, con necesidad ocasional de ayuda.
Severa prdida de la memoria con desorientacin de tiempo y lugar.

Marcado deterioro para resolver problemas.
Similar al anterior pero incapaz de hacer juicios. Requiere de ayuda

todo el tiempo y no puede ser dejado solo.
2.
Alteraciones del pensamiento ( no debidas a demencia o

intoxicacin por drogas)
0
Ninguna.
Sueos vividos.
Alucinaciones incipientes ligeramente recordadas.
Alucinaciones frecuentes y/o delirio ocasional que podra interferir

con su actividad diaria.
Alucinaciones y delirio persistentes, psicosis florida. No se puede

cuidar el solo.
3.
Depresin
0
Ausente.
Perodos de tristeza o culpa, nunca persisten por ms de una

semana.
43

Depresin sostenida por una semana o ms.
Depresin sostenida con sntomas vegetativos (Insomnio, anorexia y

prdida de peso).
4.
Similar al anterior con pensamientos o intentos suicidas.
Motivacin e iniciativa
0
Normal.
Menos positivo que lo usual, ms pasivo.
Prdida de la iniciativa al elegir actividades no rutinarias.
Prdida de la iniciativa en las actividades cotidianas (rutinarias).
Aislado, completa perdida de la motivacin.
II.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
5.
Lenguaje
Normal.
Leve afectado. Se puede entender.
Moderadamente
afectado.
Algunas
veces
tender
repetir
oraciones.
6.
Severamente afectado. Frecuentemente repite oraciones.
Ininteligible casi siempre.
Salivacin
0
Normal.
Ligeramente nota un exceso de saliva en la boca.
Aumento moderado de saliva, babeo mnimo.
Exceso de saliva con babeo la mitad del tiempo.
Sialorrea marcada, requiere constantemente de un pauelo.
44

7.
8.
9.
10.
Deglucin
0
Normal.
Rara vez el alimento pasa a las vas areas.
La mitad del tiempo presenta este problema.
Requiere alimentos blandos.
Para alimentarse necesita gastrostoma o sonda nasogstrica.
Escritura.
0
Normal.
Ligeramente lenta o pequea.
Moderadamente lenta o pequea, todas las palabras son legibles.
Muy afectada la mitad de las palabras no son legibles.
Escritura casi no legible.
Uso de cubiertos
0
Normal.
Algunas veces lento y torpe, no necesita ayuda.
Puede cortar los alimentos y a veces necesita ayuda.
Alguien debe cortar los alimentos pero l puede comer lentamente.
Necesita ser alimentado.
Vestirse
0
Normal.
Algo lento, sin ayuda.
Ocasionalmente asistencia para abotonarse.
Requiere ayuda considerable pero algunas cosas las puede hacer

solo.
Auxilio completo.
45

11.
Higiene
0
Normal.
Lento pero sin ayuda.
Necesita ayuda para baarse o lo hace lentamente.
Requiere asistencia para lavarse, cepillarse los dientes, ir al bao o

peinarse.
12.
13.
14.
Requiere sonda vesical y aseo mecnico.
Dar vuelta en la cama y destenderla

0
Normal.
Algo lento y torpe, sin ayuda.
Puede voltearse solo o cubrirse pero con gran dificultad.
Inicia los movimientos pero no los termina.
Auxilio completo.
Cadas (no relacionadas a congelamiento)

0
Ninguna.
Rara vez.
Ocasionalmente, menos de una vez al da.
En promedio una vez al da.
Ms de una vez al da.
Congelamiento al caminar
0
Ninguno.
Rara vez, puede tener indecisin al iniciar la marcha.
Congelamiento ocasional.
Congelamiento frecuente. Caidas ocasionales por el mismo.
Caidas frecuentes por congelamiento.
46

15.
Marcha
0
Normal.
Leve dificultad. Quizas no balancee los brazos y tal vez arrastre las
piernas.
16.
17.
Moderada dificultad, poca o ninguna asistencia.
Disturbio severo de la marcha requiere ayuda.
No puede caminar sin ayuda.
Temblor
0
Ausente.
Ligero e infrecuente.
Moderado y molesto para el paciente.
Severo e interfiere con muchas actividades.
Marcado e interfiere con la mayoria de las actividades.
Molestias sensoriales relacionadas a Parkinsonismo

0
Ninguna.
Ocasionalmente entumecimiento, escozor o adolorimiento.
Son frecuentes los sntomas anteriores pero no angustiantes.
Es frecuente el dolor angustiante.
Dolor intolerable.
III
EXAMEN MOTOR
18.
Lenguaje oral
Normal.
Ligera perdida de la expresin, diccin y/o volmen.
Montono, mala pronunciacin pero comprensible.
Deterioro marcado, deficil de entender.
Incomprensible.
47

19.
Expresin facial
0
Normal.
Mnima hipommia, podra ser normal cara de palo.
Leve pero definitiva disminucin de la expresin facial.
Hipommia moderada, labios ligeramente separados.
Cara de mscara, perdida completa de la expresin facial, labios

separados un cuarto de pulgada o ms.
20.
Temblor en reposo
0
Ausente.
Ligero e infrecuente.
De amplitud leve y persistente. De moderada amplitud pero

intermitente.
21.
22.
De moderada amplitud pero persistente.
Muy marcado y persistente.
Temblor de accin o postural en las mano

0
Ausente.
Ligero, presente en la accin.
Moderado, presente en la accin.
Moderado, presente en la accin y en las posturas de sostn.
Marcado, interfiere con la alimentacin.
Rigidez
0
Ausente.
Ligera y detectable solo por comparacin.
Leve a moderada.
Marcada con rango completo de movimiento facilmente alcanzado.
Severa con rango de movimiento alcanzado con dificultad.

48

23.
Toque de dedos (el paciente toca el dedo pulgar con el indice en rpida
sucesin y con la mayor amplitud posible, cada mano por separado).
0
Normal.
Levemente retardado y/o reduccin en amplitud.
Deterioro moderado. Se fatiga rapidamente. Puede tener movimiento

incompleto.
Deterioro severo. Indecisin para iniciar el movimiento o se para en

el proceso.
24.
Apenas puede realizar la prueba.
Movimientos de mano (el paciente abre y cierra la mano en rpida

sucesin con la mxima amplitud y cada mano por separado).
0
Normal.
Levemente retardado y/o reduccin en la emplitud.

incompleto.

el proceso.
25.
Movimientos
rpidamente
alternantes
de
manos
(pronacin
supinacin, movimiento vertical y horizontal, mxima amplitud y ambas

manos a la vez)
0
Normal.
Levemente retardado y/o reduccin en la amplitud.

incompleto.

el proceso.

49

26.
Agilidad de pies (el paciente tocar el suelo con el talon en rpida

sucesin,
manteniendo
un
pie
arriba.
La
amplitud
ser
aproximadamente 3 pulgadas).
0
Normal.
Levemente retardado y/o reduccin en la amplitud.

incompleto.

el proceso.
27.
Levantarse de una silla (el paciente intentar levantarse de una silla de

respaldo recto con sus brazos cruzados sobre el trax).
28.
Normal.
Lento y necesita ms de un intento.
Necesita jalarse hacia arriba.
Tiende a caer hacia atrs pero puede mantenerse sin ayuda.
Incapaz de levantarse sin ayuda.
Postura
Normalmente erecta.
No muy recto, ligeramente inclinado, tal vez normal para ancianos.
Moderadamente inclinado, puede ser ligeramente desbalanceado

hacia algun lado.
Severamente inclinado con xifosis, moderadamente desbalanceada

hacia un lado.
Marcada flexin, postura extremadamente anormal.
50

29.
Marcha
0
Normal.
Camina lentamente, pasos cortos, no festinacin o propulsin.
Camina con dificultad, poca o ninguna asistencia, ligera festinacin o

propulsin.
30.
Disturbios severos, requiere asistencia.
No puede caminar an con ayuda.
Estabilidad postural (respuesta sbita a desplazamiento posterior

producido por empujon sobre los hombros con el paciente parado, los
ojos abiertos, los pies ligeramente separados y advertido).
31.
Normal.
Retropulsin, se recupera por s solo.
Ausencia de respuesta, puede caer si el examinador no lo detiene.
Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontaneamente.
Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda.
Bradicinesia corporal (combinacin de enlentecimiento, indecisin,

disminucin del balanceo de brazos, disminucin en la amplitud, y
pobreza de movimientos)
0
Ninguna.
Mnimo enlentecimiento, movimientos con carcter deliberado,

amplitud reducida. Tal vez normal.
Leve enlentecimiento,pobreza de movimientos, reduccin en la

amplitud.
Moderado enlentecimiento, movimientos pobres y poco amplios.
Severo enlentecimiento, movimientos pobres y poco amplios.
51

IV
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA (SEMANA PASADA).
A. Discinesias.
32. Duracin.
0
Ninguna
1-25% del da.
26-50% del da.
51-75% del da.
76-100% del da.
33. Incapacidad producida por las discinesias.

0
Ninguna.
Mnima incapacidad.
Leve incapacidad.
Moderada incapacidad.
Severa incapacidad.
34. Discinesias dolorosas.

0
Ninguna.
Mnima.
Leve.
Moderada.
Severa.
35. Presencia de distona temprana (maana).

0
No
52

B. Fluctuaciones clnicas.
36. Son los periodos OFF predecibles para contar el tiempo
despus de la medicacin?
0
No
37. Son los periodos OFF impredecibles para contar el tiempo

despus de la medicacin?
0
No
38. Alguno de los periodos OFF vienen abruptamente (en unos

cuantos segundos)?
0
No
39. Qu proporcin del da para caminar es OFF en promedio?

0
Ninguna
1-25% del da.
26-50% del da.
51-75% del da.
76-100% del da.
C. Otras complicaciones.
40. El paciente tiene anorexia, nasea o vmito?
0
No
53

41. El paciente tiene alteraciones del sueo (insomnio o

somnoliencia)?
0
No
42. El paciente tiene ortostasis sintomtica?

0
No
54

Anexo 2
Hospital General de Mxico
Servicio de Neurologa y Neurociruga
Unidad de Neurociruga Funcional y Estereotaxia
Clnica de Movimientos Anormales
Consentimiento informado para participacin en el protocolo de Estimulacin

Profunda para Enfermedad de Parkinson.
La enfermedad de Parkinson (EP) es una alteracin neurolgica que afecta el

funcionamiento de los ganglios bsales, estructuras profundas del cerebro que
tienen como funcin el control de los movimientos y que se encuentran
interconectadas entre si a travs de mltiples vas. Esta enfermedad se
caracteriza por la prdida de neuronas dopaminrgicas nigroestriatales con la
subsecuente disminucin en los niveles de dopamina, neurotransmisor
fundamental en el control de las funciones motoras.
El tratamiento mdico de la EP est basado en la sustitucin de la dopamina
faltante utilizando el precursor L-Dopa, que inicialmente ocasiona una buena
respuesta clnica en los pacientes, pero que con el tiempo genera cierta
toxicidad paradjica al eliminar ms neuronas dopaminergicas del sistema. Para
contrarrestar la disminucin en el efecto teraputico se aumenta la dosis de LDopa configurando as un circulo vicioso que solo se rompe cuando los efectos
secundarios de la medicacin (Disquinecias y fenmenos ON - OFF) son tan
severos que impiden la continuacin de su uso. Es en este momento es cuando
la alterativa quirrgica se ha utilizado. Sin embargo, dado los resultados
satisfactorios y en ocasiones dramticos de la mejora producida por el
tratamiento quirrgico, y sabiendo que la L-Dopa va perder eficacia con el
transcurso del tiempo, cada vez la ciruga se indica en estadios ms tempranos
55

de la enfermedad. En este estudio se pretende evaluar eficacia de la

estimulacin profunda de estructuras del subtlamo posterior como son RAPRL (
radiaciones preleminiscales) Zona Incerta y Campos de Forel, para el control de
los sntomas de la enfermedad de Parkinson, colocando un electrodo en esta
rea guiado a travs de ciruga estereotxica, comprendiendo las siguientes
fases:
El estudio comprende tres fases por paciente:

1.
Fase de seleccin y entrenamiento: Durante este periodo se harn los

estudios clnicos y paraclnicos destinados a seleccionar los pacientes
que se incluirn
2.
Fase de implantacin y registro: Consiste en la realizacin de ciruga para

la implantacin de los electrodos de registro; un da antes se suspenden
los medicamentos antiparkinsonianos con la intencin de evitar que
interfieran en la calidad del registro con el consiguiente incremento en el
periodo de hospitalizacin y en el riesgo de infeccin. Una vez se implante
el electrodo su posicin se verificar a travs de una resonancia
magntica y se inicia la estimulacin elctrica con un generador definitivo
que se conectar a travs de un cable que corre por debajo de la piel
desde la cara anterior del trax, donde se colocar el generador, hasta el
electrodo intracraneal.
3.
Fase de seguimiento: El paciente llevar a cabo un registro inicial

preoperatorio evaluacin de las escalas UPDRS, NYPDS, Hoenh y Yahr,
y Schwab y England, as como disminucin de dosis requeridas de LDopa,
acudir a la consulta una vez al mes durante 3 meses y
posteriormente cada 3 meses hasta el ao con aplicacin de escalas en

cada una de sus citas.
Los beneficios de participar en este estudio van en relacin a la menor
frecuencia de complicaciones asociada a esta modalidad teraputica comparada
con los procedimientos quirrgicos tradicionalmente usados.
56

Cualquier duda o pregunta que pudiese surgir durante el desarrollo del

estudio ser atendida por los investigadores hasta lograr su completa resolucin.
Si en cualquier momento usted decide no participar ms puede retirarse del
estudio con toda libertad, sin detrimento alguno de sus privilegios como paciente
de la Clnica de Movimientos Anormales e incluso puede seguir siendo
considerado para continuar tratamiento.
Bajo ninguna circunstancia se revelaran sus datos personales (filiacin,
direccin, telfono o datos clnicos) a personas ajenas al estudio. La
confidencialidad del paciente ser mantenida en todo momento.
Durante el desarrollo del estudio usted recibir la informacin ms
actualizada disponible pertinente a su enfermedad y el progreso logrado en su
caso en particular.
Una vez que se inicie la estimulacin elctrica no incurrir en gastos
relativos a su atencin durante un ao (hospitalizacin, consultas, estudios de
control, etc). El primer generador de pulsos no tendr costo para usted pero una
vez agotada la vida til de ste deber cubrir el costo del (los) generador(es)
subsecuentes si decide continuar con esta modalidad teraputica en vez de la
ciruga convencional.
Los riesgos a los que se expone el paciente por ser sometido a la
colocacin de los electrodos y posteriormente a la internalizacin del generador
de pulsos son los siguientes:
1.
Riesgo inherente a la anestesia; reacciones anafilcticas a medicamentos

anestsicos y no anestsicos, laringoespasmo o broncoespasmo que
requieran tratamiento inmediato
y/o suspensin de la induccin
anestsica y/o del procedimiento quirrgico.

2.
Riesgo de sangrado durante el abordaje quirrgico en cualquiera o todos

los planos que requiera prolongar el tiempo quirrgico o modificar la
tcnica quirrgica. Se incluye en este apartado riesgo de sangrado
profuso que pudiera desencadenar necesidad de hemotransfusin o un
estado de hipoperfusin tisular (choque) potencialmente irreversible. Se
57

incluyen tambin riesgos de lesin al seno sagital superior o sus venas

afluentes con las potenciales complicaciones tradicionalmente asociadas
a esta lesin (infarto isqumico, infarto venoso, hemorragia profusa).
3.
Riesgo de sangrado del lecho quirrgico en el posoperatorio inmediato o

mediato con formacin de hematoma que incluso pueda obligar a realizar
otra ciruga para su evacuacin.
4.
Riesgo de infeccin de las heridas quirrgicas en cualquiera de sus

planos, de infeccin del trayecto del cable, de infeccin sistmica o del
sistema nervioso central y que requiera tratamiento mdico prolongado o
incluso reoperacin.
5.
Riesgo de formacin de fstula de lquido cefalorraqudeo que requiera

tratamiento mdico o incluso quirrgico.
6.
Riesgo
de
aparicin
de
secuelas
neurolgicas
transitorias
potencialmente irreversibles atribuibles a la localizacin del sitio a operar

y que requieran incluso de terapia fsica para su manejo.
7.
Riesgo de erosin de la piel con exposicin del cable.
8.
Riesgo de complicaciones atribuibles a la estimulacin elctrica en s y

que obliguen a modificar los parmetros de estimulacin o incluso a retirar
el sistema.
Estoy enterado de la naturaleza de mi padecimiento y de que por padecer
una enfermedad que con el tiempo responde pobremente a manejo

farmacolgico soy candidato a un tratamiento quirrgico que ofrece resultados
parciales y altas posibilidades de secuelas. Entiendo que se me propone
participar en un estudio y que como tal no ofrece garantas de curacin pero se
trata de un procedimiento reversible que no me excluye de recibir el tratamiento
convencional si as fuese mi eleccin. Enterado del proceso que debe seguirse,
de los beneficios esperados, de las potenciales complicaciones y tras haber
tenido oportunidad de exponer mis dudas y haber recibido respuesta
satisfactoria a ellas, acepto participar.
Firma:
58

Paciente
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Familiar
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Testigo 1
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Testigo 2
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Mdico
Nombre:
Direccin:
Telfono:
59

Anexo 3 Hoja de Recoleccin de Datos

Nombre:
Fecha de Ciruga:
Edad:
Sexo:
Expediente:
Telfono:
Coordenadas:
UDPRS
Pre
Post
quirrgico
quirrgico
6 meses
12 meses
24 meses
48
meses
Dosis de L-Dopa
Dosis de L-Dopa Pre-Quirrgico
Dosis de L-Dopa Post-Quirrgico
Schwab & England

Pre
Post
quirrgico
quirrgico
6 meses
12 meses
24 meses
48 meses
6 meses
12 meses
24 meses
48 meses
6 meses
12 meses
24 meses
48 meses
Hoehn Yahr
Pre
Post
quirrgico
quirrgico
NYPDS
Pre
Post
quirrgico
quirrgico
Efectos Adversos Visuales

Presente
Ausente
60

Efectos Adversos Motores

Presente
Ausente
Efectos Adversos Sensitivo

Presente
Ausente
61

Anexo 4. Certificado ponencia oral Congreso Latinoamericano

La Federacin Latinoamericana de Neurociruga y la Asociacin Colombiana de
Neurociruga, certifican que el Dr. Vctor Manuel Salcido Trigo asisti al XXXIII
Congreso Latinoamericano de Neurociruga realizado en la ciudad de Bogot del
25 al 31 de octubre, presentando 2 trabajos libres en la calidad ORAL titulados:
Evaluacin clnica de la estimulacin elctrica crnica en las radiaciones
prelemnicales en el tratamiento de la enfermedad de parkinson
Experiencia en el manejo quirrgico de tumores en la fosa posterior en
nios, Hospital Regional Universitario Colima, Mxico
La presente certificacin se expide el da 11 de Noviembre de 2008
Cordialmente,
REMBERTO BURGOS
ANTONIO BECERRA
Presidente CLAN 2008
Director Cientfico del CLAN 2008
NESTOR GUZMAN
Secretario CLAN 2008
62

Salcido Trigo Victor Manuel

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UNIVERSIDAD DE COLIMA

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA

Tesis para obtener el grado de:

Dr Francisco Velasco Campos

D. en C FIACRO JIMNEZ PONCE

M. en C GUILLERMO CASTRO FARFN

A mi Esposa que en silencio del amor supo brindarme su apoyo incondicional y

A mis Padres que sembraron la semilla de la nobleza, lealtad, respeto, honradez y

A mis asesores y maestros que supieron sembrar la semilla del conocimiento y

Fisiopatologa de la Enfermedad de Parkinson.

Localizacin anatmica del Subtlamo posterior.

Localizacin topogrfica de estructuras enceflicas.

Comparacin de puentaje del UPDRS III con los tiempos

de cohorte para su evolucin.

Evaluacin de la mejora de los paciente atravs de la

Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la

Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la

Tabla 1. Caractersticas descriptivas de los sujetos en estudio

Tabla 2. Resultados de escala UDRS acorde a mejora durante 6,12, 24 y 48

Tabla 3. Mejora de la sintomatologa en los pacientes estudiados

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

Introduccin: Los tratamientos farmacolgicos han sido una buena opcin

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

Keywords: Parkinson's disease, radiation prelemniscales, electrical stimulation.

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

El tratamiento mdico de la EP est basado en la sustitucin de la dopamina

Es por eso que dado los

resultados satisfactorios y en ocasiones dramticos de la mejora producida por

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

Una caracterstica comn de los estudios genticos es que han revelando

Para explicar la fisiopatologa de la EP, se ha propuesto una teora que se

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

Existe una interdependencia de los ncleos basales y la corteza cerebral que

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

Sntomas y signos clnicos.

A menudo los pacientes con EP refieren lentitud; tienen problemas para

En la exploracin se encuentran rigidez y acinesia o bradicinecia y a menudo

Con el tiempo, ms del 50% de los pacientes presentan afeccin cognitiva. El

A. Tratamiento inicial. Hay varios medicamentos para tratar la enfermedad de

carbidopa/levodopa, el cual proporciona una respuesta clnica ms

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

2. La levodopa es convertida a dopamina por neuronas pre sinpticas y, por

medicamentos son pramipexol, ropinirol, pergolida y bromocripina. ( Micheli,

5. Los anticolinrgicos, que mejoran el equilibrio colinrgico-dopaminrgico

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

agonistas de dopamina ayudan a disminuir las fluctuaciones motoras

enfermedad de Parkinson (por

ejemplo, insomnio, alucinaciones,

2007; Mojgan, 2007)

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