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Diagnstico situaes de violncia

Cidade: Cceres/MT

data ____/____/2015

1. Voc luta pelos seus direitos? ( ) sim ( ) no


1.1
( )
( )
( )
( )

Caso voc escolheu sim, como voc tem lutado pelos seus direitos:
dialogando com outras pessoas para informar cada vez mais
compartilhando nas redes sociais
fazendo protesto nas ruas
no luto pelos meus direitos

2. Na sua opinio a(s) violncia(s) ocorre(m) por?


( ) falta de informao. Quais?
_________________________________________________
( ) falta de orientao dos pais ou responsveis
( ) pouca informao na escola sobre os direitos humanos
( ) excesso de bebida
( ) outras causas. Quais?
________________________________________________________
3.Voc j sofreu alguma violncia1 em casa?
( ) sim
( ) no
3.1 Caso tenha respondido sim, identifique qual tipo de violncia sofreu em
sua casa:
( ) Violncia intrafamiliar (acontece dentro de casa ou unidade domstica e geralmente praticada por
um membro da famlia que viva com a vtima. As agresses domsticas incluem: abuso fsico, sexual e
psicolgico, a negligncia e o abandono)

( ) Violncia Fsica (caracterizada pela ao ou omisso que coloque em risco ou cause dano integridade
fsica de uma pessoa, podendo causar leses internas, externas ou ambas)
( ) Violncia Psicolgica
( )

violncia moral a ao destinada a caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputao.

( )

violncia psicolgica ao ou omisso destinada a degradar ou controlar as aes, comportamentos, crenas e


decises de outra pessoa por meio de intimidao, manipulao, ameaa direta ou indireta, humilhao, isolamento
ou qualquer outra conduta que implique prejuzo sade psicolgica, autodeterminao, auto-estima ou ao
desenvolvimento pessoal.

( ) Negligncia/Abandono
( ) Violncia sexual, a pessoa obrigada a manter contato sexual, fsico ou verbal, ou
a participar de outras relaes sexuais com uso da fora, intimidao, coero,
1 Pesquisa para tipificar as violncias consultas: Cdigo Penal Brasileiro de 1940; SISTEMA DE
INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO-SUS;

chantagem, suborno, manipulao, ameaa ou qualquer outro mecanismo que anule


ou limite a vontade pessoal.

( ) Outros. __________

4.Voc j sofreu (sofre) alguma violncia na escola (utilize as informaes do


item 3.1 para identificar caso a resposta seja sim)?
( ) sim. Qual? _______________________

( ) no

5. Caso voc est sofrendo ou sofreu alguma violncia ou violao dos


direitos:
5.1 - Quem pratica a violncia? (identifica se possvel, o grau de parentesco ou
relacionamento):

( ) Pai
( ) Me
( ) Padrasto
( ) Madrasta
( ) outro familiar. Quem? ________________________________________
) Namorado(a)
( ) Ex-Namorado(a)
( ) Desconhecido(a)
( ) Outro(s). Quem? __________________________________________

5.2 - H quanto tempo? (Frequncia com que ocorre ou ocorreu a violncia de acordo com
o item 3.1 caso a resposta seja sim)
(

) diria

( ) semanal ( ) mensal

___________________

( ) quando aconteceu algo diferente. Por exemplo

5. Como a violncia (ou foi) praticada? Identifique as opes abaixo:


( ) Briga ( agresso fsica envolvendo familiares ou outras pessoas prximas)
( ) Briga ( agresso fsica envolvendo alunos ou outras pessoas na escola)
( ) Desacato entre familiares
( ) Desacato na escola entre colegas, professores ou outros funcionrios

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