Sistema Nervioso Central

Sistema nervioso central.

El

encfalo tiene cuatro regiones:

cerebro,
diencfalo,
troncoencfalico y
cerebelo.

Los

hemisferios cerebrales estn

divididos en los lbulos frontales,
parietales, temporales y
occipitales.

Las

clulas ms importantes son

las neuronas.
Estas tienen un cuerpo celular y
axones que son fibras que
conducen impulsos y conectan
distintos sectores.

La

agrupacin de los cuerpos

neuronales forman la materia
gris.
Se localiza especialmente en la
corteza del cerebro y el cerebelo,
los ganglios basales, el tlamo y
el hipotlamo (estos dos ltimos
forman parte del diencfalo).

La

materia blanca est formada

por los axones neuronales que
estn cubiertos por mielina -que
da el color blanco- y permite que
el impulso viaje ms rpido.

Por

la cpsula interna pasan

fibras mielinizadas procedentes
de distintas regiones de la
corteza cerebral en direccin al
troncoencfalico.
El cual est formado por el
mesencfalo, la protuberancia y
el bulbo raqudeo.

En

el lbulo frontal est la

corteza motora que controla los
movimientos voluntarios y la
formacin de palabras (rea de
Broca).
En el lbulo parietal se registran
los datos sensoriales:
interpretacin de sensaciones
tctiles (dolor, tacto, presin,
temperatura, discriminacin entre
dos puntos).

En el lbulo temporal se interpretan los

sonidos y la comprensin del lenguaje
hablado y escrito (rea de Wernicke).
El lbulo occipital es el centro principal
de la visin y cada hemisferio recibe
informacin de la mitad temporal de la
retina del ojo ipsilateral y de la mitad
nasal de la retina del ojo contralateral
(la decusacin de las fibras ocurre a
nivel del quiasma ptico).

Tanto en el lbulo frontal como en el

parietal, adyacentes a la cisura central
(de Rolando) se dispone el umnculo
motor y el sensorial respectivamente.

En ellos se representa la figura humana

en una forma invertida, quedando las
piernas hasta las rodillas, en el lado del
surco interhemisfrico y el resto del
cuerpo en la superficie cortical, hacia la
cisura lateral (de Silvio).

La

memoria, especialmente la de
corto plazo y la capacidad para
almacenar y recuperar
informacin depende del sistema
lmbico.

El

cerebelo est formado por dos

lbulos interconectados por el
vermis.
Tiene una funcin importante en:
el tono muscular,
la coordinacin de los movimientos
y,
junto con el sistema vestibular, en el
equilibrio.

El

encfalo y la mdula espinal

estn cubiertos por las meninges.
La inflamacin de ellas lleva a
una meningitis.
El lquido cefaloraqudeo (LCR)
fluye desde los ventrculos
laterales en el interior del
cerebro, hacia el tercer y cuarto
ventrculo y luego sale al espacio
subaracnodeo, en dnde se

Cualquier

dificultad que se presente

en el fluir del LCR puede llevar a una
hidrocefalia (dilatacin de los
ventrculos).
El encfalo se encuentra contenido en
una estructura sea rgida como es el
crneo.
Una hipertensin endocraneana se
puede producir por tumores,
sangramientos, edema o hidrocefalia
obstructiva.

La

mdula espinal es una

formacin cilndrica de tejido
nervioso contenida en el canal
vertebral y se divide en cinco
regiones:

cervical,
torcica (o dorsal),
lumbar,
sacra y
coxgea.

Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2

desde dnde se continan las races lumbares y
sacras formando la cauda equina (o cola de caballo).

Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos

neuronales estn en el centro de la mdula espinal
distribuidos en forma de una letra "H" o como alas
de mariposa, con dos astas anteriores y dos
posteriores.

Alrededor de esta formacin se disponen los tractos

de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el
sistema nervioso perifrico.

El sistema nervioso
perifrico
N
I
II
III

Nervio craneano
Olfatorio
Optico
Oculomotor

IV

Troclear

VI
V

Abducente
Trigmino

VII

Facial

Funcin
Olfato
Visin
Constriccin pupilar, apertura
de los ojos y la mayora de los
movimientos extraoculares
Mirada hacia abajo en
direccin nasal
Desviacin lateral de los ojos
Motor: msculos temporales y
maseteros (masticacin y
movimientos laterales de la
mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la
cara (rama oftlmica, maxilar
y mandibular)
Motor: movimientos de la cara
(frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad
gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y cido)

Nervio craneano

Funcin

VIII

Auditivo

Audicin (rama coclear) y

equilibrio (rama vestibular)

IX

Glosofarngeo

Motor: faringe

Vago

Sensorial: sensibilidad
gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de
la porcin posterior del
tmpano y del conducto
auditivo externo
Motor: velo del paladar,
faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe

XI

Accesorio espinal

Motor: msculo
esternocleidomastodeo y
porcin superior del msculo
trapecio.

XII

Hipogloso

Motor: lengua

Los nervios perifricos

De

la mdula espinal salen

treinta y un pares de nervios:

8 cervicales,
12 dorsales,
5 lumbares,
5 sacros y
1 coxgeo.

Cada nervio tiene una raz

anterior (ventral) que lleva las
fibras motoras y una raz
posterior (dorsal) que lleva las
fibras sensitivas.
Las races anteriores y
posteriores se fusionan para
formar nervios espinales cortos
(de menos de 5 mm) los que a su
vez se unen a otros similares
para formar los nervios

Las fibras sensoriales llevan los impulsos

desde receptores ubicados en la piel,
mucosas, msculos, tendones o vsceras.

Entran por las races posteriores y hacen

sinapsis con neuronas sensitivas secundarias
que llevan los impulsos en direccin al
cerebro.

Algunos impulsos hacen sinapsis directa con

neuronas motoras y dan lugar a reflejos
espinales como son los reflejos tendneos.

Las fibras motoras proceden de neuronas motoras

superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas
bajan por los tractos corticoespinales y en las
astas anteriores de la mdula espinal hacen
sinapsis con neuronas motoras inferiores.

Los axones de estas neuronas salen por las races

anteriores de la mdula, se integran a nervios
perifricos y llegan a la unin neuromuscular
(placa motora).

Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se

estimula el msculo.

Reflejos espinales.

Los reflejos tendneos profundos son reflejos

involuntarios que en su forma ms simple involucran
una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora),
con una sinapsis entre ellas.

Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del

msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se
genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis
con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y
que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal.

El impulso motor vuelve por las races anteriores,

nervio perifrico y al llegar a la unin neuromuscular se
estimula el msculo.

Estos

reflejos se localizan en
distintos niveles de la mdula
espinal (p.ej.: reflejo del bceps
en el brazo: C5-C6; reflejo
rotuliano: L2-L4).

Otros

reflejos son los cutneos

abdominales y los plantares que
se desencadenan estimulando la
piel.

Vas ascendentes o Sensitivas

Vas de la sensibilidad
exteroceptiva o cutnea

Se trata de una sensibilidad consciente.

Cuyo punto de partida se encuentra en los

corpsculos sensoriales de la piel, cada uno
de los cuales posee una especializacin
precisa.

Segn la especializacin, tenemos las

siguientes sensibilidades exteroceptivas:
sensibilidad termoalgsica,
tctil protoptica y
tctil epicrtica

Sensibilidad
termoalgsica
El

cuerpo de esta primera neurona se

encuentra en el gnglio anexo a la raz
posterior del nervio raqudeo y su
prolongacin termina en la substancia
gelatinosa de Rolando del asta posterior de
la mdula.

El cuerpo de la segunda neurona se

encuentra en la substancia gelatinosa de
Rolando del asta posterior de la mdula, su
prolongacin cruza la lnea media por detrs
del conducto del epndimo y asciende por el
cordn lateral.

 Asciende

por la parte lateral de la

substancia blanca del bulbo con el
nombre de haz espinotalmico lateral o
dorsal.

Contina

por la protuberancia
ubicndose por dentro del fascculo de
Gowers

 En

los pednculos cerebrales se ubica en

la parte ms externa de la calota
peduncular, formando un solo haz junto
con la sensibildad tctil protoptica.

La

segunda neurona termina en el

tlamo ptico haciendo sinapsis con la
tercera de esta va que se dirige hacia el
lbulo parietal de la corteza cerebral.

La tercera neurona termina haciendo

sinapsis con neuronas corticales de la
circunvolucin parietal ascendente (reas
3, 1 y 2 ), rea sensitiva primaria

Sensibilidad tctil
protoptica
El

cuerpo de esta primera neurona se

encuentra en el gnglio anexo a la raz
posterior del nervio raqudeo y su
prolongacin termina en el ncleo de la
cabeza del asta posterior de la mdula.

El cuerpo de la segunda neurona se

encuentra en el ncleo de la cabeza del
asta posterior de la mdula, su
prolongacin cruza la lnea media por
delante del conducto del epndimo y
asciende por el cordn anterior

 Asciende

por la parte central de la

substancia blanca del bulbo con el
nombre de haz espinotalmico anterior.

Contina

por la protuberancia
ubicndose por detrs de la cinta de Reil
media.

En

los pednculos cerebrales se ubica en

la parte ms externa de la calota
peduncular, formando un solo haz junto
con la sensibildad termoalgsica..

La segunda neurona termina en el

tlamo ptico haciendo sinapsis con la
tercera de esta va que se dirige hacia el
lbulo parietal de la corteza cerebral.

La tercera neurona termina haciendo

sinapsis con neuronas corticales de la
circunvolucin parietal ascendente (areas
3, 1 y 2 ), rea sensitiva primaria

Sensibilidad tctil
epicrtica
El

cuerpo de esta primera neurona se

encuentra en el gnglio anexo a la raz
posterior del nervio raqudeo y su
prolongacin asciende por el cordn
posterior de la mdula formando los haces
de Goll y de Burdach.

En

la mitad inferior del bulbo, la primera

neurona que proviene del gnglio espinal
termina haciendo sinapsis con la segunda de
esta va que se encuentra en los ncleos de
Goll y Burdach, a partir de all los axones de
la segunda neurona se integran cruzando la
lnea media y forman la cinta de Reil media

 Una

pequea cantidad de fibras de los haces

de Goll y Burdach se desvan haciendo
sinapsis con una segunda neurona en el
ncleo de Von Monacow que es ms externo
y desde all el axn de esta neurona por el
pednculo cerebeloso inferior penetra a los
hemisferios cerebelosos para hacer sinapsis
con neuronas del paleocerebelo .

Luego de haber cruzado la lnea media

asciende por el tronco enceflico como cinta
de Reil media o lemnisco medio.

 Contina

por la protuberancia
ubicndose por delante del haz
espinotalmico anterior.

En los pednculos cerebrales se ubica en

la parte ms externa de la calota
peduncular, por delante del haz
espinotalmico..

 La

segunda neurona termina en el tlamo

ptico haciendo sinapsis con la tercera de
esta va que se dirige hacia el lbulo parietal
de la corteza cerebral.

La

tercera neurona termina haciendo sinapsis

con neuronas corticales de la circunvolucin
parietal ascendente (reas 3, 1 y 2 ), rea
sensitiva primaria

Vas de la sensibilidad
propioceptiva o profunda

Es la de las articulaciones y de los

msculos.
Juega una accin muy importante en las
actvidades musculares ayudando al
sentido de actitud.
Es una sensibilidad consciente e
inconsciente.
La sensibilidad ser consciente siempre
que llegue hasta la corteza sensitiva e
inconsciente cuando no llegue hasta la
corteza.

La

sensibilidad inconsciente, la
podemos clasificar en:
sensaciones de presin o barestesia,
de vibracin o palestesia, y
de actitud o posicin que ocupa un
miembro en el espacio o batiestesia

Sensibilidad consciente

Transmite sensaciones dolorosas.

La primera neurona se encuentra en el ganglio
espinal, su axon penetra directamente en el
fascculo posterior del mismo lado, y asciende
verticalmente hacia los centros superiores.
En la cara dorsal de la mdula un surco
longitudinal, el colateral posterior, parece separar
este fascculo posterior en dos porciones:
la parte medial o fascculo de Goll, que lleva
informacin sensitiva del tronco y del miembro inferior
del mismo lado y
la parte lateral, fascculo cuneiforme o de Burdach, que
lleva informacin sensitiva del miembro superior y el
cuello del mismo lado.

La segunda neurona se encuentra en los

ncleos de Goll y Burdach, emiten
axones que se cruzan en la mdula
oblonga y que forman el lemnisco
medial, al cruzar el puente, se unen a las
fibras del haz espinotalmico anterior.
La tercera neurona est en el ncleo
ventroposterolateral del tlamo y la
cuarta neurona, como es consciente en
la corteza sensitiva, en la circunvolucin
poscentral, en el rea somatoestsica

Sensibilidad
inconsciente

Transmite esencialmente a los centros

superiores, especialmente cerebelosos.
La primera neurona se encuentra en el
ganglio espinal, su axn termina en la
parte media del cuerno dorsal, se articula
all con la segunda neurona situada en el
ncleo torcico o columna de Clarke,
para las neuronas que corresponden a los
miembros inferiores y al tronco.

El axn atraviesa enseguida la sustancia

gris para formar en la parte posterior del
fascculo lateral del mismo lado, sin
cruzar la lnea media, el tracto
espinocerebeloso dorsal o fascculo
espinocerebeloso de Flesching, las fibras
provenientes de los miembros
superiores, hacen contacto con el ncleo
vestibular superior.

 El

axn cruza entonces la lnea mediana

situada en la sustancia gris, alrededor del
canal central y llega a la parte anterior
del cordn lateral opuesto participando
en la constitucin del tracto
espinocerebeloso cruzado o fascculo de
Gowers.

 Lesiones

en diferentes puntos de la va
sensorial producen distintos tipos de prdida
de la sensibilidad.

Una

lesin en la corteza sensorial puede no

alterar la percepcin del dolor, el tacto y las
posiciones, pero impide la discriminacin fina
(por ejemplo no puede identificar un objeto
usando el tacto solamente).

 Un

dao en las columnas posteriores produce

una prdida de la sensibilidad propioceptiva y
vibratoria.

Una

lesin transversal y completa de la

mdula espinal lleva a la prdida de todas las
sensaciones desde el cuello, o la cintura,
hacia abajo, junto con parlisis en las
extremidades.

Vas descendentes o motoras

Se

distinguen las vas motoras

voluntarias, provenientes del giro
precentral o circunvoluvin
frontal ascendente del crtex del
cerebro y las vas motoras
involuntarias originadas en
diferentes centros nerviosos,
profundos en relacin al crtex
cerebral

Vas Piramidales. Motricidad

Voluntaria

Los haces que llevan esta informacin

se originan en las grandes clulas del
giro precenral o circunvolucin frontal
ascendente.
Sus axones se agrupan y forman haces
que se cruzan en haces que se cruzan a
nivel bulbar y se llaman haz piramidal
cruzado, otros hacen se cruzan recin a
nivel medular, es el haz piramidal
directo y las fibras que no se cruzan
nunca, que constituyen un 1 a 2 %

Haz corticoespinal
lateral

Desciende por la parte media del

cordn lateral, en contacto con el
cuerno posterior, espeso, forma
los 4/5 o 85% del total de las
fibras del haz piramidal, cruza la
lnea mediana constituyendo la
decusacin de las pirmides, y
luego desciende por el cordn
lateral de la mdula espinal.

A la altura de cada mielmero

penetran los axones en la cabeza
del cuerno anterior del mismo
lado, que se articula con el cuerpo
celular de una segunda neurona.
El axn de esta neurona deja
entonces la mdula por la raz
anterior para alcanzar el msculo
estriado correspondiente.

Haz corticoespinal
ventral
Participa

en la formacin del
cordn anterior de la mdula
espinal, en contacto con el surco
medio, all cruza al lado opuesto,
para llegar al cuerno anterior y
articularse con su segunda
neurona que saldr por la raz
anterior para alcanzar el msculo
estriado correspondiente.

Vas extrapiramidales.
Motricidad involuntaria
No obedecen a la voluntad pero
transportan influjos que
provienen de determinado
nmero de centros situados a lo
largo del neuroeje.
Estos centros reciben influjos
sensitivos diversos a partir de los
cuales envan influjos motores
correctos que animan la actividad
motriz automtica.

Tracto rubroespinal
Proviene

del ncleo rojo, est

situado en el cordn lateral,
delante del haz corticoespinal
lateral

Tracto olivoespinal
Las

neuronas de orgen estn en

los ncleos olivares inferiores,
sus axones terminan en el cuerno
ventral homolateral.
Est situado en el cuerno anterior

Tracto reticuloespinal
Constituido

por neuronas cuyo

cuerpo asientan en la formacin
reticular del tronco cerebral, sus
axones descienden en el cordn
ventral homolaterales.
Termina en el cuerno ventral del
mismo lado.
Otras fibras descienden en el
cordn lateral de la mdula, por
fuera de la cabeza del cuerno

Tracto tectoepinal
Las

neuronas de origen, estn en

los colculos superiores, sus
axones descienden por detrs del
lemnisco medial unos haces se
sitan en el cordn ventral y
otros, en el cordn lateral

Tracto vestibuloespinal

Las fibras motoras de este haz se

originan en el ncleo vestibular y
participan del control del equilibrio.
Se dividen en dos conjuntos de
fibras:
uno cruzado, ms voluminoso y
otro directo, delgado.

Sus axones recorren el cordn

ventral cerca del surco anterior.

Las fibras cruzadas, terminan en el

cuerno anterior homolateral, y las fibras
directas en el lado contralateral.
En cada mielmero, los axones de estos
tractos estn en relacin con una clula
motora del cuerno ventral, al igual que
las vas de la motricidad voluntaria.
As, las clulas del cuerno anterior de la
mdula forman la segunda neurona de
todas las vas motrices piramidales y
extrapiramidales

Fibras autnomas
descendentes

Las fibras se originan en neuronas de

los centros superiores y cruzan la lnea
media en el tronco enceflico.
Descienden en el cordn blanco lateral
de la mdula espinal y que terminan
haciendo sinapsis con las clulas
motoras en las astas grises laterales de
los niveles torcico y lumbar superior
(eferencia simptica) y mediosacro
(eferencia parasimptica) de la mdula
espinal

Cuando

se daa un tracto
corticoespinal, sus funciones se
reducen o se pierden por debajo del
nivel de la injuria.
Una extremidad afectada se debilita o
se paraliza, y movimientos
complicados o delicados se efectan
en forma deficiente.
El tono muscular aumenta y los
reflejos tendneos profundos se
exageran.

Si el tracto se daa por debajo de la

decusacin en el bulbo raqudeo el dficit
motor ocurre en el mismo lado del cuerpo
(ipsilateral).
Si el dao ocurre por arriba de la
decusacin, el dficit motor ocurre en el
lado opuesto (contralateral).
Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta
tractos corticoespinales y ncleos de nervios
craneales, como el facial, puede aparecer
una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial
ipsilateral y hemipleja contralateral).

El

dao de neuronas motoras

inferiores producen debilidad o
parlisis ipsilateral, pero en estos
casos el tono muscular y los
reflejos estn disminuidos.
Adems se produce atrofia
muscular y pueden aparecer
fasciculaciones (movimientos
irregulares y finos de pequeos
grupos de fibras musculares).

Las enfermedades del sistema extrapiramidal y

del cerebelo no producen parlisis, pero son
invalidantes.
El dao al sistema extrapiramidal
(especficamente los ganglios basales) produce:
cambios en el tono muscular (habitualmente
aumentndolo),
alteraciones de la posicin y la marcha,
enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y
automticos (bradiquinesia o bradicinesia),
y diversos movimientos involuntarios.

El dao del cerebelo altera la coordinacin, la

marcha, el equilibrio y disminuye el tono
muscular.

El examen neurolgico.

El

examen neurolgico se divide

en las siguientes partes:

Conciencia y examen mental.

Nervios craneanos.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia.
a.-

Obnubilacin: desorientacin en el tiempo o

en el espacio, indiferencia al medio ambiente e
indiferencia a su enfermedad.

b.-

Sopor: paciente durmiendo y al despertarlo

puede estar obnubilado. Responde a preguntas
simples (sopor superficial) o slo abre los ojos y
reacciona levemente al dolor (sopor profundo). Al
dejarlo de estimular vuelve a dormirse.

c.-

Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos

externos (salvo reacciones reflejas) ni a
necesidades internas (hambre, sed).

Nervios craneales.
N

Funciones

Olfato

II

Agudeza visual, campos

visuales y fondo de ojo

II, III

Reflejos pupilares

III, IV, VI

Movimientos extraoculares

Reflejos corneales, sensibilidad

de la cara y movimientos de la
mandbula

VII

Movimientos de la cara

VIII

Audicin

IX, X

Deglucin, elevacin del velo

del paladar y reflejo farngeo

V, VII, X, XII

Voz y lenguaje

XII

Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u

olfativo (I par).
Habitualmente

no se explora y
slo se investiga cuando la
sintomatologa lo amerita.
Se le presentan al paciente
olores familiares que no sean
irritantes. Primero hay que
asegurarse que las fosas nasales
estn permeables.

Luego se le pide al paciente que

cierre los ojos.
Se le tapa una fosa nasal y por la
otra se aproximan productos que
tengan un olor caracterstico:
caf, tabaco, naranja, menta,
jabn, pasta dental, etc.; se
repite posteriormente en la otra
fosa nasal.
La persona debe ser capaz de

La prdida del olfato se llama

anosmia.
Puede deberse a muchas causas:

congestin nasal,
traumatismo del crneo que
compromete la lmina cribosa,
el fumar y
el uso de cocana.

Al disminuir el olfato, tambin se

siente menos el sabor de los

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En

relacin a este nervio se

explora:
1.-Agudeza visual: escala de
optotipos. Capacidad para leer
(normal: 33cm), "cuentadedos",
"visin de bulto" o slo percepcin
de estmulos luminosos. Se debe
diferenciar vicios de refraccin frente
a alteraciones del nervio ptico:
agujero estenopeico.

 2.-Campo visual: Visin

esteroscpica, porcin del campo
visual compartida.
Lesin del nervio ptico: amaurosis.
Lesin de radiacin ptica: hemianopsia
homnima con respecto al campo,
contralateral a la lesin. Cuadrantopsias
homnimas en lesiones parciales del asa
de Meyer, lesiones ms pequeas
producen escotomas.
Lesin de Quiasma: hemianopsia
heternima bitemporal, excepto
aracnoiditis externa del quiasma:

 3.-Fondo de ojo: papila: inicio del

nervio ptico: ntida Blancaamarillenta /"edema de papila /
papila plida: atrfica / cruces
arteriales / aneurisma / exudados en
la retina y hemorragias (ejemplo:
hemorragia subaracnoidea - HSA).

Tercer

nervio craneano u
oculomotor (III par).
Cuarto nervio craneano, troclear
o pattico (IV par).
Sexto nervio craneano o
abducente (VI par).

Son los responsables de los

movimientos de los ojos.

Una ptosis palpebral se puede ver en

la parlisis del tercer nervio craneal,
en el sndrome de Horner y en la
miastenia gravis.

Una pequea diferencia en la apertura

de los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V

par).
Inerva

la sensibilidad de la cara.

Est

formado por las ramas oftlmicas,

maxilar superior y maxilar inferior.

Se

investiga la sensacin al dolor con un

objeto punzante, el tacto superficial con
una trula de algodn o un dedo, y la
sensacin trmica con tubos que
contengan agua fra y caliente.

Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el

estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera.

Depende de la rama oftlmica del nervio

trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va
motora).

La respuesta normal es una contraccin refleja del

orbicular del prpado del mismo lado y del
contralateral (reflejo consensual).

Asegrese que el paciente no est usando lentes

de contacto.

El

componente motor se
investiga palpando la
musculatura de los temporales y
los maseteros, pidindose al
paciente que apriete sus dientes
o movilice su mandbula hacia los
lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es

responsable de los movimientos de la

cara y la sensibilidad gustativa de los
2/3 anteriores de la mitad de la lengua.
Inerva las musculatura de la frente, el
orbicular de los prpados y la
musculatura peribucal.

Cuando

se explora, se le solicita al
paciente que eleve las cejas, que cierre
los ojos con fuerza y que muestre los
dientes o las encas, en orden sucesivo.

Debe

recordarse que el msculo

elevador del prpado es inervado
por el tercer par y que cuando
est afectado este nervio se
produce una ptosis palpebral.

Cuando

el afectado es el sptimo
par, el ojo permanece abierto y
no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.

Cuando

se produce una parlisis

facial por compromiso del nervio
mismo (parlisis facial perifrica)
todos los movimientos se
afectan:
no es posible levantar las cejas,
ni cerrar el ojo,
ni mostrar los dientes del lado
comprometido (la comisura bucal se
desva hacia el lado sano).

Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el

problema es una lesin enceflica que afecta la va entre
la corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la
protuberancia, dando origen a una parlisis facial central
(por la ubicacin de la lesin, habitualmente se acompaa
de una parlisis de la extremidad superior e inferior).

En estos casos se compromete slo la musculatura

peribucal ya que la musculatura de la frente y del
orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos
lbulos frontales

De este modo, el paciente puede levantar las cejas,

cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el
lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII

par).
Tiene

una rama coclear y otra vestibular.

La

primera participa en la audicin y la

segunda en el equilibrio.

Para

evaluar la audicin se recomienda

ver la la prueba de Weber y de Rinne que
permite diferencia una hipoacusia de
conduccin o transmisin de una
hipoacusia de percepcin o neural.

Un

zumbido permanente que

escuchan algunas personas (tinitus)
puede deberse a una lesin del odo
mismo o la rama coclear del VIII par.

El

equilibrio depende del sistema

vestibular, pero tambin del
cerebelo, la sensibilidad postural
(que va por los cordones posteriores
de la mdula espinal) y la visin.

Cuando se compromete el sistema

vestibular o el cerebelo, se produce
inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El
paciente tiende a caer hacia el lado
afectado.

La alteracin del equilibrio se evidencia

pidindole a la persona que trate de
caminar normal, o que camine poniendo
un pie justo delante del otro como los
equilibristas (marcha en Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es

pidindole al paciente que se ponga de pie
con ambos pies juntos y que cierre los ojos.

Si tiende a caer, se considera que tiene un

signo de Romberg positivo (el examinador
debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre).

Puede ocurrir en trastornos vestibulares,

del cerebelo o de los cordones posteriores.

El

vrtigo es una ilusin de

movimiento, generalmente
rotatorio, que produce mucho
malestar, y que puede
acompaarse de nuseas y
vmitos.

El

paciente nota que todo gira a

su alrededor.

Se

diferencia del mareo que es

una sensacin ms inespecfica y
que los pacientes describen como
"sensacin de inestabilidad",
"andar en el aire", "no sentir el
piso firme", etc., y que se
presenta en distintas
circunstancias.

Junto

con el vrtigo, se presenta

nistagmo, que es una oscilacin
rtmica, involuntaria, de ambos
ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende
del lado contralateral sano, y un
desplazamiento rpido de
retorno, en base al cual se define
la direccin del nistagmo.

La

direccin de esta oscilacin

puede ser en el sentido
horizontal, vertical, rotatorio o
mixto.

En

una lesin vestibular

perifrica, por ejemplo, el
nistagmo tiende a ser horizontal,
con su fase rpida hacia el lado
contrario de la lesin y el

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es

responsable de la sensibilidad
gustativa del tercio posterior de
la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones,

especialmente llevando los impulsos del
sistema parasimptico a distintos
rganos: corazn, tubo digestivo,
vsceras abdominales, etc.

Una falla del nervio vago puede

determinar dificultad para tragar
(disfagia) y por parlisis del velo del
paladar se favorece la regurgitacin de
lquidos por la nariz.

Habitualmente

se examina el noveno y el
dcimo par en conjunto.

Se

le solicita al paciente abrir su boca y se

ilumina la orofaringe.

Es

posible que sea necesario usar un

bajalenguas.

Se

le pide que diga "ah" y se ve si se

elevan ambos lados del velo del paladar.

Si

existe debilidad de un lado, al

elevarse el otro, la vula se
tiende a desviar hacia el lado
sano.

Tambin

es posible investigar el
reflejo farngeo estimulando la
pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI

par).
Este

nervio inerva el msculo

esternocleidomastodeo y permite que la
cabeza gire hacia el lado opuesto.

Tambin

inerva la parte alta del msculo

trapecio y permite la elevacin de los
hombros.

Estos

son los movimientos que se

investigan cuando se estudia su
funcionamiento.

Se

le solicita al paciente que gire

su cabeza hacia uno y otro lado,
mientras se le opone resistencia.

Luego

que levante sus hombros,

tambin contra resistencia.

En

ambos casos se evalan y

comparan las fuerzas de uno y
otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso

(XII par).

Participa

en la protrusin de la

lengua.
Cuando

ocurre una parlisis de

este nervio, la lengua sale de la
boca desvindose hacia el mismo
lado de la lesin; esto se debe a
las inserciones que presenta el
msculo en su base.

Despus

de un tiempo, se puede
apreciar una atrofia de la hemilengua
afectada.

Si

se investiga la fuerza que puede

ejercer la lengua al empujar las mejillas
por su lado interno, al existir un dficit
del nervio se siente una mayor fuerza
en el lado comprometido (por la misma
razn que la lengua protruye desviada
hacia el lado enfermo).

EL SISTEMA MOTOR.

Para evaluar el sistema motor

conviene fijarse en:
los movimientos,
las fuerzas,
el tono muscular,
los reflejos,
las masas musculares,
la coordinacin
y la presencia de movimientos
involuntarios.

Si

se encuentran alteraciones
conviene identificar los msculos
y nervios involucrados, y si el
origen del defecto es central o
perifrico

Fuerza muscular.
Se

examinan distintos grupos

musculares siguiendo un orden.

Se

le pide al paciente que efecte

determinados movimientos mientras se
le opone resistencia.

Tambin,

que mantenga una posicin

contra la fuerza de gravedad o mientras
se le aplica una fuerza externa.

Algunos de los movimientos y fuerzas que se

examinan son los siguientes:
flexin del codo (C5, C6 - msculo bceps braquial).
extensin del codo (C6, C7, C8 - msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe
apretar los dedos ndice y medio del examinador
teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 - msculos interseos):
el paciente mantiene sus manos con la palma hacia
abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una
presin externa tratando de juntarle los dedos y el
paciente debe resistir.

 oposicin del pulgar (C8, D1 - nervio mediano):

el paciente debe mover el dedo pulgar en
direccin del meique y se le opone resistencia).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 - msculos
aductores): las manos del examinador tratan de
separar las rodillas contra la resistencia del
paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 - msculos
glteos mediano y menor): se le solicita al
paciente que separe las rodillas mientras se le
opone resistencia.

 flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).

extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5).
Se puede investigar parndose en los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se
puede investigar parndose en la punta de
los pies.

Una

debilidad simtrica de la
musculatura proximal sugiere
una miopata (alteracin de los
msculos) y una debilidad
simtrica distal sugiere una
polineuropata (alteracin de
nervios perifricos).

Si un msculo est dbil y no es capaz de

superar la resistencia externa que se le
opone, se ve si puede vencer o compensar
la fuerza de la gravedad.

Por ejemplo, que levante ambas

extremidades superiores (estando en la
cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie,
en 90), con la palma de las manos hacia
arriba y con los ojos cerrados; se observa si
uno o ambos brazos tienden a caer.

 Lo

mismo puede hacerse en las

extremidades inferiores estando el
paciente en decbito dorsal y
pidindole que levante las dos piernas
(no todas las personas lo puede hacer).

Si

el paciente no es capaz de mover el

segmento examinado, se debe
observar si por lo menos existe una
contraccin muscular dbil.

Se

llama paresia a la disminucin de

fuerzas.

La

falta completa de ellas se llama parlisis

o pleja.

Si

se compromete una extremidad,

monoparesia o monopleja.

Si

se afecta la extremidad superior e inferior

de un lado, hemiparesia o hemipleja.

Si

se comprometen ambas extremidades

inferiores, paraparesia o parapleja.

Si

son las cuatro extremidades,

cuadriparesia o cuadripleja.

La

hemipleja puede ser armnica, si el

compromiso pljico es igual en ambas
extremidades, o disarmnica, si en una
extremidad es ms acentuado que en la
otra

Una

extremidad paralizada
tiende a caer ms rpido, al
dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza.

Si

se levantan ambos brazos o se

flectan ambas rodillas en un
paciente que est en decbito
dorsal, y se sueltan, la
extremidad partica o paralizada

Una

situacin especial se
produce en la miastenia gravis
que afecta la unin
neuromuscular y que se
caracteriza por una fatigabilidad
muscular con movimientos
repetidos (p.ej.: al solicitar al
paciente que pestaee en forma
repetida, el prpado superior va
cayendo y cuesta, cada vez ms,
abrir los ojos).

Tono muscular.
Se

explora la resistencia
muscular ofrecida al
desplazamiento articular.

Generalmente

se busca en los
codos, muecas, rodillas y
tobillos, haciendo movimientos
de flexo-extensin.

En condiciones normales, los msculos del

segmento que se examina mantienen un
tono muscular que corresponde a una ligera
tensin o resistencia al movimiento pasivo.

Con la prctica se logra evaluar el grado de

resistencia que se considera normal.

Es muy importante que el paciente sea

capaz de relajar los msculos del segmento
que se est examinando.

Una resistencia disminuida corresponde a

una hipotona.

Se observa en lesiones del cerebelo y de sus

vas, de nervios perifricos y de
motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal; tambin se encuentra en la
fase aguda de una lesin medular.

Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica,

los movimientos son ms sueltos que en
condiciones normales.

Un

aumento de la resistencia
corresponde a una hipertona.

Existen

varios tipo de aumento

del tono muscular:
Rigidez espstica o "en navaja": se
caracteriza por un tono mayor al
iniciar el movimiento que luego
disminuye. Es propio de lesiones de
la va piramidal.

 Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el

aumento del tono muscular es parejo a lo
largo de todo el movimiento (p.ej.: se
puede encontrar en la enfermedad de
Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia
muscular se siente como pequeas
sacudidas sucesivas, como si la articulacin
estuviera reemplazada por una rueda
dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar
en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos

Para

desencadenar estos reflejos el

paciente debe estar relajado.

El

estmulo se aplica con un martillos

de reflejos.

La

extremidad se pone en una posicin

en la cual el msculo que se
estimular queda ligeramente estirado
y la respuesta es fcil de observar.

El

golpe debe aplicarse sobre el

tendn en forma precisa y con la
suficiente energa para obtener
una contraccin.

El examinador se fijar en la velocidad

e intensidad de la contraccin
muscular, en la relacin entre la
fuerza del estmulo aplicado y la
respuesta obtenida.

Tambin conviene fijarse en la

velocidad de relajacin del msculo
despus de haberse contrado.
Siempre se debe comparar un lado
con el otro.

La

intensidad de los reflejos se

puede expresar segn la
siguiente escala:
0

No hay respuesta

Respuesta dbil

++

Respuesta normal.

+++

Hiperreflexia

+++
+

Hiperreflexia y clonus

Al

existir hiperreflexia es
frecuente que basten estmulos
suaves para obtener el reflejo y
que el rea reflexgena est
aumentada (rea en la que se
puede desencadenar el reflejo
con el golpe del martillo).

Los reflejos ms estudiados son

los siguientes (con las races que
los integran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del
paciente debe estar parcialmente
flectado a nivel del codo. El
examinador apoya su dedo pulgar (o
ndice) sobre el tendn del bceps y
con el martillo de reflejos se golpea
directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del
bceps.

 reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el

brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia
el pecho. Se golpea el tendn por
encima del codo. Se observa la
contraccin muscular y la extensin
del codo.

 reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el

paciente debe estar sentado con las
piernas colgando, o si est en
decbito, el examinador toma las
piernas y las flecta un poco. El golpe
se aplica en el tendn rotuliano. Se
observa la contraccin del
cudriceps.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un

reflejo de tipo polisinptico que se estimula
en la piel. Sobre el ombligo corresponde a
los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo,
D10 a D12. El estmulo se aplica con un
objeto romo desde el borde lateral hacia el
centro. Lo normal es que en el lado
estimulado los msculos abdominales se
contraigan. Estos reflejos se integran a nivel
del encfalo y cuando existe una lesin de la
va piramidal se comprometen. En personas
obesas, o con grandes cicatrices
abdominales, o que son mayores, pierden
significado.

reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un

objeto romo por el borde lateral de la planta del pie,
desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia
medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo
normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y
ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los
otros dedos presentar una separacin como abanico.
Esta alteracin se conoce como signo de Babinski.
Puede tambin ocurrir en otras condiciones como
intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus
de una convulsin epilptica.

Forma de presentacin de las lesiones de la

va piramidal.
Cuando

ocurre una lesin de la va piramidal

en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral
o de la cpsula interna), se observan
alteraciones que pueden ser algo diferentes
segn la etapa de evolucin y la altura de la
lesin.

Si

la lesin es brusca, como ocurre en

oclusiones vasculares, puede ocurrir una
hemipleja contralateral que al principio ser
hipotnica e hiporreflctica.

Posteriormente evolucionar hacia la hipertona

("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo
de Babinski y la presencia de clonus.

Si la lesin es predominantemente de la corteza, la

hemiplejia ser disarmnica, pero si la lesin es en
la cpsula interna, la hemipleja ser armnica.

En la cara se observarn los signos de una parlisis

facial central: El movimiento de los msculos de la
frente y los orbiculares se conservan (o se afectan
poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin
de la comisura bucal hacia el lado sano.

 Tambin

en un comienzo se puede observar

una desviacin conjugada de la mirada hacia
el lado de la lesin por el efecto
predominante del hemisferio sano ("los ojos
miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan
mirar la hemipleja").

veces, la cabeza tambin se desva en

forma similar.

Desde

un principio se afectan los reflejos

abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a

nivel del troncoencfalo pueden
producir hemiplejas alternas, en
las que se producen dficit de
nervios craneanos en el lado
ipsilateral, y dficit motor de las
extremidades del hemicuerpo
contralateral.

 Respecto

al dficit de nervios craneanos, si

la lesin es en el mesencfalo, se puede ver
una parlisis del tercer par (con lo que el ojo
se ve desviado hacia el lado externo); si es
en la protuberancia, se afectan los nervios
abducente y facial (ojo desviado hacia
medial y parlisis facial de tipo perifrico); si
es en el bulbo raqudeo se puede
comprometer el hipogloso (la lengua se
desva hacia el lado de la lesin).

Cuando la lesin es en la mdula espinal,

frecuentemente el compromiso es bilateral
y, dependiendo de la altura de la lesin, se
presenta una cuadripleja o una parapleja.

Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.:

una oclusin vascular), ocurre un shock
espinal en el cual se observa parlisis
hipotnica e hiporreflctica, junto con un
nivel sensitivo (nivel desde el cual se
pierde la sensibilidad hacia abajo).

 Posteriormente,

al cabo de semanas o
meses, y en la medida que la parlisis no se
haya recuperado, se pasa a la fase
hipertnica e hiperreflctica.

Respecto

a la miccin y la defecacin, en un
comienzo se presenta retencin urinaria
(globo vesical por vejiga neurognica) y
constipacin.

Posteriormente

la vejiga puede evolucionar a

una fase de automatismo y vaciarse en
forma intermitente, sin control por parte del

Coordinacin de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos

musculares requiere que cuatro reas del
sistema nervioso funcionen en forma
integrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
el cerebelo para los movimientos rtmicos y la
postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la
coordinacin de los ojos, la cabeza y los
movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para

evaluar estas reas, destacan las
siguientes.
Prueba ndice-nariz: se le solicita al paciente
que con el dedo ndice de una mano toque en
forma alternada el dedo ndice de una mano del
examinador y su propia nariz. Cuando existe
una lesin en el cerebelo, el movimiento no es
preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el
dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la
trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o
pasar de largo. Esta alteracin se conoce como
dismetra.

 Efectuar movimientos alternantes

rpidos: por ejemplo, tocarse el
muslo con una mano con la palma
hacia abajo y luego con la palma
hacia arriba en forma sucesiva y
alternada. Despus se repite con la
otra mano. Otra alternativa es mover
las manos como "atornillando" una
ampolleta. La falta de coordinacin
se llama adiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.

 Observacin de la marcha: se
observa la posicin, el equilibrio, el
movimiento de las piernas, si hay
braceo. Por ejemplo, personas con
lesiones cerebelosas presentan una
marcha zigzagueante; pacientes con
Parkinson tienen una marcha rgica,
con pasos cortos, etc.

Masas musculares.

El observar el volumen de las masas

musculares puede ser otro elemento del
examen fsico.

Fenmenos de denervacin, por afeccin de

nervios perifricos o neuronas de las astas
anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones.

Debe plantearse el diagnstico diferencial con

enfermedades del msculo mismo (miopatas)
y atrofias por desuso o por desnutricin.

Presencia de movimientos involuntarios.

Diversos movimientos involuntarios

pueden presentarse:

temblores,
tics,
fasciculaciones,
movimientos atetsicos,
corea,
distonas, etc.

Muchos de ellos dependen de lesiones

de los ncleos basales del cerebro.

Existen

varios tipos de
temblores.
Los de reposo se notan ms cuando la extremidad
est pasiva, y desaparecen o disminuyen al
efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el
Parkinson).
Los temblores posturales se presentan al mantener
una posicin (p.ej.: el temblor fino del
hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo
esencial o familiar).
El temblor intencional aparece mientras se efecta
un movimiento, especialmente al acercarse al
objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es
frecuente que cuando la persona se pone nerviosa,
el temblor aumenta

La atetosis es un trastorno caracterizado

por movimientos continuos, involuntarios,
lentos y extravagantes, principalmente de
manos y dedos, frecuentemente de tipo
reptante (como "serpientes"), que se
observan por lo comn en lesiones del
cuerpo estriado.

 Los

tics son movimientos breves,

repetitivos, estereotipados, que se
presentan a intervalos irregulares (p.ej.:
pestaear guiando, muecas, encogida
de hombros, etc.).

 El

corea corresponde a movimientos

bruscos, breves, rpidos, irregulares y
desordenados, que afectan uno o varios
segmentos del cuerpo, sin ritmo ni
propagacin determinada, que
habitualmente se localizan en la cara,
lengua y parte distal de las extremidades
(el corea de Sydenham se acompaa de
signos de fiebre reumtica).

Las disquinesias (o discinesia) son

movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan
la cara, boca, lengua, mandbula; se
producen gestos, movimientos de
labios, protrusin de la lengua,
apertura y cierre de los ojos,
desviaciones de la mandbula.

Las ms frecuentes son las discinesias

oro-faciales (discinesias tardivas).

 Las

distonas son contracciones

musculares que pueden ser
permanentes o desencadenarse al
efectuar determinados movimientos.

IV. Sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial

se examinan los distintos tipos de
sensaciones:
Dolor y temperatura (tractos
espinotalmicos)
Posicin y vibracin (columnas
posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos
y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos
(depende en gran medida de las reas de
interpretacin sensorial de la corteza
cerebral)

 Para

examinar las distintas sensaciones

conviene que el paciente cierre sus ojos.

Los

estmulos se aplican en distintas

partes del cuerpo y se compara un lado
con el otro.

La

informacin que se obtiene debe

integrarse con los otros hallazgos del
examen como dficit motores y de los
reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan

con un objeto punzante.

No se deben usar instrumentos

punzantes que puedan servir de medio
de transmisin de infecciones de un
paciente a otro.

Tambin conviene alternar entre un

objeto punzante y otro que no lo sea, y
que el paciente discrimine.

Analgesia es la ausencia de la
sensibilidad al dolor, sin prdida
de los restantes modos de
sensibilidad; es equivalente a
anodinia....

Hipoalgesia

es una disminucin
de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia
dolorosa

Hiperalgesia

es un aumento de la
sensibilidad al dolor; es
equivalente a hiperestesia
dolorosa

Disestesia

es la produccin de
una sensacin displacentera y en
ocasiones dolorosa por un
estmulo que no debiera serlo,
como rozar con un algodn

Parestesias

son sensaciones
espontneas en la forma de
hormigueos, adormecimiento,
"agujas que pinchan", etc.

Si

la sensibilidad al dolor est

normal, no es necesario examinar
la sensibilidad trmica ya que va
por las mismas vas.

En

caso de duda, se examina con

un tubo que contenga agua fra y
otro con agua caliente, o un
diapasn que se calienta o enfra
con agua

El tacto superficial o fino se examina con

una mota de algodn o con el pulpejo de
un dedo.

El paciente debe estar con sus ojos

cerrados o impedido de ver las zonas que
son estimuladas interponiendo una
almohada.

Conviene pedirle que diga cundo siente

y cundo no.

El

examinador va tocando
distintos sitios, alterna entre un
lado y otro, y en ocasiones no
toca al paciente para ver el grado
de concordancia entre el estmulo
real y la respuesta del paciente

La sensacin vibratoria se examina con

un diapasn de baja frecuencia, entre
128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando
sobre prominencias seas (articulaciones
interfalngicas, metatarsofalngica del
primer dedo, malolos de los tobillos, la
mueca, el codo, etc.).

Si existe duda, el diapasn se aplica a

veces vibrando y otras no, ya que el
paciente podra estar respondiendo en
base a la presin que siente y no por la
vibracin.

 En

neuropatas perifricas la sensibilidad

a las vibraciones es la primera sensacin
que se pierde; ocurre en diabetes
mellitus, alcoholismo y enfermedades de
las columnas posteriores (dficit de
vitamina B12, neurosfilis). Investigar la
sensibilidad a las vibraciones en el tronco
puede ayudar a definir la existencia de
un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la

capacidad de reconocer en qu posicin estn
segmentos del cuerpo como los dedos o las
extremidades.

Para evaluarla se le pide al paciente que cierre

los ojos y se le toma un dedo cogindolo por
ambos lados.

Luego se levanta o se deprime y se le pide al

paciente identificar la nueva posicin
(previamente se le debe identificar bien qu va a
corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo").

 La

razn de coger el dedo desde los lados y no

por su cara dorsal y ventral es para evitar que
reconozca la nueva posicin por los cambios de
presin que se deben ejercer para lograr el
movimiento.

Lo

mismo se podra hacer a nivel de toda la

mano o el pie.

Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual

que con las vibraciones, sugiere una
enfermedad que compromete las columnas
posteriores, nervios perifricos o races.

La capacidad para discriminar

algunos estmulos depende de la
corteza cerebral en sus reas
sensoriales..

La

estereognosis es la capacidad para

identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un
lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, segn sea "cara" o "sello").

Cuando

esta habilidad se pierde se

habla de astereognosis (o
astereognosia).

La

grafestesia es la capacidad de
reconocer, estando con los ojos cerrados,
un nmero que el examinador escribe con
un objeto de punta roma en la palma de la
mano u otra parte del cuerpo

Signos menngeos.
Cuando

existe una irritacin de

las meninges por una infeccin
(meningitis) o un sangramiento
subaracnodeo, pueden aparecer
signos especficos que orientan a
esta condicin.

Ellos

son la rigidez de nuca, el

signo de Brudzinski y el de
Kernig.

Para buscar si existe rigidez de nuca el

paciente debe estar en decbito dorsal,
relajado, y sin almohada.

Conviene explicarle lo que se va a hacer para

que se relaje bien y no est con temor. Se
toma su cabeza por la nuca.

Primero se moviliza hacia los lados para

comprobar que el paciente est relajado y
que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor.

Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza

poniendo mucha atencin en la resistencia que existe
para lograrlo.

Se repite esto una y otra vez hasta formarse una

impresin. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de
cundo existe una rigidez de nuca.

Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia

es al flectar la cabeza y no con los movimientos
laterales.

Esta maniobra no se debe efectuar si existe el

antecedente de un traumatismo de la cabeza o del
cuello y no se est seguro de la estabilidad de la

Para

buscar el signo de Brudzinski se

flecta la cabeza con un poco de mayor
energa, pero sin exagerar, y se observa si
tiende a ocurrir una flexin de las
extremidades inferiores a nivel de las
caderas y las rodillas.

En

condiciones normales no debera

ocurrir.

Para buscar el signo de Kernig existen dos

alternativas.
La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si
tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas.
La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y
de la rodilla y luego estirarla para ver si existe
resistencia o dolor. Despus se repite con la otra
extremidad.

Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una

irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbocitica.

Otros exmenes que se deben

efectuar en paciente con
compromiso profundo de
conciencia.

En un paciente con un
compromiso profundo de
conciencia (en sopor profundo o
en coma), es muy importante
fijarse que tenga su va area
despejada, que est respirando y
que no est en shock o en paro
cardaco.

Los antecedentes puedan

obtenerse de familiares,
conocidos o testigos presenciales
de lo ocurrido son de gran ayuda.

Se evala el compromiso de
conciencia y el resto del examen
neurolgico buscando dficit
focales y asimetras.

En estos paciente no se debe dilatar las

pupilas para mirar el fondo de ojo.

Tampoco se debe flectar la cabeza si no

hay seguridad que la columna est estable.

En el crneo se buscan signos de

traumatismos
La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por
la nariz o los odos, o una equmosis detrs de
una oreja, plantea la posibilidad de una fractura
de la base del crneo

El aliento podra delatar un paciente con

intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).

La presencia de heridas recientes en los bordes

de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.

La observacin de las pupilas es muy

importante. Por ejemplo, una anisocoria puede
ser una manifestacin de un enclavamiento de
la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.

Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne,

se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos
(ojos de mueca).

Estos consisten en que cuando el examinador hace

girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,
mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a
quedarse en la posicin que estaban antes de
iniciar el giro, como los ojos de una mueca.

Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin

en el mesencfalo, en la protuberancia o el coma es
muy profundo.

Tambin pueden aparecer respuestas

estereotipadas en forma espontnea o
frente a estmulos externos, como las
siguientes:
Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una
rigidez general, con brazos pegados al tronco,
codos extendidos, antebrazos pronados, muecas
y dedos flectados, piernas extendidas y con los
pies en extensin plantar. Se observa en lesiones
del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero
tambin en trastornos metablicos como hipoxia e
hipoglicemia severa.

 Rigidez de decorticacin: se caracteriza

por una rigidez general, con brazos
pegados a los costados, con los codos,
muecas y dedos flectados y las
extremidades inferiores extendidas en
rotacin interna y los pies con flexin
plantar. Se observa en lesiones de tractos
corticoespinales en sitios cercanos a los
hemisferios cerebrales.

Ubicacin de la lesin

Motor

Corteza cerebral o cpsula

interna (p.ej.: oclusin
arterial por embola o
trombosis)

Hemipleja disarmnica
Hemianestesia
contralateral, si es en
contralateral
corteza, y armnica, si es
la cpsula interna. Posible
desviacin conjugada de la
mirada ("mira la lesin").

Aumentados (fase tarda); Aumentado "en navaja".

signo de Babinski;
En la fase aguda:
abdominales abolidos. En disminuido.
la fase aguda, los reflejos
tendneos pueden estar
disminuidos.

Troncoencfalo (p.ej.:
oclusin arterial por
embola o trombosis)

Hemiplejas alternas;
diplopia; disartria

Aumentados (fase tarda) Aumentado "en navaja".

En la fase aguda:
disminuido.

Mdula espinal (p.ej.:

trauma, tumores,
isquemia)

Cuadripleja o parapleja Nivel sensitivo (dficit

Aumentados (fase tarda). Aumentado (fase tarda).
(el dao habitualmente es sensitivo en el dermtomo En fase aguda: shock
En fase aguda: disminuido.
bilateral)
correspondiente); dficit espinal. (reflejos ausentes).
sensitivo por debajo del
nivel

Ganglios basales (p.ej.:

bradiquinesia
enfermedad de Parkinson) (movimientos lentos),
temblores
Cerebelo (p.ej.: isquemia, Ataxia, dismetra,
tumor)
adiadococinesia, marcha
atxica o cerebelosa,
nistagmo, movimientos
anormales

Sensibilidad

Variable

Reflejos tendneos
profundos

Tono muscular.

No afectada

Normales o disminuidos

No afectada

Normales o disminuidos

Aumentado (en "tubo de

plomo", en "rueda
dentada")
Hipotona

Disminuidos

Posiblemente disminuido

Neuronas motoras
Paresia y atrofia muscular No afectada
inferiores (astas anteriores en determinados
de la mdula) (p.ej.: polio) segmentos; fasciculaciones

Ubicacin de la
lesin

Motor

Reflejos tendneos
profundos

Tono muscular.

Nervios espinales y
races (p.ej. disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o lumbar)

Paresia y atrofia
Dficit segn el
muscular segn races dermtomo
comprometidas; a
correspondiente
veces, fasciculaciones

Disminuidos

Posiblemente
disminuido

Mononeuropata (un
nervio perifrico)
(p.ej.: trauma)

Paresia y atrofia
Dficit sensorial
Disminuidos
muscular segn
segn distribucin de
distribucin del
ese nervio
nervio perifrico; a
veces, fasciculaciones

Posiblemente
disminuido

Polineuropata (varios
nervios perifricos)
(p.ej.: alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia
muscular de
predominio distal; a
veces, fasciculaciones

Dficit sensorial
Disminuidos
distal, como
"calcetn" o "guante";
parestesias

Posiblemente
disminuido

No afectada

Normal

Unin neuromuscular Fatigabilidad, ms

(p.ej.: miastenia
que paresia
gravis)
Msculo (p.ej.:
distrofia muscular)

Sensibilidad

Paresia proximal, ms No afectada

que distal

Normal

Normal o disminuido Normal o disminuido