Sindromes de Pinzamiento del Tobillo: Una visin general.

Poster no.:

S-0047

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

M. E. Banegas Illescas, M. Y. Torres Sousa, F. M. Garca-Navas

Garcia, M. L. Rozas Rodrguez, R. Quintana de la Cruz, A. Pinar
Ruiz; Ciudad Real/ES

Palabras clave:

RM, Msculoesqueltico tejidos blandos, Msculoesqueltico

hueso

DOI:

10.1594/seram2014/S-0047

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Objetivo docente

Describir los aspectos clnicos, hallazgos en los estudios de imagen, principalmente en

RM, y el manejo teraputico de los sndromes de pinzamiento del tobillo.
Revisar la anatoma y fisiopatologa de esta entidad.
Enfatizar en lo que el traumatlogo necesita conocer y que va a condicionar el manejo
del paciente.

Revisin del tema

Los sndromes de pinzamiento del tobillo son entidades caracterizadas por dolor y/
o limitacin de la movilidad articular, provocadas por la friccin sea o tisular en la
articulacin. Se describi por primera vez en 1943 por Morris y luego Mc Murray en 1950
lo denomin como "Tobillo de futbolista"; actualmente es una causa de disfuncin del
tobillo con frecuencia secundaria a un traumatismo aparentemente trivial. Los esguinces
de tobillo son frecuentes y aunque en la mayor parte de los casos no se desarrollan
secuelas, hasta un 15-20% conllevan una persistencia de los sntomas.
La sinovitis postraumtica, el tejido fibroso y cicatricial intra articular las prominencias
seas son las principales causas de pinzamiento en el tobillo.
La clasificacin de estos sndromes es anatmica basndose en su relacin con la
articulacin tibio-astragalina; as se clasifican en anterolateral, anterior, anteromedial,
posteromedial y posterior. A pesar de que la etiologa lesiva puede ser parecida en cada
una de ellas, cada localizacin presenta sntomas y signos clnicos diferentes as como
unos hallazgos especficos en los estudios de imagen.
1. PINZAMIENTO ANTEROLATERAL (PAL).
a. Anatoma.

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El canal anterolateral es un espacio triangular limitado postero medialmente por la tibia,

lateralmente por el peron, el ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA) y la capsula
del tobillo en su margen anterior y caudalmente por el ligamento peroneo-calcneo Fig.
1 on page 12 . Este espacio puede contener una pequea cantidad de lquido en
condiciones normales.
b. Patognesis.
El pinzamiento de tejido blando la mayor parte de las ocasiones ocurre como
complicacin de una lesin por flexin-inversin plantar que produce la rotura del LPAA
y la cpsula. Secundariamente a la presencia de hemartros y fibrina intra articular puede
aparecer una sinovitis postraumtica que puede impactar sobre la cpula astragalina
durante la dorsiflexin, causando dolor y restriccin del movimiento. Con el tiempo, esta
sinovitis puede coalescer y experimentar fibrosis, formando una lesin" meniscoide"
dentro del receso anterolateral.
La sinovitis postraumtica y las lesiones meniscoides tambin puede ser secundarias a
una lesin del elemento ligamentoso sindesmtico tibioperoneo anteroinferior (LTPAI),
bien por la existencia de un componente accesorio* que puede predisponer al
pinzamiento por hiperlaxitud del LTPAI con desplazamiento talar anterior que puede
producir PAL secundario al apoyo de la bveda astragalina sobre el ligamento. Aunque
ms raro, tambin pueden existir gangliones que se originan en la cpsula articular del
receso anterolateral y producir sntomas de PAL.
El pinzamiento seo anterolateral del tobillo se refiere a prominencias seas que
se originan en el margen anterior de la plataforma tibial, laterales a la lnea media e
inferiores a la insercin capsular anterior. Estos espolones son hallazgos ms frecuentes
en atletas, son secundarios a impactos repetidos y no necesariamente indican artrosis
subyacente. A veces pueden identificarse osculos libres que pueden deberse a fracturas
de estas exstosis seas o bien originarse de una avulsin del ligamento tibioperoneo
anterior (LTPA).
c. Caractersticas clnicas.
Los pacientes experimentan dolor en la pronosupinacin con la dorsiflexin del pie.
d. Hallazgos radiolgicos.

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En el pinzamiento de partes blandas anterolateral, la RM puede mostrar una sinovitis

postraumtica en el receso AL que podemos visualizar como un foco de intensidad de
seal intermedia en secuencias densidad protnica (DP) +/- supresin grasa (SG)
potenciadas en T2.
Cuando esta sinovitis se transforma en fibrosis, confluye y disminuye progresivamente
su intensidad de seal. La lesin meniscoide visualizada en los estudios RM consiste
en una banda fibrosa de morfologa triangular de baja intensidad de seal en cortes
axiales T2 Fig. 2 on page 13. Debemos prestar especial atencin en identificar signos
radiolgicos que traduzcan lesin del LTPA y LTPAI previa.
Tambin podemos visualizar gangliones capsulosinoviales que podemos identificar
como lesiones redondeadas o multilobuladas con intensidad de seal similar al lquido
en los estudios RM, que cuando son de pequeo tamao pueden pasar desapercibidas
e incluso podemos confundir con lquido articular o vasos venosos pericapsulares Fig.
3 on page 15 .
En el pinzamiento seo la radiologa simple puede mostrar proliferaciones seas que se
originan ms frecuentemente en el margen anterior de la plataforma tibial. Es importante
hacer referencia al tamao, su extensin as como la presencia de complicaciones como
fracturas y osculos libres en nuestro informe, que sern mejor valorados mediante TC .
En los estudios de RM adems de estos hallazgos y de la afectacin capsulosinovial,
tambin podemos valorar la delaminacin condral de la plataforma tibial, el edema seo
subcondral y lesiones condrales superficiales en "via de tren" en la bveda astragalina.
El pinzamiento seo puede acompaarse de afectacin de partes blandas (sinovitis,
lesiones meniscoides, engrosamiento capsular y edema pericapsular).
2. PINZAMIENTO ANTERIOR (PA).
El PA se refiere a la afectacin del aspecto anterior y central del tobillo.
a. Patognesis.
El PA se encuentra en relacin con espolones seos de la plataforma tibial, tpica de
deportistas que sufren una dorsiflexin forzada y repetida (bailarinas y futbolistas)
microtraumas repetidos; con menos frecuencia, se originan en el receso superior del
cuello astragalino Fig. 7 on page 17 . En cualquiera de los casos, se desarrollan
en respuesta a un trauma en el cartlago articular anterior con dorsiflexin repetida e
impacto entre la porcin anterior tibioastragalina de un trauma directo externo en la
parte anterior del tobillo. Las microfracturas trabeculares y la hemorragia peristica que

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se producen con el trauma repetido estimulan la formacin de hueso reparativo con el

desarrollo de proliferaciones seas en el margen anterior de la articulacin.
Se considera que estos espolones seos producen irritacin de la cpsula anterior con
sinovitis, que es la causante de la sintomatologa.
Aunque estas prominencias seas predisponen al PA, son frecuentemente
asintomticas.
Tambin puede producirse tras un esguince: los restos de fibrina en el receso anterior
del tobillo pueden fibrosarse y formar bandas que se extiendan a los mrgenes lateral y
medial e impactar sobre la cpula astragalina durante la dorsiflexin.

b. Caractersticas clnicas.
Los pacientes con PA tpicamente presentan dolor en la cara anterior del tobillo con
sensacin subjetiva de bloqueo en la dorsiflexin.
c. Hallazgos radiolgicos.
En las radiografas simples y en el TC pueden valorarse los espolones seos y el
espacio articular tibioastragalino, la presencia de osculos libres as como de cambios
degenerativos en la articulacin Fig. 8 on page 18 .
La RM es til en mostrar el edema del pico seo cuando hay una fractura del mismo, la
sinovitis en el receso anterior, el engrosamiento y el edema capsular y pericapsular Fig.
9 on page 19 Fig. 10 on page 20 Fig. 11 on page 21 . Es importante destacar si
existen cambios degenerativos en la articulacin del tobillo, debido a que es un indicador
de probabilidad de xito del tratamiento quirrgico.
3. PINZAMIENTO ANTERO-MEDIAL (PAM).
a. Anatoma.
El receso anteromedial se limita posteriormente por el malolo interno y lateralmente
por el margen anteromedial de la cpula y cuello del astrgalo. El fascculo anterior
tibioastragalino del ligamento deltoideo (LTAA) forma su margen inferior.

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b. Patognesis.
La afectacin de partes blandas puede causar PAM en ausencia de espolones seos.
El PAM de partes blandas se debe a una lesin en flexin-inversin plantar, con un
componente de impactacin en la rotacin medial. Existe una contusin del componente
posterior, y en ocasiones anterior, de las fibras profundas del ligamento deltoideo y lesin
microtrabecular del malolo interno y del margen medial del cuerpo-cuello astragalinos
(contusin "en beso") Fig. 12 on page 22 . La sinovitis postraumtica en el receso
anteromedial y la fibrosis de la cpsula anterointerna y del LTAA pueden causar tambin
PAM.
Los picos seos tambin son otra causa importante de PAM, y pueden originarse
desde el margen dorso medial del cuello astragalino, anteromedial en el platillo
tibial del margen anterior del malolo interno. Se cree que el origen de estos
espolones son traumatismos repetidos de baja energa por impactacin. Tambin puede
causarlo la presencia de osculos postraumticos secundarios a la avulsin del LTAA
o cpsula anteromedial, osificaciones distrficas de lesiones ligamentosas o fracturas
de espolones seos; este osculo puede lesionar las fibras profundas del ligamento
deltoideo el margen capsular interior Fig. 12 on page 22 .
c. Caractersticas clnicas.
Los pacientes presentan dolor crnico en el margen anteromedial del tobillo que aumenta
con la dorsiflexin.
d. Hallazgos radiolgicos.
Las proliferaciones seas pueden identificarse en la radiografa lateral de tobillo, aunque
son ms evidentes en la proyeccin oblicua. Tambin pueden visualizarse en los
estudios de TC y RM; en este ltimo pueden valorarse adems la presencia de edema
seo dentro del espoln y la sinovitis el engrosamiento capsular y edema pericapsular
del receso anteromedial Fig. 13 on page 24.
Con RM tambin podemos evaluar la presencia de edema y engrosamiento del LTA en
planos sagitales y coronales. Las imgenes axiales y sagitales muestran la presencia
de sinovitis y bandas fibrosas en el receso anteromedial. La RM es especialmente til
para descartar patologas que pueden simular clnicamente un PAM (contusin en beso,
lesiones osteocondrales lesin del margen anterior del retinculo flexor) Fig. 14 on
page 24.

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4. PINZAMIENTO POSTEROMEDIAL (PPM).

a. Anatoma.
El receso posteromedial se encuentra limitado anteriormente por el borde posterior
del malolo medial y el LTAP, y el margen posteromedial de la cpsula superficial y
posteriormente. El borde posterointerno del cuerpo-cpula astragalina y del proceso talar
forman el margen profundo. En condiciones normales, se identifica en las imgenes
axiales como un pequeo receso que puede contener una mnima cantidad de lquido,
profundo al intervalo entre los tendones flexor largo de los dedos (FLD) y flexor largo
del dedo gordo (FLH).
b. Patognesis.
El PPM se produce como resultado de una lesin por flexin-inversin plantar e
impactacin en rotacin interna con contusin de las fibras posteriores/profundas del
LTAP y margen posterointerno de la cpsula secundario a la compresin entre el
astrgalo y malolo medial Fig. 15 on page 25.
El edema y la formacin de una cicatriz "inmadura" que afecta a las fibras profundas del
ligamento deltoideo, puede evolucionar a fibrosis y engrosamiento de las mismas que
puede protruir en el receso PM.
Tambin puede producirse una excesiva sinovitis postraumtica con engrosamiento
y desplazamiento de la cpsula posteromedial que puede sobresalir entre el borde
posterior e interno del cuerpo-cpula astragalina y el margen posterior del malolo
medial. Una fractura-avulsin que afecte al proceso astragalino posteromedial en la
insercin del LTAP con produccin de tejido fibrocicatrial puede predisponer al PPM.
c. Caractersticas clnicas.
Los pacientes presentan dolor entre el borde posteromedial del cuerpo-cpula
astragalina y el margen posterior del malolo interno. A la exploracin fsica, el dolor en
la regin posteromedial a la inversin del tobillo en flexin plantar ayuda a diferenciar el
PPM de la disfuncin del tibial posterior.
d. Hallazgos radiolgicos.

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La radiografa simple es habitualmente normal y de manera ocasional puede mostrar

osculos intraarticulares o proliferaciones seas hipertrficas en el borde posterointerno
de la articulacin del tobillo.
En la RM podemos visualizar en la fase subaguda: alteracin de la intensidad de seal
de las fibras profundas del ligamento deltoideo secundaria a edema con prdida de
la apariencia "estriada" normal y proyeccin de la sinovitis y tejido cicatricial dentro
del receso interno posteriormente con engrosamiento significativo del margen posterointerno de la cpsula y borramiento del espacio normal del receso PM entre el TFD
y TFH Fig. 16 on page 26. Pueden existir contusiones seas "en beso" afectando
el malolo interno y el margen medial del cuerpo astragalino. La lesin simultnea del
retinculo flexor puede conllevar la cicatrizacin parcial que envuelva el tendn tibial
posterior (TTP) entre el retinculo y el LTAP.
Una fractura-avulsin puede ser difcil de identificar en los estudios de RM debido a la
que intensidad de seal puede ser similar al tejido edematoso-cicatricial adyacente.
5. PINZAMIENTO POSTERIOR (PP).
El PP ha sido descrito clsicamente en bailarinas de ballet que desarrollan la posicin
equina. Pero otros atletas como lanzadores de jabalina, jugadores de futbol, jugadores
de cricket, gimnastas y patinaje artstico, tambin pueden sufrir esta patologa.
El PP se conoce con diferentes nombres: sndrome de os trgono, sndrome de
compresin talar y bloqueo posterior del tobillo.
a. Anatoma.
La anatoma del tobillo posterior es un facto clave en el hecho del sndrome de
pinzamiento. El centro osificacin secundario se forma en el aspecto posterolateral del
astrgalo entre los 8 y 13 aos y se fusiona con el resto del talo en el primer ao
de su aparicin. En el 7% de la poblacin existe un fallo de esta fusin, dando lugar
al os trgono. Otras anomalas que pueden predisponer el PP es un proceso talar
posterolateral prominente (proceso de Stieda), prominencia del malolo posterior de la
tibia y un proceso posterior del calcneo protuberante.
Tambin la lesin de partes blandas en el aspecto posterior del tobillo puede contribuir
igualmente a la aparicin de un PP: ligamentos peroneoastragalino, intermaleolar, y
tibioperoneo posteroinferior, vaina sinovial del tendn flexor del dedo gordo y el receso
sinovial posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

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b. Patognesis.
El sndrome de PP puede ser la consecuencia de una lesin traumtica aguda en
hiperflexin plantar ser secundario a un trauma repetitivo de bajo grado asociado con
hiperflexin plantar, como puede ocurrir en bailarinas de ballet o futbolistas. El astrgalo
posterior y las partes blandas que lo rodean se comprimen entre la plataforma tibial y el
margen posterosuperior del calcneo durante la flexin plantar en lo que se denomina
"fenmeno del cascanueces" Fig. 17 on page 28 .
Las variantes anatmicas seas posteriores astragalinas pueden predisponer
individualmente al PP. Estas variantes incluyen el "os trgono ", el proceso
posterolateral de Stieda una prominencia de la tuberosidad calcnea superior Fig.
18 on page 28; es importante destacar que el tamao del os trgono la prominencia
del proceso posterolateral no se correlacionan con la severidad del PP.
La desestabilizacin de la sincondrosis cartilaginosa entre el os trgono y el cuerpo
del astrgalo puede producirse como consecuencia de microtraumas repetitivos o
inflamacin crnica, y es potencialmente una causa de dolor.
Las fracturas del proceso posterolateral astragalino (fractura de Shepherd) la ausencia
de consolidacin de stas, son tambin causas potenciales de sntomas de PP Fig. 18
on page 28.
Las proliferaciones seas dependientes del margen de la plataforma tibial secundarios
a una lesin previa de la sindesmosis, y las exstosis posteroinferiores que se originan
directamente en el proceso astragalino posterolateral, pueden contribuir tambin al
pinzamiento seo posterior del tobillo Fig. 18 on page 28.
Los cuerpos libres localizados en el receso posterior del tobillo en la articulacin
subastragalina as como una sinovitis localizada afectando a estas articulaciones,
pueden producir sntomas de PP Fig. 18 on page 28.
Existen entidades que cursan con afectacin de partes blandas que pueden
predisponer individualmente al PP, como son la cicatrizacin de los ligamentos PAP,
intermaleolar, tibioperoneo posteroinferior y la hiperlaxitud del complejo ligamentoso
lateral del tobillo.
El ligamento PAP puede desarrollar degeneracin mucoide, con/sin formacin de
gangliones. Los gangliones tpicamente se forman adyacentes a la insercin ligamentosa

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peronea y se descomprimen posteriormente. Ambas entidades pueden causar tambin

PP.
Una rotura distal desplazada del LPC, con proyeccin del ligamento suelto en el receso
posterior articulacin subastragalina es tambin, aunque rara, una causa de PP.
b.1. Patognesis de la tenosinovitis del Flexor largo del primer dedo (FLH).
En las bailarinas la sobrecarga repetida del FLH y la posterior tenosinovitis puede ser
secundario a la posicin "en pointe" Fig. 19 on page 29 , pronacin del pie y rotacin
externa de las caderas. La irritacin repetitiva y el engrosamiento del retinculo que
forma el techo del tnel fibroso del FLH, pueden producir una reduccin de este tnel
y dificultad en el deslizamiento del tendn en su vaina. Esta entidad se conoce como
tenosinovitis estenosante y se presenta clnicamente con la disfuncin del tendn FLH.
Tpicamente se trata de una estenosis que afecta a un segmento corto (5 mm).
La unin miotendinosa baja del FLH y un msculo flexor accesorio (peroneocalcneo
interno que transcurre en el interior de la vaina del FLH y se inserta en el aspecto medial
del calcneo) tambin pueden causar PP o sntomas de tendinitis del FLH.
c. Caractersticas clnicas.
El PP cursa tpicamente con dolor e hinchazn en el margen posterolateral del tobillo,
exacerbado en la flexin plantar. El diagnstico diferencial desde el punto de vista clnico,
incluye la bursitis retrocalcnea la afectacin tendinosa aquilea o peroneal.
Por otro lado, la tenosinovitis del FLH se caracteriza por dolor e inflamacin de la
regin posteromedial del tobillo, dolor del dedo gordo con el movimiento activo y pasivo,
limitacin de movimiento y sensibilidad bajo el trayecto del FLH. El DD incluye, lesin
del ligamento deltoideo, tenosinovitis del tibial posterior, coalicin tarsal posteromedial,
lesin osteocondral astragalina, fascitis plantar y sndrome del tnel del tarso.
d. Hallazgos Radiolgicos.
En la radiografa simple podemos identificar un "os trgono" o un proceso de Stieda
Fig. 20 on page 30. Tambin pueden mostrar cambios qusticos fenmenos
esclerticos en la sincondrosis. El Os trgono debe diferenciarse de una fractura del
proceso posterolateral del astrgalo; el TC puede ser til para establecer esta diferencia
as como para valorar adecuadamente los cambios en las carillas articulares de la
sincondrosis.

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Con los estudios RM podemos valorar la alteracin de la intensidad de seal del os

trgono: el edema seo puede aparecer en el PP activo, mientras que la esclerosis es
menos frecuente Fig. 21 on page 31. De la misma forma, con la RM podemos estudiar
ms adecuadamente la afectacin de la sincondrosis; un aumento de la intensidad de
seal en secuencias T2 o DP con supresin grasa habitualmente indica cierto grado de
sobrecarga en la articulacin y con frecuencia se asocia a edema seo marginal. La
existencia de lquido, denota desestabilizacin de la sincondrosis.
Otros hallazgos sugestivos de PP, aunque no especficos, son: edema seo de los
mrgenes de la sincondrosis, sinovitis del receso posterior del tobillo y la articulacin
subastragalina posterior y edema pericapsular Fig. 21 on page 31. La presencia de
esclerosis y quistes en los mrgenes de la sincondrosis indican estrs crnico de sta.
Las imgenes sagitales son utilizadas para evaluar el proceso posterolateral del
astrgalo. Se considera prominente si se extiende posterior al arco de la curvatura de
la cpula talar en el plano sagital. Si existe una fractura de este proceso se identifica
edema seo y una hipointensidad lineal en T1 correspondiente al trazo fractuario.
Aunque la rotura del ligamento PAP es infrecuente, cuando existe, aparecen cambios
mixoides con aumento de la intensidad de seal en todas las secuencias de pulso y
engrosamiento. El ligamento intermaleolar posterior se identifica en imgenes coronales
y axiales; en el PP puede visualizarse engrosamiento del mismo y aumento de su
intensidad de seal con mrgenes bien definidos en las secuencias DP DP con
supresin grasa, as como engrosamiento sinovial adyacente.
La presencia de lquido en el receso posterior no es especfica. El engrosamiento
sinovial y el edema pueden estar presentes en el PP. Una causa infrecuente es el
desplazamiento del LPC roto, con protrusin del cabo ligamentoso en el receso posterior
de la articulacin subastragalina.
La afectacin del tendn FLH puede simular acompaar al PP. La RM tiene una
sensibilidad limitada para el diagnstico de la tenosinovitis del FLH. Puede existir lquido
en la vaina tendinosa de pacientes asintomticos y este hallazgo, por s mismo, no
es patolgico. La distensin de la vaina del tendn FLH en ausencia de derrame
articular del tobillo articulacin subastragalina, es sugestivo de tenosinovitis, pero sigue
siendo inespecfico Fig. 22 on page 31. Los hallazgos en RM de la tenosinovitis
son el engrosamiento tenosinovial, engrosamiento del retinculo para este tendn a la
altura del tnel fibroso, engrosamiento tendinoso y alteracin de la intensidad de seal
intratendinosa con edema en el plano graso adyacente.

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El informe radiolgico debe ir principalmente enfocado a identificar la causa que

produce los sntomas de pinzamiento y definir la patologa sea o de partes blandas para
determinar si es susceptible de tratamiento percutneo con corticoides desbridamiento/
escisin quirrgica. Dentro de este punto es importante intentar definir la existencia de
variantes anatmicas que predispongan al pinzamiento.
Por otra parte, debemos tener en cuenta la existencia de complicaciones asociadas
(presencia de lesiones osteocondrales sobre todo) as como valorar el estado del resto
de la articulacin ya que en algunos casos va a ser determinante en el xito teraputico.
MANEJO TERAPETICO
El tratamiento inicial es conservador con inmovilizacin, fisioterapia y antiinflamatorios.
La ciruga se reserva para aquellos casos resistentes.
La inyeccin percutnea de corticoides (con o sin gua ecogrfica) es diagnstica y
teraputica a la vez y permite en ocasiones un regreso a la actividad normal del paciente.
La artroscopia se reserva como ltimo escaln en el tratamiento para resecar la
hipertrofia sinovial y tejido fibrocicatricial as como los fascculos ligamentosos
espolones. En el PA, varios estudios han demostrado que la escisin abierta
artroscpica de las prominencias seas de tejido blando es efectiva si no existe
afectacin degenerativa del espacio articular previo a la ciruga.
Images for this section:

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Fig. 1: Anatomia del receso anterolateral del tobillo. El receso anterior (flecha gruesa)
se encuentra situado entre el Ligamento tibioperoneo anterior (cabezas de flechas)y
el Lig. Peroneoastragalino anterior (flecha fina). La flecha curva seala el ligamento
peroneocalcneo.

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Fig. 2: Fig A y B: Secuencia T2 axial en paciente con lesin ligamentosa grave

que presentaba inestabilidad crnica del tobillo.PAL secundaria a un importante
engrosamiento y fibrosis del LPAA (flecha blanca) que obliteraba parcialmente el receso
anterolateral que presentaba una ligera cantidad de lquido; engrosamiento del ligamento
deltoideo (flecha roja). Fig. C y D: Secuencia T2 axial. Engrosamiento del fascculo

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inferior del LTPAI (flecha amarilla), que traduce una lesin sindesmtica con banda
de morfologa triangular subyacente en relacin con "lesin meniscoide". Notese la
disminucin de seal con la evolucin en relacin con fibrosis.

Fig. 3: Secuencias T2 axial (A) y T2-SG sagital (B), que muestran un ganglin anterior
al LPAA (flecha blanca) con probable origen intraarticular (flecha roja).

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Fig. 4: Correlacin artroscpica-RM. Fig. A y B muestran un espoln dependiente del

margen lateral del astrgalo (asterisco) y un componente accesorio del LPAA (flecha).
Fig. B Secuencia T2 axial en la que se objetiva la prominencia sea (flecha blanca).
Fig. C. Secuencia T2 saturacin grasa (SG) en la que se puede identificar el ligamento
accesorio (cabeza flecha amarilla).

Fig. 5: Artroscopia del paciente anterior. En las fig. A y B se identifican el componente

ligamentoso accesorio del LPAA (flecha roja) y la proliferacin sea astragalina
(asterisco). Las fig. C y D son imgenes posteriores a la reseccin de ambos.

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Fig. 6: Secuencias T2 axial (A) y T1 sagital (B) en las que se identifica lesin del
LPAA (flecha roja) y presencia de un osculo en el receso anterolateral (flecha amarilla),
probablemente secundario a una avulsin ligamentosa. El asterisco seala una ligera
distensin del receso posterior y la flecha blanca una ligera cantidad de lquido en la
vaina del t. flexor largo del dedo gordo.

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Fig. 7: Localizacin ms frecuente de espolones tibioastragalinos (flechas) dentro de la

capsula articular (cabeza de flecha).

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Fig. 8: A: Radiografa lateral que muestra espolones tibioastragalinos anteriores

(flechas) que condicionan un PA. Os trigono (asterisco). B: Radiografa lateral
postoperatoria tras reseccin de las proliferaciones seas.

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Fig. 9: Correlacin artroscpica-RM. Espoln dorsal astragalino (asteriscos) con sinovitis

asociada (flechas). En las secuencias T2 SG sagitales tambin se identifica una
proliferacion sea en el margen tibial anterior (kissing lesion).

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Fig. 10: Imgenes de artroscopia del paciente anterior que muestran el espoln
astragalino (flechas) y el componente de sinovitis asociada (asterisco). La fig. D muestra
la imagen post reseccin de ambas.

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Fig. 11: Imagen de artroscopia antes de resecar el espoln calcneo (Fig. A. Asterisco)
y despus de la reseccin (Fig. B. Flecha).

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Pgina 23 de 33

Fig. 12: Pinzamiento anteromedial del tobillo. Lesin con engrosamiento y lesin
meniscoide del ligamento tibioastragalino anterior (cabeza de flecha) y lesin
osteocondral u osteofito en el margen anteromedial de la superficie articular del astrgalo
(flecha).

Fig. 13: PAM producido por un espoln en el margen dorsomedial del cuello astragalino
(flechas).

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Fig. 14: Secuencia DP-SG coronal que muestra lesin del ligamento deltoideo con
engrosamiento, aumento de la intensidad de seal y prdida de la estriacin normal
ligamentosa (flecha blanca). Contusin sea (kissing bone contusion) en el maleolo
interno y margen medial del astrgalo (flechas rojas).

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Fig. 15: A la izquierda: representacin la localizacin del pinzamiento posteromedial. A

la derecha: anatomia axial y estructuras implicadas en el pinzamiento posteromedial. M
(maleolo medial); TP (tendn tibial posterior); FLD (tendn flexor largo de los dedos);
LTAP (ligamento tibioastragalino posterior); L (maleolo lateral); las cabezas de flecha
sealan las fibras posteriores del ligamento tibioastragalino y la flecha gruesa las fibras
profundas.

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Fig. 16: Pinzamiento posteromedial. Secuencia DP axial que muestra una prdida de
la estriacin normal del ligamento tibioastragalino (flecha) con engrosamiento de partes
blandas inflamatorio que desplaza en tendn tibial posterior (asterisco).
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Fig. 17: Fenmeno del cascanueces en el pinzamiento posterior del tobillo.

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Fig. 18: Pinzamiento seo posterior de tobillo. A) Proceso de Stieda, B) Os trigono, C)

fractura lateral del tuberculo astragalino, D) Prominencia de la plataforma tibial, E) Tejido
inflamatorio calcificado, F) Prominencia del margen superior de la tuberosidad calcnea.

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Fig. 19: Posicin "en pointe".

Fig. 20: Rx laterales en paciente con clnica de Pinzamiento posterior. A: "os

trigono" (flecha). B: Control radiogrfico posterior a la reseccin sea (asterisco).

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Fig. 21: Estudio RM del paciente anterior. En las imgenes sagitales correspondientes
a secuencias T1 (A) y T2-SG (B) se visualiza os trigono que muestra ligera alteracin
de su intensidad de seal (asterisco) con llamativos fenmenos degenerativos y edema
seo en la articulacin subastragalina (flechas rojas).

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Fig. 22: Secuencia T2 axiales del mismo paciente. En A se visualiza un os trigono y en

B se identifica discreta cantidad de lquido en la vaina del flexor largo del primer dedo
(flecha amarilla).

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Conclusiones

Los sndromes de pinzamiento del tobillo son una causa poco frecuente de disfuncin y
dolor articular crnico. Aunque en la mayor parte de los casos el diagnstico es clnico,
los estudios de imagen juegan un papel importante en aquellos casos dudosos y sobre
todo, en la exclusin de patologa concomitante.
Es importante conocer y tener en cuenta esta entidad en la valoracin del tobillo doloroso
e inestable y comprender su fisiopatologa, pilar fundamental para buscar y reconocer
sus manifestaciones radiolgicas, en ocasiones muy sutiles.
El informe radiolgico debe orientarse en la valoracin y clasificacin de esas
manifestaciones (pinzamiento de partes blandas y seo) as como en la deteccin de
complicaciones o lesiones asociadas con vistas al manejo teraputico.

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