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ARTCULO DE REVISIN
Resumen
Objetivo: Realizar una revisin actual sobre el sndrome hepatorrenal, dado que representa
una complicacin de gran impacto en la supervivencia del paciente cirrtico. Reconocerlo y
tratarlo oportunamente, puede mejorar el pronstico de estos pacientes.
El sndrome hepatorrenal se define como la insuficiencia renal funcional y reversible que
ocurre en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal. Se produce
por vasoconstriccin severa de la circulacin renal. Est asociado con mayor riesgo de fallecimiento pre-trasplante heptico, mayor frecuencia de complicacin posterior al trasplante y
menor sobrevida posterior a ciruga. La hipertensin portal severa es la principal responsable
dentro de la fisiopatologa de este sndrome; sin embargo, la respuesta pro-inflamatoria desencadenada por la translocacin bacteriana a partir de la luz intestinal tambin juega un papel
importante.
Los criterios diagnsticos fueron revisados recientemente por el Club Internacional de Ascitis
(2007). La forma ms aceptada para clasificarlo lo divide en tipo 1 y tipo 2, dependiendo del
tiempo de evolucin y rapidez de progresin.
El diagnstico temprano es crucial para iniciar el tratamiento. El tratamiento aceptado actualmente consiste en vasopresores y albumina en infusin, ste ha demostrado mejorar la
supervivencia de estos pacientes mientras se espera realizar el trasplante heptico. Es importante identificar pacientes con infecciones bacterianas, en particular peritonitis bacteriana
espontnea, en ellos la administracin de albumina en infusin ha resultado efectiva para
prevenir el desarrollo de sndrome hepatorrenal.
Palabras clave: Sndrome hepatorrenal; hipertensin portal; peritonitis bacteriana espontnea; ascitis; vasopresores; albumina; Mxico.
1 Servicio de Gastroenterologa
2 Clnica de Atencin a Problemas Relacionados con Alcohol (CAPRA)
3 Direccin General Adjunta Mdica
4 Servicio de Medicina Interna
5 Direccin de Especialidades Quirrgicas
Hospital General de Mxico
Correspondencia: Gastroenterologa-107, Calle Dr. Balmis N 148, Col. Doctores, Del. Cuauhtmoc, C.P. 06726, Mxico D. F. Telfono: 27 89 2000.
Extensiones: 1047, 1048 y 1706. Correo electrnico: fatimahiguera@
yahoo.com.mx, josluiperez@hotmail.com
0185-1063/$ - see front matter 2011 Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
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Abstract
Objective: To do an actual revision about hepatorenal syndrome, because it represents a great impact
complication in survival of cirrhotic patient. Recognize and treat it can improve prognosis in these patients.
Hepatorenal syndrome is defined like functional and reversible renal failure that occurs in patients with
advanced cirrhosis and portal hypertension. It is produced by severe vasoconstriction of renal circulation. It is
associated with greater pre-transplant death risk, greater post-transplant complication rate and less survival
rate after surgery. Severe portal hypertension is the principal responsible behind pathophysiology of this
syndrome; nevertheless, the proinflammatory response triggered by bacterial translocation from intestinal
lumen also plays a role.
Diagnostic criteria were revised recently by the International Ascites Club (2007). The most accepted form
to classify it is dividing HRS in type 1 and type 2, depending on severity, evolution time and rapidity of
progression.
Early diagnosis is crucial to begin treatment. The treatment actually accepted consist in vasoconstrictor drugs
plus albumin infusion, it has demonstrated to improve survival rate in these patients while them wait for a
liver transplant. Is important identify patients with bacterial infections, in particular spontaneous bacterial
peritonitis; in them the administration of albumin infusion has resulted effective to prevent the development
of hepatorenal syndrome.
Keywords: Hepatorenal syndrome; portal hypertension; spontaneous bacterial peritonitis; ascites; vasoconstrictor
drugs; albumin; Mexico.
k Introduccin
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k Criterios diagnsticos
El Club Internacional de Ascitis en 2007 revis los
criterios para diagnstico de SHR,4,5 considerando
que deben cumplirse los incluidos en la Tabla 1.
Los criterios menores que apoyan el diagnstico,
pero no se consideran indispensables son: oliguria y
sodio urinario <10 mmol/L.
En la actualidad, los pacientes con infeccin
bacteriana concomitante y que cumplen criterios de
SHR, deben iniciar terapia especfica para SHR sin
tener que esperar a que se resuelva el proceso infeccioso, esto ha demostrado mejorar el pronstico en estos
pacientes.6
La depuracin de creatinina en orina de 24 horas
no es una prueba recomendable para evaluar la funcin renal en pacientes cirrticos pues diversos estudios han demostrado que este mtodo sobrestima
la tasa de filtracin glomerular, adems de ser poco
prctico.2
k Tipos de SHR
El SHR se divide en dos tipos de acuerdo al tiempo de evolucin del mismo. La incidencia de SHR
en pacientes cirrticos no ha sido bien estudiada. Un
estudio de Gins A y colaboradores que evalu 234
pacientes cirrticos con ascitis, demostr que 18%
desarroll SHR tipo un a un ao y 39% a cinco aos de
seguimiento.1 En un estudio de Serts y colaboradores, se dio seguimiento a una cohorte de 30 pacientes
con ascitis refractaria, 83.3% de ellos desarroll disfuncin renal, de los cuales 53.3% cumplieron criterios para SHR tipo 2.7
El SHR tipo 1, se caracteriza por ser rpidamente
progresivo, manifestndose por el incremento hasta el
doble de la creatinina srica inicial, la cual llega a valores mayores a 2.5 mg/dL en menos de dos semanas.
La mortalidad es elevada, con una supervivencia media
de 20% a dos semanas y tan slo 10% a tres meses sin
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enfermedad vascular perifrica, asma o broncoespasmo, enfermedad heptica terminal, carcinoma hepatocelular avanzado, edad mayor a 70 aos.11
2.1.5 Albmina: Diversos estudios han demostrado mayor eficacia y respuesta al tratamiento cuando
se asocian vasoconstrictores y albmina en infusin,
en comparacin al uso de vasoconstrictores o albmina en forma de monoterapia.21,22 Se recomienda una
dosis de un gramo por kilo de peso (con una dosis
mxima de 100 g/da) el primer da, seguido de 20 a
40 g/da en los das siguientes.2
Se han sealado cuatro tipos de respuesta al tratamiento del SHR con vasoconstrictores y albmina4
(Tabla 2).
Frmacos que no han demostrado utilidad: No se recomienda el empleo de ocretide en monoterapia,
dopamina, fenoldopam, antagonistas de endotelina
(tezosentan), pptidos natriurticos (urodilantin, nesiritide), antagonistas de adenosina (teofilina).1
3. Cortocircuitos porto-sistmicos intrahepticos transyugulares (Transjugular intrahepatic porto-systemic shunts, TIPS):
Mtodo de descompresin portal que consiste en la
insercin de una prtesis intraheptica entre las venas porta y heptica a travs de abordaje transyugular.15,28-30 Esto disminuye la presin portal y favorece
el retorno de parte del volumen sanguneo de la circulacin esplcnica a la circulacin sistmica, disminuyendo la cantidad de sangre en el lecho vascular
esplcnico, as se suprime la actividad del SRAA y
del SNS disminuyendo el efecto vasoconstrictor que
ejercen en la circulacin renal.11,15,28
Los TIPS han demostrado disminuir significativamente el gradiente de presin portal, adems de
mejorar significativamente la funcin renal hasta en
86% de los pacientes con SHR tipo 1, manifestado
por disminucin de la creatinina srica y el nitrgeno
ureico en sangre e incremento del filtrado glomerular y el flujo plasmtico renal a 30 das posterior a los
TIPS. Estos efectos en la mejora en la funcin renal
se han asociado con disminucin significativa de la
actividad de la renina plasmtica, la norepinefrina y
la aldosterona. La supervivencia media tambin mejor, reportndose supervivencia de estos pacientes
por ms de tres meses posteriores a los TIPS.29
El uso de TIPS en SHR tipo 2 se ha asociado
con mejora en la funcin renal, mejor control de
la ascitis y disminucin en el riesgo de progresin a
SHR tipo 1. Sin embargo no hay una diferencia en
cuanto a la sobrevida cuando se comparan con las
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Respuesta completa
Recada
Ocurre en 15-20% de los pacientes.
El retratamiento habitualmente es efectivo.
Respuesta parcial
Sin respuesta
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k Controversias y perspectivas a
futuro
Los criterios para definir al SHR estn en constante
revisin. Es reconocido que la creatinina srica es un
marcador de pobre valor para estimar la funcin renal
en pacientes con cirrosis. La definicin de SHR se
basa en un valor arbitrario de creatinina srica, pero
no se toma en cuenta que los pacientes cirrticos suelen cursar con cifras basales menores de creatinina.
En consecuencia, pacientes con cirrosis pueden ya
cursar con prdida de hasta 50% de la funcin renal,
antes de que se les catalogue como SHR. La clasificacin ms reciente de la Acute Kidney Injury Network
(AKIN) toma en cuenta el valor basal de creatinina
srica del paciente para catalogarlo como portador
de dao renal agudo, algunos autores consideran que
esta clasificacin podra ser ms precisa y objetiva para
clasificar a los pacientes con SHR (Tabla 3). Nuevos biomarcadores de dao renal agudo resultan muy
prometedores, como son cistatina-c, lipocalin gelatinasa srica del neutrfilo, molcula urinaria de dao
renal-1 e interleucina-18; ellos han demostrado superioridad pues detectan dao renal agudo antes que
ocurra la elevacin en los niveles de creatinina, as un
diagnstico ms temprano podra mejorar el pronstico en estos pacientes.39
Por otra parte, en el mundo es cada vez mayor el
nmero de pacientes que desarrollan cirrosis por diversas causas, as que es esperado que con mayor frecuencia nos enfrentemos a pacientes que cursan con
complicaciones derivadas de la descompensacin de
la cirrosis. Este desarrollo de SHR, impacta importantemente en la sobrevida, por lo que el reconocer
oportunamente esta entidad para iniciar su tratamiento, puede impactar en la sobrevida del paciente
con cirrosis. A pesar de los avances en el tratamiento
del SHR todava un porcentaje significativo no responde o responde de forma parcial al tratamiento con
vasoconstrictores y albmina, de ah que sea necesario explorar otras opciones de tratamiento para mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad en
este tipo de pacientes. Como se coment previamente, hay opciones prometedoras -como la colocacin
de TIPS y los sistemas de apoyo heptico artificial
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Estadio
Gasto urinario
(mL/kg/hr)
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como el sistema MARS- que an requieren ser exploradas en el contexto de ensayos clnicos antes de
poder recomendar su empleo en la prctica clnica,
sin embargo, representan un gran avance respecto del
manejo del paciente cirrtico con SHR como puente al trasplante heptico.
k Agradecimientos
Mara de Ftima Higuera de la Tijera, realiza trabajo de investigacin en el rea de Hepatologa, en el
Hospital General de Mxico y en el Laboratorio de
Hgado, Motilidad y Pncreas (HIPAM) de la Facultad de Medicina de la UNAM, con apoyo del Estmulo ngeles Espinosa Yglesias 2010 que otorgan FUNSALUD AC, Fundacin AMPARO y
FUNDHEPA AC, Mxico.
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Referencias
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