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a
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Profesor Emrito.
INTRODUCCIN
Es un consenso entre los psiquiatras de nios y
adolescentes peruanos el incremento exponencial de
las autolesiones no suicidas, como una patologa que
va cobrando cada vez mayor significacin entre los
cuadros clnicos que debemos atender da a da, no
obstante su omisin en los textos clsicos de consulta
y su insignificancia estadstica hace solo diez aos (1).
Tradicionalmente adscrita a la sintomatologa del
trastorno lmite o borderline de personalidad, o a la
condicin marginal de comportamiento parasuicida,
su reconocimiento como entidad clnica con categora
propia en los manuales clasificatorios est, en el mejor
de los casos, en proceso.
Su explicacin psicopatolgica sigue an caminos
exploratorios y los afrontes teraputicos aplicados
no logran independizarse de la lgica que sustenta
la terapia farmacolgica y las estrategias dialcticoconductuales para el afronte del trastorno borderline.
No obstantes estas dificultades, el estudio de diez
casos de adolescentes mujeres que adolecan este
trastorno por autolesin en Lima fue un acicate para
una larga reflexin sobre el tema, la formulacin de un
instrumento exploratorio del mismo y la presentacin
de este texto para el debate.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
En el proyecto en desarrollo del DSM 5, divulgado
un ao antes de su publicacin final, se propone incluir
a la autolesin sin intento de suicidio en un apartado
especial (2), como el Trastorno NSSI (Autolesin
No Suicida, NSSI por sus siglas en ingls) con los
criterios siguientes:
A. En el ltimo ao, durante al menos 5 das, el sujeto
se ha auto-infligido de manera intencional dao en la
superficie de su cuerpo, del tipo que puede inducir
sangrado o moretones o dolor (por ejemplo, cortarse,
quemarse, golpearse, frotarse excesivamente), con
propsitos no sancionados por la sociedad (tatuajes,
perforaciones corporales piercing-, etc.), pero
realizados con la esperanza que la lesin produzca
nicamente dao fsico leve o moderado. La ausencia
de intento suicida es, o bien reportada por el paciente,
o bien se puede inferir de que el paciente sabe, por
experiencia, que sus mtodos de lesionarse no tienen
potencial letal (cuando en duda, codificar con NOS
2). La conducta no es de naturaleza comn ni trivial,
como lo es el hurgarse una herida o morderse las uas.
Castro Morales J.
autolesin:
- Percepcin de un estmulo como algo abrumador
o incontrolable. La mayor parte de las veces, esta
sensacin de impotencia genera ansiedad,
intolerancia a la frustracin y fracaso en el control
de la ira, que adquieren caractersticas iterativas
semejantes a la compulsin que se observa en el
TOC y el craving de los adictos. El rol de los ncleos
amigdalinos y el cngulo como sustrato anatmico
de estos trastornos conductuales puede ser cotejado
con los estudios fisiopatolgicos ya realizados en
ambas instancias clnicas.
- Perturbacin de las emociones asociadas a una
disregulacin en las vas asociativas y estructuras
subcorticales como el hipocampo, el tlamo y
los canales de comunicacin con la corteza afectiva
prefrontal y temporal. Las entidades psiquitricas
agrupadas en los tipos compulsivo e impulsivo
del cuadro 1, dan cuenta del variado espectro de
alteraciones resultantes de estas perturbaciones,
pero es evidente que las diversas formas de
autolesiones no suicidas patolgicas (en tanto los
tatuajes, piercingsy otras no se consideran dainas)
estn imbricadas en todos los niveles de
perturbacin, sea categorial o dimensionalmente.
- Distorsin cognitiva, que puede variar desde una
creencia irracional hasta episodios micropsicticos
con pensamiento delusional y alucinaciones. En
esta ltima vertiente, la conexin con el trastorno
limtrofe de la personalidad y las conductas
parasuicidas son de una constatacin clnica
constante. En un grado menor, la distorsin de
la imagen corporal propia de los trastornos de la
conducta alimentaria sera la misma que permite usar
el propio cuerpo para aliviar tensiones intrapsquicas
VARIABLES CLNICAS
Favazza sostiene que la autolesin no suicida es una
respuesta patolgica a la falta de regulacin emocional
y la tolerancia a la afliccin que proporciona alivio
rpido pero temporal de las emociones, pensamientos
y sentimientos perturbados (3).
En aproximadamente el 90% de los pacientes,
la autolesin no suicida disminuye los sntomas, con
frecuencia la ansiedad insostenible (Es como hacer
estallar un globo), el estado de nimo depresivo,
los pensamientos acelerados, las alucinaciones y las
reminiscencias. En algunas circunstancias genera
los sentimientos deseados y la autoestimulacin
en perodos de disociacin, despersonalizacin,
afliccin, inseguridad, soledad, aburrimiento extremo,
autocompasin y alienacin (3).
De otro lado, este tipo de lesiones puede representar
una llamada de atencin hacia los otros (similar a
la amenaza suicida en el orden de verbalizaciones)
o puede proporcionar un medio de escape ante
situaciones sociales intolerables. En el cuadro 2 se
renen los factores asociados con la autolesin no
suicida.
En la tabla 1 se utilizan conceptos tributarios de
un modelo mdico, basados en una aproximacin
descriptiva, fenomenolgica, para clasificar las
Mayor
Estereotipada
Compulsiva
Impulsiva
Castro Morales J.
Castro Morales J.
real o imaginado.
2- Impulsividad en al menos dos reas potencialmente
dainas (p. ej., gastos desmedidos, sexo
irresponsable, abuso de sustancias, conduccin
riesgosa de vehculos, atracones alimentarios).
3- Comportamientos, gestos o amenazas suicidas
recurrentes, o conducta auto-mutilatoria.
Una diferencia a tomar en cuenta es que ese
trastorno de la personalidad no siempre se encuentra
en los sujetos con autolesin no suicida. La otra es que
las personas borderline manifiestan con frecuencia
comportamientos disruptivos de tipo agresivo y hostil,
en tanto que los que se expresan primariamente por
autolesin no suicida tienden a ser asociados con
perodos de bsqueda de intimidad, comportamientos
empticos y relaciones interpersonales adecuadas.
Esto nos habla de un compromiso diferenciado de los
sustratos anatmicos y neuroqumicos involucrados
en cada caso.
Del punto de vista diagnstico, es de la mayor
importancia:
- Dilucidar el peso del componente afectivo en
el paso de la percepcin abrumadora a la actuacin
impulsiva sin el filtro cognitivo adecuado.
- Dilucidar el riesgo de una conducta en corto
circuito por deficiente control de la ira o agresividad
descontrolada.
- Establecer la presencia o ausencia de
sintomatologa de rango psictico (alucinaciones,
delusiones) que ensombrezcan el pronstico.
- Determinar el grado de maleabilidad de las
creencias irracionales del paciente, de forma tal
que se puedan plantear estrategias psicoteraputicas
realistas.
- Detectar tempranamente signos y sntomas de
potencialidad suicida, que permitan tomar las
medidas de seguridad del caso (vigilancia por
acompaante, internamiento).
- Administrar los medicamentos pertinentes a cada
caso.
Hechas estas precisiones y a falta de mayores
estudios sobre el tratamiento especfico del
polimorfismo sintomtico de la autolesin no suicida,
en la clnica se sigue partiendo de la nocin de que se
trata de una manifestacin ms del trastorno lmite de
personalidad y por esa razn los afrontes teraputicos
son compartidos entre ambos.
TRATAMIENTO DE LA AUTOLESIN NO
SUICIDA
La terapia dialctico-conductual de Linehan (16)
La terapia dialctica conductual cuyo acrnimo
es TCD (DBT por sus siglas en ingls derivadas
de dialectical behavior therapy) es un tratamiento
cognitivo-conductual centrado en la enseanza de
habilidades psicosociales desarrollado por Marsha
M. Linehan, una investigadora de psicologa de la
Universidad de Washington, especficamente para el
tratamiento de personas con Trastorno borderlineo
lmite de la personalidad (TLP). Combina diversas
tcnicas cognitivo-conductuales, dirigidas a la
regulacin emocional y pruebas de realidad, con los
conceptos de tolerancia a la angustia, aceptacin y
la plenitud de conciencia, en gran parte derivados de
la prctica de meditacin budista. Diversos autores
afirman que es la forma de psicoterapia ms eficaz
en el tratamiento del TLP y, aparentemente, tambin
en pacientes que presentan sntomas y conductas
asociadas a trastornos del estado nimo, las autolesiones, abuso sexual, y dependencia de sustancias
psicotrpicas.
Teora biosocial
La terapia dialctico-conductual se basa en la
teora biosocial del funcionamiento de la personalidad,
en la que el trastorno lmite de la personalidad se
contempla como un trastorno que parte del desajuste
en algn punto del sistema biolgico de la regulacin
emocional, potencializado por un ambiente invalidante
que responde errticamente (sea por exceso o por
omisin) a la experiencia privada del nio en la
historia de aprendizaje. ste se caracteriza por una
elevada sensibilidad emocional, un aumento de la
intensidad de las emociones y un lento retorno a la
emotividad basal. Las conductas caractersticas y las
experiencias emocionales asociadas con el trastorno
lmite de la personalidad resultan, segn esta teora,
de la expresin de esta disfuncin biolgica en un
entorno ambiental experimentado como invalidante
por el paciente borderline.
Objetivos de la terapia dialctico-conductual (17)
- Reduccin de las conductas suicidas y para suicidas.
- Reduccin de las conductas que amenazan el
proceso de la terapia.
Castro Morales J.
Recibido: 25/09/2014
Aceptado: 10/12/2014