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Dra Saiz
TEMA1. ENDOMETRIOSIS
1. Definicin, epidemiologia y presentacin clnica
La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de estroma y glndulas
endometriales funcionantes fuera de la cavidad uterina con o sin evidencia de ciclicidad
menstrual, que induce una reaccin inflamatoria crnica en los tejidos vecinos.
Es decir, consiste en la aparicin y crecimiento de tejido endometrial fuera del tero,
sobre todo en la cavidad plvica como en los ovarios, detrs del tero, en los ligamentos
uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos frecuente que la endometriosis
aparezca fuera del abdomen como en los pulmones o en otras partes del cuerpo, pero
puede afectar a todos los tejidos del organismo a excepcin del bazo que parece gozar de
una inmunidad especial frente a la enfermedad1.
Su incidencia en la poblacin general es relativamente alta, afectando hasta a un 10% de mujeres
en edad frtil. Si tenemos en cuenta que dos de los sntomas ms frecuentes de la endometriosis
son DOLOR y ESTERILIDAD y subclasificamos la prevalencia de la endometriosis en relacin a
las mujeres que presentan estos sntomas, vemos que est presente en:
-
en aquellas mujeres que acuden por dolor y esterilidad la prevalencia es del 70%.
Las mujeres con endometriosis acuden a la consulta por dos motivos principalmente:
1. En primer lugar por clnica dolorosa caracterizada por dismenorrea (menstruacin
dolorosa), dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), disquecia (dolor a la defecacin) y
disria (dolor a la miccin), as como algias plvicas crnicas.
2. En segundo lugar es frecuente que las pacientes presenten esterilidad y alteraciones
menstruales.
Esta amalgama de sntomas tan inespecficos hace que la endometriosis sea una enfermedad
con un retraso de diagnstico de unos 12 aos, generando grandes costes econmicos y una
disminucin muy importante de la calidad de vida en aquellas pacientes con ms sintomatologa.
Debe tenerse en cuenta tambin que la tasa de recurrencia de esta enfermedad es frecuente,
llegando al 20-36% en el seguimiento a los 4-5 aos despus de su diagnstico.
Rock JA, Markham SM. Patogenia de la endometriosis. Lancet. 1993; 22(4): 228 235.
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cuando
el
tejido
En cualquier caso, sea el origen que sea, hay algunas cosas comunes a las dos teoras:
Est aceptado que la predisposicin gentica juega un papel en la endometriosis. Hay una
incidencia de alrededor 6 veces mayor en mujeres con un familiar de primer grado afectado2.
2
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Sumada a esta respuesta inflamatoria se adhiere una respuesta celular que incluye granulocitos,
clulas NK y macrfagos que son tpicos de la endometriosis. En pacientes con endometriosis, la
respuesta inflamatoria, inmune, angiognesis y apoptosis estn alteradas a favor de la
supervivencia del tejido endometrisico.
Simpson JL, Farideh ZB, Kamat A et al. Genetics of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003; 30: 2140.
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El hallazgo epidemiolgico que apoya esta teora es que se ha observado que aquellas mujeres
que durante su vida intrauterina han recibido mayor cantidad de dietilestilbestrol tienen mayor
incidencia de endometriosis.
Matsuura K, Ohtake H, Katabuchi H, Okamura H. Coelomic metaplasia theory of endometriosis: evidence from in vivo
studies and an in vitro experimental model. Gynecol Obstet Invest. 1999; 47 Suppl 1:18-20.
6 Signorile PG, Baldi F, Bussani R, D'Armiento M, De Falco M, Baldi A. Ectopic endometrium in human foetuses is a
common event and sustains the theory of mllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes
to cancer. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research. 2009; 28: 49-54.
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pacientes con
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secundaria
(diferente
de
la
endometriosis
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Aunque a menudo los mdicos pueden palpar los crecimientos endometriales durante el examen
plvico, el diagnstico se debe confirmar con otras exploraciones.
Los estadios iniciales de la endometriosis tienen lugar normalmente en la superficie de los
rganos de las reas plvica e intraabdominales.
Bazot M et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography,
and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.
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Las reas de endometriosis reciben distintos nombres, tales como implantes, lesiones o ndulos.
Las lesiones ms grandes se pueden ver dentro de los ovarios como endometriomas ovricos o
"quistes de chocolate", "chocolate", ya que contienen un lquido de color marrn oscuro,
mayormente sangre vieja.
B) Estudios de laboratorio
Una revisin sistemtica en 2010 de esencialmente todos los biomarcadores propuestos para la
endometriosis en suero, plasma y orina lleg a la conclusin de que ninguno de ellos ha demostrado
claramente ser de uso clnico, aunque algunos parecen ser prometedores 8. Otra revisin en 2011 identific
varios biomarcadores putativos sobre la biopsia, incluyendo resultados de las fibras nerviosas sensoriales
pequeas o expresin defectuosa de la subunidad 3 de la integrina9.
El biomarcador que se ha utilizado en la prctica clnica en los ltimos 20 aos es el CA125. Sin embargo, su rendimiento en el diagnstico de la endometriosis es bajo, a pesar
de que parece prometedor en la deteccin de estadios avanzados de la enfermedad. Los
niveles de CA-125 parecen caer durante el tratamiento de la endometriosis, pero no se ha
demostrado una correlacin con la respuesta de la enfermedad.
C) Ecografa transvaginal
Se recomienda para diagnosticar o excluir un endometrioma ovrico cuto diagnstico se basa en
las siguientes caractersticas ecogrficas:
-
uni o multiloculares
desprovisto de vascularizacin.
May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a
systematic review. Hum Reprod Update. 2010; 16 (6): 651-74.
9 May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of
putative biomarkers. Hum. Reprod. Update. 2011; 17 (5): 637-53.
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Cabe destacar que si bien la RMN tiene una mayor sensibilidad para la deteccin de masas
plvicas que la ecografa, no es capaz de identificar la endometriosis plvica difusa.
E) Estudio de extensin
Se debe evaluar el urter, la vejiga y la participacin del intestino por imgenes adicionales si hay
una sospecha basada en la historia o el examen fsico de la endometriosis profunda, en
preparacin para su manejo posterior. Para valorar la posible multifocalidad de la endometriosis
(infiltracin recto-vaginal, urteres, vejiga, intestino-sigma), son tiles la ECO transrectal, la ECO
renal, la pielografa, enemas de bario y la rectoscopia.
F) Laparoscopia/Biopsia
Se considera la modalidad diagnstica primaria para la endometriosis (gold standard). Es un
procedimiento invasivo con una sensibilidad del 97% y una especificidad de slo el 77%.
Las lesiones clsicas son de color azul-negro o
tienen una apariencia de polvo quemado. Sin
embargo, las lesiones pueden ser de color rojo,
blanco o pigmentado as como tambin son defectos
peritoneales y adherencias. Hemos de tener en
cuenta
que
la
evidencia
microscpica
de
la
Los sitios ms frecuentes de afectacin que se encuentran durante la laparoscopia son los
siguientes, en orden descendente:
Ovarios
Rectosigma
Vejiga
Ligamento ancho
Urter distal
Ligamento uterosacro
Se debe obtener tejido para histologa en mujeres sometidas a ciruga por endometrioma
ovrico y/o enfermedad profunda, para excluir casos raros de malignidad.
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7. Diagnstico diferencial
o Apendicitis
o Quiste de ovario
o Torsin ovrica
o Diverticulitis
o Infeccin urinaria
o Gestacin ectpica
8. Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis tiene como objetivos:
Curar la enfermedad
Desaparicin de la sintomatologa dolorosa
Restaurar la fertilidad
Disminuir la recurrencia de la enfermedad
A) Mdico
Debe reservarse exclusivamente para pacientes con clnica dolorosa, ya que la esterilidad no
puede ser tratada farmacolgicamente, y por lo tanto dar frmacos a una paciente que slo tiene
clnica de esterilidad es una cagada. La dependencia de la endometriosis a la produccin cclica
de hormonas en la mujer es la base del tratamiento mdico. Para ello, utilizamos diferentes
frmacos:
1) Contraceptivos hormonales Estroprogstagenos (COC)
- Desogestrel
- Norgestimato + Etinilestadiol 30-35 mg/dia
Suprimen la LH y la FSH y previenen la ovulacin. Tambin tienen efectos directos sobre el
tejido endometrial, hacindolo delgado y compacto. La decidualizacin de los implantes
endometriales, junto con el reflujo reducido debido a la disminucin del volumen menstrual, es
el mecanismo probable de alivio del dolor con los contraceptivos hormonales.
Combinaciones de anticonceptivos orales alivian los sntomas en alrededor de tres cuartas
partes de las pacientes. Ninguna combinacin hormonal parece ser ms eficaz que otra,
aunque los de tercera generacin tienen un efecto progestacional ms intenso.
Se pueden tomar de forma continua (sin placebos) o cclicamente, con una semana de
pastillas de placebo entre ciclos. El anillo anticonceptivo vaginal o el parche transdrmico
pueden usarse y funcionan de la misma manera que los anticonceptivos orales (ACO).
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2) Progestgenos.
- Acetato de Medroxiprogesterona (Progevera, Depo-progevera)
I.M. 30 mg / sem.
ORAL 10 - 30 mg /da
- Acetato de Noretindrona
- Acetato de Megestrol (Megace)
- DIU de levonogestrel (LNG-DIU, Mirena)
Son similares a los ACO combinados en sus efectos sobre la FSH, LH y tejido endometrial.
Actan por decidualizacin y atrofia del endometrio. Pueden estar asociadas con efectos
adversos ms molestos que los ACO y, si se utiliza una forma de larga duracin
(medroxiprogesterona i.m.), el retorno a la fertilidad se puede retrasar. Sin embargo, las
progestinas son eficaces en la reduccin de los sntomas de la endometriosis.
3) Anlogos de la GnRH.
- Nafarelina( Synarel) 200 mg 2 veces / da durante 6 meses
400mg 2 veces / da durante 6 meses
- Goserelin ( Zoladex)
- Buserelin
- Leuprolide (Procrin)
Inhiben la secrecin de gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias). Al igual que el danazol, los
agonistas de la GnRH estn contraindicados en el embarazo y tienen efectos secundarios
hipoestrognicos. En particular, se ha demostrado que producen un grado leve de prdida de
hueso trabecular, aunque esta condicin se invierte dos aos despus de la interrupcin de la
medicacin, as como sofocos y sequedad vaginal.
Para evitar la prdida de densidad sea (muy importante en adolescentes menores de 16 aos,
por ejemplo) y aliviar los sntomas vasomotores asociados a los anlogos de GnRH, se puede
hacer la terapia add-back con dosis bajas de estrgeno:
- Progestgenos a dosis altas ( noretindrona)
- Combinacin de estrgenos/progestgenos a dosis bajas
d) Danazol. 600-800 mg/da
3-6 meses
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Los efectos adversos relacionados con la deficiencia de estrgeno incluyen dolor de cabeza,
rubor, sudoracin y vaginitis atrfica. Debido a su leve efecto andrognico, tiene algunos
efectos secundarios como acn, edema, hirsutismo, profundizacin de la voz y aumento de
peso.
Debido a la posibilidad de cambios en la virilizacin de un feto femenino, se deben utilizar
anticonceptivos adicionales de barrera.
los
sitios
extraovricos,
evitando
la
de
estrgenos
en
mujeres
postmenopasicas.
B) Quirrgico
Mtodo de eleccin para pacientes infrtiles con endometriosis avanzada.
El beneficio de la ciruga en estos pacientes puede deberse enteramente a la limpieza mecnica
de las adherencias y lesiones obstructivas. Algunas de las lesiones endometriales son qusticas o
nodulares y se pueden escindir, mientras que otras son hemorrgicas o petequiales y
susceptibles a la obliteracin por lser.
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9. Manejo clnico
9.1 Mujer con DOLOR
El dolor en la endometriosis puede tratarse farmacolgicamente o quirrgicamente.
-
Desde el punto de vista mdico, la supresin ovrica, como mnimo durante 6 meses,
reduce el dolor asociado a la endometriosis. Todos los tratamientos mdicos son
igualmente efectivos. Asimismo, los AINES deben considerarse para disminuir el dolor en
estos pacientes.
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prescribir
anticonceptivos
hormonales
para
la
prevencin
secundaria
del
10
Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database
Syst Rev. 2004; (3): CD003678.
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En el caso que la paciente tuviera una indicacin directa de una tcnica de reproduccin asistida,
el hecho de someterla a una ciruga no mejora su pronstico. Por lo tanto, ante una paciente que
consulta por endometriosis con clnica de esterilidad, hay que individualizar el tratamiento
teniendo en cuenta mltiples factores como su reserva ovrica, si tiene o no dolor, etc. En el caso
que tenga dolor s que habr que intervenirla, pero si slo consulta por esterilidad habr que
valorar ampliamente su reserva ovrica para poder indicar o no una ciruga antes de una tcnica
de reproduccin.
En cuanto a las tcnicas de reproduccin asistida que podemos ofrecer a estas pacientes,
tenemos:
La donacin ovocitaria debe considerarse como una alternativa vlida si la FIV repetida
consigue un escaso nmero de ovocitos y/o malas calidades embrionarias de forma
reiterada.
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