GUA N 3

GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por

la

presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas,

el parnquima y la circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografa 11).
Valoracin: FR, FC, P/T, T, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y humanstica, programando todas las actividades
necesarias para una atencin integral y continuada del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C
- Cambios en la
membrana
alveolar
- Alteracin de
difusin de
gases.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
- Observe y evale el estado del
ser capaz
paciente.
de mantener
- Valore el nivel de conciencia segn
un
escala de coma de Glasgow
intercambio
(GP E1).
gaseoso
adecuado.
- Mantenga al paciente en posicin
Semifowler.
- Valore Patrn respiratorio.

- Alteracin de la
ventilo perfusin.

- Observe el color de piel y llenado

capilar

- Disminucin de la
capacidad vital
pulmonar.

- Ausculte ACP: en busca de ruidos

agregados
(roncus,
estertores
y sibilantes).

- Mantenga va area permeable

- Administre O2 segn requerimiento

e indicacin (GP A1)
- Monitorice y evalue pulsoximetria,
AGA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA

- Hipoxemia. - Coordine
- Hiperven
con el
tilacin.
Medico
- Trastorno
Personal de
del sen
laboratorio
sorio.
y radiologa.

Grado III.

El paciente
evidenciara un
intercambio
gaseoso
adecuado,
evidenciado
por :
- Gases
Arteriales:
- PH: 7.40 4
- SatO2: >95%
- PaCO2:
40mmHg
- PaO2:
95mmHg
- Llenado
capilar < 2

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA

- Coordine para la toma de Rx,

h- Tome muestra para cultivo

FR: 14-18 x'

- Canalizacin de va perifrica
- Administre broncodilatadores, ATB
y corticoides segn prescripcin
medica.
- Proporcione un ambiente ventilado
libre de corrientes de aire.
Limpieza Ineficaz
de las vas Areas
R/C la viscosidad
de las secreciones
bronquiales.

El paciente
mantendr
va area
permeable.

- Realice el registro de enfermera

- Mantenga va perifrica permeable.
- Realice la
nebulizacin segn
prescripcin Mdica. (GP A3).
- Realice fisioterapia
(GP A5)
- Ayude
al
expectoracin
necesario.
- Realice la
necesario
(GP A2).

- Infeccin
- Hipoxemia
- Hiperven
tilacin

respiratoria

pacientes
si

en

la
fuera

aspiracin si fuera
segn
protocolo.

- Taquipnea
- Disnea.

- Coordine
con el
mdico
y laborato
rio.

Grado II

El paciente
presentar la va
area libre de
secreciones y
sonidos
respiratorios
claros
SaO2 > de 90%
Ausencia
de
y
crepitantes
sibilantes

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA

- Valore las caractersticas de las

secreciones: cantidad, color, olor
y consistencia.
- Tome muestra para
aspirado Bronquial.

Intolerancia a la
actividad R/C
desequilibrio entre
aporte y demanda
de O2

cultivo

de

- Realice BHE
- Realice registro de enfermera
El paciente - Proporcione periodos amplios de
ser
capaz reposo.
de:
Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para
paulatinamen las actividades.
te sus
fatiga
actividades - Vigile la presencia de
excesiva.
fsicas.
- Estimule el uso de
tcnicas
respiratorias adaptativas durante la
actividad ejemplo: Respiracin con
los labios fruncidos.

Ansiedad.
Desnutricin

Coordinar con
mdico
de
truno
o
especialista
en fisioterapia
respiratoria

Grado II

El
paciente
realiza
sus
actividades
fsicas sin fatiga
ni esfuerzo

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA

- Asegure una dieta adecuada

- Proporcione periodos de sueo sin
interrupcin.
- Eduque a la familia sobre
la
necesidad de reposo y de ambulacin
por periodos cortos.
Ansiedad R/C falta El paciente - Valore el nivel de ansiedad del
de aire y temor a la ser
capaz paciente (leve, moderado, severo)
muerte
de disminuir - Proporcionarle un ambiente tranquilo
su grado de
- Brindarle educacin sobre
su
ansiedad.
enfermedad,
tratamiento
y
procedimientos que se le realizaran.
- Acompae al paciente durante los
periodos agudos de falta de aire.
- Ensee al
paciente
tcnicas
respiratorias
eficaces
como
respiracin diafragmtica y con los
labios fruncidos.
- Proporcionarle apoyo emocional.

Agitacin
Estrs
Depresin
Bloque
de
pensamiento
.

Evaluacin
por
el
Psiclogo
y
Asistenta
social.

Grado II

El
Paciente
mostrar
aceptacin sobre
las secuelas de
su enfermedad, y
adaptacin
al
entorno
participando en
su cuidado

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Estimular al paciente a plantear

cuestiones y expresar sentimientos.
- Limite las visitas si fuera necesario.
- Realice los registros de enfermera

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA