Politraumatizado y trauma cerebral en nios

Pediatra

Melissa Atehortua Bedoya

Sara Asprilla Velsquez

Corporacin Universitaria Remington

Medelln
2015

POLITRAUMATIZADO
Definicin: trauma que involucra dos o ms rganos o uno o ms sistemas como consecuencia
de un traumatismo, o bien aquel que presenta una o ms lesiones traumticas que ponen en
peligro la vida del paciente y que a la vez se acompaa de sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.

Epidemiologia: Los accidentes son la principal causa de muerte en la infancia por encima del
ao de edad en los pases desarrollados, a dems, son causa de un importante nmero de
discapacidades permanentes en todas las edades
De todas las consultas al servicio de urgencias de pediatra el 50% son por algn tipo de trauma;
causa el 44 a 52% de la mortalidad general en nios y hasta el 3% de los nios mueren en el sitio
del accidente, es ms frecuente en nios que en nias.

Fisiopatologa: ocurren una serie de respuestas cuyo objetivo es mantener el equilibrio u

hemostasia, hay una respuesta humoral y neuronal dirigida a conservar el volumen vascular y una
adecuada perfusin tisular. Inicialmente el sistema nervioso simptico aumenta la contractilidad
miocardica y favorece la vasoconstriccin; se activa el sistema renina angiotensina aldosterona
para retener sodio y agua, sumado a lo anterior se inicia el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica que puede conducir a falla multiorganica. La interleuquina 6 es una de las principales
citoquinas implicadas en el desarrollo del SRIS. El paciente desarrolla taquicardia y polipnea, la
presin arterial se puede mantener normal pero hay una tendencia a una presin de pulso amplia.
Puede aparecer hiperglucemia por aumento en la produccin de glucosa por parte del hgado y por
resistencia tisular a la insulina, esto sucede para mantener alta la Osmolaridad plasmtica y
retener as mas liquido en el espacio vascular.
La coagulopata es una de las complicaciones ms serias del paciente politraumatizado, esta es
desencadenada por toda la respuesta inflamatoria sistmica o por la dilucin de los factores de la
coagulacin durante la reanimacin y por la politransfusion.
Las principales respuestas del nio al trauma son: SRIS, fracturas que indican lesin interna severa
y riesgo de hipoglicemia.

Tratamiento: las condiciones en los primeros momentos media hora de platino o primera hora
de oro y durante las primeras 24 horas da plata son esenciales para evitar dao secundario.
Indicadores indirectos de adecuada resucitacin: lactato producto del metabolismo anaerobio, su
velocidad de produccin y acumulacin son indicadores de hipoperfusion.
Dficit de bases. Indicador de persistencia de hemorragia y predictor de mortalidad, un dficit de
base superior a -5, aun con signos vitales normales para la edad y gasto urinario superior a
1ml/kg/hora indica que se debe continuar la resucitacin.

Evaluacin inicial:
Va area (A): permeabilizacin de la va area; la cnula de guedel se puede realizar en los
pacientes inconscientes previo a la intubacin; la intubacin est indicada en la incapacidad para
mantener una permeabilidad en forma espontnea o con mscara y bolsa, TEC, Glasgow menor o

igual a 8, en algunas literaturas dice que menor de 9, Hipoxemia, retencin de CO2, coque
resistente a lquidos, perdida de los reflejos protectores de la va area. Todo paciente
politraumatizado se considera con estomago lleno y se debe considerar una secuencia de
intubacin rpida.

Respiracion ventilacin (B): verificar que el paciente respire de forma efectiva , que el trax se
eleve de forma uniforme con cada respiracion, si hay dificultad respiratoria o esfuerzos respiratorios
inefectivos, se inicia ventilacin con presin positiva con mscara y bolsa, todo nio
politraumatizado independiente que tenga saturacin de oxigeno normales requiere oxigeno
suplementario.

Circulacin y control de la hemorragia (C): evaluar la circulacin mediante la palpacin de

los pulsos, observar el color de la piel y el llenado capilar ; la presin arterial normal no descarta
que el nio este en choque, las manifestaciones ms graves del choque hemorrgico se presenta
cuando se ha perdido un 40% de su volemia. El choque hemorrgico se clasifica en grado I si ha
perdido menos del 15% de su volemia, grado II si ha perdido entre el 15 y 30%, grado III si ha
perdido 30 a 40% de la volemia y grado IV cuando ha perdido ms de 40%.
Se deben canalizar dos accesos venosos con catter corto y lo ms grueso posible, si luego de 5
minutos no ha sido posible canalizar una vena perifrica intentar un acceso intraoseo y una vez se
estabiliza el paciente o si el acceso intraoseo no funciona, intentar un acceso venoso central.
Los lquidos que utilizamos para la reanimacin son los cristaloides 20cc/kg en infusin
inicialmente, y se repite si el nio no recupera signos de mejora en la perfusin, si el paciente a
pesar de un tercer bolo de cristaloides no se recupera se hace transfusin con glbulos rojos
10cc/kg a 20cc/kg.

Evaluacin neurolgica y de posibles discapacidades (D): se puede hacer con la escala

de Glasgow o con la escala AVPU, con esta escala una respuesta solo al dolor se correlaciona con
un Glasgow menor de 8.
Sistema AVPU

Escala de Glasgow para nios

Exposicin (E): exposicin completa del paciente, tambin podra indicar la necesidad de voltear
al nio y examinar completamente y se debe hacer un control de la hipotermia.

Evaluacin secundaria: inicia en la cabeza y pasa por el trax y abdomen. En la cabeza

palpamos el crneo, miramos el tamao, y la respuesta pupilar.
Debemos inspeccionar el trax mirar cmo est la expansin torcica, si hay simetra de la
respiracion, palpar en busca de crepitaciones sobre las costillas, auscultar murmullo vesicular y
ruidos cardiacos en busca de alteraciones, como taponamiento cardiaco.
En el abdomen inspeccionamos y palpamos en busca de distencin abdominal, timpanismo o
ausencia de peristaltismo, en caso de positividad de estos signos pensamos en vscera hueca,
tambin debemos examinar el esfnter anal, verificar su tono, salida o no de sangre; revisar la
uretra y el meato uretral para descartar presencia de hematomas.
E las extremidades se descartan deformidades, mirar perfusin distal y cambios que indiquen
interrupcin de la circulacin.
Descartar y tratar hipoglucemia y la hipotermia.
Luego de que el paciente este estable se debe indagar por otros aspectos, para esto recordemos la
nemotecnia AMPLE.
A
M
P
L
E

Alergias
Medicaciones?
Enfermedades previas
Ultima comida
Eventos, otros antecedentes.

Exmenes de laboratorio: se solicita inicialmente hemoglobina, hematocritos,

hemoclasificacion, y pruebas cruzadas, ionograma, lactato, gases arteriales, pruebas de
coagulacin.

Radiologa: se debe solicitar radiografa de trax, pelvis, columna cervical; la tomografa de

crneo est indicada en pacientes con prdida de la conciencia, vomito persistente, fractura de
crneo, signos de focalizacin; la tomografa de abdomen est indicada en hematuria
macroscpica, trauma de abdomen en un paciente que va a ser intervenido por otra causa,
inestabilidad hemodinmica, sospecha de lesin pancretica.

Control de dao: control de hemorragia, prevencin de la contaminacin y prevencin de dao

secundario, lo que se pretende es estabilizar al paciente y tratar la hipotermia, coagulopata, y la
acidosis para luego llevar a ciruga al paciente.
Medidas generales dentro del tratamiento: todo nio politraumatizado requiere una unidad de
cuidados intensivo peditrico, analgesia, nutricin temprana, profilaxis para ulceras de estrs,
ventilacin mecnica si es necesario, ayuno prolongado si es necesario, no se recomienda la
profilaxis con antibiticos, excepto en fracturas abiertas, no se recomienda la profilaxis de
trombosis venosa profunda en nios.
Se debe tener informada a la familia durante todo el proceso de reanimacin y en la uci.

Lesiones especificas:
trauma de trax: el trax de los nios es muy distensible lo que permite que la energa se
transmita fcilmente al interior, as puede haber neumotrax que se caracteriza por disnea,
hipertimpanismo del lado afectado, ingurgitacin yugular, disminucin o abolicin del murmullo
vesicular, taquicardia con hipotensin y desviacin de la trquea en el neumotrax a tensin; en
este caso es necesario puncionar de inmediato entre el segundo y cuarto espacio intercostal con
lnea medio clavicular; si el neumotrax es pequeo pero con sntomas se da ventilacin mecnica,
si hay un crecimiento del neumotrax se pasa sonda a trax, si es menor del 20% y no hay
sntomas se observa, si es abierto se convierte en cerrado y se pasa sonda o tubo a trax.
La contusin pulmonar es la responsable de hipoxia por alteracin en la perfusin ventilacin,
causada por hemorragia y edema alveolar localizado, puede aparecer horas despus del trauma,
se debe restringir los lquidos, administrar oxigeno o dar ventilacin mecnica con presin positiva
para su tratamiento, no se recomienda el uso de antibiticos profilcticos.
El trax inestable se origina porque un segmento de la pared del trax pierde continuidad sea con
el resto de la pared torcica y se moviliza en forma paradjica, se administra analgesia adecuada,
se suprimen los movimientos paradjicos con adhesivos que se fijan a la pared sana del trax,
bolsa de arena sobre el segmento inestable o recostar el nio sobre ese lado como tratamiento.
El hemotorax se produce por lesiones intercostales o de algn vaso importante, en los rx se ve
como un derrame pleural, se debe drenar con sonda a trax, si la salida es superior a 4ml/kg/h o
menos con inestabilidad hemodinmica se lleva a ciruga.
La lesin de grandes vasos y la contusin miocardica son raras.

Trauma de abdomen: se debe considerar en todo nio politraumatizado especialmente con

Glasgow menos de 13 lo cual es indicacin para tomografa de abdomen. La distensin abdominal,
la disminucin del peristaltismo, la defensa, y los signos externos como equimosis son sugestivos
de trauma de abdomen. El lavado peritoneal se recomienda solo en casos de no tener disponible la
tomografa, si se obtiene lquido con bilis o materia fecal se indica ciruga.
El tratamiento del trauma de abdomen se determina por la inestabilidad hemodinmica y se deben
hacer hematocrito y hemoglobina seriada. Una de las complicaciones en los traumas de abdomen
es el sndrome de hipertensin abdominal; la presin intrabdominal se puede determinar con la
colocacin de un catter vesical, conectndolo a un monitor similar al que se utiliza para medir la
presin venosa central, previa instilacin de 50ml de solucin salina en la vejiga del nio, se
considera que la presin intrabdominal debe ser inferior a 9 cm de agua, y cuando es superior a 25
0 30 cm de agua requiere descompresin quirrgica.

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

Definicin: Cualquier traumatismo en el cerebro o bveda craneana, causada por fuerzas externas
que producen alteraciones anatmicas, funcionales o ambas, en forma transitoria o permanente.

EPIDEMIOLOGIA
Causa importante de morbimortalidad a nivel global, dependiendo de la severidad y el mecanismo
del trauma. Responsable del 9- 35% de muertes en la niez. 60% de los afectados presenta alguna
incapacidad.
En Medelln, principal causa de muerte en menores de 15 aos, ms en hombres. Varia su
mecanismo traumtico de acuerdo a la edad: En la infancia cadas y maltrato infantil, a mayor edad
predominan los accidentes deportivos, de trnsito y violencia.
En los ltimos aos cambios en tratamiento, paso de manejo neuroquirurgico (mortalidad 70%) a
manejo neurointensivo (mortalidad 30%), con monitoreo continuo.
La relacin cabeza/cuerpo es de 1:3 en nios pequeos, lo que facilita una mayor frecuencia de
lesiones craneales en los nios. La lesin cervical tambin es ms frecuente por el gran tamao
relativo de la cabeza.
El TEC tiene tres picos de mortalidad: uno alrededor del evento, incompatible con la vida, asociado
a lesiones de los sistemas nervioso central y cardiovascular (50% de las muertes); el segundo se
explica por las hemorragias que ocurren dentro de la primera hora (35%), y el tercero se asocia a
las complicaciones que se presentan entre los das cinco y siete despus del evento (15%).

FISIOPATOLOGA
Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno y la glucosa. El cerebro es el tejido con menor
tolerancia a la isquemia, con un consumo de oxgeno de 20% del total corporal.

Una oclusin del flujo mayor a 10 seg disminuye la PaO2 rpidamente llevando el paciente a
inconciencia, y a los 15 seg tiene alteraciones en electroencefalograma (EEG), luego entre 3 y 8
minutos se agotan las reservas de ATP iniciando una lesin neuronal irreversible entre los 10 y 30
min siguientes.
En cuanto a la glucosa, en el TEC hay descarga catecolaminrgica, y esta estar con frecuencia
elevada por lo cual no es necesario aplicar soluciones dextrosadas. Algunos estudios han
demostrado que estas soluciones aumentan el edema cerebral, causan alteracin en la regulacin
osmtica, aumentando el rea de isquemia y la morbimortalidad del paciente.
El flujo sanguneo cerebral depende de: Presin de perfusin (PPC) y resistencia cerebrovascular.
PPC= PAM- PIC
Es clave para el manejo clave del TEC, la regulacin de lo anterior, por medio de respuestas
vasodilatadoras o vasoconstrictoras.
Durante primeras horas del trauma disminuye el flujo sanguneo cerebral, pero el gradiente
arteriovenoso de oxigeno excede las necesidades metablicas en la mayora de los pacientes, pero
la isquemia cerebral solo se produce en el 30% de los pacientes y se presenta solo cuando el flujo
sanguneo esta disminuido y el gradiente arteriovenoso de oxigeno esta anormal.
Contrario a lo anterior; Durante los primeros das del trauma habr perfusin de flujo, dada por un
desacople entre el flujo sanguneo y el metabolismo, lo que conllevara a aumento el flujo
sanguneo cerebral , esto en el 80% de los pacientes; y el otro 20% tendr disminucin del flujo
sanguneo cerebral (ms riesgo de isquemia).

Tipos de lesiones:
Lesin primaria: dao directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de
aceleracin-desaceleracin.
Lesin secundaria: consecuencia de la injuria primaria= hemorragias, hematoma intracraneano,
epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusin cerebral, neuroinfeccin, aumento
PIC.
Lesin terciaria: expresin tarda de los daos progresivos o no ocasionados por la lesin primaria
y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular programada por desconexin
De los pacientes que inicialmente no manifestaron sntomas o signos de lesin cerebral el 15%
pueden presentar despus deterioro neurolgico, por lo que todo individuo con TEC se debe
observar durante 24 horas como mnimo.

Eventos del TEC:

Degeneraci
on y
necrosis
celular

Produccion
RADICALES
LIBRES

Edema
celular

Dao
membrana
y
mitocondria

Disminuye
pH

Fracaso
fosforilacion
oxidativa=
disminucion
ATP

Generacion
lactato

Metabolism
o
anaerobio

La respuesta inmune en el TEC es variada: disminuyen las Clulas T, IgM, IgG y respuesta a la IL2
en el periodo postraumtico lo que se correlaciona con infecciones en los primeros 4 das.

Lesiones asociadas al trauma

Focales:

Lesiones de cuero cabelludo: Ricamente vascularizado. Puede ocasionar choque,

depende compromiso.
Fracturas crneo:lineales= factor riesgo para hematoma epidural, Deprimidas= riesgo
infeccin, Basales= a veces extensin de la lineal
Hemorragia epidural: en el 1.5%, mas en primeros aos de vida, ya que meninges no
adheridas a bveda craneana, arteria menngea comprometida en 50-85% de los casos.
Hematoma subdural:incidencia 0,5- 5%, lesiones cncavas de alta intensidad.
Hemorragia intraparenquimatosa: incidencia 4- 23%, el 80% en las primeras 48h, 2/3
partes requieren manejo neuroquirurgico.
Contusin: Al impactar cerebro contra bveda craneana evidenciando isquemia, edema y
necrosis; predominio de lbulos frontales y temporales.

Difusas:

Concusin:Alteracin conciencia, con grados variables de amnesia o confusin,

recuperacin completa en el 100% de los casos.
Injuria axonal difusa:disrupcin de conexiones axonales de sustancia gris y blanca, con
destruccin de esqueleto axonal, retraccin de bulbos y cambios de microtubulos; con
alteracin conciencia y amnesia en el 15- 85% casos.

1a. Hematoma epidural o extradural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo, que puede ser de origen venoso o
arterial, generalmente no sobrepasa lneas de las suturas a menos que coexista con fractura. Al TAC aparece como una
imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con evidente efecto de masa. 1b. Hematoma Subdural: coleccin de sangre
localizada sobre la superficie de la corteza cerebral, bajo la duramadre, que es de origen venos. Al TAC se observa una
imagen crescntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las convexidades cerebrales. 1c. Hematoma intracerebral: cogulo
slido denso dentro del parnquima cerebral. 1d. Hemorragia intraventricular: presencia de sangre al interior de los
ventrculos. Implica mecanismo de alta energa. 1e. Hemorragia subaracnoidea: presencia de sangre entre pia-madre y
aracnoides.

CLINICA

Alteraciones de la consciencia. (en el momento de la cada o en el trascurso. Slo ha

demostrado ser un factor de riesgo independiente si su duracin supera los 5 minutos)
Signos neurolgicos (variados y dependen de las reas cerebrales lesionadas. En el
momento de la cada hasta varios das despus)
Alteracin de las funciones vitales (FC, PA)
Vmitos
Cefalea
Mareos
Relajacin esfnteres
Focalizacin
Heridas
Cefalohematoma
Fractura craneal
Salida de LCR o sangre por nariz u odos
Asintomticos

DIAGNOSTICO

Anamnesis: informacin del paciente, familiares o acompaantes respecto a las

caractersticas del traumatismo: hora y lugar del accidente, mecanismo de produccin, si
existi o no prdida inicial de consciencia, enfermedades o condiciones previas, sntomas
que ha presentado hasta la valoracin clnica.
Examen fsico:InicialmenteSignos vitales, nivel conciencia, Glasgow, pupilas, SO2,
signos de perfusin, Una vez defina lo anterior, toma las medidas iniciales y define
severidad, luego continua con examen neurolgico completo (pares craneales, incluyendo
fondo de ojo, movimiento y fuerza muscular), Adems control de los movimientos tracoabdominales, as como la auscultacin pulmonar.
Decisin de neuroimagen segn estado del paciente: Rx crneo, TAC, Resonancia
magntica, ecografa cerebral, puncin lumbar.
Complementarios: Glucosa, gases arteriales, ionograma. Segn casa paciente.

ESCALA GLASGOW

MANEJO
1. ABCD
o Va area permeable
o Ventilacin- si desaturacion o signos de perfusin alterados suministrar O2. GLASGOW <8
INTUBAR
o Adecuada funcin circulatoria (hipotensin, taquicardia, llenado capilar, hemorragias)normovolemia (soluciones isotnicas)
o Inmovilizacin cervical (si riesgo de lesin medular), control hipotermia.
Reanimacin en caso de requerirla.
2. Cabecera elevada 30-45
3. Analgesia: El dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe tratarse con
analgsicos no sedantes (paracetamol AINE) para no interferir con la valoracin
neurolgica. Sedacin: Midazolam, fentanil, propofol.
4. Evitar la fiebre, convulsiones, y alteraciones metablicas= hipo-hiperglucemia.
5. Si alteracin hidroelectroltica corregir (Na, K).
6. PIC AUMENTADA: CUSHING= Bradicardia + hipertensin arteria
Manitol. La dosis es de 0,25 g/kg en 10 minutos.
Suero salino hipertnico. (Disminuye el edema cerebral al producir un gradiente osmtico.
Su accin es de corta duracin. No debe usarse si existe hipernatremia)= SS 3% bolo 3-4
cc/kg, continua con infusin 1cc/kg/h.
7. Antibioterapia: Slo si sospecha clnica de infeccin (meningitis, fiebre), NO emprico

CONTROL CONSTANTE DE SIGNOS VITALES Y CONSTANTES HEMODINMICAS.

Prevencin de Injuria secundaria:

PIC <20mmHg
PPC >60mmHg
SO2 <97%- >92%
Temperatura <37,5c
Glucemia 100-150mg/dl

Menores de 2 aos posteriores a estabilizacin (ABCD), historia clnica y estabilizacin

Mayores de 2 aos posteriores a estabilizacin (ABCD), historia clnica y estabilizacin.

BIBLIOGRAFIA
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