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CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS

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INTRODUCCIN
Las crisis hipertensivas son episodios de hipertensin aguda grave, se clasifican en:
urgencias y emergencias hipertensivas. En ocasiones, la diferenciacin entre ellas es
vaga y se basa principalmente en los sntomas, ms que en las cifras de presin arterial.
Las emergencias deben ser tratadas con mayor agresividad con antihipertensivos
intravenosos, mientras que las urgencias, generalmente se tratan con medicamentos
reductores de la PA, por va oral, y no es necesario disminuirla de forma inmediata.
La valoracin de un paciente con crisis hipertensiva es una situacin muy frecuente en la
prctica clnica diaria y puede representar hasta el 27% de las Urgencias mdicas de un
hospital general. La mayora de los casos aparecen en pacientes con hipertensin arterial
(HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada, pero en ocasiones hay otras patologas
asociadas a hipertensin arterial severa. La elevacin tensional a su vez puede dar lugar
a diferentes cuadros clnicos independientemente de su causa.
La hipertensin arterial presenta una alta prevalencia en la poblacin general del
municipio Machiques de Perij llegando a un 27 % de los adultos. Se caracteriza por un
curso crnico y silente pero en determinadas ocasiones puede desarrollar complicaciones
que requieran una atencin en los Servicios de Urgencia llegando a un 9% del total de las
urgencias en el Hospital Rural Nuestra Seora del Carmen y a un 17% del total de
urgencias mdicas del municipio en general. Pero se ha observado que el 90% de estas
crisis hipertensivas se pueden controlar con reposo y dieta; y medicacin oral de forma
ambulatoria.
DEFINICIONES
Urgencia hipertensiva: situacin de elevacin tensional (de forma arbitraria se ha
establecido una TA 200/120 mmHg) en ausencia de lesin aguda de los rganos diana
(cerebro, corazn y rin), asintomtica o con sntomas leves e inespecficos (cefalea
moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicacin oral.
Emergencia hipertensiva: Hipertensin severa asociada a lesin aguda o progresiva de
los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Los pacientes
anticoagulados deben incluirse en este grupo. Requiere una reduccin inmediata (en no
ms de 1 hora) de la tensin arterial (TA) con tratamiento parenteral.

Los cuadros clnicos se enumeran en la tabla 26.1, aunque en ocasiones algunos de ellos,
dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como urgencias hipertensivas.
Pseudocrisis hipertensiva: elevaciones de la tensin arterial, asintomticas y sin dao
de rganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria, etc., que no
precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento causal.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la
urgencia hipertensiva.
LA GRAVEDAD DE LA SITUACIN NO SE DEFINE POR LAS CIFRAS DE PRESIN
ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIN ORGNICA QUE OCASIONEN.
Segn estadstica de Epidemiologia del Hospital Rural Nuestra Seora del Carmen en el
municipio Machiques de Perij, las urgencias hipertensivas constituyen el 76 % de las
crisis hipertensivas. Con frecuencia estos pacientes presentan sntomas de menor
gravedad, principalmente cefalea (22 %), epistaxis (17 %), mareos y agitacin psicomotriz
(10 %). En las urgencias hipertensivas (24 % de las crisis hipertensivas, los pacientes
presentan de forma caractersticas dolor torcico (27 %), disnea (22 %) o dficit
neurolgico (21 %). La lesin de rgano diana suele manifestarse como infarto cerebral
(24 %), edema pulmonar agudo (23 %) o encefalopata hipertensivas (16 %).
No existe una relacin estrecha entre los valores de presin y el dao visceral, de tal
forma que personas jvenes sin historia antigua de hipertensin, con un sndrome
nefrtico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con
diastlicas de 100-110 mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en cambio
pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin
presentar datos clnicos de afectacin orgnica.
Despus de la toma inicial y constatacin de elevada presin arterial hemos de revisar de
forma rpida y en busca de sntomas o signos de afectacin los siguientes apartados:
neurolgico, oftalmolgico, cardiaco, renal, y arterial perifrico.
La contestacin afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no
solo de unas cifras altas de presin arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva.
Hemos de evaluar la circulacin perifrica para descartar (o tener en consideracin) una
coartacin o diseccin artica.
Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayora de las preguntas
anteriores y completarlas con mtodos simples en cualquier servicio de urgencias.
En los pacientes con hipertensin importante y alteracin del estado de conciencia es
imprescindible la realizacin inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las
encefalopatas hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patolgico, habitualmente grado
IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificacin de Keith-Wagener.
Estupor, obnubilacin, convulsiones, coma o cualquier dficit focal neurolgico, pueden
ser los signos o sntomas que nos alerten sobre la afectacin cerebral en la crisis
hipertensiva.
la hipertensin y la afectacin neurolgica pueden ir indistintamente una delante de la
otra, es decir, la hipertensin ser una complicacin o manifestacin ms de un problema
neurolgico primario.
Los signos o sntomas cardiacos que tratare de documentar precozmente sern aquellos
que pueden sobrevenir porque el paciente tiene insuficiencia cardaca, isquemia
miocrdica o arritmias. La coartacin o diseccin artica tambin deben de ser
chequeadas muy precozmente por la evaluacin de los pulsos centrales y perifricos a
todos los niveles as como la toma de la presin en extremidades de distinto lado.

La evaluacin precoz del estado cardiaco, nos permitir completar el diagnstico de una
hipertensin, nos ser imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento
farmacolgico, dado que alguno de los frmacos ms eficaces en el tratamiento de las
crisis hipertensivas est proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia cardaca.
La evaluacin de la funcin renal, tambin ser imprescindible en una primera
aproximacin, pero tendremos que esperar a estar en una rea de urgencias para
realizarla, dado que se ampara ms en la obtencin de resultados de laboratorio (urea,
creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayora son determinaciones
cualitativas, y pueden servirnos de orientacin.
El principal valor que tiene, es el pronstico, adems del etiolgico si por ejemplo fuese
una glomerulonefritis.
ANAMNESIS
La contestacin a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rpida:
- Es hipertenso? Desde cundo? Qu frmacos toma? Est bien controlado?
Tiene repercusin visceral?
- Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
- Presenta otras enfermedades asociadas? Consume sustancias txicas?
- Cmo es su estado cardiovascular? Disnea, ortopnea o DPN? Edemas?
Dolor torcico?
- Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos?
-El estado mental del paciente es normal?.
-Existe focalidad neurolgica?.
-Tiene edema de papila?.
-Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?.
-Tiene signos en el EKG de isquemia o lesin?.
-Tiene hematuria o cilindros hemticos, en el sedimento?.
-Tiene elevada la urea y creatinina plasmticas?.
Exploracin fsica. Exploracin general valorando especialmente: la toma de tensin
arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y en los dos
brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y diseccin
artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo.
Emergencias hipertensivas

Hipertensin arterial acelerada-maligna con papiledema.


Cerebrovasculares:
Encefalopata hipertensiva.
Infarto cerebral aterotrombtico con severa hipertensin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea.
Trauma craneal.
Cardacas:
Diseccin artica aguda.
Fallo ventricular izquierdo agudo.
Infarto agudo de miocardio.
Postoperatorio de ciruga de revascularizacin.
Renales:
Glomerulonefritis aguda.
Crisis renales de enfermedad del tejido conectivo.
Postoperatorio de trasplante renal.
Exceso de catecolaminas circulantes:
Crisis de feocromocitoma.
Interaccin de alimentos o drogas con
IMAO.
Uso de drogas simpatico-mimticas.
Hipertensin de rebote tras suspender tratamiento hipotensor.
Hiperrreflexia autonmica tras traumatismo medular.
Eclampsia.
Quirrgicas:
Hipertensin severa en paciente que requiere ciruga inmediata.
Hipertensin en postoperatorio.

Sangrado postoperatorio de sutura vascular.


Quemados severos.
Epistaxis severa.
Exploraciones complementarias: dependern del estado del paciente y van encaminadas
al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin visceral.
Son las siguientes: hemograma, gasometra (arterial o venosa), iones, glucosa, urea y
creatinina, sedimento urinario, ECG y Rx trax. En ocasiones ser preciso un
ecocardiograma, TAC craneal o ecografa abdominal.
En un paciente con el diagnstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son
necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a ser
valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Objetivo inicial: reducir la TA en no ms de un 25% en las primeras 2 horas y despus
alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas.
Hay que evitar un brusco descenso de la tensin arterial que pueda provocar isquemia
renal, cerebral o coronaria.
Identificar el sndrome clnico causante de la emergencia hipertensiva.
En el cuadro 26.2 se enumeran los frmacos hipotensores ms utilizados por va
parenteral, dosis, efectos adversos y principales indicaciones.
SNDROMES CLNICOS:
Hipertensin arterial acelerada-maligna: hipertensin arterial severa que se acompaa
de retinopata grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-Wagener y
deterioro de la funcin renal agudo y progresivo.
Actitud: ingreso en Nefrologa y tratamiento parenteral.
El frmaco ms utilizado es el Nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastlica de
105-100 mmHg en 2-6 horas.
Encefalopata hipertensiva: puede producirla la elevacin progresiva de la tensin
arterial, con o sin la afectacin descrita en la hipertensin maligna. El cuadro clnico
consiste en un deterioro neurolgico agudo o subagudo: cefalea severa, somnolencia,
sndrome confusional, disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el
paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar
una TAC craneal. Ocurre porque la elevada presin arterial sobrepasa los mecanismos de
autorregulacin del flujo cerebral, produciendo edema difuso.
Actitud: ingreso en Nefrologa y tratamiento parenteral. El frmaco habitualmente
utilizado es el Nitroprusiato, si bien se sabe que ste puede producir aumento del flujo
cerebral (va vasodilatacin de arterias cerebrales) aumentando as la presin intracraneal
(PIC). Otros frmacos que pueden utilizarse son: Labetalol, Hidralazina y Nicardipina.
Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo
para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA), adems tras producirse
ste suele objetivarse elevacin tensional. La reduccin de la TA reduce la incidencia de
ACVA a largo plazo. Pero en un paciente que est desarrollando un ACVA se altera la
autorregulacin del flujo cerebral alrededor de la lesin y se produce vasoespasmo por lo
que la presin arterial es necesaria para mantener el flujo y cadas de la misma pueden
provocar mayor isquemia y empeorar el pronstico.
El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del grado
de TA:
Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender la
medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que exista:
Fallo cardiaco o diseccin artica.

TA diastlica >120 mmHg


TA sistlica > 220-200 mmHg
Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24
horas si TA>185/110 mmHg. El frmaco a utilizar podra ser el Labetalol (primera eleccin
por rpida y segura dosificacin), el Nitroprusiato (sera de segunda eleccin para algunos
autores por el riesgo de elevar la PIC).
Hay que vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin cerebral.
Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede aumentar el
sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamiento antihipertensivo en
una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS>170mmHg y el objetivo es mantener
la TAS entre 140-170 mmHg. Como frmacos se utilizan Labetalol, Nitroprusiato o
Nicardipino. Se deben vigilar los signos de hipoperfusin cerebral secundarios a descenso
de la TA.
En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de PIC, no administrar
tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamiento, utilizar
Labetalol, debiendo evitar vasodilatadores, Nitroprusiato y Nitroglicerina, porque producen
aumento del volumen sanguneo y por tanto de la PIC, y controlar el nivel de conciencia.
El Nimodipino se puede utilizar para reducir el vasoespasmo pero debe hacerse bajo
monitorizacin ya que puede producir hipotensin arterial.
Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad
avanzada con hipertensin arterial de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso
y persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o TAC
helicoidal. Actitud: disminuir la presin arterial (conseguir una TA sistlica de 100-120
mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con Nitroprusiato y un
Beta-bloqueante (Propranolol) o con Labetalol (el Nitroprusiato no debe ser dado sin un
betabloqueante).
Fallo ventricular izquierdo: La hipetensin en paciente con fallo ventricular izquierdo
debido a disfuncin sistlica (puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo
de pulmn) debera ser tratado con vasodilatadores. El frmaco de eleccin es la
Nitroglicerina con un diurtico de asa (Furosemida) o Nitroprusiato. Los frmacos que
aumentan el gasto cardiaco (Diazxido o Hidralacina) o disminuyen la contractilidad
cardaca (Labetalol y otros Beta-bloqueantes) deben ser evitados.
Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con
hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una TA
diastlica de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. El frmaco de eleccin es la
Nitroglicerina IV, produce vasodilatacin coronaria y disminuye las resistencias perifricas,
se puede administrar sublingual o transdrmica mientras conseguimos una va venosa.
Tambin se ha utilizado el Labetalol, Antagonistas del calcio y Nitroprusiato. Los frmacos
que aumentan el gasto cardiaco (Diazxido o Hidralazina) estn contraindicados.
Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocitoma,
sndromes de disfuncin autonmica como el de Guillain-Barr o tras lesin medular, el
uso de drogas simptico-mimticas (Fenilpropanolamina, Cocana, Anfetaminas,
Fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que contengan tiramina
(quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). El tratamiento de
eleccin es Fentolamina, Labetalol o Nitroprusiato. La administracin de un betabloqueante est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico
adecuado, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y
empeorara la hipertensin arterial.
Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes
adrenrgicos de corta accin, como Clonidina o Propranolol, puede producirse
hipertensin

severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. El tratamiento consiste en


administrar de nuevo el frmaco y si es preciso puede utilizarse Fentolamina,
Nitroprusiato y Labetalol
Eclampsia: la Hidralazina iv es el tratamiento de eleccin en la paciente embarazada con
hipertensin arterial severa (en preeclampsia no controlada con tratamiento oral,
eclampsia o hipertensin arterial preexistente); Labetalol o Nicardipina son tambin otras
opciones. El Nitroprusiato y los inhibidores de la ECA estn contraindicados en el
embarazo.
Afectacin renal: la insuficiecia renal que aparece en el seno de HTA maligna requiere
tratamiento enrgico de las cifras de TA, provoca insuficiencia renal aguda, sndrome
hemoltico-urmico, etc. Se utiliza Nitroprusiato y Enalapril fundamentalmente.
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Estos pacientes deben ser tratados pero hay que hacerlo gradualmente ya que existe el
riesgo de producir isquemia severa si la reduccin de la presin arterial se lleva a cabo
demasiado rpido.
El objetivo sera reducir las cifras de tensin arterial a 160/110 mmHg en varias horas con
tratamiento oral.
Descartar HTA maligna mediante exploracin del fondo del ojo.

Protocolo de actuacin:
Confirmar las cifras de presin arterial (de forma arbitraria hemos aceptado como
urgencia hipertensiva una TA 200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA con la historia clnica y la exploracin fsica.
Reposo en decbito, en una habitacin tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma
de TA, de esta forma se controlarn las cifras tensionales hasta en un 45% de los
pacientes.
Si persiste la elevacin de tensin arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el paciente no
ha tomado su medicacin pautada es posible que slo haya que restaurarla.
Frmacos en el tratamiento de la Crisis Hipertensiva
Hay gran cantidad de frmacos para el tratamiento de la HTA, pero en el Servicio de
Urgencia conviene acostumbrarse a unos pocos de fcil manejo y efectividad de escasos
efectos secundarios. Como hemos comentado es preciso en primer lugar el reposo y un
ansioltico del tipo diazepn o cloracepato 10 mg.

Captopril. Es el frmaco estndar para el manejo de la CH por su comodidad, buena


disponibilidad y es utilizable en un amplio margen de pacientes. Se presenta en comp.
ranurados de 25 y 50 mg. La dosis habitual es de 25 mg sublingual y posteriormente
tragado ya que tiene absorcin por las dos vas. Se puede dar 1 comp. de 25 mg
sublingual y otro tragado. Su comienzo de accin son 15 min. durando de 3 a 6 horas. Se
valorar el paciente pasadas 2 horas. El objetivo teraputico es conseguir cifras de 100110 mm de Hg de diastlicas. Si no se obtiene respuesta se puede repetir otra dosis de 25
mg una vez alcanzado el efecto mximo del frmaco que suele llegar a las 3 horas de la
toma. Si se alcanzan TAd de 100 mm Hg y no hay datos de afectacin de rgano diana se
procede al alta con control por su mdico al da siguiente.
La actual pauta comienza con 25 mg de captopril sublingual, Se aumenta hasta repetir 3
dosis, mximo 75 mg.
Si no hay respuesta, para la segunda lnea, segn el tipo de paciente, se escoge entre un
calcioantagonista, primando los de accin retardada (nifedipina GITS o lacidipino)
escogidos por su comodidad por escasas contraindicaciones; un betabloqueante del tipo
atenolol o un diurtico como la furosemida.
Nifedipino y otros calcioantagonistas. Es un frmaco utilizado desde hace tiempo en
las crisis hipertensivas. Al ser un vasodilatador puro, los preparados de accin corta,
tienen el problema de producir taquicardia refleja y por ello se ha contraindicado en la
cardiopata isqumica.
En sujetos con intolerancia a IECA y sin cardiopata isqumica se puede utilizar por via
oral o sublingual. Se dan 1 comp. de 10 mg sublingual. Su accin comienza entre 5 y 20
min. Dura 4 horas. Otras alternativas en estudio es utilizar calcioantagonistas de larga
duracin como lacidipino 4 mg (MotensR, LacimemR ) o lercanidipino 10 20 mg
(LerzamR o ZanidipR). Se ha visto un efecto similar en descenso de TA sin los problemas
reportados para la nifedipina. Su accin es prolongada de 24 horas.
Se administrara 1 comp. oral.
Los ltimos estudios con nifedipina de accin lenta GITS(Adalat OrosR de 30 y 60 mg)
avalan de nuevo la utilizacin para el control de TA en las urgencias hipertensivas(10,11) a
dosis de 1 comp..
Por va intravenosa existen preparados como la Nicardipina en forma de hidroclorato, pero
no comercializada en nuestro pas. Las dosis son de 5 a 15 mg/h. Su accin aparece en
5-10 min y dura unas 4 horas.
DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede producir un
descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en rganos vitales. Los
diurticos deben utilizarse con precaucin ya que el paciente con elevacin tensional
severa presenta generalmente una cierta depleccin de volumen intravascular y podran
empeorar la hipertensin, hay que reservarlos para las situaciones con evidente
sobrecarga de volumen. La dosis oral del frmaco elegido puede repetirse 2 3 veces,
cada 45-60 minutos.
Labetalol(TrandateR). Fig 4. Es un betabloqueante utilizado por via oral a dosis de 100 a
200 mg/12 horas. Se presenta en comp. de 100 y 200 mgr.
Acta entre 30 y 90 min. por va oral. Por va intravenosa se presenta en amp. de 100 mg
de 20 cc; con monitorizacin de ritmo y TA. Dosis de 20 a 80 mg cada 5 a 10 min. Dosis
media 50 mg cada 10 min. (media amp. disuelta en 100 cc de SG en 10 min. Evaluando la
TA cada 5 min ). Sin diluir se puede administrar de 2 a 4 ml de la amp. en 5 minutos. Su
accin comienza en 10 min. y dura 3-6 horas. Si no se consigue el efecto deseado se
puede repetir no recomendndose superar 200 mg de dosis total.

Nitroglicerina (SolinitrinaR). Vasodilatador venoso y arterial de uso comn, fcil manejo y


con escasas contraindicaciones. Se presenta en amp. De 5 mgr(SolinitrinaR) y 50
mgr(Solinitrina forteR). Dosis amplia desde 5-100 mcgr/min. Se hace una preparacin de
25 mgr en 250 cc de SG o SF inicindolo a 15 ml/h aumentndolo cada 10 min. segun
respuesta tensional. Su accin se inicia entre 3 y 5 min. y dura unos 5 min, por lo que hay
que mantener la perfusin y dar un frmaco oral para mantener el control de TA.
Furosemida(SegurilR). Diurtico de asa clsico en el control de la HTA y las cardiopatas.
Se administra por va oral o intravenosa. Los comp. orales son de 40 mgr y las amp. son
de 20 mgr. La dosis es de 1 amp. i.v.. Conviene reemplazar potasio oral o i.v. Por via oral
se puede utilizar 1 comp. Como alternativa cuando el captopril no desciende la TA.
Sin embargo est debatido en la EH pues se considera que el flujo renal est aumentado
y puede haber hipovolemia relativa en el paciente. En caso de asociare datos de
insuficiencia cardaca es de eleccin.
Nitroprusiato(Nitroprussiat FidesR). Potente vasodilatador arterial y venoso. Consigue
control del 95-100% de las HTA refractarias. Para su uso se requiere estrecha
monitorizacin arterial a veces con control de TA intraarterial por catter.
Se prepara la perfusin de 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG. Se titula en dosis de 0.25 a
10 mcgr/Kgr/min se comienza a 3 ml/h titulndolo cada 3 min hasta un mximo de 90
ml/h. Empieza su accin a los 30 segs y tras suspenderlo pierde actividad a los 5 min. Si
se precisa mantenerlo ms all de 48-72 horas hay que monitorizar niveles de tiocianatos.
La solucin preparada y el sistema de goteo se proteger de la luz, pues esta deteriora el
producto constituido.
Se indica en HTA del angor, IC, aneurisma disecante, AVC. Contraindicado en la
coartacin de aorta, hipertensin endocraneal y cortocircuitos arteriovenosos.
A pesar de reflejarse en numerosas guas se emplea poco por las precauciones descritas.
Hidralazina(NepresolR). Vasodilatador arterial directo empleado en las crisis
hipertensivas del embarazo y en la insuficiencia renal. Contraindicado en las cardiopatas
isqumicas, miocardiopata hipertrfica, estenosis y aneurisma artico, hipertensin
pulmonar. Se presentan en amp. de 20 mg i.m. i.v..
Dosis entre 12.5 y 40 mg. Se puede comenzar con 1/2 amp. i.m. o bolos i.v. de 5 mg cada
20 min. Su accin comienza en 15 min y dura 4 a 10 h.
Trimetafn(ArfonadR). Menos empleado en la actualidad se presenta en amp. de 250 mg
y se administra en solucin de 5 a 10 mg/min. Su accin comienza en 1 a 5 min y
desaparece a los 10 min de suspenderlo. Se utilizaba para el aneurisma de aorta pero hoy
se prefiere el nitroprusiato con betabloqueantes como el labetalol.

Una vez controlada la TA (TA diastlica 100-110 mmHg) se dejar tratamiento con el
frmaco que se ha utilizado (a la dosis ms baja) o se modificar el que tena el paciente
(aumentando la dosis o aadiendo un nuevo frmaco hipotensor) y ser remitido a su
Centro de Salud para estudio y seguimiento. Se remitir a consulta de Nefrologa cuando
se asocie a insuficiencia renal, a una repercusin sistmica importante (retinopata o
miocardiopata) y a embarazo, y cuando haya sospecha de hipertensin arterial
secundaria: historia clnica compatible, edad <25 >55 aos si previamente era
normotenso o estaba bien controlado, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia,
alteraciones del sedimento (microhematuria y proteinuria), asimetra renal por ecografa,
etc.
Si persiste la elevacin tensional se indicar ingreso en Nefrologa y se valorar el
tratamiento parenteral.
ACTUALIZACION TERAPEUTICA
Se irn introduciendo prximamente aunque la experiencia con ellos es escasa: el
enlaprilo i.v. no comercializado en Venezuela, el esmolol(BreviblocR) un nuevo
betabloqueante de accin ultracorta y el urapidil(ElgadilR).
El esmolol es un betabloqueante cardioselectivo de vida media ultracorta de 9 minutos.
Su accin total ha desaparecido en 30 minutos. Se emplea principalmente en la anestesia
par la HTA de la intubacin o para control operatorio o en UCI. Las dosis son de 250-500
microgr/Kg/min en 1 min.
Despus a dosis de 50 a 100 mcrogr/Kg/min 4 minutos. Su accin comienza en 1-2 min y
dura 10-20 min.

El urapidil es un hipotensor para la urgencia y emergencia hipertensiva por via


intravenosa. Se trata de un antagonista selectivo ? ?adrenrgico postsinptico sin efectos
secundarios significativos a nivel cerebral, cardaco o renal. Solo se contraindica en
estenosis del istmo artico o shunt arteriovenoso. Se presenta en amp. de 50 mg
(ElgadilR 50 mg en 10 cc). Se administra en 20-30 segundos 25 mg (media amp). Si no es
efectivo pasado 5 minutos se administra de igual manera otros 25 mg. En caso de no
corregirse a las cifras deseadas se puede repetir 50 mg (1 amp). La vida media de
eliminacin es unas 3 horas.
Posteriormente se pasa a una perfusin de 5 amp. de 50 mg disueltas en 500 mg de
solucin SF. La dosis es de 9 a 30 mg/h, que sera de 21 a 88 ml/h de la solucin.