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ABC del manejo de lesiones

Quemaduras
Alex Benson, William A Dickson, Dean E Boyce
Cerca de 250,000 personas sufren de quemaduras cada ao en Estados Unidos.
De estos, casi 112 000 fueron tratados en la sala de urgencias y aproximadamente
210 personas murieron de su lesin. Por lo menos otras 250, 000 fueron atendidas
por su mdico de cabecera. Una quemadura trae como resultado la prdida de la
integridad de la epidermis de la piel; este artculo discute la etiologa y manejo de
varios tipos de quemaduras.

Mecanismo de una quemadura


Quemaduras trmicas
o Flama- Acelerantes como el petrleo, o el gas natural frecuentemente estn
relacionados en este tipo de lesin. La profundidad de esta lesin es
tpicamente de un grosor amplio o parcial.
o Escaldadura- El 60% de las quemaduras en los nios son causadas por
escaldaduras. Las escaldaduras no accidentales no son muy frecuentes,
pero se debe prestar atencin en el tiempo que tard en llegar a consulta,
las inconsistencias de los eventos ocurridos de la lesin, y el patrn de la
herida.
o Contacto- Las quemaduras por contacto se presentan usualmente como
pequeas quemaduras en las extremidades, pero se pueden llegar a
complicar en los casos que no desaparezcan con el tiempo, cuando se
presenta en gente anciana, en nios, discapacitados, o incapacitados por
drogas y alcohol.
o Rpidas- Las heridas rpidas se dan frecuentemente en la cara y en
miembro superior y son causadas por una explosin de una sustancia
voltil. Usualmente es provocado por acelerantes y explosiones de gas.
Quemaduras por electricidad
o Bajo voltaje- Una lesin por un voltaje de 240 V usualmente produce una
quemadura profunda con un orificio de entrada y uno de salida. Estas
heridas son ms comunes en las manos. Si la corriente alterna llega al
miocardio, puede producir una arritmia. Si el electrocardiograma resulta

normal y no hay antecedente de perdida de la conciencia, no es necesario


que se monitorear el ritmo cardiaco.
o Alto voltaje- Las quemaduras de alto voltaje ocurren en una carga de 100 V
o ms. Estas heridas tienen una extensa zona de lesin tisular e inclusive
pueden causar Rhabdomiolisis y dao renal.
o Rpidas- Estas heridas ocurren cuando un arco de alta tensin proveniente
de una corriente de alto voltaje causa una lesin, sin que la corriente llegue
a transmitirse por todo el cuerpo. El calor daa a la piel expuesta, y la ropa
se puede prender en llamas.
Quemaduras qumicas
o cidos- Los cidos causan necrosis y desnaturalizan protena y son
particularmente dolorosas. El cido hidroclrico penetra profundamente la
piel y puede causar dao fatal por su gran toxicidad incluso en quemaduras
pequeas. Inmediatamente se trata la lesin con calcio tpico y sistmico
ya que el cido se distribuye rpidamente, en conjunto con gel de
gluconato.
o Alcalinos. Las sustancias alcalinas en el hogar como cloros, detergentes y
cemento tienen propiedades necrticas lique factoras en la piel. Tienen el
potencial de penetrar estratos profundos de la piel con ms facilidad que los
cidos, mientras ms profundo sea la herida ocurrir deshidratacin celular
y colgena, y las protenas se desnaturalizan. A veces las sensaciones de
dolor desaparecen conforme se pospone la atencin mdica y la
quemadura evoluciona.

Asesoramiento de las quemaduras


La severidad de las quemaduras est muy relacionada con la profundidad de la
piel de la zona y el porcentaje total del rea de lesin.
En el Reino Unido estn clasificadas como de espesor amplio o parcial, estos
trminos corresponden al nivel de la quemadura del sitio de lesin y de que tan
propensa ser a curarse sin intervencin quirrgica.
Las quemaduras de espesor parcial a su vez estn clasificadas como de dermis
superficial y dermis profunda. Las heridas superficiales usualmente se curan sin
intervencin quirrgica, pero las heridas profundas son ms propensas a requerir.
Las quemaduras profundas pueden progresar sin los adecuados primeros auxilios
y tratamiento as como la restitucin de los fluidos, tambin se pueden agravar
cuando presentan una infeccin.

Clasificacin de la profundidad de las quemaduras


Quemaduras superficiales
Estas usualmente sanan en los primeros 14 das y dejan una cicatriz mnima. La
quemadura puede ser descrita como enrojecimiento de la piel, eritema y dolor. En
las quemaduras drmicas superficiales las capas ms externas de la dermis son
las ms afectadas, y se caracterizan por la presencia de ampollas y dolor.
Quemadura profundas
Las quemaduras profundas toman ms tiempo en curarse, y dejan una cicatriz
severa. En este tipo de lesin se recomienda intervencin quirrgica excepto en
zonas pequeas de lesin. En las quemaduras profundas la piel ha dejado una
mancha capilar edematizada, dando la apariencia de una cereza. No se debe
aplicar presin a la zona. Las quemaduras de mayor profundidad tienen la
apariencia de cuero blanco y piel carbonizada. En la gente de piel negra, se usan
otros parmetros para valorar la quemadura.

Manejo de las quemaduras


Primeros auxilios
La persona debe ser removida de la fuente calor, sin exponer la vida de los
rescatistas. Si la ropa se prende, siga el procedimiento de tirarse y rodar.
Cuando la causa es elctrica, se tiene que apagar la fuente de energa antes de
aplicar los primeros auxilios. La quemadura se debe de enfriar con agua a
temperatura ambiente por los menos 20 minutos, en casos de una quemadura
qumica se debe aplicar ms tiempo. Se debe evitar el uso de hielo y agua muy
fra porque la presin sangunea del rea afectada disminuye y se puede inducir
una hipotermia, sobre todo en adultos y nios. Los pacientes son asistidos y
valorados para un tratamiento adecuado conforme a la gravedad de su lesin. La
etiologa de la lesin alertara al personal de salud de algn otro dao comitente,
por ejemplo en pacientes que han tenido una quemadura por inhalacin tienen
ms riesgo de tener dao de rganos internos.
Puede ser usado un simple analgsico o opiceo. Cubriendo la quemadura y
enfrindola con agua podra proporcionar alivio en el dolor.
Apsitos
Las lminas de policloruro de vinilo #film transparente o de algodn estril pueden
ser utilizados en un inicio. Estos son de fcil uso y permiten la evaluacin
definitiva de la herida. Tambin estn disponibles geles de refrigeracin para
quemaduras estriles.

Lesiones de quemaduras menores


Desbridamiento
Las quemaduras desbridadas debern ser removidas levemente con agua y
jabn, agua salinizada o con una solucin tpica antisptica antes de colocar el
apsito. La piel muerta de las ampollas deber de ser removida, as como las
ampollas grandes tambin debern de ser removidas. Las ampollas pequeas
debern de quedarse intactas. Los antibiticos normalmente no son prescritos en
quemaduras menores. El estado del ttanos de los pacientes deber ser revisado.
Apsitos
Se limpiaran las quemaduras de espesor parcial, y se colocaran apsitos, gasas
impregnadas de parafina, clorhexidina, o apsitos similares como silicona suave o
polmero blando, tambin se pueden utilizar con gasas superpuestas. Los apsitos
hidrocloides son especialmente buenos para su uso en manos y pequeas reas
superficiales, o quemaduras de espesor parcial, aunque deja piel del exudado que
debe ser removida para permitir una apropiada evaluacin de la herida. En las
quemaduras grandes, varias capas de apsitos son usualmente requeridas para
absorber el exudado y para prevenir la friccin con la piel.
Los apsitos como el apsito de alginato se adhieren a la herida y debe ser
revisada despus de 24 horas. En este punto solo el apsito secundario que
recubre el apsito de alginato debe ser reemplazado. Una vez que la herida haya
sanado, el apsito de alginato ser separado. Si hay un excesivo exudado, o
quemaduras de gran espesor significa que el apsito no se peg, lo que indica la
necesidad de una valoracin adicional. Estas propiedades tambin hacen apsitos
de alginato til para los sitios donantes despus de la cosecha del injerto de piel.
Lesiones de quemaduras graves
Una quemadura mayor debe ser manejada acorde a las de acuerdo a los
lineamientos de la Asociacin Britnica de Emergencia a Quemaduras. La
transferencia de estos pacientes necesita cuidado y una planificacin as como
comunicacin con el tema de las quemaduras. La transferencia de estos pacientes
necesita una planificacin cuidadosa y la comunicacin con el equipo de
quemaduras. En un paciente con mltiples lesiones, la lesin ms obvia puede ser
su quemadura, pero una cautelosa evaluacin y tratamiento de otras heridas es
vital antes del manejo de la quemadura. Todos los pacientes por quemaduras
faciales o sospechosas de haber inhalado gases calientes deben de ser evaluados
en una unidad especialista, as como deben de ser entubados lo ms rpido
posible.
Las quemaduras de espesor profundo o totales hacen que la piel no sea elstica
actuando como torniquete. Deben ser liberadas por escarotoma para prevenir una

dificultad respiratoria o vascular que comprometa las extremidades. Esto podra


ser necesario de realizar antes de la transferencia a la unidad especialista.
La reanimacin est indicada despus de una quemadura grave (mayor 10% del
total de la superficie corporal quemada en nios y 15% en adultos). La Asociacin
Britnica recomienda el uso de la formula Parkland pero los fluidos intravenosos
deben tambin de ser guiados por la respuesta del paciente ante la resucitacin.
El desbridamiento quirrgico de las quemaduras grandes est influenciada por la
aptitud del paciente para someterse a un procedimiento y la profundidad y lugar de
la quemadura. Puede ser necesario Escisin de la quemadura. La reconstruccin
se hace a menudo con injertos de piel tomadas de pacientes en una o mltiples
etapas. Este tambin se puede combinar con piel de un paciente muerto que haya
donado su piel. La piel artificial empieza a sustituir el uso de piel humana por sus
buenos resultados. Varias capas de apsitos son usadas para minimizar el
esfuerzo cortante del sitio de injerto de piel. Ya que este no debe ser demasiado
apretado como la hinchazn despus de ocurrida la quemadura.
Una vez sanada la quemadura, el rea deber ser regularmente hidratada y
protegida de los rayos solares por medio del bloqueador solar o ropa. La
fisioterapia podra ser requerida para prevenir las contracturas de la quemadura
Fuentes
x Herndon D.Total burn care. 2nd ed. London: Saunders, 2002.
x National Burn Care Review. National burn injury referral
guidelines. In: Standards and strategy for burn care. London: NBCR,
2001:68-9.
x Burnsurgery.org (a website designed to be a comprehensive
educational tool for burn care professionals worldwide)
www.burnsurgery.org