Universidad

Privada
Antenor Orrego
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de
Enfermera

CURSO:
ENFERMERA EN SALUD ADULTO II

DOCENTE:

Mara Elena Valverde Rondon.

ALUMNA:
AZAEDO GARCA, Katherine

CICLO:

TRUJILLO PERU

2010

VALORACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

I.

DATOS GENERALES
Nombre Y Apellidos

: Isidro Flores Garca

Lugar Procedencia

: Otuzco

Edad

: 39 aos.

Sexo

: Masculino.

Fecha de Nacimiento

: 20-06-1970

Estado Civil

: Conviviente.

Grado De Instruccin

: Primaria.

Ocupacin

: Trabajos eventuales.

Domicilio

: 30 de noviembre Mzn. 6 Lt. 5 - Laredo.

Fuente informacin

: Paciente - historia clnica

Lugar de admisin

: Emergencia.

Fecha de ingreso

: 08 04 - 10

Hora
Fecha Recoleccin Datos

: 12: 00 pm.
: 09, 10 04 - 10

N de cama

:8

Religin

: Evangelica.

PERFIL DEL USUARIO:

Da Tpico: Usuario refiere levantarse todos los das a las 5 6:00 am; se asea, se cambia
de ropa, ayuda hacer el desayuno, se va a comprar pan a eso de las 8 de la maana.
Toma su desayuno que consta de avena o leche, ms 3 panes. Se dirige a su trabajo y
regresa a 12 del medio da, almuerza un arroz, papa, pollo, sopa de habas. Se va a
trabajar a la 1 y regresa a las 5 de la tarde. Se baa, mira televisin, cena una infusin con
su pan o lo mismo que en el almuerzo. Luego se va dormir a eso de las 11 de la noche.
Motivo De Consulta:
Paciente ingresa por el servicio de emergencia por fractura de fmur en el miembro inferior
izquierdo.
Recuentro cronolgico:
Paciente refiere que el 31 de abril se cay del camin en donde cargaba pancas, Entonces
lo llevaron al centro de salud de la zona en que vive, donde permaneci 8 das, donde

decidieron traerlo e ingresar por emergencia, donde le brindaron atencin donde

actualmente se encuentra
recibiendo tratamiento, se le administra diferentes
medicamentos y se le realizaron anlisis de laboratorio entre otros.
Estado Actual:
Paciente adulto joven, orientado en tiempo, lugar, espacio y persona. Comunicativo.
Refiere preocupado por su estado de salud, y por los gastos hospitalarios. Se encuentra
reposando en cama con cabeza a 30, respirando espontneamente, con piel y mucosas
plidas ++/+++. Con fractura de fmur izquierdo. Edema, equimosis, dolor a la
movilizacin. Presencia de va perifrica por la cual se le esta administrando NaCl al 9
%00. 9/04/10 , 5:00 pm se le realiza una traccin esqueltica. Con signos vitales de:
Temperatura: 37 C
Respiracin: 17 x
Pulso: 64 x
Presin Arterial: 120/60
mm/hg
II.-VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1.1. Patrn Percepcin Manejo de Salud:

En la Historia de enfermedades. No antecedentes quirrgicos, es sus antecedentes

familiares, por parte de su mam muri de un infarto al corazn y su pap de cncer al
estmago. No es alrgico a ningn tipo de alimento ni a medicamentos. Consume alcohol
en ocasiones especiales, no tabaco ni drogas. Comnmente se baa todos los das. A la
inspeccin se encuentra con mal estado de higiene. Se considera una persona enferma en
estos momentos que necesita ayuda para que se sane. El paciente refiere saber que
suenfermedad no le permite movilizarse, por lo que va a necesitar una intervencin
quirrgica. Actualmente se encuentra con tratamiento mdico:NaCl al 9 %00, Keterolaco 60
mg, Metanizol 2mg.
2.- Patrn Rol Relaciones.
El usuario refiere que su ocupacin es trabajar eventualemnte. Encontrandose los ltimos das
trabajando de cargador de pancas. Es conviviente hace 18 aos. Actualmente vive con sus hijos y
su esposa. Definindose una persona tranquila, trabajadora, amable, responsable, bueno, y
enojn y renegn cuando se molesta. Su fuente de apoyo es el mismo. Se relaciona bien con todas
las personas de su casa. Estando conformada por:

Nombre y Apellido
Rosa Garca
James Isidro Flores
Eustaquio
Karina Flores Eustaquio
Wilson Flores Eustaquio
Rosmeri Flores Eustaquio

Edad
Rol
39
Ama de casa
18
Trabajos
eventuales
15
Trabaja en
panadera
14
Trabajos
eventuales
6
En casa

Parentesco
conviente
hijo
hija
hijo
hija

Eduardo Flores Eustaquio

En casa

hija

El trato familiar es bueno. Siendo el tipo de familia al que pertenece nuclear.

3.- Patrn Nutricional Metablico:
La alimentacin que refiere el usuario antes de su hospitalizacin fue en el desayuno una taza
de avena o leche, ms 3 panes. En el almuerzo arroz, papa, pollo, sopa de habas. Y en la cena lo
mismo que en el almuerzo o una infusin con su pan. Actualmente usuario con dieta completa. Su
ingesta de agua es de 2 litros al da. Come en compaa de sus hijos y su conviviente. Ha habido
prdida de peso de 5 kg en 8 das por hospitalizacin. Tiene apetito conservado. Tolera a todos los
alimentos. No tiene dificultad para deglutir ni masticar. No nuseas, vmitos. Presenta piel y
mucosas plidas ++/+++. Con dentadura incompleta de color amarillento, con manchas negras en
la mayora de dientes. Mal aliento. Refiere no conocer la tcnica correcta de cepillado dental.
Mucosa oral intacta. Lengua saburra.
Peso: 75 Kg.

Talla: 1.65 cm IMC: 27.5

4.- Patrn Eliminacin:

Paciente con deposiciones normales con frecuencia de 1 una vez al da. Sin uso de laxantes.
No presenta un sistema de ayuda, siendo su orina de color mbar de 4 a 6 veces al da.
5.- Patrn Actividad Ejercicio.
Usuario Respiracin: 17 x. No se cansa con facilidad. No hay tos. Ruidos respiratorios
normales. Con Pulso: 64 x. No edema. No ciantico. No hemorragias nasales. Movilidad de los
miembros es conservado, excepto del miembro inferior izquierdo. Fuerza muscular y tono
conservado. Por la fractura no puede movilizarse lo cual necesita ayuda baarse y vestirse.
6.-Patrn Descanso Sueo:
Usuario duerme de 7 horas, con sueo interrumpido. No medicamentos para conciliar el sueo.
Si tiene periodos de relajacin y reposo como colocar sus miembros inferiores en agua tibia as
como salir a caminar. Pero refiere que ahora que se encuentra hospitalizado no lo realiza
7.-Patrn Cognitivo Perceptivo:
Usuario con estado de conciencia lcido, orientado en espacio, tiempo y persona. Juicio
conservado. Tiene memoria de fijacin, retencin y recuerdo. No tiene dificultades en el
aprendizaje, lenguaje y habla. Durante la entrevista no se observo problemas en ninguno de los
sentidos. Tiene una postura erecta, con facies de preocupacin, con tono de voz alto. rea
psicomotora normal.
8.-Patrn Autopercepcin Autoconcepto:
Su estado emocional es tranquilo. Definindose una persona tranquila, trabajadora, amable,
responsable, bueno, y enojn y renegn cuando se molesta. Se siente a gusto consigo mismo y
con su familia la mayor parte del tiempo. Se da cuenta de sus cualidades y defectos. Refiere que
en estos momentos se siente preocupado por su estado, ya que es l el sustento de su casa.
9.-Patrn Sexualidad Reproduccin:

Paciente sin presencia de secreciones. No uso de mtodos anticonceptivos, con actividad

sexual. Refiere tener 6 hijos. No enfermedades de trasmisin sexual.
10.-Patrn Adaptacin Tolerancia Estrs
Usuario refiere sentirse preocupado por su salud, esperando sanarse pronto. El usuario define a
su carcter como tranquilo. Si ha habido un cambio importante en su vida desde su accidente. No
ha presentado ninguna clase de crisis. La mayor parte del tiempo no se encuentra tenso y al
estarlo conversa con alguien. Cuenta con el apoyo de su familia. Con uso de medicamentos ya
sealados anteriormente.
11.-Patrn Creencias y Valores:
Refiere ser creyente de Dios, considerndose de la religin Evanglica. Refiere que Dios le
ayuda espiritualmente a sentirse bien adems de ser una fuerza moral. Refiere que su estado
interfiere con sus prcticas religiosas ya que no puede ir a la iglesia.
1.2.- EXAMEN FISICO
1. Apariencia General:
Adulto joven que aparenta la edad que tiene. Postura erecta, sin movimientos involuntarios, si
refleja ansiedad, tiene vestidos no tan limpios. Preocupado sin facies de dolor, estructuras pares
iguales. Con mal estado de salud.
2.

Medidas Antropmetricas:

Peso: 75 Kg.
3.

Talla: 1.65 cm IMC: 27.5

Signos vitales:
Temperatura: 37 C

Respiracin: 17 x

Pulso: 64 x

Presin Arterial: 120/60

mm/hg
4. Piel y Anexos:
Usuario presenta piel triguea, con temperatura normal, piel suave. No hay presencia de
lesiones. Pelo de color negro, bien distribuido e implantado sin lesiones ni problemas, presentando
una mala higiene. No hay acn. Uas cortas ovaladas con higiene regular de color rosado.
5. Cabeza:
Usuario con crneo redondo, en tamao proporcional a su cuerpo, no presenta dolor ni
masas. Su cabello tiene un buena implantacin, distribucin y es de color negro. Es brilloso, suave,
grueso, presentando una regular higiene. Tiene cabello corto.
6. Cara:
Usuario presenta una cara alargada, es simtrica, se encuentra ntegra, de color triguea, con
temperatura normal e igual a la corporal. No hay movimientos voluntarios. No hay lesiones.
Presenta varios nebus en su cara de color marrn oscuro.
7.

Ojos

Usuario presenta ojos negros brillantes. Cejas y pestaas de color negro bien implantado y
distribuido. Tiene prpados simtricos con integridad en los bordes. Hay buena oclusin y rima
palpebral. En el aparato lacrimal hay ausencia de lgrimas. Existe permeabilidad e integridad.
Esclertica de color blanco con integridad. Crnea transparente, sensible e integra. Pupilas en
forma circular. Conjuntiva hmeda de color rosado e ntegro. Refiere no uso de correctores.
8. Odo:
Pabelln auricular del paciente est ntegro, en forma de S, es simtrico, se encuentra en la
regin temporal. Hay sensibilidad. Conducto auditivo externo ntegro con higiene. No lesiones. No
hay disminucin en la agudeza auditiva.
9. Nariz:
Nariz sin heridas, cicatrices, masas, inflamacin y deformidades. Su tamao es proporcional a
su cara. Es sensible con temperatura normal. Tabique recto e integro. Sin lesiones. Sin presencia
de secreciones. No hay dolor en senos para nasales.
10. Cavidad oral y orofaringe:
Usuario presenta labios simtricos, gruesos, de color rosado, hay humedad e integridad. No
hay ningn tipo de lesin. Tiene ausencia de 5 dientes, con dentadura que presentan color
amarillento y manchas negras en la mayora de los dientes. Mal aliento. Refiere no conocer la
tcnica correcta de cepillado dental. Buena oclusin. No hay lesiones. Paladar duro y blando
normales e ntegros. Lengua saburra ntegra, simtrica, sin heridas.
11. Cuello:
Paciente presenta simetra en el cuello, no hay dificultad para mover la cabeza. Glndula
tiroides no palpable. Cadena ganglionar sin alteraciones. No hay lesiones ni alteraciones.
12. Trax:
Trax normal de forma elptica, esternn normal y centrado. Espacios intercostales
conservados. Hay presencia de movimientos respiratorios torcicos. Sin alteraciones en la
profundidad. No hay presencia de abombamiento. No deformaciones. Expansin torcica simtrica
y conservada. Frmito vocal conservado. Presenta murmullos vesiculares y broncos vesiculares.
Ruido traqueal presente. No hay presencia de tos.
13. Aparato Cardio Vascular:
Usuario en la auscultacin tiene pulso de 64 x. Presenta de foco artico, pulmonar, tricspide
y bicspide con ritmo regular bien timbrados. No hay lesiones. No hay presencia de pulsaciones
anormales. Pulso carotideo, braquial, radial y poplteo normal y regular. Con irrigacin normal. No
edemas.
14. Abdomen:
Usuario presenta un abdomen no globuloso de forma simtrico, movimientos normales,
respiracin abdominal normal. Su volumen es de acuerdo a su constitucin. Piel suave, sensible,
con temperatura adecuada. Su ombligo se encuentra ntegro, centrado y limpio. Presencia de
sonido timpnico en rganos huecos como el estmago y de mate en rganos macizos como el
hgado. En la palpacin no hay presencia de dolor.
15. Genitales Masculinos:

Segn los grados de Tanner, de acuerdo a la maduracin sexual masculina, el usuario

menciona estar en el grado V, donde el escroto y el pene se encuentran completamente
desarrollados. Usuario refiere no tener ningn tipo de alteracin.
16. Sistema Msculo esqueltico:
Hay fuerza y tonicidad muscular. No puede movilizarse por fractura de miembro inferior
izquierdo esto le impide caminar. Realiza movimientos voluntarios como flexin, extensin,
abduccin, supinacin.
17. Sistema Nervioso:
Paciente tiene una respuesta a estmulos. Se encuentra alerta. Orientado en espacio,
tiempo, lugar y persona. Memoria reciente y remota. Tiene la capacidad de generalizar, juzgar,
diferenciar, analizar. Con un pensamiento claro, preciso, lgico, e ideas completas de acuerdo a su
realidad. Sin alteraciones en el lenguaje. Buen tono muscular, sin movimientos involuntarios.
Reflejos profundos y superficiales. Tiene sensibilidad tctil, dolorosa, trmica. Pares craneales
normales.
III. EXMENES AUXILIARES :
VALORES NORMALES

Hemoglobina : 8.8 gr/dl

Glucosa : 137 mg/dl
Urea : 33 mg/dl
Creatinina : 0.9 mg/dl

13.8 17.2 g/dl

70 105 mg/dl
20 - 40 mg/dl
0.7 1.3 mg/dl

IV. DIAGNSTICO MDICO :

-

Fractura del fmur izquierdo.

V. TRATAMIENTO MDICO.

Reposo, traccin esqueltica de miembro inferior izquierdo.

Dieta completa
C.F.V. c/6 horas.
Keterolaco 60 mg IM PRM dolor.
Metanizol 2mg IM c/8 horas.
NaCl 0.9 %00

VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Datos significativos
Edad: 39 aos
Peso: 75 Kg.
Talla: 1.65 cm
IMC: 27.5
Piel y mucosas plidos ++/+++
Hemoglobina : 8.8 gr/dl

Con edema, equimosis, dolor a la movilizacin de miembro inferior izquierdo.

Traccin esqueltica.
Refiere estar preocupado por su estado de salud, y por los gastos hospitalarios.
Tiene ausencia de 5 dientes, con dentadura que presentan color amarillento y manchas
negras en la mayora de los dientes.
Refiere no conocer la tcnica correcta de cepillado dental
Mal aliento.
Lengua saburra.
Mala higiene.

Anlisis de datos significativos

. Ansis N 1:

Edad: 39 aos,
Fractura de fmur izquierdo.
Con edema, equimosis, dolor a la movilizacin de miembro inferior izquierdo

Los adultos jvenes son las personas entre los 20 y los 40 aos, siendo mi paciente un
adulto joven de 39 aos, en esta etapa estn sometidos a todo tipo de conflictos, retos y estmulos
Constituyen el sector ms sana de la poblacin. Suelen creerse indestructibles, y tener
capacidades fsicas ilimitadas. Toma de decisiones importantes para su vida, como independencia.
Se independizan de sus familias, realizan estudios, establecen relaciones cercanas con los dems
y deciden si tener hijos, y si lo hace sta se vuelve una responsabilidad. S una persona muy
ocupada que se enfrenta con muchos desafos.
El usuario quien lleg al servicio por una fractura, que es prdida de continuidad normal
de la sustancia sea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes,
fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El trmino es extensivo
para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y
evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas. Dependiendo de
si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:

Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, sta no

comunica con el exterior.

Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior,
posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el
exterior.
Con lo anterior expuesto el paciente tiene una fractura cerrada ya que no hay como ya
se mencion ruptura de piel.
Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del
mecanismo de produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un
conjunto de sntomas comn a todas las fracturas. Estos sntomas generales son:

Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta

de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin, aunque
sea muy leve, sobre la zona.


Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las
que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor
que sta origina.

Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura.

Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a los expertos
para saber qu hueso est fracturado y por dnde.

Hematoma o equimosis. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el

hueso y de los tejidos adyacentes.

Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas

jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede
aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin
normal del hematoma.

tu cuerpo.

Edema: Un edema es un hinchazn causado por fluido atrapado en los tejidos de

Como ya se seal la fractura ocasiona Dolor en la zona lesionada, El dolor el cual es

una experiencia subjetiva desagradable que se percibe y se sufre. Segn su duracin el dolor se
clasifica en:
Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico.
Ejemplos lo constituyen la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y el dolor
musculo esqueltico en relacin a fracturas que es lo que el paciente en estudio presenta.
patolgicas.
Crnico: Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente
psicolgico. Es el dolor tpico del paciente con cncer.
Luego de comparar con todos los datos obtenido con mi paciente llego al siguiente
diagnstico:
DOLOR AGUDO R/C FRACTURA
. Anlisis N 2:
-

Piel y mucosas plidos ++/+++.

Hemoglobina : 8.8 gr/dl

Sabiendo que una de las funciones de los huesos principales entre otras es la:
1. Homeostasis Mineral: El tejido seo se encarga del abastecimiento de diversos
minerales, principalmente el fsforo y el calcio, que son muy importantes en funciones que
realiza el organismo como la contraccin muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando
uno de stos minerales es necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguneo, y ste
lo distribuye por el organismo.
2. Contribuyen a la formacin de clulas sanguneas: La mdula sea o roja, que se
encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos (como por ejemplo las costillas, la
pelvis, las vrtebras, etc), se encarga de la formacin de glbulos rojos o eritrocitos.
Este proceso se denomina hematopoyesis.

Comparando con lo expuesto si hay una fractura estas funciones se vern alteradas
teniendo como una de las consecuencias la anemia.
La anemia es una enfermedad hemtica que es debida a una alteracin de la composicin
sangunea y determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria que condiciona una
concentracin baja de hemoglobina.
Siendo los valores normales de hemoglobina en hombres de: 13, 5-17, 7 gr/dl, esto
comparando con mi paciente que tiene una hemoglobina de 8.8 gr/dl, encontrandoce en los
niveles bajos.
Etiopatogenia de la anemia:
Las anemias pueden producirse por tres mecanismos:
1) Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas
2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas
3) Falla de la mdula sea en la produccin de hemates: anemias arregenerativas.
Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la mdula
sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador de la hipoxia estimulada
por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin no cursan con esta respuesta medular. Los
conceptos de anemias regenerativas y arregenerativas son importantes porque se pueden
mensurar y nos sirven para orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos
por cuanto dos o ms mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar cuadros
mixtos.
Los sntomas que presenta esta enfermedad son:

Palidez anormal o prdida de color en la piel, comparando este sntoma con uno de
los datos de significativos de mi paciente.

Aceleracin de la frecuencia cardaca (taquicardia)

Dificultad respiratoria (disnea)

Falta de energa, o cansancio injustificado (fatiga)

Mareos o vrtigo, especialmente cuando se est de pie

Dolores de cabeza

Irritabilidad

Ciclos menstruales irregulares

Ausencia o retraso de la menstruacin (amenorrea)

Llagas o inflamacin en la lengua (glositis)

Ictericia o color amarillento de la piel, los ojos y la boca

Aumento del tamao del bazo o del hgado (esplenomegalia, hepatomegalia)

Retraso o retardo del crecimiento y el desarrollo

Cicatrizacin lenta de heridas y tejidos

Comparando la literatura con lo expuesto concluyo con el siguiente diagnstico:

DETERIORO DE LA PERFUSIN TISULAR PERIFRICO R/C TRAUMATISMO
. Anlisis N 3: Refiere estar preocupado por su estado de salud, y por los gastos
hospitalarios
La ansiedad es cuando sentimos un peligro o amenaza para nuestra integridad fsica o
psquica, el organismo se adapta rpidamente a la situacin mediante una reaccin de alerta.
Es el mecanismo fisiolgico del miedo que tiene un gran valor para la supervivencia ya
que prepara al cuerpo para la lucha o la huida, mejorando su rendimiento en situaciones
complejas.
Se localiza en la accin del sistema simptico que produce una serie de cambios rpidos
y breves en el sistema neurovegetativo:

incremento del ritmo cardaco y de la presin sistlica,

vaso dilatacin en las regiones musculares, incrementndose el tono muscular,

aumento del ritmo respiratorio,

constriccin de los vasos sanguneos de la superficie de la piel, y dilatacin de las pupilas

de los ojos.

Aspectos comunes de las emociones: angustia, miedo, inquietud, tensin, preocupacin,

siendo este ltimo experimentado por mi paciente as como la inquietud, manifestando esta
preocupacin por los gastos econmicos que van a demandar su estado, esto evidenciado por un
llanto.
Existen diversos grados de ansiedad. Un cierto grado de ansiedad proporciona un
componente adecuado de precaucin en situaciones especialmente peligrosas. Una ansiedad
moderada ayuda a mantener la concentracin y afrontar los retos que tenemos por delante.
Pero cuando esta ansiedad es incontrolable y no podemos ponerle freno ante situaciones
de peligro o, incluso, aun cuando no existan esas situaciones las creamos nosotros mismos,
entonces el sujeto se siente indefenso y paralizado y, como consecuencia, se produce un deterioro
del funcionamiento psicosocial y fisiolgico. Se considera que cuando la ansiedad se presenta en
momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de
la persona, es un trastorno.
La ansiedad patolgica se percibe como una sensacin difusa de angustia o miedo, y
deseo de huir, aunque quien lo sufre no logra identificar claramente el peligro o la causa de este
sentimiento. Como consecuencia hay un malestar significativo o deterioro en las relaciones
familiares, sociales, laborales o de otras reas importantes de la actividad de la persona.

Luego comparando con los datos de mi paciente refiriendo que se siente preocupado por
su estado actual y las demandas econmicas llego a la conclusin:
ANSIEDAD R/C POR LA PREOCUPACIN DE SU ESTADO DE SALUD Y GASTOS
HOSPITALARIOS E/P LLANTO
. Anlisis N 4: Traccin esqueltica
La traccin esqueltica una de las dos formas bsicas de traccin utilizadas en ortopedia
para el tratamiento de huesos fracturados y la correccin de anomalas ortopdicas. Se aplica a la
estructura afecta mediante un clavo metlico o un alambre introducidos en el tejido seo y fijados a
cuerdas de traccin. La traccin esqueltica se utiliza con frecuencia cuando se desea traccin
continua para inmovilizar, mantener en posicin y alinear una fractura sea adecuadamente
durante el proceso de curacin.
Existen mltiples indicaciones para las tracciones entre las cuales se encuentran.
quirrgico
tratamiento
-

Fracturas de fmur, siendo esta la causa de mi paciente.

Fracturas de cadera
Fracturas conminutas de articulaciones no susceptibles de manejo
Fracturas con edema marcado que no permite otros mtodos de
Fracturas de columna cervical
Fracturas inestables de pelvis
Luxaciones de cadera

Toda traccin esqueltica es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo
estrictas medidas de asepsia. Debe lavarse el rea por la cual se realizar la traccin como si fuera
a realizarse un procedimiento quirrgico. Se debe adems utilizar campos y guantes estriles y
mascarilla durante el procedimiento. En los adultos puede utilizarse anestesia local. La infeccin
del trayecto del clavo es una de las complicaciones que pueden aparecer con la traccin
esqueltica
Sabiendo que la infeccin es el trmino clnico para la colonizacin de un organismo
husped por especies exteriores. En la utilizacin clnica del trmino infeccin, el organismo
colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del husped, por lo que se
califica al microorganismo como patgeno. Concluyo con el siguiente diagnstico:
RIESGO A INFECCIN R/C INSERCIN DE FIJACIN EXTERNA: TRACCIN ESQUELTICA.
. Anlisis N 5:
-

Tiene ausencia de 4 dientes, con dentadura que presentan color amarillento y manchas
negras en la mayora de los dientes
Mal aliento.
Refiere no conocer la tcnica correcta de cepillado dental
Lengua saburra.
Mala higiene.

Du Gas menciona que la higiene es la ciencia de la salud y su conservacin. El trmino

tambin se refiere a las prcticas que conducen a una buena salud. La buena higiene personal es
importante para la buena salud. Si no se cuenta con una buena higiene el riesgo a infecciones
puede ser muy elevado y de acuerdo a los datos de mi paciente la cual no cuenta con una buena
higiene esta en riesgo de cmo ya se mencion antes de contraer cualquier tipo de infeccin
teniendo en cuenta que la piel constituye una de las primeras barreras del organismo para
defenderse de las agresiones del medio, es adems un rgano de relacin porque en ella est el
sentido del tacto.
Resaltando que a la higiene personal incluye el cepillado de dientes que debe convertirse en
un hbito diario de limpieza. Debe realizarse inmediatamente despus de ingerir los alimentos,
siendo la medida preventiva ms efectiva para evitar enfermedades como por ejemplo:
-Caries: La caries dental ha sido definida como la destruccin localizada de los tejidos duros
del diente, por la accin bacteriana, donde dichos tejidos son modificados y eventualmente
disueltos.
- Sarro: A la acumulacin de sales de calcio y fsforo sobre la superficie dental. Se trata del
resultado de la mineralizacin de la placa bacteriana, esto es, del conjunto de microorganismos,
saliva y restos alimenticios que se van depositando sobre las piezas dentales
- Halitosis: Halitosis, o mal aliento, es una afeccin de la que se da cuenta muy a menudo. La
halitosis puede tener dos clasificaciones: La Transitoria, presente de forma espordica en ciertos
momentos del da. Y la Patolgica, presente por espacios largos de tiempo y a distintas horas del
da.
Entre otras enfermedades, La Limpieza de la lengua, no se debe de excluir de la higiene
bucal, pues en la lengua se acumulan gran cantidad de bacterias por lo que su limpieza es
necesaria para mantener la salud bucal. Para limpiarla podemos frotarla con suavidad hacia
delante usando el cepillo de dientes o bien usar un limpiador lingual. La lengua saburra es una
complicacin muy comn que su caracterstica es de que la lengua se torne color blanco.
Hay causas que implican una mala higiene bucal, uno de las ms importantes es el
desconocimiento de su importancia y de la tcnica correcta de ella, conllevando como en mi
paciente a la prdida y la destruccin de los dientes trayendo problemas en la articulacin y
pronunciacin correcta de las palabras y en mayor o menor grado, su ausencia parcial o total,
repercutiendo en el organismo en general, la dificultad para masticar, predispone a mala nutricin
y ello facilita la desnutricin y la adquisicin de enfermedades sistmicas, adems los dientes
enfermos por s mismos constituyen focos de infeccin que ocasionan otros trastornos generales e
inclusive, ocasionalmente, la muerte.
Con los datos de mi usuario el de tener ausencia de 5 dientes, con dentadura de color
amarillento y manchas negras en la mayora de los dientes, mal aliento, lengua saburra
comparando con lo expuesto anteriormente con lo expuesto mi usuario tiene caries, sarro y
halitosis con lo que puedo finalizar con el siguiente diagnstico.

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE R/C

DETERIORO DE LA DENTICIN R/C FALTA DE CONOCIMENTO SOBRE LA
SALUD BUCAL

VII. DIAGNSTICO DE ENFERMERA PRIORIZADOS.

DOLOR AGUDO R/C FRACTURA.

DETERIORO DE LA PERFUSIN TISULAR PERIFRICO R/C TRAUMATISMO

ANSIEDAD R/C POR LA PREOCUPACIN DE SU ESTADO DE SALUD Y GASTOS

HOSPITALARIOS, LLANTO E/P LLANTO.
DFICIT DE AUTOCUIDADO BAO/HIGIENE R/C INMOVILIDAD FSICA POR
FRACTURA
DETERIOPRO DE LA DENTICIN R/C FALTA DE CONOCIMENTO SOBRE LA SALUD
BUCAL.
RIESGO A INFECCIN R/C INSERCIN DE FIJACIN EXTERNA: TRACCIN
ESQUELTICA.

VIII. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNSTICO

OBJETIVO

DOLOR
AGUDO
R/C FRACTURA

Lograr aliviar el 1.Realizar el control de signos

dolor
paciente

de

INTERVENCIONES

la

vitales

FUNDAMENTO

EVALUACIN

CIENTFICO
1. Los signos vitales Paciente
deben
ser
cuidadosamente
registrados.
La presin arterial se
recomienda medirla en
ambos
brazos
para
identificar gradientes que
sugieran patologa de la
aorta. Taquicardia.
Especial atencin se debe
prestar a la frecuencia y
trabajo respiratorios. Un
paciente con aumento de
la frecuencia respiratoria
sin disnea puede estar
tratando de corregir una
acidosis metablica. Una
respiracin
rpida
y
superficial se asocia con
la necesidad de disminuir
los movimientos de la
pared del trax, As como
la temperatura que si esta
alta indica fiebre debido
puede ser a la infeccin.

refiere

disminucin de dolor.

2.Reconocer la existencia del

dolor del paciente.

3.Observar de indicadores no
verbales del dolor, tales
como: Agitacin, tensin,
contorciones,
diaforesis,
taquipnea e hipertensin
(habitualmente)
o
bradicardia e hipotensin
(raras
veces);
estar
pendiente de la hora para
la prxima dosis de
analgsicos.

4.Animar al paciente a usar la

distraccin como mtodo
para el control del dolor

2. La escala del dolor es

una herramienta que se
usa comnmente para
describir la intensidad del
dolor, o qu tanto dolor
est sintiendo el paciente.
Las escalas del dolor
incluyen la escala de
clasificacin numrica que
consiste en pedir a la
persona que seleccione
un nmero entre 0 (nada
de dolor) y 10 (el peor
dolor imaginable) para
identificar qu tanto dolor
est sintiendo.
3. El paciente puede no
verbalizar su dolor, pero la
expresin facial, postura,
tensin corporal y otros
signos fsicos ayudan a
valorar la gravedad del
dolor.
La
taquipnea,
taquicardia e HTA resultan
de la estimulacin del
SNS, la bradicardia y la
hipotensin es respuesta
vagal al dolor.

4. la distraccin ayuda a
controlar
el
dolor
reduciendo la monotona,
cambiando el foco de
atencin y promoviendo la
liberacin de endorfinas
(las que van a actuar
sobre los receptores que
causan
analgesia,
adems de producir un
efecto
sedante)
la
distribucin
es
particularmente til para
periodos breves de dolor
leve o agudo.
5. El metamizol acta sobre
metinazol
el dolor y la fiebre
2mg. c/ 8 horas IM.
reduciendo la sntesis de
prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir
5.

Admistrar

al
actividad
de
la
prostaglandina sintetasa.
A diferencia de otros
analgsicos no opiceos
que actan sobre la
sntesis
de
la
prostaciclina, el metamizol
no
produce
efectos
gastrolesivos significativos

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO
CIENTFICO

DETERIORO DE
LA
PERFUSIN
TISULAR
PERIFRICO R/C
TRAUMATISMO

1. Control de los signos

vitales.

1. Los signos vitales

son las seales o
reacciones
que
presenta un ser
humano con vida
que revelan las
funciones bsicas
del
organismo.
Los signos vitales:
T, P, P.A y R, son
indicadores
del
funcionamiento
corporal.

2. Valorar

el

estado

neuromuscular cada 3
-

horas.
Pulso.
Color de piel.
Temperatura.
Sensibilidad.

3. Ayudar al paciente a
que cambien de
posicin cada 2 hrs.

2. Es para verificar si se
padece
alguna
limitacin motora Las
limitaciones
pueden
deberse
a
una
limitacin en la fuerza
(parlisis,
paresias),
coordinacin (ataxias,
alteracin vestibular o
alteracin
en
la
sensibilidad profunda) o
en la ejecucin de los
movimientos
(lentitud
de los movimientos,
espasmos, temblores,
etc.).
3. Se le ayuda a cambiar
de posicin para que
haya
una
buena
irrigacin sangunea.

EVALUACIN

DIAGNSTICO

OBJETIVO

ANSIEDAD R/C POR

LA
PREOCUPACIN
DE SU ESTADO DE
SALUD Y GASTOS
HOSPITALARIOS,
LLANTO E/P LLANTO.

Que el paciente
logre disminuir la
ansiedad,
evidenciado
en
expresiones
de
capacidad de poder
afrontar
sus
problemas de salud
y econmicos.

ACCIONES
ENFERMERA

DE BASE CIENTFICA

1.
Estimular al paciente a
verbalizar y expresar
sus
emociones
(llanto).

2.
Dar

apoyo
a
expresiones
positivas
de
emociones.

las

1. La
comunicacin
abierta propicia una
relacin
de
confianza,
que
ayuda a reducir la
ansiedad y el estado
tenso.
2. Puede disminuir la
percepcin de la
intensidad del factor
estresante.

las

3.
Ayudar al paciente a
reconocer
sus
patrones habituales
de afrontamiento y la
eficacia
de
los
mismos.

3. Permite
que
el
paciente determine
la efectividad de los
mecanismos
de
afrontamiento
existente
y
a
considerar
el
desarrollo
de
nuevas estrategias
que
sean
ms
adecuadas para la
situacin presente.
4. Al proporcionar una
presencia
reafirmante de la
sensacin
de
soledad del cliente
se le da apoyo en su
afrontamiento de la
situacin.

4.
Proporcionar seguridad y
comodidad,
permanecer al lado
del
paciente,
transmitir empata y
sensacin
de
5. La disminucin de la
solicitud.

EVALUACIN
El paciente logr
disminuir
su
ansiedad,
evidencindose
en expresiones de
capacidad
de
afrontar
su
situacin actual de
salud
y
econmica.

5.
Ensear prcticas para
reducir
las
tensiones:
relajacin, masajes,
lectura,
msica
suave,
medicamentos,
imaginacin guiada,
etc.).

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

ansiedad reduce la
secrecin de cido
clorhdrico.

FUNDAMENTO

EVALUACIN

CIENTFICO
DFICIT
DE
AUTOCUIDAD
O
BAO/HIGIENE
R/C
INMOVILIDAD
FSICA
POR
FRACTURA

Paciente
participar

en

accin de su auto
cuidado

segn

sus capacidades.
Paciente
presentar buena
higiene.

1. Evaluar al paciente1.
el
nivel
de
participacin
en
cada actividad de
auto cuidado.

Nos permitir evaluar el

grado de dependencia
del paciente para sus
medidas de autocuidado.

accin de su auto
cuidado presentando
presenta

2. Brindar al paciente2. Permite ir disminuyendo el

un
ambiente grado de dependencia.
confortable
manteniendo
su
privacidad.
3. El bao permite eliminar
el sudor, secreciones
3. Realizar bao en sebceas,
clulas
cama al paciente muertas y reduce en gran
con ayuda de la parte
los
tcnica
de microorganismos
enfermera.
existentes
en
la
superficie
cutnea
disminuyendo
as
la
posibilidad
de
infecciones.
4. Cambiar a ropa al El bao diario evita el
paciente y de cama crecimiento bacteriano y
diariamente.
favorece a la comodidad
del paciente.

5. Mantener la piel del

Paciente participa en

4. El cambiarse de ropa a
diario es necesario, ya
que la ropa y la piel hay
un contacto permanente.
Sobre todo en verano
que se suda ms. As
como cambiar la ropa de
cama, pues hay una
proliferacin
de

higiene.

buena

paciente en buen
estado de higiene.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

microorganismos.
Y
como ya se mencion
favorece a comodidad del
paciente.
5. Se debe mantener
limpia la piel del paciente
porque la piel es el
primer mecanismo de
defensa
de
nuestro
organismo y la buena
higiene
previene
las
infecciones.

FUNDAMENTO

EVALUACIN

CIENTFICO
Paciente

DETERIORO
DE

1. Realizar la higiene1. Se le realiza la higiene

bucal, pues es una
bucal.
tcnica
que
implica
esfuerzo, la cual puede
2. Demostrar
tcnica
iniciar en el paciente
correcta de cepillado cansancio y fatiga.

LA

DENTICIN
R/C FALTA DE
CONOCIMENT
O SOBRE LA
SALUD BUCAL

presentar una
limpieza bucal
adecuada.

de dientes,

2. Cepillar los dientes y la

lengua y dems anexos
de
la
boca
adecuadamente
y
regularmente es la mejor
manera de eliminar la
3. Educar sobre la
placa
daina
(una
importancia
del pelcula
delgada
y
pegajosa de bacteria) de
cepillado de dientes,
los dientes y las encas.
sin excluir la lengua.
3. Es importante ya que de
esta manera se evita
diferentes enfermedades
bucales y con ellas a la
prdida de dientes que
alteran la masticacin de
alimentos.

Sabr
identificar

el

porque realizar
una

limpieza

bucal
adecuada, sin
olvidar

la

lengua.

Paciente
presenta limpieza
bucal buena.
Identifica

el

porqu se debe
realizar la higiene
bucal
permanentement
e sin dejar de
incluir en este la
higiene

de

lengua.

4. Se evita enfermedades
enfermedades como la caries, halitosis,
sarro, entre otras. Este
ocasiona y cada
lavado se debe realizar
cierto tiempo se despus de que uno
ingiere alimentos. Mnimo
debe realizar.
tres veces al da

4. Qu

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIN

CIENTFICO
RIESGO

Se disminuir al 1.

Usar tcnica asptica 1. El lavado de manos es

la

INFECCIN

R/C

mximo el riego

INSERCIN

DE

de infeccin en el

FIJACIN

antes y despus.

paciente.
2. Toma de la temperatura.

EXTERNA:
TRACCIN
ESQUELTICA.

el primer mecanismo de
higiene que se debe
realizar
antes
y
despus de realizar
cualquier procedimiento
invasivo.
2. La

3. Valorar
signos
de
infeccin: fiebre, dolor,
cambio de color en la
piel.
4. Mantener la cama limpia.
5. Administrar antibiticos.

temperatura
es
regulada por el centro
nervioso:
hipotlamo,
cualquier
lesin
o
traumatismo sobre el da
a lugar a grandes
alteraciones en el control
de
la
temperatura
corporal, si hay una
infeccin sta se eleva.

3. Ayuda
a
actuar
inmediatamente
ante
una infeccin.
4. Cambiar la ropa de
cama, es importante ya
que tener cama sucia la
proliferacin
de
microorganismos crece
poniendo en riesgo a
presentar una infeccin.
5. Los antibiticos son
sustancias
qumicas
producidas por un ser
vivo o derivada sinttica
de ella que a bajas
concentraciones mata
por
su
accin
bactericida o impide el
crecimiento
por
su
accin bacteriosttica.

X. EJECUCIN
El presente proceso de Atencin de Enfermera se desarroll en el Hospital de Beln de
Trujillo donde se identific los principales problemas del usuario.

Se cont con el apoyo de la docente en todo momento. Al realizar los diversos exmenes se
emple instrumentos como estetoscopio, termmetro, cinta mtrica, entre otros. Despus de
establecer la planificacin se llevo a cabo todas las actividades programadas. Para la recoleccin
de datos se interacta con el usuario, logrando obtener informacin. Se agruparon los datos
funcionales, realizndose el anlisis pertinente utilizando bibliografa y se establecieron los
diagnsticos priorizndolos para establecer objetivos y de acuerdo a ellos realizar acciones de
enfermera acompaadas de su fundamento cientfico y su evaluacin.
XI. EVALUACIN.
- Valoracin: Para la obtencin de datos se recurri al examen fsico y a la valoracin por patrones
funcionales. Agregando tambin que se obtuvo la informacin directa con el usuario mediante la
entrevista adems de la informacin sacada de la historia mdica. Siendo fcil la recoleccin de
datos, pues se conto con la bibliografa adecuada para la orientacin en los datos que se me
brind.
- Diagnstico: Con los datos obtenidos y el anlisis realizado y gracias a las referencias
bibliografas permiti llegar a la conclusin del diagnstico.
- Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a
fin de satisfacer los patrones afectados.
- Ejecucin: Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del proceso de
Atencin de Enfermera con el fin de asegurar la satisfaccin de las necesidades del paciente.
- Evaluacin: Se adquiri nuevos conocimientos y se revis bibliografa nunca antes revisada.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
6. DUGAS. Tratado de Enfermera Prctica, 4 Edicin.
7. Brunner Enfermera Mdico Quirrgica. 7 ed. Edit. Interamericana. Mxico.
8. Dugas, Tratado de enfermera, 4 edicin. Editorial Interamericana- Mxico.
9. Medicina Interna de Harringson.
10. Diccionario Mdico Dorland, 27 Edicin.
11. NANDA-I, Diagnsticos de Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008.