IV Jornada Odontolgica

CRI Norte
Aspectos da Reabilitao Miofuncional
Fonoaudiologia e Motricidade Oral
no Envelhecimento
Luciana Bertachini
Agosto 2009

ATUAO FONOAUDIOLGICA

Principais reas:
1- Linguagem
2- Comunicao Verbal e

No- Verbal
3- Audio
4- Motricidade Oral
5- Voz

MOTRICIDADE ORAL
o trabalho realizado em equipe
multidisciplinar em que o fonoaudilogo
avalia e trata os grupos musculares dos
rgos fonoarticulatrios com o objetivo de
prevenir, habilitar ou reabilitar as funes
orais de respirao, suco, mastigao,
deglutio e fala, presentes nas alteraes
neurolgicas, msculo-esqueletais ou mistas,
adquiridas ou congnitas, independentemente
da faixa etria do indivduo e de acordo com
suas necessidades etruturais.
(Narazaki; Pereira ; Piccolloto Ferreira, 2000)

Sistema Estomatogntico
O sistema estomatogntico:
(respirao, suco, mastigao, deglutio,
fonao) quando alterado, traz distrbios para
todo o organismo.
No processo de envelhecimento, o estudo

dessas funes e o auxlio de profissionais

como dentistas, mdicos, nutricionistas,
fonoaudilogos, fisioteraputas..faz com que
tenhamos mais informaes para aprimorar
a escolha dos critrios de avaliao e
conduta teraputica fonoaudiologia

A atuao fonoaudiolgica tem

como objetivo promover melhorias no
processo mastigatrio do idoso, estando ele
com prtese total ou parcial, e at mesmo
quando for um indivduo com edentulismo.
O diagnstico correto sem dvida a questo

mais polmica na fonoaudiologia, devendo-se

consider-lo em todos os aspectos fisiolgicos
do envelhecimento para que no haja
enganos, quando se poderia pensar em uma
patologia e, no entanto, o que est
acontecendo faz parte do processo de
envelhecimento.

A expectativa de vida aumentou

significativamente desde oincio deste
sculo: quando era de 50 anos,
sendo hoje de 74 anos e meio.
necessrio observar a natural degenerao

do sistema estomatogntico.
As perdas dentrias
Prebifaringe e Presbifonia
Impreciso articulatria da fala
Propriocepo diminuda nas regies intra-oral
e farngea
Alteraes respiratrias
Consistncia adaptada da alimentao.

 Esses elementos bsicos do ponto

de vista funcional do sistema

estomatogntico sofrem
transformaes e tm como
caracterstica principal do
envelhecimento o predomnio da
involuo sobre o
desenvolvimento.

Consideraes Gerais
SNC menor liberao de

neurotransmissores:

diminuio da velocidade de conduo dos

estmulos recebidos

menor percepo da temperatura ambiente

diminuio da sensibilidade ttil.
reduo da massa palpvel da lngua

(1/3 do seu total)

Reduz a ao de bombeamento e propulso

do bolo alimentar p/ EES.

Dificuldades na
movimentao do alimento

Sensao gustativa declnio

Sucos gstricos - dimuio natural da
secreo dos
Peristaltismo farngeo - reduo do
Fase farngea da deglutio - resduo de
material nessa regio.
Parede posterior da farnge sofre presso
gerada pela presena de pregas, divertculos
farngeos e por ostefitos.
Ao esfincteriana - comprometida
Resultando em dor e desconforto,
principalmente com alimentao slida.

Condies Esperadas
Em virtude da fragilidade e da falta de adaptao:

patologias (senilidade)
Outras condies so esperadas:
No processo mastigatrio as mudanas no ocorrem

separadamente, sendo modificaes estruturais,

morfolgicas e bioqumicas. Comparadas com
crianas, jovens e adultos: deixam de ser alteraes
Modificaes - foram reflexos de adpataes j vividas.
O trabalho mastigatrio ser mais lento

(dimunuio de fibras musculares, com movimentao

mais restrita)

Condies Esperadas
A mastigao ser normal para idosos que

tero que conviver com condies especficas

de um novo padro funcional.
Causando adapataes no processo
mastigatrio:
.a diminuio de saliva
.presena e a extenso das doenas orais
.a condio dentria
.a diminuio das glndulas salivares,
.os medicamentos em uso,
.a condio neuromuscular concomitante
com a expectativa de vida.

 A mastigao muito importante na

preveno dos distrbios miofuncionais
mediante o desenvolvimento dos ossos
maxilares, a manuteno dos arcos, a
estabilidade da ocluso e o equilbrio
muscular e funcional, obtendo assim
movimentos precisos e coordenados
que sero necessrios para a
deglutio normal.

Alteraes Neuromusculares, afetam a capacidade de:

Controlar o bolo alimentar dado pela diminuio da

motilidade e propriocepo muscular.

Atrofia da lngua que responde pela diminuio do

tamanho do bolo, e da mucosa oral, que sofre
transformaes como a perda da elasticidade e de
aderncia ao tecido conjuntivo, aos ossos e msculos,
que ainda devem ser somados diminuio da
produo de saliva.

Mastigao incompleta, refluxo e/ou aspiraes.

O estudo de Suzuki. HS, aponta que pessoas

idosas apresentam pelo menos uma
modificao no hbito alimentar e as mais
relatadas foram:
Diminuio de gordura
Diminuio do sal
Supresso, resduo ou substituio do
aucar, em decorrncia de patologias como
diabetes e hipertenso.
As funes sensoriais paladar, olfato,
sensao ttil de textura e temperatura so
menos acuradas.

Alimentao

Reduo de botes gustativos (recepo dos

estmulos) na poro inferior da lngua, e no
assoalho da boca, ocasionando a alterao de
paladar.

A m higiene bucal determina a diminuio

da percepo gustativa devido a presena
de restos alimentares sobre os corpsculos
gustativos (programas de higiene bucal
idosos 52 a 80 anos constatou melhora
na percepo de sabores doce e salgado.

 Sabemos que, em indivduos

portadores de prtese parcial ou total,

a boa adaptao condio primordial
para a articulao adequada da fala,
a oferta de alimentos slidos na
manuteno da mastigao e
da deglutio.

 A reduo do fluxo salivar e a

reabsoro das estruturas sseas

dificultam a reteno de prteses.
Afetam a funo preparatria

da mastigao , dificultando a
homogeneizao do bolo
alimentar.

O equilbrio oclusal observado com os movimentos

de lateralidade mandibular que so conduzidos e
guiados pelos caminhos e pela trajetria das ATM.

A gengiva por longo perodo sofre traumatismos

mecnicos, que com a contnua errupo passiva,
causam recesso da gengiva.

A mucosa oral tambm sofre modificaes , que

aparecem com reduo da espessura do epitlio e do
grau de ceratinizao das camadas mais superficiais.

 Na perda dentria:

diminui-se a superfcie
oclusal anatmica e
funcional, prejudicando
todo o sistema
estomatogntico, com
desequilbrio funcional e
reduo da rea oclusal.

 Com o avanar da idade, o

trabalho mastigatrio menos

eficiente e a fora empregada
para sua triturao menor,
tendo em vista a textura
dos alimentos
consumidos.

 O aprendizado da matisgao vai

necessitar da orientao sensorial

fornecida por proprioceptores em
estruturas como terminaes
nervosas da ATM, receptores da
membrana periodontal, da lngua,
de toda musculatura oral e dos
msculos.

A mastigao e a deglutio podem ocorrer quase

concomitantemente, sendo que a aproximao firme e
ritmada dos arcos osteodentrios faz com que a mastigao
ocorra em movimentos nos trs planos no espao e
envolvendo:

Abertura

Fechamento

Lateralidade

Protruso

Retruso

Movimentos Rotatrios

Ocorrem em consonncia com a ATM

Avaliao Fonoaudiolgica
Objetivo:
Determinar o grau de comprometimento de
cada um dos componentes (estruturas)
envolvidos nas diferentes fases da
mastigao e deglutio.
Fases da investigao:didaticamente dividida:

Anamnese,
Avaliao estrutural,
Avaliao funcional

Avaliao Fonoaudiolgica
No exame funcional da mastigao:
Leva-se em conta o tipo de alimento,
As relaes esquelticas,
As causas neurolgicas
A qualidade neuromuscular
O tempo de mastigao
O corte do alimento
O lado de preferncia mastigatria
A ingesto de lguidos durante
a refeio

Avaliao Fonoaudiolgica
No exame funcional da mastigao:
Os movimentos mastigatrios
A localizao do alimento no movimento da
triturao e da pulverizao.
A movimentao da mandbula
A postura de cabea
O fluxo salivar
Vontade e apetite
Vestbulo oral
Eficincia Funcional

Anamnese:
Idosos relatam uma preocupao maior
pela esttica, tendo mais cuidado na
manuteno do sistema
estomatogntico, na manuteno os
dentes e, consequentemente, a
mastigao.

A ingesto de lquidos durante a refeio

uma cosntante. ...que dizem
amolecer o alimento...

A ingesto de lquidos durante a

refeio uma cosntante.
...dizem amolecer o alimento...
Alterao de hbito alimentar
Tempo de mastigao (30)
Movimentos restritos de
mastigao

Deglutio no idoso
Antecipatria (Leopold

& Kagel, 1983)

Fase preparatria

oral*

Fase oral*
Fase farngea*
Fase esofgica*

Deglutio
Envolve :
complexa ao neuromuscular
sensibilidade
paladar
propriocepo
mobilidade
tnus e tenso muscular
inteno de se alimentar

Farmacologia
Medicao

(Santini e col., 1999)

Exemplos

Prescrio

Possvel efeito

Psicotrpicos

Elavil (tricyclic)

Alivia depresso
endgena

Mucosa seca,
sonolncia

Aldol
Thorazine

Tto de psicose crnica

Tranquilizante;
antiemtico

Discinesia tardia
Estado mental
alterado, rigidez
muscular

Fenobarbital
Neambutal

Tto de insnia

Sonolncia afetando
atividade cognitiva

No-Barbitricos

Benadril
Fenergan

alergias, contra enjos

Mucosa seca
Espessamento de
secrees bronqueais
e sonolncia

Anti-histamnicos

Para tosse e gripe

Diminui congesto nasal

e tosse

Ressecamento de
mucosa; efeito
sedativo

Lasix

Tto de edema

boca seca, sede e

sonolncia

Hurricaine (lidocana)

Anestsico tpico

Diminui reflexo de
tosse e vmito

Congentin cop

Tto de Parkinson

Boca seca e reduo

Antidepressivo
Antipsictico

Sedativos
Barbitricos

Diurticos
Anestesia de mucosa
Anti-colinrgicos

Deglutio no idoso
Presbifagia: envelhecimento normal

Prtese dentria desajustada + comorbidade +

medicamentos

DISFAGIA

Disfagia
Distrbio da deglutio, com sinais e
sintomas especficos, que caracteriza-se por
alteraes em qualquer etapa ou entre as
etapas da dinmica da deglutio, podendo
ser congnito ou adquirido aps
comprometimento neurolgico, mecnico ou
psicognico, podendo trazer prejuzos aos
aspectos nutricionais, de hidratao, no estado
pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo.
Furquim e Silva, 1999

Conseqncias da disfagia

Pneumonia
Aspirativa

imunossupresso

Desidrata
o
Desidratao

Desnutri
o
Desnutrio

Cicatriza
o
Cicatrizao
deficiente

Perda muscular
Estado alerta

Queda P.A
isquemia

Risco de
o
de infec
infeco
Risco de feridas

estado funcional

capacidade degluti
o
deglutio

capacidade
respirat
ria
respiratria

Classificao
Disfagia leve

- dificuldade no transporte oral do bolo

- sem penetrao larngea
- sem histria de complicaes
broncopulmonares ou nutricionais

Classificao
Disfagia moderada

- dificuldades no transporte oral do bolo

- com sinais sugestivos de penetrao
larngea e pequena quantidade de
material aspirado
- pneumonias espordicas,
dficit nutricional e alterao
do prazer alimentar

Classificao
Disfagia grave

- com penetrao larngea e grande

quantidade de material aspirado

- pneumonias de repetio,
desnutrio e alterao do prazer
alimentar com impacto social

Caractersticas clnicas da disfagia

orofarngea

Desordem na mastigao
dificuldade em iniciar a deglutio
regurgitao nasal
controle de saliva diminudo
tosse e/ou engasgo durante as

refeies

Exemplos de doenas
neurolgicas que causam disfagia
AVE
TCE
Doena de Parkinson e outras doenas

de movimentos ou neurodegenerativas
Doena de Alzheimer e outras
demncias
entre outros

Avaliao Fonoaudiolgica
Metas da Avaliao Clnica:

Causa da Disfagia (como, quando e por

qu?)
Capacidade de proteger vias areas
inferiores
Capacidade de se alimentar por via oral
Encaminhamentos necessrios

Avaliao fonoaudiolgica
na disfagia
Avaliao clnica:

- anamnese
- avaliao (indireta e direta)
Avaliao indireta: observa-se os rgos
envolvidos na deglutio sem oferecimento
da dieta via oral.
Avaliao direta: observa-se a dinmica da
deglutio com dieta via oral.

Anamnese
Investigar sobre a etiologia
quadro clnico geral
dieta atual
tipo de via utilizada para alimentao
investigao sobre os mecanismos de

proteo de vias areas inferiores

Avaliao indireta
Realizar inspeo orofarngea

- prtese dentria
- ulceraes
- acmulo ou ausncia de saliva
- presena de fasciculaes
- tremor

Avaliao direta
Sensibilidade
Reflexos orais
Reflexo protetivo
Esfncter labial
Esfncter velofarngeo
Lngua

Avaliao direta
Mecanismo larngeo
Movimentao farngea
Esfncter cricofarngeo (somente com

avaliao objetiva)

Avaliao clnica funcional

Volumes

3ml
5ml
10 ml
Livre
Consistncias
Pastosa fina
Pastosa grossa
Lquida engrossada
Lquida
Slida
Gros
*Utenslios

Avaliao Funcional da Deglutio

Sinais clnicos sugestivos de aspirao:
Tosse (antes, durante e/ou aps a deglutio)
Dispnia
Voz molhada
Fadiga
Stress
Sudorese
Recusa alimentar
Sinais secundrios: pigarro, escarro, fluxo areo expiratrio
forado

Importante observar os seguintes sintomas:

Engasgos e tosses com freqncia
Boca muito seca ou presena de baba
Muita dificuldade para mastigar os alimentos
Dificuldade para deixar o alimento dentro da
boca
Dificuldade para comear a engolir os
alimentos
Levar a cabea para frente para engolir
O alimento voltar pelo nariz (refluxo nasal)
A voz ficar rouca depois de comer
Sentir falta de ar e cansao quando est
comendo
Preferir alimentos mais moles
Febres constantes

Disfagia Orofarngea evoluo e gravidade

Tipo de Durao
alimenta
da
o
refeio

Manobr
as

Aspira
o/
Penetra
o

Tosse

Reten
o
farngea

Normal

Auto
alimenta
o

normal

Nenhum
a

Ausente

Presente

Ausente

Com
limites
funcion
ais

Normal

Auto
alimenta
o

Aument
ada

Nenhum
a

Ausente

Presente

Discreta

Disfagia
leve

Restri
o de 1
consist
ncia

Supervis
o
distnci
a

Aument
ada

Nenhum Presente
a
com
lquidos
finos

Forte
reflexa

Presente
com
limpeza
espont
nea

Disfagia
leve a
modera
da

Restri
o de 1
ou 2
consist
ncias

Supervis
o
intermit
ente
com
estimula
o

Aument
ada

Proteo Presente Fraca ou Presente

de vias
com
no
limpa
areas e aspira reflexa
com
limpeza
o de 1
estimula
de
ou 2
o
recessos consist
ncias

Escala
de
gravidad
e

Classifi
cao

Dieta

Normal

Disfagia
modera
da

Restri
o de 2
ou mais
consist
ncias

Totalme
nte
assistida

Aument
ada

Proteo Presente Fraca ou

de vias
com
ausente
areas e aspira
limpeza
o de 1
de
ou mais
recessos consist
ncias

Presente
de
media
quantida
de limpa
com
estimula
o

Disfagia
modera
damente
grave

Dieta
oral
parcial

Assistn
cia
mxima

Aument
ada

Proteo Presente
,
com
limpeza aspira
e
o de 2
auxiliad ou mais
oras
consist
ncias

Reflexa
ausente
ou
voluntr
ia fraca

Grande
quantida
de e de
difcil
estimula
o

Disfagia
grave

Nada
por via
oral

Somente
por via
alternati
va

Ausente

Grande
quantida
de
imposs
vel de
ser
elimina
da

Compacta temas em gastroenterologia

1(9):16-18,2001

Presente
com
aspira
o de 2
ou mais
consist
ncias e
silencio
sa

Avaliao complementar
Videofluoroscopia

da deglutio

Videoendoscopia da

deglutio

Furkim, 2003

Langmore, 2006

Disfagia
Anamnese + av. clnica + av. complementar
No necessita de acompanhamento

Necessita de acompanhamento

Orientao

visitas semanais

melhora

reintroduo vo
aceitao adequada

retirada da SNG/SNE

sem melhora

discusso equipe
SNG/SNE

gastrostomia

Condutas da Avaliao Clnica

Possibilidade de introduzir ou manter dieta
por VO?
Modificaes na dieta?
Manobras facilitadoras?
Exames complementares?
Videofluoroscopia da deglutio ?
Videoendoscopia da deglutio ?

Terapia para disfagia ?

Reabilitao Fonoaudiolgica

Reeducao funcional
Planejamento qualitativo e/ou

quantitativo da dieta
Ensinamento de manobras posturais
facilitadoras e/ou compensatrias da
deglutio
Objetivo de restaurar a funo normal
ou restabelecer funo compensatria.

Terapia para disfagia

Objetivo:
Reabilitao da dinmica da deglutio

considerando os seguintes fatores:

Risco X benefcio
(segurana)

Deglutio funcional
Aspectos nutricionais e
hidratao
NUTRICIONISTA

Prazer alimentar

OBJETIVOS

Propsitos
minimizar possveis alteraes de comunicao

(linguagem, voz, fala, audio) e deglutio;

avaliar e diagnosticar essas alteraes;
intervir de forma precoce, preventiva e intensiva;
Caracterizar o perfil da famlia;
orientar familiares quanto aos aspectos relacionados

doena e atitudes de auxlio;

evitar condutas em relao alimentao que possam
colocar o paciente em risco (*caracterizar o perfil do
cuidador);

OBJETIVOS

Propsitos
participar de equipe interdisciplinar para discusso de

condutas teraputicas;
facilitar o retorno alimentao por via oral;
favorecer a recuperao, manuteno ou adaptaes

para a comunicao;
diminuir e/ou evitar o uso de via alternativa de

alimentao, porm indic-la quando necessrio;

realizao de exame objetivo de deglutio e audio;
Auxiliar no desmame da traqueostomia.

Equipe
enfermeiro
assistente
social

auxiliar de
enfermagem
fonoaudilogo

nutricionista

terapeuta
ocupacional

fisioterapeuta

mdico
equipe de apoio

psiclogo
Dentista/
odonto

Terapia fonoaudiolgica
Terapia indireta

No oferece dieta via oral.

Ex.: estimulao sensrio-motor, exerccios de
motricidade oral
Terapia direta
Realiza manobras voluntrias da deglutio.
Ex.: Manobra de cabea, deglutio de esforo,
degluties mltiplas
Orientaes

 Com base no princpio de Claude

Bernard de que a funo cria o

rgo e o rgo proporciona a
funo, foi criada a reabilitao
neuroclusal (RNO), que tem como
base proporcionar uma resposta
de desenvolvimento normal e
equilibrado.

 REABILITAO MIOFUNCIONAL
Exerccios para a adequao do tnus:
Lbios,
Lngua
Bochechas
Podem otimizar o status funcional da

mastigao adaptada s necessidades

e peculiaridades no envelhecimento

Assessoria aos cuidadores

 Cuidar mais que um ato, uma atitude.

Abrange mais que um momento de ateno, de
zelo e desvelo. Representa uma atitude de
ocupao, preocupao, de responsabilidade e
de envolvimento afetivo com o outro.
Leonardo Boff

Aspectos relevantes

Quem o cuidador?

Objetivo
** Estabelecer uma comunicao efetiva;
** Determinar a via de alimentao mais
segura e eficiente
MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA

Capacidade funcional

Assessoria ao cuidador
Material educativo:

Manual de treinamento
Formas de avaliao
Videoteipes

Assessoria ao cuidador
Atividades em grupo
Comunicao alternativa (Garrett,

1997):
Ateno;
Compreenso;
Pistas do interlocutor.

Orientao aos cuidadores

Informaes sobre a demncia;
Declnio da linguagem;
Identificar e desenvolver habilidades de

comunicao (verbal e no verbal), em

cada estgio da doena:
Incio: perspectiva cognitivo-informativa
Progresso: habilidade comunicativa de
cunho afetivo (Bayles et al., 2000)

Atribuies especficas da alimentao

quanto importncia das funes cognitivas
durante o processo de alimentao

ao cuidador, quanto ao manuseio do

paciente durante situaes de oferta de e
engasgo

Atribuies especficas - Alimentao

Orientaes ao cuidador:

Estado de alerta do paciente;

Eliminao de distratores no ambiente
Variaes das consistncias dos alimentos;
Postura do paciente;
Quantidade e ritmo de oferta;
Mastigao;

Linguagem e Alimentao

Alimentao
Cozinha experimental para o paciente

idoso disfgico (Nutrio e Fonoaudiologia)

consistncia, viscosidade, temperatura, **utenslio (TO)

Caso Clnico

 Mulher, 66 anos encaminhada pelo dentista

porque a fala estava ficando atrapalhada, o

que havia ocorrido logo aps a troca de
prtese superior. No incio, o dentista disse
que era uma questo de acostumar e que,
em breve, melhoraria. Apos seis meses a
paciente no s no havia acostumado,
como havia piorado. Foi encaminhada para o
servio de fonoaudiologia, acompanhada do
marido que permaneceu todo o tempo junto.

 Dentre as provas aplicadas, solicitei que

falasse com e sem a prtese para que

tivessmos uma comparao se a fala se
modificaria nestas suas situaes. A fala com
e sem a prtese, no se modificou. A prova
foi simples dando-nos pistas que nos levaram
a outros procedimentos para a identificao
da causa. Observamos que, alm da fala, a
vos tambm se modificara ficando mais
grave.

 Alm disso, a deglutio estava ocorrendo

com maior dificuldade, e nos ltimos meses,

apareceram engasgos frequentes. O marido,
que era muito presente em sua vida pode
detalhar aspectos de sua alimentao,
confirmando os dados da esposa.
A suspeita recaiu sobre algum problema
neuromotor especfico. Vale lembrar que a
linguagem da paciente estava normal. Frente
aos achados clnicos, ela foi encaminhada
para um neurologista.

 Infelizmente nem sempre diagnstos

neurolgicos so feitos precocemente,

devemos sempre valorizar as queixas
quando so colocadas novas prteses;
espera-se que haja um ajuste da boca
prtese. Esta senhora tinha Esclerose
Lateral Amiotrfica, doena que a levou a
morte em um ano e meio. Apesar desta
doena no ter cura, como foi diagnosticada
precocemente houve e possibilidade de se
orientar a paciente em relao a sua
alimentao permitindo-lhe permanecer..

 sem a sonda de alimentao por mais

tempo, desfrutando, desta forma, da

companhia de sua famlia durante as
refeies at praticamente dois meses antes
de sua morte.

MUITO OBRIGADA !!
bertachini@uol.com.br

Referncias Bibliogrficas

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