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MINISTRIO DA SADE DO BRASIL

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE


FUNDAO EZEQUIEL DIAS
ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Ateno s urgncias e
emergncias em pediatria

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Maria do Carmo Barros de Melo


Marcos Carvalho de Vasconcellos
[Organizadores]

Ateno s urgncias e
emergncias em pediatria

Belo Horizonte, 2005

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Copyright 2005 by Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de


Vasconcellos

Capa/Editorao eletrnica
Gutenberg Publicaes
Reviso
Rosemara Dias

2005
Todos os direitos reservados a Escola de Sade.
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida,
seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrfica
sem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.

Escola de Sade
Avenida Augusto de Lima, 2.061 Barro Preto
30190-001 Belo Horizonte MG
Tel.: (31) 3295-2786

MELO, Maria do Carmo (Org.)


Ateno s urgncias e emergncias em pediatria /Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcelos (Orgs.). Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica
de Minas GeraIS, 2005. 400 p.
ISBN 85-89239-23-3
1. Emergncias Pediatria 2. Urgncia e emergncia.
3. Psiquiatria-Urgncia e emergncia-Pediatria. I Ttulo
NLM WS 205

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SUMRIO
Apresentao ............................................................................................................ 09
Editorial .................................................................................................................... 11
CAPTULO 1 Reconhecimento e primeiro atendimento ao
paciente gravemente enfermo
Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos............................................................................................ 13
C APTULO 2 Atendimento parada cardiorrespiratria
Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos, Marina Trpia Granja Guerzoni................................. 27
C APTULO 3 Estabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratria
Marcos Carvalho de Vasconcellos, Maria do Carmo
Barros de Melo....................................................................................... 37
CAPTULO 4 Medicamentos e fludos utilizados em emergncias
Monalisa Maria Gresta......................................................................41
C APTULO 5 Abordagem inicial da criana politraumatizada
Cludia Daniela Drumond, Alexandre Rodrigues Ferreira............ 47
C APTULO 6 Traumatismo crnio-enceflico na infncia
Denise Marques de Assis...................................................................... 61
CAPTULO 7 - Traumatismo raquimedular em crianas
Mrcia Cristina da Silva, Luciana Dolabela Velloso
Gauzzi..................................................................................................... 67
CAPTULO 8 Pequenos ferimentos em pediatria
Augusto Sette Cmara Valente ........................................................... 87
CAPTULO 9 Traumas ocular e dentrio na infncia
Joo Angelo Miranda de Siqueira,Clairton Feitosa de Souza,
Gustavo Silva Nery, Jivago Nascimento Queiroz..................... 91

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I
II

PARTE
PARTE

Trauma ocular na infncia ................................ 91


Trauma dentrios ................................................... 99

CAPTULO 10 Acidentes por submerso


Claudia Daniela Drumond...................................................................105
CAPTULO 11 Intoxicaes agudas
Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos.............................113
CAPTULO 12 Acidentes por animais peonhentos
Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos,
Divino Martins da Costa......................................................................127
CAPTULO 13 Queimaduras
Srgio Diniz Guerra, Alexandre Rodrigues Ferreira....................... 139
CAPTULO 14 Reanimao neonatal
Eduardo Carlos Tavares, Snia Matoso Calumby Hermont........... 151
CAPTULO 15 Crises convulsivas
Guilherme Bizzotto da Silveira,
Maria do Carmo Barros de Melo......................................................... 173
CAPTULO 16 Asma aguda grave
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira,
Lni Mrcia Anchieta............................................................................ 183
CAPTULO 17 Cetoacidose diabtica
Letcia Lima Leo................................................................................... 193
CAPTULO 18 Distrbios hemorrgicos
Daniel Dias Ribeiro, Mitiko Murao....................................................201
CAPTULO 19 Obstruo de vias areas por corpo estranho
Aniella Peixoto Abbas, Wandilza Ftima dos Santos....................... 221
CAPTULO 20 Laringotraqueobronquite aguda
e epiglotite bacteriana
Ana Cristina Simes e Silva.................................................................231
CAPTULO 21 Choqu;e
Ana Cristina Simes e Silva, Regina Maria Pereira..................241
CAPTULO 22 Atendimento anafilaxia L
Levi Costa Cerqueira Filho, Maria do Carmo Barros de Melo.....253

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CAPTULO 23 Mtodos para oferta e administrao de oxignio


no desconforto e falncia respiratria
Fbio Augusto Guerra...........................................................................259
C APTULO 24 Abordagem inicial da insuficincia respiratria
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira,
Lni Mrcia Anchieta............................................................................2 7 1
CAPTULO 25 Manuteno das vias areas no paciente peditrico

Yerkes Pereira e Silva, Marcos Daniel de Faria..........................285


I PARTE Intubao traqueal.............................................................285
II PARTE Intubaes de seqncia rpida (ISR)..........................295
CAPTULO 26 Abordagem prtica dos distrbios de ritmo

Henrique de Assis Fonseca Tonelli, Reynaldo Gomes Oliveira...... 303


C APTULO 27 Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/
acesso venoso central/toracotomia/traqueostomia
Monalisa Maria Gresta.........................................................................329
I PARTE Acesso venoso perifrico...................................................329
II PARTE Acesso vascular em situaes de emergncia

Marcelo Eller Miranda......................................................................... 337


III PARTE Outros procedimentos invasivos

Lus Henrique Perocco Braga...............................................................341


CAPTULO 28 Transporte do paciente gravemente enfermo

Mrcia Penido........................................................................................351
C APTULO 29 Distrbios psiquitricos agudos

Jos Ferreira Belisrio Filho.............................................................359


C APTULO 30 Encaminhamentos responsveis em um sistema
inteligente de ateno regulada de urgncia e emergncia
Helvcio Miranda Magalhes Jnior............................................375
CAPTULO 31 Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o
adolescente em situaes de emergncia

Joaquim Antnio Csar Mota, Rocksane de Carvalho Norton........ 387


Os Autores ...............................................................................................................393

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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APRESENTAO

Nos ltimos dois anos, os membros do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e da Sociedade Mineira de Pediatria tm se dedicado a
refletir sobre o atendimento de urgncias e emergncias peditricas. O Grupo
um dos pioneiros em cursos de Suporte Avanado de Vida em Pediatria
(Pediatric Advanced Life Suport/PALS) no Brasil e os seus membros possuem uma vasta experincia em atendimentos de urgncia.
A idia de escrever um livro foi amadurecendo e, com o auxlio do Dr.
Srgio Diniz Guerra, coordenador do curso de Emergncais e Trauma na
Infncia e Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria, alguns profissionais foram selecionados para repensar as situaes comuns do dia-a-dia
vivenciadas pelos profissionais de sade nos pronto-atendimentos e servios de terapia intensiva. Parte desses profissionais da rea de sade trabalham no Hospital das Clnicas, Hospital Joo XXIII e Hospital Municipal
Odilon Behrens. O objetivo foi expor de forma clara e objetiva as situaes de
emergncia, assim como a forma de se abordar de forma rpida e sistematizada. Com o advento da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, do
Ministrio da Sade, acreditamos em uma mudana na forma de atendimento pr-hospitalar e grande melhoria da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) e seus
Ncleos de Educao em Urgncia j esto sendo implantados. Acreditamos
que os quadros agudos de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, recebero a partir de agora uma melhor assistncia.
Atender necessidade de elaborao desse livro s foi possvel pela
ao conjunta dos autores, que, com boa vontade e esforo, trazem ao leitor
uma experincia que temos certeza auxiliar nas decises quanto s condutas diante dos pacientes. O estmulo do Dr. Helvcio Miranda Magalhes
Jnior, que em 2002 era o coordenador da urgncia e emergncia da Secretaria
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Estadual de Sade, foi reforado pela conduta de apoio incondicional do


Dr. Alcy Moreira dos Santos Pereira, que o substituiu no cargo. A disponibilidade do Dr. Joaquim Antnio Csar Mota em orientar e aconselhar sobre a elaborao deste livro s nos guiou para o reforo do desejo de chegar
na reta final.
Resta-nos agora externar o nosso sincero agradecimento.
Maria do Carmo Barros de Melo e

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Marcos Carvalho de Vasconcellos

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EDITORIAL

Mensagem da presidente
O Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria,
formado pelos instrutores do Curso PALS, bem como especialistas convidados, com larga experincia no atendimento de urgncia dos hospitais Joo
XXIII e Odilon Behrens, prepararam este livro dirigido aos colegas pediatras
e mdicos de outras reas.
De acordo com os objetivos propostos, o resultado um texto simples,
de fcil compreenso geral e que serve de reciclagem e capacitao para os
profissionais que trabalham com urgncia e emergncia em pediatria.
Como no poderia ser diferente, um belo trabalho revisado pelos colegas Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos,
coordenadores estaduais do Curso PALS.
Um dos compromissos da atual diretoria da SMP foi o de levar a atualizao cientfica ao maior nmero de pediatras mineiros. Todo este trabalho
que apresentamos agora exemplo do cumprimento de uma importante meta
da atual gesto da entidade.
Agradecemos, na oportunidade, o apoio da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, sem o qual no teramos condies de custear a edio e
distribuio deste projeto.
Eliane de Souza
Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
Gesto 2002/2003

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A adoo de protocolos de atendimento, em especial ao se tratar de


pacientes graves ou potencialmente graves, influencia diretamente nos resultados. Os melhores resultados, expressos em taxas de sobrevivncia e de
seqelas, so uma expresso do atendimento seguro que se propicia s crianas nesta situao clnica. O atendimento seguro, que indiretamente avalia
a qualidade da assistncia, pode ser medido pela trade: infra-estrutura (incluindo recursos humanos, fsicos e tecnolgicos), processo e resultados. Para
que os resultados sejam os melhores possveis diante da situao clnica que
se apresenta, indispensvel que os processos de trabalho sejam o mais rpido, seguros e eficientes possveis. aqui que os protocolos clnicos fazem a
diferena, pois a adoo dos mesmos baseados nas melhores evidncias possveis, conforme o atual estado da arte, representam grande parte da infraestrutura, balizam os processos e contribuem para os melhores resultados.
A incorporao destes protocolos por parte de toda equipe que cuida de
crianas em situao de risco clnico, deve ser o desafio para aqueles que
dirigem servios ou os lidera de alguma forma. O primeiro desafio foi o de
produzi-los. O seguinte o de p-los em prtica. Tenho confiana e certeza
que a SES far um grande esforo, junto s prefeituras e servios, para que
estes protocolos sejam apropriados por aqueles que tem a imensa responsabilidade de atender estes pacientes.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O grupo dirigente da reanimao da SMP envolvido no estudo e ensino


nas situaes de urgncia e emergncia em pediatria, junto com os demais
autores, presta mais uma vez uma valorosa contribuio para a segurana e
qualidade da assistncia s crianas graves ou potencialmente graves em
Minas Gerais. A experincia e a competncia dos autores dos diversos captulos, que compreendem desde o reconhecimento da criana grave s questes ticas e legais que envolvem o cuidado com estes pacientes, permite que
as orientaes neles contidos possam ser utilizados em qualquer regio do
Pas. Mais uma vez, a parceria SMP/SES revela ser profcua.

Jos Orleans da Costa


Presidente SMP 2003-2006

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CAPTULO

RECONHECIMENTO

E PRIMEIRO ATENDIMENTO

AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO


Maria do Carmo Barros de Melo
Marcos Carvalho de Vasconcellos

O reconhecimento dos sinais e sintomas que demonstram gravidade


nos pacientes da faixa etria peditrica e adolescente de suma importncia
no prognstico. O atendimento precoce pode evitar a evoluo para uma
parada cardiorrespiratria (PCR), choque, insuficincia respiratria ou piora do quadro clnico vigente. Os gastos pblicos com o tratamento diminuem, assim como a possibilidade de complicaes e de seqelas.
A educao da comunidade fundamental para a aquisio de uma
postura coerente frente ao paciente doente, facilitando o contato com o profissional de sade e melhorando as condies de atendimento. Esse processo
pode ocorrer atravs de palestras, divulgao de cartazes e cartilhas, contato
com agentes de sade e com os Centros de Sade atravs do acolhimento,
incluso de disciplinas educativas para a sade nas escolas. A comunidade
em geral deveria receber orientaes quanto ao suporte bsico de vida (atendimento parada cardiopulmonar, desobstruo de vias areas superiores),
primeira abordagem em eventos sbitos (crises convulsivas, afogamento, traumas, intoxicaes, etc.), assim como orientaes para preveno de acidentes
e intoxicaes, uso de drogas ilcitas e identificao de abusos sexuais, maustratos na infncia e adolescncia. A disponibilizao e treinamento para o
uso de aparelhos de desfibrilao automtica externa (DAE) em locais tursticos ou de fluxo aumentado de pessoas (grandes empresas, shoppings, centros comerciais ou de lazer) poderia levar a um impacto positivo na sobrevivncia e diminuio de seqelas.
O treinamento do profissional de sade para o reconhecimento dos
sinais e sintomas de gravidade prioritrio. Muitas vezes a demanda para o
atendimento grande e pequenos detalhes podem passar despercebidos. A
segurana para tomar a deciso certa diante de um paciente grave obtida
com a experincia profissional. A discusso de casos clnicos simulados ou
que j ocorreram nas equipes ou centros de sade pode contribuir para o
crescimento profissional.
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A organizao da rede de atendimento e de referncia, do transporte adequado aos locais de encaminhamento determina a melhora da
abordagem. O contato e a disponibilidade de um servio de suporte avanado de vida (hospitais, centros de terapia intensiva) propiciam uma melhor evoluo para o paciente.
A participao da comunidade, do profissional de sade e a organizao dos servios de sade constituem o que chamado elo de sobrevivncia
na cadeia de atendimento aos pacientes.

Sinais e sintomas de gravidade


Vrios sinais e sintomas podem estar presentes, mas, algumas vezes, o
evento pode ser sbito. Os pacientes podem apresentar sinais de choque, de
insuficincia respiratria ou de piora de um quadro clnico preestabelecido.
A observao e a ateno dos profissionais de sade e dos pais ou
cuidadores da criana permitem a percepo de que algo est errado. A
informao adequada durante a anamnese e o exame minucioso que permitiro o diagnstico precoce. A partir da uma ateno diferenciada deve ser
dada a esse paciente. As medidas iniciais a serem tomadas dependero do
quadro clnico, mas uma folha de PCR (TABELA 1) deve ser preenchida, a
estabilizao do paciente deve ser mantida (atravs de suporte bsico e, se
necessrio, avanado). O exame deve ser seqencial e freqente, adotando-se
a avaliao pelo ABC (TABELA 2). Os dados devem ser anotados em pronturio mdico.

TABELA 1
FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)
Leito:

Idade:

Peso:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Nome do Paciente:

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Sonda de aspirao:_______________________________
Data:
Cateter para drenagem de trax:_____________________
* Modificado de OLIVEIRA, RG. Black Book- Manual de referncias em pediatria, 2 ed.
Belo Horizonte, 2002. p 225-226.

TABELA 2
ABC
A = Airway (Abertura de vias areas)
B = Breathing (Ventilao)
C = Circulation (Circulao)

Os sinais e sintomas de alerta na criana e no adolescente devem ser


avaliados (TABELA 3), assim como nos neonatos (TABELA 4) e nos lactentes
(TABELA 5). Devemos estar atentos aos diagnsticos diferenciais nos lactentes

RECONHECIMENTO

Lmina do Laringoscpio: _________________________


Folha preenchida por:
Tubo endotraqueal:_______________________________

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

TABELA 1
FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

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de aparncia sptica (TABELA 6). A medida da presso arterial deve ser


avaliada, estando atentos para se manter a PA sistlica acima do percentil 5
(TABELA 7).

TABELA 3
SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES

TABELA 4

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS

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TABELA 4
SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS (CONTINUAO)

TABELA 5

TABELA 6

RECONHECIMENTO

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO LACTENTE DE APARNCIA SPTICA

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE NO LACTENTE

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TABELA 6
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO
LACTENTE DE APARNCIA SPTICA (CONTINUAO)

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

TABELA 7
PERCENTIL 5 PARA PRESSO ARTERIAL SISTLICA
(LIMITE INFERIOR)

Conduta
Uma histria sucinta com dados relevantes histria da doena atual deve
ser colhida rapidamente. tambm importante saber se o paciente portador de
doena crnica, se est usando medicamento contnuo ou fazendo algum tratamento mdico. Aps estabilizao, uma histria detalhada deve ser colhida.

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Dependendo de uma avaliao sumria do ABC, as medidas de suporte de vida, se necessrias, devem ser tomadas (TABELA 8). As medidas
teraputicas especficas devem ser institudas de acordo com a doena determinante. A oxigenoterapia deve ser iniciada nos pacientes gravemente enfermos at que o quadro clnico seja esclarecido e a monitorizao da saturimetria, se possvel, seja instituda. Devem ser avaliadas: necessidade de
intubao traqueal e de ventilao mecnica; a monitorizao da freqncia
cardaca, da PaCO2, da presso venosa central.

Contatos, se necessrio, com os servios de transporte e de atendimento para suporte avanado de vida ou internao em enfermaria devem ser
mantidos. O paciente tem que ser estabilizado para o transporte. Os familiares

RECONHECIMENTO

Exames complementares devem ser solicitados dependendo do quadro


clnico do paciente. Em quadros infecciosos: hemograma completo, PCR, culturas, sorologias especficas, urina rotina, radiografias, liquor, ultra-sonografia, tomografias. Em caso de alterao renal: uria, creatinina, ionograma.
Se insuficincia respiratria: gasometria arterial, radiografia de trax. A gasometria arterial pode auxiliar no diagnstico e classificao da gravidade
do quadro (TABELA 9). Caso o paciente esteja desidratado gravemente, ele
deve ser reidratado antes da coleta da gasometria arterial, do hemograma e
do ionograma. Outros exames que podem ser necessrios: dosagem de sdio
urinrio, prova de funo heptica, coagulograma, estudos hemodinmicos,
ecocardiograma, dosagem de txicos, uria e creatinina. Algumas medidas
adicionais podem estar indicadas: medida da diurese (pesagem da fralda,
coletor urinrio, sonda uretral), clculo de anions gap, monitorizao da
presso intracraniana.

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

TABELA 8
SEQNCIA DE MANOBRAS DE SUPORTE BSICO DE VIDA

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ou responsveis devem ser comunicados sobre a gravidade do caso. O acompanhamento mdico obrigatrio e regulamentado por lei do Conselho Federal de Medicina.

TABELA 9
GASOMETRIA NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
PaO2

PaCO2

Fase inicial
compensada

Normal

Diminudo (<35mmHg)

Fase intermediria

Diminudo (<60-55mmHg)

Normal

Fase avanada
acidose respiratria

Diminudo (<50-60mmHg)

Aumentado (>45mmHg)

Situaes especiais
Descreveremos algumas situaes que so comuns nos pacientes gravemente enfermos: desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, insuficincia renal aguda, norteando os cuidados iniciais a serem tomados.

CORREO

DE DISTRBIOS CIDO-BSICOS E

HIDROELETROLTICOS GRAVES

O choque hipovolmico discutido no captulo especfico (captulo 21)


e pode ser secundrio desidratao grave.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Os distrbios eletrolticos devem ser tratados com urgncia naqueles


casos que coloquem o paciente em risco. Vamos abordar os distrbios do
sdio e do potssio por serem os mais comuns e os que levam a repercusses
clnicas mais graves.
Sempre devemos ter em mente que a faixa de normalidade dos ons varia
muito dependendo da faixa etria; portanto, devemos consultar tabelas com
esses valores para no abordarmos o paciente de forma inadequada. O estado
clnico do paciente, se est hidratado ou no, em anasarca ou no, e a diurese,
assim como a funo renal e adrenal, tambm devem ser considerados. A anamnese, assim como uso de medicamentos, fundamental para tentarmos estabelecer a causa e detectar doenas crnicas prvias. Descreveremos abaixo os
principais sinais clnicos e o tratamento que deve ser institudo de urgncia.
Hiperpotassemia
definida como K+ srico acima de 5,5 mEq/L na criana maior e superior a 6 mEq/L nos RN. importante tentarmos detectar a causa (diminuio

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da capacidade renal de excreo de K+, aumento exgeno ou endgeno, pseudo-hipercalemia), pedir outros exames afins (uria, creatinina, urina rotina,
K+ e Na+ urinrios). indispensvel a realizao do ECG. As alteraes ao
ECG mais comuns so: onda T em tenda, diminuio da amplitude da onda
P, alargamento do QRS e da onda T (podendo se fundir, gerando uma onda
em sino). As arritmias que podem ocorrer so: bloqueio AV total, taquicardia ventricular, flutter e parada cardaca por fibrilao ou assistolia. O
paciente pode apresentar sintomas neuromusculares, como fraqueza muscular, parestesias, paralisia flcida ascendente.
A abordagem teraputica pode ser feita por meio de uma das seguintes
formas:
(1) Gluconato de clcio 10%: 0,5 a 1 ml/Kg, administrado de forma
lenta (10 a 15 minutos), podendo ser repetido aps cinco a dez minutos. O paciente deve ser monitorizado atravs de monitor cardaco e ausculta cardaca. O efeito imediato e dura 30 a 60 minutos.
(2) Glicose: 0,5 a 1 g/Kg EV em 15 a 30 minutos, ou soluo polarizante,
ou seja, glicose mais insulina (1 unidade de insulina para cada 3 g
de glicose). O efeito inicial ocorre entre cinco e dez minutos e dura de
quatro a seis horas.

(5) Diurtico de ala: furosemida na dose de 0,5-2 mg/Kg/dose, se funo renal preservada, ou se ainda houver resposta diurtica.
(6) Uso de resinas de troca de K+ , como o Sorcal, na dose de 0,5-1,0 g/
Kg/dose, em trs a seis doses dirias, por via oral ou enema.
(7) Dilise peritoneal ou hemodilise: dependendo da evoluo do paciente ou falta de resposta teraputica.
Hipopotassemia
definida quando o potssio srico est abaixo de 3,5 mEq/L. As principais manisfestaes clnicas so: neuromusculares (fraqueza, rabdomilise, paralisias), alteraes do ECG (depresso do segmento ST, depresso da
onda T, presena de onda U), alteraes cardacas (necrose do miocrdio,
ICC, contraes atriais ou ventriculares prematuras, aumento da resposta s

RECONHECIMENTO

(4) Agonistas 2 adrenrgicos podem ser utilizados por via inalatria


ou EV, nas mesmas doses para a crise asmtica (vide captulo especfico), mas podem levar a arritmias cardacas e produzir efeitos mal
controlados sobre a concentrao de K+.

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

(3) Bicarbonato de sdio a 8,4%: 1 a 2 mEq/Kg, diludo 1:1, administrado EV em 5-10 minutos. O efeito inicial ocorre entre cinco e dez
minutos e pode ter durao de duas horas. Pode-se repetir a infuso.

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catecolaminas), renais (aumento da produo de amnia e reabsoro de


bicarbonato, reduo do ritmo de filtrao glomerular, proteinria), metablicas (distrbios na secreo de insulina, balano nitrogenado negativo), gastrointestinais (nuseas, vmitos, leo paraltico, dor abdominal, hiporexia).
O tratamento depender do nvel srico. Na forma leve (3 a 3,5 mEq/
L), deve-se aumentar a ingesto oral ou no soro, caso o paciente esteja com
a via oral suspensa. Na forma moderada (2,5 3 mEq/L), pode-se administrar por via oral o xarope de KCl a 6% (0,8 mEq de K+ em 1 mL) ou a ampola
de KCl (1,34 mEq em 1 mL) na dose de 2-4 mEq/Kg/dia. Na forma grave (<
2,5 mEq/L) a correo deve ser EV na dose de 0,2 -0,6 mEq/Kg/h, em quatro a seis horas, com reavaliaes da dosagem srica. Em veias perifricas,
a concentrao do K+ no soro deve ser de, no mximo, 60-70 mEq/L; no caso
de acesso venoso central pode-se chegar at a 80-100 mEq/L, preferencialmente diludo em gua bidestilada, pois as solues glicosadas podem
liberar insulina e propiciar a entrada do K+ para o intracelular, levando a
uma demora do equilbrio entre o intra e o extracelular.
Hipernatremia
A hipernatremia definida como sdio srico acima de 150 mEq/L,
podendo levar ao bito ou seqelas neurolgicas. O paciente pode estar hidratado, desidratado ou hiper-hidratado. As manifestaes cardiovasculares so pouco expressivas. As causas podem ser por excesso de aporte de sal,
perdas (insensveis, renais ou gastrointestinais) ou aporte inadequado de
gua. O tratamento pode ser realizado da seguinte forma:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

(1) Hipernatremia crnica (com mais de 24 horas de instalao), em


paciente desidratado: (a) na presena de choque: SF 20 ml/Kg EV
em 20 minutos, reavaliando o paciente seqencialmente; (b) sem
sinais de choque: SF + SGI a 1:1 em velocidade de infuso de 10 ml/
Kg/h, em seis horas.
(2) Hipernatremia crnica em paciente normovolmico: SF + SGI a 1:1, a 4-6
ml/Kg/h at que o sdio atinja 160 mEq/L. Pode-se fazer uma estimativa do volume necessrio para essa reduo com a seguinte frmula:
160 x Vf = [Na+]i x [Na+] x Vi + [Na+]a x Va
Onde: Vf representa a soma do volume inicial (Vi) com o volume
adicionado (Va). O Vi obtido multiplicando-se 0,6 x peso em Kg do
paciente. O Va o volume de soluo a ser adicionado capaz de
reduzir o Na+ at 160 mEq/L. [Na+]i o sdio do paciente. [Na+]a
o sdio presente na soluo a ser adicionada, ou seja SF contm 150
mEq/L de Na+ e a soluo 1:1 contm 75 mEq/L de Na+.

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Simplicando-se a frmula, obtemos:


160 x [(0,6x peso) + Va] = Na+ x (0,6x peso) + 75 x Va
A correo deve ser lenta, ou seja, em 6 a 24 horas. Se o distrbio for
crnico (mais de 24 horas de instalao), deve-se reduzir a [Na+]
numa taxa de queda inferior a 0,7 mEq/L/h. Se o distrbio for agudo utiliza-se o uso de 10ml/Kg/h da soluo.
(3) Se hipernatremia hiperaguda (com menos de 12 horas de instalao)
sintomtica ou sdio srico acima de 180 mEq/L, recomenda-se administrar SGI num volume capaz de reduzir a [Na+] at 170 mEq/L.
O volume calculado a partir do dficit de gua livre (DAL), pela
seguinte frmula:
DAL= Peso em Kg x 0,6 x (sdio atual 170)
170
Na prtica estabelecido que ser necessrio 4 mL/Kg de SGI para
cada 1mEq/L de reduo na [Na+].

A hiponatremia definida como uma reduo do sdio abaixo dos nveis


considerados normais. importante avaliarmos se est existindo sada de
gua da clula, sada de sdio do compartimento extra para o intracelular,
reteno de gua (como na Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio
Antidiurtico SHIAD), perda de sdio (atravs do rim, trato gastrointestinal
ou pelo suor). Os principais sintomas e sinais so neurolgicos, como edema
cerebral, convulses, coma, fraqueza, cimbras, fadiga.
O tratamento varia conforme o quadro clnico do paciente, o seu estado
de hidratao, o valor do sdio srico e a osmolaridade srica, como visto
abaixo:
(1) Paciente hidratado e com sdio srico acima de 120 mEq/L: restrio hdrica (uso de 2/3 do aporte).
(2) Paciente hidratado e com sdio srico menor que 120 mEq/L, em
paciente assintomtico: restrio hdrica e uso de diurticos de ala.
(3) Paciente sintomtico e com sdio srico menor que 120 mEq/L: devemos elevar o sdio srico at 120-125 mEq/L em uma velocidade

RECONHECIMENTO

Hiponatremia

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

(4) Se houver insuficincia renal associada, avaliar a necessidade de


uso de mtodo dialtico.

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de aumento de 1 a 2 mEq/L/hora, dependendo da volemia do paciente. Se estado de choque, administrar soluo fisiolgica de 20 mL/Kg a
cada 20 minutos. Se o paciente estiver desidratado, mas sem sinais de
choque, administrar soluo fisiolgica em diluio 1:1 com soro glicosado isotnico, a 10 ml/Kg/h. Se o paciente estiver hipervolmico ou
normovolmico, administrar NaCL a 3%, com concentrao de 0,5 mEq/
ml (dilui-se 15ml de NaCl a 20% em 85 ml de gua destilada), at que o
sdio atinja 125 mEq/L, por um perodo mdio de quatro horas.
(4) Paciente sintomtico e com distrbio hiperagudo: a correo pode
ser mais rpida at que se atinja 120-125 mEq/L numa velocidade
de infuso de at 5 mEq/Kg/h.
(5) Paciente sintomtico, mas com distrbio crnico (tempo de instalao superior a 48 horas): infuso de 0,5 mEq/Kg/h at que se atinja
sdio srico de 120-125 mEq/L.
(6) Se insuficincia renal, deve-se avaliar a necessidade de mtodo
dialtico.
(7) Se o sdio srico for maior que 120 e inferior a 130 mEq/L, a correo
pode ser realizada de forma lenta em 24 a 48 horas.
Para se fazer o clculo do volume de soluo a ser infundido na correo da hiponatremia, pode-se utilizar a seguinte frmula:
Na+ em mEq = (sdio desejado Na+ atual) x peso x 0,6
Distrbios cido-bsicos

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O distrbio cido-bsico que mais nos preocupa a acidose metablica.


Ela deve ser tratada conforme o resultado da gasometria arterial e pelo clculo
do volume de bicarbonato que deve ser administrado, pela seguinte frmula:
Quantidade de bicarbonato a ser administrado = dficit de base x 0,3 x peso
A diluio da soluo de bicarbonato de sdio a 8,4% deve ser de 1:4 ou
1:5 em soro glicosado a 5% ou em gua bidestilada (ABD). O tempo de correo deve ser dependente da gravidade do caso, em geral em 6 a 24 horas,
sendo a metade do dficit administrado em duas, quatro ou seis horas. Nova
gasometria deve ser solicitada para controle.
Caso o paciente esteja muito grave ou no seja possvel a coleta da
gasometria arterial, pode ser administrado o bicarbonato de forma emprica.
A dose de 1 mEq/Kg em diluio 1:1 pode ser indicada a pacientes em parada

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cardiopulmonar prolongada ou em choque de difcil resposta a volume e


agentes inotrpicos.

Insuficncia renal aguda


Definimos insuficincia renal aguda (IRA) como o quadro de diminuio abrupta da filtrao glomerular, com acmulo dos produtos de degradao metablica e desenvolvimento de azotemia. A oligria pode estar presente, e mais raramente a anria. Em 30% a 80% dos casos, o volume urinrio
mantm-se dentro dos limites normais. Considera-se oligria quando o volume urinrio inferior a 300 ml/m2/dia (aproximadamente 1,0 ml/Kg/h em
RN e lactentes, e 0,5 ml/Kg/h em crianas maiores). A IRA pode ser definida
em oligrica e no-oligrica. A IRA no-oligrica encontrada em pacientes
com necrose tubular aguda. A anria um sinal de mau prognstico, juntamente com a presena de leucocitose, plaquetopenia, distrbios neurolgicos ou respiratrios e necessidade de dilise. O acompanhamento evolutivo
da diurese e dos nveis de escrias fator importante na definio da conduta e do prognstico. A creatinina srica tem ampla variao dependendo da
faixa etria e, em RN, da idade gestacional e dos dias ps-nascimento.

A abordagem teraputica em geral :


(1) Preveno de novas agresses renais.
(2) Reposio de perdas lquidas e sangneas.
(3) Correo de distrbios metablicos e cido-bsicos.
(4) Adequao da nutrio e dos nveis de fosfato e potssio administrados.
(5) Reajuste de medicamentos e retirada de agentes nefrotxicos.
(6) Controle hidroeletroltico com restrio hdrica nos pacientes hipervolmicos ou naqueles que persistem em oligria ou anria, sem

RECONHECIMENTO

Para a abordagem diagnstica importante avaliarmos a causa de base,


mas, em geral, solicita-se a dosagem de uria e creatinina sricas, ionograma,
hemograma completo, coagulograma, urina rotina. Pode-se fazer o clculo
da frao excretada de sdio, relao entre sdio urinrio e a razo entre
creatinina urinria e srica. Dependendo da etiologia poderemos solicitar
urocultura, ultra-sonografia renal. A bipsia renal est indicada naqueles
casos como a IRA de etiologia no identificada, de durao superior a trs
semanas e induzida por drogas.

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

A IRA pode ser classificada em pr-renal (depleo volumtrica e disfuno cardaca), renal (doenas congnitas ou adquiridas) e ps-renal (doenas congnitas ou adquiridas).

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resposta adequada ao uso de diurticos (furosemida 1-2 mEq/Kg/


dose, inicialmente). Deve-se manter um aporte hdrico de 300 ml/
m2 /dia (30 ml/Kg/dia no RN), acrescido das perdas mensurveis.
(7) Controle da presso arterial.
(8) Avaliao da necessidade do uso de dilise peritoneal ou hemodilise.
A dilise est indicada nos casos de: (1) hiperpotassemia grave e refratria ao tratamento clnico; (2) sobrecarga hdrica levando a edema agudo de
pulmo, ICC, hipertenso arterial; (3) acidose grave e persistente (bicarbonato < 12 mEq/L e pH < 7,2); (4) complicaes da uremia (Uria > 150-200 mg/
dl); (5) hipocalcemia sintomtica com fosfato srico aumentado.

Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.]
American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112p.
AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2000,
102 (suppl.I), p. 253-290.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA F. J.
eds. Manual de Urgncias em Pediatria, Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002, p. 428.
MELO MCB; ALVIM C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L.; VIANA, M. R. A. Eds. Sade da
famlia: Cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p.
63-276.
MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana
gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B.; MOTA, J. A. C.,
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4. ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

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CAPTULO

ATENDIMENTO

PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Maria do Carmo Barros de Melo
Marcos Carvalho de Vasconcellos
Marina Trpia Granja Guerzoni

Introduo
A ressuscitao cardiopulmonar em pediatria tem sido alvo de vrias
discusses e publicaes na medicina. Cada vez mais, pode-se superar a fase
aguda e garantir uma sobrevida sem seqelas e danos, preservando-se a qualidade de vida. Fala-se atualmente na ressuscitao cardiopulmonar-cerebral,
visando proteo do sistema nervoso central diante de uma parada cardiorrespiratria (PCR), ou seja, evitando-se a hipxia e provendo uma circulao
adequada. Diante disso, devemos ter em mente que as aes sistematizadas
atravs de treinamentos da equipe e organizao do servio para o atendimento so de suma importncia para a boa evoluo. Todo o servio de urgncia/
emergncia deve ter seu material checado a cada planto e todo o pessoal
preparado. Existem recomendaes de que o pediatra seja treinado pelo curso
PALS (Pediatric Advanced Life Support), o qual contm aes sistematizadas
conforme protocolos estabelecidos pela American Heart Association (AHA) e
American Academy of Pediatrics (AAP), sendo estes aceitos mundialmente.
O atendimento pr-hospitalar pode ser definido como a assistncia prestada em um primeiro nvel de ateno aos portadores de quadros agudos, de
natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar sofrimento, seqelas ou mesmo a morte.
Para esse atendimento, o Ministrio da Sade acaba de lanar o Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192), que em breve pretende atingir
152 municpios com mais de cem mil habitantes. A Portaria n 1864/GM, de
29 de setembro de 2003, institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de
Servios de Atendimento Mvel de Urgncia: SAMU-192, suas Centrais de
Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia,
em municpios e regies de todo o territrio brasileiro, como primeira etapa
da implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. No atendimento pr-hospitalar, a conexo com o Servio de Atendimento Mvel de
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Urgncia (SAMU-192 ou Resgate) realizada discando-se 192 em todos os


estados do Brasil.
Mais do que reanimar um paciente, devemos antecipar e prevenir a
parada, visto que, na maioria das vezes, o paciente nos d sinais de que ele
no est bem, e se percebermos esses sinais poderemos agir e evitar a PCR. A
preveno tambm pode ser realizada atravs de campanhas educativas,
visto que, segundo dados do Ministrio da Sade de 1995, as causas externas (traumas, intoxicaes, etc) so a primeira causa de bito nos pacientes
de 5 a 19 anos de idade. Uma ressuscitao cardiorrespiratria (RCR) precoce, juntamente com o acesso ao Servio Mdico de Emergncia (SME ou SAMU192), e o suporte avanado de vida formam elos que compreendem a cadeia
de sobrevivncia peditrica.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O treinamento no atendimento pr-hospitalar pode melhorar a evoluo das crianas gravemente enfermas. O contato com os servios de emergncias mdicas e o preparo das unidades hospitalares para receber esses
pacientes so tambm peas fundamentais. Devem-se tentar acordos de transferncia facilitada entre centros, contatos com servios de transporte especializados, na tentativa de oferecer ao paciente peditrico gravemente enfermo
as melhores condies de atendimento. A reabilitao deveria comear no
momento do evento grave e continuar at a total recuperao. O esclarecimento dos fatos e o suporte psicolgico aos familiares ou responsvel pela
criana so fundamentais na relao mdico-paciente e caracterizam o atendimento humanizado. O encaminhamento responsvel vai desde o contato
com o servio de emergncia at que todo o suporte necessrio seja oferecido
ao paciente. Todos os dados devem ser anotados e avaliados. O exame clnico deve estar completo, incluindo um exame neurolgico, inicialmente sumrio e, a seguir, mais detalhado.
Tentaremos abordar cada passo deste elo e decidimos, para fins didticos, dividir este captulo em atendimento pr-hospitalar, hospitalar e situaes especiais. As tcnicas de intubao traqueal, acesso vascular e outros
procedimentos sero discutidos em captulos parte.

Atendimento pr-hospitalar
O atendimento PCR em pediatria deve fazer parte de um esforo comunitrio, e de certa forma poltico, integrando a educao para preveno
de leses, a divulgao e o ensino das tcnicas de suporte bsico de vida, fcil
acesso aos servios de emergncia (SME ou SAMU-192) e sistemas de pronto
atendimento, com conexes pelo sistema de sade municipal e estadual para
locais de suporte avanado e preparados para cuidados ps-ressuscitao.

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Essa rede de comunicaes deve ser planejada passo a passo pelos responsveis do sistema de sade e testada quanto ao seu funcionamento pelos
profissionais de sade e pela comunidade.
Uma PCR fora do hospital ocorre freqentemente enquanto as crianas
esto sob superviso dos pais ou de seus substitutos (professores, pajens e
supervisores); dessa forma, cursos de suporte bsico de vida deveriam ser
oferecidos a esse pblico. A epidemiologia da PCR na faixa etria peditrica,
diferente do adulto, principalmente de causa respiratria, sendo a taxa de
sobrevida em torno de 50% quando a ressuscitao imediata providenciada provendo a oxigenao e a ventilao. Durante a infncia, as causas mais
comuns so a morte sbita infantil, septicemias, doenas respiratrias, obstruo de vias areas (incluindo a obstruo de vias areas por corpo estranho), acidentes por submerso e doenas neurolgicas. Nas crianas maiores de um ano, os traumas so a principal causa de PCR pr-hospitalar.
Para o cuidado pr-hospitalar efetivo, as equipes de SME devem estar
equipadas para atender todas as faixas etrias peditricas. O suporte bsico
de vida inclui avaliaes seqenciais e habilidades para manter e restaurar
a ventilao e a circulao eficazes da criana em PCR.

Figura 2 Chamar por AJUDA!

Deve-se evitar a manipulao excessiva, principalmente quando se suspeita de leso medular. Se a criana est consciente, mas respira, o SME deve
ser ativado para transporte, em posio que a criana se sinta confortvel,
para servio que disponha de condies de suporte avanado. Se a criana
est inconsciente, o socorrista deve gritar alto por socorro elevando o brao

ATENDIMENTIO

Figura 1 Testando conscincia.

PARADA CARDIORESPIRATRIA

O socorrista deve avaliar a presena e a extenso da leso, se presente.


O primeiro passo checar a conscincia, tocando a criana e falando alto
com ela: Voc est bem? (figura 1). A seguir, se o paciente estiver inconsciente, grita-se: AJUDA! (figura 2).

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direito (sinal internacional de pedido de ajuda) e ento partir para as manobras conhecidas por ABC por um minuto, antes de ativar o SME. Se a
criana for pequena e no houver trauma, pode-se carreg-la, fazendo-se as
manobras, e telefonar ao mesmo tempo. Se o paciente estiver em decbito
ventral, ele deve ser virado em bloco, protegendo-se a coluna cervical (figura
3). Se h suspeita de trauma, a coluna cervical deve ser completamente imobilizada, e, quando a criana for movimentada, a cabea e o corpo devem ser
movidos em bloco, de preferncia por dois ou mais socorristas.

Figura 3 Virar o paciente em bloco.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O ABC compreende: a letra A de Airway (vias areas), a B de Breathing (respirao) e a C de Circulation (circulao). A avaliao das vias
areas (figura 4), em geral, realizada com a inclinao da cabea para trs,
elevando-se o queixo. Se existe suspeita de trauma, a manobra deve ser de
elevao do ngulo da mandbula, sem extenso da cabea, sendo que o
socorrista deve apoiar os seus cotovelos em superfcie rgida e plana, em
geral, atrs da cabea do paciente (figura 5). Percebe-se que o ramo da mandbula se desloca anteriormente, com a elevao por meio de dois ou trs dedos
colocados atrs do ngulo da mandbula.

Figura 4 Abertura de vias areas.

Figura 5 Abertura de
vias areas no trauma.

A seguir, verifica-se se o paciente respira, tangenciando os olhos para o


trax. Devemos observar se existe elevao e depresso torcica (VER); aproximando-se da face do paciente, devemos perceber se existe rudo respiratrio (OUVIR) e sada de fluxo de ar (SENTIR), conforme figura 6.

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Figura 6 Ver, ouvir e sentir.

Se ele respira, poderemos coloc-lo em posio de recuperao, ou seja,


decbito lateral direito, com o membro inferior esquerdo fletido sobre o direito. Se
ele no respira, devemos ventilar duas vezes esse paciente, sendo que no adulto
e na criana, a respirao deve ser boca-a-boca, pinando-se as narinas, e, nos
lactentes, boca/nariz-boca (figuras 7 e 8). O socorrista deve inspirar profundamente e ventilar de forma lenta (1 a 1 e meio segundo), sendo que, entre a primeira e a segunda respirao, ar novo deve ser buscado virando-se a face para o lado
(aproveitando para avaliar a expanso torcica). Existem mscaras apropriadas para proteo do socorrista, e o seu uso deveria ser incentivado. Caso haja
disponibilidade, deve ser utilizada a unidade ventilatria (figura 9).

Figura 8 Respirao boca/nariz-boca.

Figura 9 Ventilao com unidade ventilatria.

ATENDIMENTIO

PARADA CARDIOPULMONAR

Figura 7 Respirao boca a boca.

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A circulao pode ser avaliada palpando-se os pulsos centrais. O pulso


de escolha nas crianas menores de um ano o braquial, que palpvel na
face interna do tero mdio do brao, com o indicador e o dedo mdio (vide
figura 10). Nas crianas maiores e adultos, o pulso de escolha o carotdeo.
Pode ser localizado palpando-se a cartilagem cricide da vtima (pomo de
Ado) com dois ou trs dedos, enquanto se mantm a cabea inclinada com
a outra mo. Os dedos devem ser escorregados at a borda medial do esternocleidomastideo (figura 11). Se o pulso estiver presente, com freqncia superior 60 bpm, e a respirao ausente, deve-se ventilar o paciente com uma
freqncia de 20 respiraes por minuto (uma vez cada trs segundos) para
a criana e lactente e uma a cada cinco segundos (12 respiraes por minuto)
para as crianas acima de oito anos.

Figura 10 Pulso braquial.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 11 Pulso carotdeo.

Se o pulso no palpvel ou a freqncia cardaca for menor que 60, com


sinais de perfuso capilar ruim, devem ser iniciadas as compresses torcicas,
coordenadas com a ventilao, e aps um minuto o SME ou o SAMU-192 deve
ser ativado. As compresses torcicas devem ser realizadas com o paciente em
posio supina, e a relao compresso-ventilao deve ser de 5:1. No lactente,
pode-se utilizar duas tcnicas diferentes: compresses um dedo abaixo da linha
intermamria, usando dois ou trs dedos, comprimindo-se cerca de 1/3 metade da profundidade do trax, pelo menos cem vezes por minuto (figura 12); ou a
tcnica dos dois polegares, em que o trax do lactante abraado pelas duas
mos do reanimador, que posiciona os dois polegares sobre o esterno, logo abaixo da linha intermamria. A tcnica dos dois polegares a mais indicada por
gerar maior pico sistlico. Na criana de um a oito anos de idade, deve-se colocar
as regies tenar e hipotenar de uma mo sobre a metade inferior do estreno, sem
pressionar o apndice xifide, comprimindo-se 1/3 metade do trax, cerca de
cem vezes por minuto, com relao 5:1 (figura 13). A outra mo fica inclinando a
fronte, promovendo abertura de vias areas. Nas crianas maiores de oito anos,
a tcnica praticamente a mesma, mas as duas mos so utilizadas, uma

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colocada sobre a outra (figura 14), e quando apenas um socorrista presta


atendimento, a relao compresso-ventilao deve ser de 15:2.

Figura 12 Compresses
torcicas no lactante.

Figura 13 Compresses
tracicas na criana.

Figura 15 Ressuscitao no recm-nascido.

ATENDIMENTIO

No recm-nascido, pode-se utilizar as duas tcnicas descritas para o


lactante. A profundidade de compresso deve ser de 1/3 do dimetro nteroposterior do trax. A freqncia de compresses: ventilaes deve ser de 3:1,
procurando realizar pelo menos trs compresses e uma ventilao a cada trs
segundos, o que gera uma freqncia de compresses mnima de 60/min e
freqncia de ventilaes mnima de 20/min (figura 15).

PARADA CARDIOPULMONAR

Figura 14 Compresso torcica em maiores de 8 anos.

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Ao ser ativado o SME, devem ser informados: o local, o ocorrido, a condio da vtima, se existem mais vtimas.

Atendimento hospitalar

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A criana encaminhada para o atendimento hospitalar ou que tenha


uma PCR em ambiente hospitalar deve ser atendida seguindo-se o ABC. A
tcnica de abertura de vias areas, palpao de pulso central e das compresses torcicas a mesma relatada no atendimento pr-hospitalar. O que muda
so os dispositivos de ventilao a serem utilizados: mscara-unidade ventilatria, na maioria dos servios. Esse equipamento deve ser checado previamente quanto ao funcionamento. Diante de um paciente grave, a folha de
PCR deve ser preenchida e os equipamentos e medicamentos preparados
antecipadamente. Vagas em servio de terapia intensiva, se possvel, devem
ser requisitadas. A avaliao clnica e os dados vitais, incluindo a presso
arterial, devem ser aferidos e anotados em pronturio mdico. O paciente
deve ser monitorado com traado de ECG e saturmetro.
Na avaliao do paciente, os sinais de falncia respiratria e de choque
devem ser investigados. Pode haver, nas duas situaes, alterao do nvel
de conscincia, do tnus muscular, cianose. A falncia respiratria ocorre
por ventilao e oxigenao inadequadas e os sinais precoces costumam ser
de dificuldade respiratria, taquipnia (mais tarde: bradipnia, taquidispnia progressiva, cianose, palidez); pode ser caracterizada por alteraes na
gasometria arterial (hipercarbia e/ou hipoxemia, hipocarbia em fase inicial).
O choque caracterizado por falta de substrato e oxignio para suprir as
demandas metablicas do organismo. Os sinais precoces costumam ser perfuso capilar com tempo prolongado (> 2 segundos), pulsos perifricos cheios e rpidos ou finos, pele mosqueteada, cianose. O choque descompensado tambm caracterizado por hipotenso arterial. Logo que possvel, deve-se
monitorar o dbito urinrio e passar uma sonda gstrica para proteger vias
areas e facilitar a ventilao.
As aes prioritrias devem seguir o ABC. O acesso vascular vital
para a administrao de drogas e fluidos durante a RCR. O local de acesso
preferido aquele mais rapidamente acessvel, num lugar que no prejudique as compresses ou ventilaes. Pode-se tentar simultneamente um acesso perifrico adequado, intra-sseo ou venoso central. A via intra-ssea constitui sempre uma tima opo de rpida e fcil obteno nas situaes de
emergncia. A veia femoral o local mais seguro para o acesso venoso central durante a RCR, pois no requer a interrupo das manobras de reanimao. Algumas drogas podem ser administradas via tubo endotraqueal, como
atropina, naloxane, epinefrina, lidocana (regra mneumnica ANEL).

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Aps as manobras iniciais de reanimao, o paciente deve ser intubado


via traqueal para melhor controle de vias areas. Os seguintes equipamentos
devem estar disponveis: unidade ventilatria com mscara e reservatrio de
oxignio, laringoscpio com lmina, tubos endotraqueais (em trs tamanhos:
nmero ideal estimado; 0,5 cm acima e 0,5 cm abaixo do dimetro ideal),
aspirador com sonda larga, fita adesiva j preparada para fixao do tubo,
oxmetro de pulso. Todos os equipamentos devem ser checados previamente.
No perodo neonatal, os tubos variam de 2 a 4 conforme o peso do RN. Nas
crianas at um ano de idade o tubo de 4 mm costuma ser adequado, e de um
a dois anos, o nmero 5. O dimetro interno (em mm) para crianas maiores
de um ano pode ser calculado pela seguinte frmula:
Idade em anos + 16
4

ou

Idade em anos + 4
4

A profundidade de insero (cm) para crianas com mais de dois anos:


Idade em anos + 12
2
As drogas devem ser administradas conforme o estabelecido pela folha
de PCR disponvel em cada servio. Todo paciente a ser admitido em unidade hospitalar deve ter uma folha de PCR preenchida e afixada prximo ao
leito para se evitar o transtorno de calcular doses de drogas durante a PCR.

AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation,
2000, 102 (suppl.I), p. 253-290.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.

ATENDIMENTIO

CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American


Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p.

PARADA CARDIORESPIRATRIA

Referncias

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REIS, A. G.; VASCONCELLOS, M. C.. Jornal de Pediatria. Ressuscitao cardiopulmonar peditrica. 1999; 75 (Supl. 2), p. 159-167.
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J.
Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
PINTO, AP; CUNHA, LAO; CONDACK, CE. Anafilaxia em pediatria. In: SIMES E
SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2002, p. 618-633.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002, p. 428.
MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao
adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds.
Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GRESTA, MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: LEO, E., CORRA, E. J., VIANA, M. B., MOTA, J. A. C.
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

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CAPTULO

ESTABILIZAO

PS-RESSUSCITAO

CARDIORRESPIRATRIA
Marcos Carvalho de Vasconcellos
Maria do Carmo Barros de Melo

O principal objetivo no perodo imediato aps a ressuscitao cardiopulmonar, isto , quando se conseguiu um retorno, mesmo que precrio, da
funo cardaca, a estabilizao da criana. Deve-se procurar manter adequada ventilao, oxigenao e perfuso dos diversos rgos e tecidos (cerebral, renal, miocrdica, esplncnica, etc.), corrigir os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, buscar e tratar a causa bsica da parada cardiorrespiratria
(PCR), evitando-se assim danos posteriores ao organismo e a recorrncia da
parada. Deve-se preparar o paciente para sua transferncia para uma unidade
de cuidados intensivos no melhor estado fisiolgico possvel.

A (vias areas): Assegurar a patncia das vias areas, verificando-se


a necessidade da intubao traqueal ou traqueostomia. Confirmar o posicionamento adequado do tubo e fix-lo firmemente, com o objetivo de se evitar
o seu deslocamento acidental. Passar uma sonda orogstrica para descompresso abdominal, visando uma melhor ventilao pulmonar e esvaziamento de todo o contedo gstrico.

B (ventilao): Fornecer oxignio necessrio para a manuteno de


uma presso parcial de oxignio adequada. Iniciar com a maior concentrao possvel (FiO2 prxima de 1,0 = 100%). Providenciar ventilao mecnica, se necessrio, com o objetivo de manter uma PCO2 entre 35 e 40 mmHg.

ESTABILIZAO

Os cuidados necessrios durante o perodo ps-ressuscitao podem


ser resumidos, didaticamente, na seqncia do ABCDE:

PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA

Nesse perodo ps-ressuscitao, a recorrncia da instabilidade cardiocirculatria ou da parada freqente e pode ocorrer devido a diversas causas,
como o trmino da ao das catecolaminas administradas, em altas doses,
durante a reanimao (adrenalina), sem a imediata substituio por uma infuso contnua desta ou de outra amina simpaticomimtica (epinefrina, dopamina ou dobutamina); falta do controle da causa bsica da parada; leses hipxico-isqumicas do miocrdio, crebro, pulmes ou rins; ou complicaes
iatrognicas (barotrauma, fraturas de costelas, ruptura de vsceras, etc.).

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Monitorar oximetria de pulso e CO2 expirado (se disponvel). Realizar avaliao clnica freqente (cor, expansibilidade torcica, ausculta, sinais de esforo
respiratrio, etc.). Providenciar radiografias de trax para avaliao da posio do tubo, sinais de comprometimento pulmonar (como causa da parada ou
como conseqncia iatrognica) e do tamanho do corao. Nos pacientes intubados que se encontram agitados, e que, aps toda a reavaliao da adequao
da ventilao, oxigenao e perfuso, no melhoram, pode ser necessria uma
analgesia com fentanil ou morfina, ou sedao com midazolam ou diazepam.
Ocasionalmente, pode-se associar um bloqueador neuromuscular (como o pancurnio) aos analgsicos e sedativos para melhorar a ventilao e reduzir os
riscos de barotrauma e deslocamento do tubo endotraqueal.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

C (circulao):: Manter dois acessos venosos bem fixados. Assegurar


um volume intravascular adequado. Otimizar a funo miocrdica e a perfuso sistmica (uso de drogas inotrpicas, vasopressoras ou vasodilatadoras
associadas reposio volmica quando necessria). Estabelecer uma monitorizao contnua da freqncia cardaca, qualidade de pulsos, enchimento
capilar, presso arterial, dbito urinrio, nvel de conscincia, etc. Providenciar, tambm, uma monitorizao cardaca contnua (ECG) e verificaes
peridicas dos gases arteriais. Avaliar a rea cardaca na radiografia de
trax. Na ausncia de cardiopatia congnita ou adquirida, uma rea cardaca pequena pode significar hipovolemia (necessidade de maior reposio
volmica) e uma cardiomegalia compatvel com sobrecarga de volume ou
derrame pericrdico. A monitorizao do volume urinrio facilitada com a
colocao de uma sonda uretral. Uma disfuno circulatria muito freqente no perodo ps-parada, podendo ser secundria a hipovolemia, disfuno miocrdica (miocardiopatia ps-parada), resistncia vascular perifrica alta ou baixa, distrbios do ritmo cardaco, etc. O tratamento pode incluir
ressuscitao volumtrica com soluo fisiolgica ou Ringer Lactato, administrao de agentes inotrpicos ou vasoativos, correo da hipxia, dos
distrbios metablicos e dos distrbios do ritmo (ver captulos especficos:
Choque e Distrbios do ritmo).

D (disfuno):: Deve-se fazer uma avaliao neurolgica sucinta. A


disfuno neurolgica pode ser causa ou conseqncia da PCR. O ponto
crucial para a preservao da funo neurolgica ps-ressuscitao a rpida restaurao e manuteno da perfuso e oxigenao cerebral. A avaliao
peridica do nvel de conscincia e da resposta aos estmulos poder ser
realizada atravs das escalas de coma de Glasgow e do AVDN (A: Alerta; V:
resposta aos estmulos Verbais; D: resposta Dor; N: No resposta). Nos casos
de depresso grave do SNC, deve-se manter ventilao e oxigenao adequadas
para manter normocarbia. No existe evidncia cientfica suficiente para se

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indicar hiperventilao de rotina nos pacientes com leso cerebral. Deve-se


reservar a hiperventilao para os casos de aumento agudo da presso intracraniana ou com sinais iminentes de herniao, incluindo pupilas dilatadas
fixas ou assimtricas, bradicardia, hipertenso arterial e respirao irregular. A hiperventilao pode ser mais lesiva ao crebro, j que pode diminuir
o dbito cardaco e aumentar a vasoconstrio cerebral. Aps o episdio
hipxico-isqumico cerebral secundrio PCR podero ocorrer crises convulsivas. Nesses casos, buscar causas metablicas tratveis, como hipoglicemia e distrbios eletrolticos. Benzodiazepnicos (diazepam ou midazolam)
so geralmente eficazes. O uso rotineiro de drogas antiepilpticas para a
preveno de convulses ps-PCR no tem suporte na literatura. Deve-se
estar atento para evitar hiper ou hipoglicemia, monitorando a glicemia capilar (fitas reagentes) periodicamente.

E (exposio):: Deve-se monitorizar a temperatura corporal e ambien-

Durante o perodo ps-ressuscitao, deve-se buscar e tratar a causa da


parada cardiorrespiratria e suas complicaes, como infeces, intoxicaes, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, hipo ou hiperglicemias,
hipo ou hipertermia, distrbios do ritmo cardaco, iatrogenias, etc.
Deve-se dar um suporte adequado aos pais e familiares, permitindo a
presena dos pais junto a seu filho sempre que possvel.
Todos os procedimentos e drogas utilizadas devem ser anotados no
pronturio prprio, assim como os resultados de exames complementares.
O sucesso da ressuscitao cardiorrespiratria depender basicamente
da preveno, atravs da identificao e interveno precoce nas situaes

ESTABILIZAO

Concluso

PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA

tal, com o objetivo de evitar e corrigir hipo e hipertermia. A hipertermia deve


ser tratada aps a ressuscitao. O consumo metablico aumenta de 10% a
13% para cada grau Celsius de elevao de temperatura corporal acima do
normal, podendo agravar o dano neurolgico e o dbito cardaco. Hipotermia leve moderada (33C a 36C) pode ter efeitos benficos para a funo
neurolgica. Entretanto, no existem dados suficientes para se recomendar o
uso rotineiro da hipotermia ps-parada. Segundo o novo manual do PALS
(Pediatric Advanced Life Support), contendo as diretrizes de 2000, no se
recomenda o reaquecimento de pacientes com temperatura entre 33C e 37,5C.
Quando a temperatura estiver abaixo de 33C, recomenda-se o reaquecimento at 34C. Deve-se lembrar que, em recm-nascidos e lactentes, a cabea
representa uma grande proporo da superfcie corporal e a sua cobertura
pode ajudar na preveno da perda de calor.

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de dificuldade respiratria e/ou instabilidade circulatria com risco de progresso para a insuficincia respiratria e choque, culminando com a PCR. ,
tambm, fundamental a reduo na incidncia do trauma, atravs das campanhas de preveno de acidentes domsticos, comunitrios ou de trnsito, e da
implementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar efetivo.
No perodo imediato ps-parada cardiorrespiratria, deve-se estabilizar o paciente atravs das avaliaes, reavaliaes e controle contnuo de
sua ventilao, oxigenao e perfuso. Deve-se manter uma adequada presso de perfuso coronariana, tratar a miocardiopatia ps-parada e preparar
o paciente para o transporte para uma unidade de cuidados intensivos no
melhor estado clnico possvel.

Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.]
American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112 p.
AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000,
102 (suppl.I), p. 253-290.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., PENNA, F.
J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. Strange GR ed. APLS- Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001: 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002:428.
MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds. Sade da Famlia:
Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276.
MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana
gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B., MOTA, J. A. C.
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

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CAPTULO

MEDICAMENTOS

E FLUDOS

UTILIZADOS EM EMERGNCIAS
Monalisa Maria Gresta

Aproximadamente 33 drogas devem fazer parte do arsenal teraputico


de rpida disponibilidade de um sistema de emergncia peditrico. So elas:
adenosina, adrenalina, atropina; bicarbonato de sdio; gluconato de clcio e/
ou cloreto de clcio; dexametasona, diazepam, digoxina; dopamina, dobutamina, fenobarbital, fentanil; flumazenil, furosemida, glicose; hidantona; lidocana; metilprednisolona; midazolan; morfina; naloxone; nitroprussiato de
sdio; pancurnio; salbutamol; vecurnio; fluidos (soluo fisiolgica, glicosada e ringer); sulfato de magnsio, rocurnio, tiopental, cetamina, hidrato de
cloral, succinilcolina, amiodarona, lactato de Milrinona.
Nesta relao esto includas drogas para o tratamento da parada cardaca, as principais drogas antrarrtmicas utilizadas hojem em Pediatria e
alguns frmacos destinados sedao e analgesia, alm de agentes anestsicos e bloqueadores neuromoleculares.
Em situaes de emergncia (parada cardiopulmonar e choque descompensado), o sistema venoso a via preferencial para a administrao de
drogas e fluidos, seja ele central, perifrico ou intra-sseo (IO).
Entretanto, nessas situaes, nem sempre possvel, num primeiro
momento, a obteno de mais de um acesso vascular. Essa ocorrncia, freqente nos cenrios de reanimao, obriga, muitas vezes, administrao
simultnea de mais de uma droga e/ou fluidos em um nico acesso, predispondo incompatibilidade fsica, qumica e teraputica entre as vrias drogas administradas e os riscos delas decorrentes.
Incompatibilidade so interaes do tipo fsico-qumico que ocorrem
quando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluo
ou no mesmo recipiente e o produto obtido capaz de inviabilizar uma adequada resposta teraputica. Vrios fatores afetam a compatibilidade das drogas: concentrao, pH da soluo, as tcnicas de preparo e administrao,
os materiais utilizados, entre outros.
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A incompatibilidade pode ocorrer: quando drogas so adicionadas


soluo e fluidos, ou administradas simultaneamente ou em sucesso pela
mesma linha venosa, quando so reconstitudas ou diludas com solues
no apropriadas. Isso resulta em alteraes da estrutura molecular da droga,
produzindo degradao, inativao, alteraes fsicas como turvao, mudanas de colorao e precipitao que podem comprometer a ao das mesmas e sua resposta teraputica.
A seguir, apresentamos as drogas mais comumente utilizadas nas situaes de emergncia e as consideraes e precaues com relao incompatibilidade das mesmas na administrao venosa.

ADENOSINA


Administrao: bolus intravenoso (IV) (1 a 2 segundos), seguido de


flush de soluo salina em acesso exclusivo;

Via preferencial: Central ou perifrica. Doses maiores podem ser necessrias, se o acesso for perifrico;

No deve ser refrigerada, pode ocorrer precipitao. Solues no utilizadas devem ser descartadas, pois adenosina no contm preservativos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ADRENALINA (EPINEFRINA)


Administrao IV/Endotraqueal (ET)/Intra-sseo (IO) bolus;

Incompatvel com solues alcalinas, sendo inativada pelas mesmas


(Bicarbonato de Sdio);

Infiltrao ou extravasamento causam isquemia local, necrose tecidual e ulceraes;

Em infuso contnua, deve ser diluda em soluo glicosada isotnica,


gua destilada ou soro fisiolgico;

A administrao deve ser feita em acesso venoso perifrico seguro e de


grande calibre ou acesso central;

As infuses contnuas devem ser em bombas de infuso.

DOPAMINA


Administrao IV em infuso contnua;

Preferencialmente em acesso central ou perifrico de grande calibre;

Extravasamento resulta em isquemia local e necrose tecidual;

Incompatvel com bicarbonato de sdio;

Infuso contnua diluda em soluo glicosada isotnica, soluo fisiolgica ou gua destilada;

Administrao em bombas de infuso.

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CLCIO (CLORETO

DE

CLCIO GLUCONATO

DE

CLCIO)

Administrao EV/IO em bolus lento de 5 a 10 minutos;

Incompatvel com bicarbonato de sdio;

Se apenas um acesso venoso estiver disponvel, irrigar linha venosa


com soluo salina, antes e aps o gluconato de clcio para evitar
formao de precipitados insolveis na linha do cateter;

Acesso central ou perifrico de grande calibre;

esclerosante para veias perifricas e produz graves queimaduras,


quando ocorre infiltrao;

No deve ser adicionado a solues que contenham fsforo, o qual


um alcalinizante menos eficiente que o bicarbonato, competindo na
mesma funo;

Administrar, preferencialmente, em bombas de infuso.

DOBUTAMINA



Administrao IV/IO;
Uso obrigatrio de bomba de infuso ou bomba de seringa;

Administrar em acesso central ou perifrico de grande calibre. Se possvel, em acesso venoso exclusivo;

Incompatvel com solues alcalinas, aminofilina, metronidazol, heparina, penicilina;

Diluio em soluo glicosada ou soluo fisiolgica;

Infiltrao local pode causar necrose tecidual.

Administrao IV, em infuso contnua;

inativada em solues alcalinas;

Administrao obrigatria em bombas de infuso;

Extravasamento pode produzir severa isquemia local e necrose;

Acesso preferencialmente central.

DIAZEPAM


Administrao IV/IM/retal;

Administrao IV lenta em trs minutos;

Incompatvel com morfina;

Administrar em acessos venosos de grande calibre;

Irritante para o tecido, se extravasado.

MEDICAMENTOS

E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

NORADRENALINA

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ATROPINA


Administrao IV/ET/IO;

Incompatvel com diazepam.

BICARBONATO

DE SDIO

Administrao IV/IO;

Preferencialmente em acesso de grande calibre;

Antes e aps administrao de bicarbonato, linhas venosas devem ser


irrigadas com soluo salina;

Incompatvel com catecolaminas, inativando-as;

Incompatvel com sulfato de magnsio, atropina, clcio (precipitao


de cristais insolveis);

A soluo de bicarbonato a 8,4% hiperosmolar (2 000 m Osm/L). O


extravasamento e a infiltrao produzem leses qumicas e so esclerosantes para pequenos vasos perifricos;

Pode ser administrado em bolus ou infuso contnua;

Diluio em soluo glicosada isotnica.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

NITROPRUSSIATO

DE SDIO

Administrao IV em infuso contnua;

Uso obrigatrio de bombas de infuso;

Acesso venoso exclusivo;

No adicionar outras medicaes soluo de nitroprussiato;

Deve ser protegido da luz.

No diluri em SF 0,9%. Utilizar SGI 5%.

FENITONA


Administrao IV lenta;

No adicionar a outras medicaes;

Diluio em soluo fisiolgica, administrao a uma taxa de 1mg/


Kg/min em crianas e 50 mg/min em adultos ;

Irrigar cateter com soluo fisiolgica antes e aps administrao da


droga. Pode formar precipitados na linha venosa.

AMIODORONA:


Administrao: IV ou intra-ssea;

Administrao preferencial em acesso central exclusivo;

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Pode causar flebite e irritao do endotlio vascular, se acesso perifrico;

Administrao obrigatria em bombas de infuso;

Diluio em SGT 5%;

incompatvel com aminofilina, heparina e bicarbonato de sdio:


precipitao ocorre quando adminstrados na mesma linha venosa;

Se tempo de infuso for superior a 2 horas, utilizar frascos de vidro,


devido absoro do PVC dos frascos plsticos.

LACTATO

DE

MILRINONA

Administrao IV, em acesso exclusivo;

Preferencialmente em bombas de infuso;

Diluio em SF ou SGI;

Incompatvel com furosemida (formao de precipitado) e Bicarbonato


de sdio.

Se h dvida em relao compatibilidade de uma droga, irrigue o


acesso e a linha venosa com soluo fisiolgica antes e aps a administrao da mesma.

Se h indicao de uso de solues que demandam acesso exclusivo,


estabelea um segundo acesso, seguro e de grande calibre.

As catecolominas devem, preferencialmente, ser infundidas em acessos exclusivos, de grande calibre e seguros.

A expanso de volume no deve ser feita no mesmo acesso, onde


esto sendo infundidas drogas titulveis, como as aminas. H um
grande risco de administrao rpida e inadvertida dessas drogas,
com conseqente instabilidade hemodinmica. O mesmo se aplica
suspenso abrupta e temporria, ainda que por curto perodo de tempo, das drogas, para mensuraes de dados hemodinmicos ou administraes de outras medicaes.

O risco de leses teciduais graves no deve ser subestimado ao se


optar pela administrao de solues e drogas irritantes em acessos
perifricos.

Na administrao de drogas titulveis, desejvel a utilizao de bombas de infuso ou bombas de seringa. Deve-se atentar para as variaes
cclicas na taxa de infuso produzidas por alguns tipos de bombas de
infuso, o que pode provocar oscilaes na resposta hemodinmica.

MEDICAMENTOS

E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

Consideraes na administrao de drogas e fludos

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Referncias
TAKETOMO, C. K,.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M., Eds. Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002, 8. ed., p. 1302.
GRACIANO, F. F. Drogas habitualmente utilizadas no pronto-atendimento. In:
SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., Penna FJ eds. Manual de
Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 690-692.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN HEART ASSOCIATION.


Pals Provider Manual, 2002, p. 428.

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CAPTULO

ABORDAGEM

INICIAL

DA CRIANA POLITRAUMATIZADA
Cludia Daniela Drumond
Alexandre Rodrigues Ferreira

Introduo
O tratamento de uma vtima de trauma grave requer avaliao rpida
das leses e instituio de medidas teraputicas de suporte de vida, com uma
abordagem sistematizada, atravs da avaliao inicial, que inclui:
1. Preparo para o atendimento : na fase pr-hospitalar e fase intra-hospitalar
2. Triagem
3. Exame primrio (ABCDEs)
4. Reanimao
5. Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao
6. Exame secundrio (da cabea aos ps) e histria
7. Medidas auxiliares ao exame secundrio
8. Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao
9. Cuidados definitivos
A primeira hora aps o acidente considerada a hora de ouro, estando intimamente relacionada sobrevida e prognstico da criana.

Preparao
1. FASE PR-HOSPITALAR:
A equipe de atendimento pr-hospitalar deve agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma, devendo ser estruturado de tal
maneira que o hospital que ir receber o paciente seja notificado antes que ele
seja removido, pela equipe de resgate, da cena do acidente. Nessa fase, deve
ser dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentos
externos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato ao
hospital apropriado mais prximo, sendo que todo esforo deve ser realizado
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para abreviar a permanncia no local do acidente. Tambm deve-se dar nfase obteno de informaes necessrias triagem para o encaminhamento
ao hospital, tais como: hora do trauma; eventos relacionados ao trauma e a
histria do doente.

Triagem
A triagem a classificao dos pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e os recursos disponveis, sendo baseado nas prioridades
ABCs (A Vias areas e controle da coluna cervical, B Respirao, C
Circulao, com controle da hemorragia). A triagem tambm se aplica classificao dos pacientes no local e na escolha do hospital para o qual o
paciente dever ser transportado.

VTIMAS

MLTIPLAS

O nmero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situao, os pacientes com risco de
vida iminente, assim como aqueles com traumatismos multissistmicos, tero prioridade de atendimento.

SITUAES

DE DESASTRES

O nmero de pacientes e a gravidade das leses excedem a capacidade de


atendimento do hospital e da equipe. Nessa situao, os pacientes com maiores
possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, de equipamento, de recursos e de pessoal, sero atendidos primeiro.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Exame primrio
Os pacientes so avaliados e as prioridades de tratamento so estabelecidas de acordo com suas leses, seus sinais vitais e mecanismos da leso. O
tratamento do paciente deve consistir de um exame primrio rpido, onde as
condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser institudo simultaneamente reanimao das funes vitais,
seguindo o ABCDE abaixo citado
A. Vias areas com proteo da coluna cervical
B. Respirao e ventilao
C. Circulao com controle da hemorragia
D. Incapacidade, estado neurolgico
E. Exposio/Controle do ambiente: Despir completamente o paciente,
com preveno da hipotermia.

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A. MANUTENO

DE VIAS AREAS COM

PROTEO DA COLUNA CERVICAL

As vias areas devem ser avaliadas para assegurar a sua permeabilidade. Essa rpida avaliao deve identificar sinais de obstruo das vias areas,
incluindo o diagnstico quanto presena de corpos estranhos e fraturas
faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Todas as manobras para estabelecer a perviabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna
cervical. Como primeira medida, recomendada a manobra de levantamento de queixo (chin lift) ou de anteriorizao da mandbula (jaw thrust).
Se o doente est inconsciente e no tem reflexo de deglutio, a utilizao de uma cnula orofarngea pode ser adequada em carter temporrio.
Entretanto, se houver qualquer dvida sobre a capacidade do doente manter
a perviabilidade de sua via area ou se escala de glasgow for menor que oito,
deve-se estabelecer uma via area definitiva.
A cavidade oral deve ser avaliada e, no caso da presena de secrees,
estas devem ser aspiradas atravs de sondas flexveis no caso de secrees
fluidas, ou sondas rgidas no caso de secrees espessas, sempre com o cuidado de no introduzir a sonda profundamente na cavidade orofarngea
devido ao risco de reflexo vagal e estmulo de vmitos.

VENTILAO

A permeabilidade das vias areas, por si s, no significa ventilao


adequada. Uma troca adequada de gases necessria para que seja possvel a oxigenao e a elim inao de dixido de carbono num grau mximo.
Uma boa ventilao exige um funcionamento adequado dos pulmes, da
parede torcica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente.
A avaliao da respirao e ventilao consta de :
1. Inspeo: procura de desvio da traquia, deformidades, contuses,
equimoses, perfuraes, ferimentos, esforo respiratrio, freqncia
respiratria, expansibilidade e simetria do trax;

ABORDAGEM

B. RESPIRAO

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

Durante a avaliao e a manipulao das vias areas, deve se ter cuidado


para evitar a movimentao excessiva da coluna cervical. A cabea e o pescoo
do doente no devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o
intuito de estabelecer ou manter uma via area prvia. Com base na histria do
trauma, deve-se suspeitar da perda de estabilidade da coluna cervical. A proteo da coluna cervical deve ser feita e mantida com uso de dispositivos
apropriados de imobilizao. Esses dispositivos usados devem ser mantidos
at que seja excluda, completamente, uma leso da coluna cervical.

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2. Palpao: procura de enfisema subcutneo, hematomas, crepitaes,


dor ou fraturas de arcos costais;
3. Percusso:: avaliao da simetria, presena de timpanismo ou macicez;
4. Ausculta: avaliao da presena de crepitaes, roncos, sibilos, diminuio ou abolio dos sons respiratrios.
O controle definitivo das vias areas em pacientes que as tm comprometidas com fatores mecnicos, problemas ventilatrios, ou que esto inconscientes , obtido atravs da intubao endotraqueal, por via nasal ou
oral. Esse procedimento deve ser realizado com proteo contnua da coluna
cervical. Caso a intubao oral ou nasal esteja contra-indicada ou no seja
possvel, deve ser adotada uma via area cirrgica.


A intubao nasotraqueal est contra-indicada nos casos de TCE,


devido possibilidade de fratura de base do crnio.

O pneumotrax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo


agudo a ventilao e a circulao; quando suspeito, deve ser tratado imediatamente por descompresso torcica.
Todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar.
Se no for intubado, o doente deve receber oxignio atravs de sistemas que
garantam uma oxigenao mxima. O uso do oxmetro de pulso uma medida valiosa para assegurar que a saturao da hemoglobina seja adequada.

C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA


Algumas consideraes devem ser feitas com relao a esse tpico.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

1. Volume sangneo e dbito cardaco


A hemorragia a principal causa de mortes ps-traumticas evitveis
atravs de um rpido tratamento em nvel hospitalar. A hipotenso em pacientes traumatizados deve ser considerada como hipovolmica at provarem
o contrrio. Portanto, essencial a avaliao rpida e precisa do estado hemodinmico do paciente traumatizado. Os elementos clnicos que oferecem
informaes importantes dentro de poucos segundos so:
1.1 Nvel de conscincia
Quando o volume sangneo est diminudo, a perfuso cerebral pode
estar criticamente prejudicada, resultando em alterao do nvel de conscincia; no entanto, um paciente consciente tambm pode ter perdido uma
quantidade significativa de sangue .
1.2 Cor e temperatura da pele e enchimento capilar
Um paciente traumatizado com pele de colorao rsea, especialmente na face e extremidades, raramente est criticamente hipovolmico; a

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colorao acinzentada ou plida da face e extremidades sinal evidente de


hipovolemia. Uma perfuso maior que trs segundos indica m perfuso
tecidual.
1.3 Pulso
Um pulso central de fcil acesso (femoral ou carotdeo ) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar a sua qualidade, freqncia e regularidade. Pulsos perifricos cheios, lentos e regulares so, usualmente, sinais de
normovolemia relativa em doente que no esteja em uso de bloqueadores
beta-adrenrgicos. Pulso rpido e filiforme habitualmente um sinal de hipovolemia. Uma freqncia normal de pulso no garantia que o paciente
esteja normovolmico. Quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para
uma potencial disfuno cardaca. A ausncia de pulso central, no relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ao imediata de reanimao para restaurar o dficit sangneo e o dbito cardaco, evitando, assim, a morte do paciente.
1.4 Presso arterial
Sistlica mnima aceitvel
 Acima de 60 mmHg RNT
 Acima de 70 mmHg durante o primeiro ano de vida
 Acima de 70 mmHg, (idade em anos X 2) em crianas de 1 a 9 anos de
idad
 Acima de 90 mmHg em crianas acima de 10 anos de idade
1.5 Ausculta cardaca

Avaliar se existe ingurgitamento jugular e se existe hepatomegalia


2. Sangramento
Hemorragias externas so identificadas e controladas no exame primrio. Uma rpida perda sangnea externa controlada exercendo-se presso
manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes no devem ser utilizados,
pois causam esmagamento de tecidos, alm de provocarem isquemia distal.
Hemorragias dentro do trax, abdome, em partes moles ao redor de
fraturas graves de ossos longos, no espao retroperitoneal em decorrncia de
fratura plvica ou como resultado de ferimentos penetrantes do tronco so as
causas mais comuns de perdas ocultas de sangue.

ABORDAGEM

1.6 Jugulares e fgado

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

Avaliao das bulhas cardacas quanto ao ritmo, fonese, presena de


bulhas abafadas, arrtmicas ou ritmo de galope.

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Todo paciente politraumatizado que apresente instabilidade hemodinmica deve ser avaliado por um cirurgio o mais rpido possvel.
No mnimo, devem ser inseridos dois cateteres venosos de grosso calibre. A velocidade mxima dos fluidos administrados determinada pelo
dimetro interno do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento. No depende do calibre da veia em que o cateter colocado. prefervel iniciar por punes venosas perifricas nos membros superiores. O uso
de outras veias perifricas, de disseces e punes de veias centrais deve ser
feito de acordo com as necessidades e levando-se em considerao a habilidade do mdico responsvel pelo doente.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas
amostras de sangue para tipagem sangnea e prova cruzada e para exames
laboratoriais de rotina.
Deve ser iniciada a administrao intravenosa vigorosa de fluidos com
solues salinas, de preferncia aquecidas a 37-40. Os hemoderivados no
devem ser aquecidos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O estado de choque que se associa ao trauma , na maioria das vezes, de


origem hipovolmica. Caso o doente no apresente resposta infuso rpida
inicial de fluidos, pode ser necessria a administrao de sangue tipo especfico. Se o sangue do tipo especfico no estiver disponvel, deve ser considerado como substituto o sangue tipo O com baixos ttulos de anticorpos ou o
sangue O negativo. O choque hipovolmico no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio, ou pela infuso contnua de
cristalides e de sangue. Se a perda de sangue continua, ela deve ser controlada por uma interveno cirrgica. O processo de reanimao cirrgica oferece
ao cirurgio a oportunidade de interromper o sangramento, em complementao restaurao e manuteno do volume intravascular.

D. INCAPACIDADE (AVALIAO NEUROLGICA)


No final do exame primrio, realiza-se uma avaliao neurolgica rpida. Essa avaliao estabelece o nvel de conscincia do doente, assim como o
tamanho da pupila e sua reao. Uma maneira mnemnica simples de avaliar o nvel de conscincia do paciente o mtodo AVDN.
A - alerta
V - verbaliza
D - s responde dor
N - no responde a nenhum estmulo
A escala de coma de Glasgow uma avaliao neurolgica mais pormenorizada, rpida, simples e que pode ter relao com prognstico e a evoluo

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do doente. Essa avaliao pode ser feita ao invs do AVDN.. Se no realizada


durante o exame primrio, a escala de coma de Glasgow deve ser feita como
parte de uma avaliao neurolgica mais pormenorizada.
O rebaixamento do nvel de conscincia pode representar diminuio
na oxigenao e/ou na perfuso cerebral ou ser resultado de um trauma
direto ao crebro. A alterao do nvel de conscincia implica em necessidade imediata de reavaliao da ventilao, da oxigenao e da perfuso. Devese ainda avaliar a simetria e reatividade das pupilas, assim como movimentao dos quatro membros.

E. EXPOSIO/CONTROLE

DO

AMBIENTE

O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando-se as roupas


para facilitar o acesso adequado e o exame completo. Aps terem sido removidos
os trajes do doente e ter sido completada a avaliao, imperativo que o doente
seja protegido com cobertores aquecidos ou com dispositivos de aquecimento
externo para prevenir a ocorrncia de hipotermia no servio de emergncia.

Medidas Auxiliares ao Exame Primrio e Reanimao

A oximteria de pulso um mtodo auxiliar valioso na monitorao do


paciente.

SONDAS URINRIAS

GSTRICAS

1. Sondas Urinrias
O dbito urinrio um indicador sensvel da volemia do paciente e
reflete a perfuso renal. A monitorao do dbito urinrio realizada de
forma mais adequada pela insero de uma sonda vesical de demora . A
cateterizao transuretral da bexiga contra-indicada nos casos em que se
suspeita de uma seco uretral.

ABORDAGEM

A monitorao eletrocardiogrfica necessria em todos os traumatizados. A presena de arritmias, incluindo taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extra-sstoles ventriculares e alteraes no segmento ST, podem
indicar trauma cardaco contuso. A atividade eltrica sem pulso, (anteriormente denominada dissociao eletromecnica) pode indicar tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando h bradicardia, conduo aberrante ou extra-sstoles, deve-se suspeitar
imediatamente de hipxia ou hipoperfuso. A hipotermia extrema tambm
provoca essas arritmias.

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

MONITORAO ELETROCARDIOGRFICA

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A leso uretral deve ser suspeitada quando h:


1. sangue no meato peniano
2. equimose perineal
3. sangue no escroto
4. deslocamento cranial da prstata ou ela no palpvel ao toque retal
5. fratura plvica
Dessa maneira, a sondagem urinria no deve ser tentada antes que
seja realizado um exame do reto e genitlia. Quando h suspeita de leso da
uretra, deve ser confirmada atravs de uma uretrografia retrgrada antes que
a sonda seja inserida.
2. Sondas Gstricas
A sonda gstrica est indicada para reduzir a distenso gstrica e para
diminuir os riscos de aspirao. A descompresso do estmago diminui o
risco de aspirao, porm no a evita completamente. Caso haja fraturas ou
mesmo suspeitas de fraturas da placa crivosa, a sonda gstrica deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do
crnio. Nessa situao, qualquer instrumentao nasofarngea potencialmente perigosa.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

RADIOGRAFIAS

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS

A utilizao de radiografias deve ser feita de maneira racional e de


modo a no retardar a reanimao do doente. As radiografias ntero-posteriores (AP) do trax e da pelve podem oferecer informaes teis para guiar
os esforos de reanimao nas vtimas de trauma fechado. A radiografia de
trax pode detectar leses capazes de ameaar a vida do doente e que exigem
tratamento, e as radiografias plvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfuses sangneas precoces. Uma radiografia
lateral da coluna cervical que demonstre uma leso um achado importante
,enquanto que, quando negativa ou tecnicamente inadequada, no exclui a
presena de uma leso de coluna cervical.
O lavado peritoneal diagnstico e a ultra-sonografia abdominal constituem-se em instrumentos teis para a deteco rpida de sangramento oculto intra-abdominal. A identificao precoce da fonte de perda sangnea
pode indicar a necessidade do controle cirrgico da hemorragia.

Exame secundrio
O exame secundrio s deve ser iniciado aps se completar o exame
primrio (ABCDEs).

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Esse exame um exame fsico do doente traumatizado da cabea aos


ps, isto , uma histria clnica e um exame fsico completo, incluindo a
reavaliao de todos os sinais vitais. Cada regio do corpo deve ser examinada por completo. Durante essa avaliao devem ser feitas as radiografias
indicadas. Esses estudos radiogrficos podem ser realizados em qualquer
momento do exame secundrio.

HISTRIA
Toda avaliao mdica completa deve incluir uma histria dos mecanismos do trauma. A utilizao do cdigo AMPLA uma frmula mnemnica til para alcanar essa finalidade.
A - Alergia
M - Medicamentos de uso habitual
P - Passado mdico/Prenhez
L - Lquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condies do doente so fortemente influenciadas pelo mecanismo
do trauma. O pessoal do atendimento pr-hospitalar pode fornecer valiosas
informaes quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes
ao mdico atendente. Alguns tipos de leses podem ser suspeitados de acordo com a direo da fora e a quantidade de energia desprendida.

EXAME FSICO

a. Acuidade visual
b. Tamanho da pupila
c. Hemorragias do fundo e conjuntiva
d. Leses penetrantes
e. Lentes de contato (remover antes que ocorra edema)
f. Deslocamento do cristalino
g. Encarceramento ocular

ABORDAGEM

O exame secundrio comea com a avaliao da cabea e com a identificao de todas as leses relacionadas e significativas. Toda a cabea e o
couro cabeludo devem ser examinados procura de laceraes, contuses
ou evidncias de fraturas. Visto que o edema periocular pode dificultar um
exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para
determinar :

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

1. Cabea

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2. Face
Os traumatismos da face, quando no esto associados obstruo das
vias areas ou a sangramentos importantes, s devem ser tratados aps a
completa estabilizao do doente e quando as leses que trazem risco de vida
estiverem totalmente controladas.
3. Coluna Cervical e Pescoo
Doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados
como portadores de leso instvel de coluna cervical (fraturas e/ou leses de
ligamentos). Seu pescoo deve ser imobilizado at que sua coluna cervical
tenha sido estudada por completo e tenham sido excludas possveis leses.
A ausncia de dficit neurolgico no exclui leso da coluna cervical, e este
tipo de leso deve ser presumido at que um estudo radiolgico completo
tenha sido revisado por um mdico com experincia na deteco radiolgica
de fraturas cervicais.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O exame de pescoo inclui inspeo, palpao e ausculta. Dor ao longo


da coluna cervical, enfisema subcutneo, desvio da traquia e fratura da
laringe podem ser evidenciados em um exame mais detalhado. As artrias
cartidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presena de frmitos e sopros. Evidncias de traumas fechados na projeo desses vasos devem
ser procuradas e, se presentes, devem alertar para a possibilidade de leso da
artria cartida. Ocluso ou dissecao da artria cartida podem ocorrer tardiamente aps uma leso, sem sinais ou sintomas precursores. A maioria das
leses vasculares cervicais so produzidas por ferimentos penetrantes. Entretanto, um trauma cervical fechado ou uma leso por trao devido a cinto de
segurana podem produzir ruptura da ntima, disseco e trombose.
Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes rgos e sistemas. O achado de sangramento arterial ativo, hematoma em expanso,
frmito arterial; ou comprometimento da via area freqentemente exigem
avaliao cirrgica. Paralisia isolada ou inexplicada de uma extremidade
superior deve levantar a suspeita de leso de raiz de nervo cervical e deve ser
documentada cuidadosamente.
4. Trax
A inspeo visual do trax, em sua face anterior e posterior, permite
identificar leses como pneumotrax aberto e grandes segmentos instveis.
Uma avaliao completa do trax requer a palpao de toda a caixa torcica,
incluindo clavculas, costelas e esterno. A presso esternal dolorosa se o
esterno estiver fraturado ou quando h disjuno costocondral. Contuses e
hematomas da parede torcica devem alertar o mdico para a possibilidade
de leses ocultas.

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Leses torcicas significativas podem manifestar-se por dor, dispnia


ou hipxia. A avaliao inclui a ausculta e radiografia do trax. O murmrio
vesicular auscultado na parte ntero-superior do trax para a identificao
do pneumotrax e na face posterior das bases para deteco de hemotrax.
Os achados auscultatrios podem ser de difcil avaliao em um ambiente
barulhento, mas podem revestir-se de extrema utilidade. Bulhas abafadas e
presso de pulso diminuda podem indicar um tamponamento cardaco. O
tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo podem ser sugeridos
pela presena de distenso das veias do pescoo, embora a hipovolemia
associada possa diminuir ou mesmo abolir esse sinal . A diminuio do
murmrio vesicular, o timpanismo, a percusso e o choque podem ser os
nicos sinais de um pneumotrax hipertensivo e da necessidade da descompresso torcica imediata.
A radiografia do trax confirma a presena do hemotrax ou pneumotrax simples. As fraturas de costelas podem estar presentes e no serem
visualizadas nas radiografias. Alargamento do mediastino e o desvio da
sonda para a direita podem sugerir ruptura de aorta.
5. Abdome

6. Perneo/Reto e Vagina
O perneo deve ser examinado procura de contuses , hematomas,
laceraes e sangramento uretral.
O toque retal deve ser realizado antes da introduo do carter urinrio. Especificamente, o mdico deve avaliar a presena de sangue na luz
intestinal, a existncia de prstata alta e flutuante, a presena de fraturas
plvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfncter.
Nas doentes do sexo feminino, o toque vaginal parte fundamental do
exame secundrio . O mdico deve avaliar a presena de sangue na vagina e

ABORDAGEM

Doentes com hipotenso inexplicada, leses neurolgicas, alterao do


sensrio decorrente do uso do lcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos devem ser considerados como candidatos a uma lavagem
peritoneal, a uma ultra-sonografia abdominal ou, caso estejam hemodinamicamente normais, a uma tomografia computadorizada do abdome com contraste intravenoso e intragstrico. As fraturas de pelve e das ltimas costelas
tambm podem dificultar o diagnstico preciso e a interpretao dos achados do exame do abdome, pois a palpao abdominal pode despertar dor
neste local.

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

As leses abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira


agressiva. O diagnstico especfico no to importante quanto a identificao da presena de uma leso e a necessidade de corrigi-la cirurgicamente.

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a existncia de laceraes vaginais. Alm disso, um teste de gravidez deve ser


realizado em todas as mulheres em idade frtil.
7. Sistema msculo-esqueltico
As extremidades devem ser inspecionadas para verificar a presena de
contuses e deformaes. A palpao dos ossos pesquisando dor ou movimentos anormais ajuda na identificao de fraturas ocultas.
Leses vasculares significativas de extremidade podem existir sem que
seja possvel identificar fraturas quer no exame fsico quer na radiografia. A
ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulao. A leso de
tendes interfere com a movimentao ativa da estrutura afetada. Perdas da
sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntria podem ser decorrentes de uma leso nervosa ou de isquemia, incluindo a resultante de sndrome compartimental.
O mdico deve lembrar que a avaliao msculo-esqueltica no completa sem o exame de dorso do doente. Se o dorso no for examinado, leses
significativas podem passar despercebidas.
8. Sistema Nervoso

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Um exame neurolgico abrangente no inclui apenas uma avaliao


sensorial e motora das extremidades, mas tambm a reavaliao do nvel de
conscincia e do tamanho e da resposta da pupila do paciente. A escala de
coma de Glasgow facilita a identificao precoce de alteraes no estado
neurolgico.
Qualquer evidncia de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza
sugere leso grave de coluna ou do sistema nervoso perifrico. O dficit
neurolgico, quando identificado, deve ser documentado mesmo quando
for necessria a transferncia para outro hospital ou para outro especialista.
A imobilizao de todo o doente, usando pranchas longas, colares cervicais
semi-rgidos e/ou outros aparelhos de imobilizao cervical, deve ser mantida at que as leses de coluna tenham sido excludas. A proteo da medula
obrigatria continuamente at que sejam descartadas leses de coluna e
especialmente quando o doente transferido.
Nos doentes com leses neurolgicas necessrio um parecer precoce
do neurocirurgio. Se um doente com traumatismo craniano piora do ponto
de vista neurolgico, a oxigenao e a perfuso do crebro e a adequao da
ventilao (ABCDE) devem ser reavaliadas. Pode ser necessria uma interveno neurocirrgica ou a adoo de medidas que visem reduo da presso intracraniana.

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Medidas auxiliares ao exame secundrio


Durante o exame secundrio, podem ser realizados testes diagnsticos
especializados para identificar leses especficas. Eles incluem: radiografias
adicionais da coluna e das extremidades, tomografia computadorizada da
cabea, trax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultrasonografia transesofgica; broncoscopia; esofagoscopia e outros procedimentos diagnsticos. Quando os equipamentos para a realizao desses procedimentos no esto disponveis de imediato, torna-se necessrio o transporte
de doentes para outras reas do hospital.

Reavaliao
O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no passem despercebidos e para identificar o agravamento de anormalidades j conhecidas.
O alvio da dor uma parte importante do manuseio do traumatizado. Muitas leses, especialmente msculo-esquelticas, produzem dor e
ansiedade no doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer geralmente a utilizao de opiceos intravenosos ou ansiolticos. Injees
intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser administrados cautelosamente e em pequenas doses para alcanar o nvel desejado de conforto para o doente e alvio da ansiedade, evitando, ao mesmo
tempo, a depresso respiratria e o mascaramento de leses sutis ou de
mudana no estado do doente.

TRANSFERNCIA
Se as leses do doente excedem a capacidade da instituio em fornecer
tratamento adequado, o processo de transferncia deve ser iniciado to logo
tal necessidade seja identificada. O atraso em transferir o doente a uma instituio dotada de recursos mais adequados pode aumentar significativamente os riscos de mortalidade.

ABORDAGEM

O tratamento definitivo comea aps a identificao das leses do


paciente, resolvendo-se os problemas que implicam em risco de vida e tendose em mos os resultados de exames especializados.

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

Tratamento definitivo

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Referncias
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. The Committe on Truama of theAmerican
College Of Surgeons, 6 th ed., 1997, 444p.
CHAMEIDES, L; HAZINSKI, M. F. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American
Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p.
CHESNUT, R. M.; MARSHALL, L. F., et al.: Journal of Trauma: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury, 1993; 43, p. 216222.
GARCIA, V. F.; GOTSCHALL, C. S., et al.: Journal of Trauma: Rib fractures in
children: a marker of severe trauma, 1990; 30, p. 695-700.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

HARRIS, H. B.; SCHWAITZBERG, S. D.; SEMAN, T. M., et al.: Journal of Pediatric Surgery: The Hidden morbidity of pediatric trauma. 1989; 24, p. 103-106.

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CAPTULO

TRAUMATISMO

CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA
Denise Marques de Assis

O Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) um importante problema


de sade pblica nas crianas e adultos jovens, apesar de a maioria dos
traumatismos serem considerados leves e no necessitarem de interveno
mdica. Ocorre um alto ndice de morbidade e mortalidade nessa faixa etria.
Segundo estatsticas americanas, a taxa de novos casos de trauma craniano chega a 200 por 100 mil habitantes entre crianas abaixo de 15 anos de
idade e 340 por 100 mil habitantes entre adolescentes e adultos jovens. Cerca
de 12% das crianas com TCE necessitam de cuidados mdicos e, destas, 2%
so hospitalizadas, acarretando 100 mil internaes peditricas nos EUA
por ano. A taxa de mortalidade de cerca de 10% (compare-se com a mortalidade por leucemia segunda causa de morte na infncia de cerca de 2%).
Os meninos so acometidos duas vezes mais que as meninas, tendo tambm
maior probabilidade de seu TCE ser grave ou fatal.
Conseqentemente, o custo para o tratamento do TCE nos EUA tem
sido uma importante preocupao, pois cada criana hospitalizada por TCE
gasta mais de US$ 10milhes, implicando em mais de US$ 1 bilho por ano
de despesas. Alm do mais, as implicaes sociais que esse problema gera
vo alm dos gastos pblicos. Embora a maioria das crianas com TCE grave
fiquem dependentes permanentemente, as que tm um trauma menos grave
apresentam seqelas mais sutis, como dificuldades neuropsicolgicas, predispondo ao insuficiente rendimento escolar, dificuldade de se empregarem,
alm de desajustes sociais.

Mecanismo de trauma na infncia


O TCE na infncia difere do adulto em vrios aspectos, alm de variar
com a faixa etria. Podemos incluir, ainda, os traumatismos do perodo neo-

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natal, decorrentes do trabalho de parto (cfalo-hematomas, fraturas de crnio, hemorragias intracranianas).


Alguns autores relatam que o abuso infantil (ou trauma no-acidental)
a causa mais importante de TCE nas crianas entre dois e quatro anos de
idade. Entretanto, difcil determinar a real causa desses traumas, pois eles
podem estar includos entre as quedas ou outras causas de relevncia menor. O abuso infantil superado apenas pelos acidentes automobilsticos
na populao peditrica. E as quedas esto entre as causas mais comuns de
TCE nas crianas entre dois e quatro anos (da prpria altura, escadas, camas
e, no nosso meio, das lajes). Outro tipo de acidente muito comum o de queda
de objetos sobre a cabea das crianas, tais como televises.
J entre os escolares, as quedas tornam-se menos freqentes, sendo os
acidentes de trnsito os mais importantes, principalmente os que envolvem
bicicletas, com alta taxa de acidentes fatais.
Traumas penetrantes esto relacionados com quedas sobre objetos cortantes, mas tambm com acidentes automobilsticos. Surpreendentemente,
nos ltimos anos, temos observado mais traumatismos decorrentes por arma
de fogo.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Consideraes anatmicas
H caractersticas prprias na infncia que devem ser consideradas quanto ao traumatismo crnio-enceflico. Deve estar claro que as diferenas estruturais em relao s do adulto interferem na sua resposta ao agente agressor.
Apesar do peso do neonato equivaler a apenas 15% daquele do adulto, o crebro compreende 15% do total do peso ao nascimento, em relao a 3% do
adulto. O tecido cerebral imaturo cresce rapidamente, atingindo cerca de 75%
do peso do adulto aos dois anos de idade e 90% aos seis anos. O contedo de
gua diminui com a idade, assim como a distribuio neuronal e dendrtica
vai interferir nos mecanismos bioqumicos de resposta ao trauma.
Tambm devemos considerar as diferentes estruturas anatmicas para
classificar o TCE:
1- LESES DE COURO CABELUDO: so aquelas prprias das laceraes e contuses da pele, cfalo-hematoma do neonato e hematoma
subgaleal.
2- LESES SSEAS: as fraturas que acometem o crnio na convexidade
e nas bases. Quanto s de convexidade, podemos encontrar as lineares, as distases de suturas, as fraturas-afundamentos e as fraturas
em crescimento.

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Estas ltimas so caractersticas da criana menor de um ano de idade,


onde h uma lacerao da dura-mter subjacente a uma fratura, criando-se
uma fstula liqurica para um tecido de aracnide que fica encistado nas
bordas da fratura (conhecido tambm como cisto leptomenngeo).
3- LESES INTRACRANIANAS: podem ser intra ou extra-axiais, de
acordo com sua localizao em relao superfcie do sistema nervoso central.
Dentre as intra-axiais, temos os hematomas intraparenquimatosos, contuses e laceraes cerebrais, cisalhamento dos axnios, hemorragias ventriculares. As extra-axiais ainda podem ser extra ou intradurais. Temos a hemorragia subaracnide, os hematomas extradural e subdural.

Classificao do TCE
A principal classificao dos traumatismos crnio-enceflicos baseada na sua gravidade. Para tanto, necessrio conhecer a Escala de Coma de
Glasgow modificada para crianas. Os itens avaliados so os mesmos do que
se sabe para adultos, diferindo apenas na interpretao verbal mais adequada para a populao peditrica.
ABERTURA OCULAR

4 espontnea
3 ao chamado
2 dor
1 ausente

RESPOSTA MOTORA

6 obedece s ordens
5 localiza estmulo

2 descerebra
1 ausente
RESPOSTA VERBAL

5 adequada idade, fixa e segue,


sorriso social
4 choro consolvel
3 persistentemente irritvel
2 letrgica

TRAUMATISMO

3 decortica

CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA

4 flexo inespecfica

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1 ausente
De acordo com a pontuao, Cooper classifica o TCE em:
1- LEVE: Glasgow entre 13 e 15 pontos
2- MODERADO: Glasgow entre 9 e 12 pontos
3- GRAVE: Glasgow entre 3 e 8 pontos
Entretanto, para melhor compreender o TCE, importante entender o
que significam traumas primrio ou secundrio e traumas focais e
difusos.
Por trauma primrio, temos os efeitos imediatos e irreversveis da dissipao de energia do agente agressor. Isso inclui: a ruptura neuronal e glial
direta, o trauma vascular e as laceraes prprias de um agente penetrante no
tecido cerebral. A natureza do trauma primrio vai depender do mecanismo e
da quantidade de energia transferida ou dissipada para o tecido nervoso.
Em contrapartida, aps os eventos desencadeados pelo insulto inicial,
alguns podem acelerar novas leses celulares. Esta cascata de eventos
constitui o que se chama de trauma secundrio. Muitos fatores contribuem
para o dano cerebral secundrio: hipotenso arterial, hipxia, distrbios
hidroeletrolticos etc., que vo perpetuando novas leses secundrias.
Da, baseando-se nessa cadeia de eventos, que se atua hoje na interrupo dos danos subseqentes:
A- prevenindo a isquemia cerebral, especialmente pelo controle da presso intracraniana e mantendo a presso arterial normal;
B- mantendo substrato energtico (oxignio e glicose);

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

C- prevenindo distrbios metablicos e infecciosos que podem resultar


em mais danos cerebrais.
Traumas focais incluem as contuses, laceraes, hematomas
traumticos, desvios das estruturas cerebrais por compresso das leses expansivas ou por traumas penetrantes. Por traumas difusos, temos as concusses cerebrais, a leso axonal difusa, o brain swelling e as leses secundrias. a hipxia e isquemia.
Existem algumas particularidades na diferenciao dessas leses nas
crianas. O hematoma intraparenquimatoso traumtico raro no grupo peditrico. A patognese dessa leso ainda incerta, mas parece tratar-se de
ruptura dos vasos arteriais centrais.O diagnstico diferencial com as contuses se faz pela falta de continuidade do hematoma com a superfcie do
crebro. O tratamento cirrgico s deve ser considerado se h hipertenso
intracraniana descontrolada, pois no se observa diferena na evoluo das
leses j causadas nas estruturas atingidas.

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Os traumas penetrantes muitas vezes podem passar despercebidos.


Devido pequena espessura do crnio da criana, especialmente a regio
temporal, assoalho das rbitas e da fossa nasal, objetos podem por a
penetrar e um edema no local de entrada pode mascarar a ferida puntiforme.
Isso comum com pedaos de madeira, lpis, vidro e objetos afiados. O diagnstico freqentemente tardio quando se encontram sinais de hipertenso
intracraniana por hemorragias ou abscessos, ou ainda fstula liqurica. Quando o trajeto da leso possibilitar uma leso vascular, deve-se fazer um estudo
angiogrfico para se descartar um aneurisma traumtico.
Hematoma extradural uma leso muito pouco freqente na populao peditrica (1,5% a 3,5%, segundo Choux). Diferentemente dos adultos,
que tm o clssico sangramento por leso da artria menngea mdia, a hemorragia epidural na infncia atribuda ao sangramento da dploe ou venoso dural. Devido demora do incio dos sintomas (muito comum nessa
faixa etria), a anemia pode ser o primeiro sinal dessa leso. Ainda h a
possibilidade do extravasamento pela linha de fratura craniana, devido
pequena espessura ssea, o que ainda retarda o diagnstico.
O hematoma subdural pouco freqente na infncia predomina na
faixa neonatal (trauma de parto) ou por abuso infantil. Quando ele aparece,
predominante antes dos trs anos de vida. O hematoma subdural agudo
acompanhado de leso cerebral difusa, o que explica a persistncia da hipertenso intracraniana, apesar de sua evacuao cirrgica.

Brain swelling parece ser mais comum no grupo peditrico em relao aos adultos. Entretanto, a maior causa de deteriorao e ameaa vida
depois de um trauma leve ou moderado.

Abuso infantil
Tambm conhecido como Shaking-Impact Injuries of Infancy,
Shaken-Baby Syndrome, Sndrome da Criana Espancada. considerada
a maior causa de mortalidade traumtica infantil aps acidentes automobi-

TRAUMATISMO

Referindo-se aos traumas difusos, importante salientar que o tecido


cerebral imaturo tolera menos a hipotenso arterial do que a hipxia. Isso
pode ser explicado pela menor exigncia metablica do tecido cerebral imaturo. Pode-se tambm entender por que as crianas mais novas tm melhor
recuperao de traumas graves em relao s mais velhas.

CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA

Quanto ao hematoma subdural crnico, comum como resultado de


um abuso, como seqela de recuperao de um trauma grave ou aps procedimento de drenagem por uma derivao craniana (para tratamento cirrgico de hidrocefalia).

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lsticos. Mesmo em estatsticas americanas, a real incidncia do trauma noacidental permanece desconhecida. Tem-se atribudo cerca de 10% dos traumas cranianos nas crianas abaixo de dois anos de idade.
O quadro clnico se caracteriza por hematoma subdural agudo e hemorragia subaracnide, hemorragia retiniana e focos de neoformao ssea
das regies epifisrias de ossos longos. O mecanismo da leso cerebral ainda
incerto, mas trabalhos recentes descrevem a necessidade de um trauma
contuso associado, e no apenas atribudo a foras de acelerao e desacelerao abruptas.
O diagnstico baseado nas evidncias clnicas descritas, alm de um
alto grau de suspeio, quando a histria do trauma desproporcional aos
achados das leses traumticas. Infelizmente, muitas vezes os profissionais
dos servios de urgncia no esto preparados para fazer o diagnstico com
sinais sutis, tais como: precrio estado de higiene e nutrio, atraso no desenvolvimento, leses de partes moles e sseas em diferentes estados de cicatrizao ou queimaduras.
importante que as autoridades competentes sejam acionadas quando
se suspeita de um abuso infantil, para que a criana seja protegida dos fatores agressores, muitas vezes, os prprios cuidadores.
Quanto s leses neurolgicas, devem ser tratadas assim que identificadas a mais comum o hematoma subdural. A evoluo no satisfatria: 7%
a 30% dos pacientes morrem; 30% a 50% apresentam srios dficits cognitivos
e neurolgicos; apenas 30% tm uma oportunidade de recuperao boa.

COOPER, PR. Head Injury, 4. ed. McGraw-Hill, 2000.


McLONE, DG. Pediatric Neurosurgery, Surgery of the Developing Nervous System, 4 ed. ed. Saunders, 2001.
RAIMOND, AJ; CHOUX, M; DI ROCCO, C. Head Injury in the Newborn and Infant.
Ed.Springer Verlag, 1998.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Referncias

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CAPTULO

TRAUMATISMO

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
Mrcia Cristina da Silva
Luciana Dolabela Velloso Gauzzi

Introduo
O trauma um importante problema de sade pblica. Ele a causa
mais comum de morte em crianas maiores de um ano de idade. E para cada
criana que morre, em mdia quatro ficam com alguma seqela. Apesar da
diminuio da morbidade e mortalidade com os recentes avanos nos cuidados da criana com mltiplas leses, a preveno deve ser a prioridade no
trauma na criana no presente e futuro.
Acidentes relacionados com veculos automotivos so a principal causa de trauma em crianas. O lcool est envolvido em aproximadamente
metade dos acidentes na adolescncia.
Apesar de ser menos freqente que em outras idades, o traumatismo
raquimedular (TRM) em crianas no raro. A incidncia varia entre 1% a
11% dependendo do estudo analisado. Em mdia 5% das leses vo ocorrer
entre zero e 16 anos de idade.
As crianas de zero a dez anos apresentam um maior nmero de quedas e atropelamentos, enquanto os adolescentes possuem uma maior incidncia de acidentes com motocicletas, carros e traumas durante a prtica de
esportes . O TRM mais freqente em meninos, fato que se torna mais evidente na adolescncia.

Anatomia
Para um melhor entendimento do traumatismo raquimedular, so necessrios conhecimentos bsicos de anatomia desta regio. A coluna vertebral
composta de 33 vrtebras, sendo sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares,
cinco sacrais e quatro coccgeas. Conectando essas vrtebras, esto os ligamentos espinhais e cpsulas articulares. Esses elementos so responsveis
no apenas pela conexo e estabilidade das vrtebras, mas tambm pela
sua mobilidade. So eles: os ligamentos longitudinal anterior, longitudinal
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posterior e amarelo (costotransversal e flava), ligamentos capsulares, ligamentos interespinhal e supra-espinhoso e os ligamentos da regio atlantoocipital (ligamentos apical, alar, transverso e cruciforme do atlas).

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

No incio da vida fetal, a medula ocupa todo o canal vertebral. Durante


o desenvolvimento ocorre um maior crescimento da coluna; dessa forma, ela
se torna maior que a medula. O cone medular fica cada vez mais alto em
relao coluna vertebral. Ao nascimento, a medula termina em relao com
a segunda vrtebra lombar, e no adulto, na altura da primeira vrtebra lombar. Abaixo deste nvel, so apenas encontradas razes nervosas, seus envoltrios e lquor. Existe uma regra prtica, embora no muito exata, para relacionar a vrtebra ao segmento medular correspondente. Entre as vrtebras
C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e temse o nmero do segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos das
vrtebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto
ao processo espinhoso de L1 correspondem os cinco segmentos sacrais.

Figura 1 Radiografias da coluna cervical em perfil criana


(A) adulto (B). Nota-se a orientao horizontalizada das
facetas articulares e o formato em cunha dos corpos vertebrais da criana comparados com o adulto.

A regio cervical a parte mais mvel da coluna, tornando-se, dessa


maneira, o segmento mais susceptvel leso. A juno traco-lombar constitui a transio entre a regio torcica pouco flexvel devido fixao com as
costelas e a coluna lombar (robusta), o que a torna tambm vulnervel a leses.
A coluna vertebral imatura da criana apresenta algumas caractersticas
especiais em relao coluna vertebral do adulto: a desproporo do tamanho
e peso da cabea em relao ao corpo, maior mobilidade, a frouxido ligamentar, o pouco desenvolvimento da musculatura paravertebral, a orientao

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horizontalizada das facetas articulares, forma em cunha do corpo vertebral e o


desenvolvimento incompleto do processo uncinato. Com a maturao, a geometria das vrtebras e facetas modifica-se, a fora dos ligamentos e da musculatura da coluna cervical aumenta atingindo, aproximadamente aos dez anos,
padro semelhante ao adulto (Figura 1). Alm desses fatores, no adulto, a
flexo ocorre principalmente entre C5-C6, enquanto na criana ocorre entre
C2-C3. Dessa forma, as leses em crianas ocorrem preferencialmente entre
C1-C2, enquanto no adulto de C5 a C7. Todos esses fatores ajudam a explicar
a menor freqncia de fraturas da coluna imatura e tambm a ocorrncia de
leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas sseas.

Mecanismo de trauma

TRAUMATISMO

Vrios so os mecanismos de traumatismo raquimedular: hiperflexo


anterior e lateral, hiperextenso, rotao, compresso axial, trao e a combinao dos fatores anteriores. A flexo anterior comum em acidentes automobilsticos, principalmente quando a vtima no est usando cinto de segurana ou o faz de maneira inadequada. Um exemplo o uso de cinto de segurana
abdominal e a fratura de Chance (hiperflexo com distrao dos elementos
espinhais posteriores). A regio cervical e a lombar so locais freqentes desse
tipo de leso. Na coluna cervical, causada pela flexo forada da cabea para
frente. H foras de distenso na coluna posterior e compresso na coluna
anterior. A hiperextenso pode ser vista em casos em que o lactente sacudido
para frente e para trs (Head shaking) e tambm na desacelerao sbita quando ocorre uma flexo seguida de hiperextenso (leso em chicote). Neste tipo
de trauma aplicada uma fora na face ou na fronte, sendo a cabea fletida
posteriormente. H distrao da coluna anterior e compresso dos elementos
posteriores. A fratura do enforcado (espondilolistese traumtica de C2) um
exemplo de fratura em hiperextenso (Figura 2). A compresso axial comum
em mergulho (de cabea) em guas rasas e quedas (Figura 3). Na compresso
axial, a fora aplicada no alto da cabea com a coluna cervical em posio
neutra. A fratura de Jefferson (fratura do arco de C1) um exemplo clssico
desse mecanismo (Figura 4). A extrao forada durante o parto, principalmente em apresentao plvica, pode ser responsvel por leses cervicais altas
por trao sem anormalidades radiolgicas associadas.

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

A diviso da coluna vertebral em trs colunas auxilia no melhor entendimento do mecanismo do trauma e da estabilidade da coluna. A coluna
anterior corresponde ao ligamento longitudinal anterior e 2/3 anteriores do
corpo vertebral e disco intervertebral. A coluna mdia corresponde ao 1/3
posterior do corpo vertebral e disco intervertebral, ngulo fibroso e ligamento
longitudinal posterior. A coluna posterior formada pelo arco vertebral posterior, processo espinhoso, processos articulares e seus ligamentos.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 2 Fratura do enforcado (espondilolistese traumtica


de C2). A) tipo 1 com fratura do istmo do pedculo de C2, com
subluxao C2-C3 < 3 mm. Essa uma leso estvel. B) tipo 2
com fratura do istmo do pedculo de C2 e leso do ligamento
longitudinal posterior associado, resultando em subluxao C2C3 > 4 mm. Nesses casos, pode haver instabilidade precoce.

Figura 3 A) Fratura/compresso do corpo vertebral com


protuso posterior do fragmento sseo para dentro do canal
medular. Nota-se um aumento do espao retrotraqueal correspondente fratura. B) Fratura em gota do corpo
vertebral de C5. Tambm h aumento do espao retrotraqueal correspondente.

Uma leso na coluna pode ser classificada como estvel ou instvel.


considerada estvel a leso que preenche os seguintes critrios:


No h deslocamento ou deformidade excessiva em condies fisiolgicas.

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No ocorrero deformidades ou deslocamentos durante o processo de


cura.

No haver compresso ou injria do tecido nervoso se aplicadas


cargas fisiolgicas coluna vertebral.

Alm dos critrios clnicos de estabilidade, so tambm importantes os


critrios radiolgicos (ver diagnstico).

Figura 4 Radiografia da coluna cervical, incidncia transoral.


Observa-se um deslizamento das massas laterais de C1 sobre
o corpo de C2. Essa uma fratura instvel, mas geralmente
sem dficit neurolgico associado.

As principais alteraes anatomopatolgicas que podem ser encontradas so: concusso, contuso, isquemia, compresso e lacerao. A concusso
definida como uma alterao funcional, e o quadro clnico por ela causado
habitualmente transitrio. Acredita-se que a alterao seja causada por uma
sada de potssio dos neurnios para o espao extravascular. A contuso
resulta de uma leso fechada da medula sem seo anatmica. A recuperao,
na maioria das vezes, incompleta. A isquemia da medula espinhal pode
ocorrer devido ocluso da artria espinhal anterior ou outra compresso

TRAUMATISMO

Alteraes anatomopatolgicas

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

Algumas doenas de base podem predispor a leso medular pela presena de alteraes sseas ou ligamentares, entre elas a sndrome de Down,
a sndrome de Klippel-Feil, malformaes do tipo Chiari, artrite reumatide,
alteraes sseas congnitas, espondilite anquilosante e tumores.

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vascular; entretanto, pode se dever a outros fatores no diretamente relacionados a um trauma medular. Hipotenso arterial, choque, leso vascular da
aorta ou da artria vertebral so causas comuns deste tipo de leso. A medula
espinhal pode ser comprimida por hematomas, fragmentos sseos e de disco
intervertebral e por angulao da coluna vertebral. A lacerao ocorre quando
h seo do tecido nervoso medular por fragmentos sseos, instrumentos perfurocortantes, projteis de armas de fogo ou estiramento severo.

SCIWORA
A ocorrncia de leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas
evidentes conhecida na literatura inglesa como SCIWORA (Spinal Cord
Injury Without Radiographic Abnormality leso medular sem alterao
radiolgica). Deve-se salientar que esse termo foi cunhado antes do advento da
ressonncia magntica ser difundido, pois neste exame, habitualmente, podem ser encontradas alteraes da medula espinhal. A incidncia de SCIWORA varia de 5% a 70%, com mdia de 25%, de todos os TRM em crianas.
SCIWORA comum em crianas, incomum em adolescentes e rara em adultos.
Os pacientes mais jovens tm um ndice maior de leses completas. SCIWORA
se deve a uma maior flexibilidade de ligamentos e elasticidade da coluna imatura. A maioria das leses cervical, mas podem ocorrer leses na coluna
torcica ou juno toraco-lombar. A coluna de uma jovem criana pode deformar-se significativamente sem que haja fraturas ou leses ligamentares enquanto a medula lesada. A coluna da criana pode se alongar at 5 cm, sendo
que a medula espinhal pode alongar apenas 0,6 cm antes que ocorra leso.
Isso explica a maior incidncia de SCIWORA em crianas.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Quadro Clnico
A. HISTRIA
Uma histria detalhada das circunstncias do acidente, do mecanismo
da leso, do uso de equipamentos de segurana e das condies em que a
criana foi encontrada no local do acidente pode ser fundamental para o
diagnstico de TRM. No paciente politraumatizado, o mdico deve estar
sempre atento para a possibilidade de leso raquimedular, principalmente
se h alterao do nvel de conscincia. No TCE grave, 5% dos pacientes iro
apresentar TRM associado.

B. EXAME

CLNICO

Nos doentes que esto conscientes, sbrios, sem alteraes neurolgicas,


sem outras leses dolorosas que possam distrai-lo e que no se queixam de dor

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no pescoo ( palpao e movimentao ativa) o trauma raquimedular se torna


improvvel. A coluna deve ser inspecionada em toda a sua extenso. Devem
ser testados: a sensibilidade (ttil, trmica, dolorosa, proprioceptiva), a fora
muscular de todos os segmentos corpreos, os reflexos osteo-tendinosos, o
reflexo anal e bulbo cavernoso (Tabela 1 e Tabela 2). Os sinais de TRM incluem:
dor local, restrio movimentao, fraqueza muscular, alteraes sensitivas,
disestesias, distrbios autonmicos, hiporreflexia, respirao diafragmtica.
Alguns pacientes podem apresentar leses sseas da coluna vertebral, apenas
com dor local, sem que haja dficit neurolgico. O nvel neurolgico da leso se
refere ao segmento mais caudal da medula com funes motoras e sensitivas
preservadas bilateralmente. O nvel esqueltico aquele onde, por meios de
imagem, se encontra o maior dano vertebral.

TABELA1
PRINCIPAIS DERMTOMOS

Face lateral do brao

C5

Face medial do antebrao

T1

Mamilo

T4

Umbigo

T10

Raiz da coxa

L1

Face lateral da perna

L5

Planta do p

S1

TABELA 2
C5

Extensor do punho

C6

Trceps

C7

Flexor dos dedos

C8

Adutor do dedo mnimo

T1

Iliopsoas

L2

Quadrceps

L3

Tibial anterior

L4

Extensor longo do hlux

L5

Gastrocnemius e soleus

S1

TRAUMATISMO

Bceps

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

PRINCIPAIS MITOMOS

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

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Figura 5 Diagrama das leses parciais mais comuns da


coluna cervical associadas ao trauma raquimedular.

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RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

TRAUMATISMO

Na fase aguda do TRM com leso medular, se instala o choque medular


que caracterizado por uma arreflexia tendinosa e hipotonia muscular que
pode durar de uma a 12 semanas. Aps esse perodo aparece uma hiperreflexia com hipertonia. O reflexo anal e o bulbo cavernoso esto ausentes. A
perda da inervao simptica levar a uma disfuno autonmica que pode
levar hipotenso arterial, bradicardia e alterao no controle da temperatura. O leo paraltico e a reteno urinria vo ocorrer em leses cervicais e
torcicas. Em comparao, o choque neurognico se refere a uma alterao
hemodinmica que ocorre devido perda do tnus vasomotor e a uma resposta inadequada da freqncia cardaca causadas pela leso medular completa. Uma leso medular deve ser suspeitada em caso de choque associado
bradicardia. Na leso completa de medula ocorre a perda total da funo
motora e sensitiva abaixo do nvel lesado, incluindo o segmento sacral. Isso
inclui as funes motoras, sensitivas, reflexas e tnus vesical e retal. Nos
pacientes com leso completa, pode haver uma zona de preservao parcial.
Este termo se refere queles dermtomos e mitomos caudais ao nvel neurolgico que permanecem parcialmente inervados. Nas leses parciais h preservao de funo sensitiva ou motora abaixo do nvel lesado. Uma leso
parcial extensa pode ser confundida com leso completa e somente ser identificada aps um exame clnico detalhado. Uma grande parte das leses parciais pode ser descrita por sndromes medulares ou combinaes destas. As
sndromes medulares mais freqentes so: sndrome central da medula, hemisseco da medula (Brown-Sequard), leso da artria anterior (Figura 5).
Na leso central da medula, os membros superiores so mais atingidos, principalmente as mos, sendo os membros inferiores pouco ou no acometidos.
Vrios graus de leso podem ocorrer abaixo do nvel da leso. a leso
parcial que apresenta melhor prognstico. A leso se deve a uma isquemia,
visto que a parte central da medula perfundida por ramos terminais, sendo
mais susceptvel a este tipo de leso. Na sndrome de Brown-Sequard, a
alterao motora ocorre ipsilateral leso, e as alteraes sensoriais de temperatura e de dor por outro lado, so um a dois nveis abaixo da leso e
contralateral. Na maioria das vezes causada por trauma penetrante, mas
tambm pode ser causada por um trauma contuso. Na sndrome da artria
espinhal anterior h leso do principal suprimento sangneo da medula.
Apenas as colunas dorsais so supridas pelas artrias medulares posteriores. Dessa forma, os pacientes tm paralisia completa, uma dissociao sensorial com perda da sensibilidade dolorosa e de temperatura, ficando preservada a propriocepo, sensibilidade vibratria e tato discriminativo (funes
da coluna posterior). A sndrome do cone medular ocorre em 25% dos TRM e
produz paralisia dos membros inferiores e perda do controle dos esfncteres

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anal e vesical. Leses em T12 e L1 podem causar este tipo de alterao. Na


sndrome da cauda eqina ocorre leso das razes nervosas lombossacras
dentro do canal neural, resultando em uma arreflexia de membros inferiores
e alteraes esfincterianas.
Crianas com SCIWORA podem apresentar um quadro clnico variado,
desde parestesias leves, transitrias e com rpida melhora at a leso medular completa. A apresentao clnica pode ser aguda (< 48 horas), tardia e
ainda pode haver recuperao do dficit seguida de recorrncia da leso (16,
18). A apresentao tardia ou a recorrncia dos sintomas pode se dever
leso progressiva do tecido nervoso por uma instabilidade incipiente da
coluna vertebral. Aproximadamente metade dos pacientes com SCIWORA
vai apresentar manifestao tardia dos sintomas.
Um grupo especial o dos recm-nascidos que sofrem leso medular
durante o parto. Habitualmente, a coluna cervical alta ou a juno cervicotorcica so lesadas e no se encontram alteraes radiolgicas. A apresentao plvica ou a utilizao de frceps com movimentos rotatrios para apresentao ceflica ocorrem na maioria dos casos. A mortalidade alta e o
prognstico ruim.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Diagnstico
A imobilizao correta do paciente politraumatizado deve ser feita at
que seja excludo o trauma raquimedular. Se os critrios descritos acima para
excluso clnica do TRM no esto presentes (ver exame clnico), devem ser
realizadas radiografias de coluna cervical, torcica e lombar. No paciente
com trauma acima das clavculas, torna-se essencial o estudo radiolgico da
coluna cervical e naquele com leso no tronco, a radiografia da coluna torcica e lombar. Sempre que possvel, a radiografia da coluna cervical deve
incluir as incidncias anteroposterior, perfil e transoral. Para as crianas
abaixo de nove anos, a incidncia transoral pode no ser necessria. Quando realizadas essas trs incidncias, h sensibilidade de 94% para leses
sseas da coluna cervical. Na radiografia de um paciente com suspeita de
leso cervical, devem ser includas a base do crnio, todas as sete vrtebras
cervicais e a primeira vrtebra torcica. Deve-se salientar que a interpretao
das radiografias tem que levar em conta a idade do paciente e maturidade de
sua coluna. A radiografia lateral pode demostrar a presena de fraturas,
subluxaes e deslocamentos (Figuras 6, 7, 8); pode tambm demonstrar alteraes de partes moles que ajudam na identificao de leses sseas e ligamentares. O aumento do espao retrofarngeo (Figura 7) e/ou retrotraqueal
(Figura 6) pode indicar a presena de um hematoma pr-vertebral. O espao
retrofarngeo no deve exceder 6 mm, enquanto o espao retrotraqueal no

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Figura 6 Luxao posterior grave da coluna cervical C5-C6.


Essa leso muito instvel e, via de regra, associada a dficit
neurolgico completo e irreversvel.

TRAUMATISMO

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

deve exceder 14 mm nas crianas. No se deve esquecer, entretanto, de que o


espao retrofarngeo pode estar aumentado em uma criana que est chorando. Tambm, mais de 20% das crianas at oito anos de idade podem apresentar uma subluxao entre os corpos de C2 e C3, sem significado clnico.
Quando no for possvel visualizar as vrtebras cervicais baixas, deve ser
feita uma radiografia na incidncia do nadador ou uma tomografia computadorizada da regio. A radiografia transoral deve ser realizada quando h
suspeita de leso cervical alta, com o intuito de verificar o processo odontide e as articulaes de C1 e C2 (Figura 4). Se o paciente no colabora com o
exame, o processo odontide pode ser visto atravs de incidncias oblquas
por meio do forame magno ou na tomografia computadorizada. Na criana o
espao entre o processo odontide e o atlas no deve ultrapassar 4 mm. A
ruptura do ligamento transverso do atlas pode estar associada a um aumento desse espao. A sincrondose entre o odontide e a segunda vrtebra cervical pode aparecer como uma linha clara entre eles em at metade das crianas com menos de 11 anos. Alguns tipos de fratura so sabidamente instveis:
disjuno atlanto-occipital (Figura 8), fratura de Jefferson (fratura do arco de
C1) (Figura 4), fratura do odontide tipo II (fratura da base do dente do odontide) (Figura 7), algumas fraturas do enforcado (do arco de C2) (Figura 2) e a
fratura em gota (fratura com avulso de parte do corpo vertebral anteriormente) (Figura 3B). A radiografia ntero-posterior pode ser til na identificao de luxaes unilaterais das facetas articulares. Todo paciente com leso
cervical deve ser investigado para averiguar a possibilidade da existncia de
outra fratura; 10% desses pacientes tero uma segunda leso no contgua.

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ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 7 Fratura do odontide tipo III leso atravs do


corpo de C2. Geralmente uma leso estvel.

Figura 8 Disjuno atlanto-occipital. Se o bito no ocorre


imediatamente aps o acidente, o paciente geralmente tem
pouco ou nenhum dficit neurolgico.

Uma leso definida como instvel por critrios radiolgicos quando


ocorre luxao maior que 3,5 mm entre duas vrtebras ou se a angulao
entre os dois corpos vertebrais for maior que 11 graus.
As radiografias de coluna cervical em extenso e flexo podem ser utilizadas para a investigao de instabilidade oculta. As contra-indicaes
para sua realizao so: presena de dficit neurolgico, evidncia de instabilidade em exames prvios ou alterao da conscincia. Essas radiografias

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devem ser realizadas sob superviso mdica, com o paciente lcido e cooperativo, no alcoolizado.
Nas regies torcica e lombar as incidncias ntero-posteriores so realizadas como rotina. Se houver leso torna-se obrigatria a realizao da
radiografia em perfil.
A tomografia computadorizada estar indicada quando houver necessidade de estudar com mais detalhes uma leso conhecida ou suspeita, ou
quando o estudo radiolgico no for suficiente para estudar, com clareza, a
juno crvico-torcica ou C1-C2. um bom exame para demostrar os detalhes sseos e o grau de comprometimento do canal medular (Figura 9).

TRAUMATISMO

Em casos em que h dficit neurolgico, est indicada a ressonncia


magntica (RM) para melhor avaliao dos ligamentos e da medula. Entretanto, este ainda um exame de alto custo e baixa disponibilidade. Alm
disso, necessria a estabilidade clnica do paciente para que o exame possa
ser realizado. A RM pode demostrar a extenso, a gravidade da leso na
medula que pode variar de um edema, hemorragia leve at a transeco medular. As alteraes encontradas na RM tambm podem funcionar como
fator prognstico; um exame normal indicativo de bom prognstico, enquanto leses mais graves, como uma hemorragia importante ou transeco,
sugerem mau prognstico. A RM tambm pode ser usada para avaliao de
leses de tratamento cirrgico, como hematoma epidural e herniao de disco, levando a uma compresso medular (Figura 10).

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

Figura 9 Tomografia computadorizada de corpo vertebral


cervical. Esse exame permite uma visualizao detalhada das
fraturas e de possveis deslocamentos dos fragmentos sseos.

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Figura 10 A) Ressonncia magntica da coluna aps TRM com


dficit motor incompleto. Radiografia de coluna cervical no
mostrou alteraes sseas. Nesse exame, nota-se uma protuso discal no espao C3-C4, com discreta compresso do canal
medular. B) Ressonncia magntica corte sagital em densidade
de prtons mostra rea heterognea da medula a nvel de T2.

Tratamento

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

At o momento ainda no existe uma cura para o TRM. Mas diversas


pesquisas em andamento procuram uma terapia mais eficaz utilizando-se
de drogas ou procedimentos cirrgicos. Transplante de clulas neurais, regenerao neural, novas tcnicas de descompresso/estabilizao cirrgicas, tratamentos com novas e/ou mltiplas drogas so possibilidades sendo
avaliadas no momento.
Os princpios bsicos do tratamento de TRM em crianas e adultos so
semelhantes; tm como objetivos identificar instabilidade, reduzir e imobilizar a fratura, fuso dos elementos lesados. O tratamento inicial do trauma
medular inclui imobilizao precoce e estabilizao clnica do paciente.
Qualquer paciente que no esteja completamente consciente deve ser considerado como portador de leso cervical at que se prove o contrrio. O pescoo deve ser alinhado na posio neutra sem que haja trao ou compresso
longitudinal. Caso existam deformidades evidentes, no se deve tentar corrigi-las. A coluna cervical deve ser imobilizada com um colar semi-rgido.
Entretanto, o colar isoladamente no adequado para a imobilizao cervical antes e durante o transporte para uma unidade que possua os recursos
necessrios para o atendimento definitivo. necessrio tambm o uso de
prancha de apoio, esparadrapo, ataduras e suporte lateral. Nas crianas
com menos de oito anos de idade, a diferente proporo (em relao ao adul-

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O volume urinrio deve ser monitorizado, sendo necessrio o uso de


sonda vesical em casos de reteno urinria. O uso de sonda vesical est
contra-indicado se h suspeita de leso uretral.
Se h luxao significativa das vrtebras com comprometimento do canal medular, a trao cervical pode ser necessria para reduzir luxaes,
imobilizar e manter o alinhamento normal da coluna cervical. Pode ser conseguida utilizando-se a garra de Gardener ou Crutchfield. Se a fratura pode

TRAUMATISMO

Pacientes com leso cervical ou torcica alta podem apresentar um tnus simptico diminudo, levando a um quadro de bradicardia e instabilidade hemodinmica. O choque deve ser prontamente abordado, pois a perfuso inadequada agrava as leses medulares. Nesses pacientes, o ritmo
cardaco, a oximetria de pulso e a presso venosa central devem ser monitorizados. Em caso de choque neurognico, a hipotenso no costuma responder infuso de lquidos. Uma sobrecarga hdrica na tentativa de controlar
o choque pode resultar em sobrecarga cardaca com edema pulmonar. Freqentemente a hipotenso pode ser controlada pelo uso criterioso de aminas
vasoativas. Muito importante o diagnstico diferencial entre o choque neurognico e o choque hipovolmico. No ltimo, a freqncia cardaca est
aumentada, o que geralmente no acontece no choque neurognico. Em caso
de bradicardia importante, que acarrete repercusso hemodinmica, a atropina pode ser usada.

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

to e crianas maiores) entre cabea (maior) e corpo tende a forar o pescoo a


uma posio fletida quando cabea e tronco assumem a posio supina em
uma superfcie plana. Isso implica na necessidade de cuidados especiais
para conseguir-se imobilizao cervical em posio neutra. Pode ser necessria discreta elevao do tronco para que uma posio neutra da coluna
cervical na prancha seja atingida. A possibilidade de leso torcica e lombar
tambm deve ser considerada. A imobilizao inicial da coluna torcica e
lombar pode ser atingida com o posicionamento adequado do doente. To
logo seja possvel, o paciente deve ser retirado da prancha rgida com a finalidade de evitar escaras de decbito. Todo o paciente deve ser manipulado
em bloco. No paciente inconsciente, a via area deve ser mantida desobstruda com a manobra de elevao da mandbula e introduo de uma cnula orofarngea (Guedell), impedindo que a lngua obstrua a via area. Alguns
pacientes necessitaro de intubao endotraqueal, que dever ser realizada
sem a hiperextenso do pescoo. A sonda orogstrica ou nasogstrica est
indicada para o esvaziamento do estmago, reduzindo os riscos de vmitos
e aspirao pulmonar de contedo gstrico. importante lembrar que a sonda nasogstrica est contra-indicada quando se suspeita de fratura de base
de crnio.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ser tratada com halo-colete, a coroa, parte craniana do halo, pode ser instalada e utilizada para trao. O peso a ser colocado varia com o nvel da fratura e
peso do paciente. A coroa no deve ser utilizada em pacientes com disjuno atlanto-occipital ou fraturas do enforcado. A trao deve ser utilizada
com muito cuidado nas crianas pequenas. Elas tm uma calota craniana
fina que pode no suportar a instalao da garra, alm de ligamentos mais
elsticos, musculatura menos desenvolvida e menor peso para se contrapor
trao que aumenta o potencial de trao excessiva da medula. Tambm,
parece haver uma incidncia maior de complicaes com garras e coroa do
halo-colete em crianas abaixo de dez anos de idade.
A utilizao de drogas e sua eficcia no tratamento do TRM um assunto controverso e tem sido objeto de vrios estudos experimentais e em
humanos. O uso do corticosteride no TRM, em especial da metilprednisolona, foi e ainda tema de vrios estudos, entre eles os estudos NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study Estudo Nacional do Trauma Raquimedular Agudo), seus estudos de seguimento e estudos utilizando
tratamento similar. O esquema de administrao desses estudos de um
bolus de metilprednisolona de 30 mg/kg de peso, seguido de 5,3 mg/kg
peso por 23 horas, se o tratamento for iniciado at trs horas do trauma, ou
por 47 horas, se iniciado entre trs e oito horas aps o trauma. Deve-se
ressaltar que o tratamento precisa ser iniciado at oito horas do trauma. Um
mecanismo provvel para a ao da metilprednisolona a inibio da peroxidao lipdica e da hidrlise que causam leso da microvasculatura e das
membranas neuronais. Parte desses estudos demonstrou uma melhora/recuperao do dficit com o tratamento, especialmente os dficits parciais.
Mas as evidncias de recuperao no so claras e inequvocas e tm levado
a um questionamento crescente em relao a esta modalidade de terapia do
TRM. Tambm ficou demonstrado que o uso da metilprednisolona leva a um
risco aumentado de complicaes clnicas, em especial infecciosas. Assim, o
uso da metilprednisolona nas doses descritas uma opo no tratamento do
TRM, mas sempre se levando em conta o potencial de complicaes clnicas
associadas. E preciso salientar que os estudos NASCIS no incluram
crianas abaixo de 13 anos.
A maioria dos TRMs na criana so tratados conservadoramente. Mas
o tratamento cirrgico pode ser necessrio em alguns casos. O momento
ideal para a realizao do procedimento cirrgico, entretanto, ainda motivo de discusso. Tradicionalmente, as cirurgias no so realizadas imediatamente aps o trauma, mas dias ou at semanas aps, quando j houve
estabilizao clnica do paciente. Todavia, o questionamento em relao aos
benefcios e complicaes associados s cirurgias na fase aguda do TRM (e,

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portanto, a sua indicao) tem se tornado mais freqente. Na fase aguda


pode se tornar necessria a descompresso da medula no canal medular
causada pela protuso de fragmentos sseos ou discais ou hematomas para
dentro do canal com o trauma. Esse procedimento mais comum em pacientes com dficits parciais ou que apresentam uma deteriorao neurolgica
progressiva. Em geral, o tratamento cirrgico do TRM acontece passada a
fase aguda da doena para a fixao e estabilizao da fratura/luxao. A
fixao cirrgica antecipa a fuso dos elementos lesados, estabilizando a
coluna, que permite que o paciente possa ser sentado e manipulado com
maior liberdade. Outros mtodos de estabilizao e fixao no cirrgica,
como os colares cervicais (Philadelphia, Miami-J) e os halos-colete, tambm
so utilizados no tratamento do TRM. A escolha do mtodo depende do tipo
de leso sofrida e do quadro clnico do paciente.
A abordagem do paciente com TRM uma abordagem multidisciplinar, sendo necessrio, muitas vezes, o acompanhamento de diversos profissionais como neurologista, neurocirurgio, ortopedista, nefrologista, psiquiatra, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e
assistente social. O objetivo da reabilitao permitir que o paciente atinja o
seu potencial mximo remanescente aps o trauma. A seqela da leso vai
depender de sua localizao, se houve ou no leso da medula espinhal e se
o dficit foi completo ou parcial. A espasticidade pode ser um problema
grave levando a retraes musculares e deformidades. Dentre os tratamentos
disponveis atualmente merecem destaque os benzodiazepnicos, a toxina
botulnica, o baclofeno intratecal e a rizotomia seletiva.

Cuidados com posicionamento, mudana de decbito freqente, colches de gua so necessrios para evitar lceras de decbito.
Outros fatores no relacionados ao quadro clnico do doente, como condies sociais, econmicas, culturais, acesso aos servios de sade, tambm
influem no prognstico do doente.

TRAUMATISMO

O quadro respiratrio estar na dependncia do local do trauma; traumatismos acima de C4 com dficit neurolgico geralmente levam insuficincia respiratria pelo comprometimento do nervo frnico, podendo ocorrer dependncia da ventilao mecnica. Abaixo deste nvel, quando h
apenas paralisia da musculatura intercostal, pode haver ou no insuficincia respiratria. So importantes as leses pulmonares associadas, bitipo
do paciente e a instituio de fisioterapia respiratria precoce.

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

Os distrbios de mico podem ser causas de dilatao pielocalicial,


infees urinrias de repetio, cicatrizes renais e at insuficincia renal
crnica. Nesses casos o cateterismo intermitente necessrio para evitar que
a diurese ocorra por extravasamento.

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importante a abordagem psicolgica da vtima do trauma e de seus


familiares. A aceitao do trauma e das limitaes impostas por ele fundamental para a adaptao a sua nova realidade. Deve ser enfatizado que a
noo de qualidade de vida subjetiva e pessoal, e a opinio do paciente tem
que ser considerada.

Preveno

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A maioria dos acidentes que envolvem crianas pode ser evitada. Dessa
forma, torna-se necessria a orientao adequada dos pais, professores e demais profissionais envolvidos no cuidado da criana. Orientaes sobre preveno de acidentes devem ser dadas por todo pediatra: o uso de cadeiras de
segurana em automveis para crianas at os quatro anos de idade; correta
utilizao do cinto de segurana; idade/peso mnimo necessrio para trafegar
no banco dianteiro (crianas menores de dez anos devem sempre trafegar no
banco traseiro); travessia de ruas e avenidas na faixa de pedestre; equipamentos de segurana, como capacete na prtica de esportes de risco; no mergulhar em guas desconhecidas; no abusar de lcool e outras substncias ilcitas. O uso de bebidas alcolicas ganha maior importncia na adolescncia,
sendo que grande parte dos acidentes automobilsticos est associada ao excesso de lcool e drogas. A criao de programas de preveno por instituies
governamentais ou no-governamentais j se mostrou eficaz na reduo dos
acidentes com crianas e adolescentes. Apesar de ser bvio que prevenir o
trauma melhor que tratar, em nosso Pas, ainda so tmidas as campanhas de
preveno de acidentes com a criana e o adolescente.

Referncias
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TRAUMATISMO

RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

YOUMANS, J. R. (ed.) Neurological Surgery. Part VIII Trauma. W. B. Saunders


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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CAPTULO

PEQUENOS

FERIMENTOS EM PEDIATRIA
Augusto Sette Cmara Valente

Trauma , genericamente, a leso de um tecido em sua integridade anatmica e vitalidade celular. Pode ser produzido por agentes fsicos (mecnicos, trmicos, eltricos e irradiantes), qumicos (custicos) e biolgicos (substncias venenosas).
Os traumatismos superficiais constituem a maior parte do atendimento de
cirurgia ambulatorial. A maioria deles de origem extrnseca, acidental e domstica. A preveno indiscutivelmente a maior arma contra essas leses, e a
maioria poderia ser evitada com medidas simples de cuidados com as crianas.

Classificao
O critrio mais aceito para se classificar as feridas se baseia no grau de
acometimento, podendo ser superficiais, quando acometem apenas pele e tecido celular subcutneo, ou profundas, quando acometem fscias, msculos e
estruturas nobres, como nervos, tendes, vasos, ossos e vsceras. Quanto
soluo de continuidade, podem ser fechadas (contuses leves, edemas traumticos, equimoses, hematomas e seromas superficiais) ou abertas (feridas).
As feridas podem ser classificadas em:

QUANTO

NATUREZA DO AGENTE:

1. Ferida incisa: o agente vulnerante cortante, produzindo ferida linear e com bordas regulares.
2. Ferida contusa: o agente de superfcie geralmente romba, produzindo feridas irregulares, com bordas traumticas (ferida corto-contusa,
ferida perfuro-contusa).
3. Ferida perfurante: o objeto fino e pontiagudo, produzindo leso
puntiforme ou linear com bordas regulares ou no.
4. Ferida penetrante: o objeto pontiagudo e penetra numa cavidade
natural do organismo.
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5. Ferida transfixante: uma ferida perfurante em que o agente penetra


e atravessa um tecido ou rgo em toda sua espessura.

QUANTO

CONTAMINAO:

1. Ferida limpa: h um grau mnimo de contaminao bacteriana.


2. Ferida suja: uma ferida contaminada com possibilidade de infeco.
3. Ferida infectada: j houve proliferao de microrganismos, com processo infeccioso.

QUANTO

COMPLEXIDADE:

1. Ferida simples: pequenos ferimentos sem perda tecidual, sem contaminao.


2. Ferida complexa: feridas irregulares com perda de substncia, esmagamento e corpos estranhos inclusos.

Tratamento

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

As leses superficiais podem ser tratadas com fechamento primrio


(sutura imediata), fechamento primrio retardado (ferida com mais de oito
horas de evoluo em que, aps quatro dias de observao constatando ausncia de infeco, realiza-se sutura) e fechamento por segunda inteno
(quando a ferida aberta fecha-se naturalmente).
O mais importante no tratamento das feridas no propriamente o tipo
de sutura, a espessura do fio, etc., e sim toda a preparao para a realizao
do mesmo. Higienizao exaustiva com soro fisiolgico, retirada de corpos
estranhos e tecido desvitalizado, hemostasia e degermao da rea vizinha
com PVPI ou clorexidine a 2%. A tcnica cirrgica tem que ser assptica,
evitando contaminao do procedimento.
prefervel deixar uma ferida aberta, porm bem limpa, do que suturar sem os cuidados descritos.
Para limpar bem, a ferida geralmente necessita estar anestesiada para
conforto do paciente.
Pequenos ferimentos normalmente so tratados com anestesia local simples, sem sedao.
A criana no cooperativa, at a idade de quatro a cinco anos (em geral),
deve ser contida, podendo ser enrolada em lenis, e, de preferncia, deve estar
em companhia dos pais ou responsveis. Dependendo da estrutura a ser suturada cuja imobilidade precise ser absoluta, como na leso de plpebras, por

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exemplo, a criana deveria ser sedada ou, em casos selecionados, receber


anestesia geral.

Anestesia
A anestesia utilizada nos pequenos ferimentos a anestesia local em
suas vrias modalidades (infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio
regional). Se no h um grau de contaminao intenso, devem-se infiltrar as
bordas por dentro da ferida, perpendicular borda, com pontos eqidistantes, at a infiltrao completa da ferida, percebida pela tumescncia da mesma; isso diminui a dor e a quantidade de anestsico utilizada.
O anestsico mais utilizado a Lidocana com a dose mxima de 5mg/
kg nas crianas. Doses maiores podem provocar sonolncia, depresso do
miocrdio e do sistema de conduo cardaca e ainda convulses.

Sutura
O fio mais utilizado para sutura de pele o mononylon com agulha
cortante (traumtica), cuja espessura depende da regio a ser suturada , do
tamanho da ferida e da idade do paciente. Utiliza-se, normalmente, o 6-0 (na
face), 5-0 (tronco e membros) ou 4-0 (couro cabeludo).
A sutura feita com pontos simples numa quantidade suficiente para a
aproximao total da ferida sem tenso (lembrar que a sutura tem o objetivo
de afrontar as bordas e que a natureza ir providenciar a cicatrizao). O
resultado esttico est diretamente relacionado menor quantidade de pontos necessrios para o fechamento completo da leso e perfeio da aproximao das bordas. O primeiro n duplo (n de cirurgio), o segundo encosta no primeiro, o terceiro aperta e o quarto garante que no haja afrouxamento
dos demais.

PEQUENOS

O curativo deve ser feito com gaze estril e fita de micropore, cujo objetivo absorver secrees por 24 horas, manter a ferida isolada de contaminaes e ventilada; aps esse perodo j ocorreu a epitelizao da parte mais
superficial da epiderme e o isolamento da mesma do meio ambiente. Podemos ento retirar o curativo e manter a ferida limpa com gua corrente e
sabo neutro e seca, sem necessidade de outro curativo (nos casos de fechamento primrio). Nos outros tipos de fechamento, deve-se manter o curativo
at a total resoluo do processo, com avaliaes seqenciais e renovao
pela enfermagem, sempre com tcnica assptica. Pode-se usar nas feridas

FERIMENTOS EM PEDIATRIA

Curativo

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midas (secretantes) pomada de neomicina e bacitracina; e se h a necessidade de debridar tecidos necrticos, podemos optar pelo debridamento qumico feito pela colagenase associada com o antibitico. O curativo no tronco
e extremidades pode ser fixado com atadura de crepom, principalmente quando h vrias feridas, como escoriaes, por exemplo.

Infeces inespecficas
Existe a mxima na cirurgia que abscesso drenado um abscesso tratado; isso deve ser levado risca independente do tipo do agente causal e
da localizao. O orifcio de drenagem deve ser amplo e mantido at a resoluo completa do quadro, pois as defesas orgnicas vm de dentro para fora
combatendo a infeco. O orifcio pode ser mantido com a presena dos drenos de penrose que so introduzidos na cavidade de maneira sanfonada e
retirados gradativamente (aproximadamente 1 cm ao dia). A cobertura antibitica sistmica deve ser utilizada quando h repercusses clnicas do mesmo (febre). Se h tecido necrtico, este deve ser debridado agressivamente
(por exemplo na infeco do antraz). de suma importncia aguardar a
flutuao do abscesso para drenagem, podendo este processo ser acelerado
com o uso do calor local.

Corpos estranhos

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

So de natureza variada, devendo quase sempre ser retirados, principalmente se localizados em reas de articulao. importante o diagnstico
que pode ser feito pela palpao e, se radiopacos, pela radiografia simples.
Muitos sero expelidos naturalmente pelo organismo. Lembrar sempre a
possibilidade de ttano.
Nos casos peculiares de acidente com anzis pela presena na ponta de
um gancho que dificulta sua retirada por trao simples, devemos, aps
anestesiar, torn-lo transfixante pela progresso da ponta do anzol na sua
curvatura, cortar a sua ponta e, com movimento inverso, retirar o fragmento
restante pelo orifcio de entrada.
A retirada de corpos estranhos , na maioria das vezes, extremamente
difcil devendo-se recorrer ao intensificador de imagem para o sucesso do
procedimento.
* Qualquer dvida contactar com o Hospital Joo XXIII, no setor de
unidade de pequenos ferimentos (sutura) com o cirurgio de planto. Tel. 3132399265.

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CAPTULO

TRAUMAS

OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA


Joo Angelo Miranda de Siqueira
Clairton Feitosa de Souza
Gustavo Silva Nery
Jivago Nascimento Queiroz

PARTE

TRAUMA

OCULAR NA INFNCIA

Trauma ocular na infncia


O trauma ocular a primeira causa de cegueira unilateral em crianas
e adultos jovens, acarretando dificuldades de adaptao psicolgicas e um
importante problema de sade pblica do ponto de vista socioeconmico,
por atingir populaes em idade produtiva, resultar em incapacidades profissionais precoces e exigir acompanhamento por toda a vida.
Estudos recentes mostram que a chance de um paciente que tenha perda ou baixa acentuada de viso em um olho vir a sofrer um trauma ocular no
olho contralateral significativamente maior que na populao geral, valorizando ainda mais a necessidade de atuarmos no intuito de reduzirmos essa
casustica.
Ao lado dos acidentes comuns na infncia, relacionados a perfuraes
oculares com objetos pontiagudos (faca , garfos, ferramentas, lpis, madeira
etc.), acidentes com animais (mordedura de co, arranhadura de gatos, bicadas de aves) e queimaduras por fogos de artifcio, lcool e produtos qumicos
diversos, o trauma ocular est, cada vez mais, relacionado ao aumento da
violncia urbana.
Ao passo que o uso mais constante do cinto de segurana contribuiu
para reduo dos graves traumas oculares decorrentes de acidentes automobilsticos, os traumas oriundos da violncia espancamentos, brigas, traumas por armas brancas e armas de fogo vm aumentando de forma assustadora, trazendo consigo um aumento de casos de pior prognstico devido a
caractersticas mais graves e irrecuperveis dessas leses.
Associado a esses fatos vemos surgir novas formas de traumas oculares,
ligados sobretudo a avanos tecnolgicos como os traumas pelos airbags
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dos automveis, pelo contato crescente com novos produtos qumicos, radiaes, raios lasers, dentre outros.
A abordagem inicial do paciente com trauma ocular deve ser do conhecimento do pediatra e do mdico generalista, no intuito de bem encaminhar
esses casos.
O reconhecimento da gravidade de determinadas leses, o pronto atendimento, a avaliao sem manipulao excessiva (a qual pode agravar muitas vezes o quadro) e o encaminhamento ao especialista no momento certo ,
com medidas de suporte adequadas, so fatores fundamentais para minimizar as seqelas e permitir a melhor recuperao desses pacientes.
A descentralizao do atendimento oftalmolgico especializado de urgncia, com criao de novos centros de referncia em cidades de mdio
porte, associada a medidas de preveno e educao da populao no que se
refere ao trauma ocular podero reduzir a importncia desse quadro como
causa de cegueira em nossa populao, sobretudo em crianas e jovens.

Abordagem incial do trauma ocular

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A avaliao inicial do trauma ocular deve sempre levar em conta a


extenso e gravidade do mesmo , sua etiologia, o tempo entre o trauma e o
atendimento e ter sempre em considerao o risco de se agravar a leso existente por uma manipulao inadequada.
Deve incluir uma estimativa da acuidade visual prvia ao prejuzo,
devendo ser realizada independentemente do modo de instalao da perda
visual, seja de incio lento, progressivo ou repentino, e depender da informao do paciente e ou de seus acompanhantes. Deve-se suspeitar de um
corpo estranho intra-ocular se houver histria de surra, picada, trauma por
fragmentos de vidro, madeira ou ferro em exploses. Diante de leses recorrentes em crianas, deve-se suspeitar de abuso fsico infantil.
O primeiro passo do exame fsico consiste na medida e documentao
da acuidade visual (exceo feita s queimaduras qumicas, nas quais devese priorizar a lavagem copiosa do olho acometido). Havendo perda visual
grave, verifique se existe percepo de luz, discriminao de dois pontos e
um sinal que condio sine qua non de disfuno do nervo ptico o
defeito pupilar aferente relativo. determinado com o paciente fixando um
alvo distncia para se evitar a miose para perto e iluminando com uma luz
forte o olho so. Ambas as pupilas devem se contrair rapidamente pelos reflexos pupilares direto e consensual. A luz ento dirigida ao olho lesado. Se a
pupila se dilata quando a luz lhe dirigida, o defeito pupilar aferente relativo

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est presente. Deve-se realizar tambm o teste de motilidade ocular (acompanhar o movimento de uma caneta somente com os olhos). Pesquise sensibilidade cutnea periorbitria e procure por irregularidades no contorno sseo
da rbita. A presena de enoftalmo pode ser determinada pela viso de perfis
da crnea por cima da sobrancelha. Se no houver disponvel uma lmpada
de fenda, uma fonte luminosa (lanterna) juntamente com uma lupa ou oftalmoscpio direto podem ser utilizados para examinar as superfcies tarsais
(palpebrais) e possveis alteraes do segmento anterior.
A superfcie da crnea examinada em busca de corpos estranhos, ferimentos e/ou abrases. Inspecione a conjuntiva bulbar para deteco de hemorragia, material estranho ou laceraes. Observe a profundidade e a claridade da cmara anterior (espao entre a crnea e a superfcie ris/cristalino).
importante ressaltar que todos esses exames devem ser feitos de forma atraumtica e com mnimo de manipulao possvel. Se o globo ocular no estiver
visivelmente danificado, as plpebras, sua conjuntiva e frnices, podem ser
minuciosamente examinados, incluindo a everso da plpebra superior.
O segmento posterior (cristalino, vtreo, retina e disco ptico) avaliado
com o oftalmoscpio direto e/ou indireto. A foto-documentao til para
fins mdico-legais e em todos os casos de trauma unilateral aparente; o olho
contralateral tambm deve ser detalhadamente examinado.

Traumas mais comuns na infncia

Conhecendo-se melhor a problemtica dos acidentes oculares em crianas


possvel atuar de forma preventiva, atravs de programas de esclarecimento da

TRAUMAS

As causas mais comuns de acidentes oculares em crianas, segundo


vrios levantamentos cientficos, so as queimaduras qumicas (principalmente com lcalis substncias bsicas como soda custica e cal virgem e
que normalmente so mais graves que as decorrentes de substncias cidas),
os traumas contusos (boladas ,murros etc.) e traumas por objetos pontiagudos (lpis, garfos, facas). Outras causas de traumas na infncia so: acidentes com animais (picada de aves, mordida de ces e gatos), acidentes automobilsticos, abusos em crianas (qualquer leso ocular pode ser resultado de
abuso e toda forma de abuso pode apresentar manifestaes oftlmicas, tendo como exemplo clssico a sndrome da criana sacudida, podendo causar leses sseas, traumatismos cranianos graves e caracterizando-se por
hemorragias retinianas).

OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

Atualmente estima-se que 55% dos acidentes oculares ocorrem antes


dos 25 anos de idade e que um tero das perdas de viso na primeira dcada
de vida devem-se a leses traumticas.

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populao, legislaes etc. de forma a reduzir a importncia dos mesmos como


causa de cegueira na infncia.
A orientao correta de professores, lderes comunitrios e pediatras
sobre o perigo de uma criana brincar com objetos pontiagudos, andar com
objetos de vidro, observar trabalhos perigosos realizados por adultos e ter ao
seu alcance substancias qumicas de grande valor, principalmente se essas
informaes forem levadas aos pais .

Conduta imediata no trauma ocular


Em face a ferimentos graves, importante para o no oftalmologista ter
em mente o risco de causar dano adicional atravs da manipulao desnecessria enquanto tenta fazer um exame ocular completo. Nesses casos, tentar identificar a origem do trauma e a histria oftalmolgica pregressa de
grande valia.
Diante de ruptura bvia do globo ocular, evite sua manipulao at que
o paciente receba anestesia geral, pois essa avaliao deve ser exclusiva do
oftalmologista.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Colrios ou antibiticos tpicos no devem ser aplicados antes da cirurgia em virtude do potencial de toxicidade dos mesmos aos tecidos oculares
expostos. Pode-se usar uma proteo plstica (fundo de frasco de soro) ao
redor do olho e iniciar a administrao de antibitico parenteral de amplo
espectro. Analgsicos, antiemticos e antitoxina tetnica devem ser administrados quando necessrios, com restrio de alimentos e lquidos. Na
induo anestsica geral, no deve ser includo o uso de agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes porque aumentam transitoriamente a
presso intra-ocular. As crianas pequenas devem ser melhor examinadas
com auxlio de um anestsico geral de curta ao.

Condutas em situaes especficas


QUEIMADURAS

OCULARES

a) Substncia cida ou bsica? As queimaduras por lcalis so geralmente mais graves.


b) Anestesia tpica antes de qualquer manipulao.
c) Irrigao abundante do olho. Emprega-se gua potvel ou, preferentemente soluo salina ou Ringer por pelo menos 30 minutos.
d) Retirada dos restos qumicos e tecidos necrticos que persistam
no olho (colrio de fluorescena auxilia nesta tarefa), atravs de

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cotonete embebido de colrio anestsico, passando no saco e fundo


conjuntival.
e) Verificao da acuidade visual, do grau de acometimento conjuntival
e corneano.
As queimaduras oculares qumicas so classificadas em graus de I a
IV, variando de leso com dano epitelial (camada mais externa da
crnea) sem comprometimento lmbico (local de transio entre crnea e esclera) grau I at opacidade completa da crnea com isquemia lmbica (crnea branca e conjuntiva plida) grau IV.
f) Se a queimadura foi leve e se tem certeza de que todo o qumico foi
retirado do olho, opta-se por cicloplegia, (colrio de cloridrato de ciclopentolato ou Tropicamida) a cada oito horas, e ocluso com pomada antibitica (Epitezan - vitamina A, aminocidos e cloranfenicol) por 24 horas e encaminhamento ao oftalmologista para
reavaliao. J nas queimaduras mais extensas, com maior inflamao ocular e chance de reteno do qumico no olho, evita-se a ocluso e utiliza-se: 1. corticosteride (dexametasona a 0,1% ou prednisona a 1% ) a cada uma, duas ou trs horas, dependendo do grau de
inflamao; 2. antibiticos tpicos de amplo espectro (neomicina,
tobramicina, polimixina b ou quinolonas) a cada quatro ou seis horas; 3. cicloplgicos (cloridrato de ciclopentolato a cada oito horas).
O encaminhamento nesses casos deve ser de urgncia a um servio
oftalmolgico de referncia.

(Presena de sangue na cmara anterior)


a) Verificao da acuidade visual, do grau de acometimento corneano,
da quantidade de sangue na cmara anterior e da posio e integridade do cristalino. Tentar afastar perfurao ocular oculta e descolamento de retina, comparando-se o olho no-acometido com o do hifema
quanto presso ocular, profundidade da cmara anterior, descentrao pupilar e exame do fundo do olho.

TRAUMAS

Hifema traumtico

OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

g) Aps o tratamento inicial pelo mdico generalista , todos os pacientes devem prontamente ser encaminhados ao oftalmologista , sobretudo na vigncia de aderncias conjuntivais (simblfaros), conduzidos com debridamentos ou na presena de afinamento tecidual
(corneano ou escleral) pelo risco iminente de perfurao.

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b) Suspenso do uso de drogas redutoras da agregao plaquetria e


excluso diagnstica das hemoglobinopatias que mantm e/ou favorecem o sangramento.
c) Posio de repouso a 45 e medicao sistmica analgsica e antiemtica.
d) Cicloplgicos (cloridrato de ciclopentolato a cada oito horas) e corticosteride (dexametasona a 0,1% ou prednisolona a 1%, 6 vezes/
dia) tpicos.
So complicaes do hifema traumtico: ressangramento, que ocorre
com maior freqncia entre o segundo e o quinto dias ps-trauma, o glaucoma e a impregnao corneana.
Todos os casos de hifema devem ser encaminhados ao especialista e
jamais deve-se tentar puncionar para lavar ou drenar o sangue .

Fratura do assoalho da rbita

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

a) Presena de diplopia, restrio do movimento ocular (sobretudo superior e lateral), enoftalmia (reduo ou afundamento aparente do
olho), enfisema subcutneo, sangramento nasal, diminuio da sensibilidade na face e lbio superior so indcios clnicos relevantes.
b) Solicitar radiografias na posio de Waters ( oblqua coronal- avalia
o assoalho da rbita, seios frontal e maxilar, teto da rbita e fossa
lacrimal) e de Caldwell ( inclinao no plano pstero-anterior - avalia as paredes lateral e medial, borda e fissura orbitria superior e
seios frontal e etmoidal). Na vigncia de fratura do assoalho da rbita, os raios x na posio de Waters revelaro perda da continuidade
da linha ssea inferior e deslocamento dos tecidos moles orbitrios
(gordura e msculo), com opacificao do seio maxilar e, s vezes,
nvel ar-lquido (pela hemorragia). Tomografia computadorizada
pode ser solicitada em caso de dvida diagnstica.
c) O tratamento na fase aguda feito com antiinflamatrios e antibiticos sistmicos (diclofenaco de sdio 50 mg de 8/8 horas ou 100 mg
de 12/12 horas, VO , cefalexina 500 mg, de 6/6 horas, VO). A poca
de correo cirrgica deve ser avaliada pelo oftalmologista.

Corpos estranhos na superfcie ocular e


a abraso corneana Sintomas e condutas
a) Dor e irritao ocular durante movimentao dos olhos e plpebras,
sensao de areia nos olhos, hiperemia na juno crneo-conjuntival so sinais e sintomas de corpo estranho e/ou abraso da crnea.

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b) O colrio de fluorescena corar a membrana basal exposta ao defeito


epitelial e poder evidenciar a sada do aquoso pelo ferimento (teste
de Seidel positivo).
c) Um padro de marcas de arranhes verticais na crnea indica corpo(s)
estranho(s) apegado(s) superfcie conjuntival tarsal da plpebra
superior.
d) Nunca administre colrio anestsico em uso contnuo para o paciente aps uma leso corneana, pois retarda a cicatrizao, disfara um
dano ulterior e pode levar cicatrizao permanente, alm de seu uso
crnico poder causar infiltrao corneana e at perfurao ocular, alm
de clinicamente minimizar a aparncia de lcera infecciosa.
e) Os esterides devem ser evitados enquanto persistir o defeito epitelial.
f) A retirada do corpo estranho deve ser realizada por oftalmologistas, pois os mesmos possuem treinamento e aparelhagem para
realizao do procedimento. Casos de lacerao conjuntival ou corpo estranho, hemorragia subconjuntival, quemose conjuntival, cmara anterior rasa e olho amolecido com desvio da pupila tm
elevadssima suspeita de perfurao escleral, devendo ser IMEDIATAMENTE conduzidos ao oftalmologista pelo alto risco de complicaes graves, sobretudo de endoftalmite (inflamao/infeco intra-ocular) presentes em at 15% destes casos.

Concluso

TRAUMAS

No obstante o grande avano na propedutica e nos recursos teraputicos oftalmolgicos atuais, a preveno ainda , e provavelmente sempre
ser, a forma mais correta de abordarmos a problemtica do trauma ocular.

OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

O trauma ocular na infncia, sobretudo por suas peculiaridades de


respostas biolgicas exacerbadas e do risco sempre eminente da ambliopia, o
que torna o prognstico nesses casos sempre reservado, aliado a repercusses de ordem psicolgica e socio- econmica importantes pelo risco de incapacidades precoces, constitui um grave problema de sade pblica e como
tal deve ser enfocado.

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Referncias
HARLEY, RD. Ocular manifestations of child abuse. J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus. 1980; 17, p. 5013-28.
SPOOR, TC. Atlas do Trauma Ocular. 1 ed. So Paulo: Manole; 1999, p. 208.
ZWAAN J. Eye Trauma. In: VAN HEUVEN, W.A.J; ZWAAN, J. Decision Making in
Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999, p. 320.
VAUGHAN, D. General Ophthalmology.15th. edn .SanFrancisco: Appleton-Lange;
1999, p. 432.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MOREIRA CA. Trauma ocular. Epidemiologia do trauma ocular na infncia. 2 nd.


ed. Cultura Mdica; 2000: 8.

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II PARTE
TRAUMAS

DENTRIOS
Gustavo Bellozi de Arajo
Vasco de Oliveira Arajo

Introduo
Um dos maiores problemas no trauma bucal diagnosticar e instituir
conduta nas fraturas de dentes e osso alveolar. Nos propomos a dar uma
diretriz para o atendimento inicial nesses traumas para que se possa manter
a esttica e, principalmente, a funo do paciente.

ETIOLOGIA
1 - Queda
2 - Agresso
3 - Acidente de bicicleta
4 - Acidentes em automvel
5 - Acidente de motocicleta
6 - Acidente esportivo

PREVENO
1 - Protetor bucal
2 - Capacete com mentoneira
3 - Cinto de segurana
4 - Informao

AVALIAO
a - Histria Social
b - Histria do tipo de acidente (etiologia)
c - Direo e intensidade (fora direta ou indireta)
d - Onde, quando

TRAUMAS

DENTRIOS

1 - Geral

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e - Histria pregressa do nmero de dentes presentes


2 - Local
2.1 - Extra oral
a - Edema facial, escoriaes ou laceraes
b - Limitao do movimento mandibular, desvio na abertura ou fechamento
c - Ferida limpa ou contaminada
d - Palpao cuidadosa da face; notar rea dolorosa
2.2 Intra-oral
a - Mobilidade dos ossos e fratura de dentes
b - Lacerao de mucosas e fragmentos dentrios envolvidos
c - Nmero de dentes presentes (idade), falta e localizao
d - Ocluso (toque dos dentes)
3 - Exames complementares
a - Radiogrficos: Waters, waters reversa, perfil de face, towne para
cndilos mandibulares, submento-vrtice (Hirtz) para mandbula e
arcos zigomticos, lateral oblqua direita e esquerda, oclusal, panormico e periapicais.
b - Tomografia computadorizada : cortes axiais, coronais, reconstruo
tridimensional.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

4 - Diagnstico

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a- Fraturas Dentrias: coroa (A), raiz (B), luxao (C), intruso(D), extruso (E), dento alveolar (F).

TRATAMENTO

CONFORME O DIAGNSTICO DAS

FRATURAS AO LADO DENOMINADAS:

A. Sem tratamento
B. Proteger a polpa dor
C. Extrao
D. Reduzir e fixar
E. Intruir e fixar
F. Reduzir e fixar
b) Fraturas da face: mandbula, ossos prprios do nariz, complexo zigomtico, maxilar (Le Fort I,II,III).
- Devem ser reduzidas e fixadas eletivamente de 7 a 10 dias;
- Havendo sangramento, institui-se conduta de urgncia para hemorragias (cauterizao de vasos, tamponamento, compresso, ligadura);
- Manuteno de vias areas: (ptose lingual, instabilidade mandibular)
fixao de fragmentos, intubao ou traqueostomia.
5 - Prognstico
a- Favorvel (fraturas recentes, tratamento imediato)
b- Reservado (fraturas tardias, tratamento tardio)
6 - Tratamento e cuidados
a - Tratamento imediato dos dentes anteriores permanentes
- Reimplante e fixao (dentes avulcionados devem ser reimplantados imediatamente e mantidos fixados aos dentes vizinhos)
b - Tratamento final
- Endodontia (canais) e reconstruo dentria
c - Tratamento do trauma em dentes decduos

Pequena mobilidade: fixao aos dentes vizinhos.

TRAUMAS

DENTRIOS

- Luxados e avulcionados: extrao

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d - Tipos de fixao
Splint com arco de ao e resina

Splint com resina

e - Tempo de fixao
- Dente com mobilidade

3 a 4 semanas

- Deslocamento dentrio

3 a 4 semanas

- Fratura de raiz

2 a 4 meses

- Dente reimplantado (formado)

7 a 10 dias

- Dente reimplantado (raiz incompleta)

3 a 4 semanas

Tratamento imediato
Na avaliao inicial devemos pesquisar a intensidade, direo e o tipo
do trauma para diagnstico de simples a complexas leses. As informaes
obtidas atravs dos pais, acompanhantes e testemunhas do acidente daro
maior preciso ao diagnstico com uma boa certeza do prognstico. A quantidade de dentes presentes anteriormente ao trauma orientar na procura de
leses dento-alveolares com perda e possvel procura do elemento ausente.
Algumas perguntas que devero ser feitas:
1. Como ocorreu o acidente? atravs da etiologia do trauma poderemos quantificar a sua intensidade, assim como qualific-lo em um
trauma direto ou indireto, dados importantes para indicar uma forma
de tratamento.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

2. Quando ocorreu o acidente? uma das perguntas mais importantes


e de maior influncia no prognstico. O tempo decorrido a partir do
trauma at o tratamento definir a forma de abordagem cirrgica. O
tempo mdio de permanncia do dente fora da cavidade bucal de at
seis horas quando imerso em soluo salina.
3. Onde ocorreu o acidente? a importncia de saber o local onde ocorreu o trauma para identificar o potencial de contaminao das
leses. Questionar e solicitar o carto de vacinao da criana.
4. Algum notou no local do acidente presena de fragmentos ou dentes? a localizao de fragmentos dentrios ou dentes orienta na
pesquisa de possvel ingesto ou aspirao.
5. Sempre que necessrio e possvel, contatar o cirurgio dentista da
criana e solicitar seu pronturio.
6. A presena de dor localizada, edema, escoriaes ou laceraes pode
indicar mais precisamente o stio de uma fratura. A limitao do movimento de abertura e fechamento bucal pode indicar fratura da

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mandbula (snfise, corpo, ngulo, ou cndilos) e complexo zigomtico (corpo ou arco).


7. O tipo de ferida (limpa ou contaminada) nos informa a necessidade
de antibioticoterapia profiltica ou mtodo de sutura do tegumento
facial.
8. A palpao dos segmentos faciais nos indica, por uma possvel crepitao ssea, o tipo de fratura.
9. A posio dos dentes e alguma ausncia permitem identificar a necessidade de manter espaos, procurar o elemento ausente (aspirao
com futura pneumonia ou obstruo da rvore brnquica por corpo
estranho), ou permanncia do mesmo em tecido adjacente.

MAXILA

MANDBULA

Meninos

Meninas

Meninos

IC

7 - 7,5

6,5 - 7

6 - 6,5

IL

8 - 8,5

7,5 - 8,5

7 - 7,5

11,5 - 12

10,5 - 11

10 - 10,5

1PM

9,5 - 10

9 - 9,5

2PM

10,5 - 11

1M
2M

Meninas
5,5 - 6
6,5 - 7,5
9 - 9,5

9,5 - 10,5

9,5 - 10,5

10 - 10,5

11 - 12

10,5 - 11

6 - 6,5

6 - 6,5

6 - 6,5

5,6 - 6,5

12-12,5

12 - 12,5

11,5 - 12

11 - 11,5

10. Devemos conhecer a poca da eruio dos dentes permanentes para


uma perfeita avaliao da sua presena ou no na cavidade bucal.
Ver as idades:
IC Incisivo Central

IL Incisivo Lateral

1PM Primeiro Premolar

2PM Segundo Premolar

1M Primeiro Molar

2M Segundo Molar

TRAUMAS

11. A correta ocluso dental (alinhamento dos dentes inferiores com os


superiores) permite observar uma provvel ausncia de fratura.

DENTRIOS

C Canino

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12. Exames radiogrficos e tomogrficos possibilitam um fechamento


diagnstico baseado principalmente no diagnstico clnico que
soberano. Nem toda fratura cirrgica.
13. Cirurgia eletiva deve ser programada para sete a dez dias de acordo
com o estado clnico do paciente.

Referncias
ANDKLAW, RJ; ROCK, WP. A manual of paedodontics. 3th. ed. London: Churchill
Livingstone; 1992.
ANDREASEN, JO. Lesiones traumticas de los dientes. Barcelona: Editorial Labor; 1977.
GUEDES-PINTO, AC. Odontopediatria, 5th. ed. So Paulo: Livraria Editora Santos;
1995.
KRUGER, G. Cirurgia Bucal e Maxilo-Facial, 5th. ed. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan; 1984.
PETERSON, LJ; ELLIS, I; EDWARD, H; JAMES, RT; MYRON, R. Cirurgia Oral e
Maxilofacial Contempornea. 2nd. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan;
1996.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

VALENTE, C. Emergncias em Bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Editora Revinter;


1999.

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CAPTULO

ACIDENTES

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POR SUBMERSO

Claudia Daniela Drumond

Introduo
Os acidentes por submerso so causa importante de mortalidade e
morbidade em crianas e adolescentes em todo o mundo. A mais importante
conseqncia desse tipo de acidente a hipxia, estando a durao da mesma, assim como a imediata ressuscitao, ainda na cena do acidente, intimamente relacionada sobrevida e principalmente qualidade de vida aps o
acidente.
Trata-se de um grave problema de conseqncias catastrficas, cuja
principal soluo a conscientizao de todos aqueles que, de forma direta
ou indireta, lidam com crianas e adolescentes, sendo a preveno o ponto
chave para evitar que tais acidentes aconteam, assim como est no treinamento dos profissionais que lidam com crianas e da populao em geral
(Suporte Bsico de Vida), a qualidade do atendimento prestado, que fator
crucial no prognstico da criana.

Definio e classificao
Um grande nmero de definies e termos utilizado para descrever os
acidentes por submerso. Anteriormente , eram aceitos os seguintes conceitos:


Afogamento: morte por asfixia enquanto submerso ou nas primeiras


24hs aps o acidente.

Semi-afogamento: episdios bastante graves, que justificam assistncia mdica vtima e podem eventualmente, resultar em morbidade e
mortalidade.

Segundo as novas recomendaes do Ilcor Task Force (Guidelines 2.000


Conference), os termos atualmente recomendados so :
Salvamento aqutico Vtima alerta aps o evento, com sintomas
leves e transitrios, no necessitando de transportes ou cuidados mdicos.
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Submerso Vtima que necessita de transporte para a unidade de emergncia para observao e tratamento.
Afogamento Acidente por submerso onde h morte na cena, na sala
de emergncia, durante o resgate ou nas primeiras 24 horas do evento.


Se ocorrer bito aps 24 horas do evento, o termo afogamento substitudo por morte relacionada a afogamento; caso haja sobrevida, a vtima deve ser considerada como vtima de acidente por submerso.

Incidncia
Segundo estudo americano, no ano de 2000 ocorreram mais de 1.400
vtimas fatais, menores de 20 anos, devido a afogamento. No mesmo estudo,
de 1999 -2000 os acidentes por submerso foram a segunda causa de acidentes em crianas e adolescentes (01 a 19 anos) .
Em crianas maiores de um ano, a incidncia maior em meninas.
 At 01 ano o principal local de acidentes so banheiras;
 01 04 anos principalmente piscinas;
 05 12 anos rios, piscinas, mergulhos em locais rasos, convulses;
 13 19 anos ingesto de lcool ou drogas/esportes aquticos.


Crianas com quadro de epilepsia NUNCA devem ser deixadas sem


superviso, mesmo durante o banho (principalmente em banheiras).

Sndrome do QT Longo Em crianas com esse quadro, o ato de nadar


seria um fator arritmognico, favorecendo o acidente devido perda
de conscincia.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Atendimento inicial
Nenhuma modificao necessria na seqncia inicial da ressuscitao do paciente vtima de acidente de submerso. Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas:
1. A ressuscitao deve ser iniciada o mais rpido possvel, s vezes se
a situao assim o permitir , ainda na gua.
2. O reanimador dever minimizar ao mximo o perigo para si e para a
vtima.
3. Ateno deve ser dada possibilidade de TRM (Traumatismo RaquiMedular), principalmente em guas rasas e acidentes com equipamento de recreao.

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4. Abertura de vias areas deve ser realizada levando-se em considerao a possibilidade de TRM.
5. No recomendada a manobra de HEIMLICH (manobra usada para
desobstruo de vias areas por corpo estranho), pois, alm de retardar o incio da ventilao, pode produzir graves complicaes tais
como vmitos e aspirao. Quando houver suspeita de obstruo
por corpo estranho, iniciar compresses torcicas, pois so consideradas to eficazes quanto a manobra de HEIMLICH, e com menor
ndice de complicaes nesse tipo de vtima.
6. Considerar a possibilidade de distrbio de ritmo (principalmente em
maiores de oito anos).
7. Fibrilao Ventricular em vtimas com hipotermia grave (Tax: menor
que 30C); aplicar o mximo de trs choques. Caso no haja sucesso, retornar ao ABCDE , at que a temperatura corporal fique maior
que 30C, para tentativa de novas desfibrilaes.
8. Atentar para grande possibilidade de vmitos durante a ressuscitao; caso ocorra, a vtima deve ser posicionada em decbito lateral,
com desobstruo da cavidade oral, usando-se as mos, panos, etc.
Se h possibilidade de traumatismo raquimedular, a vtima deve ser
mobilizada em bloco.

Fisiopatologia
A seqncia de eventos que ocorre aps a submerso foi exaustivamente estudada em modelos animais, e esses eventos so considerados similares
aos ocorridos em humanos.
Durante os primeiros minutos, ocorre pnico e pequena quantidade de
lquido pode ser aspirada at a hipofaringe, causando laringoespasmos. A
vtima pode deglutir grandes volumes de lquido.

Depois que a vtima aspira a gua do mar , o lquido hipertnico promove


a sada de gua da circulao para o interior dos pulmes, ficando os alvolos
cheios de lquido, porm perfundidos (edema pulmonar). O surfactante

ACIDENTES

A hipotermia persistente causa dano cerebral e eventualmente leva ao


colapso circulatrio, dano do miocrdio e disfuno de mltiplos rgos e
sistemas.

POR SUBMERSO

Em 85% a 90% dos casos, o laringoespasmo inicial desaparece com


aspirao de grandes volumes de gua; em alguns casos, o laringoespasmo
persiste e h pequena quantidade de lquido aspirado. Pode tambm ocorrer
vmito com aspirao do contedo gstrico.

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pulmonar expulso. A vtima desenvolve hipovolemia e aspira maiores quantidades de gua do mar (maior que 11 ml/Kg), e o volume sangneo pode
reduzir-se a at 65% do normal.
A aspirao da gua doce pode provocar um aumento do volume sangneo porque, em grandes quantidades, o liquido hipotnico absorvido
pela circulao. O surfactante alterado numa combinao com a hipxia
regional e o shunt intrapulmonar, resultando em hipoxemia sistmica; esta
causa vasoconstrio arterial pulmonar reflexa, depresso miocrdica e alterao da permeabilidade capilar pulmonar. Todos esses eventos induzem
um retorno de lquido ao pulmo com conseqente edema pulmonar sbito.
Apesar de todas essas consideraes acerca da osmolaridade do lquido aspirado, do ponto de vista clnico e de tratamento, no se observam
alteraes significativas quanto ao tipo de lquido aspirado.

Fisiopatologia Pulmonar

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Os eventos patolgicos pulmonares incluem aumento da resistncia


das vias respiratrias perifricas, graus variveis de laringoespasmo, vasoconstrio pulmonar reflexa, induzindoa hipertenso pulmonar, diminuio da complacncia pulmonar, queda da relao ventilao/perfuso, desvios de lquidos atravs da membrana celular, perda do surfactante (gua
salgada) ou alterao das suas propriedades (gua doce), produo de espuma e alteraes anatmicas das clulas epiteliais alveolares.
Quando se aspira um lquido, um reflexo vagal eferente causa obstruo das vias respiratrias perifricas. O reflexo predominantemente mediado pela osmolaridade do lquido, em vez de pelo volume; logo, pequenas
quantidades de gua doce podem provocar vasoconstrio pulmonar e resultar em hipertenso pulmonar. Volumes maiores de lquido causam perfuso vascular dos alvolos no-ventilados e, em combinao com a perda ou
a inativao do surfactante, do colapso alveolar e da hipertenso pulmonar,
resultam em diminuio da complacncia pulmonar. Poucos minutos aps a
respirao de pequenas quantidades de gua doce, um shunt intrapulmonar, devido perfuso de reas no-ventiladas, poder aumentar dos 5% a
18% normais para 75%. Embora as vtimas jovens possam parecer clinicamente normais dentro de minutos ou horas a partir do evento, podem passar
dias at que o shunt intrapulmonar retorne aos nveis anteriores ao evento.
Conforme mencionado antes, a gua doce move-se atravs das membranas endoteliais e capilares para dentro da circulao , e o plasma deslocase em direo oposta, atrado pela gua do mar nos alvolos. O surfactante
expulso pela gua salgada e alterado pela gua doce. As vias respiratrias

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podem ficar obstrudas por laringoespasmo, broncoconstrio, espuma, muco,


corpo estranho aspirado e contedo do estmago.

FISIOPATOLOGIA NEUROLGICA
A acidose metablica e a hipoxemia produzem rpida alterao da barreira hematoenceflica, e, mesmo que o paciente seja salvo nesse ponto, ocorre edema cerebral. O edema provoca tumefao hemisfrica e deslocamento
do crebro atravs dos compartimentos (herniamento). provvel que o edema no cause leso celular cerebral, mas uma indicao da extenso dos
episdios hipxicos originais e de quaisquer outros subseqentes. Se a hipxia for grave, ocorre morte cerebral.
As seqelas neurolgicas incluem prolongada inconscincia com subseqente recuperao (rara, porm, mais provvel quando o evento ocorreu
na gua fria), cegueira, alteraes eletroencefalogrficas, dilatao dos ventrculos devido atrofia cerebral e coma persistente, resultando em morte
(mais comum em pacientes em coma prolongado).

FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
O sistema cardiovascular em crianas possui uma estabilidade extraordinria. A maioria das vtimas tem corao sadio que pode ser reanimado
aps prolongados perodos de isquemia. Podem ocorrer alteraes eletrocardiogrficas (ECG), sobretudo bradicardia ou assistolia. Algumas vtimas podem
apresentar fibrilao ventricular e necessitar de desfibrilao durante a reanimao. A presso sangnea arterial sistmica poder ser normal, alta ou baixa, na dependncia da oxigenao, do equilbrio cido-bsico, da funo cardaca, da resistncia vascular perifrica, do nvel de catecolaminas endgenas
e exgenas circulantes e da elevao da presso intracraniana (PIC).

FISIOPATOLOGIA RENAL
A fisiopatologia renal quase sempre normal, mas podem ocorrer albuminria, hemoglobinria, oligria ou anria. A disfuno provavelmente
resulta de isquemia e no de leso tubular pela hemoglobina livre.

 Submerso maior que 25 min.


 Ressuscitao maior que 25 min.
 Parada cardaca no atendimento de emergncia ou durante o transporte.

ACIDENTES

So trs os fatores associados a 100% de mortalidade em crianas e


adolescentes (at 20 anos):

POR SUBMERSO

Prognstico

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Fatores tambm relacionados Ao pior prognstico:


 Presena de TV/FV no ECG inicial (93% mortalidade)
 Midrase fixa notada no atendimento de emergncia (89% de mortalidade)
 Acidose admisso (89% de mortalidade)
 Parada respiratria (87% de mortalidade)


Nvel de conscincia Mortalidade de aproximadamente 100% nas


vtimas em coma (Escala de Coma de Glasgow < ou = 8) na cena do
acidente ou na chegada sala de emergncia.

No se correlaciona com prognstico o tamanho e idade da criana,


assim como a temperatura do fluido do acidente.

Preveno

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Com certeza, como j vimos, podemos interferir de forma significativa


na mortalidade e morbidade da criana com uma correta e pronta ressuscitao; porm, nosso principal papel deve ser, sem dvida, a PREVENO. As
medidas preventivas esto citadas abaixo:


Grades protetoras em piscinas principalmente as domiciliares , principal local de acidentes em crianas entre um e quatro anos.

Superviso rigorosa da criana enquanto em contato com a gua e,


principalmente , ateno total do adulto que supervisiona a criana
(no estar distrado com outras atividades como ler, telefonar etc.).

Aprender a nadar: tpico controverso quanto idade adequada para


o incio do aprendizado, sendo cada caso analisado de forma individual.

Remoo de guas paradas em baldes, bacias, tanques, banheiras,


locais comuns de acidentes no ambiente domiciliar.

Orientao quanto ao perigo da gua.

Mergulho em guas rasas: orientao quanto aos riscos e conseqncias desse tipo de acidente.

lcool e drogas: tambm nossa maior arma a ORIENTAO.

Basic Life Suport (Suporte Bsico de Vida): treinamento em massa


da populao para capacitao do maior nmero de reanimadores.

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Referncias
SUBMERISON AND ASPHYXAIL INJURY. Ibsen, Laura M. MD; Koch, Tomas MD.
Critical Care Med. 2002 nov; 30 (11 suppl) S: 4002-8.
HORISBERGER, T; FISCHER, E; FANCONIS. One-year survival and neurological
out come after pediatric cardiopulmonary resuscitation. Intesive Care Medicine, 2002, Mar; 28(3), p. 365-8.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTE E ON INJURY, VIOLENCE,
AND POISON PREVENTION. Prevention of drowning in infants, children, and
adolescents.
; Aug 2003; 112(2), p. 437-9.
MARK, R; STEVENSON; MIROSLAVA, Rimajova; Dean, Edge combe, and Ken
VickeryChildhood Drowning: Barriers surroundging pools. Pediatrics 2003; 111,
p. 115-119.

ACIDENTES

POR SUBMERSO

DROWNING AND NEAR-DROWNING PEDIATRIC CLIN NORTH AM. 1193 Apr:


40(2); p. 321-36. LEVIN, D. L., MORRISS, F. C., TOROLO; BRINK L. W.; TURNNER,
G. R. University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CAPTULO

INTOXICAES

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AGUDAS

Jos Sabino de Oliveira


Jos Amrico de Campos

Introduo
Os venenos esto presentes na existncia do homem desde a poca
mais remota que se tem conhecimento. A cada dia maior o nmero de substncias e, conseqentemente, o de intoxicaes.

Particularidades na Abordagem do Intoxicado


A intoxicao, na grande maioria dos casos, provoca uma instabilidade transitria de sistemas fisiolgicos. Se nesse perodo mantivermos o paciente com suas funes preservadas, a recuperao ser total, sem seqela.
Em muitos casos, os efeitos deletrios ocorrem devido aos metablitos e
por isso mesmo ocorrem mais tardiamente. Exemplo: o paration possui um
metablito, o paraxon, que mais txico do que o produto original.
Para algumas substncias como o lcool e os opiceos, a criana mais
sensvel do que o adulto. Ao contrrio, para outros txicos como os digitlicos, os barbitricos e os benzodiazepnicos, a criana mais resistente.

Diagnstico
O diagnstico baseado na histria clnica, no exame fsico e nos exames laboratoriais.

HISTRIA CLNICA
Na maioria das vezes, o diagnstico feito pelo paciente ou seu acompanhante; o que necessitamos confirm-lo pelo exame fsico e laboratorial.
Nas crianas, o habitual a me relatar que a criana ingeriu este ou aquele
produto, ou ainda foi encontrada sonolenta junto a frascos abertos do medicamento usado pelo irmo ou por familiar. Em muitos casos, importante a
entrevista com companheiros ou acompanhantes do intoxicado que poder
nos revelar os ltimos contatos com este, o que ele estava fazendo e o local
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onde foi encontrado. Ajuda tambm no diagnstico o conhecimento dos produtos que possua em casa. A presena de medicamentos ou txicos encontrados junto ao intoxicado de grande importncia. Quando possvel, a anamnese com o prprio paciente ajuda no diagnstico.

EXAME FSICO
O exame fsico do intoxicado inicia-se pela observao do comportamento do paciente. Ele poder mostrar-se agitado, apresentando alucinaes, ou sonolento, comatoso; estar orientado ou apresentando perodos de
agitao, intercalados com sonolncia.
A observao do hlito muitas vezes define o diagnstico: querosene e
outros derivados do petrleo, lcool, hipocloritos e cianetos tm hlito caracterstico.
As caractersticas da pele (avermelhada), as mucosas secas e a taquicardia indicam intoxicao atropnica. No caso de intoxicao pela via cutnea, podemos encontrar restos do txico na pele e no couro cabeludo ou
sinais de sua ao principalmente nas mucosas, se o txico for corrosivo. A
presena de corantes que contenham anilina pode corar a lngua e mucosa
oral, o que explica uma metahemoglobinemia.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

No exame do aparelho respiratrio vamos avaliar se a respirao


efetiva ou no; a freqncia respiratria, a profundidade da respirao e o
esforo respiratrio, se h sinais de obstruo de vias areas, a presena de
secreo pulmonar que indica intoxicao por drogas calinrgicas (organofosforados, carbamatos), se h bronco-espasmo.
Sinais de aspirao do contedo gstrico devem ser avaliados cuidadosamente. Avaliar a necessidade do uso de oxignio; o aparelho cardiovascular avaliado atravs da verificao dos pulsos perifricos e centrais; o estado de enchimento capilar, se superior a trs segundos sinal de m perfuso
e a presena de arritmias dado importante na avaliao do estado cardaco
circulatrio.

EXAME LABORATORIAL
Na avaliao laboratorial do intoxicado, dois tipos de exames devem
ser realizados. Os exames com a finalidade de avaliao clnica habitual em
qualquer paciente grave so: hemograma, coagulograma, ionograma, dosagem de uria e creatinina srica, eletrocardiograma, calcemia, gasometria. Os
exames radiolgicos so realizados se houver indicao precisa.
Outro grupo de exame realizado aquele que visa diagnosticar qual
agente produziu a intoxicao. Esse exame toxicolgico pode ser feito no

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sangue, urina, resduo gstrico, rgos e vsceras, caso o paciente tenha falecido, ou atravs de bipsias.
Inicialmente os exames de triagem (screening) so os mais utilizados
pela sua rapidez. A dosagem dos nveis sricos do txico, quando possvel
de ser realizado, confirma o diagnstico; a sua desvantagem que muitas
vezes demorada. Alguns txicos como os organofosforados produzem alteraes enzimticas caractersticas, como alterao da atividade da acetilcolinesterase; outros produzem alteraes sanguneas como os derivados cumarnicos que alteram a atividade de protombina.

Sndromes Clnicas Txicas


Os dados do exame clnico podem caracterizar uma das sndromes clnicas toxicolgicas. Quando isso ocorrer, avana-se bastante quanto ao diagnstico e o tratamento do intoxicado. As principais sndromes clnicas so:

SNDROME ANTICOLINRGICA
Caracterizada por taquicardia sinusal, hipertenso moderada, hipertermia, pele quente, vermelha e seca, midrase, reteno urinria, sede, peristaltismo ausente ou diminudo. Pode ocorrer o delrio, mioclonia coreoatetose, agitao. Os agentes que mais provocam essa sndrome so: atropina,
antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, cogumelos, erva do diabo e
plantas beladonadas.

SNDROME COLINRGICA
Predomina a ao muscarina da acetilcolina. encontrada miose, bradicardia, sudorese, broncorria, diarria, lacrimejamento, salivao, rinorria,
incontinncia urinria. Pode haver sinais nicotnicos como hipertenso, taquicardia, fasciculaes, agitao, ansiedade. Os agentes mais comumente
responsveis por essa sndrome so: organofosforados, carbonatos, nicotina,
fisostigmina e cogumelos.

SNDROME SIMPATICOLTICA
Seus princpais sinais so: hipotenso, bradicardia, hipotermia, miose,
hipoperistaltismo, letargia, apatia, coma, hipoventilao, depresso do SNC.

INTOXICAES

So caractersticas dessa sndrome: hipertenso, taquicardia, pode haver bradicardia reflexa e at bloqueio A.V., midrase, hipernatremia, sudorese, agitao, tremores, convulses, ansiedade, s vezes boca seca. As drogas
responsveis por essa sndrome so: cocana, anfetaminas, efedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina.

AGUDAS

SNDROME SIMPATICOMIMTICA

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Os principais responsveis por essa sndrome so: opiceos, benzodiazepnicos, clonidina, lcoois.

SNDROME

BARBITRICA

As manifestaes dessa sndrome so depresso respiratria, coma,


miose, hipotermia, vesculas cutneas, depresso miocrdica em alguns casos. Os principais responsveis por esta sndrome so os barbitricos, em
especial o fenobarbital.
Alm dessas sndromes clnicas, h uma srie de sinais orientadores
que ajudam no diagnstico e que so relacionados a seguir:
Hipotermia

lcoois, barbitricos, opiceos, fenotiozinas, sedativos,


hipoglicemiantes

Hipertermia

anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, haloperidal,


salicilatos, antidepressivos tricclicos, inibidores da
M.A.O.

Hipotenso

lcoois, barbitricos, bloqueadores beta adrenrgicos,


antagonistas do clcio, monxido de carbono, cianetos
hipotensores, ferro, opiceos, fenotiazinas, agentes tricclicos, nitritos, nitratos, salicilatos, inseticidas, organofosforados

Coma

lcoois, barbitricos, benzodiazepnicos, opiceos, fenotiazinas, antidepressivos tricclicos, barbitricos,


hidrato de cloral, ltio, insulina, dixido de carbono,
anestsicos, hipoglicemiantes, organoclorados, organofosforados

Convulses

anfetaminas, anti-histamnicos, cafena, cocana izoniazida, luidame, organofosforados, carbonatos, teofilina, antidepressores tricclicos, estricnina, beladonados, cianetos salicilatos, chumbo, ergotomina, LSD

Bradicardia

barbitricos, betabloqueadores, digitlicos, antagonistas do clcio, opiceos, brio, fisostigmina, fenileprina

Taquicardia

anfetamina, anticolinrgicos, cafena, ferro, beta adrenrgicos, cocana, solicilatos, teofilina, atropina, simpaticomimticos

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Hipertenso arterial anfetaminas, cocana, efedrina, inibidores M.A.O., fenilpropanolamina, pseudo-efedrina, nicotina, corticosterides, ergotamina

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Bradipnia

barbitricos, opiceos, lcoois, gs carbnico, monxido de carbono

Apnia

opiceos, benzodiazepnicos, lcoois, barbitricos,


anestsicos, hidrato de cloral, curares, insulina, cogumelos

Distrbios mentais
alucinaes/
delrios

derivadores beladonados, cocana, LSD, anti-histamnicos, metaclopromida, querosene, cola de sapateiro,


maconha, cogumelos, atropina, dissulfiram, efedrina,
dextrometorfam, piperazina, zipeprol

Sialorria

organofosforados, carbamatos, fisostigmina, pilocarpina

Edema pulmonar

organofosforados, estricnina, gs clordrico, amnia,


fosgnio, hidrocarbonetos derivados do petrleo

Viso alterada

maconha, digitlicos, lcool, beladonados, organofosforados, monxido de carbono, ergotomina, tlio, pilocarpina, isoniazida, benzodiazepnicos, atropina

Esses sinais relacionados acima no so completos, mas so um bom


guia na orientao da maioria das intoxicaes. Para finalizar a parte do
diagnstico, acrescentamos que existem situaes em que forosamente temos que pensar em intoxicaes:
1. Todo paciente em coma sem uma explicao deve ter como primeira
hiptese a intoxicao.
2. Em todo quadro clnico bizarro que no se enquadra em nenhuma
patologia conhecida, deve ser pensada a possibilidade de intoxicao.
3. Qualquer paciente que estava bem e sadio, e que subitamente adoece
sem explicao, tambm pode estar com intoxicao exgena.

Tratamento do Intoxicado

1. Nmero do telefone do intoxicado: caso a ligao seja interrompida,


ficar fcil um novo contato;

INTOXICAES

O tratamento do intoxicado deve ser iniciado no local onde ocorreu a


intoxicao. Habitualmente, o primeiro contato feito por telefone com o
mdico, com o posto de sade ou com o centro de controle de intoxicaes. As
seguintes informaes iniciais devem ser obtidas:

AGUDAS

ASPECTOS GERAIS

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2. Endereo: quando h necessidade de assistncia com equipamentos


(oxignio, linha venosa e outros), fica mais fcil encaminhar um veculo e o mdico assistente;
3. Avaliao da gravidade do caso: se h perda de conscincia, movimentos anormais, sangramento, vmito e outros sinais, se o paciente
se encontra estvel ou no;
4. Horrio da intoxicao: este dado pode ajudar na interpretao dos
sinais e sintomas, assim como no prognstico;
5. Tipos de exposio: se foi ingesto, contato com a pele, inalao,
contato com mucosa ou outros;
6. Nome do produto causador da intoxicao, o que facilita e agiliza a
identificao do princpio ativo responsvel pela intoxicao;
7. Quantidade ingerida aproximada do produto causador da intoxicaco. Por exemplo, o nmero de comprimidos ou cpsulas ingeridos;
8. Informaes sobre o passado mrbido do paciente. Se portador de
alguma deficincia ou patologia, como, por exemplo, epilepsia, diabetes, asma, retardo motor, cardiopatia, seqela neurolgica, doena
renal, heptica...
Tais informaes devem ser registradas por escrito, bem como as informaes fornecidas, pois podem ser necessrias para procedimentos mdicolegais.
Com os dados obtidos, possvel que seja tomada uma das seguintes
condutas:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

1. Apenas manter-se informado sobre o estado do paciente. Exemplo:


criana que comeu batom ou creme dental, entre outros produtos,
adulto que ingeriu trs comprimidos de dipirona;
2. Avaliar o paciente para posterior conduta;
3. Hospitalizar o intoxicado para observar evoluo do seu estado;
4. Hospitalizar o intoxicado para tratamento;
5. Hospitalizar o intoxicado com instabilidade de um ou vrios sistemas principais, para tratamento. Exemplo: criana com insuficincia circulatria, convulso, sangramento importante, insuficincia
respiratria e outras manifestaes.
No caso de observao domiciliar, as informaes devero ser fornecidas pelo menos com duas, quatro, seis, nove e 12 horas, o que pode variar,
dependendo da farmacocintica do produto ingerido.
Em boa parte dos casos o tratamento iniciado no domiclio.

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Para aqueles pacientes cujo contato com o txico foi atravs do couro
cabeludo, mucosa nasal ou ocular e pele, deve ser recomendada a sua remoo atravs da lavagem, com gua corrente, da pele, fossas nasais, conjuntiva e outras partes. O paciente poder ser induzido ao vmito, para promover
o esvaziamento gstrico e diminuir a absoro do txico.

TRATAMENTO

DA INTOXICAO NO

HOSPITAL

Com a finalidade de sistematizar o tratamento hospitalar do intoxicado, vamos dividi-lo por etapas. Na prtica, estas medidas so realizadas
simultaneamente, para melhor resultado.

AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL INICIAL


Toda pessoa que ingeriu um produto txico tem um potencial de gravidade e de instabilizao de seus sistemas fisiolgicos.
No primeiro contato direto do mdico com o paciente, deve ser feita uma
avaliao rpida e objetiva dos sinais vitais: no aparelho respiratrio, devem
ser verificados a freqncia respiratria e o esforo para respirar (batimentos
da asa do nariz, tiragem intercostal, retraes torcicas, estridor, gemido,
expansibilidade torcica, murmrio vesicular, ritmo respiratrio, profundidade da respirao. Lembrar, sempre, que a cianose um sinal tardio de
insuficincia respiratria. No aparelho cardiovascular, a freqncia cardaca, a presena dos pulsos, o tempo de enchimento capilar ou recolorao, a
presena de diurese e a presso arterial devem ser avaliados. No esquecer
que a hipotenso sinal tardio de insuficincia circulatria.
No sistema nervoso central, so avaliados o estado de conscincia, a
presena de movimentos anormais (mioclonia, fasciculaes, convulses), a
capacidade de resposta a estmulos, contraturas hipotnias, reatividade e
estado das pupilas, bem como alucinaes.

INTOXICAES

Aps essa avaliao inicial, que no deve durar mais do que cinco
minutos, pode-se estimar o grau de instabilidade do paciente; se ele est ou
no com insuficincia respiratria, se h insuficincia circulatria e se verifica-se distrbio neurolgico. No podemos esquecer nunca de avaliar o nvel de glicose sangnea atravs de rastreamento com Destrostix ou equivalente. A presena de hipoglicemia muito freqente nas intoxicaes.
Quando disponvel, a oximetria de pulso de grande auxlio. Lembrar que,
nos casos de intoxicao ciandrica por monxido de carbono e methemoglo-

AGUDAS

Na avaliao geral, verificam-se a colorao da pele, o hlito, a presena de sudorese, petquias, hematomas e leses da mucosa.

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binemias, essa avaliao deve ser cuidadosa, pois grande a ocorrncia de


erro.

REDUO

DO CONTATO COM O TXICO NO ABSORVIDO

A descontaminao da pele, das mucosas e do aparelho gastrointestinal tem duas finalidades: limitar a ao corrosiva do txico sobre a pele ou
mucosa e a sua absoro com a conseqente ao sistmica.

DESCONTAMINAO

DA PELE E MUCOSAS

Se a intoxicao ocorreu atravs da mucosa ocular, nasal ou outra, esta


deve ser lavada com gua corrente, cuidadosamente, para retirar o princpio
ativo que ainda esteja presente. No caso das vestes estarem impregnadas,
ser preciso retir-las. Promover a lavagem da pele e do couro cabeludo com
gua corrente. Se o produto contaminante for oleoso, poder ser usado xampu ou sabo neutro.

DESCONTAMINAO

GASTROINTESTINAL

Feita pela emese, lavagem gstrica ou catrticos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A emese, para ser eficaz, deve ser induzida nos primeiros 60 minutos
aps a ingesto do txico. mais efetiva em crianas do que em adolescentes
e adultos. Est contra-indicada nos seguintes casos:


Abaixo de um ano;

Criana sonolenta, comatosa ou com alteraes do sensrio;

Presena de estado convulsivo;

Aps ingesto de agente corrosivo (cido ou alcalino);

Ingesto de hicrocarbonetos derivados de petrleo;

Ingesto de agentes em que a manipulao pode desencadear contraturas. Por exemplo, estricnina, agentes tricclicos, cnfora.

A lavagem gstrica o mtodo de escolha, se o paciente est comatoso


ou apresentando convulses. Tem a vantagem de promover o esvaziamento rpido. pouco efetiva quando realizada aps duas horas da ingesto
do txico.
A passagem da sonda nasogstrica para realizao do procedimento
deve ser cuidadosa nos pacientes em crise convulsiva, comatosos e naqueles
com leses corrosivas do tubo digestivo alto. As complicaes raras so a
perfurao do esfago e do estmago. O lquido usado deve ser soro fisiolgico e o volume de 5 ml a 10 ml por kg, at o mximo de 200 ml. O uso de gua
gelada em crianas pequenas pode produzir hipotermia. Devem ser feitas
quantas lavagens forem necessrias, at que o lquido retirado esteja lmpido.

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O carvo destilado de madeira capaz de absorver, em sua superfcie, grande


nmero de txicos e toxinas. Por isso, pode ser usado aps o esvaziamento
gstrico como absorvente de drogas que no so totalmente removidas. No
existe contra-indicao absoluta para o seu uso. No eficaz nas intoxicaes por metais pesados, cianetos e lcool. Quando houver necessidade de
endoscopia, deve-se evitar us-lo.
A administrao de carvo ativado deve ser feita com gua pura. A
associao com sucos, refrigerantes e adoantes diminui a sua atividade
adsortiva. A dose usada cinco a dez vezes a suposta dose do txico ingerido. A dose mxima pode chegar at 50 gramas. O carvo ativado inerte e
no txico.
Quando a dose do txico ingerido desconhecida, usar 1 g/kg.
Se a criana no apresentar reflexo de tosse ou de deglutio, dever ser
intubada e ventilada artificialmente, monitorizada com oximetria de pulso.
Lembrar, sempre, que a hipoglicemia uma causa importante do coma, principalmente no intoxicado. Se no for possvel fazer um teste para avaliao
do nvel srico de glicose, fazer 2 ml/kg de soluo glicosada 10%, endovenosa. Outro cuidado com o paciente comatoso a possibilidade de intoxicao por opiceo. Caso haja dvida e o quadro clnico for sugestivo, administrar 0,1 mg/kg at o mximo de 2 mg de naloxona endovenosa. O mesmo
pode ser feito com flumazenil, se houver suspeita de benzodiazepnicos.
Os catrticos tm sido usados h muitos anos para aumentar a eliminao de txico, embora no exista nenhum estudo que confirme a sua eficcia
na reduo da absoro da substncia ingerida.

ADMINISTRAO

DE ANTDOTOS

Os antdotos so substncias que neutralizam, bloqueiam a ao dos


txicos ou neutralizam os seus efeitos.
A administrao do antdoto deve ser feita to logo se tenha a certeza do
diagnstico. Lembramos que essas substncias tambm possuem efeitos colaterais que, s vezes, podem at se confundir com os dos txicos.

Aps a absoro do txico, pode-se lanar mo de vrias tcnicas para


facilitar e aumentar a sua eliminao do organismo, tornando mais breve o
seu efeito deletrio. Infelizmente, nem todos os produtos podem ter a sua
excreo aumentada devido s suas caractersticas farmacocinticas. A grande via de eliminao dos txicos a urina. Os principais mtodos de eliminao dos txicos so:

AGUDAS

DA EXCREO DO TXICO

INTOXICAES

AUMENTO

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ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Diurese forada. Consiste na provocao do aumento da diurese por


meio da administrao de lquidos ou de diurticos. de primordial
importncia que o txico a ser excretado tenha eliminao renal. Quase
sempre usada em associao com alcalinizao. Utilizam-se esquemas alternados de soluo salina com soluo glicosada isotnica, adicionados com 5 a 8 mEq/L de potssio. A velocidade de infuso aquela necessria para manter o volume urinrio entre 2 a 4 ml/kg/h. Nos
pacientes com insuficincia cardaca e renal, a diurese forada contraindicada. O controle dos nveis de eletrlitos no sangue deve ser feito a
cada 12 horas. indicada nas intoxicaes por fenobarbital, salicitatos
e anfetaminas. Os diurticos tambm so usados para aumentar o volume urinrio. A furosemida, potente diurtico da ala, a mais utilizada.
Quando administrada por via venosa, inicia os seus efeitos em poucos
minutos. A dose de 20 mg para adultos e 0,5 mg/kg para crianas,
podendo ser repetida a cada quatro horas.
Alcalinizao da urina. A alcalinizao do sangue diminui as arritmias secundrias aos antidepressores tricclicos. A alcalinizao
da urina aumenta a dissociao inica dos cidos fracos, dificultando
a sua reabsoro nos tbulos renais, aumentando a excreo. utilizada nas intoxicaes por fenobarbital e salicilatos, bem como metotrexate. O pH urinrio deve ser manti do entre 7:50 e 7:60, sendo controlado de 60 em 60 minutos, para ajustar a velocidade de infuso do
bicarbonato. A alcalinizao deve ser mantida at que os nveis sricos do txico no representem mais nenhum risco para o paciente. As
principais complicaes so a hipernatremia, alcalose metablica e
hipocalemia. Na prtica, a alcalinizao feita da seguinte maneira:
administrao de soluo de glicose a 5% e soluo fisiolgica na
relao de 1:1, adicionando de 20 a 40 mEq/L de bicarbonato de sdio, em velocidade de infuso suficiente para manter a diurese entre
300 e 500 ml/h e o pH urinrio em torno de 7:50, devendo ser adicionados, tambm, 10 a 20 mEq/L de potssio a esta soluo. Os reajustes, tanto no contedo do sdio como no de potssio, devem ser orientados pelos ionogramas de controle.
Dilise peritoneal. um mtodo relativamente simples, que usa o
peritnio como membrana para troca de substncias txicas, sendo
menos efetivo do que a hemodilise e a hemoperfuso. Pode ser usada
mesmo durante o transporte do paciente. A soluo dialisadora facilmente encontrada no comrcio.

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Devido sua baixa eficincia, a utilizao cada vez menor, dando-se


preferncia a outros mtodos. utilizada nas intoxicaes por fenobarbital, salicilatos, teofilina, etanol, etilenoglicol, brometos e fenitona.

Hemoperfuso. Processo de remoo do txico no qual o sangue


desviado atravs de uma artria, para fora do organismo, passando
por um filtro (carvo ativado ou outro material sinttico) que retm o
txico, sendo, a seguir, reinfundido no organismo em uma veia. No
tem as limitaes da hemodilise, com baixa salubilidade em gua,
elevado peso molecular e ligao a protenas. No usado na prtica
corrente em nosso meio. O filtro caro, alm de apresentar complicaes importantes, como trombocitopenia, embolia gasosa e sangramento, entre outros.

CONTROLE


DAS

MANIFESTAES CLNICAS GERAIS

DOS

TXICOS

Coma e estupor. Ocorrncia comum nos pacientes intoxicados. Os


cuidados com o paciente comatoso intoxicado so a observao da
respirao: profundidade, eficcia, esforo, manter as vias respiratrias abertas e livres de secrees. Se o paciente apresentar queda de
saturao ou cianose, dever ser intubado e ventilado artificialmente
e levado a uma UTI.
Convulses. Um grande nmero de txicos produzem estas manifestaes, que tambm podero ser secundrias hipoxemia, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e traumatismo cranioenceflico, pro-

AGUDAS

Hemodilise. Constitui um processo de depurao do txico fora do


organismo. O sangue, atravs de um circuito externo ao paciente, passa por um sistema de membranas, atravs das quais retirado o produto txico. A sua eficincia maior para as substncias hidrossolveis e de baixo peso molecular e que so fracamente ligadas s protenas.
Tecnicamente, mais complicada do que a dilise peritoneal, porm
mais eficiente. Necessita de pessoal mdico e enfermagem treinada na
manipulao dos aparelhos dialisadores. Existe um grande nmero de
substncias que no so dialisadas, como o alumnio, benzodiazepnicos, tetracloreto de carbono, clordiazepxido, cocana, cianetos, ciclofosfamida, digoxina, alucingenos, ferro, fenciclidina, isoniazida, mercrio,
metaqualona, metotrexato, narcticos, organofosforados, fenotiaznicos,
procainamida, quinidina, secobarbital e antidepressores tricclicos.
Das substncias dialisveis, as principais so os salicitatos, barbitricos e lcoois. A hemodilise contra-indicada em pacientes comatosos e com distrbios hemorrgicos.

INTOXICAES

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blemas que podem ocorrer junto com as intoxicaes. Os cuidados


devem ser:
- oferecer oxignio;
- proteger as vias areas contra aspirao;
- administrar glicose 25%; se no for possvel, determinar o nvel srico de glicose (dar 1 ml/kg de peso de soluo glicosada a 10%);
- anticonvulsivantes: diazepan ou derivado, 0,2 mg/kg para crianas
ou 10 mg a 20 mg, por via endovenosa, para adultos. preciso cuidado, pois pode produzir apnia; difenilhidantona: 10-15 mg/kg, por
via endovenosa, para crianas e 50-100 mg por via endovenosa, para
adultos. No fazer intramuscular; caso persistam as convulses, considerar o uso de barbitricos de ao curta.


ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Hipertenso Arterial. No ocorre com muita freqncia. Deve ser


tratada, quando a presso diastlica estiver acima de 100 mm Hg e a
sistlica de 160 mm Hg. Nos casos graves, usar nitroprussiato de sdio a 0,5 a 5 mg/kg/min.
Hipotenso Arterial. Manifestao geralmente secundria hipovolemia, devido a vmitos, diarria ou sudorese. Alguns txicos, como os
opiceos, os barbitricos, os b-bloqueadores e o monxido de carbono,
produzem vasodilatao. O tratamento consiste na infuso venosa de
soluo cristalide (soro fisiolgico ou Ringer lactato) 10 ml/kg, em 20 a
30 minutos. Nos casos muito graves pode haver necessidade de aminas
hipertensoras, dopamina, dobutamina e adrenalina.
Hipertermia. Ocorre com drogas que aumentam a atividade metablica ou diminuem a dissipao do calor, como anticolinrgicos. No controle da hipertermia, deve-se dar preferncia aos mtodos fsicos, como
o uso de compressas de gua fria e o esponjiamento. As medidas medicamentosas podem ser tentadas, mas nem sempre so eficazes.
Hipotermia. Ocorre mais freqentemente nas intoxicaes por sedativos, hipnticos, fenotiazinas; geralmente acompanhada de hipoglicemia, e podendo levar at a parada cardaca, principalmente em crianas. O aquecimento deve ser gradual com cobertores, lmpadas e
lquidos venosos aquecidos. Muito importante evitar que o paciente
resfrie, principalmente aqueles que esto em coma.

Arritmias. Produzidas pelos txicos ou por ao indireta destes, devido hipoxemia, acidose, distrbios eletrolticos. A sua abordagem
teraputica varia de acordo com o txico que provocou a intoxicao.

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AES PROFILTICAS

NAS INTOXICAES

As aes profilticas das intoxicaes agudas constituem responsabilidade do Estado, da indstria qumico-farmacutica e dos profissionais da
sade.
Cabe ao Estado criar leis e meios de controle sobre todos os produtos
novos que so colocados no mercado, obrigando os seus fabricantes a criarem mecanismos de proteo s intoxicaes. Produtos txicos, como inseticidas e pesticidas, s deveriam ser vendidos sob receita veterinria, para
evitar o uso inadequado desses produtos. Todos os medicamentos deveriam
ser acondicionados em embalagens com dispositivo de segurana, de modo
que crianas, mesmo que tenham acesso a eles, no consigam abrir a embalagem. Os currculos escolares deveriam fornecer orientao sobre os riscos
dos produtos qumicos.
Ao colocar no mercado um novo produto, a indstria qumico-farmacutica deveria desenvolver pesquisas para tornar segura a sua utilizao e
o seu armazenamento, utilizar embalagens de segurana, bem como estabelecer advertncias claras sobre o seu uso. Devem ser evitadas embalagens
que chamem ateno das crianas.
Sabe-se que o maior nmero de intoxicaes por ingesto de medicamentos, principalmente as acidentais, em crianas, e por suicidas. necessrio que, ao receber uma receita, o paciente seja orientado sobre como armazenar, com segurana, o medicamento, fora do alcance de crianas. Para pessoas
com tendncias a auto-extermnio, no se deve receitar quantidade de medicamento em dose letal; se houver necessidade de assim o fazer, o remdio
deve ficar sob o controle de algum familiar.

Referncias

SHAFFER, J. Substance Abuse and Withdrawal: Alcool, Cocaine and opioids. In:
Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care. 3th. ed. Philadelphia: LippincottRaven; 1996, p. 1511-22.

INTOXICAES

RYSKAMP, RP; TAYLOR, RW. Toxicology: Specific Drugs and Poisons. In: Civetta
JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care, 3th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1996, p. 1483-1510.

AGUDAS

SADOWSKY, JA. Toxicology: General Approach. In: Civetta JM, Taylor RW, Kirby
R.R. Critical Care, 3th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996, p. 1463-82.

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HADDAD, LM; ROBERTS, JR. A General Approach to Emergency Management of


Poisoning. In: Haddad LM, Wichester JF. Clinical Management of Poisoning and
Drug Overdose. Philadelphia: W.B.Saunders; 1993, p. 4-17.
WHITCOMB, DC; BLOCK, GD. Association of acetominophen hepatoxicity whith fasting and ethanol use. JAMA 1994; 272, p. 1845-1858.
HJER, J; BAEHRENDTZ, S. The effect of flumazenil in the management of self
induced benzodiazepine poisoning. Acta Med Scand 1988; 224, p. 357-360.
RAMOSKA, EA; SPILLER, MA; WINTER, M. A 1 year evaluation of calcium
channel blocker overdoses: toxicity and treatment. Ann Emerg Med 1993; 22: p.
196-200.
BARDIN,PG; VON EEDEN SF, Moolman JA. Organophosphate and carbamate poisoning. Arch Intern Med 1994; 154: p. 1433-1438.
GOSWAMY, R; CHADHURI, A; MASHUR, AA. Study of respiratory failure in organophosphate and carbamate poisoning. Heart Lung 1994; 23: p. 466-470.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

RUMACK, BH. Chemical and drug poisoning. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin
AM. Textbook of Pediatrics, ed 15. Philadelphia: W.B.Saunders; 1996: p. 2013-2023.

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CAPTULO

ACIDENTES

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POR ANIMAIS PEONHENTOS


Jos Sabino de Oliveira
Jos Amrico de Campos
Divino Martins da Costa

Introduo
Os acidentes por animais peonhentos, apesar de no serem freqentes
na criana, quando ocorrem, so de maior gravidade do que no adulto. A
quantidade de peonha injetada a mesma; dessa forma, a concentrao de
frao livre nos rgos alvo mais alta. Alguns desses acidentes, como o
escorpionismo, so muito mais graves, com mortalidade significativamente
maior na criana em relao ao adulto. Ocorrem no Brasil cerca de 20 mil
casos de acidentes ofdicos por ano. Os principais acidentes por animais
peonhentos so: ofdicos, aracndeos, escorpinicos e os por abelhas e marimbondos.

Acidente Ofdico
Acidente Botrpico: o acidente botrpico (jararaca, jararacuu, urutu,
patrona, caiaca, camboia) o mais freqente no Brasil responsvel por
cerca de 90% de todos os casos. O veneno dessas serpentes possui ao proteoltica coagulante e hemorrgica. Predominam as manifestaes locais de
dor, edema, equimoses, bolhas, sangramento, infartamento ganglionar e necrose. As manifestaes sistmicas principais so: epistaxes, hematmese, hemorragias, hematria, sudorese, vomitos, hipotenso, insuficincia renal e
choque. As complicaes mais encontradas so: sndrome compartimental,
abscessos, necrose, choque e insuficincia renal. Os exames laboratoriais mostram leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda, s vezes plaquetopenia. O tempo de coagulao muito importante na evoluo dos casos. No
exame de urina h proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames que
devem ser realizados so: dosagem de uria, creatinina, glicose, eletrlitos.
Tratamento Especfico: feito atravs do soro no prazo de tempo
mais breve possvel (Quadro 1), com soro antibotrpico preferencialmente ou
antibotrpico crotlico ou antibotrpico laqutico.
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Tratamento Geral: 1) orientar e tranqilizar a criana e a famlia; 2)


manter o segmento corporal picado estendido ou elevado para facilitar a
drenagem postural; 3) alvio da dor: usar analgsicos comuns como Dipirona
10 mg/kg EV, a cada seis horas, para crianas. Poder ser utilizada a morfina
(Dimorf) se a dor for muito intensa, 0,2-0,5 mg/kg, EV ou IM, a cada quatro
a seis horas; 4) manter a criana hidratada com diurese de 1 a 2 ml/kg/
hora; 5) antibioticoterapia: usar quando houver sinais de infeco. Amicacina, clindamicina e/ou metronidazol; 6) fasciotomia raramente est indicada. O mais freqente o tratamento local, debridamento e drenagem de
abscessos; 7) corrigir a anemia, distrbios eletrolticos e cido-bsico, quando necessrios; 8) distrbios respiratrios que demandam ventilao mecnica so pouco freqentes.

Prognstico: o prognstico no acidente botrpico bom, com mortalidade abaixo de 1% dos casos tratados.

ACIDENTE

Q UADRO 1
BOTRPICO: SOROTERAPIA

OBS: o tempo de coagulao, quando alterado por mais de 24 horas, indica uma nova
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Acidente Crotlico: O acidente crotlico responde por cerca de 7%


dos acidentes ofdicos. Predomina nas regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste e
Nordeste. O veneno crotlico possui ao neurotxica, miotxica e coagulante. As manifestaes locais, como dor e edema discreto, s vezes parestesias, so pouco importantes. tpica a facies miastnica (ptose palpebral uni
ou bilateral, oftalmoplegia, alterao do tamanho das pupilas), diplopia,
paralisia do veu palatino, diminuio do reflexo de vmito, alterao do
paladar e olfato, urina escura devido mioglobinria, dores musculares.

ATENO

dose de duas ampolas de soro. Fonte: Ministrio da Sade, 1998.

Pode ocorrer aumento da creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase ltica, transaminases, oxalacetica e pirvica e da aldolase. Se houver oligria e

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insuficincia renal, ocorre elevao dos nveis de uria, creatinina, cido


rico, fsforo, potssio e queda do clcio srico, hematria, proteinria, hemoglobinria. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, desvio para
esquerda e granulaes txicas.
Tratamento Especfico: soro anticrotlico ou antibotrpico-crotlico
EV (Quadro 2).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) manter hidratao adequada, diurese
em 1 a 2 ml/kg/hora. Pode ser usado manitol a 20%, 5 ml/kg, se houver
oligria. Caso persistir a insuficincia renal, usar furosemida 1 mg/kg/dose
at de seis em seis horas. Procurar manter o pH urinrio acima de 6.5 para
evitar a precipitao intratubular da mioglobina. Usar para isso bicarbonato
de sdio e monitorizar o pH sangneo e no ultrapassar 7.50; 3) cuidados
gerais: corrigir a anemia, os distrbios eletrolticos e oferecer suporte ventilatrio. H raros casos descritos de insuficincia respiratria por ao bloqueadora neuromuscular da toxina; nesses casos, usar ventilao mecnica. Se
a criana desenvolver insuficincia renal, deve ser avaliado o uso de dilise
peritonial; 4) alvio da dor: geralmente no intensa e de fcil controle, com
analgsicos no opiceos.
Prognstico: bom nos casos leves e moderados e naqueles atendidos
nas primeiras horas da picada. Quando h insuficincia renal, o prognstico pior e deve ser iniciado com um mtodo dialtico.

Acidente Laqutico: So raros os casos comprovados de acidentes


laquticos na infncia. H relatos de casos na regio amaznica. O seu veneno tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurotxica. As manifes-

POR ANIMAIS PEONHENTOS

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

ACIDENTES

ACIDENTE

Q UADRO 2
CROTLICO: SOROTERAPIA

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taes clnicas locais do acidente so semelhantes do acidente botrpico. A


hipotenso arterial, tonturas, bradicardia, clicas, viso escura e diarria que
constituem a sndrome vagal so as principais manifestaes sistmicas.
A necrose local, com sndrome compartimental, pode ocorrer. O diagnstico diferencial mais difcil com acidente botrpico. O acidente laqutico sempre moderado ou grave.
Tratamento Especfico: soroterapia: soro antilaqutico ou botrpico
laqutico (Quadro 3).

ACIDENTE

Q UADRO 3
LAQUTICO: SOROTERAPIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

Tratamento Geral: idntico ao acidente botrpico.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Acidente Elapdico: O acidente elapdico (cobra coral) responsvel


por cerca de 0,5% dos acidentes ofdicos. O veneno elapdico possui toxinas
que so de baixo peso molecular e rapidamente absorvidas. As suas neurotoxinas competem com a acetilcolina pelos receptores colinrgicos, atuando de
modo semelhante ao curare. As manifestaes clnicas podem surgir de 30
minutos at 24 horas aps a picada. As mais freqentes so: parestesias locais,
vmitos, ptose palpebral, oftalmoplegia, facies miastnica, mialgia, disfagia,
paralisia de palato e paralisia de musculatura respiratria, produzindo apnia. No existem exames complementares especficos para o diagnstico.
Tratamento Especfico: soroterapia (Quadro 4).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) hidratao: manter a criana hidratada
com diurese normal (1 a 2 ml/kg/hora); 3) alvio da dor: a dor no sintoma
importante no acidente elapdico; 4) assistncia ventilatria: nos casos de
acometimento dos msculos da respirao, vital manter a funo respiratria
por meios artificiais. s vezes h necessidade de intubao e ventilao
manual ou atravs de ventiladores mecnicos; 5) uso de neostigmina: o uso
de anticolinestersicos (neostigmina) est indicado quando o veneno possui
ao ps-sinptica (M Frontalis, M Lemniscatus) e nos casos de envenenamentos graves, pois promovem a rpida reverso da sintomatologia respiratria. Em seguida, transferir a criana para o CTI..

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Prognstico: mesmo nos casos graves, o prognstico bom se o suporte ventilatrio e a soroterapia forem precoces e adequados.

ACIDENTE

Q UADRO 4
ELAPDICO: SOROTERAPIA

Fonte: Ministrio da Sade, 1998

Escorpionismo
O acidente escorpinico tem grande importncia no nosso Pas, pela
sua freqncia e pela gravidade, em especial na infncia, onde ainda responsvel por bitos. Os acidentes mais graves so pelo escorpio amarelo
(T.serrulatus). As picadas ocorrem com maior freqncia nos membros superiores, no perodo de setembro a fevereiro, e em crianas do sexo masculino.

Na radiografia do trax encontramos aumento da rea cardaca e sinais de edema agudo de pulmo.
Ocorre leucocitose, com neutrofilia, hiperglicemia, hipocalemia, hiponatremia, aumento de creatinofosfoquinose frao MB e da amilase srica.
Muitas dessas alteraes so relacionadas com o aumento de catecolaminas.

Tratamento Especfico: feito com soro antiescorpinico preferencialmente (Quadro 5) ou antiaracndeo.

ACIDENTES

O eletrocardiograma mostra taquicardia ou bradicardia sinusal, extrasistoles, bloqueio de ramo, leses de repolarizao, onda U, inverso de onda
T, presena de ondas Q, supra e infradesnivelamento e alterao do segmento ST, que persistem por at sete dias.

POR ANIMAIS PEONHENTOS

O escorpio possui hbitos noturnos, vive em buracos, montes de entulhos, fendas de muros, no peridomiclio. O veneno tem ao neurotxica, com
predomnio de efeitos simpticos e parasimpticos. As manifestaes clnicas
mais importantes so: dor no local da picada, com parestesias que surgem em
minutos at poucas horas aps a picada. As manifestaes sistmicas importantes so: nuseas, vmitos, sialorria, dor abdominal, arritmias cardacas, hipertenso, hipotenso, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque,
agitao, sonolncia, tremores, confuso mental. A gravidade depende da espcie, do tamanho, da quantidade de veneno inoculado e do tratamento precoce.

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ACIDENTE

Q UADRO 5
ESCORPINICO: SOROTERAPIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

* A maioria dos casos se resolve com quatro ampolas, o que observamos desde 1972.

Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre


o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor. A dor, na maioria das vezes, muito
intensa. Pode ser realizada infiltrao local de lidocana 2% sem adrenalina: 1 a 2
ml para crianas, ou derivados pirazolnicos 10 mg/kg/peso a cada seis horas,
via oral ou venosa. A dor tambm melhora aps a soroterapia; 3) distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos so tratados quando presentes. Evitar a hiper-hidratao. Manter a diurese em 1 a 2 ml/kg/hora; 4) atropina: indicada quando h
bradicardia sinusal com baixo dbito e bloqueio AV total na dose de 0,01 a 0,02
mg/kg at de 4/4 horas; 5) nifedipina: indicada quando h hipertenso arterial
com ou sem edema agudo de pulmo, na dose de 0,5 mg/kg/peso sublingual; 6)
ventilao mecnica: considerar a intubao e a ventilao mecnica quando
houver edema agudo de pulmo ou sinais de insuficincia respiratria aguda; 7)
uso de dopamina e/ou dobutamina; 8) os casos moderados e graves devem ser
internados em UTI para monitorizao de suas funes vitais.
Prognstico: o prognstico, quando o tratamento iniciado nas primeiras duas horas de vida e a criana recebe assistncia em UTI, bom com
mortalidade de cerca de 0,5%. O acidente no adulto e adolescente sempre de
bom prognstico.

Araneismo
Existem no Brasil trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus. Os acidentes mais freqentes ocorrem nas regies Sul e Sudeste. As aranhas venenosas que habitam os domiclios e perido-

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mcilios so carnvoras e alimentam-se de insetos. Nem sempre atacam, so


pequenas, medindo 3 cm a 4 cm, no tecem teias geomtricas, tm hbitos
noturnos e possuem dois ferres. Vivem em montes de entulhos, ciscos, montes
de lenha e madeira, fendas e buracos de muros, casca de rvores. Geralmente
refugiam-se em toalhas, sapatos, travesseiros e vestimentas nos dias frios e
chuvosos.
Acidente por Phoneutria: Conhecidas como armadeiras, essas aranhas medem 3 cm a 4 cm e atacam quando incomodadas. Respondem por 40%
dos acidentes aracndeos, que raramente so graves. Seu veneno neurotxico, provoca a liberao de acetilcolina e catecolaminas. As manifestaes clnicas principais so: dor que irradia para raiz do membro, eritema, edema, parestesia, sudorese, taquicardia, agitao, hipertenso, sudorese discreta,
vmitos, sialorria, priaprismo, hipotenso arterial, choque e edema agudo de
pulmo. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidose.
Tratamento Especfico: soroterapia indicada em crianas com manifestaes sistmicas e nos acidentes graves (Quadro 6).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor: infiltrao local com
lidocana 2% sem vasoconstritor, 1 ml a 2 ml, at a cada duas horas. Pode ser
usada morfina (Dimorf) intramuscular ou EV ou analgsico no opiceo,

ACIDENTES

POR ANIMAIS PEONHENTOS

Q UADRO 6
FONEUTRISMO: SOROTERAPIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

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como dipirona 10 mg/kg a cada seis horas. Usa-se tambm imerso em gua
morna ou compressa quente. Observao: evitar o uso de anti-histamnicos.
Prognstico: os bitos so raros e o prognstico bom.
Acidentes por Loxosceles: um acidente aracndeo grave, freqente
em adultos no Sul e Sudeste do Brasil. O veneno tem ao ltica sobre a
membrana celular das hemcias e do endotlio vascular, provocando intensa reao inflamatria com necrose. A picada, na maioria das vezes, imperceptvel. A leso se instala de maneira lenta e progressiva. Inicia com Rash
cutneo, eritema, edema, cefalia e febre alta (24-72 horas); a leso evolui
para bolha, calor, rubor, equimose, leso hemorrgica, dor em queimao e
necrose seca em um a 12 dias com crosta que se destaca em trs a quatro
semanas. Alm da forma localizada pode ocorrer a forma visceral, com hemlise intravascular, anemia, ictercia, hemoglobinria, patquias, equimoses, coagulao intravascular disseminada. No hemograma pode haver leucocitose com neutrofilia. Na forma visceral, anemia aguda, plaquetopenia,
reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hipercalcemia, uria e creatinina elevadas, coagulograma alterado.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Q UADRO 7
LOXOSCELISMO: SOROTERAPIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

Tratamento Especfico: o uso de soro controverso. Aps 36 horas do


acidente a sua eficcia questionada (Quadro 7).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor: usar analgsicos no
opiides. Dipirona 10 mg/kg/peso de seis em seis horas. No fazer infiltrao local. Usar compressas frias no local; 3) cuidados locais: lavar a leso

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quatro a seis vezes ao dia com sabo neutro e utilizar compressas de permanganato de potssio 1:40.000; 4) remoo da escara: deve ser feita apenas aps
a delimitao definitiva da leso, que ocorre por volta do stimo dia; 5) antibioticoterapia: usar apenas quando houver sinais de infeco local; 6) tratamento cirrgico: a correo das cicatrizes, enxertos, deve ser feito aps trs a
quatro semanas do acidente; 7) corticosterides: prednisona por via oral equivalente 1 mg/kg/dia por no mnimo cinco dias, a partir do incio da leso; 8)
Dapsone ainda em fase de testes; associado soroterapia pode modular a
resposta inflamatria: 50-100 mg/kg/dia via oral; 9) manifestaes sistmicas: correo da anemia, tratamento da insuficincia renal aguda, distrbios
de coagulao so cuidados de maneira clssica.
Prognstico: a insuficincia renal e a coagulao intravascular disseminada so os principais responsveis pelo bito. As leses cutneas muitas
vezes necessitam de enxertos. Na boa parte dos casos o prognstico bom.

Acidente por Himenpteros


INTRODUO

Quadro Clnico: dor no local da ferroada, que dura poucos minutos,


com vermelhido, prurido, ppula e edema. Em alguns casos ocorrem as
manifestaes clssicas da anafilaxia de incio rpido, dois a trs minutos,
com cefalia, vertigem, calafrios, agitao e opresso torcica, urticria, angioedema, dispnia, rouquido, estridor, respirao ofegante, disfagia, clicas
abdominais, respirao asmatiforme, hipotenso, arritmias cardacas, colapso vascular.

ACIDENTES

Acidentes por abelhas: os acidentes por abelhas geralmente so mltiplos, raramente nicos. A composio do seu veneno bastante complexa,
sendo a fosfolipase A2 a frao mais importante e responsvel pelas reaes
alrgicas, e, juntamente com a melitina, representam 75% dos constituintes
do veneno. Outras fraes so responsveis por aes bloqueadoras neuromusculares e podem provocar paralisia respiratria e hemlise, principalmente a apamina. O veneno contm tambm um crdio peptdeo com ao
semelhante a drogas b adrenrgicos com propriedades antiarrtmicas. Possuem tambm um peptdeo degranulador de mastcitos responsvel pela
liberao de histamina e serotonina.

POR ANIMAIS PEONHENTOS

Os himenpteros de importncia mdica so as abelhas, marimbondos,


formigas e vespas. A incidncia das picadas por esses insetos desconhecida. As reaes alrgicas so as mais freqentes. Os relatos de casos graves
ocorrem devido aos ataques macios (acima de 300 insetos).

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No caso de acidentes mltiplos pode ocorrer hemlise intravascular, insuficincia renal aguda, oliguria/anria, torpor, comas, distrbios
hidroeletrolticos e cido-bsicos graves. Reaes tardias, como encefalite,
artralgias e febre semelhante doena do sono, ocorrem, mas so raras.
Tratamento: 1) retirada dos ferres atravs de raspagem. No usar pinas; 2) alvio da dor: usar dipirona 10 mg/kg de peso de 6/6 horas; 3) manter
a hidratao, diurese entre 1 e 2 ml/kg/hora. Corrigir os distrbios cidobsicos e eletrolticos.
Prognstico: o prognstico bom quando o nmero de picadas pequeno e no h edema de glote. No caso de sndrome de envenenamento, o
prognstico reservado.
Acidentes por marimbondos: a composio do veneno dos marimbondos pouco conhecida. Seus alrgenos apresentam reao cruzada com o das
abelhas. A reao de hipersensibilidade pode ocorrer. No deixam ferro no
local da picada; os efeitos locais e sistmicos do seu veneno so semelhantes
aos das abelhas, porm menos intensos. O tratamento e os cuidados so os
mesmos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Acidentes por formigas: as principais formigas de interesse mdico


so: tocandira e cabo verde, encontradas na Regio Norte e Centro-Oeste. So
de cor negra, medindo em torno 3 cm de comprimento. Sua picada muito
dolorosa e provoca eritema, calafrios, taquicardia, sudorese. As formigas de
correio carnvoras da Regio Amaznica predam seres vivos e sua picada
pouco dolorosa. As lava-ps ou formigas de fogo so encontradas no Sudeste e Centro-Oeste, com formigueiros em gramados. O veneno das lava-ps
(Solenopsis) contm alcalides oleosos (Solenopsin A) de efeito citotxico,
podendo provocar reaes alrgicas. As manifestaes locais so de dor,
papula urticariforme; aps 24 horas forma-se uma pstula estril que desaparece em cerca de dez dias. Pode ocorrer infeco secundria devido coadura.
Tratamento: 1) alvio da dor: uso de compressas frias locais. Pode ser
usada dipirona 10 mg/kg via oral de 6/6 horas; 2) anti-histamnicos: a dextroclorfeniramina 0,15 mg/kg por 24 horas, divididos em quatro doses por
via oral, pode ser usada. Os acidentes com reao anafiltica devem ser tratados como o das abelhas.

Orientao para Soroterapia


Os soros utilizados no tratamento de acidentes por animais peonhentos so heterlogos, concentrados de imunoglobulinas obtidas por sensibilizao de animais, sendo o cavalo o mais usado. So produzidos pela Funda-

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o Ezequiel Dias (Belo Horizonte, MG), Instituto Vital Brasil (Rio de Janeiro)
e Instituto Butant (So Paulo).
Apresentado na forma lquida, em ampolas, o soro deve ser conservado
em geladeira em temperatura de 4-8C. As doses preconizadas so suficientes
para neutralizar com folga a dose de veneno injetado. Mesmo que a dose
disponvel for abaixo da preconizada, dever ser administrada o mais rpido
possvel, e uma segunda dose providenciada. A dose a mesma para crianas
e adultos e aplicada nas primeiras horas do acidente. A via de aplicao a
venosa com, exceo do soro antilatrodectico que intramuscular.
As reaes ao soro so menos freqentes quando ele diludo em soro
fisiolgico ou glicosado isotnico na relao 1:2 a 1:5. Cuidados devem ser tomados para evitar a sobrecarga hdrica e infundido a velocidade de 10 ml/minuto.
As reaes precoces so leves e ocorrem em 5% a 9% dos casos, nas
duas primeiras horas que seguem a infuso. O paciente deve ser observado
por 24 horas. Exemplos: urticrias, tremores, tosse, nuseas, prurido, dor
abdominal, rubor facial.
O teste de sensibilidade cutnea ou ocular tem sido excludo da rotina
do tratamento. Possui baixa sensibilidade e valor preditivo e retarda o incio
do tratamento. O uso de anti-histamnico no reduz a freqncia das reaes
precoces soroterapia.

ROTINA

ANTES DE ADMINISTRAR OS SOROS ANTIVENOSOS:

1. Garantir um bom acesso venoso.


2. Ter em mos:

Laringoscpio com lminas adequadas;


Soluo fisiolgica ou equivalente;
Unidade ventilatria ;
Soluo de adrenalina e aminofilina;
Drogas anti-histamnicas: Prometazina ou Dextroclorfeniramina;

Quando houver alguma reao precoce, assim que controlada, a infuso do soro deve ser reiniciada.
Das reaes tardias, a mais freqente a doena do soro, que ocorre
entre cinco e 25 dias aps o seu uso. Caracterizada por febre, artralgia, linfadenomegalia, urticria e proteinria. Dependendo da intensidade das manifestaes clnicas, usar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia por sete dias.

ACIDENTES

Cilindro de oxignio ou outra fonte de oxignio.

POR ANIMAIS PEONHENTOS

Hidrocortisona;

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Referncias
AMARAL, CFS; RESENDE, NA; FREIRE-MAIA, L. Acute pulmonary edema after
tityus serrulatus scorpion sting in children. Am J Cardiol 1993; 71: p. 242-245.
AMARAL, CFS; REZENDE, NA; SILVA, AO. Insuficincia renal aguda secundria a acidentes ofdicos botrpico e crotlico. Anlise de 63 casos. Ver Inst Med
Trop S Paulo 1986; 28(4): p. 220-227.
CAMPOS, JA; COSTA, DM; OLIVEIRA, JS. Acidentes por animais peonhentos. In:
Tonelli E. Doenas contagiosas e parasitrias na infncia. 2 a ed. Rio de Janeiro:
Medsi 1999: no prelo.
CAMPOS, JA; SILVA, Ao; LOPEZ, M; FREIRE-MAIA, L. Signs symptons and treatment of severe scorpion sting in children. Toxicon 1979; 17(suppl1):19.
CARDOSO, JLC; FRANA, F; EICKSTEDT, VRD. Laxoscelismo: estudo de 242
casos (1980-1984). Rev Soc Bras Toxicol 1988; 1(182): p. 58-60.
CUPO, P; AZEVEDO MARQUES, MM; MENEZES, JB; HERING, SE. Imediate hypersensitivity reactions after intravenous use of antivenom sera: prognostic value of intradermol sensitivity tests. Rev Inst Med Trop So Paulo 1991; 33(2): p.
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scorpion envenoming. Toxicon 1994; 32:1009-14.
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Acidentes por Animais Peonhentos. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.

REID HA; THEAKSTON DG. The management of snake bite. Bulletin of the
World Health Organization. 1983; 61(6): p. 885-895.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

HADDAD, JV; CARDOSO, SLC; FRANA, F. Acidentes por formigas: um problema dermatolgico. Anais Brasileiros de Dermatologia, 1996; 71(6):527-30.

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CAPTULO

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QUEIMADURAS
Srgio Diniz Guerra
Alexandre Rodrigues Ferreira

Introduo
As queimaduras so uma causa importante de morte e de seqelas graves em ambiente domstico, em acidentes de trabalho e podem acompanhar
variados tipos de trauma.
As crianas so particularmente susceptveis a esse tipo de leso, com
dois teros das queimaduras na infncia sendo causados por lquidos quentes. Esse tipo de leso prevalece em crianas abaixo de cinco anos, e quanto
mais viscoso o lquido, mais profunda a leso. Leses por chama so mais
comuns acima dessa idade e, em geral, ainda mais graves.
As medidas de preveno so simples e de baixo custo, mas, com freqncia, negligenciadas em nosso meio. J o tratamento de grandes queimados complexo, de alto custo e pode prolongar-se por anos aps a alta hospitalar. Com freqncia so vistos lactentes queimados em moradias
desprovidas de rede eltrica, incendiadas por velas ou lamparinas. Alm
disso, os primeiros cuidados so cercados de crenas populares, como aplicao de p de caf ou leos caseiros, que podem causar vrias complicaes, dentre elas o ttano.

ANATOMIA

BSICA

A pele o nosso maior rgo, formando uma barreira entre o corpo e o


meio ambiente. Sua funo evitar infeces e prevenir perda de lquidos e
de calor. composta por trs camadas (Figura 1):
1. epiderme camada mais externa, composta de clulas epiteliais,
sem vasos sangneos;
2. derme camada de tecido conjuntivo, onde se encontram vasos sangneos, terminaes nervosas e glndulas;
3. subcutneo combinao de tecido elstico e fibroso, bem como
depsito de tecido gorduroso.
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Figura 1: Anatomia da pele.

ABORDAGEM

INICIAL

 Os incidentes podem ocorrer nos mais diversos locais; cabe ao mdico, alm de orientar a profilaxia, passar populao princpios bsicos a
serem seguidos.
 O primeiro passo a interrupo do processo de queimadura, que
continua a ocorrer atravs de calor absorvido por roupas e tecido lesado.
Assim, as partes queimadas devem ser imediatamente imersas em gua, em
temperatura ambiente e as roupas devem ser removidas. Tal procedimento,
alm de impedir que a queimadura se aprofunde, reduz a dor. Gelo no deve
ser usado, pois pode agravar a leso e causar hipotermia.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 Anis, pulseiras e qualquer objeto constritivo tambm devem ser removidos porque, alm de reter calor, podem causar garroteamento e isquemia com o surgimento do edema.
 O atendimento mdico inicial, seja pr-hospitalar ou hospitalar, segue os preceitos de quase todas as emergncias mdicas : ABC
a) airway
Pacientes podem apresentar queimadura de vias areas e evoluir rapidamente com obstruo total, tornando impossvel a intubao traqueal. A
presena de mnimo estridor ou desconforto respiratrio, em pacientes com
queimadura de face ou que foram vtimas de incndio em ambientes fechados, indica intubao imediata. Outros sinais que levam suspeita de acometimento de vias areas, e que exigem observao rigorosa, so:
 conjuntivite;
 queimadura de superclios, pestanas e vibrissas nasais;

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 lngua edemaciada;
 fuligem na orofaringe e escarro carbonceo.
As vias areas de grandes queimados devem ser reavaliadas com freqncia nas primeiras 24 a 48 horas. Mesmo aqueles sem sinais iniciais de
obstruo podem apresent-la durante a reposio volmica. A intubao
tardia pode tornar o procedimento impossvel e exigir cricotireoidostomia
seguida de traqueostomia sobre rea lesada. Nesses casos, o risco de mediastinite e de bito altssimo.
O uso de drogas tambm est indicado para facilitar a intubao traqueal em queimados. No entanto, em pacientes com edema importante de
vias areas, nos quais a manuteno da respirao pode facilitar o reconhecimento das estruturas anatmicas, como pregas vocais ou aritenides, devem-se usar doses baixas de midazolan e fentanil (ou lidocana tpica), apenas para suprimir os reflexos de tosse e engasgo e permitir a laringoscopia.
Quando se opta pelo uso de bloqueador neuromuscular, algumas particularidades devem ser lembradas:
- No utilizar succinilcolina aps 24 horas de queimaduras extensas, e
por perodo indeterminado, pois pode causar descarga macia de ons
potssio e parada cardiopulmonar. A preferncia para rocurnio,
vecurnio ou pancurnio.
- Pacientes com superfcie corporal queimada acima de 30% tm resistncia significativa a esses relaxantes musculares no despolarizantes. Por isso, necessitaro de doses maiores que as habituais e a durao do efeito ser mais curta do que a esperada.

b) breathing

A inalao pode levar ainda intoxicao por monxido de carbono


(CO), que, por ter maior afinidade pela hemoglobina que o oxignio, liga-se
fortemente a ela, permanecendo ligado por horas, o que impede o transporte
e a liberao de oxignio para os tecidos. A apresentao clssica acompanha vtimas de leses trmicas em ambientes fechados e consiste de confuso
mental ou agitao, cefalia intensa, dficits neurolgicos e pele avermelhada (cor de cereja). Os sinais e sintomas podem no ser to evidentes se o
paciente estiver inconsciente ou ciantico, por causa da hipoxemia por leses
de vias areas ou de parnquima pulmonar. Todas as vtimas com suspeita de

QUEIMADURAS

A inalao de fumaa (com gases e partculas suspensas) pode lesar


vias areas altas e baixas e parnquima pulmonar. A insuficincia respiratria pode surgir em horas ou dentro dos primeiros dias. Qualquer que seja a
leso inalatria, aumenta muito o risco de bito.

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intoxicao por CO devem ser tratadas com altas concentraes de oxignio


suplementar, o que reduz a meia vida da carboxiemoglobina de quatro horas
para 40 a 60 minutos.
c) circulation
A resposta sistmica imposta pela queimadura leva grande perda
volmica, que, se no prevenida ou corrigida, causa morte por choque circulatrio, insuficincia renal aguda ou disfuno de mltiplos rgos. Imediatamente aps a queimadura, os pacientes no apresentam instabilidade hemodinmica. No entanto, aqueles com 20% ou mais de Superfcie Corporal
Queimada (SCQ) podem desenvolv-la rapidamente, necessitando suporte
hidreletroltico por via parenteral. O incio da reposio volmica na primeira hora aps a leso aumenta a chance de sobrevida de grandes queimados.
Atrasos de apenas 30 minutos podem ser causa de agravamento do quadro.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Veias perifricas nos membros superiores so a primeira opo de acesso vascular. Frente impossibilidade de acesso perifrico, a segunda opo
a puno intra-ssea para crianas abaixo de seis anos e a puno de veias
profundas acima dessa idade. Quando no houver outra opo, aceita-se a
puno perifrica em reas de queimaduras superficiais, mas essa deve ser
mantida pelo menor tempo possvel.
Assim, aps estimativa aproximada da SCQ que determina a necessidade de infuso venosa, recomenda-se o estabelecimento imediato de acesso
e a infuso de 500 ml, 20 ml/kg em crianas, de soluo salina a 0,9% (ou
soluo de Ringer), em 30 minutos. Assim que possvel, ajusta-se o aporte
hdrico com base na SCQ, lembrando-se que esta serve como parmetro inicial, mas que as necessidades podem variar individualmente. Crianas abaixo
de 30 kg usam uma adaptao da forma original de Parkland, pois suas
necessidades hdricas so maiores (QUADRO 1). Acima desse peso, pode-se
usar a frmula original, lembrando-se de que ela pode ser insuficiente.
O melhor e mais simples indicador de reposio volmica adequada nas
primeiras 48 horas a manuteno de dbito urinrio (DU) entre 30 e 60 ml/h
para adultos e entre 1 e 2 ml/kg/h para crianas. A instalao de sonda vesical de demora extremamente til nesse perodo. Aps 48 horas do perodo de
reanimao, o dbito urinrio pode se tornar um guia no confivel para avaliao da hidratao. Assim, ele deve ser avaliado em conjunto com outros
dados, como balano hdrico, edema, peso corpreo e, sempre que possvel,
concentraes sricas e urinrias de sdio, glicose e nitrognio.
O uso de colides para reposio volmica permanece controverso. O
mais aceito que no devem ser administrados nas primeiras 18 a 24 horas,

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quando a alterao de permeabilidade capilar mxima, podendo acentuar


o extravasamento de protenas e o fluxo de lquidos em direo ao interstcio.
O uso de solues salinas hipertnicas a 1,5% pode ser benfico nas
situaes de grandes superfcies atingidas, leses graves de face, queimaduras circulares com efeito de garroteamento e em pacientes em choque descompensado por retardo na infuso hdrica. Nesses casos, pode-se fazer
infuso de 5ml/kg, em 20 minutos, seguida das reposies tradicionais.

HISTRIA
relevante determinar o agente causador, as circunstncias em que
ocorreu e o tempo gasto entre a queimadura e o atendimento mdico. Caso
muitas horas tenham-se passado, o volume administrado deve compensar o
tempo perdido. Tambm fundamental saber sobre medicamentos em uso,
doenas prvias, ltima refeio, alergias e vacinao de ttano.

Q UADRO 1
Reposio volmica:
 Primeiras 24 horas
Crianas acima de 30 kg: 4ml x P(kg) x SCQ
Manter DU em 30 a 60 ml/h.
Crianas abaixo de 30 kg: 3ml x P(kg) x SCQ + cota hdrica de manuteno.
Manter DU em 1 a 2 ml/kg/h.
Infundir todo o volume como soro fisiolgico ou soluo de Ringer (monitorizar glicemia),
50% do volume total nas primeiras oito horas e 50% nas 16 horas restantes.
Para efetuar o clculo, considerar 50% como valor mximo de SCQ.
 Entre 24 e 48 horas

Adultos e crianas acima de 30 kg: reduzir o volume da frmula para 2/3 e


acrescentar glicose para manter concentrao entre 3 e 5% (guiada pela glicemia).
Manter DU em 30 a 60 ml/h.
Crianas abaixo de 30 kg: reduzir o volume da frmula para 2/3 e acrescentar o soro de manuteno habitual, com glicose, potssio e clcio, guiados por
nveis sricos e funo renal.
Adultos e crianas acima de 30 kg: Peso x SCQ. Acrescentar glicose para
manter concentrao entre 3% e 5% (guiada pela glicemia).
Crianas abaixo de 30 kg:
Peso x SCQ + soro de manuteno habitual, com glicose, potssio e clcio,
guiados por nveis sricos e funo renal.

QUEIMADURAS

 Aps 48 horas

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PROFUNDIDADE
1 grau:
Restringem-se epiderme e so causadas por exposio ao sol, lquidos
quentes ou contato rpido com corrosivos. Manifestam-se por vermelhido,
dor leve a moderada e, algumas vezes, por bolhas muito pequenas. No so
relevantes para o atendimento de emergncia, e o exemplo mais comum so
as queimaduras solares.
2grau:
So causadas por exposio prolongada aos agentes anteriores, mas
tambm por chama. Podem ser superficiais, atingindo a epiderme e a poro
superficial da derme, com bolhas que, quando rompidas, exibem aspecto
rseo, mido, com enchimento capilar lentificado e vasos trombosados. So
extremamente dolorosas, mas, se no complicadas, evoluem para cicatrizao em duas semanas.
As queimaduras profundas de segundo grau no exibem bolhas, no
so dolorosas, mas preservam a sensao ttil. So secas, de aspecto plido
ou de cor vermelha. Neste caso, no empalidecem compresso como as
superficiais. Exibem cicatrizao grosseira e que se prolonga por vrias semanas. Com freqncia, so confundidas com as de 3 grau.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

3 grau:
Representam necrose de toda a pele, com aparncia firme, deprimida,
insensvel e sem enchimento capilar (como couro). No tm qualquer chance
de cura, requerendo debridamento e enxertia. Excees so aquelas muito
pequenas, que podem cicatrizar por contrao e epitelizao das bordas.
Alguns autores consideram como de 4 grau as leses que atingem msculos,
tendes e ossos. Em geral, necessitam debridamento agressivo e amputaes.
Leses de 3 e 4 graus so causadas por exposio excessivamente prolongada ao agente ou descargas eltricas de alta voltagem.

SUPERFCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ)


Com freqncia, as vtimas exibem queimaduras de graus variados.
Para estimativa da SCQ, as reas de 1 grau no so consideradas. importante ressaltar que queimaduras podem aprofundar-se entre o primeiro e o
terceiro dia, fazendo com que a primeira avaliao no seja definitiva. A
conhecida Regra dos 9 pode ser utilizada para adultos e crianas acima de
30 kg, ou para crianas menores na avaliao inicial, quando mtodo mais
fidedigno no estiver disponvel (FIG. 2) .

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Figura 2:

Adultos

Crianas

No entanto, a preferncia para mtodos adaptados s variaes peditricas, como o diagrama de Lund & Browder (TAB. 1).

* A palma da mo do paciente corresponde a 1% de sua superfcie corporal.

QUEIMADURAS

T ABELA 1
DIAGRAMA DE LUND & BROWDER

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INTERNAO
A admisso em Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) est indicada para situaes de risco de bito e de seqelas funcionais ou estticas importantes. O retardo no encaminhamento est relacionado ao aumento da mortalidade e da morbidade. No entanto, antes do transporte, o mdico deve realizar o
atendimento inicial (ABC), a limpeza da ferida, a remoo de tecidos no viveis
e a proteo das reas queimadas para manuteno da temperatura. Caso o
transporte dure mais de uma hora, est indicada a aplicao de compressa com
antimicrobiano tpico. As indicaes de transferncia para UTQ so :


Queimadura de 2 ou 3 grau em SC > 10%;

Queimadura de 2 ou 3 grau que envolve face, mos, ps, rgos


genitais, perneo ou grandes articulaes;

Queimadura de 3 grau em SC > 3%;

Queimadura eltrica e/ou qumica;

Inalao;

Histria de doena prvia que possa complicar o tratamento;

Trauma associado;

Suspeita de maus-tratos;

Condies socioeconmicas ou emocionais que limitem os cuidados


domiciliares e ambulatoriais.

Grandes queimados se beneficiam de cuidados intensivos ou semi-intensivos nas primeiras 24 horas. A evoluo respiratria e a hemodinmica
iro determinar sua permanncia ou eventual retorno terapia intensiva.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ABORDAGEM

CIRRGICA INICIAL

Debridamento precoce fundamental, pois o material das bolhas meio


de cultura para crescimento bacteriano e fonte de mediadores inflamatrios.
Pacientes que apresentem queimaduras circulares nos membros, prejudicando a irrigao distal, ou na parede torcica, comprometendo a expansibilidade, devem ser submetidos escarotomia descompressiva.
Nos ltimos anos, tem-se demonstrado que escarectomia, seguida de
enxertia, dentro das primeiras 72 horas, melhora a sobrevida de adultos e
crianas vtimas de queimaduras.

TRATAMENTO

LOCAL

Limpeza e proteo das leses com ataduras estreis minimizam hipotermia, contaminao e abrandam a dor. Quimioterpicos tpicos so empregados
para reduzir a colonizao por microorganismos; sulfadiazina de prata a
droga de escolha. Tecidos necrticos e desvitalizados devem ser removidos

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diariamente durante o banho, ou cirurgicamente, sempre que necessrio. O


banho deve ser com gua corrente e morna. Isto minimiza o desconforto e
facilita a remoo das crostas.

SUPORTE

METABLICO

Grandes queimados so profundamente hipermetablicos, o incio precoce de nutrio enteral leva atenuao da resposta hipermetablica, melhor cicatrizao, melhor funo imunolgica e maior sobrevida. Dieta por
sonda nasogstrica, ou nasoentrica, deve ser iniciada assim que o paciente
atingir alguma estabilidade hemodinmica (mesmo se em uso de drogas
vasoativas). Ranitidina deve ser utilizada at que se observe boa tolerncia
dieta. Nutrio parenteral fica reservada para situaes especiais, dadas as
suas complicaes (principalmente metablicas e infecciosas).

RECOMENDAES


Aporte calrico: Manuteno para a idade (1800 kcal/m2) + (1200


kcal x m2 SCQ)

A ingesto oral pode ser mantida livremente.

Vitamina D: 800 UI dirias, em razo da demanda aumentada e da


contra-indicao exposio ao sol.

Vitamina C: 200 mg/dia

Vitamina K: 0,1 mg/Kg, mximo de 10 mg, uma vez por semana, em


pacientes com antibioticoterapia prolongada.

Ferro: Sulfato ferroso, 3 a 5 mg/kg/dia, a partir do terceiro dia. Reduz,


significativamente, o ndice de transfuses.

Correo de nveis sricos de albumina, com administrao exgena,


no mostrou benefcio, no que se refere a tempo de internao, cicatrizao
de feridas, tolerncia alimentar ou sobrevida. Apesar disso, a maioria dos
autores recomenda que pacientes com valores abaixo de 1,6 mg/dl recebam
albumina exgena, principalmente crianas.

INFECO

ANALGESIA

E SEDAO

Queimaduras esto entre as mais dolorosas leses que o ser humano


pode experimentar. A dor, alm de representar experincia desagradvel e

QUEIMADURAS

Todo paciente queimado deve ser considerado colonizado; qualquer


material colhido em rea queimada levar identificao de germes. No entanto, isso no indica infeco, e antibiticos sistmicos no devem ser utilizados como rotina admissional. Seu uso profiltico no mostrou benefcio e pode
facilitar leses renais e o surgimento de microorganismos multirresistentes.

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traumatizante, tem vrios efeitos sistmicos, como ao imunossupressora e


acentuao do gasto metablico e da resposta neuroendcrina ao estresse.
Tudo isso pode levar hiperglicemia, hipertenso arterial, aumento do consumo de oxignio miocrdico, reteno urinria, retardo do esvaziamento
gstrico e do trnsito intestinal.
Vrios esquemas de sedao e analgesia tm sido propostos para o
banho de queimados. Dentre eles, o uso de midazolan (0,05 a 0,2 mg/kg, EV)
seguido de quetamina (1 a 2 mg/kg, EV) tem-se mostrado til e seguro. Pacientes sem acesso venoso podem receber midazolan via oral (0,5 a 0,7 mg/kg),
intranasal (0,2 a 0,4 mg/kg) ou sublingual (0,2 mg/kg). Aps cinco minutos
do midazolan IN ou SL, e dez minutos do VO, administra-se quetamina
intramuscular (2 a 4 mg/kg). Em mais cinco a dez minutos o paciente estar
em timas condies para o banho. O efeito dura, aproximadamente, 20 minutos. Dor de intensidade moderada pode ser abordada com tramadol, via
oral, a cada seis horas. Meperidina deve ser evitada para uso freqente e em
longo prazo em crianas, idosos e pacientes graves.

PARTICULARIDADES
a) exploses
A vtima de exploso pode sofrer leses por trs mecanismos diferentes. Inicialmente, atingida por onda de presso e calor (que pode causar
queimaduras, pneumotrax e ruptura de vsceras com contedo gasoso). Em
seguida, fragmentos do explosivo ou outros materiais a alcanam (levando a
ferimentos penetrantes). Por ltimo, a vtima arremessada distncia sofrendo leses contusas.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

b) queimaduras eltricas
So leses teciduais produzidas pela passagem de corrente eltrica.
Quando o corpo se torna condutor de corrente para o solo, as leses produzidas resultam da converso de energia eltrica em energia trmica. Fatores
que determinam a natureza e a gravidade do trauma eltrico incluem a magnitude da energia, a resistncia corrente, o tipo de corrente, a durao do
contato com a fonte e o percurso da corrente pelo corpo.
Correntes de alta tenso (acima de 1000 V) causam as leses mais graves.
Apesar disso, eletrocusses fatais so vistas com baixas voltagens domsticas,
sobretudo em crianas e em contato com gua. A resistncia passagem de
corrente que a pele impe reduzida substancialmente pela umidade, transformando o que seria uma leso localizada em um evento fatal. Acidentes
por alta voltagem ocorrem com mais freqncia com eletricistas, trabalhadores de construo civil e adolescente brincando em rede eltrica.

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Ao se avaliar uma vtima de choque eltrico, a primeira medida o desligamento da fonte, o que reduz o tempo de exposio e garante a segurana da
equipe de socorro. Em seguida, particular ateno deve ser dispensada avaliao cardiopulmonar, uma vez que PCR pode ocorrer imediatamente aps o
choque. Corrente alternada pode causar fibrilao ventricular; corrente contnua, assistolia. Socorristas devem estar preparados e equipados para identificar os ritmos de parada. Disso depende o sucesso da reanimao, j que
diferentes condutas esto indicadas. Outros graves distrbios de ritmo podem
ocorrer nas horas que se seguem, indicando monitorao rigorosa.
Parada respiratria pode ser o evento primrio, secundrio descarga
eltrica atravs do encfalo e inibio do centro respiratrio; contrao tetnica do diafragma e da musculatura da parede torcica durante a exposio;
ou paralisia dos msculos respiratrios, que pode persistir por minutos aps
a passagem da corrente.
Em acidentes de alta voltagem, a maioria das leses cutneas vistas no
retrata a extenso do dano tecidual. A corrente segue preferencialmente por
msculos, vasos e nervos, que tm menor resistncia que pele e ossos. A
rabdomilise extensa, e a mioglobina pode levar leso renal basicamente
por trs mecanismos: vasoconstrio, toxicidade direta e obstruo dos tbulos renais. O dano renal ocorre principalmente em presena de desidratao
e acidose. Assim, esto indicadas hiper-hidratao e alcalinizao da urina
(Quadro 2). Em alguns casos, est indicada diurese forada por manitol.

Q UADRO 2
Hiper-hidratao e alcalinizao urinria
Aporte hdrico: 3.600 ml/m2/24h
Bicarbonato de sdio: 40 a 100 mEq/L da soluo
Potssio: 20 mEq/L da soluo
Manter pH urinrio entre 7 e 8 (eventualmente, o aporte de bicarbonato pode
chegar a 120 mEq/L da soluo).
Acrescentar glicose ao esquema, SN.
No h necessidade de se adicionar sdio; cada mEq de NaHCO3 tem um mEq de
sdio.

Colocam em risco os socorristas, que, em caso de dvida, devem estabelecer contato com centro de toxicologia antes de abordar a vtima. Material de
segurana especfico pode ser necessrio. Medida inicial inclui retirada de
toda a roupa contaminada e lavagem do local com gua em abundncia. Em

QUEIMADURAS

c) queimaduras qumicas

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caso de substncias slidas ou ps, antes do uso de gua, todo excesso do


produto deve ser removido com escovao cuidadosa (ou uso de pincel, em
reas delicadas). Substncias neutralizantes no devem ser utilizadas. A
tentativa de neutralizao de cidos com solues alcalinas, ou vice-versa,
causa reao qumica, com liberao de calor e queimadura trmica.

Concluso
Queimaduras geram repercusses multissistmicas e requerem compreenso e abordagem global dos pacientes. Avanos nas tcnicas de reanimao, abordagem cirrgica, controle das infeces e suporte nutricional
permitiram aumento de sobrevida, chegando a 50% em crianas com 95% de
SCQ, em pases desenvolvidos. Ainda estamos longe dessa marca, mas o
crescente envolvimento dos diferentes profissionais responsveis pela abordagem desses pacientes faz-nos acreditar que isso possvel.

Agradecimentos
Aos colegas Divino M. Costa e Tarcsio Lemos, pela colaborao na
elaborao deste captulo.

Referncias
PALMIERI, TL. Pediatric Burn Management. Problems in General Surgery 2003; 20
(1): 27-36.
YOWLER, CJ. Recent advances in burn care. Current Opinion in Anaesthesiology
2001; 14: 251-255.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

HERNDON, DN. Total Burn Care. London: W. B. Saunders Company; 1996.


SERRA, MC; GOMES, DR: A criana queimada. Terespolis, RJ: Eventos;1999.
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. The Committee on Trauma. Injuries due
to burns and cold. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago; 2002.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Advanced Cardiac Life Support Course. Chicago; 1997.
THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS IN
COOPERATION WITH THE COMMITTEE ON TRAUMA OF THE AMERICAN
COLLEGE OF SURGEONS. Thermal trauma: injuries produced by heat and cold. In:
Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 5th ed. Mosby; 2002.
KORETZ, RL. Intravenous Albumin and Nutritional Support: going for the quick
fix. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1995; 19: p. 166-171.

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CAPTULO

REANIMAO

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NEONATAL

Eduardo Carlos Tavares


Snia Matoso Calumby Hermont

Introduo
A assistncia imediata ao recm-nascido no deve ser vista como fato
isolado na assistncia perinatal, mas sim como resultado de toda a ateno
que a gestante e o feto receberam na gravidez e como ponto de incio da ateno
que o recm-nascido passar a receber. Portanto, alm dos aspectos mecnicos
e bioqumicos que so a base das manobras de reanimao, o tema deve ser
inserido num contexto maior, que enfoque a organizao integral da assistncia biopsicossocial me, ao parto, ao recm-nascido e famlia.
Aproximadamente 5% a 10% dos recm-nascidos vo necessitar de algum tipo de reanimao ao nascimento, e aproximadamente 1% a 10% dos
nascimentos hospitalares vo evoluir com situaes clnicas que exigem ventilao assistida. Ocorrem mais de cinco milhes de mortes neonatais no
mundo a cada ano. Estima-se que 19% dessas mortes sejam secundrias
asfixia perinatal, o que faz presumir que a implementao de tcnicas simples de reanimao pode melhorar o prognstico de mais de um milho de
recm-nascidos a cada ano.
Embora freqentemente a reanimao de um recm-nascido possa ser
prevista, vrias circunstncias que levam necessidade de medidas de reanimao surgem repentinamente. A equipe de reanimao deve estar preparada para lidar com mais problemas do que aqueles que ocorrem no dia-adia. Com a antecipao adequada, possvel otimizar a assistncia com
equipamento e pessoal adequadamente treinado para atuar na reanimao
neonatal. Pelo menos uma pessoa habilitada a iniciar a reanimao deve
estar presente a cada nascimento. Alm dessa, outra pessoa habilitada deve
estar disponvel para atuar imediatamente em caso de necessidade.
A anamnese pr e intraparto extremamente til para se prever o nascimento de um recm-nascido deprimido ou asfixiado. Situaes potencialmente geradoras de depresso no recm-nascido esto descritas na tabela 1.
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T ABELA 1
SITUAES

GERADORAS DE DEPRESSO NO

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Perodo pr-parto

RN

Perodo intraparto

Idade materna <16 ou > 35 anos

Cesrea de emergncia ou eletiva

Diabetes materno

Apresentao anormal

DHEG

Trabalho de parto prematuro

Hipertenso arterial crnica

Amniorrexe superior a 24 horas

Isoimunizao Rh ou anemia

Lquido amnitico meconial

Nati ou neomorto pregresso

Parto taquitcico

Sangramento no 2 ou 3 trimestre

Parto prolongado (> 24 horas)

Infeco materna

Perodo expulsivo prolongado (> 20


minutos)

Polidrmnio

Freqncia cardaca fetal inconstante

Oligoidrmnio

Uso de anestesia geral

Rotura prematura das membranas

Tetania uterina

Ps-datismo

Opiides ministrados me at 4 horas pr-parto

Gestao mltipla

Prolapso de cordo

Discordncia peso/idade gestacio- Descolamento prematuro de placenta


nal
Dependncia de drogas

Placenta prvia

Malformao fetal
Diminuio da atividade fetal
Ausncia de pr-natal
Uso de medicaes como: carbonato
de ltio, magnsio, bloqueadores adrenrgicos.

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Fisiopatologia da Asfixia
Durante a vida intra-uterina, os pulmes no tm funo na troca de
oxignio e gs carbnico, porque a placenta a responsvel pelas trocas
gasosas. Ao nascimento, vrias modificaes so necessrias para que os
pulmes assumam a funo de suprir o organismo de oxignio.
Os alvolos, ao nascimento, esto preenchidos pelo lquido pulmonar
fetal. Para se alcanar a expanso pulmonar inicial, altas presses devem ser
aplicadas aos pulmes, de tal forma a contrabalanar as foras desse lquido
e abrir os alvolos pela primeira vez. A expanso dos pulmes, o estabelecimento da capacidade residual funcional e o aumento na tenso alveolar de
oxignio so os responsveis pela diminuio drstica da resistncia vascular pulmonar, que permitir o aumento do fluxo sangneo pulmonar aps o
nascimento.
No suficiente que o ar penetre os alvolos. Deve haver tambm suprimento adequado de sangue fluindo atravs dos capilares pulmonares de tal
forma a permitir a troca gasosa. Isso requer um aumento considervel da quantidade de sangue que passa pelos pulmes (perfuso pulmonar). Na presena
de asfixia e acidose dela resultante, os vasos pulmonares, que normalmente se
dilatam ao nascimento, permanecem em constrio, mantendo alta a resistncia pulmonar e conseqentemente impedindo o aumento do fluxo sangneo
pulmonar. Como as arterolas no se dilatam, o ducto arterioso permanece
aberto, persistindo o padro fetal de circulao com shunts direita-esquerda
intra e extracardacos. Enquanto perdura a reduo da perfuso pulmonar,
impossvel manter a oxigenao adequada dos tecidos corpreos.

ASSISTNCIA

IMEDIATA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

Antecipao antes do parto

1.1. Gravidez mltipla O parto gemelar exige que a equipe esteja preparada para a possibilidade de reanimar duas ou mais crianas simultaneamente.
1.2. Prematuridade No parto prematuro, pode-se antecipar a maior
probabilidade de serem necessrias manobras de reanimao, e, portanto,

REANIMAO

Em casos de emergncia, sendo impossvel a coleta dos dados completos, pelo menos quatro dessas informaes so indispensveis, pois podem
alterar o plano inicial da assistncia.

NEONATAL

1. A equipe deve apresentar-se me e famlia antes do parto e tomar


conhecimento da histria clnica perinatal, com o mximo de detalhes possvel, para avaliar o grau de risco da gravidez e do parto.

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indispensvel ter disponvel material adequado para reanimao de crianas de pesos variveis.
1.3. Lquido meconial O lquido amnitico com mecnio exige um
cuidado maior com a aspirao na orofaringe e traquia sob visualizao
direta, para prevenir a sndrome de aspirao meconial.
1.4. Uso de drogas O uso de medicamentos ou drogas de adio deve
ser investigado com cuidado, inclusive obtendo-se informaes sobre dose,
freqncia de uso e tempo decorrido desde a ltima administrao. Algumas
substncias podem atravessar a placenta e, dependendo do tipo de droga, de
sua farmacocintica e do tempo transcorrido desde a ltima dose, podem
causar depresso respiratria, distrbios metablicos, sndromes de abstinncia e outras repercusses indesejadas no concepto. Alguns desses efeitos
podem ser minorados ou evitados com teraputica imediata adequada.
2. Diante de fatores de risco, a necessidade de reanimao pode ser
prevista em muitos recm-nascidos; no entanto, em alguns casos, ela pode
no ser antecipada. Por isso, ambiente aquecido e equipamentos de reanimao e drogas devem estar disponveis em perfeitas condies sempre e onde
o parto ocorrer. O funcionamento e a qualidade do material para o atendimento ao recm-nascido devem ser verificados e testados previamente:
Fonte de oxignio
Fonte de calor
Pra de borracha
Aspirador a vcuo

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Bolsa para fornecimento de oxignio sob presso com volume mximo


de 750 ml (se auto-inflvel, deve ter reservatrio para atingir concentraes
prximas a100%)
Mscaras faciais de tamanhos 00 e 0
Laringoscpios com lminas retas n 0 e 1
Pilhas e lmpadas sobressalentes
Tubos orotraqueais n 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0
Fio guia
Sonda de Guedel
Sondas para aspirao de calibres variados (8, 10 e 12)
Sondas gstricas n 8
Aspirador de mecnio
Material para fixao dos tubos e sondas

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Seringas de capacidade variada (1,10, e 20 ml)


Estetoscpio peditrico
Material para cateterismo umbilical
Medicamentos em diluies apropriadas
Adrenalina (1:10000)
Bicarbonato de Sdio: 4,2%
Naloxane (0,4 mg/ml)
Expansores de volume
gua destilada
3. A equipe deve estar adequadamente paramentada: anti-sepsia de
mos e antebraos e uso de luvas. Precaues padres de contato devem ser
seguidas. Todos os fluidos do paciente devem ser tratados como potencialmente infectados.

Assistncia ao parto Durante o processo


1. Deve-se acompanhar atentamente todo o processo do parto, avaliando-se as repercusses para o feto e recm-nascido. Deve-se dar ateno especial ao uso de drogas na parturiente, aos episdios de hipotenso e a outras complicaes periparto.
2. Deve-se oferecer apoio emocional e afetivo parturiente e aos familiares presentes, transmitindo-lhes segurana e tranqilidade.
3. Deve-se aspirar, sempre que possvel, secreo na orofaringe, antes
da completa expulso do tronco, para evitar possvel sndrome aspirativa no recm-nascido. Essa manobra especialmente importante
em casos de lquido amnitico com mecnio.

Assistncia ao recm-nascido Aps oparto


Identificando os recm-nascidos normais
Responder afirmativamente a cinco perguntas:
NEONATAL

1. Ausncia de mecnio?
2. Chorando ou respirando eficazmente?

REANIMAO

3. Bom tnus muscular?


4. Corado ou com acrocianose?
5. Gestao a termo?

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Imediatamente aps o nascimento, a conduta a ser seguida vai depender da avaliao rpida e simultnea dos cincos itens acimas citados. Se a
resposta afirmativa para todos eles, considerar que o RN est com boa
vitalidade e no necessita de nenhuma manobra de reanimao. Crianas
saudveis e vigorosas geralmente no necessitam de aspirao de vias areas, bastando retirar o excesso de secrees da cavidade oral e narinas com a
pra de borracha. A seguir ,o RN dever, aps secagem e retirada dos campos
midos, ser colocado sobre o abdome e/ou trax materno usando o corpo da
me como fonte de calor. Caso haja algum impedimento para esse procedimento, colocar o RN sob fonte de calor radiante e seguir os cuidados iniciais
da reanimao. Devero sempre ser levados ao bero aquecido, para receber
cuidados sob calor radiante, os recm-nascidos com mecnio no lquido
amnitico, com depresso respiratria, hipotnicos, com cianose persistente
e prematuros.
Cuidados

iniciais

Colocar o RN sob calor radiante (Evitar hipertermia)


Posicionar RN
Aspirar vias areas
(Se lquido com mecnio e RN deprimido, intubar e fazer aspirao
endotraqueal)
Secar e remover os campos midos
Fazer estimulao ttil

CUIDADOS

INICIAIS

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Manter temperatura corporal


1. Colocar o recm-nascido sob fonte de calor radiante Este procedimento evita perda de calor por evaporao e conduo, preservando a temperatura do paciente. Deve-se ter cuidado para evitar a hipertermia,
que pode estar associada a depresso respiratria. Embora alguns estudos tenham sugerido algum benefcio com hiportermia seletiva, ainda no h evidncias suficientes para implement-la como rotina.
Manter vias areas prvias
1. Posicionamento O RN deve ser colocado sobre o dorso, em posio
neutra, com o pescoo em discreta extenso. Hiperextenso ou flexo
podem produzir obstruo de vias areas e devem ser evitadas. Uma
compressa enrolada e colocada sob os ombros (coxim) til para

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manter a posio adequada, especialmente em prematuros e RN com


occipito proeminente. Se houver secreo copiosa, a cabea dever
ser virada para o lado para facilitar a aspirao.
2. Aspirao Devem-se aspirar delicadamente as secrees na boca e
nas narinas, nessa ordem. A aspirao inicial poder ser feita com
pra de borracha ou aspirador mecnico montado com sonda de aspirao n 8 ou 10. Sondas de menor calibre podem ser obstrudas por
secreo mais viscosa. Aspirao vigorosa e prolongada, bem como
aspirao gstrica, nos primeiros minutos de vida, podem ser causa
de laringoespasmo ou reflexo vagal, resultando em arritmias cardacas, bradicardia ou apnia, devendo, portanto, ser evitadas. Em caso
de lquido meconial, seguem-se recomendaes de situaes especiais de reanimao.
Secar e remover campos midos
A causa mais importante da perda de calor no ps-parto imediato a
evaporao do lquido amnitico. Deve-se sempre manter o ar-condicionado
da sala de parto desligado, pois a perda de calor altamente nociva para os
RN, em especial para os de baixo peso, pr-termos e asfxicos, o que lhes
causa acidose, hipoxemia e hipoglicemia, entre outras alteraes.
Avaliar o RN
Os procedimentos iniciais descritos acima no devem se prolongar por
mais de 30 segundos, quando, ento, deve-se avaliar o recm-nascido considerando simultaneamente estes trs sinais:

Condutas aps a avaliao


Os procedimentos seguintes sero condicionados pelo estado clnico
do recm-nascido, avaliado pelos trs sinais vitais e seguindo o ciclo:

REANIMAO

O ndice de Apgar uma excelente forma de documentao das condies do RN a intervalos especficos aps o nascimento. Essa avaliao dever ser feita no primeiro e quinto minuto de vida. Caso, no quinto minuto, o
ndice persista abaixo de 7, reavalia-se o ndice periodicamente a cada cinco
minutos, anotando o tempo que demorou para atingir essa marca. O ndice
de Apgar, no entanto, no deve ser usado para determinar a necessidade de
reanimao. Essas manobras, quando necessrias, devem ser iniciadas imediatamente, no se esperando o tempo de um minuto, quando feita a primeira avaliao do Apgar.

NEONATAL

Respirao Freqncia Cardaca Cor

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Respirao presente e eficaz


Freqncia cardaca maior do que 100 bpm
RN corado ou com acrocianose

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

1. Recm-nascidos com respirao adequada, FC maior do que 100 bpm


e corados ou com acrocianose no necessitam medidas especiais de
reanimao. Deve-se seguir o procedimento para recm-nascido em
boas condies. A acrocianose comum e no reflexo de m oxigenao.


Realize exame sumrio, com especial ateno para a ectoscopia, a


ausculta pulmonar e cardaca, a palpao abdominal, a genitlia e
tnus muscular.

Identifique corretamente o RN.

No havendo anormalidades importantes, proporcione o contato


visual e corporal do RN com sua me, pelo maior tempo possvel.
Recomenda-se levar o RN ao seio materno logo aps o nascimento,
o que proporciona maior vnculo psicoafetivo do binmio me-filho
e estimula o aleitamento natural.

Providencie o transporte adequado da criana para a unidade de


neonatologia, cuidando para no haver perda de calor. Sempre que
possvel, o RN deve ir diretamente para o alojamento conjunto, acompanhando sua me.

Avalie o aspecto macroscpico da placenta, membranas e cordo


umbilical. Caso haja alguma anormalidade, envie-os para exame
anatomopatolgico. Se o RN e a placenta no apresentam anormalidades imediatamente identificveis, recomenda-se guardar a placenta em geladeira ou formol a 10%, pois o exame anatomopatolgico

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poder ser de grande valia para o diagnstico de patologias neonatais, cuja sintomatologia pode aparecer mais tardiamente.
Respirao presente e eficaz
Freqncia cardaca maior do que 100 bpm
Cianose generalizada
Oxignio inalatrio
2. Deve-se administrar oxignio inalatrio, sem presso positiva, bem
prximo face do RN, atravs de cateter de oxignio, conectado a
uma mscara ou envolvido pela mo do reanimador, colocada em
forma de concha, com fluxo de 5 liltros/minuto, para oferecer concentraes de oxignio prximas a 100%. Caso a criana melhore, o
oxignio deve ser retirado, afastando-se o cateter progressivamente
da face do recm-nascido, e dar continuidade seqncia de cuidados bsicos. Caso isso no ocorra, deve-se iniciar ventilao com presso positiva (VPP) com bolsa e mscara imediatamente.
Apnia ou respirao irregular
e/ou
Frequncia cardaca menor do que 100 bpm
e/ou
Cianose persistente que no melhora com oxignio inalatrio

4. Caso os batimentos cardacos caiam abaixo de 100 bpm, a despeito do


fornecimento de maior concentrao de oxignio e em casos de apnia
ou respirao irregular que no respondem a estmulo ttil ou cianose
persistente, deve-se iniciar ventilao com presso positiva (VPP).

REANIMAO

3. Caso a criana esteja em apnia ou com respirao irregular, o estmulo ttil (piparotes nas solas dos ps ou frico com compressa
no dorso do RN), no mximo duas vezes, pode desencadear movimentos respiratrios efetivos. Deve-se oferecer oxignio inalatrio durante esses procedimentos.

NEONATAL

Ventilao com presso positiva

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Posicione-se de uma forma confortvel, atrs da cabea ou ao lado do


RN, visualizando o trax e o abdome. Posicione o RN em decbito
dorsal, com o pescoo em discreta extenso, podendo ser colocado
um coxim sobre os ombros. A mscara deve ser posicionada sobre a
face do RN, cobrindo a ponta do queixo, o nariz e a boca. Mscaras de
tamanho inadequado e/ou mal posicionadas podem provocar trauma de face e de globo ocular. Os dedos que sustentam a posio da
mscara no podem comprimir a regio supra-hiidea e os olhos do
RN. Apesar de recentes estudos estarem questionando o uso de oxignio a 100% na reanimao neonatal, os protocolos atuais ainda
recomendam essa concentrao. At que as atuais normas sejam revistas, a ventilao com ar ambiente somente deve ser utilizada na
ausncia de fonte de oxignio disponvel.
Inicie as compresses do balo, de maneira ritmada, com freqncia
em torno de 40 a 60 respiraes por minuto. Os sinais de adequada
ventilao incluem: boa expanso torcica com presena de murmrio vesicular bilateral auscultado na linha axilar mdia, aumento da
freqncia cardaca e melhora da colorao da pele. Se o trax se
expandir muito, reduza a presso de compresso do balo, evitando
pneumotrax. Se a ventilao inadequada, verifique o ajuste da
mscara na face do RN. Se as vias areas esto desobstrudas, reavalie a posio da cabea, e, se h ainda secrees que devam ser aspiradas, abra a boca do paciente e, finalmente, aumente a presso utilizada. As primeiras ventilaes devem ter presses maiores (30-40
mm/H2O), seguidas de presses menores (15-20 mm/H2O) nas ventilaes subseqentes.

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

5. Caso a criana melhore (freqncia cardaca maior que 100 bpm), a


presso e a freqncia da ventilao devero ser progressivamente
diminudas at que recupere a respirao espontnea, quando se far
a retirada completa da VPP, mantendo o oxignio inalatrio.

ATENO

A VPP com balo e mscara, por mais de dois minutos, produz distenso gstrica que interfere na ventilao. Aspire o contedo gstrico com uma sonda orogstrica que ser mantida fixada na bochecha
do RN durante toda a ventilao. Aps aspirao rpida, desconecte
a seringa e deixe a sonda aberta para drenagem do ar do estmago.
Para medir a sonda, utiliza-se como referncia a base do nariz, lobo
da orelha e apndice xifide.

6. Se, apesar das manobras de ventilao adequadamente institudas,


no houver melhora do quadro clnico e a freqncia cardaca estiver

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abaixo de 60 bpm, continue com a ventilao assistida, inicie compresses esternais e providencie intubao traqueal.
Reavaliao
FC < 60

FC entre 60 a 100

FC > 100

Continuar a VPP
Iniciar compresso esternal.

Manter a VPP com reavaliaes


peridicas da FC,
a cada 30 segundos

Se respirao
espontnea, suspender
VPP gradativamente.

So necessrios dois reanimadores para realizar, de forma sincronizada, a ventilao e a compresso. importante que eles estejam posicionados
adequadamente em relao ao RN para que um no interfira no trabalho do
outro. O lder da equipe o mais experiente e atua na ventilao, enquanto
quem massageia marca o ritmo em voz alta.
A presso aplicada no tero inferior do esterno, logo abaixo da linha
imaginria intermamilar, evitando-se, assim, compresso do apndice xifide. No remova os dedos do trax aps a compresso. Esta dever ser de um
tero do dimetro AP do trax e suficiente para gerar um pulso palpvel. Um
ciclo completo consiste em um movimento de compresso e um de liberao
(dois segundos). A compresso discretamente mais curta do que a liberao. Deve-se realizar uma ventilao para trs compresses, obtendo-se uma
relao de 3:1, ou seja, 90 compresses e 30 ventilaes em um minuto. A
regularidade da profundidade e da freqncia muito importante para evitar as variaes bruscas na presso arterial.
H duas tcnicas diferentes para realizao das compresses esternais:
Tcnica dos polegares

Tcnica dos dois dedos


Posicionar as pontas dos dedos mdios e indicador ou mdio e anular
de uma das mos, perpendicularmente ao trax, para comprimir o esterno. A

REANIMAO

Essa tcnica preferencial por proporcionar um maior pico sistlico e


maior presso de perfuso coronariana. menos cansativa, porm depende
do tamanho das mos do reanimador e pode dificultar o acesso ao cordo
umbilical, quando necessrio.

NEONATAL

Os dois polegares so usados para comprimir o esterno, e as mos envolvem o trax com os dedos dando suporte ao dorso do recm-nascido.
Deve-se tomar cuidado para no comprimir o trax (costelas) com toda a
mo. Os polegares podem ficar lado a lado ou sobrepostos, dependendo do
tamanho do trax do RN.

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outra mo usada como suporte para o dorso, sendo opcional se este estiver
apoiado sobre uma superfcie rgida.
uma tcnica mais cansativa, porm permite melhor acesso ao cordo
umbilical, se necessrio.
RN com freqncia cardaca abaixo de 60 bpm, apesar de adequada
ventilao por 30 segundos; iniciam-se compresses torcicas e
providencia-se intubao traqueal.
Essa criana necessita de imediatas e eficazes manobras de reanimao. Os objetivos dessas manobras so o restabelecimento de permeabilidade
das vias areas, da ventilao adequada, da circulao e, finalmente, da
teraputica definitiva do processo que desencadeou a asfixia.


Ventilao Aps verificao de que as vias areas esto permeveis, mantm-se a ventilao j em curso com balo e mscara ou
com intubao traqueal.

Compresses esternais Aps ventilao adequada por 30 segundos, o prximo passo vai depender da freqncia cardaca (FC). Durante a reanimao, volta-se a verificar a FC periodicamente a cada
30 segundos, tomando-se a deciso de manter ou interromper a ao.
FC abaixo de 60 bpm Iniciam-se imediatamente as compresses
esternais, mantendo-se a ventilao com presso positiva.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

FC entre 60 e 100 bpm Interrompem-se as compresses esternais


e mantm-se a ventilao artificial at a FC atingir 100 bpm ou
mais.
FC igual ou acima de 100 bpm Avalia-se a presena de movimentos respiratrios espontneos. Se presentes e eficazes, a presso e a freqncia da ventilao devero ser progressivamente
diminudas at a suspenso completa da VPP. Aps essa suspenso, oferecer oxignio inalatrio.
FC persistentemente abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ventilao e massagem cardacas eficazes Iniciar medicamentos e
expansores de volume.
7. Uso de medicamentos e expansores de volume
Raramente ser necessrio usar medicamentos em uma reanimao
neonatal. importante notar que a disfuno miocrdica e o choque
no recm-nascido se devem a uma inadequada insuflao pulmonar
ou hipoxemia grave e prolongada. O passo mais importante, portanto,

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manter uma boa oxigenao por meio de ventilao eficaz. Os medicamentos s sero utilizados naqueles casos de freqncia cardaca
igual a zero e nos casos em que, apesar de uma adequada ventilao
com oxignio em concentraes prximas de 100% e compresses
torcicas tecnicamente bem realizadas, a freqncia cardaca persistir abaixo de 60 bpm.
Os medicamentos e os expansores de volume so utilizados para
estimular o corao, melhorar a perfuso tecidual e restaurar o equilbrio cido-bsico.


Vias de administrao

A via traqueal , geralmente, o acesso mais rpido para administrar


medicamentos durante uma reanimao neonatal. Ela pode ser usada para
administrao de adrenalina e naloxone, mas no pode ser usada para
adminstrar bicarbonato de sdio ou grandes volumes. A equipe deve estar
preparada para instalar rapidamente um acesso venoso, para aqueles casos que no respondem de imediato adrenalina intratraqueal. Ele ser
utilizada para a administrao de adrenalina, naloxone, bicarbonato de
sdio e expansores de volume. A veia umbilical pode ser cateterizada de
forma rpida e fcil, sendo a via de escolha. As artrias umbilicais no
devem ser utilizadas na reanimao neonatal pelos riscos de complicaes
com a infuso de drogas vasoativas e hipertnicas por essa via. Acesso
perifrico pode ser adequado, mas geralmente sua canalizao mais trabalhosa e mais demorada do que o da veia umbilical. A via intra-ssea no
comumente utilizada em recm-nascidos por causa da facilidade do acesso da veia umbilical, da fragilidade dos ossos neonatais e do pequeno espao intra-sseo nos prematuros. No entanto, poder ser uma via til tanto
para os medicamentos quanto para os expansores de volume, naqueles
casos em que o acesso veia umbilical ou s veias perifricas estiver impossibilitado ou dificultado. Para administrar o naloxone, podem-se utilizar
tambm as vias intramuscular ou subcutnea, mas somente se a circulao
perifrica estiver adequada.
Efeitos A adrenalina apresenta efeitos alfa e beta adrenrgicos. Na
reanimao neonatal, o efeito alfa causando vasoconstrio o mais importante. A vasoconstrio eleva a presso de perfuso durante as compresses
esternais e melhora a oferta de oxignio para o corao e o crebro. So ainda
efeitos da adrenalina a melhora da contratilidade miocrdica, o estmulo a
contraes espontneas e o aumento da freqncia cardaca.

NEONATAL

Adrenalina

REANIMAO

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Indicaes A adrenalina indicada na freqncia cardaca igual a


zero ou menor que 60 bpm, aps 30 segundos de ventilao com oxignio a
100% e compresses esternais eficazes.
Preparo A concentrao recomendada de 1:10000. No Brasil, a apresentao comercial habitualmente 1:1000, necessitando ser diluda antes
de sua administrao. Em uma seringa de 10 ml, aspire 1 ml de adrenalina e
complete com 9 ml de gua destilada. Retire alquotas de 1 ml dessa soluo
e deixe em seringas de 1 ml corretamente identificadas.
Dose 0,1 a 0,3 ml/Kg da soluo 1:10000 (0,01 a 0,03 mg/Kg) so
adminstrados rapidamente, podendo ser repetidos a cada trs a cinco minutos se indicados. Estudos recentes tm utilizado megadose de adrenalina
(0,2 - 0,3 mg/Kg) nos casos que no respondem s doses habituais; no entanto, no h ainda evidncias clnicas que suportem essa prtica em reanimao neonatal.
Efeito esperado Ocorre aumento da freqncia cardaca para valores iguais ou superiores a 100 bpm, 30 segundos aps a infuso da droga.
Efeitos indesejveis Hipertenso exagerada com baixo dbito cardaco tem sido descrita em estudos animais quando utilizada em altas doses. A
hipotenso seguida de aumento dos nveis pressricos est relacionada com
hemorragia intracraniana, principalmente em prematuros.


Expansores Plasmticos

Efeitos Aumentam o volume vascular e diminuem a acidose metablica por meio da melhora da perfuso tecidual.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Indicaes So indicados na evidncia ou suspeita de sangramento


agudo ou presena de sinais de choque hipovolmico (palidez persistente
aps oxigenao, pulsos fracos, m perfuso perifrica e m resposta reanimao).
Preparo Prepare 40 ml de expansor em duas seringas de 20 ml. O
expansor mais usado em nosso meio a soluo fisiolgica de cloreto de sdio
(0,9%). Outros expansores indicados so o Ringer lactato e sangue total dos
vasos placentrios ou O negativo cruzado com o sangue materno.
Dose Administra-se a dose de 10 ml/kg em cinco a dez minutos, podendo ser repetida caso persistam os sinais de hipovolemia.
Efeito esperado Ocorre melhora da perfuso, da colorao da pele e
dos pulsos. A presso arterial se eleva.
Efeitos indesejveis Hipervolemia e complicaes como hemorragia intraventricular podem ocorrer em caso de expanses inapropriadas em
recm-nascidos asfixiados bem como em prematuros.

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Bicarbonato de sdio

Efeitos O bicarbonato de sdio corrige a acidose metablica e promove uma certa expanso de volume.
Indicaes No h dados suficientes para recomendar o uso rotineiro do bicarbonato de sdio na reanimao neonatal. Seu uso deve ser
desencorajado nos procedimentos de reanimao rpidos. Deve-se utiliz-lo
somente durante paradas prolongadas no responsivas a outras manobras
de reanimao e aps certificar-se de que a ventilao e as compresses esternais esto sendo eficazes.
Preparo A concentrao de bicarbonato de sdio recomendada de
4,2%. Em uma seringa de 20 ml, aspire 10 ml do bicarbonato de sdio 8,4% e
10 ml de gua destilada, identificando-a corretamente.
Dose 2 a 4 ml da soluo (1 a 2 meq/Kg) so administrados lentamente em no mnimo dois minutos (1 meq/Kg/min).
Efeito esperado Ocorre elevao da freqncia cardaca para 100
bpm ou mais, cerca de 30 segundos aps o trmino da infuso.
Efeitos indesejveis Sem a adequada eliminao de CO2, o bicarbonato perde sua capacidade de aumentar o pH sangneo e aumenta a
concentrao arterial daquele gs, bem como a osmolaridade srica. Portanto, nunca deve ser usado se no houver condies de comprovar uma ventilao eficaz. Hiperosmolaridade e aumento do CO2 podem causar deteriorao das funes miocrdicas e cerebrais.


Naloxone

Efeitos Naloxone antagoniza os efeitos dos narcticos sem atividade depressora da respirao.
Indicaes Indica-se Naloxone em depresso respiratria com histria de administrao de opiides na me, nas ltimas quatro horas antes do
parto.

Efeito esperado Ocorre restabelecimento da respirao espontnea.


Efeitos indesejveis Caso seja administrado em recm-nascidos
de mes usurias de drogas de adio, o Naloxone pode causar uma sndro-

REANIMAO

Dose Injeta-se 0,25 ml/Kg (0,1 mg/Kg) rapidamente. Essa dose poder ser repetida uma a quatro horas aps, se o efeito do opiide administrado
exceder o tempo de ao do antagonista.

NEONATAL

Preparo Com uma concentrao de 0,4 mg/ml, prepare Naloxone em


uma seringa de 1 ml, devidamente identificada.

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me de abstinncia com crises convulsivas graves. Portanto, seu uso est contra-indicado nesses casos.


Glicose

Durante a reanimao, observa-se inicialmente uma grande mobilizao de glicognio heptico e pode haver uma fase transitria de hiperglicemia, seguida de hipoglicemia. O rastreamento dessa hipoglicemia torna-se
imperativo aps as manobras de reanimao, ou mesmo durante o processo
nos casos muito prolongados. A correo da hipoglicemia ser feita com soro
glicosado a 10% na dose de 5 a 8 mg/Kg/min, aps uma dose de ataque; nos
casos mais graves, de 200 mg/Kg (2 mL/kg a uma velocidade de 1 ml/min).


Atropina e Clcio

No existem evidncias concretas de que atropina e clcio tenham


real eficcia na fase aguda da reanimao neonatal.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Cuidados aps a reanimao


Aps as manobras de reanimao, o recm-nascido dever ser transportado para uma sala de observao, onde ser acompanhado de perto pela
equipe responsvel. Mesmo que se tenha alcanado a estabilizao da ventilao e da circulao, o recm-nascido continua sob risco e dever ser monitorizado para que medidas preventivas sejam tomadas. A monitorizao
ps-ressuscitao deve ser individualizada e poder incluir monitorizao
cardaca e respiratria, saturimetria, anlise de gases sangneos, triagem
metablica e infecciosa e RX de trax, a fim de elucidar causas subjacentes do
evento ou detectar complicaes. De acordo com a evoluo de cada recmnascido, os cuidados ps-reanimao continuados, tais como tratamento de
hipotenso, convulses, infeco, distrbios metablicos e hidroeletrolticos, podem ser necessrios e devem ser prontamente disponibilizados. Para
finalizar, uma boa conduta de reanimao no ser completa sem a adequada documentao, na folha de evoluo da criana, de todas as observaes
e as atitudes realizadas. O registro deve incluir os escores de Apgar no primeiro e quinto minuto e a cada cinco minutos at a estabilizao, usado para
quantificar a resposta do recm-nascido s manobras de reanimao.

CIRCUNSTNCIAS

ESPECIAIS DE REANIMAO

1. Prematuridade
A incidncia de asfixia e depresso entre recm-nascidos pretermos
significativamente maior que entre os recm-nascidos a termo, tendo em vista sua imaturidade e sua labilidade, alm das complicaes freqentemente
associadas ao trabalho de parto de um pretermo.

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Embora a intubao eletiva seja preconizada por alguns para todo pretermo extremo com idade gestacional inferior a 28 semanas e para vrios
pretermos com idade gestacional inferior a 30-31 semanas, que acabam sendo
intubados aps os estgios iniciais da reanimao para receber surfactante,
no h consenso sobre as vantagens de se proceder intubao rotineira
desses recm-nascidos em sala de parto.
Na reanimao de recm-nascidos pretermos, cuidado especial deve
ser dispensado preveno da perda de calor, uma vez que esses recmnascidos, tendo em vista seu baixo percentual de gordura corporal bem como
maior superfcie corporal relativa, so particularmente propensos hipotermia. Alm disso, infuses rpidas de expansores de volume e solues hiperosmolares devem ser evitadas, pois alteraes bruscas da osmolaridade e
da presso vascular predispem ruptura da frgil matriz germinal dos
pretermos com conseqente hemorragia intracraniana.
2. Gemelaridade
O nascimento de recm-nascidos de gestaes mltiplas apresenta maior
risco de evoluir com situaes que exigem reanimao devido a maior ocorrncia de anormalidades placentrias, comprometimento do fluxo placentrio e complicaes mecnicas durante o parto. importante que, no preparo
para o nascimento de gemelares, estejam disponveis equipamento e pessoal
suficientes para dar assistncia individualizada a cada recm-nascido.
3. Recm-nascido com lquido meconial

REANIMAO

Se o lquido meconial e o recm-nascido tem respirao deprimida ou


apnia, hipotonia ou FC < 100bpm, realize laringoscopia direta imediatamente aps o nascimento para aspirao do mecnio residual na hipofaringe e intubao traqueal para suco na traquia. Existem evidncias de que
aspirao traqueal de recm-nascidos vigorosos no melhora o prognstico
e pode causar complicaes. Aquecimento sob fonte de calor radiante deve

NEONATAL

Aproximadamente 12% dos partos so complicados pela presena de


mecnio no lquido amnitico. Quando o lquido amnitico est tinto de
mecnio, a aspirao na boca, na faringe posterior e nas narinas deve ser
realizada assim que haja desprendimento do plo ceflico (aspirao intraparto). Sonda de aspirao n. 12 ou 14 deve ser utilizada. Esse procedimento
antes do desprendimento dos ombros parece diminuir o risco da Sndrome
de Aspirao Meconial. Entretanto um nmero significante (20%-30%) de
RN com lquido meconial ter mecnio na traquia, apesar da suco inicial
e da ausncia de respirao espontnea. Isso sugere a ocorrncia de aspirao intra-tero e a necessidade de aspirao traqueal aps o parto em recmnascidos deprimidos.

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ser providenciado; entretanto, secagem e estimulao devem ser retardadas


nessas crianas. Aspirao traqueal deve ser realizada atravs de intubao
traqueal e deve ser repetida at que pequena quantidade de mecnio seja
aspirada ou at que a FC indique que a reanimao deve ser iniciada imediatamente. Se a FC ou respirao est severamente deprimida, pode ser necessrio iniciar ventilao com presso positiva, apesar da presena de algum
mecnio nas vias respiratrias. Suco de mecnio por sonda de aspirao
atravs do tubo no est recomendada. Atrase a aspirao gstrica at que as
manobras de reanimao estejam terminadas. Recm-nascidos com lquido
meconial, que desenvolvem apnia ou esforo respiratrio, devem ser intubados para aspirao na traquia antes de iniciar ventilao com presso
positiva, mesmo se eles estiverem inicialmente vigorosos.
4. Recm-nascido com hrnia diafragmtica
A Hrnia Diafragmtica Congnita uma anomalia da embriognese do
diafragma com conseqente herniao das vsceras abdominais para o trax . A
incidncia de um para cada 2 mil a 5 mil partos, sendo 80% esquerda, 15%
direita e 5% bilateral. Pode haver associao com outras ms-formaes, especialmente defeitos do tubo neural, defeitos cardacos e m rotao intestinal.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O diagnstico quase sempre feito pela ultra-sonografia fetal. A vantagem desse diagnstico pr-natal est em preparar os pais sobre possveis prognsticos e possibilitar uma transferncia materna para um centro tercirio,
onde a possibilidade de uma terapia precoce pode melhorar a sobrevida.
Na grande maioria dos casos, os recm-nascidos apresentam sintomas
nas primeiras 24 horas de vida, pois est presente uma grande hrnia diafragmtica com hipoplasia pulmonar. Logo aps o nascimento, pode ocorrer
dificuldade respiratria, bradicardia e cianose persistente. Freqentemente
o abdome est escavado e o trax distendido de um s lado. A ausculta revela
diminuio ou abolio dos sons pulmonares no lado atingido, borborismo
e desvio do mediastino para o lado oposto. Em 10% a 20% dos casos, as
manifestaes clnicas devero aparecer aps as primeiras 24 horas de vida.
So hrnias pequenas que se manifestaro com problemas alimentares ou
pequena dificuldade respiratria. A respirao distende as alas intestinais
e piora o quadro respiratrio. A assistncia ventilatria, quando necessria
aps o nascimento, deve ser feita com a intubao endotraqueal , pois est
contra-indicada a ventilao com mscara e bolsa.
Uma sonda orogstrica para aspirao contnua deve ser introduzida
aps o nascimento, quando o diagnstico tiver sido feito no pr-natal, ou no
momento do diagnstico ps-natal.

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O recm-nascido deve ser transferido para a unidade neonatal para


cuidados pr-operatrios que visam minimizar a hipertenso pulmonar,
pesquisar outras ms-formaes e, logo que possvel, a correo cirrgica.
5. Recm-nascido com onfalocele e gastroquise
Onfalocele e gastroquise ocorrem quando h um defeito no fechamento
da cavidade abdominal.
Pelo fato dessas anomalias se desenvolverem precocemente intra-tero,
no h tambm um desenvolvimento adequado da caixa torcica pelo estmulo das vsceras abdominais, resultando numa distrofia torcica asfixiante com o clssico aspecto de trax em sino, freqentemente fatal, apesar das
medidas de suporte ventilatrio.
Caso haja diagnstico pr-natal por ultra-sonografia, h indicao de
cesariana eletiva antes do incio do trabalho de parto.
Imediatamente aps o nascimento, as vsceras abdominais devem ser
cuidadosamente envolvidas por compressas estreis com soro fisiolgico
morno, a fim de proteger e evitar desidratao das alas expostas. A manipulao deve ser assptica.
Caso haja necessidade de administrao de drogas, utilizam-se as vias
endotraqueal ou intra-ssea, devido impossibilidade de acesso veia umbilical.
A correo cirrgica ser realizada posteriormente de acordo com cada
caso.

REANIMAO

O uso disseminado da ultra-sonografia obsttrica tem permitido o diagnstico pr-natal da maioria dos casos de malformao do tubo neural. O
diagnstico de meningomielocele feito pela visualizao do saco menngeo, que em alguns casos se associa a alteraes visveis de membros inferiores e hidrocfalo. A visualizao de hidrocefalia isolada no afasta a existncia de meningomielocele, que deve ser suspeitada em todos os casos, tendo
em vista a freqncia de associao e a possibilidade de leses planas, nas
quais a inexistncia de um saco menngeo protuso impede a visualizao
ultra-sonogrfica da leso dorsal. O parto deve ser realizado em instituio
que disponha de estrutura fsica e humana (pediatria, neurocirurgia, terapia
intensiva), para dar assistncia necessria ao recm-nascido e em momento
previamente acordado entre as equipes, de tal forma a permitir o fechamento
precoce da leso dorsal. H consenso, hoje, de que o fechamento precoce da
leso dorsal, nas primeiras 24 a 48 horas de vida, diminui o risco de infeo
e de perda da funo motora que advm do fechamento tardio.

NEONATAL

6. Recm-nascido com meningomielocele

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A exposio do tubo neural aberto ao lquido amnitico e presso intrauterina associada ao trabalho de parto pode lesar a medula e piorar o prognstico neurolgico. Assim, cesareana eletiva, antes do incio do trabalho
de parto, com ampla inciso para evitar trauma sobre o saco menngeo, deve
ser o procedimento de escolha, especialmente se a ultra-sonografia e o caritipo tiverem afastado a possibilidade de anomalias cromossmicas e malformaes mltiplas associadas. Imediatamente aps o nascimento, o saco menngeo deve ser envolto em compressa estril. Para a realizao de manobras
de rotina ou na eventual necessidade de manobras de reanimao (a presena de malformao predispe ao nascimento de um neonato deprimido ou
asfixiado), o recm-nascido deve ser posicionado em decbito lateral e submetido seqncia usual de manobras.

LIMITES

DA VIABILIDADE E DA DECISO MDICA

QUESTO

TICA

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Regras claras para iniciar, manter ou suspender as manobras de reanimao em sala de parto, principalmente em casos especiais, seriam de grande ajuda tanto para os profissionais de sade quanto para os familiares, bem
como um respeito s reais necessidades e direitos do recm-nascido. No entanto, a complexidade dessa deciso dificilmente permitir um consenso
universalmente aceito, j que envolve aspectos cientficos, tecnolgicos, econmicos, religiosos e morais que apresentam peculiaridades nacionais e locais. Mesmo assim, necessrio se empenhar na elaborao de protocolos
com adaptaes regionais, para facilitar a deciso mdica de investir ou no
na reanimao de cada caso especial. Esses protocolos devem ser revistos
periodicamente luz dos avanos nas prticas de reanimao e tratamento
intensivo neonatal e de sua repercusso na qualidade de vida dos recmnascidos assistidos.
Com os recursos atuais, parece ser adequado no reanimar os recmnascidos com idade gestacional confirmada menor do que 23 semanas ou
peso de nascimento menor do que 400g, bem como crianas com diagnsticos confirmados de anencefalia e com trissomias dos cromossomos 13 e 18.
Essa deciso deve incluir uma discusso com os pais ou tutores ainda no
pr-natal, baseando-se em exames como ultra-sonografia ou amniocentese,
opinio de equipe multidisciplinar e consulta a um ou mais profissionais de
referncia. Os recm-natos devem receber uma ateno do mdico assistente
durante o parto, para confirmar ou refutar o diagnstico pr-natal. Na dvida, devem-se instituir os cuidados necessrios at a possibilidade de novos
dados clnicos confirmatrios.
Atualmente, h uma tendncia em se considerar a no-iniciao do
suporte ou sua posterior retirada como eticamente equivalentes, sendo que,

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no ltimo caso, pode ganhar-se tempo para uma melhor avaliao clnica e
obter o consentimento familiar. No entanto, deve ficar claro que apenas retardar a morte com suporte parcial ou gradativo no trar nenhum benefcio.
Outra indicao para suspender as manobras de reanimao seria a
persistncia de assistolia por mais de 15 minutos. A experincia tem mostrado que a sobrevida de crianas com mais de dez minutos de assistolia
muito rara e, quando acontece, quase sempre se associa a seqelas graves.
Independentemente da natureza ou gravidade dessas situaes, todos
os recm-nascidos vivos devem ser admitidos em local apropriado com conforto e cuidados paliativos. Esses cuidados incluem nutrio, ambiente trmico e alvio da dor. Os pais devem ter a oportunidade de tocar e ficar junto
aos seus filhos durante esse perodo.

Referncias
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Textbook of Neonatal resuscitation . 1990.
AMERICAN HEART ASSOCIATION & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.
International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106 (3): 1-16. (http://
www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29)
BABSON, SG; PERNOLL, ML; BEWDA; GI. Diagnosis and Management of the fetus and neonate at risk. 4 th. ed. St. Louis, Toronto, London: The C. V. Mosb
Company; 1980, p. 84-90.
CLAP - SALUD PERINATAL. Boletin del Centro Latino Americano de Perinatologia e Desarollo Humano de La OPAS/OMS; 1985; 2 (4): p. 25-30.
EMERGENCY CARDIAC CARE COMITTEE AND SUBCOMMITEES, American
Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
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REANIMAO

SEGRE, CAM. Atendimento do RN na sala de parto. In: Segre CAM & Armelini
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NEONATAL

EPSTEIN, MF; FRANTZ Iii ID & Ostheimer GN. Ressuscitation in the Delivery Room.
In: Cloherty J P & Stark A R. Manual of Neonatal Care, 2 ed. Little, Brown and
Company, Boston/Toronto; 1985.

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ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

FLUXOGRAMA
GERAL DA REANIMAO NEONATAL

CAPTULO

CRISES

15

CONVULSIVAS

Guilherme Bizzotto da Silveira


Maria do Carmo Barros de Melo

Introduo
Referem-se a episdios paroxsticos recorrentes de disfuno do sistema nervoso central, manifestando-se em forma de atividade involuntria
motora e da alterao da conscincia. No se trata de uma doena , nem
mesmo de uma sndrome, mas, antes disso de um sintoma complexo, decorrente de disfuno cerebral, resultando em descargas eltricas rpidas de um
grupo de neurnios cerebrais , que, por sua vez, pode ser secundrio a vrias
patologias de etiologias diversas. As caractersticas de cada convulso vo
determinar a sua classificao. Elas podem ou no ter atividade motora (denominadas convulsivas). A classificao aqui citada separa as convulses
em dois tipos fundamentais: as de origem focal ou parcial e as generalizadas, aparentemente sem origem focal. As parciais so divididas em simples,
quando no h perda ou alterao da conscincia, e complexas, quando
ocorre a perda ou alterao da conscincia (Quadro 1). Cerca de 25% das
convulses no so classificadas mesmo aps uma anamnese bem feita e
apesar da experincia do examinador.
O estado de mal epilptico (Status eplepticus SE) definido como
qualquer convulso que dure mais de 30 minutos, ou convulses recorrentes
durando mais de 30 minutos sem que haja retorno completo da conscincia
entre as crises. Como nas convulses isoladas, o SE pode ser tambm no
convulsivo, ou seja, sem atividade motora.

Q UADRO 1
CLASSIFICAO DAS CONVULSES
I- Generalizadas de origem no focal
1. Tnico-clnica
2. Tnica
3. Clnica
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4. Ausncia
5. Atnica
6. Acinsica
7. Mioclnica
II- Parcial (focal)
II- 1. Parcial simples com sintomatologia elementar (sem alterao da conscincia)
1. Com sintomas motores
2. Com sintomas sensoriais (incluindo visual , olfatrio, gustativo, vertigem)
3. Com sintomas autonmicos
4. Com sintomas psquicos
5. Misto
II-2 Parcial complexa com sintomatologia complexa (com alterao da
conscincia)
1. Convulso parcial simples seguida de perda da conscincia
2. Com automatismos
II-3 No classificadas

ETIOLOGIA
Difere de acordo com a idade, conforme demonstrado no quadro 2.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ETIOLOGIA

Q UADRO 2
SE DE

DAS CONVULSES E DO

ACORDO COM A IDADE

Perodo neonatal
Anormalidades congnitas
Distrbios metablicos (Hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia)
Erros inatos do metabolismo
Infeco
Tocotraumatismo
Hipoxia , hemorragia
At os 6 anos
Febre

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Ps traumatismo
Infeces
Tumores
Tocotraumatismos
Doenas metablicas
Sndromes neurocutneas
Doenas degenerativas cerebrais
Toxinas (Quadro 3)
O uso de alguns medicamentos e o contato com toxinas podem levar a
convulses, como citado no Quadro 3.

QUADRO 3
TOXINAS

E MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR CONVULSES

Hipoglicemiantes ( Ex: Insulina, lcool)


Alcalides da beladona
Anestsicos tpicos (lidocana)
Antidepressivos tricclicos
Cnfora
Cianeto
Cocana
Fenciclina (PCP)
Isoniazida
Metais pesados
Monxido de carbono
Nicotina
Overdose de anticonvulsivantes

Teofilina
Fonte: APLS Curso de Emergncia Peditrica AAP , American College of Emergency
Physicians, 1998.

CRISES

Simpaticomimticos (anfetamina, fenilpropanolamina)

CONVULSIVAS

Pesticidas (Organofosforado)

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Conduta na crise convulsiva


1- ANAMNESE E EXAME FSICO
Anamnese


Como em qualquer situao de urgncia, deve ser realizada simultaneamente ao exame fsico e s medidas teraputicas;

Descrio pormenorizada da crise desde o incio e dos fenmenos


concomitantes, assim como os fenmenos ps-crticos ,para classificar
a mesma;

Histria de TCE atual ou passado;

Histria pregressa de epilepsia;

Histria de doena de base;

Histria do nascimento (por exemplo: partos distcicos, sofrimento


fetal, hipoxemia, hiperbilirrubinemia,infeces, distrbios metablicos, convulses);

Desenvolvimento e crescimento;

Intoxicao ou exposio a txicos;

Uso de anticonvulsivantes e adeso ao tratamento;

Derivao ventrculo peritoneal;

Sinais ou sintomas de infeces.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Exame fsico


Nvel de conscincia;

Dados vitais: freqncia respiratria, freqncia cardaca, presso arterial;

Colorao;

Temperatura;

Padro respiratrio;

 Estado hemodinmico: ausculta cardaca, freqncia e qualidade dos


pulsos, tempo de enchimento capilar;


Postura;

Leses cutneas sugestivas de alguma doena ou sndrome;

Evidncia de traumatismo craniano ou geral;

Condio das fontanelas;

Sinais menngeos;

Sndromes toxicolgicas.

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2- TRATAMENTO DA CRISE
A. Posicionar a criana em posio semiprona ou em Tredenlemburg.
Aspirar secrees/Oferecer oxignio na maior concentrao possvel.
B. Obter acesso venoso.
C. Medicamentos, pela via de acesso disponvel (Quadro 4).
Via venosa /Intra-ssea: diazepam , midazolan, fenobarbital, hidantoinas.
Via IM : midazolan
Via retal: diazepan
Via intranasal: midazolan

Q UADRO 4
ANTICONVULSIVANTES
Classe

Droga

NO TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS E

Incio
de ao

Durao

Sintomas
cardiorrespi- SNC
ratrios

SE

Interaes

Benzodia-

Diazepam

1-3 min

5- 15 min

zepnicos

Midazolan

1-5 min

1-5 horas

Lorazepan

2-3 min 12-48 horas

Fenitona

10-30 min 12-24 horas

Fosfenitona 10-30 min 12-24 horas

+-

Hidantonas

Barbitricos Fenobarbital 10-20 min

1-3 dias

Interaes

FONTE: APLS 1998

CRISES

O Midazolan seguro, sendo o nico eficaz, at o momento, para aplicao tambm intramuscular quando outra via de infuso no estiver disponvel. A dose recomendada de 0,05-0,2 mg/Kg e pode ser repetida a cada
dez a 15 minutos. A dose mxima de 5 mg/dose. A via intranasal pode ser
utilizada na ausncia de outra via de administrao.

CONVULSIVAS

O Diazepam, assim como os outros benzodiazepnicos, altamente eficaz no controle das convulses generalizadas motoras. O mdico deve estar
preparado para atuar sobre a depresso respiratria, tendo mo uma unidade ventilatria, antes de iniciar a infuso venosa. Devido a seu curto tempo de ao, pode haver recorrncia da crise. O medicamento no deve ser
diludo. A dose utilizada de 0,1 a 0,3 mg/Kg, sendo a dose mxima de 10
mg/dose e 40 mg/24 hs.

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Para infuso de Fenitona, a monitorizao ECG recomendada , e a


droga deve ser infundida bem lentamente. A dose de 10-20 mg/Kg, e a
administrao correta fundamental. Deve ser diluda em soluo salina, e a
velocidade de infuso deve ser menor que 1 mg/Kg/minuto, em crianas, e
menor que 50 mg/minuto em adultos. A dose mxima de 1 g em crianas e
1,5 g em adultos.
O Fenobarbital tem alto grau de eficcia na maioria das crises, inclusive febris e neonatais . As principais desvantagens esto no demorado tempo
de incio de ao e na significativa depresso do estado de conscincia e
respiratria, principalmente aps dose prvia de diazepnico. A dose de 10
a 30 mg/Kg, sendo a dose mxima de 1 g. A taxa de administrao no deve
exceder 1-2 mg/Kg/minuto em crianas e 100 mg/minuto em adulto.
O Lorazepan venoso e a Fosfenitona ainda no se encontram disponveis em nossos servios.

Q UADRO 5

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

DOSES

INTRAVENOSAS DE ANTICONVULSIVANTES

Droga

Dose

Taxa
de infuso

Dose
mxima

Concentrao
srica eficaz

Diazepam

0,1-0,3 mg/kg
A cada 2 min se
necessrio.

< 2 mg/min

10 mg/dose
40 mg/24 hs

No aplicvel

Midazolan
Lorazepan

0,05-0,2 mg/kg
0,05-01 mg/kg
A cada
10-15min. se necessrio

< 2 mg/min
< 2 mg/min

5 mg/dose
4 mg/dose

No aplicvelNo aplicvel

Fenitona

10-20 mg/kg

Fenobarbital

10-30 mg/kg

<1 mg/kg/min
1000 mg
<50 mg/min
10-20 mcg/mL
<1-2 mg/kg/min

1000 mg

15-40 mcg/ml

FONTE: Modificado de AAP, American College of Emergency Physicians: APLS, Emergncias Peditricas, 1998.

Midazolan intramuscular: 0,2 mg/kg.


Diazepam retal: 0,5 mg/kg (mximo = 20 mg/dose); administrar atravs
de uma sonda gstrica ou um cateter, introduzindo aproximadamente 4 a 6 cm.
Fosfenitona: outra opo para aplicao IM , na falta de um acesso
venoso imediato.

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TRATAMENTO

DAS CAUSAS ESPECFICAS

Algumas etiologias tornam difcil o controle das convulses se no


eliminadas. Entre elas, podemos citar:
Distrbios eletrolticos do sdio ,potssio, magnsio, clcio.
Deficincia de Piridoxina , com reposio da mesma na dose de 50 a 100
mg EV.
Drenagem de hemorragias intracranianas e outras condies cirrgicas, se pertinentes.
Intoxicaes.
Exames complementares de valor na urgncia
1. Eletroencefalograma: pouco valor na urgncia, a no ser no estado de
mal epilptico.
2. Radiografia do crnio: em raras excees trata-se de uma urgncia.
3. Liquor: na suspeita de infeco do SNC.
4. Dosagens sricas de glicose, clcio, magnsio, fsforo e sdio, sempre
indicadas no perodo neonatal ou quando houver suspeita de origem metablica.

5. Screen metablico: nas crises de difcil controle com suspeita de erros inatos do metabolismo.
6. Tomografia: crises parciais, exames neurolgicos alterados, sinais de
hipertenso intracraniana, crises de difcil controle.
7. Exames de triagem toxicolgica quando houver suspeita de intoxicao.
8. Outros que dependero das vrias suspeitas diagnsticas possveis.
Indicaes de internao
1. no estado de mal epilptico
2. encurtamento do tempo entre as crises
3. aumento da durao da crise
4. necessidade de caracterizar a crise
5. presena de infeco do SNC

Tratamento do

estado de mal epilptico

fundamental iniciar o tratamento garantindo uma boa via area; se


necessrio, intubar para permitir uma boa ventilao e oxigenao. Deve ser

CRISES

7. perodo neonatal

CONVULSIVAS

6. presena de processos expansivos

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obtido um acesso venoso seguro para infuso de drogas e, se necessrio,


restabelecer o volume circulatrio. A monitorizao dos dados vitais, assim
como a oximetria de pulso e a eletrocardiogrfica so sempre desejveis. A
abordagem deve ser organizada e agressiva para reduzir a morbidade e a
mortalidade. Abordaremos aqui a conduta inicial e algumas medidas que,
de preferncia, devero ser adotadas em um centro de terapia intensiva.

Q UADRO 6
ABORDAGEM

DO ESTADO DE MAL EPILPTICO

I. Garantir a estabilizao do paciente


1. Garantir via area prvia; aspirao de secrees
2. Considerar intubao endotraqueal
3. Imobilizao da coluna cervical na suspeita de leso da mesma
4. Fornecer oxignio na maior concentrao possvel (100%)
5. Cnula oral ou nasofarngea se necessrio. Optar pela oral na presena de trauma
6. Obter acesso vascular (venoso ou intra-sseo)
7. Sonda nasogstrica
II. Iniciar tratamento com anticonvulsivantes
Tem como objetivo atingir o efeito teraputico em 30 a 60 minutos. Aps infuso
de cada droga, deve-se esperar tempo suficiente para que esta atinja seu nvel
teraputico.
1- Iniciar infuso venosa com: (doses no Quadro 4):
- Diazepam. Se a convulso ceder, aplicar outro anticonvulsivante de ao
mais prolongada para evitar recorrncia.
2- Caso no ceda, infundir:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

- Fenitona ou Fenobarbital.
Caso esteja difcil obter acesso vascular, administrar Midazolan intramuscular ou Diazepan retal.
3- Para casos refratrios s drogas acima propostas iniciar:
- Anestesia geral induzida por barbitricos ou anestsicos inalantes
- Suporte cardiorrespiratrio: intubao traqueal e uso de relaxantes musculares
- Monitorizao contnua cardiorrespiratria
- Oximetria de pulso
- Eletroencefalograma

Em geral, utilizado o thionembutal, que um barbitrico de ao ultracurta, com vida mdia de nove horas. A dose para criana de 1 a 8 mg/Kg
EV em bolus, seguida de infuso contnua de 1 a 14 mg/Kg/hora EV,

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devendo ser usada de acordo com os sintomas clnicos ou o aparecimento de


efeitos adversos cardiovasculares. As doses de aminas vasoativas j devem
estar calculadas e iniciadas conforme o acometimento cardiovascular, e, se
esses efeitos no forem revertidos, a droga dever ser suspensa. O tempo de
uso depender dos sintomas clnicos e de controle eletroencefalogrfico. O
paciente, obrigatoriamente, deve ser intubado por via traqueal e receber assistncia ventilatria.

Referncias
NORDLLI, DR; PEDLEY, TA; DEVIVO, DC. Seizure disorders in infant and Children. In: Rudolphs Pediatrics 20nd. Apleton Lange; 1996. p. 1941-1950.
OLIVEIRA, LR; MACHADO, CD. Distrbios convulsivos. In: Pediatria ambulatorial. 2a ed. Belo Horizonte: COOPMED; 1999: p. 399- 404.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC AND AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS- ESTADO DE MAL EPILPTICO. In APLS: The Pediatric
Emergency Medicine Course. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 164-169.
TSUR, VG; SHINAR, S. Convulsive Status Epilepticus in Children. Epilepsia
1993; 34 (suppl -1): p. 12-20.
MENDES, MFSG. Crises convulsivas e estado de mal epilptico. In: Simes e
Silva AC, Norton RC, Mota JAC, Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria.
Rio de Janeiro: MEDSI; 2003: p. 168-174.

CRISES

CONVULSIVAS

MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e


ao adolescente gravemente enfermos. In: Alves CRL, Viana MRA (eds.). Sade
da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003: p. 263-276.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CAPTULO

ASMA

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AGUDA GRAVE

Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira


Lni Mrcia Anchieta

Definio
definida como uma condio clnica em que h uma piora progressiva da crise asmtica, a despeito da instituio de tratamento adequado, podendo evoluir para a insuficincia respiratria.

Avaliao inicial
Em todos os pacientes, a avaliao inicial deve seguir a seqncia do
ABC da reanimao. A anamnese e um exame fsico mais detalhado devem ser realizados aps garantirmos a estabilidade das vias areas, respirao e circulao. Em poucos segundos, possvel reconhecer a gravidade do
quadro clnico e definir as prioridades do tratamento:
A airway vias areas: o paciente capaz de manter sua via area
prvia? O estado mental do paciente adequado para proteger a via area?
B breathing respirao: qual o grau de dificuldade respiratria?
O paciente est ciantico?
C circulation circulao: como esto os pulsos e a perfuso?
A morbimortalidade da crise asmtica est freqentemente associada
ao no reconhecimento da gravidade da crise, a aes iniciais inadequadas
e ao subtratamento.

Anamnese
A anamnese deve ser direcionada para a deteco de fatores de risco
que esto relacionados com o aumento da morbimortalidade do paciente
com asma aguda grave:


histria prvia de crise asmtica com necessidade de intubao e ventilao mecnica;


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histria prvia de hospitalizao ou atendimento em servio de urgncia no ltimo ano;

uso crnico, suspenso recente ou diminuio de dose de corticide;

dependncia de altas doses de 2 adrenrgico inalatrio;

asma associada a problemas psicossociais;

baixa aderncia ao tratamento de manuteno;

no reconhecimento dos sintomas pelo paciente ou pelo mdico;

crianas menores de trs anos.

Exame fsico
A. SINAIS

VITAIS

1. Temperatura: febre pode indicar infeco de vias areas superiores,


pneumonia ou outro foco de infeco;
2. Pulso: geralmente h taquicardia, mesmo antes do incio do tratamento;
3. Freqncia respiratria: taquipnia;
4. Presso arterial: permite avaliar a presena de pulso paradoxal (diferena de presso sistlica > 10 mmHg entre a inspirao e a expirao), o que indica comprometimento do dbito cardaco. A ausncia
de pulso paradoxal no exclui gravidade da crise e, no paciente peditrico taquipnico, essa medida difcil de ser feita, tornando esse
sinal clnico bastante impreciso.

B. EXAME DO TRAX

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

1. Inspeco do trax: o aumento do dimetro ntero-posterior indica


hiperinsuflao pulmonar;
2. Uso de musculatura acessria: presena de batimento de asa de nariz, retrao intercostal, retrao do esternocleidomastideo e balano toraco-abdominal. Esses achados ao exame fsico so os que mais
se correlacionam com a gravidade da obstruo das vias areas;
3. Ausculta: presena de sibilos expiratrios nos casos leves, progredindo para sibilncia inspiratria e expiratria nos casos moderados e silncio respiratrio nos casos graves. O achado de crepitaes
inspiratrias e expiratrias comum nas crises moderadas e graves.
Observa-se tambm aumento do tempo expiratrio;
4. Palpao da regio cervical e da parede torcica: a presena de crepitaes palpao indica enfisema subcutneo, significando obstruo grave.

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C. EXAME

CARDIOVASCULAR

1. Ateno deve ser dada freqncia cardaca, ritmo cardaco, presena de sopros, medida da presso arterial, pulsos e perfuso.

D. NVEL

DE CONSCINCIA

1. Alteraes no estado de conscincia, tais como agitao, confuso


mental e obnubilao, indicam hipoxemia e hipercapnia graves, mas
so sinais tardios.

E. ESCORE

CLNICO

1. No h critrios nicos ou escores com poder preditivo que sejam


aplicveis a todos os pacientes. A literatura sugere alguns parmetros que permitem a avaliao da gravidade da crise (Tabela 1).

TABELA 1
AVALIAO

DA GRAVIDADE DA CRISE ASMTICA

Parmetros*

Classificao
Grave

Moderada/leve

Gerais

Cianose, sudorese, Sem alteraes


exausto

Sem alteraes

Estado mental

Agitao, confuso, Normal


sonolncia

Normal

Dispnia

Grave

Moderada

Ausente/leve

Fala

Frases curtas/monossilbicas
Lactente: maior dificuldade de alimentar-se

Frases incomple- Frases completas


tas/parciais
Lactente: choro
curto, dificuldade
de alimentar-se

Musculatura acessria

Retraes acentua- Retraes subcos- Retrao interdas ou em declnio tais e/ou esterno- costal leve ou au(exausto)
cleidomastideas sente
acentuadas

Sibilos

Ausentes com MV Localizados ou di- Ausentes com MV


diminudo/locali- fusos
normal/localizazados ou difusos
dos ou difusos

Freqncia respiratria Aumentada


(irpm)**
Freqncia cardaca
(bpm)

Aumentada

> 140 ou bradicardia > 110

Normal ou aumentada
110

ASMA AGUDA GRAVE

Muito grave

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Parmetros*

Classificao
Muito grave

Grave

Moderada/leve

Pico de fluxo expirat- < 30%


rio (PEF) (% melhor ou
previsto)

30% - 50%

> 50 %

SaO2 (ar ambiente)

90%

91% - 95%

> 95%

PaO2 (ar ambiente)

< 60 mmHg

Ao redor de 60
mmHg

Normal

PaCO2 (ar ambiente)

> 45 mmHg

< 40 mmHg

< 40 mmHg

*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise.
**FR em crianas normais: < 2 meses < 60/min; 2 - 11 meses < 50/min; 1 - 5 anos <
40/min; 6 - 8 anos < 30/min; > 8 anos = 14 - 16/min
FONTE: J Pneumol 28 (Supl 1) junho de 2002

2. Em crianas menores de seis anos de idade, recomendada a utilizao dos critrios de Wood-Downes (Tabela 2). Escore 5 indica insuficincia respiratria iminente, e Escore > 7 associado a PaCO2 65 mmHg indicam insuficincia respiratria instalada.

ESCORE CLNICO

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Variveis

PARA

TABELA 2
AVALIAO

DA

CRISE ASMTICA

PaO2 (mmHg)

70 - 100/ar
ambiente

< 70/ar ambiente

< 70 c/ FiO2 0,4

Cianose

Ausente

Em ar ambiente

Com FiO2 0,4

Murmrio vesicular

Normal

Desigual

ou ausente

Uso da musculatura
acessria

Ausente

Moderado

Mximo

Sibilos expiratrios

Ausente

Moderado

Mximo

Estado de conscincia

Normal

Deprimido/agitado

Coma

FONTE: Am J Dis Child 1972; 123:227.

Exames complementares
A. TESTES

DA FUNO PULMONAR

1. Incluem o pico de fluxo expiratrio (PFE) e o volume expiratrio forado

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no primeiro segundo (VEF1) que so usados para quantificar o grau


de obstruo e avaliar a resposta ao tratamento. Nem todos os pacientes esto familiarizados ou treinados para realizar tal procedimento,
o que inviabiliza, sob o ponto de vista prtico, a realizao dessas
medidas durante a crise. Monitorizao clnica contnua, utilizando
os parmetros listados nas Tabelas 1 ou 2, permite uma avaliao
rpida e acurada da gravidade do quadro de obstruo.

B. RADIOGRAFIA

DO TRAX

1. Os achados radiogrficos tm pouca relao com a gravidade da


crise, mas o exame est indicado em todo paciente grave, com o objetivo de definir a extenso de doena parenquimatosa associada, presena de pneumotrax e/ou pneumomediastino e para excluir outros diagnsticos (aspirao de corpo estranho e insuficincia cardaca
congestiva, por exemplo);
2. Ao se indicar a realizao da radiografia do trax, deve-se tomar
cuidado para que esse procedimento no acarrete atraso ou suspenso do tratamento e da monitorizao;
3. Os achados radiolgicos incluem: hiperinsuflao, espessamento
peribrnquico e reas de atelectasias, que podem ser erroneamente
interpretadas como pneumonia.

C. SATURAO

DE OXIGNIO

1. Deve ser mensurada em todo paciente, de preferncia por oximetria


de pulso. Essa medida especialmente til em crianas, porque a
avaliao objetiva da funo pulmonar difcil nessa faixa etria e
uma saturao de oxignio menor que 92%, em ar ambiente, sugere
crise grave, que necessita de acompanhamento rigoroso e tratamento
mais agressivo.

D. ANLISE

DOS GASES ARTERIAIS

1. No deve ser feita rotineiramente, mas est sempre indicada na asma


aguda grave e quando no h resposta ao tratamento inicial;

3. Hipoxemia (PaO2 entre 60 a 80 mmHg) ocorre mesmo nas crises moderadas. PaO2 menor que 60 mmHg indica insuficincia respiratria;
4. A anlise seriada dos gases arteriais mais til na avaliao da
resposta ao tratamento do que a anlise de uma amostra nica.

ASMA AGUDA GRAVE

2. O componente mais importante a ser avaliado a PaCO2, cujos valores determinam a gravidade da crise. PaCO2 entre 40 a 45 mmHg deve
alertar o mdico de que o paciente est em insuficincia respiratria;

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14/3/2007, 10:07

E. OUTROS

EXAMES

1. Dosagem srica de eletrlitos: hipocalemia pode ocorrer pelo uso de


altas doses de 2 adrenrgico; hiponatremia como conseqncia de
sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico;
2. Glicemia: hiperglicemia pode ocorrer pelo uso de corticides;
3. Leucograma: leucocitose um achado comum em razo do estresse,
do uso de adrenrgicos e de corticides.

Tratamento da criana no pronto atendimento


Avaliao

inicial

Exame fsico rpido e relevante: freqncia respiratria (FR), freqncia


cardaca (FC), uso da musculatura acessria, dispnia, estado de conscincia, cor, PFE e oximetria de pulso. Se a medida de PFE e a oximetria no forem
disponveis, os critrios clnicos so adequados para avaliao da gravidade da crise.
Tratamento

inicial

A. Oxignio
1. Deve ser administrado de acordo com a oximetria de pulso: SaO2
95%. Se isso no for possvel, fornea oxignio para todos os pacientes.
B. 2 agonistas de ao curta (salbutamol, fenoterol e terbutalina)
1. Spray com espaador/inaladores de p ou nebulizao.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Nome

Apresentao e
via de utilizao

Dose
(de 20 em 20 minutos em 1 hora)

Fenoterol

Sol. p/ nebulizao 0,5%


Aerossol dosificado 200 g/
jato

1 gota/1,5 kg - mximo de 20 gotas/dose


1 a 2 jatos/dose

Salbutamol

Sol. p/ nebulizao 0,5%


Aerossol dosificado 100 g/
jato

1 gota/1,5 kg - mximo de 20 gotas/dose


2 a 4 jatos/dose

Terbutalina

Sol. p/ nebulizao 1,0%

1 gota/2,0 kg - mximo de 10 gotas/dose

Fluxo mnimo de O2: 6 l/min volume total de soluo: 4ml diluio com NaCl 0,9%

2. Se o paciente no aceita o spray ou a nebulizao, administre 0,01


mg/kg de adrenalina (0,01 ml/kg; dose mxima de 0,4 ml/dose) ou
terbutalina (0,02 ml/kg; dose mxima de 0,8 ml/dose) via subcutnea.

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C. Brometo de ipratrpio
1. Em crises graves, adicionar brometo de ipratrpio soluo de nebulizao, na dose de 250 a 500 g/dose 20 a 40 gotas.
D. Corticosterides
1. Devem ser administrados se o paciente corticodependente ou no
respondeu ao tratamento com nebulizao;
2. A administrao oral to eficaz quanto a venosa; portanto, a via oral
preferida, por ser menos invasiva e de menor custo;
3. Utiliza-se a prednisona ou a prednisolona. Se necessria a via endovenosa, utilize, preferencialmente, a metilprednisolona, que tem menor efeito mineralocorticide, ou a hidrocortisona.
Apresentao e via
de utilizao

Nome

Dose

Prednisona

Comprimido de 5 e 20 mg

Prednisolona

Sol. oral 5mg/5ml e 15 mg/ 1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg


5ml

1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg

Metilprednisolona Fr. ampola 40, 125 e 500 mg 1 a 2 mg/kg de 4/4 ou 6/6 h


Fr. ampola 100 e 500 mg

Hidrocortisona

Dose de ataque: 8 mg/kg, seguida de 2 a 4 mg/kg de 6/6 h

Reavalie o paciente


Boa resposta: PFE > 70% do basal, diminuio da FR e FC, sibilos raros
ou ausentes, ausncia de dispnia ou uso de musculatura acessria,
SaO2 > 95% em ar ambiente. Assim:
A. Aumente o intervalo de 2 agonista para cada duas horas;
B. Mantenha o paciente em observao por no mnimo uma hora;
C. Se o paciente se mantiver estvel, d alta para o domiclio, com
orientao de uso de 2 agonista; considere o uso de corticide oral
e encaminhe para acompanhamento ambulatorial.
Resposta incompleta: PFE 40% a 70% do basal, aumento da FR e FC,
sibilncia leve ou moderada, dispnia e uso da musculatura acessria moderados, sem melhora da SaO2. Assim:
A. Continue a administrao de 2 agonista a cada 20 minutos;
B. Mantenha ou adicione corticide;
C. Reavalie o paciente em uma hora:

1. Se o paciente apresentar boa resposta clnica, faa como descrito acima;

ASMA AGUDA GRAVE

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2. Se o paciente apresentar resposta incompleta ou m resposta (PFE <


40% do basal, SaO2 < 91% e os outros parmetros sem melhora), mantenha o
tratamento e providencie a hospitalizao do paciente.
Sulfato de magnsio
A. No deve ser usado de rotina, mas h evidncias na literatura de
benefcios, inclusive para tratamento de crianas, reduzindo as taxas de hospitalizao;
B. No h necessidade de monitorizao adicional e no h relato de
efeitos colaterais;
C. Dose: 25 mg/kg diludo em 100 ml de NaCl 0,9%, via intravenosa em
20 minutos, mximo de 2 g.
Erros mais comuns durante o tratamento no pronto atendimento
A. Histria e exame fsico inadequados;
B. No reconhecimento da gravidade da crise;
C. No identificao dos fatores de risco;
D. Uso de aminofilina como tratamento principal;
E. Subdoses de 2 agonista ou grande intervalo entre as doses;
F. Dose insuficiente ou demora na administrao de corticosterides;
G. Na alta:
- liberao precoce;
- no orientar sobre retorno, se sinais de piora;
- no orientar sobre a tcnica do uso de aerossis;

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

- no prescrever corticosteride, quando indicado;


- no encaminhar para acompanhamento ambulatorial.

Tratamento da criana hospitalizada


A. Crianas podem se tornar desidratadas como resultado de perdas
insensveis aumentadas e diminuio de ingesta durante a crise de asma
aguda grave. Assim:
1. Corrija a desidratao;
2. Administre oferta hdrica de manuteno;
3. Faa monitorizao clnica do dbito urinrio, densidade urinria,
balano hdrico e equilbrio eletroltico.

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B. 2 agonista intravenoso
1. Considere o uso de salbutamol ou terbutalina intravenosos, se no h
resposta s altas doses de 2 nebulizado;
2. Indicaes:
- reteno progressiva de PaCO2;
- sinais clnicos de exausto, com conseqente diminuio do volume corrente (pouco aproveitamento das nebulizaes);
- insuficincia respiratria iminente;
3. Administre essas drogas sob monitorizao rigorosa, que inclui monitorizao eletrocardiogrfica e dosagem de potssio seriadas.
Nome

Apresentao e
via de utilizao

Dose

Salbutamol Sol. injetvel 500 g/mL

Dose de ataque: 10 g/kg em 10 min


Dose de manuteno: 0,6 - 0,8 g/kg/min
Aumentar 0,2 g/kg/min a cada 20 min
Mximo de 4 - 8 g/kg/min

Terbutalina Sol. injetvel 500 g/mL

Dose de ataque: 10 g/kg em 10 min


Dose de manuteno: 0,4 - 0,6 g/kg/min
Aumentar 0,2 g/kg/min a cada 20 min
Mximo de 4 - 8 g/kg/min

C. Aminofilina
1. O uso dessa droga no tem sido considerado como alternativa no
tratamento da asma aguda grave, em funo da alta incidncia de
efeitos colaterais;
2. Se for usada, monitorizar o nvel srico;
3. A dose de ataque de 7 mg/kg/dose; a dose de manuteno de 0,65
mg/kg/h para crianas < 10 kg e de 0,9 mg/kg/h para crianas > 10 kg.
D. Antibiticos

Critrios para admisso em Unidade de Terapia Intensiva


A. M resposta ao tratamento inicial ou piora, a despeito de tratamento
adequado;

ASMA AGUDA GRAVE

1. No devem ser utilizados de rotina, mas devem ser considerados


quando h febre e secreo purulenta em vias areas, especialmente
se h suspeita de sinusite bacteriana.

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B. Uso de 2 agonista intravenoso;


C. Alteraes do estado mental;
D. Parada respiratria iminente: hipoxemia, a despeito de oxignio suplementar (PaO2 < 60 mmHg) e/ou PaCO2 > 45 mmHg ou SaO2 =
90% em crianas.

Referncias
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MOURA, JAR; RODRIGUES, MESM; FONTES, MJF. In: Leo E, Corra EJ, Viana
MB, Mota JAC, eds. Pediatria Ambulatorial, 3ed. Belo Horizonte: COOPMED,
1998.
PIVA, PJ; CANINI, SF; PITREZ, PMC; STEIN, RT. Asma aguda grave na criana. J
Pediatria (Rio J) 1998; 74(Supl. 1) S59-S68.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

HELFAR, MA; NICHOLS, DG; ROGERS, MC. Lower airway diseases: bronchiolites
and asthma. In: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1999. p. 127-164.

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CAPTULO

CETOACIDOSE

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DIABTICA

Letcia Lima Leo

Introduo
Diabetes mellitus (DM) uma das doenas crnicas mais comuns da
infncia e responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade na vida
adulta. Caracteriza-se por hiperglicemia e distrbios no metabolismo dos
carboidratos, lipdios e protenas, causados por deficincia absoluta ou relativa na secreo de insulina ou em sua ao.
Classifica-se em quatro categorias maiores que so: tipo I, tipo II, diabetes gestacional e diabetes secundrio (fibrose cstica, hemocromatose, pancreatite e pancreatotomia).
Em crianas, 90%-95% dos casos so do tipo I, ou insulino-dependente,
que definido a partir da necessidade de terapia com insulina para impedir
a ocorrncia de cetose e cetoacidose e que considerado atualmente uma
doena auto-imune com predisposio gentica para ser desencadeada.
Segundo dados da literatura, cerca de 20%-40% dos pacientes tm cetoacidose por ocasio do diagnstico. Os sintomas iniciais de poliria, polidipsia, enurese noturna, nos que j tinham controle de esfncteres, polifagia,
astenia e emagrecimento, podem passar despercebidos por algum tempo,
determinando a progresso dos distrbios metablicos pela falta de interveno teraputica.
Cetoacidose diabtica (CAD) um estado de descompensao metablica
grave secundria ao DM e que representa a principal causa de hospitalizao e
morte em crianas diabticas. Por isso, um dos maiores objetivos da abordagem
do diabetes a preveno da ocorrncia de CAD, atravs de programas para
diagnstico mais precoce e controle rigoroso dos casos j estabelecidos.

Fisiopatologia
A CAD desencadeada pela deficincia relativa ou absoluta de insulina, levando hiperglicemia (acima de 250 mg/dl), cetose (3 mmol/L) e acidose (bicarbonato srico abaixo de 15 mEq/L e pH arterial inferior a 7,3).
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A hiperglicemia resulta da diminuio da captao de glicose pelas


clulas por causa da deficincia de insulina e pelo excesso de glucagon e
outros hormnios chamados contra-reguladores (cortisol, catecolaminas e
hormnio do crescimento), levando a um aumento da glicogenlise, da gliconeognese, da protelise e da liplise. Quando o aumento da glicose sangnea ultrapassa o limiar renal de reabsoro, ocorre a glicosria.
A liplise leva formao de cetocidos (acetoacetato, cetonas e betahidroxibutirato). Os corpos cetnicos so uma fonte de energia alternativa
na ausncia de glicose intracelular. Os testes laboratoriais usados rotineiramente para deteco de cetonas medem apenas acetoacetato e acetona, mas
no beta-hidroxibutirato, que aumenta diretamente com o agravamento da
acidose. medida que a acidose corrigida, ocorre uma reverso para os
dois primeiros corpos cetnicos e a dosagem srica pode aumentar, levando
a uma falsa impresso de piora do quadro.
Acidose metablica ocorre pelo excesso de cetocidos e pela acidose
ltica, secundria isquemia tecidual. Habitualmente resolvida com hidratao e insulinoterapia, raramente requerendo bicarbonato suplementar.
A hiperglicemia causa diurese osmtica que determina perda excessiva
de gua livre e eletrlitos, levando desidratao e distrbios eletrolticos. A
desidratao hiperosmolar e intracelular, o que pode dificultar o clculo da
deficincia hdrica, j que nesse tipo os sinais clnicos so menos evidentes.
Outros fatores que contribuem para a desidratao so hiperventilao (para
compensao da acidose metablica) e vmitos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Alm da perda secundria diurese osmtica, sdio e potssio tambm


so excretados nos tbulos renais juntamente com os cetocidos que esto
elevados.
A concentrao srica de sdio baixa em conseqncia do desvio de
gua intracelular para o espao extracelular, induzido pela hiperglicemia. A
reduo dilucional do sdio de cerca de 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dl de
glicose acima do normal.
O potssio srico pode ser enganosamente normal, ou at mesmo elevado, porque a acidose determina a sada desse on do espao intracelular para
o extracelular.
As perdas urinrias de fsforo e magnsio tambm so aumentadas e
devem ser lembradas durante o tratamento.

Quadro clnico
Alm dos sintomas j descritos anteriormente e que fazem parte do DM,
o paciente costuma apresentar, dependendo da gravidade do quadro de CAD:

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dor abdominal, alteraes no estado de conscincia at coma, taquicardia,


taquipnia ou hiperventilao tipo Kussmaul, presso arterial normal ou
baixa, aumento do tempo de recolorao capilar, febre e hlito cetnico.
Nas formas mais graves, pode haver choque hipovolmico, que requer
interveno rpida, com expanso volmica antes de qualquer outra medida.
Os sintomas clssicos so mais difceis de identificar e interpretar em
crianas pequenas.
As causas mais freqentes de CAD so: primeira apresentao em crianas sem diagnstico prvio, infeces, utilizao inadequada de insulina e controle diettico, trauma, stress psicolgico (principalmente em adolescentes).
O diagnstico diferencial deve ser feito com: cetoacidose alcolica, intoxicao por salicilatos, pancreatite, desidratao por diarria aguda, sepse,
estenose pilrica, obstruo intestinal e coma hiperosmolar.

Tratamento
Objetivos do tratamento:


Estabelecer e manter as funes ventilatrias e cardiovasculares

Correo dos distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos

Administrar insulina para reduzir a glicemia e cetognese

Determinar e tratar a causa precipitante da CAD

Monitorizao adequada e preveno das complicaes de tratamento

ABORDAGEM

INICIAL

O tratamento inicial da CAD deve ser direcionado para as condies


que colocam em risco a vida do paciente. Aps rpida avaliao do estado de
conscincia e dados vitais (freqncias cardaca e respiratria, presso arterial e tempo de enchimento capilar), deve-se estabelecer suporte respiratrio
e expanso volmica.

Nesse momento necessrio realizar anamnese e exame fsico mais detalhados, alm dos estudos laboratoriais iniciais para confirmao do diagnstico,

CETOACIDOSE

A fase de expanso rpida deve comear imediatamente aps admisso, com 10-20 ml/Kg de soluo isotnica (soro fisiolgico NaCl a 0,9%),
em 30 a 60 minutos. O uso de Ringer lactato tem sido sugerido como outra
alternativa, por ter menos cloreto e conter lactato, que metabolizado em
bicarbonato.

DIABTICA

recomendvel estabelecer dois acessos venosos seguros, sendo um


para reposies hidro-eletrolticas e outro para insulina.

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determinar a gravidade dos distrbios metablicos e detectar fatores desencadeantes do quadro.


A avaliao laboratorial inclui: a glicemia (realizar de imediato a dosagem capilar em extremidade digital); dosagens de potssio, sdio, cloretos,
magnsio, clcio, fsforo, uria e creatinina sricos; gasometria arterial; hemograma; exames de urina (rotina, GRAM de gota no centrifugada e cultura) e cetonas sricas (se o exame for disponvel). Exames de imagem podem
ser necessrios na investigao de fatores desencadeantes.
A administrao de alimentos e lquidos por via oral deve ser suspensa,
e, nos pacientes comatosos, deve ser instalada sonda nasogstrica para preveno de aspirao.

REIDRATAO
Existem diferentes protocolos de reidratao na CAD, porm todos so
unnimes em estabelecer que, aps pronta restaurao do volume circulante
na primeira hora, a reposio das perdas deve ser feita de forma lenta, durante um perodo de 24 a 36 horas.
A fase de reidratao poder ser iniciada quando a presso e o pulso
estiverem estveis, as extremidades quentes e o tempo de enchimento capilar
for inferior a 2-3 segundos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O clculo do volume a ser infundido baseia-se na estimativa inicial do


grau de desidratao, acrescido das necessidades bsicas para a idade e das
perdas que continuarem a ocorrer atravs de vmitos, drenagem por sonda
gstrica, diarria, hiperventilao, febre e diurese osmtica. As perdas mais
importantes a se considerar so as gastrointestinais, j que a diurese osmtica ser reduzida com a queda da glicemia. Em geral, o volume necessrio
para reidratao cerca de 3.000-3.500 ml/m2 nas primeiras 24 horas.
A desidratao tende a ser subestimada, j que os sinais clnicos so
menos evidentes por ser hipertnica. Se disponvel o peso recente, pode ser
calculada a perda; porm, na maior parte das vezes, a deficincia tem que ser
estimada. Geralmente assume-se uma perda hdrica de 10% a 15% como
orientao inicial da reposio.
A soluo a ser infundida a partir da segunda hora NaCl a 0,45% (
soro fisiolgico com gua bidestilada na proporo 1:1). A infuso de solues contendo glicose s pode ser iniciada quando a glicemia cai abaixo de
250-300 mg/dl.
A depleo de potssio comum para a maior parte dos pacientes. Considerando que a hipopotassemia determina risco de arritmias e parada cardiorrespiratria, a reposio de potssio deve comear o mais rpido possvel. Se

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no for possvel obter em poucos minutos a dosagem srica, deve-se realizar


um eletrocardiograma (ECG) para avaliar se h sinais de repercusso dos
desequilbrios desse on.
A reposio iniciada logo aps a expanso inicial, a menos que haja
suspeita de insuficincia renal. Se a primeira dosagem for inferior a 3,5 mEq/
L ou se existirem alteraes no ECG compatveis com hipopotassemia, a
administrao de potssio deve ser iniciada ainda na fase de expanso. Na
presena de insuficincia renal e/ou se a primeira dosagem for superior a 5,5
mEq/L, o incio da administrao deve ser adiado at o dbito urinrio ser
estabilizado e o potssio srico comear a cair.
A infuso deve ser feita usando fosfato, acetato ou cloreto de potssio aos
fluidos usados para reidratao, na concentrao de 30 a 40 mEq/L ou 0,1 a
0,5 mEq/Kg/h. Usando metade na forma de fosfato e metade na forma de
cloreto, o fsforo tambm reposto e diminui o risco de acidose hiperclormica.

INSULINA
Embora a CAD ocorra pela deficincia de insulina, a administrao
pode ser protelada at a estabilizao das funes vitais e, principalmente,
se houver hipopotassemia grave, com alteraes no ECG ou valores inferiores a 3,5 mEq/L na primeira dosagem.
A via de administrao depende da gravidade do quadro clnico e das
condies de atendimento. A forma preferencial a infuso endovenosa (EV)
contnua, em bomba de infuso. A taxa recomendada de 0,1 U/Kg/h de
insulina regular. Se a glicemia inicial for superior a 500 mg/dl pode ser feita
1U/Kg bolus antes do incio da infuso contnua.

A glicose tende a normalizar-se mais rpido do que cetose e acidose. A


insulina contnua deve ser mantida at correo da cetoacidose, e, se houver
tendncia hipoglicemia, acrescenta-se maior quantidade de glicose ao fluido

CETOACIDOSE

A glicemia deve ser monitorizada a cada hora, e, objetivo obter queda


de 60 a 120 mg/dl/h, para evitar hipoglicemia. Quando a glicemia aproxima-se de 250 mg/dl, glicose a 5% deve ser adicionada aos lquidos de reidratao, substituindo a gua bidestilada, e a taxa de infuso de insulina reduzida para 0,05 U/Kg/h, permanecendo nesse valor at a interrupo da
administrao contnua.

DIABTICA

Uma forma simplificada de preparo da soluo adicionar o nmero


de unidades de insulina regular igual ao peso do paciente a 100 ml de soro
fisiolgico. A taxa de infuso de 10 ml/h equivale a 0,1U/Kg/h. Devido
tendncia da insulina a aderir s paredes do recipiente, necessrio desprezar cerca de 20 ml da soluo antes de administr-la, para saturar o equipo.

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de reposio. O objetivo manter os nveis entre 150 e 200 mg/dl, para reduzir os riscos de hipoglicemia e ficar prximo ao limiar renal, diminuindo a
ocorrrncia de diurese osmtica.
Quando as condies forem adequadas para interromper a administrao contnua, a via subcutnea (SC) a preferida. Devido meia-vida curta
da insulina, a primeira dose subcutnea deve ser dada 30 minutos antes do
trmino da infuso EV.
Outra alternativa possvel, se a infuso contnua no for vivel, a
administrao intramuscular (IM), na dose de 0,1 U/Kg, a cada hora. H,
nesse caso, menor preciso do tratamento, mas pode ser uma via mais segura, principalmente se no houver bomba de infuso ou monitorizao adequada do paciente. A via SC no deve ser usada porque a desidratao dificulta a absoro da insulina e torna o tratamento ineficaz.

BICARBONATO
O uso do bicarbonato na CAD controverso e raramente necessrio.
Justifica-se somente se o pH for inferior a 7,0 e em infuso lenta (cerca de
duas horas), na dose de 1 a 2 mEq/Kg, ou calculando a deficincia a partir
dos dados da gasometria.
Os riscos do uso do bicarbonato so a hipopotassemia, acidose paradoxal do sistema nervoso central (SNC), hipernatremia e alcalose rebote.

MONITORIZAO

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A monitorizao adequada um dos aspectos mais importantes para o


tratamento da CAD ser bem-sucedido. O acompanhamento do quadro clnico e das variaes laboratoriais que permite fazer ajustes na teraputica que
permitam chegar homeostase no tempo planejado, evitando a maior parte
das complicaes do tratamento.
Sempre que possvel, principalmente nas formas mais graves, a internao em Unidade de Terapia Intensiva Peditrica recomendvel. Porm,
na sua falta, a abordagem no deve ser adiada e requer a presena do mdico
e da enfermagem junto ao paciente, pelo menos nas primeiras horas.
A maior parte dos protocolos recomenda fazer uma planilha de dados vitais, balano hdrico, administrao de insulina e resultados de exames laboratoriais, para sistematizar o acompanhamento.
Intervalos de monitorizao:


Dados vitais: Se possvel, realizar monitorizao contnua da freqncia cardaca (FC), ECG e saturao de oxignio. Caso contrrio, medir
a FC, freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA) e avaliar a

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qualidade do pulso e enchimento capilar a cada 20-30 minutos nas


primeiras duas horas. Aps estabilizao do paciente, avaliar de 1/1
hora nas primeiras 12 horas e a cada 2-4 horas a seguir, se houver
segurana da evoluo favorvel.


Estado de conscincia: Habitualmente utiliza-se a Escala de Coma de


Glasgow, a cada 30 minutos nas primeiras duas horas e de 1/1 hora
at 12 horas se o paciente estiver consciente e estvel.

Temperatura axilar de 2/2 horas.

Exames laboratoriais:
a. Glicemia: capilar de 1/1 hora, enquanto houver infuso contnua
de insulina, e dosagem laboratorial quando houver coleta de sangue para outros exames ou se surgirem dvidas. A realizao posterior ser feita de acordo com a via de administrao e tipo de
insulina usada aps interromper a infuso EV.
b. Cetona srica: de 2/2 horas nas primeiras 6 horas e com 12 e 24
horas.
c. Gasometria arterial: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas.
d. Sdio, potsssio e cloretos: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas.
e. Uria, creatinina, clcio e fsforo: admisso e com 12 e 24 horas.
f. Hemograma: admisso.
g. Exame de urina: admisso.
h. Cetonria: s mices .

Alm dos intervalos padronizados, qualquer alterao inesperada no


quadro clnico requer investigao e pode determinar mudanas no tratamento.

Complicaes

Habitualmente o edema cerebral se manifesta algumas horas aps incio do tratamento, quando o paciente j apresenta estabilidade. Os sinais

CETOACIDOSE

O edema cerebral a mais grave delas, ocorrendo em cerca de 1% dos


casos de CAD e apresentando alta taxa de mortalidade. Ocorre principalmente em crianas e a etiologia no clara, parecendo ser multifatorial. Alguns fatores que parecem contribuir para sua instalao so a infuso rpida de lquidos e a correo agressiva da acidose e da hiperglicemia; porm,
pode ocorrer mesmo em pacientes que receberam tratamento correto.

DIABTICA

As complicaes mais freqentes so: edema cerebral, hipoglicemia,


hipopotassemia, arritmias cardacas e edema pulmonar.

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clnicos so: alterao do nvel de conscincia, cefalia sbita, vmitos, agitao, oftalmoplegia, alteraes pupilares, alteraes de sinais vitais e convulses. O tratamento consiste em intubao, hiperventilao e manitol na dose
de 0,25 a 1,0 g/Kg, EV, em 15 minutos, podendo ser repetido se necessrio.
As outras complicaes so menos ameaadoras e podem ser prevenidas com a abordagem adequada da CAD.

Tratamento de transio
A infuso endovenosa de lquidos deve ser interrompida quando o paciente estiver sem acidose ou distrbios eletrolticos e tolerando bem a via
oral, sem vmitos.
Insulina regular por via subcutnea s pode ser administrada aps
hidratao e inicialmente na dose de 0,25 U/Kg a cada seis horas. A insulina
de ao intermediria (NPH) deve ser iniciada com a regularizao da alimentao e administrada antes do caf-da-manh e do jantar.

Referncias
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ATENO

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CAPTULO

DISTRBIOS

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HEMORRGICOS
Daniel Dias Ribeiro
Mitiko Murao

Abordagem inicial do paciente com sangramento


AVALIAO CLNICA
A necessidade de confirmar ou excluir a presena de uma desordem
hemorrgica comum na prtica clnica. A abordagem desta depende do
quadro clnico. Pode-se, atravs de uma abordagem simples, diminuir custos
e o tempo gasto com esses pacientes. As principais questes a serem respondidas da histria clnica so:


H realmente uma tendncia ao sangramento?

Est uma condio adquirida ou familiar?

Qual fase da coagulao est afetada?

H outra doena que pode estar causando ou agravando o sangramento?

Sangramento pode estar sendo induzido por drogas?

Com essas questes resolvidas, pode-se direcionar a propedutica.


H realmente uma tendncia ao sangramento?
Esta uma questo facilmente respondida se forem investigados a histria clnica, familiar e o uso de drogas. As principais queixas so: facilidade
de sangrar, sangramento espontneo de mucosas, menorragia, sangramento
aumentado aps trauma, cirurgia ou parto. O significado dessas queixas
aumenta quando elas esto associadas. Portanto, sangramentos em stios
isolados, epistaxe ou menorragia, por exemplo, normalmente tm como causa uma leso local.
Facilidade em sangrar: os hematomas devem ser valorizados principalmente quando forem volumosos, localizados no tronco e sem trauma prvio.
A prpura melanclica, vasculites, a prpura senil, o sangramento causado
pelo uso do corticide e a prpura de mulheres relacionadas com o ciclo
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menstrual so algumas das causas que levam ao aparecimento de leses


purpricas sem distrbios da coagulao.
Sangramento de mucosas achado comum em pacientes com distrbios da fase primria da coagulao. Sangramento nasal, quando repetitivo,
sem leso local presente, que piora com o aumento da idade, e quando h
histria de sangramento por outro local, falam a favor de distrbio da coagulao. Sangramentos gengivais devem ser valorizados quando so repetitivos, com com ausncia de doena periodontal e com higiene dental adequada. A presena de hematria, hemoptico, melena e sangramento retal so
achados incomuns de doenas hemorrgicas, e, quando presentes, uma possvel causa local deve ser afastada.
Menorragia: apesar de ser um achado comum em pacientes com doenas hemorrgicas, tem como causa mais comum alteraes do endomtrio,
tero ou hormonais, alm de ser extremamente difcil de ser quantificada.
Sangramento ps-trauma, cirurgia ou parto: quando presentes so considerados um achado bem significativo de doena hemorrgica. Sangramento
aps extrao dentria muito til, j que se trata de um procedimento comum.
Estes so verdadeiros desafios para o sistema hemosttico, por terem limitaes anatmicas para uma boa hemostasia e por que a saliva possui enzimas
fibrinolticas. A pesquisa sobre sangramento excessivo aps tonsilectomia e
sobre a necessidade de hemotransfuso em cirurgias que habitualmente no
so necessrias pode ser extremamente til. O parto tambm uma situao de
estresse hemosttico. Paciente com a doena de von Willebrand (DvW) , que
tem um aumento do fator de von Willebrand e do fator VIII durante a gestao,
pode apresentar sangramento no ps-parto, j que esses so fatores de meia
vida curta e diminuem rapidamente no ps-parto.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Esta uma condio adquirida ou familiar?


A idade apresentao, a durao dos sintomas, a resposta a situaes
de estresse hemosttico prvio e a histria familiar, muitas vezes, tornam possvel dizer se a coagulopatia adquirida ou congnita. A dificuldade pode
estar nos pacientes com a DvW,pois muitas vezes a histria familiar pobre e
as manifestaes hemorrgicas do paciente podem no ser muito sugestivas
de coagulopatia. Deve-se lembrar que at um tero das hemofilias podem ser
secundrias mutao recente, logo sem histria familiar. Doenas autossmicas recessivas e algumas doenas autossmicas dominantes, quando em
heterozigose, apresentam histria familiar negativa para doena hemorrgica.
Qual fase da coagulao est afetada?
A caracterizao do tipo de sangramento pode ser til no diagnstico diferencial da coagulopatia. Sangramento cutneo-mucoso tpico de alteraes na

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fase primria da hemostasia: plaquetopenia, disfuno plaquetria, doena


de von Willebrand e doenas do endotlio. Sangramentos articulares ou
musculares sugerem problemas com os fatores da coagulao. O fator V tambm secretado pelas plaquetas, sendo assim, a sua deficincia pode se
apresentar como sangramento cutneo mucoso. A deficincia do fator XIII
(fator estabilizador da fibrina) pode se apresentar como uma leso que volta
a sangrar (sangramento pelo coto umbilical em recm-nascidos) ou por sangramento espontneo do sistema nervoso central.
O sangramento est sendo induzido por drogas?
Vrias so as drogas que podem alterar a hemostasia. Estas podem ser
a causa do sangramento, mas tambm podem estar favorecendo o sangramento causado por um distrbio da coagulao. A histria do uso de drogas
fundamental pois pacientes em uso de anticoagulante tm risco de sangramento aumentado. O uso de drogas que agem como antiagregante plaquetrio pode desmascarar distrbios hemorrgicos leves como a DvW. O uso
prolongado de corticide pode facilitar na formao de hematomas devido a
uma deteriorao do colgeno do subcutneo.
H alguma doena que pode estar causando ou agravando o sangramento?
Coagulopatias adquiridas so normalmente secundrias a doenas
sistmicas. Na avaliao clnica desses pacientes, deve-se descartar doena
sistmica. Sangramentos esto freqentemente presentes em pacientes com
insuficincia heptica, insuficincia renal, hipotireoidismo e doenas que
causam falncia medular. A avaliao da histria clnica e o exame fsico so
fundamentais no diagnstico das coagulopatias e nunca devem ser substitudos por exames laboratoriais.

AVALIAO

LABORATORIAL

DISTRBIOS

Tempo de Protrombina (TP): Avalia a integridade da via extrnseca e da


via comum (fatores VII, fibrinognio (I), protrombina (II), V e X). O alargamento
no tempo de protrombina reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos
fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interferindo na reao, como, por exemplo, o anticoagulante lpico. O uso da warfarina, deficincia de vitamina K, coagulao intravascular disseminada (CID) e

HEMORRGICOS

A avaliao dos distrbios hemostticos deve seguir uma seqncia


lgica de exames. Muitas vezes a avaliao clnica nos permite direcionar os
exames. A avaliao bsica composta dos seguintes exames: tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, tempo de trombina, contagem de plaquetas e tempo de sangria de Ivy modificado.

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o uso da heparina, entre outros, podem alterar o TP. Seus resultados podem ser
expressos em segundos, em atividade de protrombina e em RNI (relao normalizada internacional), na qual a atividade biolgica dos reagentes utilizados corrigida em relao a uma referncia internacional. A maior utilidade
da RNI est no acompanhamento de pacientes submetidos anticoagulao
oral. Valores de referncia: atividade de protrombina de 70% a 110%.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): Avalia a integridade da via intrnseca e da via comum (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I). O
alargamento no TTPa reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos
fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interferindo na reao, como por exemplo o anticoagulante lpico. O uso da heparina e a CID, entre outros, podem alargar o TTPa. Em algumas situaes, quando
o fator VIII est aumentado, pode-se obter um TTPa falsamente normal, mesmo
na presena de deficincia de algum outro fator. Os resultados so expressos
em segundos e comparados com resultados de controles normais. Considerase um resultado como normal quando se encontra at dez segundos alm do
controle.
Quando houver disfuno de fatores da via intrnseca, apenas o TTPa estar
alterado. Se a via extrnseca estiver acometida, haver alterao do TP. Se o defeito
envolver os fatores das vias comuns, ambos os testes estaro prolongados.
Tempo de Trombina (TT): Avalia a formao do cogulo aps a adio de
trombina no plasma citratado. Reflete a ao da trombina sobre o fibrinognio durante a formao de fibrina. Um prolongamento no tempo de trombina
reflete uma deficincia ou anormalidade estrutural do fibrinognio.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Finalmente, deve-se considerar que nesses testes esto envolvidos numerosos aspectos tcnicos durante a colheita e o processamento das amostras, tais como:


coleta, se possvel, sem utilizao de garrote;

o intervalo entre a coleta e o processamento da amostra deve ser menor


do que trs horas;

manter a relao anticoagulante/sangue (1 vol/9 vol). Se o hematcrito do paciente no for entre 30%-50%, deve-se adaptar o volume do
anticoagulante ao do plasma, a fim de respeitar as condies de diluio e descalcificao.

Portanto, resultados que no se explicam pelo quadro clnico exigem


confirmao.
Avaliao da funo plaquetria: O tempo de sangria de Ivy modificado o nico tempo de sangria com padronizao suficiente para ser aceito
como teste avaliador da funo plaquetria. Acredita-se que essa avaliao

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deve fazer parte de uma abordagem primria de paciente com sangramento.


A realizao da curva de agregao plaquetria com o uso de agonistas s
esta indicada nos casos com forte suspeita de distrbio de coagulao da
fase vsculo-plaquetria.

Deficincias hereditrias
HEMOFILIAS A E B
A hemofilia uma doena hereditria hemorrgica, ligada ao cromossoma X, caracterizada pela deficincia quantitativa ou qualitativa do fator
VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B).
As manifestaes hemorrgicas no primeiro ano de vida so observadas nas formas moderadas e graves, sendo os hematomas secundrios a
injees IM, punes venosas traumas, e sangramentos em mucosa oral os
mais freqentes. Raramente observa-se no recm-nascido a presena de hemorragia no coto umbilical e no SNC. Como sangramentos no SNC podem
ocorrer, muitas vezes, espontaneamente, cefalias no explicadas devem ser
tratadas como hemorragias intracranianas, at que o quadro se esclarea.
Outra hemorragia potencialmente grave a retroperitonial, que pode ser volumosa a ponto de causar choque hipovolmico, se tratada tardiamente.
Os exames de laboratrio mostram TTPa prolongado, com TP, TS e contagem de plaquetas normais. O diagnstico exige a confirmao da baixa
dosagem de fator VIII ou IX, realizada por ensaios funcionais especficos.
O tratamento das hemorragias faz-se, preferencialmente, com concentrados de fator VIII ou IX purificados. A dosagem do fator deficiente a ser
administrada e o intervalo entre as doses dependem da gravidade da hemorragia (Vide quadro em anexo). Profilaticamente, obrigatria a administrao do fator deficiente no pr e no ps-operatrio, mesmo em cirurgias de
pequeno porte, como a extrao dentria. Outros procedimentos invasivos,
como injees IM, puno lombar ou arterial, tambm necessitam de reposio prvia (Vide quadro em anexo).

VON WILLEBRAND

Doena hereditria, de transmisso autossmica dominante na maioria dos casos, caracteriza-se por alteraes quantitativas e/ou qualitativas
do fator de von Willebrand (fvW).
Como o fvW desempenha dois diferentes papis na hemostasia (promove adeso plaquetria ao subendotlio dos vasos lesados e transporta o
fator VIII na corrente sangnea), a DvW pode apresentar manifestaes

HEMORRGICOS

DE

DISTRBIOS

DOENA

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hemorrgicas envolvendo as fases vsculo-plaquetria e plasmtica. So mais


comuns as hemorragias mucocutneas (epistaxes, hemorragias do TGI, menorragias), pois a diminuio do fator VIII circulante poucas vezes chega a
ser grave a ponto de ocorrerem hemorragias profundas.
A heterogeneidade da DvW manifesta-se nas alteraes laboratoriais.
O TS pode estar prolongado, o TTPa poucas vezes prolongado, e o TP
sempre normal. Para o diagnstico definitivo so necessrios exames s disponveis em centros especializados, quais sejam: tempo de sangramento,
curva de aglutinao plaquetria com ristocetina, atividade de cofator de
ristocetina, dosagem imunolgica do antgeno do FvW e anlise multimrica
do FvW. Esses testes apresentam sensibilidade e complexidade crescentes,
na ordem citada. Se houver deficincia de fator VIII, esses exames so necessrios para diferenciar a DvW da hemofilia A.
O tratamento dos episdios hemorrgicos realizado pela administrao da desmopressina (DDAVP) endovenosa, na dose de 0,3 mg/Kg, diluda
em 100 ml de SF0,9%, em infuso de uma hora, diariamente, at total de 3-4
doses. Naqueles pacientes que no respondem ao DDAVP, d-se preferncia
ao concentrado de fator VIII/FvW . Na impossibilidade de seu uso, o crioprecipitado est indicado.

Coagulao Intravascular Disseminada

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A Coagulao Intravascular Disseminada (CID) vem sendo estudada


intensamente nas ultimas trs dcadas, mas vrios aspectos ainda no so
bem definidos. Apenas recentemente uma boa definio para essa patologia
foi conseguida. Primeiro, a CID uma sndrome, e no uma doena ou um
sintoma, caracterizada por um processo dinmico de coagulao intravascular. importante ressaltar que a formao de trombos caracterstica da
CID no se d em veias ou artrias e sim na microcirculao. Segundo, a CID
uma desordem adquirida. Diversas condies clnicas esto associadas
CID: infeces bacterianas em particular o choque sptico, traumatismos graves, em particular os traumas cranianos, neoplasias slidas e hematolgicas, catstrofes obsttricas, grandes hemangiomas e aneurismas. Em terceiro
lugar, a CID evolui para uma coagulopatia de consumo com ativao do
sistema fibrinoltico secundariamente. E, por fim, tm-se demonstrado na
CID um aumento dos marcadores de ativao da coagulao.

ATENO

INTRODUO

A partir de todos esses achados deduziu-se a seguinte definio: A


Coagulao Intravascular Disseminada uma sndrome caracterizada

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pela ativao da coagulao no intravascular com deposio de fibrina.


O processo pode ser acompanhado por uma fibrinlise secundria ou inibio da fibrinlise.

PRINCIPAIS

CAUSAS DA

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

Como citado anteriormente, a CID uma sndrome adquirida com fatores desencadeantes bem definidos. O conhecimento das principais patolo-

DISTRBIOS

No objetivo deste captulo uma abordagem aprofundada da fisiopatologia da CID; porm, necessrio um conhecimento mnimo para que as
abordagens teraputicas fiquem mais claras. Basicamente tem-se uma ativao da cascata da coagulao atravs da via extrnseca (fator tecidual e fator
VII), o que leva a uma deposio de fibrina na microcirculao. Acredita-se
que o fator tecidual seja o grande vilo na CID. As diversas situaes que
levam CID tm em comum a presena de uma resposta inflamatria com a
liberao de interleucinas e fator de necrose tumoral, substncias estas que
so capazes de expor o fator tecidual presente no endotlio e clulas mononucleares. Uma vez expostos, a cascata ativada. Paralelamente a essa ativao temos um consumo dos anticoagulantes naturais (antitrombina, protena C e protena S), muitas vezes causados pela doena que est desencadeando
a CID e no por consumo secundrio. At este momento tem-se a cascata
ativada com a diminuio dos anticoagulantes naturais, logo um grande
desequilbrio na hemostasia no sentido pr-coagulante. Num primeiro momento tem-se o aumento do TPA (ativador do plasminognio tecidual), com
conseqente aumento de plasmina e fibrinlise. Esta pode muitas vezes ser
seguida do aumento do PAI-1 e posterior bloqueio da fibrinlise. No se sabe
ao certo que fator vai determinar esse aumento ou diminuio da fibrinlise
na CID sabe-se apenas que esses so fenmenos secundrios. Com exceo
do aumento do TPA, todas as outras alteraes descritas at este momento
so pr-coagulantes. Pode-se entender porque h deposio de microtrombos ainda sem uma tendncia ao sangramento. Essa uma fase inicial da
CID oligosintomtica onde o desequilbrio da coagulao s pode ser evidenciado por exames laboratoriais muito especficos. O no diagnstico e
no tratamento da CID nessa fase levam a um agravamento do quadro, possibilitando o aparecimento da coagulopatia de consumo. A ativao sem
contraposio da coagulao acaba levando a uma diminuio dos fatores
pr-coagulantes e conseqente diminuio na formao de fibrina. A presena de produtos de degradao de fibrina circulando devido ao aumento
da fibrinlise tambm leva a uma tendncia hemorrgica, j que esses vo
interferir na funo plaquetria e na formao dos polmeros de fibrina.

HEMORRGICOS

FISIOPATOLOGIA

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gias que podem levar CID favorece o seu diagnstico precoce. So esses:
infeces bacterianas (sepse), grandes traumas, neoplasias slidas e hematolgicas, catstrofes obsttricas (descolamento prematuro de placenta,
eclmpsia, Hellp sndrome, feto morto retido, entre outros), aneurisma de
aorta, hemangiomas gigantes (Sndrome de Kasabach-Merritt).

DIAGNSTICO:
No existe um nico teste que sozinho seja capaz de definir o diagnstico de CID. Entretanto, uma combinao do quadro clnico com alguns resultados de exames laboratoriais permite a realizao do diagnstico com
certa segurana. Como a maioria dos testes mais especficos para CID s so
disponveis em laboratrios especializados, muitas vezes o diagnstico no
confirmado. de extrema importncia suspeitar da CID quando se tem
potenciais causas presentes. Exames laboratoriais em seqncia so mais
teis do que exames isolados. Os exames mnimos para um diagnstico seguro so: tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, contagem de plaquetas, dmero-D, antitrombina. Nenhum desses suficientemente
especfico para firmar o diagnstico sozinho, podendo estar alterado em diversas situaes, principalmente em pacientes gravemente enfermos. O quadro
deve ser avaliado como um todo, e os exames feitos em seqncia para avaliar
a evoluo da CID e a resposta s medidas teraputicas adotadas.

TRATAMENTO:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O tratamento mais eficaz da CID a correo da patologia que a causou.


Quando esta corrigida rapidamente, muitas vezes pode no ser necessrio
abordar a CID diretamente. Alguns autores acreditam que, se no for possvel tratar a causa, de pouco adiantar abordar a CID. A abordagem da CID
pode ser feita atravs de quatro passos bsicos:


Tratar a causa primria

Bloquear a cascata da coagulao

Repor os fatores consumidos

Bloquear a fibrinlise

A cada passo dado devem-se repetir os exames que levaram ao diagnstico para avaliao da resposta. A avaliao da resposta teraputica deve
ser feita a cada seis horas no incio da abordagem.
Causa primria: Os grandes exemplos de melhora do quadro de CID
aps a retirada da causa primria so as catstrofes obsttricas. A CID se
resolve aps a retirada do feto morto retido ou do parto em uma paciente com

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eclmpsia. As demais causas devem ser abordadas, mas na maioria das


vezes seu tratamento demorado.

Antifibrinolticos: Drogas como aprotinina, cido aminocaprico


e cido tranexmico podem ser usadas com o intuito de diminuir a fibrinlise. Muito cuidado deve ser tomado pois a fibrinlise aumentada o nico
mecanismo de proteo desses pacientes; assim, apesar da grande velocidade de formao de cogulos, estes so lisados pelo excesso de plasmina.

DISTRBIOS

Reposio de fatores da coagulao: Existe um mito, no observado nos trabalhos, de que, repondo os fatores de coagulao, est-se fornecendo lenha para a fogueira. Parece lgico, pois, se a cascata no bloqueada, de nada adiantaria a reposio de fatores. O uso dos fatores no deve ser
feito apenas para corrigir os exames laboratoriais; preciso que haja hemorragia ou situao de risco para sangramento. Na opinio dos autores, a reposio desses deve ser feita como coadjuvante dos bloqueadores da coagulao. As doses e os intervalos se encontram na tabela 3.

HEMORRGICOS

Bloquear a cascata da coagulao:: O uso de drogas com a inteno


de interromper a ativao da coagulao bem atraente quando se avalia a
fisiopatologia da CID. No h um consenso entre os autores sobre sua real
eficcia. H uma grande dificuldade em se realizar estudos prospectivos
randomizados em pacientes com CID. So vrias as causas dessas dificuldades, j que os pacientes, no que diz respeito causa da CID, constituem-se em
um grupo heterognio; no h uma padronizao de definio para o diagnstico de CID e, alm disso, esses pacientes, na maioria das vezes, possuem
comorbidades graves que j ditam seus prognsticos. Outro grande problema a insegurana dos profissionais que se deparam com um paciente com
sangramento evidente, onde o hematologista sugere o uso de drogas que tm
ao anticoagulante. Entretanto, so essas drogas que vo permitir que o
paciente produza os fatores da coagulao consumidos, ou como utilizar os
fatores que podem estar sendo repostos. A droga de maior utilizao no
nosso meio a heparina, principalmente a heparina no fracionada. A heparina atua potencializando a antitrombina que, por sua vez, bloqueia aao
da trombina, fator X, VIII, IX, XI e XII. Outra opo, porm menos acessvel, e
a reposio da prpria antitrombina. Trabalhos mais recentes vm preconizando o uso de outros anticoagulantes naturais, como, por exemplo, o inibidor da via do fator tecidual. As doses de heparina so extremamente variveis; doses iniciais de 5 a 10 unidades/Kg/hora so seguras no que diz
respeito ao risco de sangramento e, muitas vezes, so suficientes para bloquear a coagulao. A anticoagulao plena pode ser necessria quando os
fenmenos trombticos se tornam graves.

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Quando bloqueia-se a fibrinlise, a formao de trombos e leso de rgos


secundrios isquemia pode ser grande.

HEMOSTASIA

NA INSUFICINCIA

HEPTICA

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

O fgado exerce uma funo central na hemostasia. Praticamente todos


os fatores da coagulao so produzidos pelos hepatcitos e muitos deles so
de produo exclusiva do fgado. Dessa forma, a insuficincia heptica (IH)
leva a um grande nmero de alteraes no que diz respeito hemostasia. No
s os fatores pr-coagulantes so de sntese heptica, mas os anticoagulantes
tambm. Considerar o portador de IH um paciente com grande tendncia ao
sangramento , sem dvida nenhuma, um erro. Esses tem, na realidade, um
grande desequilbrio da hemostasia. A tendncia a sangrar ou trombosar depende da relao entre a quantidade de pr e anticoagulantes em cada paciente isoladamente, assim como a doena de base e o grau de leso heptica.
Muitas vezes o sangramento predomina sobre a trombose pelo fato da presena de varizes de esfago, plaquetopenia (causa multifatorial), disfuno plaquetria e disfibrinogenemia. Outro aspecto importante que o sangramento ,
muitas vezes, mais evidente que a trombose. Vrios pacientes com IH tm
trombose silenciosa de veia porta, por exemplo. No possvel conhecermos
com os exames habituais de coagulao (PTTa, PT, fibrinognio, TT e plaquetometria) como se encontra o equilbrio hemosttico desses pacientes.
Alteraes plaquetrias: A plaquetopenia um achado comum na
doena heptica avanada. encontrada em 30% a 64% dos cirrticos, mas
raramente a contagem plaquetria menor que 30.000 a 40.000/mm3, o que
faz com que o sangramento espontneo seja raro. A esplenomegalia secundria hipertenso porta considerada a causa principal da plaquetopenia.
Mesmo se o pool plaquetrio for normal, at 90% das plaquetas se encontram
no bao; entretanto, estas continuam capazes de participar do processo hemosttico. A trombopoietina, citoquinina responsvel pela maturao dos
megacaricitos e formao de plaquetas, sintetizada no fgado. A presena
de destruio plaquetria devido a fenmenos imunolgicos e, consumo secundrio coagulao intravascular disseminada crnica tambm so descritos. Por fim, pacientes que fazem uso do lcool tem a trombopoiese inibida.
Diminuio na sntese dos fatores da coagulao: Com exceo
do fvW, todos os fatores da coagulao so de sntese heptica. importante
lembrar que esses so fatores pr e anticoagulantes. O distrbio da hemostasia significa uma leso funcional importante e est relacionado com a intensidade de leso. A avaliao da hemostasia atravs de exames comuns no
e capaz de nos mostrar como se encontra esse equilbrio hemosttico. O
tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina ativado s vo se

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alterar quando os nveis dos fatores de coagulao estiverem em torno de


30% a 40%. A dosagem de fatores isolados til em algumas situaes, como,
por exemplo, a dosagem do fator V na indicao do transplante heptico e a
dosagem do fator VIII quando preciso avaliar a existncia da CID. Pacientes
com deficincia de um fator da coagulao em nveis prximos a 30% podem
ser submetidos a situaes de estresse hemosttico sem apresentar sangramento aumentado, enquanto aqueles com diminuio dos anticoagulantes
abaixo dos seus valores de referncia so considerados como tromboflicos.
Na IH, mais de um pr-coagulante est diminudo e existe uma disfuno do
fibrinognio e, algumas vezes, uma deficincia de vitamina K associada que
leva disfuno dos pr-coagulantes K dependentess.
Disfibrinogenemia: Esta a alterao quantitativa mais comum na
IH, presente em at 70% dos pacientes com doena heptica crnica. caracterizada pela polimerizao anormal dos monmeros de fibrina. Laboratorialmente observa-se um fibrinognio em nveis normais, com o tempo de trombina alterado.

Deficincia de vitamina K

DISTRBIOS

Coagulao Intravascular Disseminada (CID): O fato de a CID compensada e a IH apresentarem anormalidades hemostticas em comum possibilitou o questionamento se uma CID de baixo grau no est presente na IH.
Ainda como objeto de discusso, novos exames laboratoriais como fragmento 1 + 2 da protrombina, o D-dmero, a fibrina solvel, entre outros, permitiram o aparecimento do termo fibrinlise e coagulao intravascular acelerada (FCIA). Esta pode estar presente em at 30% das IH. Estudos prvios
demostraram que a FCIA pode diminuir com o uso da heparina. Pacientes
com IH e FCIA, quando submetidos a situaes de risco como sepse, choque,
cirurgia, trauma e recirculao da ascite, podem facilmente desenvolver a
CID. O diagnstico da CID complicado, j que as alteraes laboratoriais
so comuns CID e IH. Porm, uma reduo desproporcional do fator V e
uma queda do fator VIII previamente normal sugerem o aparecimento descompensado da CID.

HEMORRGICOS

Fibrinlise: O aumento da fibrinlise um achado comum na IH.


Como principal causa, um ativador do plasminognio tecidual (TPA), de
sntese endotelial, em nveis aumentados devido ao no clearence heptico.
Com menor importncia, baixos nveis de a2 antiplasmina, TAFI (inibidor da
fibrinlise ativado pela trombina) e PAI 1 (inibidor do ativador do plasminognio 1) contribuem para uma fibrinlise primariamente aumentada.

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As manifestaes hemorrgicas por deficincia de vitamina K so variveis, sendo observados desde leves (equimoses) a graves sangramentos (hemorragia do SNC e gastrointestinal). As petquias, prpura simtrica e hemartroses
no so achados comuns. So decorrentes da atividade diminuda dos fatores de coagulao dependentes da vitamina K (protrombina, VII, IX e X). Os
exames laboratoriais apresentam um PTTA e um TP prolongados com contagem plaquetria normal, alm da diminuio dos fatores relatados. A deficincia pode ser classificada em:


primria: doena hemorrgica do recm-nascido, uso prolongado de


antibiticos, nutrio parenteral prolongada;

absoro diminuda: obstruo biliar e doenas intestinais (fibrose


cstica, doena celaca);

medicamentos antagonistas da vitamina K: cumarnicos, fenitona e


salicilatos.

O tratamento da deficincia da vitamina K determinado pela intensidade das manifestaes hemorrgicas. Pacientes assintomticos com alteraes laboratoriais discretas devem receber vitamina K por via subcutnea, na
dose de 1 a 5 mg. A injeo intramuscular deve ser evitada pelo risco de
formao de hematomas.
Nos casos em que se observam sangramentos ativos, devem-se administrar 2 a 10 mg de vitamina K (subcutneo) e plasma fresco congelado (10
a 20 ml/Kg), j que so necessrias algumas horas para que sejam carboxilados os fatores K dependentes pr-formados.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Na eventualidade de hemorragia do SNC, indica-se o uso de concentrado de complexo de protrombina na dose de 50 unidades/Kg e vitamina K, 5
a 20 mg, por via endovenosa, com velocidade mxima de infuso de 1 mg/
minuto.
A profilaxia dever ser realizada em todos os recm-nascidos (1 mg de
vitamina K, IM ou SC), nos pacientes em uso de antibioticoterapia de largo
espectro por tempo prolongado, naqueles com distrbios associados m
absoro da vitamina K e nos pacientes em nutrio parenteral total.

Terapia de reposio de hemocomponentes


CONCENTRADO

DE PLAQUETAS

O concentrado de plaquetas est indicado para pacientes com plaquetopenia secundria produo medular insuficiente, como aqueles submetidos quimioterapia ou portadores de anemia aplsica. Em vigncia de sangra-

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mento, os portadores de disfuno plaquetria (trombocitopatias) tambm podem ser beneficiados com o seu uso. No entanto, as transfuses de plaquetas so
usualmente ineficazes em pacientes com destruio plaquetria aumentada.
Nessa condio incluem-se a Prpura Trombocitopnica Imune e a Coagulao Intravascular Disseminada no tratada. Nessas situaes a transfuso de plaquetas deve ser considerada apenas na presena de sangramento ativo e potencialmente fatal, sempre associada a medidas especficas de
tratamento.
Quando h plaquetopenia secundria baixa produo medular, a
transfuso profiltica de plaquetas tem sido indicada tradicionalmente
quando a contagem inferior a 20 mil plaquetas/mm3. As recomendaes
mais recentes so para que esse limite seja reduzido para 10 mil plaquetas/mm3, desde que no existam fatores que contribuam para resposta
inadequada transfuso, como febre, infeco no controlada e esplenomegalia (tabela).
Para pacientes peditricos, a dose indicada de uma unidade para
cada 7-10 Kg de peso, levando ao aumento do nmero de plaquetas para
aproximadamente 40.000 a 50.000/mm3. Em recm-nascidos recomenda-se
a dose de 10 ml/Kg.
O volume de uma unidade de concentrado de plaquetas de aproximadamente 50 a 70 ml, e deve ser utilizado o gotejamento rpido para sua
infuso. O intervalo entre as transfuses deve ser de 24 horas, podendo ser
reduzido (12/12 horas) nos casos onde haja destruio aumentada ou sangramento em rgos nobres.

Concentrado de plaquetas padro (randomizado): obtido a partir do


fracionamento de uma unidade de sangue total, com volume aproximado de 50 a 70 ml, contendo no mnimo 5,5x1010 plaquetas.

Concentrado de plaquetas por afrese: obtido por coleta em mquina


de afrese, a partir de um nico doador, de quem somente as plaquetas so coletadas. Possui volume aproximado de 200 a 400 ml, contendo cerca de 3,0x1011 plaquetas e equivalendo, portanto, a 7-8 unidades do concentrado padro.

CONCENTRADO

DE PLAQUETAS DELEUCOTIZADO

A depleo leucocitria possvel com o uso de filtros antileucocitrios


especficos para a infuso de plaquetas. Concentrados de plaquetas pobres
em leuccitos esto indicados na profilaxia contra aloimunizao leucocit-

DISTRBIOS

HEMORRGICOS

Existem disponveis nos grandes centros de hemoterapia dois tipos de


concentrados de plaquetas:

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ria em pacientes para os quais est previsto o uso de transfuses por longo
perodo. Podem tambm ser teis para reduo das reaes febris em pacientes j aloimunizados e preveno da infeco pelo CMV.

PLASMA

FRESCO CONGELADO

O Plasma Fresco Congelado (PFC) contm todos os fatores da coagulao, inclusive os fatores lbeis (fator V e fator VIII), fibrinognio e albumina.
O seu uso est indicado para pacientes com deficincias congnitas ou adquiridas de fatores da coagulao (tabela ). Est contra-indicado como fonte
protica em pacientes com deficincias nutricionais.
O volume de uma unidade de PFC de 200 a 250 ml. A dose inicial de
10 a 15 ml/Kg de peso, devendo ser reavaliada de acordo com a evoluo
clnica e laboratorial do paciente. A infuso deve ser feita com gotejamento
rpido e monitorizao adequada do paciente.

CRIOPRECIPITADO

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

a parte insolvel do PFC quando este descongelado em temperatura


entre 2-6C, no perodo mximo de 12 horas. Cada bolsa de crioprecipitado
tem um volume de aproximadamente 10 a 20 ml e contm 80 UI a 100 UI de
fator VIII, 20% a 30% de fator XIII, 200 mg a 300 mg de fibrinognio e 40% a
70% de fator de von Willebrand.
O crioprecipitado pode ser utilizado, em casos excepcionais, no tratamento da hemofilia A e da doena de von Willebrand; porm, atualmente,
d-se preferncia ao uso dos concentrados de fatores especficos. O seu uso
tambm est indicado nas deficincias de fator XIII e nas deficincias congnitas ou adquiridas de fibrinognio. Dentre estas citamos as situaes
associadas com consumo de fibrinognio, como a coagulao intravascular disseminada.
O nmero de unidades de crioprecipitado necessrias para corrigir
dficit de fibrinognio de 1 unidade para cada 5 Kg de peso. O fibrinognio possui meia-vida entre quatro e seis dias e a recuperao transfusional
de 50%.

HEMODERIVADOS
Os hemoderivados tm a vantagem de ser um produto com dosagem
conhecida, em pequenos volumes, sofrerem processo seguro de inativao
viral e apresentarem maior pureza (menor concentrao de outras protenas). Alguns desses produtos so:

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Concentrado de fator VIII: indicado no tratamento da hemofilia A


Concentrado de fator VIII/von Willebrand: indicado no tratamento
da Doena de von Willebrand

Concentrado de fator IX: indicado no tratamento da hemofilia B

Concentrado de fator XIII: deficincia congnita do fator XIII

Albumina

Imunoglobulinas

CONTAGEM

AO

SANGRAMENTO

< 10.000/mm3

Risco de sangramento espontneo

Transfuso profiltica

10-20.000/mm3

Sangramento espontneo
Procedimento invasivo
Trauma antecipado
Cirurgia

Transfuso

20.000-50.000/mm3 Sangramento abundante


Procedimento invasivo
Trauma antecipado
Cirurgia

Transfuso

> 50.000/mm3

No transfundir
Avaliao clnica

Sangramento pouco provvel

TABELA 2
USOS

DO PLASMA FRESCO CONGELADO

Indicaes


Reposio da deficincia de um nico fator (se no houver concentrado do fator especfico disponvel)

Coagulao intravascular disseminada

Doena hemorrgica do recm-nascido

Prpura trombocitopnica trombtica


ente/controle do TTPA > 1,8 ou o RNI (TP) for superior
a este mesmo valor

Doena heptica

Bypass cardiopulmonar

DISTRBIOS

Indicaes condicionais

HEMORRGICOS

 Procedimentos cirrgicos ou invasivos se a relao paci-

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TABELA 3
RESUMO

DAS CARACTERSTICAS

DOS PRINCIPAIS HEMOCOMPONENTES

COMPONENTE

COMPOSIO

VOLUME
(ML)

POSOLOGIA
ADMINISTRAO

Hemcias; plasma em 300 ml


pequeno volume; leuccitos e plaquetas

10 ml/Kg
Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas

Concentrado de
Hemcias; < 5x106 leu- 250 ml
Hemcias deleuco- ccitos; poucas plaquetas; volume mnimo de
tizado
plasma

10 mlKg
Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas

Hemcias; < 5x108 leu- 180 ml


Concentrado de
Hemcias Lavadas ccitos; sem plasma

10 ml/Kg
Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas

Concentrado de
Hemcias

Concentrado de
plaquetas

> 5,5x1010 de plaque- 50 ml


tas/unidade; hemcias; leuccitos; plasma

Concentrado de
Plaquetas obtido
por afrese

> 3,3x10 11 de plaque- 200 a 400 ml 1 U/70 kg


tas/unidade; plasma,
Infuso rpida
hemcias e leuccitos
em quantidade desprezvel

1 U/7-10 Kg de peso
Infuso rpida

Plasma fresco con- Todos os fatores da co- 200 a 250 ml 10 a 15 mlKg


agulao, fibrinognio
Infuso rpida
gelado (PFC)
e albumina
80 a 100 UI de fator VIII, 10 a 20 ml
20% a 30% de fator
XIII, 200 a 300 mg de
fibrinognio, 40% a
70% de fator de von
Willebrand

Fibrinognio: 1 U/5 Kg
Doena de vW: 8 U/10
Kg

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Crioprecipitado

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QUADRO1
TRATAMENTO DAS HEMOFILIAS

U.I. UNIDADES INTERNACIONAIS


S.N. SE NECESSRIO
H.D. HEMORRAGIA DIGESTIVA

DISTRBIOS

HEMORRGICOS

T.C.E. TRAUMA CRANIOENCEFLICO

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QUADRO
TERAPIA

DE

REPOSIO

PARA REALIZAO

DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS

DU: dose nica


REPETIR S/N: repetir se necessrio

TABELA1
INDICAES

PARA TRANSFUSO DE PLAQUETAS EM

SITUAES COM PRODUO MEDULAR INSUFICIENTE

Referncias

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Technical Manual. Bethesda: American Association of Blood Banks; 1996.

218

CHAMONE, DAF; NOVARETTI, MCZ; LLACER, PED. Manual de Transfuso Sangnea. So Paulo: Ed. Roca Ltda; 2001.
MARTON, A.M; BICALHO, LC; BORGES, T. Assistncia de Enfermagem na Coleta
de Sangue do Doador e na Transfuso Ambulatorial. Belo Horizonte: Fundao
Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais; 1996.
JNIOR, AF; JNIOR, DM; BORDIN, JO. Indicaes e Cuidados nas Transfuses
de Hemocomponentes e Hemoderivados. So Paulo: JCLine; 2001.
ROSSI, EC et al. Principles of Transfusion Medicine. 2 ed. EUA: Williams e
Wilkins; 1996.
COLMAN, RW et al. Hemostasis and Thrombosis, basic principles and clinical
practice. 4a ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
AMITRONO, L; GUARDASCIONE, MA; BRANCACCIO, V; BALZANO, A. Caogulation disorders in liver disease. Seminars in Liver Disease 2002; 22: p. 83-96.

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14/3/2007, 10:07

PRAMO, JA; ROCHA, E. Hemostasis in advanced liver disease. Seminar in Thrombosis and Hemostasis. 1993;19:184-90.
FIORE, L; LEVINE, J; DEYKIN, D. Alterations of hemostasis in patients with liver
disease. In: Zakin D, Boyer TD, (eds). Hepatology: A Textbook of Liver Disease.
Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 546-71
PALASCAK, JE; MARTNEZ, J. Dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1977; 60:89-95.

DISTRBIOS

HEMORRGICOS

MARTNEZ, J; MACDONALD, K; PALASCAK, JE. The role of sialic acid in the


dysfibrinogenemia associated with liver disease. Blood 1983; 61: p. 1196-1202.

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219

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CAPTULO

OBSTRUO

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DE VIAS

AREAS POR CORPO ESTRANHO


Aniella Peixoto Abbas
Wandilza Ftima dos Santos

Introduo
Segundo estatsticas americanas, 90% dos bitos secundrios aspirao de corpo estranho na populao peditrica ocorrem em crianas menores de cinco anos, sendo que 65% das vtimas so lactentes.
Alimentos slidos, pequenos objetos e brinquedos so responsveis pela
maioria dos episdios de aspirao de corpo estranho.
A obstruo de vias areas deve ser suspeitada em lactentes e crianas
que demonstrarem desconforto respiratrio de incio sbito associado tosse, nuseas, estridor ou sibilncia.
Se a aspirao de corpo estranho for presenciada ou fortemente suspeitada, o socorrista deve estimular a criana a continuar tossindo espontaneamente enquanto a tosse for eficaz. Manobras para desobstruo de
vias areas devem ser realizadas somente se so observados sinais de obstruo completa (tosse ineficaz, aumento do desconforto respiratrio, cianose e perda da conscincia).

Tratamento
As manobras para desobstruo de vias areas variam de acordo com
a faixa etria e com o estado de conscincia do paciente, como est demonstrado no quadro 1. No paciente inconsciente deve-se sempre ativar o SAMU192 ou o servio mdico de urgncia aps um minuto de manobras, caso o
socorrista esteja sozinho. A cricotiretomia pode ser realizada como medida
herica, mas corre-se o risco do corpo estranho estar localizado abaixo do
local da interveno. Se o corpo deslocado e a criana consegue manter um
padro respiratrio adequado ela deve ser encaminhada para um servio de
pronto atendimento para avaliao do quadro clnico e da necessidade da
realizao de broncoscopia.
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I. MENORES DE UM ANO
A. Lactente consciente: iniciar os passos para desobstruo das vias areas:
1. Segurar o lactente em decbito ventral repousando o tronco sobre o
brao do socorrista. Manter a cabea em nvel inferior ao tronco e a
face voltada para baixo, sustentando a face com a mo apoiada na
mandbula. O socorrista deve manter o brao apoiado sobre sua coxa
para sustentar o peso do lactente.

QUADRO 1

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MANOBRAS

DE DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

2. Iniciar seqncia de golpes dorsais: com a regio hipotenar da mo


contralateral (mo livre), aplicar cinco golpes na regio interescapular. (Figura 1)
3. Providenciar a mudana de decbito: segurar firmemente o lactente
apoiando a cabea e a regio cervical com a mo livre, e o dorso com
o brao. Virar o lactente para o decbito dorsal. Manter a cabea em
nvel inferior ao tronco.

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Figura 1 Golpes dorsais.

Os passos de 1 a 4 devem ser repetidos sucessivamente at o corpo


estranho ser deslocado ou expelido, ou at o lactente tornar-se inconsciente.
B. Lactente inconsciente: se o lactente est ou torna-se inconsciente
durante as manobras:
1. Chamar por ajuda. (Figura 3)
2. Posicionar o lactente em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida.
3. Abrir vias areas:

OBSTRUO

Figura 2 Compresses torcicas em lactente consciente.

DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

4. Iniciar seqncia de compresses torcicas: com dois dedos (indicador e mdio) posicionados uma polpa digital abaixo de uma linha
imaginria traada entre os mamilos, na metade inferior do esterno,
realizar cinco compresses torcicas. (Figura 2)

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Figura 3 Chamar por ajuda.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 inclinar a cabea para trs at uma posio neutra colocando uma


mo espalmada sobre a fronte (Figura 4);

Figura 4 Abertura de vias areas.

abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos polegar e indicador da mo livre (Figura 5);

remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar


a cavidade oral, pois h risco de leso de partes moles e de deslocamento do corpo estranho de volta para a via area, causando nova
obstruo.

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Figura 5 Abertura de boca tentar visualizar o corpo estranho.

manter a abertura das vias areas com a inclinao da cabea para


trs e a elevao do queixo, realizada com os dedos indicador e mdio
posicionados na parte ssea da mandbula, com cuidado para no
comprimir partes moles;

colocar a boca fazendo um selo sobre a boca e o nariz do lactente


(Figura 6);

Figura 6 Ventilao no lactente inconsciente.




fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax:
a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:

realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do


suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas).
b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz:

reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;

OBSTRUO

DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

4. Fornecer respirao:

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se, aps duas, tentativas no houver ventilao eficaz, realizar os passos para desobstruo de vias areas de 1 a 4, como descrito, no lactente
consciente uma nica vez (posicionar em decbito ventral, aplicar cinco golpes dorsais, providenciar a mudana de decbito, aplicar cinco
compresses torcicas) e reiniciar tentativa de fornecer respirao (posicionar em decbito dorsal, abrir vias areas, fornecer respirao). S
realizar a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas), quando houver ventilao eficaz.

II. FAIXA ETRIA DE 1 A 8 ANOS


A. Criana consciente:
Se a criana est consciente e com tosse ineficaz ou sinais de obstruo completa, iniciar a manobra de Heimlich (figura 7):

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 7 Manobra de Heimlich em criana consciente.




o socorrista deve posicionar-se em p atrs da criana, colocar os


braos abaixo das axilas circundando o tronco;

colocar a mo dominante em punho com o polegar aduzido contra o


abdome da criana, posicionando a mo na linha mdia ligeiramente
acima do umbigo e bem abaixo do apndice xifide.

Colocar a mo contralateral sobre a mo empunhada:




comprimir o abdome rpida e vigorosamente para dentro e para cima,


contra o diafragma. Cada compresso deve ser um movimento distinto. No comprimir sobre o apndice xifide ou sobre o rebordo costal
pelo risco de leso de rgos.

A manobra de compresso do abdome produz elevao do diafragma


na tentativa de forar a sada de ar dos pulmes em quantidade suficiente

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para produzir tosse artificial e tentar mover ou expelir o corpo estranho que
obstrui a via area.
Manter as manobras at que o corpo estranho seja expelido ou at que a
criana perca a conscincia.
B. Criana inconsciente: se a criana est ou torna-se inconsciente
durante as manobras:
1. Chamar por ajuda (Figura 8);
2. Posicionar a criana em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida ;

Figura 8 Chamar por ajuda na criana inconsciente.

3. Abrir vias areas:


inclinar a cabea para trs at uma posio neutra, colocando uma
mo espalmada sobre a fronte (Figura 9);

Figura 9 Abrir vias areas em criana inconsciente.

OBSTRUO

DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

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abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos polegar e indicador da mo livre;

remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar


a cavidade oral.

4. Fornecer respirao:


manter a abertura das vias areas com a inclinao da cabea e a


elevao do queixo, realizada com os dedos indicador e mdio posicionados na parte ssea da mandbula, com cuidado para no comprimir partes moles;

colocar a boca fazendo um selo sobre a boca da criana;

pinar o nariz com o polegar e o indicador da mo que se encontra


sobre a fronte (Figura 10);

Figura 10 Ventilar criana inconsciente.




fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax:

a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do


suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas) (Figura 11).

Figura 11 Manobras de suporte bsico de vida: iniciar por checar o pulso.

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b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz:




reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;

se, aps duas tentativas, no houver ventilao eficaz, iniciar a


manobra de Heimlich para a criana inconsciente:
- o socorrista deve posicionar-se com uma perna de cada lado do
quadril da criana ( cavaleiro);
- posicionar a regio tenar e hipotenar da mo dominante sobre
a linha mdia do abdome ligeiramente acima do umbigo e bem
abaixo do apndice xifide, e a mo contralateral sobre a primeira (Figura 12);

Figura 12 Manobra de Heimlich em criana inconsciente.

- fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela


elevao do trax:
a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:
. realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do
suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas).
b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz:


reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;

se, aps duas tentativas, no houver ventilao eficaz, reiniciar a


seqncia: cinco compresses abdominais, abrir vias areas, retirar

OBSTRUO

- aps uma srie de cinco compresses, abrir vias areas. Remover


o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar a
cavidade oral;

DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

- comprimir o abdome rpida e vigorosamente para dentro e para


cima contra o diafragma, em uma srie de cinco compresses.
Cada compresso deve ser um movimento distinto. No comprimir sobre o apndice xifide ou sobre o rebordo costal pelo risco
de leso de rgos;

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corpo estranho se visualizado, reiniciar tentativa de fornecer respirao, sucessivamente. S realizar a seqncia do suporte bsico
de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas) quando houver ventilao eficaz.

III. FAIXA ETRIA ACIMA DE 8 ANOS


Nas crianas acima de 8 anos, as manobras para desobstruo de vias
areas (manobras de Heimlich) so semelhantes s realizadas na criana de
1 a 8 anos.
Deve-se destacar que na criana acima de 8 anos, inconsciente, aps a
abertura da boca, se o corpo estranho no for visualizado, deve-se vasculhar
a cavidade oral introduzindo o dedo indicador pela borda lateral (entre os
dentes e a mucosa oral), alcanando a base da lngua (faringe posterior), e,
utilizando o dedo como um gancho, tentar deslocar o corpo estranho para a
boca a fim de remov-lo.

Referncias
EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE PROGRAMS, American Heart Association: Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Parte III Suporte bsico de vida
em pediatria. 1997:1-16.
AMERICAN HEART ASSOCIATION: Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. Parte V Pediatric basic life support. JAMA 1992;
268: p. 2251-2261.

GARCIA, PC; CARVALHO, P; PIVA, JP; BRUNO, F. Ressuscitao Cardiopulmonar


em Piva JP, Carvalho P, Garcia PC eds. Terapia Intensiva em Pediatria, 4 a ed.
Medsi: Rio de Janeiro;1997:19-43.
PIVA, JP; GAZAL, CH; MLLER, H; GARCIA, PC. Obstruo das Vias Areas
Superiores em Piva JP, Carvalho P, Garcia PC eds. Terapia Intensiva em Pediatria,
4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1997. p. 133-52.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AMERICAN HEART ASSOCIATION: Healthcare Providers Manual for Basic


Life Suport. Parte VIII Pediatric basic life support. 1988-1990: p. 61-71.

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CAPTULO

20

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
AGUDA E EPIGLOTITE BACTERIANA
Ana Cristina Simes e Silva

As infeces que envolvem a laringe so de potencial gravidade por


poderem produzir obstruo aguda com risco de vida. As crianas possuem
maior predisposio a tais obstrues devido s caractersticas anatmicas
de suas vias areas que incluem:


menor dimetro e comprimento do que as vias areas dos adultos;

lngua relativamente grande em relao orofaringe;

laringe mais anteriorizada;

epiglote mais alongada, pouco rgida e no alinhada com o eixo


longo da traquia;


pregas vocais ligadas em posio mais baixa e anteriorizada;

 em crianas abaixo de dez anos, a poro mais estreitada das vias


areas encontra-se logo abaixo das pregas vocais na cartilagem cricide, e a
laringe afunilada, diferindo das crianas mais velhas que tem a laringe
cilndrica com o estreitamento na glote.

Essas diferenas anatmicas produzem conseqncias clnicas importantes tais como:


maior grau de obstruo e aumento da resistncia ao fluxo de ar em
presena de edema e secrees nas vias areas;


 facilidade de queda da lngua com conseqente impedimento passagem do ar;

maior dificuldade de abertura das vias areas e de intubao devido


posio das estruturas e ao estreitamento da laringe.


As infeces larngeas podem ser divididas em laringotraqueobronquite aguda e epiglotite bacteriana. A laringotraqueobronquite aguda (LTBA)
uma forma freqente de obstruo, que acomete crianas de um a seis anos.
Ocorre, geralmente, no final do outono e durante o inverno, com maior incidncia no sexo masculino. A epiglotite bacteriana, por sua vez, acomete crianas
de 2 a 6 anos e, principalmente, no final do inverno e incio de primavera. A
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sua incidncia foi reduzida com o uso rotineiro da vacina anti-Haemophilus


influenzae tipo b.
Neste captulo ser feita uma abordagem geral das LTBA e da epiglotite aguda com nfase no diagnstico e conduta em situaes de urgncia
e emergncia.

Etiologia
Cerca de 90% das LTBA so de etiologia viral, destacando-se o vrus
parainfluenza I, responsvel por 50% dos casos. Outros agentes so: parainfluenzae II, influenza A, adenovrus, vrus respiratrio sincicial. Raramente,
as LTBA podem ser causadas por Mycoplasma pneumoniae.
A epiglotite era quase sempre provocada por um nico microorganismo o Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Na atualidade, com o advento
da vacina conjugada contra Hib, tem ocorrido uma considervel reduo de
epiglotites causadas por essa bactria, e, concomitantemente, tm-se destacado outros agentes etiolgicos como, Streptococcus dos grupos A, B, C;
Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenzae no tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simplex tipo I; vrus parainfluenza e influenza tipo b.

Fisiopatogia

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Os vrus responsveis pela LTBA penetram pelas vias areas superiores. Aps a localizao da infeco, que pode estender-se para a rvore traqueobrnquica, inicia-se o processo inflamatrio associado ao edema de
mucosa, responsvel pela obstruo. Alm da inflamao, existe um componente espstico da laringe.
Na epiglotite, ocorrem edema e eritema das regies supragltica e aritenide, que evoluem com obstruo rpida das vias areas superiores, caracterizando uma emergncia peditrica.

Apresentao clnica e diagnstico diferencial


A LTBA , via de regra, precedida por infeco das vias areas superiores; caracteriza-se pela presena de coriza, febre baixa e tosse rouca. Evolui
em 12 a 72 horas para tosse ladrante, rouquido e estridor inspiratrio,
com esforo respiratrio varivel.
A laringite espasmdica confunde o diagnstico de LTBA pela forma
semelhante de apresentao, porm de etiologia ainda indefinida. Alguns

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pacientes com laringite espasmdica tm histria pessoal ou familiar de alergia


ou episdios de refluxo gastroesofgico (RGE), como precipitantes. Tem incio
repentino noite, sem sintomas precedentes e exibe melhora clnica com a exposio ao ar mido. A criana melhora no trajeto para o hospital devido exposio
ao ar frio. Contudo, pode haver recorrncia nas noites subseqentes.
A epiglotite se instala em uma criana saudvel que, repentinamente, no
curto perodo de trs a seis horas, apresenta dor de garganta e febre alta, evoluindo rapidamente com toxemia, palidez, disfagia, sialorria, abafamento da
voz e do choro, ausncia de tosse ou rouquido e esforo respiratrio progressivo associado a estridor larngeo importante, predominantemente inspiratrio. O paciente assume a posio sentada com hiperextenso cervical e boca
semi-aberta, para tentar manter a via area permevel. medida que aumenta
o grau de hipoxemia, ocorrem alteraes do estado de conscincia.
Existem ainda outras causas de obstruo larngea que podem ser confundidas com os quadros supracitados. A presena de corpo estranho, por
exemplo, se expressa por quadro sbito de asfixia e tosse seguido por um
perodo assintomtico.

QUADRO1
OUTRAS

CAUSAS DE OBSTRUO LARNGEA

Traquete bacteriana
Abscesso peritonsilar
Abscesso retrofarngeo

Laringite diftrica
Paralisia de cordas vocais

Avaliao inicial e conduta


A abordagem inicial de um paciente com suspeita de obstruo alta das
vias areas segue os princpios bsicos do ABC
ABC, estabelecidos pela American Heart Association e adaptados para a faixa peditrica pela American
Academy of Pediatrics, onde:
 A significa airway e corresponde ao exame e estabilizao das vias
areas com controle da coluna cervical;

AGUDA E

Neoplasia/hemangioma

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Inflamao larngea causada por queimadura

EPIGLOTITE BACTERIANA

Uvulite

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B significa breathing (respirao) e inclui o estabelecimento de ventilao efetiva;




 C significa circulation (circulao) e engloba a restaurao da perfuso dos rgos.

O primeiro objetivo avaliar como se encontram as vias areas da criana, ou seja, se as esto prvias e permitem uma entrada de ar adequada. A
avaliao inicial das vias areas inclui uma inspeco geral da cavidade
oral, da entrada de ar e do padro respiratrio. Na inspeco da cavidade
oral, o abaixador de lngua no deve ser usado se o quadro clnico for sugestivo de epiglotite devido ao risco de espasmo reflexo da glote e obstruo total
das vias areas. fundamental verificar se a entrada de ar est efetiva e qual
deve ser o melhor posicionamento da criana para manter a via area aberta
e uma entrada de ar satisfatria. Vale ressaltar que quanto menor a crianca,
maior a desproporo entre o tamanho do crnio e a face, proporcionando
uma tendncia de colabamento e obliterao da faringe posterior, pois o occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexo passiva da coluna cervical.
Sendo assim, a manobra de abertura das vias areas em crianas consiste na
extenso da cabea com elevao do queixo (head tilt chin lift).

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser


mantida prvia atravs da manobra supracitada. No entanto, claro que, se as
vias areas estiverem prvias e a respirao continuar efetiva, recomenda-se
manter o paciente em posio de conforto, muitas vezes at mesmo assentado
e no colo dos pais. Na realidade, a conduta depender muito mais das condies clnicas e do padro respiratrio do que da suspeita diagnstica inicial.
importante mencionar, no entanto, que, nos casos de epiglotite, a chance de
deteriorao clnica e insuficincia respiratria significativa, recomendando-se medidas mais intervencionistas o mais precocemente possvel.
Alm disso, fundamental a avaliao concomitante da expansibilidade
e simetria dos movimentos do trax. Aps o controle adequado das vias areas, recomenda-se administrar oxignio suplementar em altas concentraes,
da forma mais adequada possvel, conforme a faixa etria. Normalmente, so
necessrios sistemas de alto fluxo de oxignio (8 a 10 litros/min), de preferncia umidificado e aquecido, tais como o capacete para lactentes e as mscaras
com reservatrio para crianas maiores. Esses dispositivos possibilitam o fornecimento de altas fraes inspiradas de oxignio, que so necessrias para
crianas com insuficincia respiratria potencial ou j instalada. Todo paciente deve ser monitorado do ponto de vista clnico atravs de repetidas reavaliaes. Tambm so de grande utilidade a saturimetria contnua de pulso, a
monitorao eletrocardiogrfica e a realizao de gasometria arterial.

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Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mecnicos para manuteno da permeabilidade das vias areas e para ventilao.
A indicao da intubao na LTBA deve ser baseada na avaliao clnica. Os
sinais de alerta so o aumento do estridor, cianose, taquicardia, fadiga, retraes e confuso mental, alm da falha de resposta teraputica especfica
instituda (vide abaixo). Este procedimento deve ser realizado com a criana
ainda em condies satisfatrias. Em geral, na epiglotite, a intubao indicada no momento em que o diagnstico foi estabelecido.

 ventilar com bolsa auto-inflvel, mscara e oxignio a 100% durante


alguns minutos precedendo a intubao para otimizar a oxigenao;


inserir a lmina do laringoscpio do lado direito da cavidade oral;

 avanar a lmina do laringoscpio em direo linha mdia da base


da lngua;


racionar a lmina anteriormente a fim de expor a epiglote;

AGUDA E

posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal e abrir as vias


areas atravs da manobra indicada;


LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

 realizar sedao e analgesia, quando necessrio e caso a intubao


no seja muito difcil, pois, quando se considera o procedimento muito complexo devido ao intenso grau de obstruo, a sedao deve ser evitada ou
minimizada para manter algum grau de conscincia e respirao prpria
por parte do paciente;

EPIGLOTITE BACTERIANA

A via de escolha para intubao em situaes de urgncia/emergncia


a orotraqueal, realizada sob viso direta. A intubao em pacientes com
obstruo alta das vias areas deve ser realizada por pessoas experientes,
que possuem pleno domnio da tcnica, e, de preferncia, ao lado de um
cirurgio capaz de fazer uma cricotireodostomia ou traqueostomia em carter emergencial, se necessrio. Para a intubao orotraqueal devem ser utilizados tubos sem balonete, de tamanho apropriado s condies das vias
areas do paciente. Em geral, devido ao edema acentuado, sobretudo na epiglotite, podem ser necessrios tubos menores (0,5 a 1 mm) do que os recomendados para a faixa etria. essencial tambm que todo o equipamento bsico
para a intubao esteja disponvel e devidamente testado. O material inclui
fonte de oxignio, conjunto vlvula/bolsa auto-inflvel, mscaras, aspirador, laringoscpio com diversas lminas, tubos de diferentes tamanhos, fio
guia, cnulas e drogas (sedativos, anestsicos e miorelaxantes). A tcnica de
intubao orotraqueal pode ser resumida como abaixo:

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posicionar a ponta da lmina sobre a epiglote (lmina reta) ou na


valcula (lmina curva) para visualizar a abertura das pregas vocais, tendo
muito cuidado nos pacientes com epiglotite;


realizar a manobra de Sellick (leve presso sobre a cartilagem cricide), quando necessrio para visualizao das pregas vocais;


introduzir o tubo endotraqueal 2 a 3 cm abaixo das pregas vocais;

 verificar o posicionamento do tubo atravs da expansibilidade torcica simtrica bilateral e pela ausculta de sons respiratrios em ambos hemitrax na regio axilar;


manter o tubo em posio e fix-lo.

A cricotireoidostomia por inciso cirrgica (cnula) ou puno com agulha (cateter calibroso) est indicada quando o acesso e o controle da via area
no podem ser efetuados atravs da ventilao com bolsa auto-inflvel e mscara ou atravs da intubao endotraqueal. A cricotireoidostomia cirrgica
raramente indicada para crianas menores, mas, caso seja absolutamente necessria, deve ser realizada por um cirurgio. Por outro lado, a cricotireoidostomia por puno com agulha pode ser realizada por qualquer mdico envolvido em atendimento de emergncia, pois til na completa obstruo das vias
areas superiores. A agulha ou o cateter podem proporcionar satisfatria oxigenao em pacientes com respirao espontnea, recebendo oxignio suplementar. No entanto, a ventilao atravs da cricotireoidostomia pode ser precria, devido elevada resistncia da agulha ou cateter ao fluxo de ar,
aumentando o risco de barotrauma e de reteno de gs carbnico. Dessa
forma, este procedimento considerado de carter temporrio nas situaes
indicadas. A tcnica de criocotireoidostomia por puno inclui:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal;

 localizar a membrana cricotireide atravs de palpao entre as cartilagens cricide e tireide. Estabilizar a traquia com o polegar e o indicador
da mo no dominante para evitar sua movimentao;
 puncionar percutaneamente a membrana, que pouco vascularizada, direcionando o cateter, conectado a uma seringa, caudal e posteriormente num ngulo de 45o (utilizar cateter tipo Jelco calibroso 12 a 14 gauge);
 aspirar o cateter e verificar a presena de ar, indicando o correto
posicionamento;

avanar o cateter e retirar a agulha, confirmando novamente o posicionamento;




 conectar o dispositivo para oxigenao e/ou ventilao, atravs do


uso de adaptadores de tubos peditricos nmero 3 ou uma seringa de 3 ml
sem o mbolo, ligada a um tubo traqueal nmero 8.

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Aps o controle apropriado das vias areas, segue-se a segunda etapa da


reanimao que consiste na respirao ou ventilao. As crianas devem ser
ventiladas com uma freqncia mdia de 20 movimentos por minuto. O volume corrente deve ser de 7 a 10 mL por Kg de peso em todas as faixas etrias.

Nesse sentido, o estudo radiolgico no deve postergar os procedimentos utilizados para a obteno de uma via area prvia, ventilao e oxigenao adequadas. Nos casos duvidosos e quando a criana estiver estvel,
pode ser solicitada uma radiografia de perfil do pescoo, que, na epiglotite,
evidenciar a epiglote edemaciada (sinal do polegar). J na presena de

AGUDA E

Aps a realizao do ABC e estabilizao clnica, respiratria e hemodinmica do paciente podem ser realizados outros exames complementares
e abordagens teraputicas mais especficas para a etiologia da obstruo
respiratria.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Aps controle das vias areas (A) e ventilao adequada (B), a prxima
etapa inclui o reconhecimento e tratamento adequados da insuficincia circulatria (C), que essencial no sentido de prevenir a falncia cardiopulmonar e a parada cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado adequadamente ou se mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno
orgnica mltipla e morte. O diagnstico do estado de choque essencialmente clnico. O exame fsico com nfase na avaliao dos parmetros hemodinmicos e da perfuso de rgos fundamental para o diagnstico e tratamento dos pacientes (para detalhes, ver captulo Choque em Pediatria).

EPIGLOTITE BACTERIANA

O suporte ventilatrio est indicado para crianas com falncia ou parada respiratria e inicialmente realizado atravs da ventilao com bolsa
auto-inflvel e mscara. de fundamental importncia que essa tcnica ventilatria seja dominada por todo mdico e enfermeira. Trata-se de tcnica
muito simples e capaz de garantir ventilao e oxigenao satisfatrias at
que seja possvel realizar a intubao traqueal, mesmo em crianas com obstruo acentuada das vias areas. Para sua correta execuo necessria a
escolha de mscara de tamanho apropriado, selando completamente boca e
nariz, sem atingir os olhos. As vias areas devem ser mantidas abertas. Recomenda-se o uso de bolsa auto-inflvel com volume corrente apropriado e que
contenha reservatrio de oxignio e vlvula limitadora de presso. Durante
as insuflaes da bolsa, so necessrias a observao da expansibilidade
torcica e a ausculta dos sons respiratrios para certificar a eficincia da
ventilao. A freqncia das ventilaes deve respeitar as necessidades fisiolgicas do paciente.

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LTBA, a imagem radiolgica revela um afilamento abaixo das cordas vocais


causado pelo edema da mucosa, conhecido como sinal da ponta do lpis.
O leucograma pode mostrar leucocitose discreta e linfocitose na infeco viral, enquanto na epiglotite bacteriana h leucocitose com desvio para a
esquerda. Est indicada a solicitao de hemocultura em todos os casos suspeitos de epiglotide, obtendo-se positividade em aproximadamente 50% a
70% quando a infeco por Hib. Porm, toda a investigao laboratorial
inespecfica, sendo de pouco auxlio para o diagnstico definitivo. Recomenda-se, portanto, avaliar criteriosamente o melhor momento para solicitao
desses exames, evitando o stress adicional que poderia determinar uma piora do quadro respiratrio do paciente.
Outras medidas teraputicas que podem ser teis so:

UMIDIFICAO

AMBIENTAL

Nos casos leves de LTBA, deve-se orientar os pais para que abram a
gua quente do chuveiro e permaneam com a criana no banheiro por dez a
20 minutos. A tenda mida deve ser indicada com ressalvas, pois pode agravar o quadro clnico ao aumentar a ansiedade de separao dos pais e piorar
a dificuldade respiratria caso a hiper-reatividade brnquica esteja presente. Ademais, a tenda tambm pode dificultar a observao da criana. Em
presena de sinais ntidos de sibilncia, usar broncodilatadores.
Na epiglotite, tais procedimentos no esto indicados.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

HIDRATAO
Nos casos leves de LTBA, deve-se apenas aumentar a ingesto hdrica. A
reposio venosa fica reservada para os casos de LTBA com esforo respiratrio importante e nos casos de epiglotite, recomendando-se, a princpio, um
aporte utilizando o volume de manuteno, com reavaliaes freqentes. A
infuso deve ser aumentada nos casos de desidratao ou choque e reduzida
em presena de edema pulmonar secundrio a esforo respiratrio acentuado.

ANTIMICROBIANOS
No h indicao para o uso de antibiticos na LTBA. J na epiglotite
bacteriana, o incio precoce de antibitico contribui para a reduo do edema
nas primeiras 72 horas. As crianas menores de cinco anos e no-imunizadas contra Hib tm o H. influenzae como o agente etiolgico mais provvel.
Como cerca de 10% a 20% dos Hib so produtores de beta-lactamase, a associao ampicilina e cloranfenicol tem sido substituda por cefalosporinas de
2 ou 3 gerao, como a cefuroxima (150 mg/kg/dia) ou a ceftriaxona (100

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mg/kg/dia) por 10 dias. Com a recuperao clnica favorvel, pode-se substituir a via de administrao endovenosa pela oral ou intramuscular.

NEBULIZAO

COM ADRENALINA

A adrenalina 1:1000 pode ser utilizada em substituio forma racmica (no existente em nosso meio) para o tratamento da LTBA. A dose varia de
1 a 5 ml administrada por nebulizao. Obtm-se boa resposta com a dose de
1 mL de adrenalina 1:1000 diluda em 3 mL de soluo salina fisiolgica,
independente da idade da criana. A nebulizao com adrenalina pode ser
repetida em um duas horas ou, raramente, de 20 em 20 minutos. observado o efeito benfico mximo em 30 minutos e o seu desaparecimento em duas
horas. Aps este perodo, pode ocorrer um efeito rebote. Portanto, a criana
que recebe adrenalina deve permanecer em observao por prazo mnimo de
trs a quatro horas. S pode ser liberada se estiver sem estridor em repouso,
com entrada de ar normal e aps receber corticide.
A nebulizao com adrenalina no tem indicao na epiglotite, pois
no melhora o quadro obstrutivo e pode aumentar o stress da criana.

ESTERIDES

O uso de corticide na LTBA leve controverso por ser uma doena


autolimitada e de carter benigno.
Em relao epiglotite aguda, a indicao de esterides controversa.
Alguns autores recomendam o uso devido a evidncias empricas de que os
esterides possam melhorar o curso clnico da epiglotite. Outros, por outro
lado, consideram que por, se tratar de processo infeccioso, o tratamento medicamentoso restringe-se ao antimicrobiano.

AGUDA E

A budesonida (2 mg) um corticide potente empregado por via inalatria


(nebulizador de jato) com boa resposta,, porm no indicado para casos graves.
Seu efeito se inicia duas a quatro horas aps a aplicao e dura 24 horas.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Estudos recentes demonstram que a dose de 0,15 mg/kg de dexametasona tem eficcia semelhante dose de 0,3 a 0,6 mg/kg (mximo de 8 mg) no
alvio dos sintomas da LTBA de grau leve a moderado. A melhora clnica
produzida por uma nica dose de dexametasona, independente da via de
administrao (oral ou parenteral), parece manter-se por pelo menos 24 horas.

EPIGLOTITE BACTERIANA

Os esterides podem ser teis nas LTBA moderadas e graves. Em geral,


a dexametasona o corticide de escolha por apresentar uma longa meiavida (36 a 54 horas), condio ideal para afeces cuja evoluo varia de trs
a cinco dias.

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Referncias
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Clin Nort Am 1994; 41(2):265-276.
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ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

GEELHOED, GC et al. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for


outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996;
313:140-142.

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CAPTULO

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CHOQUE
Ana Cristina Simes e Silva
Regina Maria Pereira

Introduo e conceito
Este captulo pretende enfocar, de forma resumida, alguns aspectos
gerais na abordagem do estado de insuficincia circulatria ou choque em
Pediatria. A importncia desse tema fica clara diante do grande contingente
de pacientes que exibem quadro de choque decorrente de processos patolgicos muito freqentes, tais como diarria aguda e infeces graves.
Inicialmente, para a abordagem do estado de choque, essencial considerar as inter-relaes entre os determinantes fisiolgicos da homeostase do
sistema circulatrio. Dentre eles, a presso arterial e o dbito cardaco so
fundamentais para a perfuso dos rgos e tecidos. A presso arterial (PA)
o produto do dbito cardaco (DC) pela resistncia vascular perifrica
(RVP). Dessa forma, mudanas tanto no DC quanto na RVP podem produzir alteraes na PA e, conseqentemente, no aporte de nutrientes e oxignio aos tecidos.
O dbito cardaco (DC) consiste no produto entre a freqncia cardaca
(FC) e o volume sistlico (VS). A FC depende basicamente do tnus autonmico e reflexamente ajustada, momento a momento, de acordo com os nveis pressricos atravs do barorreflexo, que produz taquicardia em resposta
queda da PA e vice-versa. O volume sistlico (VS), por sua vez, determinado pela pr-carga, contratilidade miocrdica e ps-carga. A pr-carga reflete
a volemia, o tnus e retorno venosos. A contratilidade uma propriedade
intrnseca do miocrdio e sofre influncia de fatores circulantes e locais. A
ps-carga principalmente determinada pela RVP, que produzida a partir
de variaes do tnus das arterolas.
Dessa forma, todos esses determinantes da homeostase do sistema cardiovascular encontram-se intimamente correlacionados. Matematicamente,
pode-se verificar que:
PA = DC x RVP
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onde PA = presso arterial; DC = dbito cardaco; e RVP = resistncia


vascular perifrica.
DC = FC x VS
onde DC = dbito cardaco; FC = freqncia cardaca; e VS = volume
sistlico.
Sendo assim, o estado de choque pode ser definido como uma sndrome
clnica caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes para suprirem as necessidades metablicas dos tecidos.

Classificao
O estado de choque pode ser classificado quanto aos fatores etiolgicos
e fisiopatolgicos envolvidos no processo, como a seguir:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

QUANTO

ETIOLOGIA

Choque hipovolmico: a causa mais freqente de comprometimento


hemodinmico em pediatria e caracteriza-se pela diminuio do dbito cardaco secundria reduo do volume circulatrio. Pode resultar da perda de gua e eletrlitos pelo trato gastrointestinal (diarria, vmitos, derivaes digestivas), urinrio (diabetes, tubulopatias)
e pela superfcie corporal (grandes reas queimadas). Alm disso,
hemorragias (trauma, cirurgias) e seqestrao de fluido para o terceiro espao (enterocolites, obstrues intestinais, ascites volumosas) tambm podem produzir choque hipovolmico.

Choque cardiognico: caracteriza-se pela diminuio do dbito cardaco


resultante de uma disfuno miocrdica primria. Entre suas causas
destacam-se as arritmias, ps-operatrio de cirurgias cardacas, cardiopatias congnitas, miocardite viral, intoxicaes (medicamentos, quimioterpicos, toxinas) e distrbios metablicos (hipocalcemia, hipoglicemia, acidose metablica). Alm disso, a depresso miocrdica pode surgir
em qualquer criana que persista, por tempo prolongado, em estado de
choque. Isso freqentemente observado no choque sptico.

Choque distributivo: caracterizado pela diminuio da resistncia


vascular sistmica associada a aumento compensatrio, porm insuficiente, do DC. Ocorre uma distribuio irregular do fluxo sangneo, levando a uma perfuso tecidual inadequada. Algumas regies
recebem fluxo em excesso, enquanto outras so mal perfundidas. Os
tipos de choque distributivo incluem o choque sptico em fase inicial, o
choque anafiltico, o choque neurognico (trauma raquimedular, estado

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de morte enceflica, leso enceflica aguda) e complicaes secundrias


ao uso de drogas vasodilatadoras. Dentre essas etiologias, o choque
sptico a mais freqente em pediatria. Na fase inicial do choque sptico,
ou tambm chamada fase hiperdinmica, os sinais e sintomas de sepse
devem vir associados s alteraes incipientes da perfuso tecidual,
que, hemodinamicamente, so caracterizadas por diminuio da presso venosa central e da RVP com DC normal ou aumentado. Com a
progresso do choque sptico ocorre diminuio do DC, aumento da
RVP e hipotenso, caracterizando a fase tardia ou hipodinmica.


Choque obstrutivo: ocorre quando h comprometimento do dbito


cardaco por obstruo fsica ao fluxo de sangue, produzindo um
aumento compensatrio na RVP. Entre as causas desse tipo de choque esto o tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar e coartao crtica de aorta.

Vale ressaltar que essa classificao se refere ao mecanismo desencadeante do processo, podendo-se observar achados caractersticos de tipos
diferentes de choque em um mesmo paciente.

QUANTO

FISIOPATOLOGIA

O choque tambm pode ser classificado em compensado e descompensado. Na forma compensada, a PA encontra-se dentro dos limites da normalidade, mesmo em presena de sinais de reduo da perfuso tecidual. A forma
descompensada surge quando os mecanismos compensatrios deixam de ser
capazes de manter a PA acima de valores considerados suficientes para a
perfuso mnima dos tecidos. A hipotenso arterial um sinal tardio e de mau
prognstico, podendo ocorrer em fases avanadas de qualquer tipo de choque.

Diagnstico e Abordagem teraputica


O reconhecimento e o tratamento adequados da insuficincia circulatria so essenciais no sentido de prevenir a falncia cardiopulmonar e a parada
cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado adequadamente ou se
mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno orgnica mltipla e
morte. Podemos inferir, ento, que o sucesso no tratamento do choque depende basicamente do seu diagnstico precoce e de sua adequada abordagem.
CLNICA

O diagnstico do estado de choque essencialmente clnico. Em geral, a


anamnese j fornece pistas em relao etiologia do processo. Alm disso, o
exame fsico minucioso, com nfase na avaliao dos parmetros hemodinmicos

C HOQUE

AVALIAO

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e da perfuso de rgos, fundamental para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes. Nesse sentido, de grande utilidade o uso de formulrios
para anotaes seriadas dos parmetros clnicos avaliados. O preenchimento
dessa folha de choque do paciente deve ser feito da forma mais objetiva
possvel e com reavaliaes a cada 20 minutos, at a estabilizao do quadro.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A avaliao clnica de pacientes chocados deve respeitar os princpios


bsicos da reanimao cardiopulmonar em pediatria. O exame do paciente
deve ser feito conforme a seqncia do ABC, ou seja, avalia-se, inicialmente, a
permeabilidade das vias areas (A = airway ou via area), em seguida, o
padro respiratrio (B = breathing ou respirao), e, logo depois, o sistema
circulatrio (C = circulation ou circulao). Recomenda-se que o exame
fsico inclua, pelo menos, os seguintes aspectos:


Vias areas e aparelho respiratrio As prioridades so: verificar se o


paciente respira espontaneamente, possui vias areas prvias e apresenta um padro respiratrio adequado.

Parmetros hemodinmicos Devem ser medidas a FC e a PA e avaliada


a amplitude e qualidade dos pulsos perifricos e centrais. A FC um
sinal clnico bastante inespecfico de choque. Normalmente, observa-se
uma taquicardia sinusal secundria ao de mecanismos autonmicos compensatrios. No entanto, pode ocorrer choque cardiognico decorrente de taquiarritmias, como, por exemplo, na taquicardia supraventricular paroxstica, onde so freqentemente detectadas freqncias
cardacas bem mais elevadas do que na taquicardia sinusal (FC > 220
bpm nas crianas abaixo de cinco anos e FC > 180 naquelas com mais de
cinco anos). Em relao PA, possvel classificar o choque em compensado e descompensado. Consideram-se, como limite inferior para presso sistlica, valores menores ou iguais a 70 mmHg para crianas at um
ano e nveis abaixo de 70 adicionados a duas vezes a idade em anos para
pacientes com mais de um ano de vida. O exame dos pulsos perifricos
e centrais um dado clnico bastante sensvel e especfico que reflete,
ainda que indiretamente, o volume sistlico. A deteco de pulsos perifricos de amplitude diminuda altamente sugestiva de comprometimento circulatrio. Alm disso, a comparao entre os pulsos perifricos e
centrais bem como sua avaliao seriada permitem um acompanhamento clnico de pacientes em estado de choque.

Perfuso da pele avaliada a partir da observao da cor, da temperatura e do tempo de reenchimento capilar. Pelo fato da pele no ser um
rgo nobre, freqentemente o comprometimento de sua perfuso consiste em um dos sinais mais precoces do estado de choque. Observam-se,

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em geral, alteraes na cor (cianose, palidez), diminuio da temperatura, sobretudo de extremidades, e um tempo de reenchimento capilar
superior a dois segundos. No entanto, esses achados so inespecficos, podendo ser observados em pacientes que no se encontram chocados.


Perfuso do sistema nervoso central Pode ser aferida atravs do


exame do estado de conscincia. No caso de comprometimento da
perfuso cerebral, podem ser observadas alteraes do sensrio que
vo desde coma e obnubilao at agitao e irritabilidade excessivas. Muitas vezes, tambm a criana passa a apresentar alteraes
comportamentais caracterizadas pelo no reconhecimento dos pais e
a ausncia de resposta a estmulos, inclusive nociceptivos.

Perfuso Renal Pode ser avaliada a partir da medida do dbito


urinrio, levando-se em conta que uma das primeiras respostas fisiolgicas insuficincia circulatria a vasoconstrio renal, produzindo oligria. De forma geral, considera-se alterado um dbito urinrio menor do que 1 ml / Kg/h nos recm-nascidos e lactentes e
inferior a 240 ml/m2/dia nas crianas maiores.

EXAMES

COMPLEMENTARES

Exames hematolgicos: hemograma completo, coagulograma (contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativada, RNI), fibrinognio;

Exames bioqumicos: avaliao metablica geral (glicemia, gasometria arterial e eletrlitos sricos, incluindo sdio, potssio, cloro, clcio, fsforo e magnsio), provas de funo renal (uria, creatinina e
cido rico), provas de funo heptica (transaminases, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e colesterol total) e marcadores de hipxia tecidual (lactato srico, lactato desidrogenase e frao
MB da creatinofosfoquinase);

Exames bacteriolgicos: devem ser realizadas culturas de todos os


lquidos biolgicos (sangue, urina e liquor) e de qualquer ferida ou
secreo, se houver suspeita de um processo infeccioso subjacente.

C HOQUE

importante mencionar que no existe nenhum exame laboratorial ou


de imagem especfico para o diagnstico da insuficincia circulatria. No
entanto, a propedutica complementar pode ser til para o diagnstico da
etiologia do choque, para uma avaliao do acometimento de alguns rgos
e para o acompanhamento da evoluo em alguns casos. Seguem abaixo
alguns exames indicados para as finalidades citadas:

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Vale ressaltar que a puno lombar no est indicada na abordagem


inicial nos pacientes com distrbios de coagulao ou que se apresentem instveis do ponto de vista respiratrio ou hemodinmico;


Exames de imagem: esto indicados para auxiliar no diagnstico da


doena de base e para avaliar acometimento de outros rgos, tais
como corao e pulmes. Nesse sentido, os exames mais utilizados
so a radiografia simples de trax e o ecocardiograma Doppler.

MONITORAO

CARDIOPULMONAR NO CHOQUE

Alm do exame clnico, a monitorao cardiopulmonar no choque deve


incluir o uso de equipamentos de registro contnuo ou intermitente de parmetros respiratrios e cardiovasculares. Em nosso meio, so utilizados, basicamente, a oximetria de pulso, para medida da saturao de oxignio, o
registro eletrocardiogrfico contnuo e a monitorao no invasiva da presso
arterial. Alm disso, podem ser necessrios e desejveis os mtodos invasivos,
tais como a cateterizao arterial, para medida contnua da presso arterial
mdia (PAM), e a cateterizao venosa com introduo de cateter no trio
direito, para medida da presso venosa central (PVC). A medida da PVC reflete
a pr-carga do ventrculo direito, o que, em presena de um corao estruturalmente normal e na ausncia de patologia pulmonar significativa, permite uma
boa estimativa da pr-carga do ventrculo esquerdo.
Embora de extrema utilidade, a monitorao hemodinmica invasiva atravs da introduo de um cateter na artria pulmonar (cateter de Swan Ganz) no
se encontra rotineiramente disponvel para pacientes peditricos em nosso meio.

TRATAMENTO

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Medidas de suporte respiratrio


A abordagem teraputica inicial da insuficincia circulatria segue o
ABC. Os primeiros passos consistem na obteno de uma via area prvia e na
maximizao da oferta de oxignio. Dessa forma, podem estar indicados intubao e suporte ventilatrio. A indicao de intubao no choque mais liberal, pois a utilizao de ventilao mecnica precoce diminui muito o gasto
metablico do paciente. No entanto, se o paciente exibe um bom padro respiratrio e est respondendo bem ao tratamento, no necessrio intub-lo.
importante mencionar que, tanto nos pacientes mantidos em respirao espontnea quanto naqueles em ventilao pulmonar mecnica, recomenda-se
o uso de concentraes mximas de oxignio como medida prioritria. Com
esse intuito, podem ser utilizados diferentes equipamentos, dando preferncia
aos que fornecem uma frao inspirada de oxignio prxima a 100%.

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Medidas de suporte circulatrio


Aps a estabilizao da funo respiratria, inicia-se a abordagem da
insuficincia circulatria. O aspecto mais importante do tratamento a ressuscitao volumtrica, pois, na maior parte dos pacientes peditricos, s
com essa medida possvel reverter o quadro. Para essa finalidade, o primeiro passo consiste na obteno de um acesso vascular. Os pacientes em estado
de choque necessitam de, pelo menos, um acesso vascular seguro que permita infuses de grandes volumes de solues colides ou cristalides, alm da
administrao de frmacos. Ocasionalmente, uma veia perifrica pode ser
puncionada num primeiro momento, mas, na maioria das vezes, a perfuso
est to comprometida que torna o procedimento difcil e demorado. Nessas
situaes, opta-se pela puno venosa central, permitindo tambm medir a
PVC. A puno da veia femoral ou a disseco da veia safena magna so os
procedimentos de escolha tanto pela maior facilidade tcnica quanto pelo
fato de no interferirem com as manobras de reanimao cardiopulmonar. Se
a cateterizao venosa central no for possvel ou tornar-se demorada, est
indicada a puno intra-ssea.

A expanso volumtrica na criana em choque, tanto hipovolmico


quanto distributivo, consiste na infuso endovenosa em bolus de solues

C HOQUE

Quanto ressuscitao volumtrica, ainda h controvrsias sobre qual


seria a soluo ideal cristalide ou colide? No h nenhum protocolo
rgido que oriente a utilizao de fluidos. Para uma escolha criteriosa
essencial que sejam consideradas as vantagens e as desvantagens, alm das
indicaes preferenciais de cada soluo. De modo geral, as solues cristalides so as mais utilizadas, destacando-se a soluo salina a 0,9% ou soro
fisiolgico (SF) e a soluo de Ringer lactato (RL). Sabe-se que apenas 25% do
volume dessas solues permanecem no compartimento intravascular. Dentre
os colides destacam-se a albumina a 5% e o plasma fresco congelado. A albumina uma soluo efetiva na ressuscitao da volemia , embora de alto custo
e com efeitos colaterais. Alguns estudos mostram que, duas horas aps a
administrao de albumina, 90% do volume infundido ainda permanece no
compartimento intravascular. Os pacientes mais beneficiados por seu uso so
aqueles que possuem doenas associadas queda da presso onctica do
plasma, tais como, desnutrio significativa, sndrome nefrtica e hepatopatias. O grande receio em relao ao uso da albumina no choque sptico est
associado possibilidade de passagem da soluo infundida para o interstcio pulmonar devido ao aumento da permeabilidade dos capilares por leso
endotelial, produzindo a sndrome do desconforto respiratrio agudo. O uso
de plasma fresco congelado reservado para as coagulopatias em atividade
ou quadros de coagulao intravascular disseminada (CIVD).

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cristalides ou colides, num volume de 20 ml/Kg a cada 20 a 30 minutos.


Em alguns casos, so necessrios volumes de at 240 ml/Kg para melhora
do quadro. Muitas vezes, o insucesso do tratamento do choque est relacionado ao uso de quantidades insuficientes de fluidos. Sempre h risco de
produzir hipervolemia nos pacientes durante a ressuscitao com fluidos;
no entanto, uma monitorao rigorosa do paciente evita, na maioria das
vezes, tal complicao.
O uso de suporte farmacolgico ao sistema cardiovascular est indicado nas seguintes situaes:


Depresso miocrdica associada persistncia de sinais de baixo


dbito aps ressuscitao volumtrica;

Choque cardiognico associado presena de congesto circulatria


(edema pulmonar, hepatomegalia);

Hipotenso refratria ressuscitao volumtrica;

Associao entre hipotenso e depresso miocrdica.

No choque distributivo, sobretudo o sptico, a necessidade de drogas


inotrpicas ocorre em 60% a 70% dos casos, diferindo significativamente do
que se observa no choque hipovolmico. importante ressaltar que o uso de
drogas no prescinde da ressuscitao volumtrica, pois, no choque sptico,
por exemplo, as duas medidas so freqentemente necessrias. A escolha da
droga vasoativa a ser utilizada deve-se basear principalmente no efeito desejado. Alm disso, fundamental o conhecimento das propriedades farmacodinmicas dos medicamentos e suas interaes com o sistema cardiovascular. So discutidos a seguir aspectos gerais sobre as drogas vasoativas mais
freqentemente utilizadas.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

DOPAMINA
uma amina endgena, que age atravs de receptores dopaminrgicos
(delta 1 e 2), e -adrenrgicos. Seus efeitos so dose-dependentes, variando
de acordo com a afinidade da amina aos diferentes tipos e subtipos de receptores. Doses mais baixas estimulam preferencialmente os receptores delta,
doses intermedirias, os receptores -adrenrgicos, enquanto concentraes
mais elevadas da amina produzem efeitos -adrenrgicos. importante
destacar ainda que os efeitos da dopamina sobre os receptores e -adrenrgicos dependem, em parte, da liberao de norepinefrina das terminaes
nervosas livres. Dessa forma, pacientes que apresentem depleo das reservas endgenas de norepinefrina (cardiopatas, por exemplo) podem apresentar menor resposta aos efeitos adrenrgicos da dopamina. A dopamina deve
sempre ser administrada em infuso endovenosa contnua, apresentando

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incio de ao imediato e nveis sricos estveis. Pode ser usada para diversas finalidades, tais como promover diurese, aumentar a contratilidade cardaca e tratar a hipotenso. O efeito final predominante ir depender da faixa
de dose usada:


doses de 1 a 5 g/Kg/min apresentam ao predominantemente delta, produzindo vasodilatao das circulaes esplncnica e renal,
com discreta ao cardaca;
doses de 5 a 15 g/Kg/min tm ao predominantemente -adrenrgica, apresentando efeito inotrpico positivo (receptores 1 do corao) e moderada vasodilatao perifrica (receptores 2 da circulao
muscular esqueltica). O estmulo aos receptores delta diminui nesta
faixa de dose;
doses acima de 15 g/Kg/min exibem um efeito predominante sobre os
receptores -adrenrgicos, produzindo vasoconstrico sistmica com
aumento da resistncia vascular perifrica e, conseqentemente, da PA.

DOBUTAMINA
uma catecolomina sinttica que possui uma seletividade de ligao
aos receptores -adrenrgicos, sobretudo 1 do corao, produzindo aumento da contratilidade miocrdica. Exerce pouca influncia sobre a freqncia
cardaca, possui um moderado efeito 2-adrenrgico e praticamente desprovida de aes dopaminrgicas e -adrenrgicas.
semelhana da dopamina, deve ser administrada em infuso endovenosa contnua e tem incio de ao quase imediato. Sua principal indicao o tratamento do choque cardiognico normotensivo, pois aumenta a
contratilidade miocrdica por estmulo direto, independente da liberao de
norepinefrina das terminaes nervosas livres. Apresenta as seguintes vantagens em relao s demais aminas vasoativas:


no aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio;

menos arritmognica;

reduz a ps-carga, atravs do estmulo aos receptores 2-adrenrgicos.

Recomendam-se doses iniciais de 4 a 5 g/Kg/min, que podem ser


gradativamente aumentadas at 15 a 20 g/Kg/min.

C HOQUE

Encontra tambm boa indicao no tratamento da depresso miocrdica associada ao choque sptico. No entanto, a dobutamina no deve ser
usada, sobretudo em monoterapia, se houver hipotenso ou depleo evidente da volemia devido ao vasodilatadora da droga, capaz de acentuar
a queda dos nveis pressricos.

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ADRENALINA
A adrenalina uma potente catecolamina endgena com ao simpaticomimtica e -agonista. Seus efeitos tambm so dose-dependentes, variando de acordo com sua afinidade aos diferentes tipos e subtipos de receptores. Em ordem decrescente de afinidade esto os receptores -drenrgicos
(2 e 1) seguidos pelos - adrenrgicos (2 e 1).
A adrenalina pode ser administrada em bolus ou em infuso endovenosa contnua, apresentando incio de ao imediato. O uso em bolus
recomendado, sobretudo, durante a reanimao cardiopulmonar. A infuso
contnua pode ser utilizada para diversas finalidades, tais como aumentar a
freqncia e a contratilidade cardacas e tratar a hipotenso. As principais
indicaes para a infuso contnua de adrenalina so o choque ps-parada
cardiorrespiratria, a anfilaxia, a bradicardia sintomtica, a hipotenso e a
depresso miocrdica. considerada droga de primeira linha no choque
ps-parada e no choque sptico descompensado. O efeito final predominante relaciona-se faixa de dose usada, como mostrado a seguir:


ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

doses de 0,05 a 0,2 g/Kg/min apresentam ao predominantemente


b-adrenrgica, com efeitos crono e inotrpicos positivos sobre o miocrdio (receptores 1 do corao) e moderada vasodilatao perifrica
(receptores 2 da circulao muscular esqueltica). Os receptores
so pouco estimulados nesta faixa de dose;
doses de 0,2 a 0,5 g/Kg/min produzem aes e -adrenrgicas. O
estmulo aos receptores geralmente compensa o efeito vasoconstrictor acentuado dos -adrenrgicos, evitando aumentos excessivos na
ps-carga capazes de comprometer o dbito cardaco. Nessa faixa de
dose observam-se normalmente aumentos moderados do dbito cardaco e da presso arterial;
doses acima de 0,5 a 1 g/Kg/min exibem um efeito predominante
sobre os receptores -adrenrgicos, produzindo vasoconstrico sistmica com aumento da RVP e da PA. Nesta faixa de dose, praticamente
desaparecem os efeitos -adrenrgicos e h risco de diminuio do dbito cardaco pela elevao acentuada da ps-carga. Pode ocorrer tambm comprometimento da perfuso dos leitos esplncnico e renal.

NORADRENALINA
Comparando-se com pacientes adultos, a experincia com o uso de noradrenalina na faixa etria peditrica ainda bem restrita. Seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes e bastante semelhantes aos da adrenalina,
diferindo-se por possuir afinidade um pouco maior aos receptores -adrenrgicos

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e menor aos receptores -adrenrgicos. Tal diferena pode explicar a menor


ocorrncia de taquiarritmias com a noradrenalina. Outra vantagem da noradrenalina em relao adrenalina o aumento da perfuso coronariana, tornandose, portanto, uma boa opo para o choque cardiognico hipotensivo.
Em doses mais baixas (0,025 a 0,1 g/Kg/min), a noradrenalina apresenta efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos mediados por receptores
1, alm de ao vasoconstrictora por estmulo -adrenrgico, produzindo
elevao da PA e do dbito cardaco. Em doses elevadas (0,1 a 2 g/Kg/min),
estimula predominantemente receptores -adrenrgicos, determinando aumento da RVP.

OUTRAS

DROGAS

Nitroprussiato de sdio
O nitroprussiato de sdio um potente vasodilatador arterial e venoso.
No considerado um medicamento de primeira linha no tratamento do
choque. Est indicado em situaes clnicas associadas diminuio do
dbito cardaco secundria a aumentos excessivos da presso arterial sistlica e/ou da presso venosa central. Apresenta efeito quase imediato, coincidindo com o incio da infuso contnua e cessando rapidamente aps sua
suspenso. metabolizado no fgado em tiocianato, que, por sua vez, tem
excreo renal. Deve ser usado com cautela em pacientes hepatopatas e portadores de insuficincia renal. Sobretudo nesses casos, recomenda-se monitorar os nveis de tiocianato e/ou de metahemoglobina. A dose deve ser titulada de acordo com o efeito desejado, iniciando-se com 0,5 g/Kg/min e
podendo raramente chegar at 10 g/Kg/min.

DERIVADOS BIPERIDNICOS
Os derivados biperidnicos determinam aumento dos nveis intracelulares de adenosina monofosfato cclico (AMPc) atravs da inibio das fosfodiesterases. Esse efeito produz maior contratilidade miocrdica e vasodilatao perifrica. Seu mecanismo de ao difere das catecolaminas, podendo
ser utilizados como coadjuvantes nas situaes em que os receptores adrenrgicos estiverem saturados. A amrinona e a milrinona so os derivados
biperidnicos que tm sido mais utilizados em pediatria, sobretudo em psoperatrio de cirurgia cardaca.

Alm das medidas de suporte respiratrio e circulatrio, recomendamse a correo dos distrbios de coagulao, das alteraes metablicas, o
tratamento da insuficincia renal aguda e a nutrio adequada.

C HOQUE

Outras medidas de suporte

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Finalmente, deve ser mencionada a importncia do tratamento da causa subjacente da insuficincia circulatria. Tal teraputica est indicada logo
aps as medidas iniciais de ressuscitao cardiopulmonar. O tratamento do
choque hipovolmico e o do choque cardiognico ocorrem de forma concomitante s medidas de suporte circulatrio. No caso do choque sptico, ainda
que o agente etiolgico responsvel pelo processo infeccioso no esteja determinado, selecionam-se esquemas antimicrobianos para iniciar precocemente o tratamento. Tal seleo deve basear-se em achados clnicos, laboratoriais
e seguir critrios epidemiolgicos e protocolos definidos pela comisso de
controle de infeco hospitalar da instituio.

Referncias
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ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

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CAPTULO

ATENDIMENTO

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ANAFILAXIA

Levi Costa Cerqueira Filho


Maria do Carmo Barros de Melo

Introduo
A anafilaxia uma sndrome ocasionada pela liberao de mediadores
da reao inflamatria que seguem uma interao imunolgica com um
antgeno especfico. Os efeitos ocorrem de forma aguda e podem levar instabilidade de rgos vitais. causada por exposio repetida a um agente
sensibilizante em um indivduo susceptvel.
As manifestaes ocorrem de forma localizada e sistmica, com sintomas variando desde prurido at choque anafiltico e morte. O choque anafiltico representa a mais grave reao de hipersensibilidade imediata.
Os principais desencadeantes da anafilaxia so os agentes alimentares e o ltex, mas medicamentos, picadas de insetos, agentes biolgicos,
exerccios fsicos, aditivos e corantes alimentares tambm podem levar
anafilaxia (vide Quadro 1).

QUADRO1
FATORES

ETIOLGICOS DE ANAFILAXIA

Fatores
Drogas

Penicilinas, cefalosporinas, quimioterpicos, relaxantes musculares.

Alimentos

Frutos do mar, amendoim, legumes, ovo, leite, soja, trigo, frutas (Kiwi, mamo), semente de
girassol, milho e canola.

Aditivos e corantes alimentares

Sulfitos, glutamato de sdio, aspartame.

Agentes biolgicos

L-asparaginase, extratos alergnicos, sangue e


derivados, insulina, imunoglobulinas.

Picadas de inseto

Himenpteros (Ex: abelhas, vespas e formigas).

Ltex

Contato com materiais mdicos ou aparelhos que


contenham ltex (Ex: sondas, cateteres, luvas, etc).

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Fatores
Exerccio fsico

Qualquer exerccio fsico.

Substncias que desencadeiam Contrastes iodados, opiceos, tiamina, aspirina,


reao anafilactide
captopril, d-tubocurarine.
Idioptica

Sem causa aparente.

Os principais sintomas so as reaes de pele (90 a 100%), dificuldade


respiratria (60% a 7%), distrbios cardiovasculares (20% a 40%) e gastrointestinais (20%). Em dois teros dos casos possvel identificar o agente que
desencadeou o processo.

Patognese

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A anafilaxia clssica aquela mediada por IgE. Ocorre em contato


subseqente a exposio a um determinado antgeno em que houve sensibilizao. A administrao de pequena parcela do agente pode resultar em
reao antgeno-anticorpo com a liberao de mediadores, como a histamina. A ao dos mediadores nos vrios receptores teciduais leva aos sintomas. A histamina ocupa o papel central na patognese, mas outras substncias vasoativas tambm tm o seu papel na anafilaxia humana. Ocorre
declnio dos fatores de coagulao V e VIII, sugerindo consumo como resultado de um estado de coagulao intravascular disseminada e diminuio
do nvel srico de C3 e C4.
As reaes mediadas por complemento so observadas aps administrao de sangue e subprodutos. Ocorre formao de imunocomplexos que
levam ativao da cascata do sistema de complemento. Alguns dos subprodutos gerados levam degranulao dos mastcitos e basfilos, gerao e
liberao de mediadores. Alm disso, as anafilotoxinas podem levar ao aumento da permeabilidade vascular e contrao de msculos lisos. Os imunocomplexos envolvidos so agregados IgG ou complexos IgG-IgA. Reaes
citotxicas (tipo II) podem levar ativao de complementos e levar anafilaxia. Por exemplo, em uma transfuso inadequada, podem ser formados
anticorpos (IgG e IgM) contra hemcias e causado lise das clulas vermelhas
e pertubao dos mastcitos.
Na anafilaxia induzida por exerccio, a reao intermitente e necessrio que o paciente alimente-se antes da prtica de exerccios (antigamente
era denominada popularmente como congesto). Deve ser suspeitada quando, aps exerccios, o paciente apresenta urticria, eritema e angioedema,
com instabilidade clnica.

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Na anafilaxia idioptica no se consegue identificar o alrgeno. O diagnstico realizado atravs de sintomas clnicos (eritema, urticria, taquicardia; e, mais raramente, sintomas gastrointestinais e hipotenso), pesquisa
negativa para antgenos e histamina urinria elevada.
Quando um mecanismo imunolgico no pode ser identificado, denominamos reaes anafilactides. Presume-se que essas reaes sejam desencadeadas por ao direta dos agentes aos basfilos e mastcitos, ou seja,
causadas por uma via alternativa levando produo de anafilatoxinas. Os
agentes mais comuns so os meios de radiocontrastes, os narcticos, bloqueadores neuromusculares e os agentes despolarizantes.

Manifestaes clnicas

Diagnstico
O diagnstico obtido atravs da histria e da presena das manifestaes clnicas. Mas, algumas vezes, pode ser difcil, como nos casos em
que o paciente encontrado morto, ou quando, aps exerccio fsico, ele

ATENDIMENTO

A urticria e o angioedema so os sintomas mais comuns na anafilaxia


(88%). As manifestaes respiratrias e cardiovasculares podem variar de
intensidade. O edema de vias areas superiores ocorre em 56% dos casos,
dispnia e sibilos em 47%, rubor facial em 46%, sncope e hipotenso em
33%, nuseas, diarrias e clicas em 30%, rinite em 16% e cefalia em 15%.
Raramente ocorre prurido sem urticria e crises convulsivas.

ANAFILAXIA

As reaes anafilticas so de incio agudo, particularmente quando o


antgeno administrado por via endovenosa. Os primeiros sintomas relatados na reao clssica so sensaes de parestesia na face ou ao redor da
boca, calor e dificuldade em falar e respirar. Pode ocorrer fraqueza muscular,
ansiedade e prurido. Aparece urticria, angioedema, estridor inspiratrio,
sibilncia torcica, disfagia, congesto nasal e ocular, tosse. Dor abdominal,
diarria, contrao muscular podem tambm ocorrer. O paciente pode ficar
inconsciente, apresentar apnia ou dificuldade respiratria, assim como arritmias cardacas e bradicardia, com m perfuso capilar, pulsos finos e
hipotenso. Esses sintomas, se no tratados imediatamente, levam morte.
A grande maioria das reaes ocorrem dentro de um perodo de 30 minutos
(geralmente, 5 a 10 minutos) aps o contato com o antgeno, mas podem
aparecer at aps uma hora. Aps a administrao oral do antgeno, o incio
das manifestaes pode demorar duas horas ou mais. Os sintomas podem
ser recorrentes, mesmo aps o tratamento, por at horas ou dias.

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apresenta um colapso. O diagnstico diferencial inclui tromboembolismo,


arritmia cardaca, hemorragia do SNC, desordens convulsivas, obstruo de
vias areas e intoxicaes exgenas.
O diagnstico laboratorial em nosso meio difcil, mas a determinao
da concentrao srica da triptase pode ser realizada. A concentrao da
histamina plasmtica pode estar elevada, mas algumas vezes por curto perodo de tempo. Algumas vezes pode ser detectado um aumento da histamina
na urina. Pode haver aumento srico de C3 e C4.

Tratamento
O sucesso teraputico depende do diagnstico rpido e da instituio
das medidas de suporte bsico de vida e da administrao de medicamentos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Deve-se avaliar o estado de conscincia, a permeabilidade das vias areas, a presena de instabilidade respiratria e cardiovascular.
Caso o antgeno tenha sido injetado por via parenteral ou a reao
resulte de picada de insetos, pode-se colocar um torniquete proximal ao local
da administrao. Esse torniquete pode ser usado por at 30 minutos, devendo ser relaxado a cada cinco minutos (por um perodo mnimo de trs minutos). O oxignio deve ser administrado imediatamente, na forma mais acessvel e com maior concentrao possvel. A adrenalina a principal droga a ser
utilizada, e a via da administrao depende da gravidade da reao, mas em
geral em ambulatrios e consultrios, utilizada a via subcutnea. Caso
ocorra hipotenso, a adrenalina deve ser administrada por via endovenosa,
associada reposio volmica com soluo salina a 0,9%, avaliando, a
seguir, a necessidade da continuidade na administrao de cristalides e/
ou incio de aminas vasoativas. Pacientes em uso de betabloquadores podem
no rsponder adrenalina. Nestas situaes, considerar o uso de Glucagon.
O anti-histamnico de escolha a prometazina, mas a dextroclorfeniramina
ou a hidroxizina devem ser administradas, a seguir, por via oral. O corticide utilizado a hidrocortisona endovenosa por at 48 a 72 horas aps o
evento. Na presena de broncoespasmo deve-se administrar agente 2 inalatrio ou, se necessrio, endovenoso.
No Quadro 2 est esquematizada a forma de atendimento.
O paciente necessita ser monitorizado e acompanhado por um perodo
mnimo de 24 horas, mesmo que os sintomas sejam prontamente revertidos
com a teraputica inicial, devido possibilidade de recorrncia dos sintomas. Esse fator pode ser decisivo para a boa evoluo do caso.

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QUADRO2

Administrar a adrenalina

Administrar
anti-histamnicos

Administrar corticide
Aes simultneas

Se hipotenso, perfuso
capilar maior que 2 segundos ou pulsos finos

Se broncoespasmo

Se hipotenso refratria
reposio volmica

Aps estabilizao

Aes
Checar a histria, fazer o exame fsico e tentar identificar o antgeno.
Fazer o ABC, verificando a integridade dos sinais vitais e o estado hemodinmico.
Adrenalina subcutnea, na dose de 0,01 ml/Kg (soluo
1:1000) em crianas, e na dose de 0,3 a 0,5 ml em adolescentes ou adultos (0,3 a 0,5 mg).
Repetir, se necessrio, a cada 5 a 10 minutos, at 3 vezes.
Prometazina via IM: 0,5 mg/Kg, imediatamente. E, a
seguir, por via oral: dextroclorfeniramina (0,2 a 0,3 mg/
Kg/dia em 4 doses) ou a hidroxizina (2 mg/Kg/dia em
4 doses).
Hidrocortisona: 10 mg/Kg, EV, imediatamente. A seguir,
5 mg/Kg a cada 6 horas, EV, por 48 a 72 horas.
Oferecer oxignio imediatamente.
Fazer torniquete acima do ponto de introduo do antgeno, se possvel*.
Medir presso arterial.
Obter acesso venoso.
Administrar Soluo Fisiolgica a 0,9% 20 ml/Kg em
bolus (em cerca de 20 minutos), com reavaliao seqencial dos sinais de choque.
Aplicar adrenalina por via endovenosa, diluda 1:10.000
(1ml de adrenalina e 9 ml de gua bidestilada), na dose
de 0,1 ml/Kg.
Administrar 2 por via inalatria, semelhana da crise
asmtica.
Avaliar necessidade de salbutamol contnuo ( necessrio monitorizao ECG contnua) ou aminofilina EV em
bolus (dose teraputica prxima dose txica).
Iniciar adrenalina contnua na dose de 0,1 a 1 g/Kg/min.
Avaliar dopamina ou dobutamina se houver depresso
miocrdica.
Reavaliar seqencialmente o paciente.
Orientar os pais ou responsveis.
Identificar o pronturio (Fita adesiva vermelha, por
exemplo).
Encaminhar o paciente para observao por um perodo de 24 a 48 horas, para hospital ou CTI, conforme a
gravidade do caso.

30

ANAFILAXIA

Passos
Identificar a anafilaxia

AO CHOQUE ANAFILTICO:

ATENDIMENTO

ATENDIMENTO

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Referncias
PINTO, AP; CUNHA, LAO; CONDACK, CE.Anafilaxia em pediatria. In: Simes e
Silva AC, Norton RC, Mota JAC, Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria.
Rio de Janeiro: MEDSI, 2002:618-633.
American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics. Strange GR ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan, 2001: 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002:428.
MELO, MCB; ALVIM C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao
adolescente gravemente enfermos. In: Alves CRL, Viana MRA Eds. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte:COOPMED, 2003:263276.
BEHRMAN, RE; KLIEGMAN, RM; ARVIN, MA; NELSON, EW. Nelson Textbook of
Pediatrics. 15th ed. 2000. Chapter 140, Anaphlaxis, p. 646-648.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GRESTA, MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: Leo E, Corra EJ, Viana MB, Mota JAC. Pediatria
Ambulatorial. 4 ed. . Eds. Belo Horizonte: COOPMED 2004 (no prelo).

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CAPTULO

MTODOS

23

PARA OFERTA E

ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO
DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA
Fbio Augusto Guerra

Introduo
Problemas respiratrios so freqentes na prtica mdica peditrica.
Por se tratar de uma urgncia, com riscos potenciais para o paciente, exigem
dos profissionais mdicos extrema ateno na sua avaliao, de modo que
possam detectar de maneira correta e precoce o grau de comprometimento
clnico que se apresenta. Essa avaliao permitir uma abordagem precisa,
em tempo hbil, evitando complicaes futuras e indesejveis.
de fundamental importncia que o pediatra esteja apto a reconhecer
os problemas respiratrios nas suas mais variadas manifestaes clnicas e
tambm seja capaz de utilizar, de maneira racional, toda a propedutica e
teraputica de que dispe para melhor atender seu paciente.

Quadro clnico
Considerando as diferenas anatmicas e funcionais entre a criana e o
adulto (Quadro 1), pode-se inferir que, nessa faixa etria, o risco de problemas respiratrios potencialmente graves maior, alm do fato de que a insuficincia ou falncia respiratria propriamente dita so as principais causas
de parada cardiorrespiratria no grupamento infantil, sendo este o evento
final de uma hipoxemia grave e persistente.

QUADRO1
CARACTERSTICAS ANATMICASDE
VIAS AREAS NA CRIANA EM RELAO AO ADULTO

Via Area
Lngua
Laringe
Epiglote
Cordas Vocais
Laringe

muito menor
maior em relao orofaringe e anteriorizada
Ceflica
curta, estreita
fixao baixa e anterior
afunilada

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O quadro clnico pode variar desde um desconforto respiratrio caracterizado por apenas taquipnia leve at uma sintomatologia mais grave com
alteraes acentuadas da dinmica respiratria (tiragem intercostal e diafragmtica, batimento de aletas nasais, balano traco-abdominal), do sistema nervoso central (irritabilidade ou torpor), palidez ou cianose, instabilidade hemodinmica, seguidas de apnia e parada cardaca em assistolia.
Dependendo da manifestao clnica do quadro respiratrio, o mdico
assistente deve avaliar a propedutica e teraputica a serem utilizadas, tendo sempre em mente que o controle precoce do quadro e a aceitao da terapia so fundamentais no prognstico do paciente.

Propedutica

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Nos casos de desconforto respiratrio seguido ou no de falncia, a


avaliao clnica pea chave na instituio do tratamento adequado. No
aceitvel atraso no incio do tratamento em funo de exames laboratoriais
ou qualquer outra forma diagnstica. Considerando-se os exames e tecnologia disponvel, de uma forma geral, pode-se utilizar:
1. Oximetria de Pulso: processo no invasivo, de fcil aplicao, baixo
custo, rpido manuseio, que permite a monitorizao contnua da
saturao de oxignio arterial. Fornece uma medida mais precisa da
saturao, quando esta se encontra na faixa entre 70% 99%. Tem
como princpio bsico a tcnica da espectofotometria. O aparelho
alternadamente emite luz com comprimentos de onda diferentes, atravs dos tecidos. Com a pulsao e a circulao do sangue nos tecidos, verifica-se uma alterao nas caractersticas de transmisso e
absoro de luz. Essa diferena microprocessada e assim calculada
a saturao de hemoglobina no sangue arterial. A medida captada
atravs de sensores que podem ser fixados em extremidades como
mos e ps, lobo da orelha, asas do nariz ou mesmo na ponta da
lngua em pacientes inconscientes.
O mtodo pode apresentar as seguintes limitaes:


Tende a subestimar ou superestimar a saturao real quando menor


que 70%.

Um sensor inadequado, assim como sua fixao, pode influenciar nos


resultados.

No reflete a eficcia da ventilao, tendo como conseqncia uma


avaliao incorreta com relao ao acmulo de gs carbnico.

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Perde sensibilidade no paciente com instabilidade hemodinmica (choque ou m perfuso), onde h diminuio do pulso e da circulao
sangunea.

Pode sofrer influncia de luminosidade externa excessiva.

Pode sofrer alterao na presena de ictercia, aumento de carboxiemoglobina e metahemoglobina.

2. Gasometria Arterial: trata-se de exame preciso no diagnstico e avaliao da presso arterial de oxignio ( PaO2 ), presso arterial de gs
carbnico (PaCO2) e PH. de grande utilidade quando disponvel,
mas no fundamental para tomada de decises frente ao paciente
com qualquer distrbio respiratrio. Em alguns casos, o exame pode
se mostrar com valores normais, porm s custas de um grande esforo respiratrio, que por si s j seria indicao de interveno mdica.

Mtodos para administrao de oxignio


Frente a um paciente com esforo respiratrio, a oxigenoterapia um
procedimento muito usado e se constitui numa forma de elevar a FiO2 (frao
inspirada de oxignio). um modo de se combater a hipxia tecidual que
pode ocorrer em conseqncia do dficit na captao, transporte ou distribuio de O2 . Podem-se oferecer diferentes concentraes de oxignio, variando de 21% a 100%. Seu clculo pode ser estimado pela frmula:
( 21 x volume de ar em litros ) + ( 100 x volume de O2 em litros )
volume de ar em litros + volume de oxignio em litros
Cabe, entretanto, ressaltar que a melhor maneira de se avaliar a PaO2
oferecida seria atravs do oxmetro de ambiente. Esse aparelho capaz de
medir de forma mais precisa a concentrao do oxignio oferecido.

MTODOS

4. Capnometria e Capnografia: atravs de aparelhos que fazem uso de


espectroscopia de massa e mais comumente da absoro de luz infravermelha, possvel dosar o CO2 encontrado ao final de uma
expirao, sendo um bom reflexo do CO2 arterial (PaCO2). Em algumas patologias respiratrias obstrutivas, um aumento na PaCO2 pode
preceder a queda da PaO2, significando um diagnstico precoce, tendo como conseqncia um tratamento mais adequado com diminuio de riscos e seqelas para o paciente.

PARA OFERTA E ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA

3. RX do Trax: deve ser considerado seu uso sempre que possvel,


porm para corroborar o diagnstico e tratamento empregado, mas
nunca como medida imprescindvel em um quadro agudo grave.

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O oxignio fornecido deve ser sempre umidificado e aquecido, de forma


que fique o mais prximo possvel do fisiolgico.
Existem vrias formas de se oferecer oxignio e estas estaro diretamente relacionadas s condies clnicas do paciente. Baseado em princpios
como eficincia, complexidade dos dispositivos, preciso de oferta de O2,
custos e tolerabilidade por parte do paciente, avalia-se a melhor forma de
fornecer a mistura gasosa ao paciente.
Os sistemas de oferta de O2 podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com o fluxo ofertado:


Sistemas de baixo fluxo

So aqueles onde ocorre uma oferta parcial de O2, sendo necessria a


complementao com ar ambiente para se atingir o fluxo respiratrio necessrio, ou seja, o volume completo para cada ciclo respiratrio.


Sistemas de alto fluxo

So aqueles em que o prprio dispositivo e seus reservatrios fornecem


fluxo adequado de gs para se atingir as necessidades do volume respiratrio total, no havendo mistura com ar ambiente.

SISTEMAS DE

OFERTA DE OXIGNIO

Dentre os dispositivos mais utilizados, encontramos os enumerados


abaixo:
A. Cnula Nasal
B. Cateter Nasal
C. Mscara Simples de O2

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

D. Mscara com reservatrio e reinalao parcial


E. Mscara com reservatrio sem reinalao
F. Tenda facial
G. Capuz de oxignio ou Hood
H. Oxitenda
I. Mscara de Venturi
J. CPAP Nasal
K. Sistemas mecnicos

CNULA

NASAL

Constitudo por dois pequenos tubos de plstico que saem de uma pea
facial, um dispositivo para ser inserido nas narinas e o oxignio liberado

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na nasofaringe. Simples e de baixo custo, geralmente bem tolerada, a cnula


nasal causa pouca interferncia em procedimentos. A concentrao de oxignio no pode ser bem determinada, porque uma srie de fatores,como volume de fluxos,resistncia nasal, resistncia da orofaringe, influenciam no
mesmo. Pode causar cefalia, disteno abdominal, vmitos, regurgitao,
irritao, sangramento nasal e ressecamento da mucosa, principalmente com
aumento do fluxo, j que no fornece oxignio bem umidificado. Oferece
concentraes de O2 de 22% a 30%, com fluxo de um a cinco litros.

CATETER

NASAL

um dispositivo flexvel com orifcios em sua extremidade utilizado


para ser inserido em uma narina at a faringe posterior. No oferece vantagens sobre a cnula nasal, podendo causar hemorragias em pacientes com
hipertrofia de adenides.Pode produzir disteno gstrica ou ruptura se o
cateter for introduzido no estmago. Atualmente um dispositivo que tem
pouca aplicao na prtica clnica diria.

um dispositivo de baixo fluxo, simples, econmico e de tolerabilidade


variada. Deve ser de material flexvel e transparente para facilitar a observao
do paciente, assim como conter orifcios para exalao de CO2. Com um fluxo
de quatro a oito litros, pode oferecer uma concentrao de O2 de 30% a 60%.

MSCARA

COM RESERVATRIO E REINALAO PARCIAL

Consiste em uma mscara simples com uma bolsa-reservatrio, de baixo


custo, tolerabilidade varivel. No apresenta vlvula unidirecional. Pode
ocorrer aumento do espao morto anatmico se o fluxo de gases for inadequado, com conseqente reteno de CO2, j que aproximadamente um tero
da expirao vai para o reservatrio. Geralmente necessrio um fluxo de 10
a 12 litros/minuto para fornecer uma FIO2 de 50 a 60.

MSCARA

COM RESERVATRIO SEM REINALAO

uma mscara facial e uma bolsa-reservatrio com duas vlvulas acopladas ao sistema. Uma evita a entrada de ar ambiente durante a inalao e
a outra, colocada entre a bolsa reservatrio e a mscara, previne a entrada de
ar exalado dentro do reservatrio.
Nesse tipo de equipamento, com um fluxo de dez a 12 litros de O2 por
minuto, o paciente inspira 100% de oxignio da bolsa, obtendo uma FIO2 em
torno de 95% quando a mscara est bem acoplada face.

TENDA

FACIAL

uma grande mscara de plstico transparente flexvel, que utiliza

PARA OFERTA E ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA

SIMPLES

MTODOS

MSCARA

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altos fluxos (dez a 15 litros por minuto). Pode ser melhor tolerada, uma vez que
sua adaptao face exige menor contato com o rosto. Produz fraes inspiradas de O2 na faixa de 40%. Esse mtodo apresenta como vantagem a facilidade
de acesso face, sem a necessidade de interrupo da oferta de oxignio.

CAPUS

DE OXIGNIO OU HOOD

Constitui-se em um capacete que envolve a cabea da criana, onde


conectada uma mistura de O2 e ar comprimido na concentrao desejada,
que pode ser calculada atravs da frmula para determinao de FIO2 ou do
oxmetro de ambiente. Com um fluxo mnimo de oito litros, pode oferecer
uma concentrao de O2 de 80% a 90% . Tem como vantagens a possibilidade
de se manter uma concentrao constante de O2, fcil acesso ao trax e membros para realizao de procedimentos, alm da facilidade da monitorao
da FIO2. mais indicado para recm-nascidos e lactentes, j que pelo prprio
tamanho pouco tolerado em crianas acima de um ano.

OXITENDA
uma estrutura plstica que circunda o tronco e toda a parte ceflica da
criana. Utilizada para pacientes maiores de um ano, necessita de um fluxo
em torno de 15 litros por minuto. Pode oferecer concentraes de 40% a 50%
na frao inspirada de O2, j que, com freqncia, pode ocorrer mistura do ar
ambiente com os gases do dispositivo, pelas prprias caractersticas do mesmo. Com tolerabilidade varivel, custo mais elevado, maior consumo de O2,
pode causar certa dificuldade de acesso ao paciente quando da realizao de
procedimentos. Como indicado, o uso de O2 umidificado e aquecido pode
causar nvoa, que dificulta a visualizao do doente.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

MSCARA

DE

VENTURI

Utilizada para fornecer baixas fraes inspiradas de O2. Constitui-se


em um bom mtodo para pacientes portadores de hipercapnia.

CPAP

NASAL

Constitui-se em um mtodo para oferta de presso contnua nas vias


areas atravs de prongas nasais, em casos de insuficincia respiratria leve
ou moderada, onde existe a possibilidade de hipoinsuflao, colabamento
alveolar, atelectasias ou diminuio da complacncia pulmonar. considerado um importante apoio ao paciente que necessita, fraes inspiradas de
O2 na faixa de 40% a 60% para manter uma PaO2 acima de 50 mmHg ou
saturao de O2 maior que 92% com evoluo clnica desfavorvel ou esforo
respiratrio. Tem indicaes precisas na doena da membrana hialina do recm-nascido, na apnia da prematuridade seguida de bradicardia ou queda

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de saturao nas pneumopatias, como taquipnia transitria do recm nascido, aspirao de mecnio, pneumonias e displasia broncopulmonar. um
mtodo bastante utilizado como reforo no perodo ps-extubao. Suas complicaes caracterizadas por pneumotrax, diminuio do retorno venoso ,
alterao do dbito cardaco, leso de narina ou septo nasal, obstruo do
circuito, com conseqente hipoxemia, aerofagia e conseqente distenso gstrica, devem ser continuamente avaliadas de forma a possibilitar o uso correto e eficaz do equipamento. A tcnica do CPAP nasal pode ser utilizada
apenas com o equipamento prprio ou conectado ao ventilador mecnico
que, nesse caso, dever ser colocado no modo CPAP, conectado aos tubos,
pronga e cateter de monitorizaro da presso. de fundamental importncia
a escolha correta do tamanho das prongas que deve basear-se no peso do
paciente, conforme demonstra o quadro abaixo:

para menores de 700 g

n 3:

entre 2000-3000 g

n 1:

entre 700-1200 g

n 4:

para > 3000 g

n 2:

entre 1250-2000 g

n 5:

entre 1 e 2 anos

Os parmetros a serem utilizados na CPAP so:


FIO2 inicia-se com a mesma FIO2 que estava sendo utilizada anteriormente e ajusta-se gradativamente at se obter uma saturao de FIO2 entre
90% a 95%.
Presso iniciar com uma presso de 4 a 6 cm de H2O. Levar em considerao que a presso mnima deve ser de 3 cm de H2O e mxima de 8 a 10 cm de H2O.
Fluxo pode variar de 5 a 10 litros por minuto.

SISTEMAS

MECNICOS

So aparelhos utilizados para dar suportes ventilatrios a pacientes


com insuficincia respiratria que no apresentam condies mnimas de
manuteno da relao ventilao/perfuso . A modalidade usual a ventilao pulmonar mecnica, que consiste na utilizao de ventiladores artificiais para suporte da funo pulmonar.
Parmetros bsicos para indicao desse tipo de suporte baseiam-se na:


hipoxemia : reduo dos nveis de oxignio no sangue arterial. Verificada


atravs da diminuio da PaO2 na gasometria arterial. No h valores
preestabelecidos para indicao de ventilao mecnica. Esse suporte
deve ser considerado toda vez que no houver resposta satisfatria oxigenoterapia na invasiva somada sintomatologia clnica do paciente;

MTODOS

n 0:

PARA OFERTA E ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA

QUADRO 2

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hipercapnia: aumento da presso parcial de CO2, caracterizando acidose respiratria. Clinicamente pode traduzir-se por taquipnia, que
uma tentativa do organismo de melhorar as trocas gasosas;

aumento do trabalho muscular respiratrio que pode culminar em


fadiga muscular e apnia;

alteraes no controle da respirao devido a problemas no sistema


nervoso central.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

TIPOS

DE VENTILADORES MECNICOS

Ventilador ciclado presso: o final da inspirao e incio da expirao ocorre quando atingida uma presso preestabelecida em vias
areas. Essa presso deve corresponder a um volume corrente necessrio para a faixa etria em questo. Em doenas pulmonares com
aumento de resistncia ou diminuio de complacncia, nem sempre
esse volume atingido em correspondncia ao pico da presso, sendo uma desvantagem nesse mtodo.

Ventilador ciclado a volume: como o prprio nome indica, o ciclo da


inspirao termina quando um determinado volume liberado para
o doente. O pico de presso em vias areas varivel, j que depende
da resistncia e complacncia encontradas. Deve ser bem monitorizado pelo risco de barotrauma.

Ventilador ciclado a tempo: o ciclo termina e comea aps um determinado intervalo de tempo. O modo mais utilizado o ciclado a tempo e
limitado presso, tendo seu volume corrente diretamente influenciado pela complacncia e resistncia das vias areas.

Ventilador ciclado a fluxo: a inspirao termina quando o fluxo cai a


uma porcentagem predeterminada do pico de fluxo. O volume e o
tempo variam de ciclo para ciclo. O volume depende da presso gerada, da complacncia e da resistncia.

Modos de ventilao So geralmente quatro tipos:




Controlada

Assistida

Mandatria Intermitente

CPAP Presso Positiva Contnua de Vias Areas

Ventilao Controlada: os ciclos respiratrios so definidos pelo ventilador, no existe a participao do paciente e est indicada em patologias
em que o fator principal da falncia respiratria a apnia, como na paralisia muscular, anestesia, intoxicao por drogas ou leses cerebrais.

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Ventilao Assistida: um modo no qual o aparelho responde s


demandas do paciente ou de seu esforo respiratrio. A freqncia prpria
do paciente, e o ventilador atua como suporte aos ciclos respiratrios, dependendo da sensibilidade que estabelecida pelo operador do aparelho.
Ventilao Assistida-Controlada: Nesse modo de ventilao, cuja
freqncia respiratria pode ser determinada pelo paciente, caso no haja o
estmulo, o prprio aparelho desencadeia ciclos intermedirios para manter
uma ventilao eficaz.

Presso Positiva de Vias Areas CPAP: Nesse modo de ventilao


mantida uma PEEP Presso Positiva Expiratria Final, em vias areas, no
paciente com respirao espontnea. Essa modalidade permite um aumento
da disteno alveolar, diminuindo riscos de colapsos e atelectasias. Favorece a troca gasosa permitindo uma boa relao ventilao/perfuso. Utilizada com freqncia em patologias que necessitam de recrutamento de alvolos sob riscos de colabamentos.

COMPLICAES

MTODOS

So indiscutveis os benefcios apresentados pela ventilao mecnica.


Contudo, deve-se sempre ter em mente que um processo artificial e por isso
pode trazer complicaes indesejveis. Todo profissional, operador de ventiladores, deve estar apto a diagnosticar e tratar da forma mais adequada
possvel essas complicaes, de modo que, se ocorrerem, tragam menos efeitos deletrios para o paciente. Dentre as complicaes mais comumente encontradas verificam-se: a hiper ou hipoventilao, a toxicidade pelo oxignio, os barotraumas (pneumotrax, pneumomediastino), as alteraes no
dbito cardaco e as infeces pulmonares.

PARA OFERTA E ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA

Ventilao Mandatria Intermitente: O respirador fornece o nmero de ciclos preestabelecido pelo operador. Porm, existe a possibilidade do
paciente desencadear ciclos nos intervalos de uma forma satisfatria. A eficcia dos mesmos est diretamente relacionada com a sensibilidade que
predeterminada no aparelho.

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QUADRO3
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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Referncias
GIUGNO, K; IRAZUZTA, J; AMANTA, S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP,
Carvalho P, Garcia PC. Terapia intensiva em pediatria. 4.ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1997: 110-132.
CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Textbook of Pediatric Advanced Life Suport.
American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997.
QUAN, L; SEIDEL, JS. Instructors Manual Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997.
PIVA, JP; GARCIA, PCR; SANTANA, JCB; BARRETO, SSM. Insuficincia respiratria na criana. J. Pediatr., 1998; 74 (1): 99-112.

MTODOS

PARA OFERTA E ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA

APLS: Curso de Emergncia Peditrica, 2001, editora Guanabara Koogan S.A.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CAPTULO

ABORDAGEM

24

INICIAL

DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira
Lni Mrcia Anchieta

A insuficincia respiratria uma causa importante e freqente de morbidade e mortalidade na populao peditrica. O diagnstico precoce, a avaliao
adequada da gravidade e a instituio de medidas teraputicas apropriadas
favorecem a reversibilidade do quadro e a preveno de seqelas. A criana
particularmente susceptvel a desenvolver insuficincia respiratria em funo
de caractersticas anatmicas e fisiolgicas singulares do trato respiratrio.

Consideraes sobre as vias areas superiores




o pequeno dimetro das vias areas predispe a uma maior tendncia


obstruo;

a respirao do neonato predominantemente nasal. Assim, qualquer grau de obstruo da nasofaringe pode acarretar um aumento
significativo do trabalho respiratrio;

a lngua dos lactentes e das crianas pequenas proporcionalmente


maior em relao orofaringe. Em situaes em que ocorre perda do
tnus muscular da lngua (alterao do estado mental), h risco de
obstruo das vias areas superiores;

o fechamento incompleto dos anis cartilaginosos da traquia torna-a facilmente distensvel e compressvel. Qualquer manobra que hiperestenda o
pescoo pode levar obstruo secundria das vias areas superiores;

o anel cricideo o ponto mais estreito das vias areas superiores em


crianas menores de oito anos, sendo um local freqente de ocluso
em casos de aspirao de um corpo estranho.

Consideraes sobre as vias areas inferiores




o diafragma o principal msculo da respirao em lactentes e crianas


pequenas, e qualquer grau de distenso abdominal compromete sua
funo com conseqente interferncia na ventilao;
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a imaturidade da funo muscular diafragmtica e intercostal favorece a exausto;

os poros de ventilao colateral (canais de Lambert e poros de Kohn) so


pobremente desenvolvidos, o que favorece a formao de atelectasias;

a caixa torcica mais complacente, impedindo uma estabilizao


adequada durante perodos de maior esforo respiratrio;

a incoordenao traco-abdominal, durante o sono REM (rapid eyes


moviment), prejudica a higiene brnquica;

os pulmes com menos elastina, nas crianas pequenas, levam diminuio na complacncia pulmonar;

as crianas apresentam taxas metablicas mais altas, e sua capacidade residual funcional e sua reserva de oxignio so mais baixas. Assim, quando apresentam disfuno respiratria, tornam-se rapidamente hipoxmicas.

Definio
A insuficincia respiratria uma sndrome clnica caracterizada pela
incapacidade do sistema respiratrio de atender s demandas metablicas do
organismo quanto oxigenao e/ou eliminao de dixido de carbono. Do
ponto de vista clnico, inicialmente o paciente capaz de manter troca gasosa
adequada, atravs do aumento do trabalho respiratrio, que se caracteriza por
sinais de dificuldade respiratria. Se o processo no for interrompido por um
tratamento adequado, pode ocorrer deteriorao at insuficincia respiratria.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Diagnstico clnico
Seja qual for o processo patolgico em questo, as anormalidades da
funo respiratria resultam em sinais e sintomas fsicos que variam desde
alteraes sutis at um quadro de dificuldade bvia. A insuficincia respiratria pode ser reconhecida em 30 segundos, aps o contato inicial com o
paciente, por meio de uma avaliao rpida e seqencial da funo cardiopulmonar. A avaliao inicial baseada no ABC das funes fisiolgicas:


A - Airway ventilao

B - Breathing oxigenao

C - Circulation perfuso

1. A Avaliao das vias areas:




a via area est prvia: nenhum procedimento necessrio;

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a via area sustentvel: procedimentos no-invasivos so necessrios para assegurar a perviabilidade das vias areas, tais como posicionamento, aspirao e/ou ventilao com bolsa e mscara;
a via area insustentvel: procedimentos invasivos so necessrios para assegurar a perviabilidade das vias areas, tais como intubao traqueal, cricotireoidotomia ou manobras de desobstruo de
corpo estranho.

Essa seqncia importante porque, com freqncia, a avaliao das


vias areas negligenciada em favor da avaliao da respirao. Por exemplo, uma obstruo parcial das vias areas pode levar a um esforo respiratrio e este ser erroneamente interpretado como resultado de uma doena pulmonar, se a perviabilidade das vias areas no for avaliada previamente.
2. B Avaliao da respirao: mais importante do que detectar a
presena de respirao avaliar sua eficcia. Se h fadiga respiratria ou ineficcia, mesmo quando a respirao est presente,
necessria uma interveno. A eficcia da respirao pode ser
avaliada por meio da observao da oxigenao, ventilao e
mecnica respiratria.

cor: a palidez cutnea um sinal mais freqente e precoce do que a


cianose. A cianose um sinal tardio de hipoxemia (mais de 5% de
hemoglobina no saturada deve estar presente para que se torne evidente). Crianas anmicas, por exemplo, podem no apresentar cianose, a despeito de profunda hipoxemia;

nvel de conscincia: quando normal, um bom indicador de adequada oxigenao cerebral. Agitao, confuso mental, prostrao ou
coma podem ocorrer por vrios fatores, incluindo a hipoxemia.

AVALIAO

DA VENTILAO:

ventilao-minuto: o produto do volume corrente e da freqncia


respiratria.

volume corrente: o volume de cada respirao, clinicamente avaliado pela expansibilidade da caixa torcica e pela ausculta dos sons
pulmonares. A expansibilidade torcica deve ser simtrica e sutil
durante a respirao espontnea e facilmente perceptvel durante
ventilao com presso positiva. Os sons pulmonares devem ser simtricos, audveis bilateralmente e sem rudos anormais;

INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

DA OXIGENAO:

ABORDAGEM

AVALIAO

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freqncia respiratria: taquipnia freqentemente o primeiro sinal


de dificuldade respiratria. Bradipnia ou respirao irregular so
sinais de mau prognstico. A freqncia respiratria varia conforme
a idade do paciente (Tabela 1).

TABELA1
FREQNCIA

RESPIRATRIA EM REPOUSO

Idade

Freqncia Respiratria (irpm)

Recm-nascido

30-60

Lactente (1 a 6 meses)

30-50

Lactente (6 a 12 meses)

24-46

1 a 4 anos

20-30

4 a 6 anos

20-25

6 a 12 anos

16-20

> 12 anos

12-16

APLS: Curso de Emergnica Peditrica, 2001.

Avaliao da mecnica respiratria:


 alterao na mecnica respiratria um mecanismo de compensao

para aumentar a ventilao-minuto e se traduz clinicamente por:


- retraes inspiratrias intercostais, subcostais , supra-esternal, subesternal e retraes do esterno (em recm-nascidos);
- uso de musculatura acessria: batimento de asa de nariz, balanceio
de cabea;

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

- balano traco-abdominal;
- gemido;
- estridor;
- tempo expiratrio prolongado.
3. C Avaliao da circulao:


freqncia cardaca: taquicardia, que evolui para bradicardia em fases posteriores;

perfuso sistmica: pulsos centrais e perifricos (pulsos finos), perfuso da pele (mosqueada, plida, ciantica, tempo de reenchimento
capilar prolongado, extremidades frias);

presso arterial: hipertenso, seguida de hipotenso, quando a hipoxemia se agrava.

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Lembre-se de que alteraes no sistema cardiocirculatrio, incluindo


sinais de choque, fazem parte dos vrios mecanismos compensatrios para
combater a hipxia tecidual secundria insuficincia respiratria.

Classificao clnica
Com base na avaliao seqencial das funes fisiolgicas, a criana
classificada como:


estvel;

em insuficincia respiratria: sinais clnicos de dificuldade respiratria;

em falncia respiratria: se o paciente no melhora aps interveno


inicial ou h deteriorao do quadro clnico, provavelmente ele est
em falncia respiratria.

Prioridades do tratamento
As prioridades do tratamento so determinadas pelo exame fsico e
pela classificao clnica, atravs de reavaliaes freqentes, cuja periodicidade varia de acordo com a gravidade do quadro:


estvel:
- administre oxignio por meios no invasivos;
- providencie exames complementares;
- inicie tratamento especfico, quando indicado;
- reavalie freqentemente.

em insuficincia respiratria:
posies que minimizem o trabalho respiratrio e otimizem a perviabilidade das vias areas, como, por exemplo, colo da me, posio
sentada com protruso do mento e boca semi-aberta (obstruo ao
nvel da regio supragltica) ou hiperextenso cervical (obstruo ao
nvel da regio infragltica);
- administre oxignio, conforme tolerado;
- suspenda a via oral;
- monitorize com oxmetro de pulso;

ABORDAGEM

- considere monitorizao cardaca;

INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

- permita que o paciente permanea em posio de conforto, ou seja,

- considere a necessidade de acesso vascular;


- reavalie freqentemente.

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em falncia respiratria:
- mantenha perviabilidade das vias areas;
- administre oxignio a 100%;
- suspenda a via oral;
- introduza uma sonda orogstrica e aspire o estmago;
- providencie ventilao assistida;
- monitorize com oxmetro de pulso;
- providencie monitorizao cardaca;
- obtenha acesso vascular;
- reavalie freqentemente.

Medidas teraputicas para estabilizao


O tratamento inicial consiste em medidas de suporte que visam estabilizao do paciente, j que nem sempre possvel tratar a causa de modo
preciso e direto ou a cura um processo demorado, que retarda a resoluo
da insuficincia respiratria.

1. ABERTURA


DE VIAS AREAS:

posicione:
- utilize manobras de extenso da cabea e elevao do ramo da mandbula;
- utilize manobra de elevao dos ramos da mandbula e colar cervical,
se h suspeita de trauma;
- utilize um coxim sob os ombros, se necessrio.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

aspire:
- utilize sondas de calibres 8 a 10 Fr, no mnimo;
- utilize uma presso de aspirao de 80 a 120 mmHg;
- monitorize a freqncia cardaca, pois o procedimento de risco para
estimulao vagal;
- faa o procedimento de forma rpida, mas eficaz;
- utilize manobras de desobstruo, se h suspeita de corpo estranho.

se as medidas anteriores no forem eficazes para


manter a perviabilidade das vias areas:

- utilize uma via area orofarngea (Cnula de Guedel) para pacientes


inconscientes;

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- providencie ventilao assistida (bolsa-mscara, intubao traqueal,


cricotireoidotomia).

2. OXIGENAO:
O oxignio a base do tratamento do paciente em insuficincia respiratria, devendo-se observar os seguintes aspectos tcnicos para a sua administrao:


a despeito do tipo de fonte de oxignio utilizada, necessria a interposio de sistemas reguladores de fluxo e presso entre a fonte e o
paciente, que incluem vlvulas reguladoras, fluxmetros e reguladores da concentrao da mistura de gases;

oxignio deve ser administrado preferencialmente aquecido e umidificado;

a dose adequada aquela que satisfaz as necessidades do paciente,


sem produzir toxicidade. Portanto, a dose correta a menor concentrao possvel que produza uma PaO2 ideal ou adequada para aquele paciente.

Oxignio

inalatrio:

eficincia do sistema;

complexidade do dispositivo;

preciso na oferta de oxignio;

custos;

tolerabilidade por parte do paciente.

Os sistemas de oferta de oxignio (Tabela 2) so divididos em dois grupos:




sistemas de baixo fluxo: so responsveis por uma oferta parcial de


oxignio, porque o fluxo de gs pode ser insuficiente para suprir as
necessidades inspiratrias do paciente. Assim, haver mistura com o
ar ambiente, o que reduz a concentrao de oxignio ofertada. A frao inspiratria de oxignio (FiO2) variar em funo do fluxo de
oxignio, do volume corrente e da freqncia respiratria do paciente.
So mais econmicos e confortveis, mas no fornecem uma medida
de FiO2 consistente e acurada;

sistemas de alto fluxo: so responsveis por uma oferta de oxignio


em fluxo suficiente para suprir as necessidades inspiratrias do

ABORDAGEM

INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Existem inmeros dispositivos para administrao de oxignio, e a escolha do melhor sistema a ser utilizado deve basear-se nos seguintes princpios:

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paciente, seja pelo alto fluxo liberado (sistema de mistura) ou pelo


controle na entrada de ar ambiente no sistema (mscara de Venturi e
sistemas mecnicos de aerossis). Liberam FiO2 consistente e acurada, independente de alteraes na ventilao-minuto do paciente, e a
temperatura e umidade podem ser controladas. No entanto, tm custo
mais alto e podem ser menos confortveis.

TABELA 2
SISTEMAS DE

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Sistemas

Fluxo (litros)

OFERTA DE OXIGNIO

FiO2

Cnula nasal
(baixo fluxo)

0,1 a 6 L/min At 0,45

Mscara simples
(baixo fluxo)

6 a 10 L/min

Observaes
Fluxos > 4L/min podem ser irritantes

0,35 a 0,60 Interferem c/ aspirao de vias areas e alimentao;


Tolerabilidade varivel;
Requer fluxo mnimo para evitar
reinalao de CO2.

Mscara c/ reser- 10 a 12 L/min 0,50 a 0,60


vatrio, sem vlvula unidirecional
(baixo fluxo)

necessrio fluxo suficiente para


no colabar o reservatrio;
1/3 do gs expirado vai para o reservatrio;
Tolerabilidade varivel.

Mscara c/ reser- 10 a 12 L/min At 0,95


vatrio, c/ vlvula unidirecional
(baixo fluxo)

necessrio fluxo suficiente para


no colabar o reservatrio;
Tolerabilidade varivel.

Tenda (mscara)
facial (alto fluxo)

10 a 15 L/min At 0,40

Acesso fcil para aspirao, sem interromper o fluxo de O2.

Hood (alto fluxo)

10 a 15 L/min At 0,90

Requer um fluxo mnimo para evitar reinalao de CO2;


Facilidade na monitorizao de
FiO2.

Oxitenda (alto flu- 10 a 15 L/min At 0,50


xo)

Sistema em desuso:
Dificulta a observao e o acesso ao
paciente;
Os nveis de FiO2 so muito variveis.

FONTE: Giugno K, Irazusta J, Amanta S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP, Carvalho P, Garcia PC. Terapia Intensiva em Pediatria. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1997, p. 129.

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3.


se a oxigenao e/ou a ventilao so inadequadas aps o estabelecimento de via area prvia e o fornecimento de oxignio inalatrio, o
paciente necessitar de ventilao assistida, de forma no invasiva
ou invasiva.

4.


VENTILAO:

CIRCULAO:

a adequada liberao de oxignio para os tecidos no depende s da


oxigenao arterial, mas tambm de adequado dbito cardaco e do
nvel de hemoglobina.

Monitorizao aps estabilizao

observao clnica sistemtica e freqente;

avaliao do funcionamento do sistema de liberao de oxignio utilizado;

avaliao da eficcia da via area artificial e do sistema ventilatrio


utilizado;

avaliao da oxigenao (oximetria de pulso, anlise dos gases arteriais, medidas dos ndices de oxigenao) e da ventilao (capnografia,
anlise dos gases arteriais);

avaliao da mecnica respiratria (medidas de presso, fluxo, volume, resistncia, complacncia);

monitorizao cardaca e hemodinmica (ECG, presso arterial, presso venosa central, freqncia cardaca);

realizao de balano hdrico rigoroso, com medidas do dbito urinrio, das perdas por sonda gstrica ou outras e controle do volume
infundido;

anotao da quantidade, caractersticas e cor da secreo traqueal;

monitorizao de temperatura corporal.

ABORDAGEM

INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Monitorizao a atividade de, continuamente ou quase continuamente,


avaliar a funo fisiolgica de um paciente, com o objetivo de fornecer uma
direo na escolha da terapia e de avaliar os resultados do tratamento aplicado. Como as crianas so mais susceptveis hipoxemia do que os adultos, a
indicao de monitorizao naquele grupo deve ser precoce, porque a simples
observao insuficiente para avaliar as condies reais de oxigenao e ventilao. A monitorizao deve se aproximar do ideal em qualquer local em que
se encontre o paciente com insuficincia respiratria e inclui:

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Identificao da causa
As principais causas de insuficincia respiratria esto listadas nas
tabelas abaixo, com algumas observaes sobre aspectos clnicos e laboratoriais essenciais.

TABELA 3
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

POR

COMPROMETIMENTO DAS VIAS AREAS SUPERIORES

Fossas nasais

- Atresia de coanas
- Hipertrofia de adenides

Sinais comuns s diversas etiologias


- estridor

Hipofaringe
- Hipertrofia de amgdalas

- cornagem

- Abcesso periamigdaliano

- retrao esternal

- Abcesso retrofarngeo

- tiragem supra-esternal
- posio preferencial

Glote
- Laringite viral aguda

Doenas da regio supragltica:

- Laringomalcia

- estridor inspiratrio

- Epiglotite

- postura preferencial: protruso do mento, boca


semi-aberta, posio sentada

Traquia

- dor ou dificuldade para deglutir

- Traqueomalcia

- voz abafada

- Corpo estranho
- Compresso extrnseca
por tumores
- Compresso extrnseca
por malformaes vasculares

Doenas da regio infragltica :


- estridor ins e expiratrio
- posio preferencial: hiperextenso cervical
- voz rouca ou ausente


Ausculta pulmonar:
- diminuio simtrica do murmrio vesicular

Gasometria arterial:
- hipoxemia e hipercarbia so sinais tardios; a
hipercarbia sinal de mau prognstico

Radiografia de trax:
- sinal do polegar (epiglotite)
- sinal da ponta do lpis (laringite)
- visualizao do espao retrofarngeo (abcesso retrofarngeo)

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Sinais clssicos permitem diagnstico topogrfico


com razovel segurana:

- corpo estranho radiopaco (processos aspirativos)

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TABELA 4
INSUFICINCIA

RESPIRATRIA POR

COMPROMETIMENTO DAS VIAS AREAS INFERIORES

- Asma

 Os principais sinais clnicos so:

- Bronquiolite

- taquipnia por diminuio do volume corrente

- Pneumopatia do refluxo

- tempo expiratrio prolongado

- Fibrose cstica

- tiragem subcostal, intercostal e supra-esternal

- Sndromes aspirativas

- Compresso extrnseca
das vias areas (tumores,
linfonodos, malformaes
vasculares)

Ausculta pulmonar:
- sibilncia
- crepitao difusa
- diminuio at ausncia dos sons pulmonares, nos
casos graves

Gasometria arterial:
- fase inicial: hipoxemia e hipocarbia
- fase intermediria: hipoxemia e PaCO2 normal
- fase tardia: acentuada hipoxemia e hipercarbia

Radiografia de trax:
- retificao diafragmtica
- aumento do espao intercostal
- coleo area retroesternal
- atelectasias
- espessamento brnquico

POR

COMPROMETIMENTO DO PARNQUIMA PULMONAR

- Broncopneumonia

O quadro clnico composto por:

- Pneumonias intersticiais

- taquipnia

- Sndrome da angstia respiratria aguda

- retraes intercostais e subcostais

- Edema pulmonar cardiognico


- Atelectasia

- batimento de asas de nariz




Ausculta pulmonar:
- diminuio dos sons pulmonares
- presena de rudos anormais

ABORDAGEM

TABELA 5
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

- massas, linfonodos e desvios de estruturas, dependendo da patologia em questo

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- Hemorragia

Gasometria arterial:

- Contuso pulmonar

- fase inicial: hipoxemia, hipo ou normocarbia


- fase intermediria: hipoxemia e acidose metablica
- fase tardia: hipoxemia, hipercarbia com acidose mista


Radiografia do trax:

- importante para identificao e determinao da


extenso do processo, mas no define etiologia

TABELA 6
INSUFICINCIA

RESPIRATRIA POR COMPROMETIMENTO DA PLEURA

- Pneumotrax

Sinais clnicos variam de acordo com a causa:

- Derrame pleural

- taquipnia

- Processos fibrticos pleurais

- retraes intercostais e subcostais


- dor ventilatrio-dependente
- hiper-ressonncia torcica
- macicez torcica


Ausculta pulmonar:
- diminuio ou ausncia dos sons pulmonares,
simetricamente ou no, dependendo da extenso e da localizao do processo

Gasometria arterial:
- hipoxemia
- hipercapnia
Radiografia de trax:
- define a extenso, as caractersticas e a distribuio de cada processo

TABELA 7
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
POR COMPROMETIMENTO DA CAIXA TORCICA

- Trauma

- Paralisia do nervo frnico

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Caracterizam-se por um processo restritivo, clinicamente expresso por modificaes no padro da


respirao:
- taquipnia
- volume corrente diminudo

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- respirao paradoxal (trax instvel)




Ausculta pulmonar:
- diminuio simtrica dos sons respiratrios
- rudos anormais na presena de atelectasia ou pneumonia associadas

Gasometria arterial:

- hipoxemia
- hipercarbia


Radiografia de trax:

- define as caractersticas de cada processo

TABELA 8
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

POR

COMPROMETIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

- Traumatismo crnio-enceflico

Ocorrem alteraes no padro respiratrio,


sem sinais de dificuldade respiratria :

- Infeces

- respirao peridica

- Hemorragia intracraniana

- apnias intermitentes

- Tumores

- hiperpnia alternada com apnia (respirao de Cheine-Stokes)

Depresso farmacolgica
Apnia primria da prematuridade

- em geral, diminuio simtrica do murmrio vesicular, pela diminuio das incurses


respiratrias

Estado de mal convulsivo


Coma de etiologias diversas:
- Heptico

Ausculta pulmonar:

Gasometria arterial:

- Renal

- hipoxemia

- Sndrome de Reye

- hipercarbia

Encefalopatia hipxico-isqumica
Kerncterus

Radiografia do trax:
- hipoexpanso pulmonar

ABORDAGEM

- edema

INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Hipertenso intracraniana:

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TABELA 9
INSUFICINCIA

RESPIRATRIA POR COMPROMETIMENTO DA

MEDULA, CONEXES NEUROMUSCULARES E MSCULOS ESTRIADOS

Polineurite ou poliradiculoneurite

A presena de respirao rpida e superficial


(pequeno volume corrente), em geral, indica
comprometimento neuromuscular ou mecnico

Ausculta pulmonar:

Poliomielite
Ttano
Drogas curarizantes
Inseticidas organofosforados

- diminuio simtrica do murmrio vesicular

Distrbios metablicos:

- Hipofosfatemia

Gasometria arterial:
- hipoxemia

- Hipomagnesemia

- hipercarbia

- Paralisia hipocalmica

Miastenia gravis

Radiografia de trax:
- hipoexpanso pulmonar

Distrofia muscular

- atelectasia

Esclerose lateral amiotrfica


Sndrome de Werdnig-Hoffmann

- elevao de cpulas diafragmticas


- trax em sino

Referncias
DONAHOE, MP; ROGERS, RM. Acute respiratory failure. In: Parrillo JE, Bone RC
eds. Critical Care Medicine: principles of diagnosis and management. Missouri:
Mosby; 1995. p. 601-25.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ZUCKERBERG, AL; NICHOLS, DG. Airway management. In: Rogers MC, Helfaer MA
eds. Handbook of pediatric intensive care. 3.ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999:4376.

284

GIUGNO, K; IRAZUZTA, J; AMANTA, S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP,


Carvalho P, Garcia PC. Terapia intensiva em pediatria. 4.ed. Rio de Janeiro: Medsi;
1997. p. 110-132.
ELLIOVITCH, MEF. Insuficincia respiratria aguda. In: Matusumoto T, Carvalho WB,
Hirschheimer MR. eds. Terapia Intensiva Peditrica. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 1997:25491.
AVENA, MJ. Monitorizao respiratria. In: Ferreira ACP, Troster EJ. Atualizao
em Terapia Intensiva Peditrica. 1.ed. So Paulo: Interlivros; 1996:98-110.
CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Textbook of Pediatric Advanced Life Suport.
American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997.
QUAN, L; SEIDEL, JS. Instructors Manual Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997.
PIVA, JP; GARCIA, PCR; SANTANA, JCB; BARRETO, SSM. INSUFICINCIA RESPIRATRIA NA CRIANA. J. Pediatr, 1998; 74 (1):99-112.
STRANGE, GR, ed. APLS: Curso de Emergncia Peditrica, 3 ed. American College
of Emergency Physicians and American Academy of Pediatrics. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan S.A; 2001.

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CAPTULO

MANUTENO

25

DAS VIAS

AREAS NO PACIENTE PEDITRICO


Yerkes Pereira e Silva
Marcos Daniel de Faria

PARTE

INTUBAO

TRAQUEAL

Introduo
A manuteno da via area prioridade no cuidado dos pacientes no
setor de emergncia. O objetivo assegurar que a ventilao e a oxigenao
estejam de acordo com a demanda do paciente. A Intubao Traqueal (IT)
freqentemente o procedimento definitivo para manuteno da via area,
sendo necessrios julgamento clnico, conhecimento e experincia tcnica
para minimizar os riscos de complicaes.
Torna-se cada vez mais necessrio o conhecimento e o treinamento prtico em intubao por mdicos de urgncia e intensivistas.

Indicaes de intubao traqueal


De modo geral, so cinco as indicaes bsicas para a intubao traqueal:


facilitao da ventilao com presso positiva para o tratamento do


choque e/ou insuficincia respiratria;

manuteno de excelncia da via area para intervenes diagnsticas e teraputicas;

proteger a via area contra aspirao e obstruo;

facilitar a aspirao de secrees da traquia e dos brnquios;

tratamento de patologias especficas (hipertenso intracraniana, etc).

Tubos traqueais
Os tubos traqueais podem ser classificados em tubos comuns, pr-moldados, aramados ou reforados e especficos para cirurgias com laser.

TUBOS COMUNS
O tubo endotraqueal ideal seria: barato, atxico, transparente, no-inflamvel, liso nas faces internas e externas, consistente a ponto de no deformar
285

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e no se ocluir quando dobrado ou torcido, moldvel anatomia da via


area, sendo tambm no-reativo a lubrificantes e a agentes anestsicos. Os
tubos traqueais utilizados hoje em dia so, na sua maioria, descartveis, de
cloreto de polivinila (PVC) e satisfazem vrios desses requisitos.
O tubo endotraqueal comum tem a forma de um arco, com raio em torno
de 14 cm. A extremidade que fica na traquia tem um bisel de cerca de 42,
com abertura para o lado esquerdo do paciente. Alguns tubos tm um orifcio
no lado direito do bisel, chamado orifcio de Murphy. Sua finalidade manter uma via aberta, caso a extremidade fique obstruda por secrees ou por
estar em contato com a parede da traquia.
Na face voltada para o bisel so impressas obrigatoriamente vrias
marcas: oral/nasal, de acordo com o tipo do tubo; dimetro interno (DI; em
Ingls, ID), em milmetros; distncia desde a extremidade traqueal, de 2 em 2
cm (16,18,20, etc.). Ao longo do tubo deve haver um filete radiopaco para
facilitar sua localizao atravs de radiografias.

BALONETE
A finalidade do balonete selar a traquia em volta do tubo, para impedir
o escape de gs, durante ventilao com presso positiva, ou que penetre lquido nos pulmes, proveniente das vias aerodigestivas. Atravs de um tubo fino
que percorre a parede do tubo traqueal e prolonga-se num rabicho ou chicote,
o balonete comunica-se com um balo-piloto, que fica fora da boca ou do nariz
do paciente. Atravs de uma seringa que se adapta vlvula localizada na
extremidade do conjunto, enche-se o balonete com gs ou lquido. Por palpao do balo-piloto, temos noo da presso dentro do balonete. Os balonetes
podem ser classificados em de alta e de baixa presso. O balonete deve ser
testado antes da intubao quanto presena de vazamento e deformaes.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

TUBOS ARAMADOS
Os tubos aramados ou reforados so constitudos por uma espiral
reforada de nylon ou metal recoberta interna e externamente por borracha,
ltex, PVC ou silicone. Por serem muito maleveis, em geral necessrio usar
um guia ou uma pina de Magill para a sua introduo na traquia. Esses
tubos exercem menor presso nas estruturas larngeas e farngeas, sendo
mais fceis de introduzir, quando necessrio o uso de fibroscpio.
Seu uso no isento de riscos. So mais escorregadios que os outros
tubos, dificultando a fixao, e pode haver obstruo por acotovelamento na
juno com o conector.

Intubao orotraqueal sob laringoscopia direta


Essa a tcnica de escolha para IT em servios de urgncia. Com o
auxlio de um laringoscpio, localiza-se a laringe e introduz-se o tubo atravs

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da glote. A Figura 1 mostra a viso que se tem da laringe, atravs de um


fibrolaringoscpio.

Figura 1 Viso endoscpica da laringe Modificada de: Fung MY, Devitt JH.
Anatomia, fisiologia e inervao da laringe.
Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte. 1995: 240.

EQUIPAMENTO BSICO
Para sucesso da intubao, imprescindvel que se tenha mo o equipamento adequado. Esse material deve estar sempre facilmente disponvel e
testado no local onde se prope fazer a intubao.

TABELA 1
MATERIAL
Ventilao

Preparo
do Tubo

PARA INTUBAO

Laringoscopia

Fonte de oxig- Tubos 2,5 a 5,0 Aspirador


nio
sem balonete Lmina reta:
Conjunto vl- Tubos 5 a 8
00,0 e 1
vula/bolsa
com balonete Lmina curva:
auto-inflvel
Fio-guia
2, 3 e 4
Mscaras

Seringa de 10
Cnulas orofa- ou 20 ml
rngeas e naso- Lidocana
farngeas
aquosa

Drogas

Verificao e
Fixao

Lidocana sem Estetoscpio


vasoconstrictor Oxmetro de
Lidocana
pulso
spray
Tintura de ben-

Vasoconstrictor joim
Pina de Magill nasal
Esparadrapo e/
Seringas
ou Cadaro
Coxim para
posicionar a
cabea

Sedativos/
Anestsicos

Capngrafo, se
disponvel

OXIGENAO/DESNITROGENAO
Antes de ser feita a laringoscopia, e desde que a situao permita (salvo nas
situaes de parada cardiopulmonar), deve-se fornecer oxignio ao paciente,

INTUBAO

TRAQUIAL

Relaxantes

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de preferncia utilizando-se uma frao inspirada o mais prxima possvel


de 1, com um conjunto bolsa-vlvula-mscara. Se o paciente estiver respirando
espontaneamente, j se pode avaliar a adaptao da mscara sua face. Essa
adaptao imprescindvel se o paciente for curarizado antes da intubao.
Para o paciente que respira espontaneamente, mas com dificuldade, tentamos assistir a ventilao, sincronizando a compresso da bolsa com a inspirao, para insuflar o oxignio quando a glote se abre.
A ventilao controlada com mscara exige tanto treinamento quanto a
IT. A adaptao face deve ser cuidadosa para no provocar leso, principalmente dos olhos. Colocam-se o quarto e o quinto dedos de uma das mos
no queixo, fazendo ou no a extenso do pescoo, dependendo da idade e de
leses medulares, e puxando a mandbula para frente. Os outros trs dedos
envolvem a mscara e seguram-na firmemente na face do paciente, com um
movimento de pronao do antebrao. Os dedos que se adaptam ao queixo
devem faz-lo sobre a mandbula, pois a presso sobre as partes moles oclui
a via area. Pode ser necessrio que um socorrista segure a mscara com as
duas mos, enquanto outro faz a ventilao, comprimindo a bolsa.
A finalidade da oxigenao aumentar a reserva de oxignio, principalmente na mistura gasosa que constitui a capacidade residual funcional,
substituindo o nitrognio. Esse aumento de reserva de oxignio permite que
o paciente fique sem ventilao por mais tempo, sem que ocorra queda da
saturao de oxignio. Quando no se consegue a intubao com uma s
tentativa, deve-se voltar a oxigenar o paciente sob mscara, para recuperar a
saturao e a reserva de oxignio.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ESCOLHA

DO

TUBO

A escolha do tubo endotraqueal quanto a seu dimetro se faz de acordo


com a idade e o sexo. Durante a IT, devem estar preparados, alm do tubo
teoricamente adequado, um tubo mais fino e um mais grosso. Atente-se que,
nas crianas, a via area mais estreita ao nvel da cartilagem cricide do que
nas pregas vocais. A escolha do tubo para intubao oral em crianas at seis
anos pode ser feita de acordo com a Tabela 2.

TABELA 2
MEDIDAS

DE

TUBOS TRAQUEAIS

Idade ou Peso
Menor que 1500 g
RN 6 m
6 18 m
18 m 3 anos
3 5 anos
5 6 anos

PARA

CRIANAS

AT

ANOS.

DI(mm)
2,5
3,0
3,5
4
4,5

Calibre Externo
(F)

Comprimento (cm)
8

12

10

14

12

16

14

18

16

5,0

20

16

22

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LARINGOSCPIO
O laringoscpio padro para intubao compe-se de cabo e lmina,
que se encaixam atravs de conexo universal. O modelo mais encontrado
tem baterias no cabo e lmpada na lmina. Ao se encaixar a lmina no cabo,
a energia eltrica conduzida por um contato eltrico e um fio embutido na
lmina at a lmpada. Mais recentemente, surgiram laringoscpios de fibra
tica, que tm a lmpada no cabo. Nesse caso, a luz conduzida pela fibra
tica at a ponta da lmina.
H muitos modelos de lminas. As mais comuns so a reta de Miller e a
curva de Macintosh. A reta mais utilizada para intubao de recm-nascidos e crianas, e a curva, para adolescentes e adultos.

ACESSRIOS AUXILIARES
O fio guia um fio malevel que serve para dar forma a tubos aramados,
pr-formados e auxilia em intubaes difceis. Alguns cuidados devem ser
tomados para evitar traumas: no deixar a ponta do guia alm da extremidade do tubo e dobrar a poro que sai na extremidade do conector.
A pina de Magill utilizada principalmente para auxiliar a intubao
nasotraqueal.

POSICIONAMENTO

DO

PACIENTE

A posio do paciente de extrema importncia para a execuo de


uma IT. A posio ideal, para intubao de adultos e crianas maiores, o
decbito dorsal horizontal com a cabea elevada at 5 cm com um coxim. As
crianas menores de trs anos tm o occipcio relativamente grande, recomendando-se, ento, usar o coxim sob os ombros e no sob a cabea.
Em algumas situaes, deve-se ter cautela no manuseio do pescoo,
principalmente nas vtimas de trauma. Quando no se dispe de meios para
uma intubao com o pescoo imvel, (fibrobroncoscpio, laringoscpio de
Bullard, guia de Augustine), necessrio que um auxiliar mantenha a cabea imvel, geralmente fazendo um estiramento do pescoo, contrapondo-se
fora exercida por aquele que faz a intubao.

O laringoscpio deve ser segurado com a mo esquerda (existe laringoscpio para canhotos, que o seguram com a mo direita), e o tubo escolhido testado e colocado sobre uma mesa ou fica na mo de um auxiliar. A mo
direita faz a extenso da cabea sobre o pescoo, proporcionando abertura

INTUBAO

A intubao deve ser feita aps induo da anestesia ou da anestesia


tpica ou sedao em paciente bem oxigenado.

TRAQUIAL

LARINGOSCOPIA DIRETA

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da boca que pode ser completada usando o quinto dedo da mo esquerda ou a


mo direita. A lmina comea a ser introduzida pelo lado direito da boca,
deslocando toda a lngua para a esquerda at ser vista a orofaringe. Deve-se
tomar todo o cuidado para no tocar os dentes. Se o lbio inferior impedir a
progresso da lmina, afastado com a mo direita ou por um auxiliar.
Vista a orofaringe, a ponta da lmina dirigida para o meio da base da
lngua, at a valcula, procurando-se a epiglote. Nesse instante, o movimento no de alavanca, mas de puxar o cabo do laringoscpio para frente e para
cima, num ngulo aproximado de 45, como se a inteno fosse levantar a
cabea do paciente, mas delicadamente. Note que, em nenhum momento, o
punho deve ser abduzido. No recomendado aproximar muito os olhos da
boca do paciente, pois h perda da viso binocular.
Finalmente, o tubo introduzido delicadamente entre as cordas vocais,
at o comprimento apropriado para o paciente.

Intubao nasotraqueal sob laringoscopia direta


A principal contra-indicao da intubao nasotraqueal traumatismo da base do crnio. Distrbios de coagulao tambm podem contra-indic-la. Ela pode levar a complicaes como hemorragia, sinusite e necrose de
mucosa. A intubao orotraqueal a de escolha no setor de emergncia sendo a intubao nasotraqueal utilizada em casos restritos.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

TCNICA
Utiliza-se um tubo mais fino do que o indicado para a via oral. Para
facilitar o procedimento e prevenir hemorragia, aplica-se vasoconstrictor e
gel anestsico na mucosa nasal. A introduo inicial feita com o bisel voltado para o septo, para evitar leso de cornetos; o tubo introduzido passando
pelo meato inferior, raspando o soalho nasal. aconselhvel introduzir uma
sonda de aspirao ou um estetoscpio esofgico no interior do tubo para
evitar sua obstruo durante o procedimento.
Quando se presume que o tubo atingiu a orofaringe, faz-se a laringoscopia para introduzi-lo na traquia sob viso direta. Pode-se tentar passar o tubo
pela glote, com modificaes da posio da cabea e rotao do tubo. Quando
no se consegue, utiliza-se a pina de Magill, evitando-se pinar o balonete.

Intubao nasal as cegas


Essa tcnica usada em intubaes difceis e quando impossvel o
acesso pela boca. Quase sempre executada com pacientes acordados, exigindo, portanto, anestesia local das vias areas.

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Outras tcnicas de intubao


Outras tcnicas de IT so utilizadas principalmente nos casos difceis.
Abaixo descrevemos algumas delas sumariamente, j que exigem treinamento adicional especializado.
A intubao nasal s cegas segue os mesmos procedimentos da intubao nasotraqueal, at a colocao do tubo na orofaringe. Da em diante, com o
paciente respirando espontaneamente e ouvindo sua respirao atravs do
tubo, so feitas tentativas de introduo atravs da glote, sempre delicadamente, palpando e examinando a regio do pescoo e submentoniana, modificando a posio da cabea e girando o tubo, at ser introduzido na traquia.
Na intubao retrgrada, feita a puno da membrana cricotireidea
ou cricotraqueal com agulha ou, de preferncia, cnula sobre agulha, com a
ponta voltada cefalicamente. Atravs dela, introduz-se um guia, como cateter peridural ou fio guia de cateter venoso central, que tem uma ponta que
chega boca e a outra firmada no pescoo. Retira-se a agulha e introduz-se
o tubo atravs do guia ou com este amarrado sua ponta atravs do orifcio
de Murphy. Quando o tubo entrar na traquia, alivia-se a tenso sobre uma
das pontas do guia, permitindo a progresso do tubo at a posio a leso
da laringe puno.
A intubao com fibrobroncoscpio (FBC) est-se tornando o mtodo
preferido nas intubaes difceis. Exige treinamento que, infelizmente,
limitado pelo preo do equipamento. Em muitos locais feita por ou com o
auxlio de um endoscopista de vias areas, otorrinolaringologista ou cirurgio de trax. Se for feita com o paciente acordado, necessria a anestesia
local. A tcnica consiste em introduzir o FBC (previamente lubrificado e
vestido com o tubo adequado) at a traquia e fazer o tubo deslizar, tendo o
FBC como guia. Pode-se ter dificuldade na passagem do tubo pela glote e na
retirada do FBC.

A indicao primria de ML fornecer uma via intermediria diante de


um fracasso na intubao ou ventilao.
A ML no uma substituio intubao traqueal, embora no proteje
contra aspirao pulmonar.

INTUBAO

A busca de novos meios para prover segurana no manuseio das vias


areas propiciou o desenvolvimento da mscara larngea (ML). A ML, alm
de utilizada para manuteno da via area, pode auxiliar na IT.

TRAQUIAL

Em seus primrdios, at 1910, a intubao era feita pelo mtodo tctil.


Ainda hoje, descrito o emprego dessa tcnica em casos de intubao difcil.

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Embora no substitua a IT, o uso da ML como alternativa na ventilao


com mscara durante a reanimao cardiopulmonar tem as seguintes vantagens: facilidade e simplicidade de insero, eficcia, rapidez no procedimento. O tamanho (nmero adequado da ML) deve ser escolhido conforme o peso
da criana.

Avaliao da via area via area difcil


O termo via area difcil inclui dificuldade na ventilao com mscara, na intubao traqueal ou em ambas. Considera-se dificuldade de ventilao com mscara a falha em manter a saturao de hemoglobina previamente aceita para aquele paciente. Existem vrias definies de intubao difcil:
dificuldade para ver a laringe na laringoscopia, mais de duas tentativas,
necessidade de ajuda ou de troca de lminas e limites de tempo especficos.
Infelizmente, 15% das intubaes difceis so associadas ventilao difcil
por mscara, o que torna a situao mais crtica.

AVALIAO

DA

VIA AREA

Antes da IT, deve ser feito sempre um exame clnico minucioso. Os


objetivos dessa avaliao pr-intubao incluem:


Estimar o risco potencial de uma intubao difcil;

Determinar o impacto da coexistncia de doena congnita ou adquirida;

Formular uma tcnica primria e uma alternativa para o acesso via


area.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Vrias caractersticas anatmicas podem estar associadas com a via


area difcil. A Tabela 3, modificada de Collins, lista algumas dessas caractersticas.

TABELA 3
SINAIS INDICATIVOS DE VIA AREA DIFCIL
Caractersticas anatmicas superficiais


Pescoo curto, musculoso

Flexo e extenso do pescoo limitadas (extenso cervical < 35, colar cervical)
limitao da articulao tmporo-mandibular

Mandbula pequena (micrognatia, ngulos mandibulares obtusos)

Maxilar protruso, dentes incisivos protrusos; falhas dentrias (1001); prteses

Obesidade

Recm-nascidos, especialmente aqueles com sndromes e anomalias

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Medidas anatmicas
Distncia da goteira supra-hiidea ao queixo (hiomentoniana) menor que 6 cm
(trs dedos)
Distncia da goteira tireidea ao queixo (tireomentoniana)


menor que 7 cm (4 dedos) em homem adulto com 70 kg

menor que 6 cm em adolescentes

menor que 3 a 4 cm em crianas

menor que 1 a 2 cm em lactentes

Distncia esternomentoniana menor que 12,5 cm em adultos


Anatomia orofarngea
Abertura da boca restrita; boca pequena, com pouco espao para manobrar o
laringoscpio
Palato longo ou muito arqueado
Classificao de Mallampati diferente de classe 1
Tonsilas aumentadas
Obstruo nasal

VIA AREA DIFCIL


O algoritmo da American Society of Anesthesioloy (ASA) para via
area difcil sugere os passos a serem seguidos na presena de dificuldade
prevista ou no. So sugeridos os momentos para uso de mscara larngea
(ML) ou combitube, execuo de traqueostomia ou cricotireoidotomia, ventilao transtraqueal por jatos. Os equipamentos utilizados para IT devem

TABELA 4
MATERIAL

PARA INTUBAO

DIFCIL

1. lminas de laringoscpio de formato e tamanho diferentes;


2. tubos endotraqueais de vrios tamanhos;
3. fios-guias (comuns, com luz, com ou sem orifcio para ventilao) e pinas de
Magill;
4. equipamento para intubao fibroendoscpica;

7. conjunto para acesso cirrgico de emergncia via area cricotireoidotomia,


traqueostomia;
8. capngrafo.

INTUBAO

6. ao menos um dispositivo adequado para ventilao de emergncia no cirrgica:


ML, ventilador por jato tranbstraqueal, estilete com orifcio para ventilao por
jato, tubo esfago-traqueal (Combitube);

TRAQUIAL

5. conjunto para intubao retrgrada;

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adequar-se a cada ambiente, equipe de trabalho e aos recursos da instituio.

TCNICAS

PARA

TABELA 5
MANUSEIO DA VIA AREA DIFCIL

Tcnicas para intubao difcil


lminas diferentes para laringoscpio
intubao com paciente acordado
intubao s cegas (oral ou nasal)
intubao com fibroscpio
intubao com trocador de tubo traqueal
intubao s cegas atravs de ML
estilete com luz
intubao retrgrada
acesso cirrgico da via area
Tcnicas para ventilao difcil
tubo esfago-traqueal (Combitube)
ventilao por jato com estilete oco
mscara larngea
cnulas orofarngeas ou nasofarngeas
ventilao com broncoscpio rgido
acesso cirrgico via area
ventilao transtraqueal por jato
ventilao com mscara por duas pessoas

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Na Tabela 5, listamos as tcnicas para manuseio da via area difcil


recomendadas pela ASA.

Outras recomendaes da ASA: pea ajuda; antevendo problemas, mantenha o paciente acordado; tenha planos alternativos preparados antecipadamente; ao escolher tcnicas diferentes, execute o que sabe fazer.

Referncias
ASA Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines on
management of the difficult airway. Anesthesiology. 1993; 78:597.
BENUMOF, JL. Airway Management Principles and Practice. 1996; St. Louis: Mosby
YB Inc.

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II PARTE
INTUBAES

DE SEQNCIA RPIDA

(ISR)

Yerkes Pereira e Silva


Marcos Daniel de Faria

BRIMACOMBE, JR; BRAIN, AIJ; BERRY, AM. The Laryngeal Mask Airway. 1997;
London: Saunders, 230.
COLLINS, VJ.. Principles of Anesthesiology. 1993; 3rd. ed. Malvern: Lea &Febiger.

A tcnica de ISR consiste em um protocolo definido que implementado numa sequncia lgica e pode ser modificado pelas consideraes clnicas individuais.

Indicaes, objetivos e contra-indicaes da ISR


A ISR em pediatria indicada para pacientes que apresentam alto risco
de aspirao do contedo gstrico (estmago cheio). De modo geral, pacientes muito graves raramente requerem qualquer medicao para facilitar a
intubao, enquanto que aqueles com trauma craniano ou com estado de
conscincia preservado necessitam de interveno farmacolgica.
Quatro objetivos devem ser alcanados com a tcnica: analgesia, amnsia ou inconscincia, relaxamento muscular e bloqueio dos reflexos autonmicos gerados pelo estmulo nociceptivo.
As contra-indicaes relativas ou absolutas IRS incluem: inexperincia ou falta de treinamento na tcnica, antecipao de via area
difcil e presena de choque no compensado. Nesses casos, existem alternativas seguras para ISR e para a intubao difcil no prevista, como o
uso de anestesia tpica e sedao consciente preservando a ventilao espontnea e os reflexos protetores da via area.
Antes da ISR, deve estar pronto um plano especfico e predeterminado
para implementao imediata em caso de falha. Segue-se o algoritmo em trs
estgios: 1 estgio determinar a eficcia da ventilao por mscara; 2
estgio medidas alternativas para melhorar a tcnica de ventilao e intubao; 3 estgio declarar estado de emergncia e ameaa vida.
A via area difcil no prevista e os efeitos adversos das drogas usadas
so os riscos mais srios da tcnica de ISR.

Preparao para ISR


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Antes da ISR, todo o aparato necessrio deve estar preparado, como


monitores, equipamentos, pessoal e drogas a serem usadas. O ideal ter no
setor um carrinho para ISR contendo o material para via area difcil.
O aspirador de parede deve ser testado e ligado com cateteres de suco traqueais de vrios tamanhos. A fonte de oxignio deve ser testada e
conectada a uma unidade ventilatria tipo bolsa e mscara. Devem estar
disponveis diferentes tamanhos de mscaras faciais transparentes acolchoadas, cnulas oro e nasofarngeas e tubos endotraqueais. Pelo menos
dois laringoscpios devem estar funcionando com lminas retas (Miller) e
curvas (Macintosh).

Medicamentos para ISR


Alm das drogas padronizadas para tcnica de ISR, sugere-se pr-medicao com agentes venosos com o intuito de atenuar os efeitos adversos respiratrios, cerebrais, cardiovasculares e intra-oculares. A lidocana 1 a 1,5 mg/Kg e/
ou fentanil 2mg/Kg trs a cinco minutos so indicados antes da induo.

AGENTES

ANESTSICOS DE INDUO

A ISR requer uma rpida e ininterrupta aplicao de drogas com dosagens pr-selecionadas. No servio de emergncia, efeitos colaterais menores
podem ser tolerados desde que a droga tambm seja fcil de administrar, seja
potente, tenha um incio de ao confivel e rpido e um alto ndice teraputico, mantendo a estabilidade cardiovascular, cerebral e respiratria. As duas
drogas que mais preenchem esses critrios so a cetamina e o etomidato. Todos
os mdicos de urgncia que fazem ISR devem ser familiares a essas drogas.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Etomidato
um agente indutor potente, mas, diferentemente da cetamina, no
possui propriedades analgsicas. Dose de induo: 0,2 a 0,4 mg/Kg, com
recuperao em 15 minutos. Possui pouco efeito depressor respiratrio se
administrado isoladamente, mas no broncodilata ou protege os reflexos de
via area. No interfere com o sistema cardiovascular. Como no apresenta
propriedades analgsicas, pequenas doses de fentanil podem ser necessrias para atenuar o efeito de estmulo simptico causado pela laringoscopia.
No produz relaxamento muscular, mas potencializa os efeitos dos relaxantes neuromusculares. a droga de escolha para ISR em pacientes peditricos no setor de emergncia. O problema mais significativo com o
etomidato uma inibio dose-dependente e transitria da atividade adrenocortical que pode durar de cinco a 15 horas. No entanto, no h evidncias

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clnicas de efeito adverso aps dose nica. No existe contra-indicao absoluta ao uso do etomidato. As contra-indicaes relativas so: paciente com
componente convulsivo focal e insuficincia adrenal.

Cetamina
o medicamento que mais se aproxima do conceito de droga monoanestsica, possuindo a maioria dos componentes da anestesia. Encontra-se
disponvel em concentraes de 10, 50 e 100 mg/ml, estvel em temperatura
ambiente. Produz depresso dose-dependente do SNC, caracterizada por
profunda amnsia e analgesia associada a um nistagmo lento, abertura ocular e dissociao eletroencefalogrfica entre os sistemas crtico-talmico e
lmbico (anestesia dissociativa). A dose de induo 2mg/Kg, com recuperao clnica em 15 minutos. o nico agente de induo com propriedades
broncodilatadoras e capacidade de proteger os reflexos das vias areas. O
efeito inotrpico negativo direto sobre o miocrdio suplantado pelas aes
cardiovasculares produzidas pelo estmulo dose-dependente do sistema nervoso autnomo simptico. As crianas criticamente enfermas s vezes apresentam diminuio inesperada da presso arterial, causada por depleo
das reservas de catecolaminas endgenas. A hipersalivao e os efeitos disfricos e psicomimticos no so usuais durante a ISR. Suas contra-indicaes relativas so tireotoxicose, hipertenso e desordens psiquitricas maiores. Mais recentemente um ismero levgiro da cetamina, a cetamina S, foi
introduzido e tem sido relacionado a menores efeitos colaterais que a cetamina, apresentando os mesmos efeitos benficos da droga.

A succinilcolina o nico agente despolarizante disponvel clinicamente. Isso se deve ao fato de ser o nico agente com a rapidez no estabelecimento do bloqueio (< 1min) e na recuperao (com 5 a 10 min). Logo, se no
existir uma contra-indicao especfica, a succinilcolina permanece como
droga de escolha para ISR em pacientes peditricos no servio de urgncia.

DE SEQNCIA RPIDA

SUCCINILCOLINA

INTUBAES

As drogas bloqueadoras neuromusculares so divididas em duas classes, com base em seu mecanismo de ao na juno neuromuscular: agentes
despolarizantes e agentes no despolarizantes. Ambas induzem paralisia
motora por prevenir o estmulo de acetilcolina sobre os receptores nicotnicos, interrompendo a transmisso neuromuscular. Succinilcolina e rocurnio so os BNM mais apropriados para ISR.

(ISR)

Bloqueadores neromusculadores (BNM)

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A succinilcolina liga-se ao receptor nicotnico, causando despolarizao da membrana muscular, fasciculao e ausncia de resposta acetilcolina endgena. O trmino da ao se d por difuso para fora da juno neuromuscular. A dose de 3 mg/Kg para lactentes menores de um ano e 2 mg/Kg
para as outras faixas etrias. A succinilcolina provoca rigidez muscular do
masseter em 0,3% a 1% dos pacientes peditricos, que, se for acentuada, pode
ser um sinal precoce de hipertermia maligna.
Os efeitos colaterais mais comuns so:
Arritmia Aumento transitrio da freqncia cardaca comum, porm podem ocorrer episdios raros de bradiarritmia grave, principalmente
em lactentes secundrios ao estmulo vagal. As arritmias mais devastadoras
so as causadas por hiperpotassemia. Normalmente a droga produz aumento de 0,5 mEq/l na concentrao srica de potssio, devendo ser evitada em
situaes clnicas associadas hiperpotassemia.
Aumento da presso intracraniana O aumento abolido se antes for
administrada lidocana ou pequena dose de relaxante adespolarizante.

TABELA1
CONTRA-INDICAES

AO USO DE

SUCCINILCOLINA

Hipercalemia (K+ maior que 5,5 mEq/l)


Queimaduras (se no perodo entre trs dias e seis meses aps a leso)
Trauma grande leso tissular (se no perodo entre trs dias e um ano aps a leso)

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Paraplegia (se no perodo entre trs dias e seis meses aps a leso)
Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia miotnica
Esclerose lateral amiotrfica
Esclerose mltipla
Ataxia de Friedreich
Sndrome de Guillain Barre
Doena de Parkinson
Doenas neuromusculares progressivas
Hipertermia maligna
Deficincia de colinestease plasmtica conhecida

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Aumento da presso intra-ocular Esse efeito discreto e inicia-se 1


minuto aps a injeco, durando de 5 a 7 minutos.
Fasciculao De maneira geral, as fasciculaes so menos intensas
na criana que nos adultos.
As contra-indicaes ao uso da succinilcolina so listadas na Tabela 1

ROCURNIO
o relaxante neuromuscular adespolarizante com incio de ao mais
rpido. Bloqueia a ligao da acetilcolina ao receptor nicotnico. O rocurnio
a droga de escolha, quando a succinilcolina for contra-indicada.
disponvel em soluo contendo 10 mg/ml. O estabelecimento completo do bloqueio neuromuscular em crianas se d em 33 segundos com
uma dose de 1,2 mg/Kg, mas o tempo de recuperao em torno de 41 minutos. Como efeito colateral, descrito um aumento de 15% na freqncia cardaca do basal, sem significncia clnica para crianas. O bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurnio pode ser completamente antagonizado por
inibidores da acetilcolinesterase, como a neostigmine.

Monitorao
Todos os pacientes devem ser continuamente monitorados antes, durante e aps a ISR. A ASA recomenda avaliaes freqentes da oxigenao,
ventilao, circulao e temperatura. No servio de urgncia, devem estar
disponveis: cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva, oxmetro de pulso, capngrafo e termmetro. Porm, o mais importante a vigilncia contnua dos aspectos clnicos durante todas as etapas da
ISR.

DE SEQNCIA RPIDA

INTUBAES

Todos os pacientes que recebem relaxantes neuromusculares antes da


intubao apresentam apnia. O tempo em que ocorrer a queda da saturao
de oxignio depende do contedo de oxignio na capacidade residual funcional
(CRF) e do consumo do paciente. Em crianas, a pequena CRF e anestesia geral,
combinadas com aumento no consumo de oxignio, as predispem apnia e a
uma dessaturao de hemoglobina mais rpida que os adultos. Dessa forma, a
oxigenao pr-intubao uma tcnica crtica antes da instrumentao da via
area. O tempo recomendado mnimo de durao da pr-oxigenao de dois a
cinco minutos. A durao da intubao deve ser cuidadosamente monitorada
para que, se necessrio, seja determinada falha do procedimento.

(ISR)

Tcnica da ISR

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A manobra de Sellick ou presso cricide recomendada para intubao de pacientes considerados de risco para aspirao e como passo importante na ISR.
A presso cricide uma manobra superficial, obliterando apenas o
lmen esofgico superior. Tem por objetivo evitar regurgitao passiva do
contedo gstrico para a faringe e a insuflao gstrica durante ventilao
com presso positiva.
A aplicao de presso sobre a cartilagem cricide previne insuflao
gstrica mesmo com ventilao com picos de presso de 25 a 40 cm de gua
em crianas com via area de anatomia normal. A manobra de Sellick no
equivalente manipulao externa da laringe na manobra de melhora
de viso da glote (para trs, para cima, para direita).
O uso da manobra de Sellick em presena de corpos estranhos, patologias de laringe ou da coluna cervical controverso.

Confirmao da tubagem traqueal


Trs questes crticas devem ser rpida e seqencialmente respondidas
imediatamente aps a tentativa de intubao:
O tubo est na traquia?
O tubo est bem posicionado?
Os pulmes podem ser ventilados ?

TABELA 2
COMPLICAES

DO MANUSEIO DAS VIAS AREAS

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Intubao incorreta
Esofgica
Brnquica (seletiva)
Larngea
Trauma durante a intubao
Olhos e face
Coluna cervical
Dentes
Laringe
Faringe
Perfurao dos recessos piriformes
Ruptura traqueal ou brnquica
Epistaxe

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Complicaes por intubao a longo prazo


Obstruo do tubo
Deslocamento do tubo
Sinusite, leso do nariz
Leses traqueais e larngeas
Complicaes ps-extubao
Edema larngeo
Disfuno larngea
Rouquido e dor de garganta
Paralisia de cordas vocais
Complicaes tardias
Leso de mucosa granuloma
Estenose de laringe
Estenose traqueal
Abscesso cricide

A avaliao clnica suficiente para responder a essas questes, apesar de poderem ocorrer confuses, principalmente na intubao difcil.
A viso direta da passagem do tubo traqueal pela laringe viso da
traquia por fibra ptica ou observao do tubo entre as cordas vocais so
consideradas os padres-ouro da intubao traqueal.

Complicaes do manuseio da via area


Referncias

BOGDONOFF, DL; STONE, DJ. Emergency management of the airway outside the
operating room. Can J. Anesth. 1992; 39:1069.

DE SEQNCIA RPIDA

MCALLISTER, JD; GNAUUCK, K. A Rapid Sequence Intubation of the pediatric


patient (Fundamental and Pratice). Pediatric Clinics of North America. 1999; 46(6).

INTUBAES

BENUMOF, JL. Airway Management Principles and Practice. St. Louis: Mosby YB
Inc.; 1996.

(ISR)

ASA Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines on


management of the difficult airway. Anesthesiology. 1993; 78:597.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CAPTULO

ABORDAGEM

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PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO


Henrique de Assis Fonseca Tonelli
Reynaldo Gomes Oliveira

Introduo
As arritmias podem ser causadas por alteraes na gerao do estmulo
eltrico cardaco, na propagao desse estmulo atravs do corao ou pela
combinao de ambas.
Normalmente, no se espera que o pediatra geral seja capaz de identificar e tratar todas as arritmias cardacas, ficando essa tarefa para o cardiologista. Entretanto, funo do pediatra saber identificar e tratar as arritmias
que se manifestam como emergncia, ou seja, as que levam instabilidade
hemodinmica ou choque, pois, nesses casos, a vida do paciente depende da
rapidez com que as medidas teraputicas so tomadas.
A identificao das arritmias que se apresentam como emergncia
em pediatria fcil, no requerendo para tal conhecimentos significativos de eletrocardiografia. Para definir a conduta teraputica inicial, bastar saber diferenciar, pela avaliao clnica rpida, entre bradiarritmias
(ritmos lentos demais), taquiarritmias (ritmos rpidos demais) e ritmos
sem pulso ou de parada. No caso das taquicardias e da parada cardiorrespiratria, poucas mas importantes informaes adicionais sero extradas do eletrocardiograma: nas taquicardias, ser indispensvel saber
avaliar se o QRS est ou no alargado; nas paradas cardiorrespiratrias,
a identificao das morfologias que caracterizam cada alterao de ritmo
torna-se essencial.
No diagnstico inicial das bradi e das taquiarritmias, a informao
mais importante o referencial de freqncia cardaca esperada em cada
faixa etria.
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TABELA1
VALORES

LIMITES DE FREQNCIA CARDACA

PARA DEFINIR BRADI E TAQUIARRITMIA

Grupo etrio

Limites acordado

Limites dormindo

Mdia normal

Menores de 3 meses

85 205

80 160

140

3 meses a 2 anos

100 190

75 160

130

2 a 10 anos

60 140

60 90

80

Maiores de 10 anos

60 100

50 90

75

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A avaliao hemodinmica para definir se o paciente est estvel ou


apresenta sinais de choque deve ser rpida, realizando-se da maneira habitual como em qualquer paciente com suspeita de instabilidade, independente da causa. A anlise de pulso apresenta algumas particularidades, especialmente nas taquiarritmias mais significativas onde a amplitude poder estar
diminda, mesmo na ausncia de baixo dbito cardaco. Isso ocorre pela restrio ao enchimento diastlico (reduo do tempo de distole) com conseqente diminuio do volume sistlico ventricular. Assim, sempre arriscado tomar a baixa amplitude de pulso como indicativo isolado de instabilidade
hemodinmica nas taquicardias.
Nos pacientes graves ou que apresentam fatores de risco para arritmias, mandatria a monitorizao eletrocardiogrfica contnua. Nesse grupo
esto includos todos os pacientes em tratamento intensivo por choque, insuficincia respiratria ou outras disfunes vitais, em estados de ps-reanimao, depresso do sensrio ou durante anestesia geral e sedao profunda. importante destacar que, nesses casos, a monitorizao com um
saturmetro no dispensa o uso da monitorizao eletrocardiogrfica e que
esta ltima, por mais sofisticada que seja, no elimina a necessidade da
avaliao clnica intermitente e freqente.
Ao contrrio dos adultos em que arritmias primrias so mais freqentes, na criana as arritmias so geralmente secundrias a uma outra doena
grave, sobretudo as que cursam com acidose, choque ou hipoxemia. As arritmias primrias so menos comuns, embora no sejam to raras. Assim, enquanto a prioridade teraputica em adultos costuma ser um tratamento mais
especfico (antiarrtmico, cardioverso, marca-passo etc.), nas crianas, geralmente, a prioridade ventilar, oxigenar, garantir uma perfuso perifrica
adequada, corrigir acidose e outros distrbios hidroeletrolticos.
As arritmias que se manifestam como emergncias so as bradiarritmias,
as taquiarritmias (taquicardia supraventricular e taquicardia ventricular) e os

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ritmos de parada assistolia, taquicardia ventricular sem pulso, fibrilao e dissociao eletromecnica. Veremos, a seguir, de forma sinttica, os
principais aspectos diagnsticos e teraputicos de cada uma delas.

Bradiarritmias
As bradiarritmias so os ritmos pr-terminais mais comumente observados nas crianas em geral. Vrias so as causas possveis de bradicardia,
destacando-se, especialmente, nas crianas a hipoxemia, a hipercarbia, a
acidose e o choque. Outras causas possveis esto listadas na tabela abaixo.

TABELA2
CAUSAS

DE BRADIARRITMIAS EM CRIANAS

Hipxia, hipercarbia, acidose e choque.

Outras causas: reflexo vagal, hipoglicemia, hipercalemia, hipotermia, hipertenso


intracraniana, bloqueio atrioventricular (congnito ou adquirido miocardites,
intoxicao digitlica e por -bloqueador, cirurgia cardaca) etc.

ABORDAGEM

O tratamento de emergncia s indicado nos pacientes sintomticos


com sinais de instabilidade. Pacientes assintomticos ou oligossintomticos
e estveis devem ser monitorizados, aguardando-se a presena do cardiologista. O tratamento de emergncia volta-se, no incio, para a reverso das
causas mais importantes (hipxia, hipercarbia, acidose e choque) atravs da
garantia de via area prvea, ventilao e oxigenao adequadas. Na ausncia de resposta, compresses torcicas so iniciadas. Persistindo a bradicardia, parte-se para o uso de drogas. A droga de primeira escolha na criana
a adrenalina (indicao classe IIa vide tabela 15 no final do captulo: Classificao das indicaes teraputicas), seguida da atropina (classe IIb). A

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

A bradicardia significativa definida como a FC abaixo de 60 bpm nas


crianas em geral. Valores acima de 60 bpm evoluindo em queda rpida e
associados a sintomas sero tambm considerados. O diagnstico geral de
pulso lento demais normalmente basta para orientar a teraputica inicial.
Informaes adicionais ao eletrocardiograma sobre o mecanismo da arritmia so normalmente dispensveis, uma vez que diferentes causas podem
compartilhar de um mesmo mecanismo e que a identificao do tipo de
distrbio no modifica, a princpio, a abordagem teraputica proposta.
Entre os mecanismos mais encontrados citamos a bradicardia sinusal e o
bloqueio atrioventricular com ou sem ritmos de escape (ritmo juncional ou
idioventricular lentos).

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adrenalina , em geral, prefervel atropina por suas aes perifricas no


estado de choque; excees seriam a bradicardia mediada por reflexo vagal ou,
decorrente de bloqueio atrioventricular, onde a atropina passa a constituir a
primeira escolha (classe I). Outra indicao de atropina seria na intoxicao
por organofosforado. Para doses e vias de administrao, vide Tabela 14.
A persistncia da bradicardia, a despeito das medidas acima, sugere
casos mais graves ou etiologia mais complexa (alteraes estruturais do sistema de formao ou conduo do estmulo eltrico). Nesses casos, o emprego de
cronotrpicos em infuso contnua (dopamina, adrenalina, isoproterenol) permite o tempo para a estabilizao do paciente ou para discusso de outras
alternativas teraputicas. O marca-passo temporrio (transcutneo, transesofgico, transvenoso) uma opo de estabilizao vivel (classe IIb) nos casos
em que houver a possibilidade de indicao do marca-passo definitivo implantado cirurgicamente. A experincia em pediatria , entretanto, limitada, e
o emprego de marcapasso temporrio no mostra utilidade nos casos de bradicardia associada a sofrimento cardaco por hipxia, acidose ou choque.

TAQUIARRITMIAS
Como visto anteriormente, aps feito o diagnstico clnico de taquiarritmia (pulso rpido demais, segundo referencial de idade), ser necessrio
identificar ao eletrocardiograma o tipo de QRS encontrado. QRS com durao < 0,08s (2 mm) classificado como estreito, enquanto aquele com durao > 0,08s considerado alargado. Iniciaremos o estudo pelas taquiarritmias de QRS estreito.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Uma questo fundamental nas taquiarritimias com QRS estreito a


diferenciao entre a taquicardia sinusal e a taquicardia supraventricular
(TSV). Seguem algumas pistas que podem ser utilizadas para o diagnstico
diferencial:

TABELA 3
DIAGNSTICO

DIFERENCIAL DAS TAQUICARDIAS COM

FC no alcana valores crticos: <


220 bpm em < 1 ano e < 180 bpm
em > 1 ano;

FC ultrapassa valores crticos: > 220 bpm em


< 1 ano e > 180 bpm em > 1 ano;

FC praticamente fixa (intervalo R-R do ECG


fixo);

Incio e reverso freqentemente abruptos:


carter paroxstico;

 FC varivel (intervalo R-R do ECG

varivel);


Incio e reverso geralmente insidiosos;

ESTREITO

Taquicardia supraventricular

Taquicardia sinusal


QRS

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Taquicardia sinusal

Taquicardia supraventricular

 O contexto clnico explica, com fre- 

qncia, a presena da arritmia.

Acomete, comumente, indivduos previamente hgidos: contexto clnico pouco esclarecedor.

Obs: O ECG pode ser de utilidade, embora a interpretao no seja to fcil, especialmente quando diante de valores mais altos de FC e que tornam difcil o
reconhecimento das ondas P. Quando identificveis ao ECG, as ondas P comportam-se da seguinte maneira:


Eixo normal, inscrevendo-se antes de cada QRS (relao P:QRS = 1:1): na


taquicardia sinusal.

Eixo anormal (ativao no sinusal), inscrevendo-se aps cada QRS (relao


P:QRS = 1:1): na taquicardia supraventricular.

Veremos, a seguir, com mais detalhes, a taquicardia sinusal e a supraventricular.

TAQUICARDIA

SINUSAL

Etiologia: a taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica a uma srie


de situaes, normais ou patolgicas, vividas pelo organismo. No constitui,
propriamente, uma taquiarritmia dentro deste contexto. Entre as causas possveis, destacamos:

TABELA 4


Ansiedade, irritabilidade, dor, choro, esforo fsico;

Febre e hipertermia;

Anemia, hipovolemia, infeco, insuficincia cardaca congestiva (ICC);

Hipxia, acidose, choque;

Uso de drogas adrenrgicas;

Hipertireoidismo, feocromocitoma etc.

O diagnstico feito com base nos critrios j discutidos. Merecem


destaque as situaes de taquicardia sinusal desenvolvidas no paciente
grave (em hipxia, acidose, insuficincia cardaca ou estado de choque).
Nesses casos, pela instabilidade existente e pelos altos valores de FC alcanados, torna-se mais difcil o diagnstico diferencial com a taquicardia supraventricular.

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

DE AQUICARDIA SINUSAL EM CRIANAS

ABORDAGEM

CAUSAS

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O tratamento voltado para reverso da causa, no tendo nenhum


sentido o emprego de drogas para reduo da FC.

TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULAR

(TSV)

Sob a denominao genrica de taquicardia supraventricular, poderamos incluir uma grande variedade de taquiarritmias, com diferentes mecanismos eletropatolgicos. Interessa-nos aqui, entretanto, a TSV mais relevante em pediatria, seja pela freqncia com que ocorre, seja pela potencial
gravidade. Utilizaremos, neste estudo, de modo simplificado, o termo taquicardia supraventricular referindo-se s formas mais comuns de taquicardia
por reentrada envolvendo o nodo A-V. Essa forma de taquicardia representa
mais de 85% das TSV em qualquer faixa etria peditrica.

TABELA 5
MECANISMOS

E SUBTIPOS DE

TSV

Reentrada por via acessria e pelo nodo A-V: incluindo a taquicardia da sndrome
de Wolff Parkinson White e outras formas de pr-excitao;

Reentrada exclusiva pelo nodo A-V;

Outras formas de reentrada (intra-atrial, nodo sinusal, feixe de His): incluindo a


taquicardia atrial por reentrada, o flutter e a fibrilao atrial;

Alterao de automatismo (atrial, juncional): incluindo as taquicardias atrial ect-

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

pica e juncional.

A TSV a arritmia que mais freqentemente exige interveno de emergncia em pediatria. Cerca de 50% a 60% dos casos apresentam o episdio
inicial ao longo do primeiro ano de vida, especialmente nos trs primeiros
meses. A causa um mecanismo de reentrada envolvendo o nodo A-V, com
ou sem via de conduo acessria (banda anmala fora do nodo A-V). A
presena da via acessria a situao mais comum, em qualquer faixa etria
(mais de 60% dos casos), sendo especialmente freqente nos lactentes (cerca
de 95% dos casos). Duas rotas possveis de passagem do estmulo entre trios e ventrculos existem na reentrada, estabelecendo-se um circuito (entre o
nodo A-V e a banda anmala ou dentro do nodo A-V) em que a ativao
eltrica que desce aos ventrculos por uma das vias retorna aos trios pela
outra rota, fechando um ciclo trio ativa ventrculo, que ativa trio, que
ativa ventrculo.... Importa destacar que, exceto pela presena de uma rota
acessria, a maioria dos pacientes com TSV exibe um corao estruturalmente normal. Naquela minoria que possui alteraes cardacas estruturais, um
largo espectro de afeces pode ser encontrado.

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CONDIES

ASSOCIADAS

TABELA 6
TSV POR REENTRADA

EM NODO

A-V

Sem alteraes estruturais: maioria dos casos;

Anomalia de Ebstein;

L-Transposio dos grandes vasos da base;

Outras: CIV, CIA, estenose artica, fibroelastose endocrdica, coarctao de aorta, tetralogia de Fallot, atresia tricspide etc.

Alm das medidas habituais de monitorizar o paciente, obter um traado de eletrocardiograma (com pelo menos 12 derivaes) e entrar em
contato com o cardiologista, algumas opes teraputicas esto ao alcance
do pediatra:
Manobras vagais: podem ser tentadas em qualquer paciente estvel
antes da cardioverso com drogas. O ndice de sucesso varivel e
depende da idade do paciente. O reflexo vagal induzido produz bloqueio transitrio do nodo A-V, quebrando o circuito de reentrada.

ABORDAGEM

O tratamento varia de acordo com a condio clnica do paciente. Inicialmente veremos a abordagem do paciente sintomtico estvel:

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

O diagnstico fundamenta-se nas caractersticas mais marcantes da


arritmia: FC acima de 200-220 bpm (geralmente em torno de 240, podendo
chegar a 300 bpm) e relativamente fixa; incio e fim tipicamente abruptos
(paroxstica). Pode reverter espontaneamente e recorrer a intervalos bastante
variveis. As demais caractersticas ao ECG j foram citadas. Vale lembrar
que, em menos de 10% dos casos, podemos encontrar TSV com QRS alargado
(vide diagnstico diferencial de taquicardia ventricular). O quadro clnico
varia desde o paciente assintomtico e taquicrdico at aquele com manifestaes de insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou choque. Os recm-nascidos e lactentes, pela menor reserva funcional, so os maiores candidatos s
manifestaes clnicas, particularmente quando a arritmia persiste por vrias horas (em geral, por mais de 24 horas) ou assume freqncias acima de
280 bpm. Portadores de cardiomiopatia podem desenvolver sintomas precoces. Manifestaes clnicas de ICC ou baixo dbito, nos maiores de cinco
anos, so raras. Alm das alteraes caractersticas da ICC e do choque,
destacam-se alguns achados mais especficos: palpitao, batimentos precordiais ou de vasos cervicais evidentemente acelerados, desconforto torcico, tonteira ou sncope (por hipoperfuso cerebral incomum).

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MANOBRAS

TABELA 7
VAGAIS: TIPOS

Pacientes maiores: indicao classe IIb.




Massagem do seio carotdeo: alternadamente, de cada lado do pescoo, sobre a cartida e o mais alto possvel.

 Manobra de Valsalva: pedindo-se cri-

ana, em decbito dorsal, para estufar a barriga contra a presso de uma


mo espalmada sobre seu abdmen
ou solicitando-se mesma para assoprar contra alguma resistncia (ex:
dorso da mo levada boca).


E INDICAES

Pacientes menores: classe IIa.




Bolsa de gelo (reflexo do mergulho) e


suas variantes: aplicao de bolsa, saco
plstico ou luva de ltex com gelo dentro sobre a face do paciente, por cerca
de 20 segundos. Opes: bacia com
gua fria, toalha ou compressa recoberta
com a neve raspada dos congeladores das geladeiras.

Reflexo do vmito: induzido por estimulao mecnica em orofaringe


(dedo, abaixador de lngua, cabo de
uma colher etc).

Obs: a compresso do bulbo ocular no deve ser realizada para induo de reflexo
vagal pelo risco de descolamento de retina.

- Drogas:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Adenosina: o tratamento de escolha nos pacientes estveis (classe IIa) em


qualquer faixa etria. Trata-se de um nucleosdeo endgeno que causa bradicardia sinusal e bloqueio A-V transitrios; a ltima ao interrompe o circuito de
reentrada e a arritmia. Sua meia-vida ultracurta (< 10 segundos), bem como sua
durao de ao (< 2 minutos). A droga muito efetiva, convertendo a arritmia
de forma rpida e segura. Para maiores detalhes, vide Tabela 8.

TABELA 8
ADENOSINA
Adenosina:
Mecanismo de ao:
Bloqueio A-V transitrio.
Indicaes clnicas:
Taquiarritmia supraventricular por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem banda
anmala).
Efeitos

colaterais:

Os efeitos colaterais, embora comuns, so discretos e transitrios, incluindo disp-

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nia, desconforto torcico, rubor facial e bradicardia. As aes da droga encontram-se acentuadas em transplantados cardacos (corao desnervado).
Vias, doses e apresentao:
IV/IO 0,1mg/Kg; pode ser repetida uma vez com dose de at 0,3 mg/Kg. Doses
maiores podem ser necessrias em usurios de cafena e aminofilina (efeito atenuado por bloqueio de receptor).
Dose mxima por vez: 6 mg (1 dose) e 12 mg (2 dose).
Apresentao: ampola (6 mg/2 ml) Adenocard

Ainda que eficaz como cardioversora, a adenosina no utilizada no


tratamento de manuteno pela ao ultracurta e pelo custo elevado. A resposta adenosina tem tambm um valor semiolgico importante: indica que
a arritmia em questo deve tratar-se, realmente, de uma TSV por reentrada
envolvendo o nodo A-V (outras formas de TSV geralmente no convertem
com a adenosina). A administrao da droga deve ser feita por via endovenosa (IV) ou intra-ssea (IO), atravs da tcnica do bolus rpido: duas seringas
interconectadas por three-way com o bolus da droga na primeira seringa
(mais prxima do paciente), seguido imediatamente por flush de soro fisiolgico (pelo menos 5 ml) na segunda seringa. Durante o bolus, interessante
a tentativa do registro de converso pelo eletrocardiograma.
Outras drogas:

Amiodarona:
Potente e eficaz antiarrtmico, de amplo espectro, pertencente classe III prolongadores da repolarizao.


Mecanismo de ao:
Mltiplo. O principal deles seria o bloqueio dos canais de k+, prolongando o
perodo de repolarizao e o potencial de ao em todos os tecidos cardacos.

ABORDAGEM

TABELA 9
AMIODARONA E PROCAINAMIDA

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

Algumas medicaes podem ser utilizadas para cardioverso no paciente estvel ou mesmo para manuteno desse paciente aps a cardioverso
medicamentosa. Particularmente nas TSV recorrentes a curtos intervalos,
seria importante a utilizao de uma das alternativas existentes. Duas drogas em particular, a amiodarona e a procainamida, aps alguns anos de
experincia acumulada em pediatria, tm tido seu uso cada vez mais incentivado entre os pediatras (classe IIb). Veja na Tabela 9 algumas informaes
relativas ao uso das drogas na fase aguda do tratamento.

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Indicaes clnicas:
Taquiarritmias supraventriculares por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem
banda anmala), taquicardia atrial por reentrada e ectpica, fibrilao ou flutter
atrial, taquicardia juncional ectpica;
Taquiarritmias ventriculares e fibrilao ventricular.

Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento :


Inotropismo negativo (bloqueio 1), diminuio da resistncia vascular sistmica (bloqueio ) e bradicardia observados normalmente apenas durante infuso IV.

Alteraes do ECG em nveis teraputicos:


Bradicardia sinusal, alentecimento da conduo AV (BAV), discreto alargamento do QRS; prolongamento do intervalo QT potencial efeito pr-arrtmico
utilizado para monitorizao do tratamento (considerar reduo da dose se o
QTc ultrapassar 0,5s).

Contra-indicaes ou limitaes de uso:


Disfuno sinusal com bradicardia, BAV de 2 e 3 graus, sndrome do QT longo
ou alargamento adquirido do QT, hipocalemia, ICC e choque.

Vias, doses e apresentao:


IV/IO - 5mg/Kg em 30 a 60 para as taquiarritmias em geral e 5mg/Kg rpido
para TV sem pulso e FV ataque. 15mg/Kg/dia em infuso contnua manuteno. Diluir preferencialmente em SGI5% para concentrao de 150 - 300mg/
250ml. Ampola 150mg/3ml Ancoron .

Procainamida
Potente e eficaz antiarrtmico, de amplo espectro, pertencente classe IA bloqueadores de canais de Na+.


Mecanismo de ao:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Mltiplo. O principal deles seria o bloqueio dos canais de Na+, deprimindo a


despolarizao na maioria dos tecidos cardacos.


Indicaes clnicas:
Taquiarritmias supraventriculares por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem
banda anmala), taquicardia atrial por reentrada e ectpica, fibrilao ou flutter
atrial, taquicardia juncional ectpica;
Taquiarritmias ventriculares. No parece ser muito eficaz na TV sem pulso e na FV.

Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento:


Inotropismo negativo e diminuio da resistncia vascular sistmica (bloqueio
ganglinico) observados normalmente apenas durante infuso IV;

Alteraes do ECG em nveis teraputicos:


Alargamento do QRS utilizado para monitorizao do tratamento (considerar
reduo da dose se o QRS aumentar acima de 50%); prolongamento do intervalo QT por bloqueio de canais de k+ (potencial efeito pr-arrtmico).

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Contra-indicaes ou limitaes de uso:


BAV de 2 e 3 graus, sndrome do QT longo ou alargamento adqirido do
QT, hipocalemia, ICC e choque;

Vias, doses e apresentao:


IV/IO 5-15 mg/Kg em 30 a 60 - ataque. 15-80 g/Kg/min em infuso contnua manuteno. Diluir preferencialmente em SGI5% para concentrao < 100
mg/ml. Ampola 500 mg/5 ml Procamide.

Pelos efeitos colaterais potencialmente graves, embora no to freqentes, o uso das duas drogas deve limitar-se ao hospital, realizando-se sempre
sob monitorizao eletrocardiogrfica. A boa resposta dose de ataque ser
seguida pela infuso contnua da droga; o tempo de uso da infuso deve ser
discutido com o cardiologista.
O verapamil, um bloqueador de canal de Ca, anteriormente muito usado no tratamento da TSV, teve seu uso proscrito em lactentes (classe III) pelos
srios efeitos colaterais produzidos (depresso miocrdica, bradicardia, hipotenso, parada cardaca); em crianas maiores, pela existncia de drogas
mais eficazes e seguras, seu uso no mais recomendado.
Cardioverso eltrica sincronizada (CES): nos casos que no respondem s manobras vagais e nem s drogas, pode ser necessria a CES. prefervel que o cardiologista assuma a indicao do procedimento e que o mesmo
seja realizado com calma, sob sedao, analgesia e ventilao assistida (por
mscara ou tubo traqueal). Vide adiante a descrio detalhada da CES.

O tratamento do paciente instvel deve ser realizado atravs da CES ou


pelo bolus de adenosina. A opo ser feita pela alternativa que permitir o
tratamento mais rpido. No se deve retardar demais (alm de 30 segundos)
o procedimento da CES para tentativa de puno venosa, sedao, entubao ou preparao do bolus de adenosina.
A CES nada mais do que a despolarizao sincronizada de uma massa crtica de miocrdio, o que interrompe os mecanismos das taquiarritmias e
permite ao nodo sinusal reassumir, na seqncia, o controle do ritmo cardaco.
Quanto maior a corrente que atravessa o miocrdio, maiores as chances de
sucesso da cardioverso. Logo, os esforos para reduo da impedncia do
sistema ps-parede torcica so importantes para otimizar o procedimento.
Escolha do tamanho adequado, uso de meio condutor em sua superfcie e
firme aplicao das ps superfcie torcica propiciam maior chance de sucesso. O meio ambiente miocrdico tambm influi no xito da interveno

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

INSTVEL:

ABORDAGEM

PACIENTE

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hipxia, choque, hipoglicemia, hipotermia e acidose diminuem a sua eficcia. O sincronismo significa que a energia ou corrente est sendo liberada
durante a ativao ventricular (QRS), fugindo propositalmente do perodo
refratrio relativo do miocrdio (descendente da onda T). Nesse perodo, a
estimulao eltrica externa pode provocar taquicardia ou mesmo fibrilao
ventricular. Todo cuidado deve ser assim tomado na seleo do modo sincronizado, durante o preparo do aparelho.
Manobras vagais podem ser realizadas at que o tratamento escolhido
esteja disponvel para uso, no retardando assim o seu incio.
Amiodarona e procainamida esto indicadas nos casos refratrios
CES e/ou adenosina e naqueles que recorrem a curtos intervalos. Veja na
Tabela 10 a descrio detalhada da CES.

TABELA 10
SEQNCIA E CUIDADOS NA
CARDIOVERSO SINCRONIZADA (E NA DESFIBRILAO)
1. Monitorizar ritmo pelo sistema de eletrodos, conectando monitor ao desfibrilador. Alguns aparelhos detectam o ritmo atravs das prprias ps.
2. Aplicar pasta ou substncia condutora nas ps (usar ps de 4,5 cm para menores
de 1 ano e ps de 8 ou 13 cm para maiores de 1 ano). No permitir que o meio
condutor escorra entre as ps (risco de curto-circuito com perda de corrente).
3. Ligar o equipamento (monitor e defibrilador).
4. Ligar o modo sincronizado na cardioverso sincronizada. No ligar o modo
sincronizado na desfibrilao.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

5. Checar pelo piscar do LED (ou equivalente) que os QRS esto sendo detectados
corretamente pelo equipamento importante na cardioverso sincronizada.
6. Selecionar e carregar a energia a ser dada: 0,5 a 1,0 J/kg para cardioverso
sincronizada e 2 J/kg para desfibrilao. Deve-se dobrar a dose na segunda tentativa (at 2 J/Kg na cardioverso sincronizada e 4 J/Kg na desfibrilao).
7. Colocar as ps na posio adequada (regio infraclavicular direita; linha axilar
anterior, esquerda do mamilo esquerdo). No permitir contato entre as ps
(risco de curto-circuito com perda de corrente); rechecar o ritmo ao monitor antes
do disparo.
8. Limpar a rea, pedir a todos que se afastem e afastar-se da maca, de materiais de
reanimao e linhas de soro em contato com o paciente e do prprio paciente
(para evitar acidentes). Afastar possveis fontes de oxignio das proximidades do
trax do doente.
9. Apertar firmemente as ps contra o trax e disparar a carga pelos botes nas ps
ou pelo boto no aparelho, mantendo-os apertados por algum tempo (importante na cardioverso sincronizada).
10. Rechecar ritmo e pulso.

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11. Se a arritmia persiste, repetir o procedimento com dose dobrada ou, se for o
caso, aps medicao especfica.
Obs:


O meio de interface entre ps e superfcie torcica deve ser, preferencialmente, o


gel condutor. Gel de ultra-som e gaze embebida em lcool so maus condutores;
o lcool aumenta o risco de queimadura da pele. Gaze embebida em soro fisiolgico pode ser usada, desde que o soro no escorra entre as ps, o que fecha um
curto-circuito e diminui a eficincia da cardioverso.

Caso as ps peditricas no estejam disponveis, ainda assim possvel a cardioverso de crianas menores com as ps de adulto posicionadas de maneira alternativa: trax anterior (borda esternal esquerda mdia) e dorso (regio paravertebral esquerda).

Veremos, a seguir, a abordagem das taquiarritmias com QRS alargado (durao > 0,08s ou 2 mm).
Diante de uma taquiarritmia com QRS alargado e espaado regularmente, estaremos lidando, muito provavelmente, com a taquicardia ventricular (TV). Por conceito, a TV envolve estruturas cardacas abaixo da
bifurcao do feixe de His. Vrias formas de TSV podem, entretanto, por um
mecanismo de conduo anmala dos trios para os ventrculos (por via
acessria ou aberrncia de conduo pelos ramos), gerar taquiarritmias com
alargamento de QRS. Do ponto de vista de diagnstico diferencial, a maior

ABORDAGEM

Mesmo sem o diagnstico exato da taquiarritmia, importante destacar


que a CES sempre constituir a primeira escolha de tratamento nos pacientes
instveis, sendo realizada da maneira habitual. Amiodarona e procainamida
constituem boas opes para os pacientes estveis ou nos casos recorrentes,
independente do diagnstico preciso (interconsulta com o cardiologista ser
sempre importante nesses casos).

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

Ms respostas ao tratamento realizado podem ser o indcio de que a


TSV em questo no seja a modalidade mais comum, isto , a clssica reentrada envolvendo o nodo A-V (com ou sem banda anmala). Outros achados
reforam tambm essa suspeita: histria de cardiopatia estrutural; ps-operatrio precoce ou tardio de cirurgias cardacas, quadros de taquicardia incessante ou de longo tempo de evoluo; irregularidade de pulso; caractersticas eletrocardiogrficas especficas: ondas atpicas no traado (ondas de
flutter dentes de serra ou fibrilao oscilaes irregulares), freqncia
muito alta de ondas P ou de ondas atpicas (especialmente quando acima de
300 por minuto), relao entre ondas P ou atpicas e QRS 2:1, QRS espaado
a intervalos irregulares.

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dificuldade, entretanto, seria a distino entre a TV verdadeira e a TSV por


reentrada pelo nodo A-V com QRS alargado (10% dos casos de TSV com
reentrada nodal). Embora a diferenciao seja possvel ao ECG, trata-se de
uma tarefa difcil, mesmo para o cardiologista. Numa abordagem prtica,
trataremos todas as taquiarritmias regulares de QRS alargado, desde que
no existam outros acidentes na linha de base do traado (como as ondas
em dente de serra do flutter atrial), como sendo uma TV. Tal procedimento,
num contexto emergencial, no implica em risco adicional para o paciente.
importante lembrar que o limite superior de 0,08s para o QRS em crianas
uma simplificao prtica e que nem sempre teremos uma ntida extrapolao desse valor na TV, particularmente nos lactentes; o dado mais significativo a ser considerado o alargamento do QRS em relao ao do ritmo sinusal de base. A TV um distrbio incomum na faixa etria peditrica.
Etiologia: ao contrrio da TSV, o risco de alterao cardaca estrutural
preocupante na TV, especialmente nas formas sustentadas da taquicardia
e nos pacientes sintomticos, onde, na grande maioria dos casos, nota-se a
presena de cardiopatia estrutural ou da sndrome do QT longo. Vrios mecanismos esto potencialmente envolvidos na sua gerao, incluindo a alterao de automatismo, a reentrada intraventricular e a atividade de disparo.
Uma diversidade muito grande de condies pode relacionar-se presena
da TV vide Tabela 11.

TABELA 11
CONDIES ASSOCIADAS


TV

Condies agudas:
- hipxia, acidose, hipercalemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, hipoglicemia;

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

- hipotermia;
- drogas: aminas simpaticomimticas, antagonistas H1 (fenotiazinas, terfenadina),
antidepressivos tricclicos, anfetaminas, cocana, herona, anestsicos inalatrios,
antiarrtmicos (quinidina, procainamida, amiodarona etc.), interao macroldeocisaprida. Vrias das drogas acima induzem TV por alargamento do intervalo QT
(sndrome do QT longo adquirido): antagonistas H1, antidepressivos tricclicos,
anestsicos inalatrios, antiarrtmicos e interao macroldeo-cisaprida.
- escorpionismo;
- miocardite e endocardite infecciosa alterao estrutural.


Condies crnicas:
- corao normal;
- associadas a cardiopatias congnitas (tetralogia de Falot, anomalia de Ebstein,
prolapso de valva mitral, valvopatia artica, sndrome de Einsenmenger)
alterao estrutural;

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- ps-operatrio de cirurgia cardaca (tetralogia de Fallot, CIV, truncus, troca artica etc.) alterao estrutural;
- displasia arritmognica do VD alterao estrutural;
- miocardiopatia dilatada, hipertrfica alterao estrutural;
- tumores ventriculares alterao estrutural;
- sndrome do QT longo congnita.

O diagnstico feito, essencialmente, pelo achado de taquiarritmia


(FC variando de perto do normal at acima de 250 bpm) com QRS alargado e
espaado a intervalos regulares. As ondas P no so usualmente visveis;
quando presentes, nota-se ntida dissociao em relao ao QRS. Irregularidade no espaamento do QRS e presena de outros acidentes na linha de
base do traado (como as ondas em dente de serra do flutter atrial) eliminam a TV como possibilidade de diagnstico. Uma morfologia especfica de
TV merece destaque, a que caracteriza a torsades de pointes tpica da
sndrome do QT longo: QRS bizarro com amplitude e polaridade variveis
como se as ondas se torcessem em torno da linha de base. No ECG de base,
observa-se alargamento do intervalo QTc (acima de 0,44 0,46s).
A TV apresenta durao varivel, denominando-se sustentada a TV
que ultrapassa 30 segundos. Pode reverter espontaneamente e recorrer mais
frente. O carter , com freqncia, paroxstico. O quadro clnico varia dentro de um espectro de gravidade de maneira similar ao j descrito na TSV.

ABORDAGEM

Como algumas variedades de TV funcionam como marcadores para


cardiopatias estruturais graves ou podem deteriorar para freqncias perigosamente altas (ou mesmo para fibrilao ventricular), um cuidado especial deve ser tomado na abordagem desses pacientes, ainda que se apresentem
estveis hemodinamicamente. As mesmas medidas gerais descritas na TSV
sero aqui adotadas: monitorizao, realizao de ECG e contato com o cardiologista. As manobras vagais no apresentam nenhuma utilidade teraputica nesse caso. Nos casos das TV associadas a condies reversveis,
deve ser realizada a identificao e o tratamento especfico da causa. A cardioverso ser tentada atravs da administrao de drogas. Alm da amiodarona e da procainamida (classe IIb), j abordadas acima, citamos a lidocana
como opo teraputica, embora sua eficcia venha sendo questionada recentemente. Sua maior indicao seria na TV associada isquemia miocrdica focal (para detalhes, vide Tabela 12).

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

A forma de tratamento depende da condio clnica do paciente. Vejamos primeiro a abordagem do paciente sintomtico estvel:

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No caso especfico da TV do tipo torsades de pointes, o tratamento


deve ser feito com sulfato de magnsio em bolus 25mg/Kg (mximo de
2g), lento, em dez a 20 minutos.
A adenosina no possui utilidade teraputica na TV, podendo ser
usada, entretanto, com finalidade diagnstica nos casos de TV refratria
ao tratamento com a lidocana; a refratariedade lidocana um indicativo de TSV por reentrada nodal com QRS alargado (raro), o que pode ser
revelado atravs da converso da arritmia com o bolus de adenosina. O
bretlio, indicado anteriormente como opo teraputica, no considerado atualmente alternativa vivel, pelos efeitos colaterais importantes e pela
eficcia no comprovada.

TABELA 12
LIDOCANA
Antiarrtmico pertencente classe IB bloqueador de canal de Na+.


Mecanismo de ao:
Bloqueio dos canais de Na+, deprimindo a repolarizao diastlica no miocrdio
ventricular.

Indicaes clnicas:
Taquiarritmias ventriculares.
Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento:
Inotropismo negativo, diminuio da resistncia vascular sistmica, bradicardia;
depresso respiratria; depresso de sensrio, agitao, tremores, convulses.

Limitaes de uso:
ICC, choque, disfuno heptica e renal;

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Vias, doses e apresentao:


IV/IO 1 mg/Kg rpido ataque. 20 50 g/Kg/min em infuso contnua
manuteno (usar as menores doses nos pacientes com disfuno cardaca, heptica e renal). A infuso contnua deve ser precedida por bolus sempre que o
ltimo tiver sido realizado h mais de 15 minutos.
ET (endotraqueal) a dose no est muito bem estabelecida, podendo ser realizada, de 2 a 3 vezes, a dose do bolus feito pela via IV.
Ampola 10 ou 20 mg/ml Lidocana.

Aps a cardioverso medicamentosa, ser mantida alguma droga em


infuso contnua para profilaxia das recorrncias. A durao da infuso
deve ser discutida com o cardiologista. Nos casos que no respondem s
medicaes, pode ser necessria a CES. Como j visto na TSV, prefervel que

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o cardiologista assuma a indicao do procedimento, realizando-o sob sedao, analgesia e ventilao assistida.

PACIENTE

INSTVEL:

O tratamento do paciente instvel deve ser efetuado atravs da CES


(vide TSV). Sempre que possvel, antecedendo a CES (desde que no a retarde), deve ser realizado bolus rpido de alguma droga, diminuindo a chance
de recorrncia da arritmia aps a cardioverso. No se deve retardar o procedimento da CES para tentativa de puno venosa, sedao, entubao ou
preparao do bolus das medicaes. Respondendo o paciente cardioverso, ser mantida infuso contnua de alguma das medicaes citadas. A
durao da infuso depender de cada caso (tanto mais longa quanto maior
a gravidade e a chance de recorrncia da arritmia). No caso da TV do tipo
torsades de pointes, o tratamento ser feito da forma j descrita.

RITMOS

DE PARADA:

A abordagem dos ritmos de parada nada mais do que a abordagem ao


paciente em parada cardiorrespiratria (PCR) orientada atravs do distrbio
de ritmo registrado. Independente da situao vivida, o diagnstico clnico
de PCR e o tratamento genrico dentro do protocolo do ABC (airwaybreathing-circulation) so realizados sempre da mesma forma e em todos os casos. A identificao do ritmo da parada representa, entretanto, o
grande diferencial do tratamento e do prognstico geral da reanimao.
Sem a pretenso de uma ampla discusso dos procedimentos usados
em reanimao, limitaremo-nos ao estudo de alguns aspectos mais importantes e especficos do diagnstico e do tratamento do distrbio de ritmo.

A alterao de ritmo mais comum no paciente peditrico em PCR a


assistolia seguida da atividade eltrica sem pulso. Estima-se que entre 10% a
15% das paradas cardiorespiratrias em crianas ocorrem na forma de TV
sem pulso ou fibrilao ventricular (FV). A prevalncia relativa dos dois
ltimos ritmos parece aumentar com o passar da idade.
A assistolia, caracterizada ao ECG pelo traado isoeltrico, acaba sendo o evento final de qualquer alterao de ritmo na PCR. Assim sendo, a
atividade eltrica sem pulso e a FV inadequadamente tratadas (ou no responsivas ao tratamento) acabam evoluindo para assistolia. Bradiarritmias
graves no tratadas evoluem tambm da mesma forma. Escapes isolados de
P e QRS no invalidam o diagnstico. Lembrar que a desconexo de algum
eletrodo ou fio de monitorizao pode simular a assistolia no traado.

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

O DIAGNSTICO:

ABORDAGEM

SOBRE

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A atividade eltrica sem pulso caracteriza-se pela presena de qualquer atividade organizada ao ECG (presena de QRS) num paciente em
PCR. Pouco importa o aspecto do traado. Podem-se observar, portanto,
ritmos lentos ou rpidos, com ou sem dissociao P:QRS e com ou sem
alargamento desta ltima onda. Representa, com freqncia, uma variao de ritmo terminal que antecede imediatamente a assistolia, compartilhando com as bradiarritmias algumas das suas causas bsicas (hipxia,
acidose, hipercarbia e choque). Uma variedade de atividade eltrica sem
pulso a dissociao eletromecnica (DEM). A DEM produzida, freqentemente, por um sbito comprometimento do dbito cardaco: hemorragia ou hipovolemia aguda, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, tromboembolismo pulmonar. Nesses casos, a ausncia
de pulso (constatada palpao ou por onda de saturmetro) durante a
massagem cardaca externa fornece um indcio de que a PCR deve-se,
provavelmente, a uma das causas acima. Outras etiologias possveis: miocardiopatias terminais, hipercalemia, hipotermia, intoxicao por antidepressivo tricclico, bloqueador de canais de Ca e -bloqueador.
A TV sem pulso e a FV fazem parte, em geral, de um mesmo espectro de
alteraes: TV com pulso no paciente estvel TV com pulso no paciente
instvel TV sem pulso FV. Compartilham, assim, com a TV com
pulso, de vrias de suas causas. Ao monitor, a FV exibe uma seqncia de
ondas caticas que variam em forma, amplitude e durao, no se reconhecendo no traado nenhum dos acidentes tradicionais do ECG (ondas P,
QRS e T). Pode apresentar-se com ondulaes de maior ou menor amplitude (FV fina ou grosseira). A TV sem pulso apresenta as caractersticas j
descritas na TV com pulso.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Sobre o tratamento:
Na assistolia, a abordagem limita-se ao tratamento padro da PCR:
ABC (vias areas prveas, ventilao e oxigenao adequadas, compresses
torcicas) e uso das drogas de parada. A adrenalina deve ser usada a cada
3-5 minutos, por via IV, IO ou endotraqueal (ET). Bolus de bicarbonato IV ou
IO podem ser feitos a partir do dcimo minuto da reanimao, empiricamente
ou por controle gasomtrico (doses adicionais a cada dez minutos podem ser
tentadas). Bolus de Ca ou glicose sero realizados apenas em casos excepcionais (vide Tabela 14). No h indicao para atropina e nem para marcapasso externo na PCR.
Na DEM, alm de toda a abordagem resumida acima, so fundamentais
a identificao e a rpida reverso de possvies causas. Vrias das causas
apresentam tratamentos especficos que no so alcanados pelo ABC

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Consideraes finais
Alm das arritmias abordadas acima, vrios outros distrbios de ritmo
podem se fazer presentes nas crianas, sem constiturem uma urgncia ou
emergncia. Nesses casos, a monitorizao do paciente, o encaminhamento
ao especialista ou o contato com o cardiologista representam normalmente
as nicas iniciativas esperadas do pediatra geral. Seguem na Tabela 13 alguns exemplos de distrbios que caem nessa situao acima citada.

ABORDAGEM

Do ponto de vista prtico, a TV sem pulso ser conduzida da mesma


forma que a FV. Na TV sem pulso e na FV, alm do ABC tradicional e das
drogas citadas acima, torna-se essencial e prioridade absoluta a abordagem do ritmo. O tratamento especfico ser realizado atravs da cardioverso no sincronizada ou desfibrilao (classe I). Os mesmos cuidados descritos na CES servem para a desfibrilao (vide Tabela 10), que se diferencia
do primeiro procedimento pelo simples fato de no condicionar a liberao
da corrente presena do QRS. A despolarizao da massa crtica de miocrdio feita, assim, sem sincronismo. A tentativa de desfibrilao realizada, inadvertidamente, com o modo sindronizado ligado, muito provavelmente, no ser bem-sucedida pois o monitor no localizar um QRS em
cima do qual ser liberada a carga. Durante o ABC da reanimao,
proposta uma seqncia inicial de trs tentativas de desfibrilao nas doses de 2 J/Kg 4 J/Kg 4 J/Kg. O intervalo entre cada tentativa o
mnimo necessrio para checar o monitor e constatar a persistncia da TV
ou FV. Aps a seqncia inicial, retomado o ABC. Drogas so ento
utilizadas com o objetivo de favorecer a resposta desfibrilao. Bolus de
adrenalina, lidocana e amiodarona poderiam ser usados com essa finalidade. A adrenalina pode transformar uma fibrilao mais fina em grosseira, melhorando potencialmente a resposta ao choque. Outra droga a ser
considerada o sotalol, no sendo disponvel, entretanto, em nosso meio.
A eficcia da lidocana e da amiodarona no tratamento da TV sem pulso e
da FV em crianas no est estabelecida. De 30 a 60 segundos aps a realizao de cada bolus, nova tentativa de desfibrilao (at 3 choques em
seqncia), na dose de 4 J/Kg, deve ser realizada. As doses de desfibrilao
(bem como as da CES) propostas so, na realidade, empricas; eventualmente, doses maiores podem ser tentadas. Outras alternativas de desfibrilao, como o desfibrilador externo automtico ou o desfibrilador com onda
bifsica, podem ser utilizadas em crianas acima de oito anos de idade,
embora sua eficcia permanea indeterminada.

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

tradicional. o caso do pneumotrax, do tamponamento cardaco, das intoxicaes etc. Apenas o tratamento da causa garante o sucesso da reanimao.

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TABELA 13
DISTRBIOS

DE RITMO QUE NO CONSTITUEM

URGNCIA OU EMERGNCIA


Arritmias que habitualmente no requerem tratamento especfico e que podem


aguardar a interconsulta do especialista: arritmia sinusal, ritmo atrial ectpico,
marca-passo atrial mutvel;

Arritmias que s vezes requerem tratamento especfico mas que podem, na maioria das vezes, aguardar a interconsulta do especialista: taquicardia sinusal e bradicardia sinusal em valores no crticos de FC, pausa sinusal + ritmos de escape
(idioatrial, juncional ou idioventricular) em valores no crticos de FC, extrasstoles atriais, juncionais e ventriculares, BAV II.

TABELA 14
OUTRAS

DROGAS E MEDICAES NA

REANIMAO DOS DISTRBIOS DE RITMO

Adrenalina


IV/IO:
Bradiarritmia (classe IIa) 0,01 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:10.000) cada 3-5.
Quadros refratrios ou recorrentes: 0,1-1 mg/Kg/min.
PCR 0,01 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:10.000) (classe I). 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol
(1:1.000) cada 3-5 como alternativa para as doses que se seguem primeira dose
convencional (classe IIb). At 0,2mg/Kg pode ser benfico. Mx. em RN: 0,01 mg/
kg. PCR de longa durao: 0,3-2 mg/Kg/min (doses de at 5 tm sido descritas).

ET (classe IIb):
Bradiarritmia 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5.
PCR 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5. Mx. em RN: 0,02 mg/Kg.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Atropina


IV/IO:
Bradiarritmia (classe IIb em geral e classe I no BAV e no reflexo vagal) 0,02 mg/
Kg. Pode ser repetida 1 com dose dobrada ou no. Dose mnima: 0,1 mg. dose
mx./vez: 0,5 mg crianas e 1 mg adolescentes; dose mx./total: 1 mg
crianas e 2 mg adolescentes.

 ET:

Bradiarritmia 2 a 3 X a dose feita IV/IO (emprico).


Bicarbonato
Acidose grave suspeita ou PH < 7,2 na gasometria (classe IIb).


IV/IO:
Bradiarritmia/PCR Pelo BE: n mEq = (0,3 X peso em Kg X BE) 2 a 4 em bolus.
Emprico: 1 mEq/Kg e a seguir 0,5 mEq/Kg cada 10 (bolus).

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Hipercalemia (classe IIa); hipermagnesemia, intoxicao por bloqueador de canais de Ca e antidepressivo tricclico (classe IIb).
IV/IO: 1 mEq/Kg.
Clcio
Hipocalcemia, hipercalemia (classe I); hipermagnesemia e intoxicao por bloqueador de canais de Ca (classe IIa).
IV/IO: 5 7 mg/Kg.
Glicose
Hipoglicemia.
IV/IO: 0,5 1 g/Kg.

TABELA 15
CLASSIFICAO

DAS INDICAES DE USO DOS

RECURSOS DE TRATAMENTO

SEGUNDO EVIDNCIAS DE SUCESSO

Classe I definitivamente recomendada;


Classe II indicao aceitvel (a = provavelmente benfica; b = possivelmente
benfica);
Classe indeterminada sem evidncias conclusivas sobre utilidade ou riscos;
Classe III indicao inaceitvel (sem benefcio comprovado ou potencialmente
prejudicial).

ABORDAGEM

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

Veja nos anexos as tbuas dos algoritmos dos distrbios de ritmo em


pediatria.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ATENO

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CONDUTANOPACIAENTECOMTAQUICARDIASEM

ABORDAGEM

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

REPERCUSOHEMODINMICA

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CONDUTANOPACIAENTECOMTAQUICARDIAE

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

REPERCUSOHEMODINMICA

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CONDUTANOPACIAENTECOMRITMOSEMPULSO

ABORDAGEM

PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

OUPARADACARDACA

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Referncias
American Heart Association in Collaboration with American Academy of Pediatrics. Emergency Cardiovascular Care Programs - subcommittee on Pediatric Resuscitation. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, 2002.
American Heart Association In: Collaboration with International Liaison Committee On Resuscitation. Pediatric Advanced Life Support, 1997. Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 10 Pediatric Advanced Life Suport and Part 11
Neonatal Resuscitation. Circulation 2000; 102(suppl l): I 291 I 357.
CAMARGO, PR; MOFFA, PJ; EBAID, M. Sociedade Cardiologica Estado de So
Paulo 1998; 8. Arritmias na infncia. p.105-16.
DAUDT, NS; HOROWITZ, Esk. Sociedade Cardiologica Rio Grande do Sul; 1998;
7(2). Manejo das arritmias cardacas em crianas. p. 7-16.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

GILLETE, PC; GARSON, Jr A; CRAWFORD, F; ROSS, B; ZIEGLER, V; BUCKES, D.


Dysrhythmias. In: Adams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA eds. Heart
Disease in Infants, Children, and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
p. 925-39.

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27
INVASIVOS:
CAPTULO

PROCEDIMENTOS
ACESSO VENOSO PERIFRICO/ACESSO VENOSO
CENTRAL/TORACOTOMIA/TRAQUEOSTOMIA

I PARTE ACESSO VENOSO PERIFRICO


Monalisa Maria Gresta

Introduo
O estabelecimento de um acesso vascular seguro um dos pontos cruciais
na reanimao peditrica, sendo que a administrao de drogas e fluidos concorre juntamente com outras medidas para uma reanimao bem-sucedida.
Embora a prioridade na reanimao cardiopulmonar esteja centrada
no ABC (airway breathing circulation), aps essas medidas terem
sido adequadamente contempladas, a obteno de um acesso venoso considerada uma das mais importantes intervenes secundrias na reanimao e situaes de emergncia.
Diante dos estados de baixo dbito, a absoro de drogas por outras
vias torna-se comprometida, e o acesso venoso destaca-se como opo segura e confivel para administrao de drogas e fluidos.
Na seleo de um acesso vascular em situaes de emergncia, desejvel que a equipe de reanimao se oriente por protocolos que estabeleam
prioridades na obteno do mesmo.
A American Heart Association (AHA) sugere um protocolo que de certa
forma limita o tempo dispendido nas tentativas de punes venosas perifricas e prope outras alternativas para administrao de drogas e fluidos (via
intra-ssea, via traqueal).
Esse protocolo enfatiza, entretanto, que os acessos venosos perifricos e
centrais so a opo preferencial na reanimao, desde que considerados
alguns princpios:
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Se o acesso venoso central est presente no momento da reanimao,


esse o acesso de escolha.

Estabelecer um acesso venoso central nessa situao exige um profissional altamente treinado.

O acesso preferido aquele que no requer interrupo das manobras


bsicas da reanimao (ventilao e compresses torcicas). Assim,
nem sempre os acessos centrais so os mais indicados nessa circunstncia.

O melhor acesso venoso perifrico aquele mais acessvel e mais calibroso disponvel.

Generalidades sobre o acesso venoso perifrico


Como via de administrao de drogas e fluidos, o acesso venoso perifrico oferece algumas vantagens em relao a outras vias.
Embora exija relativa habilidade da equipe que realiza tcnica de puno venosa perifrica, trata-se de um procedimento simples, que oferece riscos menores de complicao.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Complicaes como hematomas, edemas, flebite (qumica e mecnica),


celulite, extravasamento, vasculite, infiltraes, embolia por fragmento de
cateter, trombose, leses de estruturas prximas aos vasos (nervos, tendes e
artrias) podem ocorrer. So consideradas complicaes locais, e raramente
so graves, podendo ser detectadas e corrigidas precocemente. No entanto,
no devem ser subestimadas. Habitualmente so decorrentes de falha na
tcnica de insero dos cateteres, escolha inadequada dos stios de puno,
qualidade do material utilizado nos cateteres, PH e osmolaridade das drogas e solues infundidas.
A maioria dessas complicaes locais podem ser evitadas, se tomadas
algumas precaues:


Utilizao de cateteres de boa qualidade. A grande variedade de materiais empregados na confeco dos cateteres perifricos (vialon, teflon,
inox, poliuretano, entre outros ) possibilita a escolha daqueles mais
biocompatveis e menos trombognicos, reduzindo consideravelmente
o risco de flebites e favorecendo maior tempo de permanncia.

Selecionar, sempre que possvel, veias perifricas mais calibrosas que


facilitem a hemodiluio das drogas.

Drogas com propriedades irritativas para o endotlio, com alta osmolaridade e extremos de PH, devem ser diludas sempre que possvel e
administradas em acessos perifricos calibrosos.

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Manter adequada estabilizao do cateter venoso perifrico, evitando deslocamento e conseqente infiltrao e extravasamento. Manipulaes diretas do cateter favorecem traumas s paredes dos vasos.

Evitar estabelecimento de linhas venosas perifricas em membros que


apresentem edema importante, queimaduras, leses traumticas extensas, fraturas, flebite e trombose devido ao risco potencial de extravasamento e infiltrao.

A presena de celulite ou infeco local nos stios de puno fator de


risco para infeces sistmicas, sendo considerada uma contra-indicao relativa na escolha dos mesmos, nas situaes de emergncia.

Uma importante considerao em relao administrao de drogas


por via venosa perifrica diz respeito ao incio de ao e ao nvel srico das
mesmas, quando comparadas aos acessos centrais.
Embora essa condio seja considerada uma desvantagem em relao
ao acesso venoso central, a recomendao mais importante na administrao de frmacos por via venosa perifrica a realizao do flush de soluo
salina aps cada droga, o que garante a chegada rpida da mesma na circulao central.
Na faixa etria peditrica, o estabelecimento de um acesso venoso perifrico, principalmente em situaes de emergncia, representa um desafio
para a equipe. Alm do pequeno calibre dos vasos, a presena de vasoconstrio devido perda rpida de calor e aos estados de baixo dbito, a dificuldade de visualizao e palpao dos vasos naquelas crianas com tecido
adiposo excessivo, a presena de edema, a rede venosa perifrica j exaurida
por tentativas mltiplas de puno so condies que dificultam e, s vezes,
inviabilizam a opo pelo acesso perifrico.
Nessas situaes extremas, tempo no deve ser dispendido na obteno de um acesso perifrico. Outras opes devem ser consideradas.

Vrias circunstncias e condies determinam a escolha do stio de


puno no contexto da emergncia:


Condio da rede venosa superficial;

Acessibilidade;

Tipo de droga, volume e taxas de infuso;

Necessidade de expanso de volume e o tipo de fluido indicado (colide, cristalide, hemocomponentes).

ACESSO VENOSO PERIFRICO

Stios de puno

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A considerao mais importante na seleo dos stios de puno a


escolha da veia perifrica mais acessvel e mais calibrosa e que sua obteno
no interfira nas manobras de reanimao.
As veias de extremidade superior so a primeira escolha, com destaque
para as veias ceflica, baslica e mediana cubital.
Ainda na extremidade superior, a rede venosa dorsal das mos, o plexo
dorsal oferece outras alternativas viveis. So veias que coletam sangue das
veias comunicantes dorsais e oblquas digitais. Entre elas destacam-se as
veias do arco dorsal e as tributrias da veia baslica e ceflica. Lateralmente
ao plexo dorsal, a veia radial superficial corre em direo fossa antecubital
e, da sua unio com a veia ceflica mediana, forma a veia ceflica.
Medialmente, na poro ulnar do antebrao, a veia mediana baslica
segue seu curso e ascende na face medial do brao como veia baslica.
Essas veias perifricas so veias calibrosas, de fcil visualizao, canulao e fixao; possuem poucas vlvulas, tm um trajeto relativamente retilneo e so de localizao anatmica bastante constante. Por isso, so indicadas como primeira opo na obteno do acesso perifrico na emergncia.
Como segunda opo, nas extremidades inferiores, a veia safena magna o stio de escolha. Possui um trajeto retilneo, tendo o malolo medial da
tbia como referncia anatmica. Pode ser puncionada em pontos variveis
do seu percurso.
Na superfcie dorsal dos ps, as veias dorsais digitais que constituem o
arco venoso dorsal e as veias marginais ( medianas e lateral ) so tambm
opes para puno, embora sejam mais tortuosas e ofeream maior dificuldade progresso de cateteres.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Na seleo dos stios de puno, devemos considerar:




A presena de um maior nmero de vlvulas nas veias das extremidades inferiores, o que pode dificultar a insero e a manuteno de
cateteres perifricos.

As compresses torcicas podem gerar um aumento da presso intraabdominal, dificultando a chegada das drogas infundidas na veia
perifrica das extremidades inferiores, na circulao central. Assim, o
flush de soluo salina torna-se um procedimento obrigatrio aps a
administrao de drogas por essas veias.

Ao selecionar acessos perifricos, buscar veias retilneas que se originam da confluncia de duas veias tributrias. So veias mais estveis
e mais calibrosas.

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As veias do couro cabeludo, embora de fcil acesso, no so indicadas


nas situaes de emergncia, pois sua obteno interfere nas manobras de reanimao. Alm disso, infiltram com facilidade, pois nem
sempre toleram grandes volumes.

A veia jugular externa, tambm bastante acessvel e calibrosa, no


recomendada na reanimao.

Veias perifricas de maior calibre devem ser sempre utilizadas, principalmente para a administrao de solues e drogas irritantes e hipertnicas, pois permitem uma maior e mais rpida diluio na corrente sangunea.

Escolha dos dispositivos de infuso


Dois tipos de cateteres so utilizados para a puno venosa perifrica:
os dispositivos de infuso com asas e as unidades de cateter sobre agulha.
O calibre e o estado dos vasos selecionados, o stio de puno escolhido, o contexto da emergncia, a habilidade da equipe na utilizao desses
dispositivos e a disponibilidade dos mesmos so alguns dos fatores que
interferem na seleo do cateter.
Os dispositivos de infuso com asas, inicialmente desenvolvidos para
punes do couro cabeludo de recm-nascidos (escalpes), foram considerados
por muito tempo como o dispositivo de escolha para venopuno percutnea de
veias perifricas. Atualmente so mais utilizados para obteno de amostras de
sangue, mas na prtica so ainda utilizados para administrao de drogas.
Consistem de uma agulha de ao inoxidvel com duas asas flexveis,
montadas na haste da agulha, acoplada a um extensor transparente que
permite a conexo com dispositivos de administrao.

Os dispositivos de infuso com asas esto disponveis nos calibres:


27G, 25G, 23G, 21G, 19G, com extenso variando de 20 a 30 cm e volume de
0,4 a 0,6 ml. O maior nmero equivale ao menor calibre.
As unidades de cateter sobre agulha (over-the-needle) consistem em
um conjunto de cateter flexvel sobre uma agulha, que funciona como guia
para a puno da veia perifrica.
Os calibres desses dispositivos variam entre 24G (menor calibre), 22G,
20G, 18G, 16G, 14G e 12G (maior calibre).

ACESSO VENOSO PERIFRICO

Embora sejam dispositivos simples e de fcil manuseio, o risco de leso


da parede do vaso e trauma maior pois a agulha de ao permanece na luz
do vaso. O tempo de permanncia desse dispositivo menor, com maior
possibilidade de infiltrao e extravasamento.

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So produzidos em teflon, vialon, aquavene, materiais menos trombognicos e mais biocompatveis. So mais flexveis, e alguns como o vialon so
termosensveis, permitindo maior adaptao e acomodao do cateter ao
vaso, com menor risco de traumas ao endotlio. So cateteres estveis, que
permanecem por maiores perodos de tempo, quando comparados aos cateteres agulhados, e permitem uma infuso segura de grandes volumes.
Na seleo do dispositivo de infuso importante avaliar a situao e a
possvel etiologia da emergncia: se h indicao de reposio volmica ou
administrao de solues viscosas, como concentrados de hemcias, a indicao utilizar cateteres curtos e calibrosos, que possibilitam a oferta de
grandes volumes com maior rapidez.
Devido variabilidade de peso na faixa etria peditrica, habitualmente as indicaes para utilizao do cateter curto e do dispositivo de infuso
com asas so:

IDADE

PESO

UNIDADES DE CATETER
SOBRE AGULHA (G)

DISPOSITIVO DE INFUSO COM ASAS (G)

RN 1 ano

< 10 Kg

24 22 - 20

25 23

1 12 anos

10 40 Kg

24 22 20 - 18

23 21 25

> 40 Kg

20 18 - 16

23 21 19

> 12 anos

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Puno venosa perifrica


Recomendao em relao tcnica
A tcnica de puno venosa perifrica inicia-se com a escolha e seleo
da veia perifrica, do dispositivo de infuso mais adequado ao calibre da
veia, do tipo da droga, do estado clnico do paciente e da situao de emergncia.
Precaues-padro como lavagem das mos, uso de luvas e tcnicas
estril, mesmo em situaes de emergncia, no devem ser subestimadas. O
bom senso deve prevalecer.
De um modo geral, a tcnica de puno, para os dispositivos citados,
semelhante.
Alguns pontos, entretanto, devem ser considerados em relao tcnica:


Preparo do local: habitualmente, frico por 30 segundos, com lcool a 70%;

Escolha de um segmento de veia que seja retilneo e ligeiramente mais


longo do que o cateter ou agulha;

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Aplicao do garrote pode ser til pois favorece a dilatao e a visualizao das veias;

Preenchimento dos dispositivos com soluo fisiolgica 0,9%, para


testar se sua permeabilidade desejvel;

Ancorar a veia com o polegar e o indicador da mo livre, distendendo


a pele e estabilizando a veia;

Manter agulha paralela ao eixo da veia;

Penetrar na pele num ngulo de 45 ou mais agudo;

Na insero do cateter, a posio (no tradicional) do bisel voltado


para baixo; pode ser til na puno de veias frgeis e finas, pois h
menor risco de transfixao da parede posterior do vaso;

Ao observar o retorno do sangue na cmara de refluxo, avanar cateter para dentro da luz do vaso, deslizando-o sobre a agulha;

A insero de todo o conjunto (agulha e cateter) no vaso pode potencialmente lesar a parede do vaso, pois, no sendo o conjunto flexvel,
existe o risco de ruptura do mesmo;

Uma vez que a agulha tenha sido retirada, ela no dever ser inserida
novamente para dentro do cateter. Essas precaues devem ser tomadas pois a ponta da agulha pode seccionar o cateter se o alinhamento
agulha-cateter no for exato;

Aparecimento de sangue na cmara de refluxo confirma a entrada da


agulha no vaso. Mas, como o cateter ligeiramente mais curto que a
agulha, aps a insero desta, possvel que a ponta do cateter se
encontre ainda numa posio extravascular, quando o sangue refluir. importante avanar alguns milmetros no conjunto, para que o
cateter, uma vez na luz do vaso, seja progredido sobre a agulha. A
remoo da agulha, muito precocemente, deixaria o cateter fora da
veia e representaria uma falha na tentativa de canulao;

Quanto maior a extenso do cateter ou da agulha dentro do vaso, mais


estvel e seguro a puno;

A fixao adequada do cateter a garantia de estabilidade do mesmo.


A fixao no deve interferir com a visualizao do local onde a agulha se encontra. A escolha de materiais com boa adesividade, hipoalergnicos, que no lesem a pele mandatria. A utilizao de pelculas de poliuretano, pela facilidade de inspeco do stio de puno,
tem sido indicadas para fixao de cateteres perifricos;

Deve-se evitar a utilizao de conexes (tipo three-way) diretamente no


cateter, pois o peso das mesmas e as sucessivas manipulaes favorecem

ACESSO VENOSO PERIFRICO

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o deslocamento acidental do cateter e aumentam o risco de infeces.


Nestas situaes desejvel a utilizao de extensores de 20 a 40 cm;


ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Cateteres perifricos que foram inseridos em condies de emergncia, devero ser substitudos em condies eletivas;
A utilizao de um ou mais dispositivos tipo three-way pode ser til
na extenso do acesso perifrico, para administrao das drogas em
bolus, seguido do flush de soluo salina. (3 a 5 ml);
Todos os volumes do flush de soluo salina devem ser rigorosamente computados;
Se a extenso do cateter venoso three-way for demasiado longa, a
chegada da droga na corrente sangunea pode ser demorada. Nesses
casos, ser necessrio flush de maiores volumes de soluo salina. O
ideal manter extensores mais curtos, que tenham capacidade mxima de 2 a 3 ml (espao morto);

Na situao da reanimao e emergncia pode ser necessria a puno de mais um acesso venoso perifrico, para administrao de drogas incompatveis e administrao de fluidos;

Deve-se dar preferncia utilizao de bombas infusoras, principalmente se h indicao de infuso de drogas titulveis;

Na ausncia desse equipamento, a utilizao de buretas est indicada, mas no garante uma taxa de infuso estvel e confivel;

O cateter venoso perifrico deve ser irrigado com a soluo fisiolgica


entre drogas incompatveis. O volume de soro fisiolgico deve ser o
necessrio para lavar a extenso e o cateter.

Referncias
CHAMEIDES, L; HAZINSKI MF, eds. Suporte avanado de vida em pediatria. [s.l.]
Dallas American Heart Association e Fundacion Interamericana Del Corazon; 1997.
STEFANINI, E. Estabelecimento e Manuteno das Vias de Infuso de Medicamentos. In: Timerman A. ed. Ressuscitao Cardiopulmonar. So Paulo: Atheneu;
1998:147.
ZIMMERMAN, JJ; STRAUS, RH. History and Current Application of Intravenous
Therapy in Children. Pediatric Emergency Care. 1989; 2 (5):120-7.

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II PARTE
ACESSO

VASCULAR EM SITUAES DE EMERGNCIA


Marcelo Eller Miranda

PHILLIPS, DL, eds. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Ed. Artmed;
2001.

O acesso vascular fundamental para o suporte avanado de vida.


Caracteriza-se pelo implante e manuteno de um cateter em uma veia para
a infuso de solues hidroeletrolticas, medicamentos e hemoderivados.
Esse ato cirrgico considerado de pequeno porte, mas exige conhecimento
anatmico, habilidade tcnica, material cirrgico delicado, cateteres adequados ao tamanho da criana e durao do tratamento. Apesar de ser realizado diariamente, o acesso venoso peditrico torna-se, s vezes, um desafio
para o cirurgio-peditrico, principalmente nos recm-nascidos e lactentes
gravemente enfermos e nos casos de acessos de longa permanncia para
infuso de nutrio parenteral ou de quimioterpicos.
Em casos de emergncia, devem-se estabelecer prioridades para se conseguir o acesso venoso em tempo hbil, sem prejudicar as manobras de reanimao cardiorrespiratria: 1) se o acesso venoso perifrico no for obtido
rapidamente, outras alternativas se impem: a via endotraqueal, a via intrassea ou a via venosa central; 2) nas crianas submetidas intubao orotraqueal, podem-se administrar pela cnula traqueal as seguintes drogas:
atropina, epinefrina, lidocana ou naloxone (regra mneumnica ANEL; 3)
por outro lado, nas crianas sem cnula traqueal, em situao de urgncia e
que no seja possvel a obteno rpida de acesso venoso perifrico ou central, indica-se o acesso intra-sseo; 4) para obteno de acesso venoso central, a puno da veia femoral o procedimento de escolha, pois no interfere
com a ventilao e nem com as compresses torcicas. Pode-se tambm obter
um acesso seguro atravs da disseco ou puno da veia safena magna.

Infuso intra-ssea
O acesso intra-sseo uma via segura de administrao de quaisquer
medicamentos, solues hidroeletrolticas ou hemoderivados no plexo veno337

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so medular no colapsvel, em situaes de emergncias em crianas de


qualquer idade. A infuso rpida dos fluidos pode ser feita sob presso, e os
nveis sricos das drogas so comparveis aos obtidos quando se usa a via
venosa central. As complicaes da infuso intra-ssea ocorrem em cerca de 1%
dos casos; entre elas: a fratura, a sndrome de compartimento, a osteomielite. Por
isso, essa via de acesso temporria e dever ser substituda pela cateterizao
venosa, no prazo mximo de 6-8 horas. Tcnica: o local preferido para a cateterizao intra-ssea a regio ntero-medial da tbia proximal, na superfcie
plana, 1-3 cm abaixo da tuberosidade tibial. Existem as agulhas especiais para

Figura 1 Tcnica de canulao intra-ssea.

Utilizam-se tambm as agulhas de aspirao de medula ssea. Coloca-se


um coxim debaixo do joelho da criana e, aps anti-sepsia e a identificao
correta do local da insero, introduz-se a agulha perpendicularmente ou obliquamente em direo oposta cartilagem epifisria, fazendo-se movimentos
firmes e rotatrios at que a crtex seja ultrapassada. Atinge-se a medula tibial
quando se percebe a sbita perda da resistncia introduo da agulha, e esta
permanece fixa no interior do osso. Retira-se o mandril e injetam-se 5 ml de
soluo fisiolgica para se verificar a permeabilidade do acesso. A infuso
livre das solues, sem infiltrao subcutnea ou muscular, um indicador do
sucesso do procedimento. Outros locais podem ser utilizados: crista ilaca
ntero-superior, extremidade distal do fmur ou da tbia.

Puno da veia femoral

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

infuso intra-ssea, que so metlicas, calibrosas, de dimetros de 16 e 18 gauges, com mandril interno, cuja extremidade distal funciona como um trpano.

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Disseco da veia safena magna


A puno venosa prefervel disseco, pois mais rpida, acarreta
menor taxa de infeco e no requer a ligadura do vaso. Contudo, na emergncia, indica-se a disseco da veia safena magna quando no foi possvel o
acesso venoso perifrico, nem as punes intra-ssea ou venosa central. A veia
safena magna pode ser dissecada tanto na sua poro proximal como na distal.
Os cateteres venosos longos so os preferidos. Tcnica: 1) indica-se a paramentao, anti-sepsia rigorosa e anestesia local com lidocana a 1% sem vasoconstritor; 2) para a disseco da veia safena magna proximal, realiza-se inciso transversa de cerca de 1 cm na regio femoral, medialmente ao ponto onde se apalpa

ACESSO VENOSO EM SITUAES DE EMERGNCIA

A veia femoral uma veia central de fcil acesso durante a reanimao, e


seu cateterismo, nas situaes de emergncia, permite a infuso rpida de
medicamentos e solues fisiolgicas diretamente na veia cava inferior e
possibilita a monitorizao da presso venosa central. Os cateteres venosos
podem ser curtos ou longos, sendo estes os preferidos. Utilizam-se os cateteres
curtos, de dimetro de 16 ou 18 gauges para crianas maiores, e, de 20 ou 22
gauges, para crianas menores de trs anos de idade. A permanncia dos cateteres curtos menor pois se deslocam com mais facilidade. Os cateteres longos
implantados atravs de agulha metlica tm comprimento de 20 ou 30 cm, com
dimetros de 19 gauge (agulha calibre 17) ou de 22 gauge (agulha calibre 19),
este para crianas menores de cinco anos de idade. Tambm se utilizam os
cateteres longos de lmen nico implantados pela tcnica de Seldinger (fioguia), com dimetros de 18 gauge ou de 22 gauge, este para crianas menores de
trs anos de idade. Existem ainda cateteres de duplo lmen, mais calibrosos,
adequados para crianas maiores e adolescentes. A tcnica de Seldinger preferida atualmente, pois se faz a puno da veia com uma agulha de menor calibre,
com menor risco de complicaes. Tcnica:: 1) a puno feita medialmente
artria femoral, apalpada abaixo do tero medial do ligamento inguinal, situado
entre a espinha ilaca ntero-superior e o tubrculo pbico; 2) aps a anti-sepsia,
punciona-se a veia femoral com a agulha, conectada seringa de 3 ml, direcionando-a ao umbigo, a 45. Aps o retorno sanguneo, desconecta-se a seringa e
introduz-se pela agulha o fio-guia; 3) em seguida, retira-se a agulha, e com o fio
guia no interior da veia dilata-se o trajeto subcutneo e a parede venosa com o
dilatador; 4) aps a retirada do dilatador, insere-se dentro da veia o cateter guiado pelo fio metlico. O cateter introduzido fazendo-se movimentos rotatrios,
medida que o fio-guia progressivamente retirado; 5) verifica-se o retorno sanguneo pelo cateter e a boa infuso das solues, e se fixa o cateter com fios
cirrgicos para se evitar sua sada inadvertida; 6) aps a estabilizao do paciente, confirma-se radiologicamente a posio da ponta do cateter, que dever
alcanar a veia cava inferior, preferencialmente na altura do diafragma.

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a artria femoral, logo abaixo do ligamento inguinal. Identifica-se com pina


hemosttica curva delicada a veia no tecido subcutneo profundo, prximo ao
hiato safeno; 3) para a disseco da veia safena magna distal, incisa-se a pele
e o tecido subcutneo na regio ntero-superior do malolo medial da tbia.
Com pina hemosttica curva, disseca-se a veia liberando-a dos tecidos subjacentes; 4) aps o reparo da veia com fios cirrgicos, faz-se a venotomia com
tesoura curva delicada ou com lmina de bisturi n 11, e em seguida o cateter
venoso inserido por contra-abertura introduzido no interior da veia com
auxlio da pina anatmica; 5) liga-se a parte distal do vaso, para se evitar

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 2 Disseco da veia safena.

hematoma, e tambm se liga parte proximal da veia contendo o cateter.


Sutura-se a inciso cirrgica, e uma vez confirmado o bom funcionamento
do cateter, procede-se a sua fixao com curativo estril.

Referncias
CHAMEIDES, L; HAZINSKI MF eds. Suporte avanado de vida em pediatria. Dallas,
American Heart Association e Fundacin interamericana del corazn, 1997. Acesso
vascular, Cap. 5.
GAUDERER. MW. Vascular access techniques and devices in the pediatric
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III PARTE
OUTROS

PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Lus Henrique Perocco Braga

TANNURI, U. Vias de acesso vascular. In: Maksoud JG ed. Cirurgia Peditrica.


So Paulo: Revinter; 1998. p. 8:110-120.
TURNER, CS. Vascular access. In: Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Sigalet DL, Snyder
CL eds. Pediatric Surgery, 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000. p. 108114.

Traqueostomia
DEFINIO
O termo traqueostomia derivado da palavra grega stomoun que significa fazer uma abertura. Traqueotomia, por outro lado, origina do grego tome
que quer dizer cortar. Essas duas palavras so freqentemente usadas como
sinnimos e costumam causar confuso para quem as escuta. Na verdade,
traqueotomia est relacionada a um procedimento cirrgico especfico no qual
o ato de cortar a traquia se faz presente, e traqueostomia, normalmente, se
refere ao orifcio existente na traquia e cnula que colocada nele.

INDICAES
As indicaes das traqueostomias mudaram nos ltimos dez a 15 anos.
At meados da dcada de 70, elas eram realizadas em crianas para tratamento de doenas inflamatrias agudas1. Atualmente, o avano no tratamento das doenas infecciosas de vias areas fez com que a necessidade das
traqueostomias diminusse, significativamente, nesses casos. Por outro lado,
houve um aumento no nmero de traqueostomias para o tratamento da estenose subgltica2. Ela , agora, a indicao mais freqente de traqueostomia
de longa durao na criana1.
Existem vrias indicaes de traqueostomia no lactente e na criana.
Elas incluem afeces do sistema nervoso central, anomalias crnio-faciais,
paralisia de corda vocal e as seguintes anormalidades estruturais das vias
areas adquiridas ou congnitas: atresia de coana bilateral, micrognatia grave (sndrome Pierre Robin), tumores da orofaringe, massas cervicais obstruindo a laringe ou traquia, paralisia de corda vocal bilateral, anomalias da
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laringe (atresia, anel, laringomalacia), obstruo sub-gltica (estenose, hemangioma), apnia central, falncia respiratria crnica, risco de aspirao
crnica (coma prolongado, dismotilidade orofaringeana), obstruo aguda
por infeco (epiglotite), trauma crnio-facial grave, trauma de laringe, incapacidade de se estabelecer via area oral durante a ressuscitao3,4.

Tcnica Cirrgica
A diferena anatmica existente entre a via area da criana e do adulto
exige que a tcnica cirrgica empregada seja diferente. O dimetro nteroposterior da laringe do lactente de 7 mm comparado com 19 mm do adulto.
Nos lactentes, o dimetro subgltico de, apenas, 5 a 7 mm e a laringe se
localiza mais superiormente. A epiglote facilmente visvel aps a retrao
da lngua com um abaixador lingual5. As cartilagens traqueais, nas crianas, so mais macias, com menos cartilagem hialina e mais cartilagem celular. Todas essas diferenas anatmicas tornam a identificao da via area
na criana mais difcil do que no adulto.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Quase toda traqueostomia, na populao peditrica, feita sob anestesia geral. Algumas vezes, torna-se difcil a identificao da traquia devido
ao seu pequeno dimetro e sua mobilidade. Portanto, aconselhvel que a
traqueostomia seja feita aps intubao naso ou orotraqueal ou com o auxlio do broncoscpio.
O paciente deve ser colocado na mesa com um coxim embaixo dos ombros
para permitir a hiperextenso do pescoo, deslocando-se a traquia anteriormente. Faz-se uma inciso transversa ou longitudinal entre a cartilagem cricide
e a frcula esternal (Figura 1). A seco muscular feita na linha mdia para se
evitar o sangramento e avana em profundidade at se palpar a traquia. O
auxiliar exerce um papel fundamental afastando os tecidos que so divulsionados, permitindo, assim, uma boa exposio e identificao das estruturas no
campo cirrgico. Ao se identificar a traquia, dois pontos de nylon ou prolene 40 so colocados para reparo (Figura 2). Em seguida, incisa-se a traquia no
sentido longitudinal entre os pontos de reparo (Figura 3). Aps abertura traque-

Figura 1 Posio de hiperextenso do pescoo para realizao


da traqueostomia. Inciso transversa no terceiro ou quarto anel traqueal.

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Figura 2 Colocao de dois pontos de reparo na traquia com prolene 4-0.

Figura 4 Introduo da cnula atravs da abertura traqueal.

OUTROS

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Figura 3 Inciso longitudinal da traquia entre os pontos de reparo.

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TABELA1
TIPOS

DE CNULAS DE TRAQUEOSTOMIA PEDITRICA MAIS FREQENTES

Tamanho

French

Prematuro

00

14

3.1

4.5

30, 39

RN-3 meses

15

3.4

5.0

32, 40

3-10 meses

17

3.7

5.5

34, 41

10-12 meses

18

4.1

6.0

42

13-24 meses

21

4.8

7.0

44

2-9 anos

24

5.5

8.0

46

9 anos +

4 adulto

26

5.0

8.5

67

9 anos +

6 adulto

30

7.0

10.0

78

8 adulto

36

8.5

12.0

84

10 adulto

39

9.0

13.0

84

Prematuro

000

13

2.1

4.1

26, 30, 33, 36,


40, 46

Prematuro

00

13

2.4

4.5

26, 30, 33, 36,


40, 46

Recm-nascido

15

2.9

5.0

26, 30, 33, 36,


40, 46

RN-3 meses

17

3.0

5.5

30, 33, 36, 40, 46

3-10 meses

18

3.3

6.0

30, 33, 40, 46

10-24 meses

21

4.4

7.0

33, 40, 50, 60

2-7 anos

24-25

5.3

8.0

50, 55, 60

8-9 anos

27

6.1

9.0

63, 68

10 anos +

30

7.1

10.0

63, 68, 73

Recm-nascido

15

3.0

5.0

36

RN-3 meses

16

3.5

5.5

40

3-10 meses

18

4.0

6.0

44

10-12 meses

19

4.5

6.5

48

2-7 anos

21

5.0

7.0

48.5

8-11 anos

4 adulto

24

6.0

8.1

55

12 anos +

6 adulto

30

7.0

9.7

75

Idade

Dimetro
Dimetro
interno (mm) externo (mm)

Comprimento
(mm)

Shiley

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Holinger

Portex

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Idade

Tamanho

French

7 adulto

33

8 adulto
9 adulto

Dimetro
Dimetro
interno (mm) externo (mm)

Comprimento
(mm)

8.0

11.0

82

36

9.0

12.1

87

40

10.0

13.5

98

Argyle
Prematuro

000

2.5

4.0

34.4

Prematuro

00

3.0

4.7

35.9

38.5

N-3 meses

3.5

5.4

3-10 meses

4.0

6.0

41

4.5

6.6

45.5

5.0

7.3

52.1

2
10-12 meses
2-7 anos
3 adulto
2-9 anos
4 adulto

22

5.5

7.8

56.5

9 anos +

5 adulto

26

6.0

8.5

61.6

9 anos +

Adulto

30

7.0

10.0

Adulto

33

8.0

11.0

Adulto

37

9.0

12.3

Adulto

40

9.5

13.3

* Idades adaptadas de Bluestone CD, Stool SE, eds. Pediatric otolaryngology, vol 2.
Philadelphia: WB Saunders, 1983.

COMPLICAES
A taxa de mortalidade associada traqueostomia baixa, variando de
0,5% a 3%5. As complicaes podem ocorrer precocemente, isto , durante o
procedimento cirrgico, ou no perodo ps-operatrio imediato, ou tardiamente, enquanto a cnula ainda est no local.

OUTROS

al, o tubo ou o broncoscpio deve ser retirado para permitir a introduo da


cnula no interior da traquia sob viso direta (Figura 4). Finalmente, se fixa a
cnula de traqueostomia com fita ao redor do pescoo. Os tamanhos das cnulas
de traqueostomia de acordo com a idade so apresentados na Tabela 1.

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

* Idades adaptadas de Bluestone CD, Stool SE, eds. Pediatric otolaryngology, vol 2.
Philadelphia: WB Saunders, 1983.

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O sangramento a principal complicao no per e ps-operatrio. Enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumotrax6, leso do nervo larngeo
recorrente e leso esofgica podem ocorrer de modo bem menos freqente7.
As complicaes tardias compreendem a decanulao acidental, obstruo da cnula por secreo e falta de higienizao adequada, traquete e
infeco ao redor do estoma.

Cricotirotomia
DEFINIO
A cricotirotomia corresponde a uma tcnica na qual se faz uma abertura no espao entre a borda ntero-inferior da cartilagem tiride e a borda
ntero-superior da cartilagem cricide, com o objetivo de obter acesso via
area. Essa rea considerada a poro mais anterior e acessvel da rvore
respiratria abaixo da glote.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

INDICAES
A cricotirotomia considerada por muitos a abordagem padro para o
controle da via area depois do fracasso da intubao oro ou nasotraqueal,
ou da fibrobroncoscopia. Apesar disso, os recm-nascidos e as crianas prescolares (menos de seis a oito anos de idade) no devem ser candidatos para
essa tcnica, pois muito difcil identificar os pontos de referncia anatmica nessa faixa etria8. A cricotirotomia tecnicamente problemtica na populao peditrica, devendo ser feita com extrema cautela em crianas abaixo
dos dez anos. O procedimento no deve ser feito de maneira alguma em
crianas com menos de seis anos de idade, a menos que se consiga introduzir
um fio-guia no espao cricotireideo e se possa verificar sua posio dentro
da traquia9. A traqueostomia emergencial nas condies adequadas do bloco cirrgico a escolha preferida nessas situaes.

Toracocentese
Na presena de uma coleo lquida ou gasosa na pleura, a toracocentese est indicada para fins de diagnstico, bem como de alvio sintomtico
(toracocentese evacuadora). O exame radiolgico de trax deve ser sempre
praticado no s para estabelecer o lado a ser puncionado, mas tambm
para selecionar o melhor local para a penetrao da agulha. Essa investigao tem importncia nos derrames septados e nos de pequeno volume.
Nos ltimos anos, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada de

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trax tm se firmado como mtodos de escolha para diagnstico e acompanhamento de crianas com derrame encistados e empiemas complicados. O
local para a puno pleural se situa na interseo do espao intercostal
com a linha longitudinal que atravessa o centro da coleo pleural10. Os
dois principais locais de puno so a linha axilar anterior, no quinto ou
sexto espao intercostal, e a linha hemi-clavicular no segundo ou terceiro
espao intercostal (em caso de pneumotrax).

TCNICA
Comea-se o procedimento com a anestesia da pele e do tecido celular
subcutneo com lidocana (xilocana) 0,5% a 1,0%. Injeta-se o anestsico em
profundidade at que a pleura seja alcanada. Habitualmente, nesse mo-

Drenagem torcica
A drenagem torcica est indicada na vigncia de pneumotrax, em paciente com ventilao mecnica, nos casos de derrame pleural significativo, no
derrame recorrente, no empiema pleural e no hemo-pneumotrax traumtico.
Aps anestesia local e inciso transversal da pele com bisturi, dissecase com tesoura, divulsionando em profundidade, com o objetivo de se criar

OUTROS

mento, o lquido pleural aparece na seringa de anestesia. Uma agulha mais


calibrosa ou um cateter venoso curto introduzido na cavidade pleural,
tocando a borda superior da costela. Esse detalhe tcnico deve sempre ser
lembrado para se evitar leso do feixe vsculo-nervoso que passa na extremidade inferior da costela. Uma vez a agulha na posio adequada, deve-se
conect-la a um three-way R para permitir aspirao e evacuao do lquido
em um frasco sem que haja entrada de ar (Figura 5).

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Figura 5 Desenho esquemtico mostrando a tcnica de toracocentese.


A agulha deve margear a borda superior da costela.

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ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 6 Drenagem torcica. a) Inciso da pele com bisturi;


b) Divulso dos msculos intercostais at se atingir a pleura; c) Introduo do
dreno no espao pleural guiado por pina hemosttica; d) Confirmao de que os
orifcios do dreno esto todos dentro da cavidade torcica.

um trajeto at a pleura. Atravs desse tnel, ser introduzido o dreno torcico


(Figura 6 a,b,c,d), em sistema fechado, com selo dgua (Figura: 7).
Regras bsicas para colocao de um dreno de trax11:


Para o conforto do paciente acamado, o dreno torcico no deve ser


exteriorizado na pele entre a linha axilar posterior e a coluna.

Para drenagem de ar, o dreno , freqentemente, colocado no segundo


espao intercostal, na linha hemiclavicular.

Para drenagem de lquido, o dreno deve ser colocado no espao intercostal que est situado no mesmo nvel da poro mais inferior da
coleo, entre a linha hemiclavicular e a linha axilar mdia. Normalmente, quanto mais baixo e posterior, melhor.

Tcnica com trocarte e cnula:

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Figura 7 Colocao do dreno torcico em sistema fechado com selo dgua.

1. A pele, tecido subcutneo e msculo intercostal so anestesiados. A


prpria agulha da anestesia usada para toracocentese e confirmar a
presena de ar ou lquido.

3. Introduz-se o kit trocarte-dreno, passando sobre a borda superior da


costela at que se atinja a cavidade pleural.

OUTROS

4. Quando a ponta do trocarte alcana a pleura, empurra-se o dreno


torcico enquanto o trocarte retirado, at que os orifcios do dreno estejam
dentro da cavidade pleural.

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

2. Incisa-se a pele o suficiente para permitir a entrada do tubo suavemente.

Referncias

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JOSEPH, HT; JANI, P; PREECE, JM, et al. Paediatric tracheostomy: persistent tracheo-cutaneous fistula following decannulation. In: J Pediatr Otorhinolaryngol 1991;
22: 231.
ARCAND, P, GRANGER, J. Pediatric tracheostomies: changing trends. J Otolaryngol 1988; 17: 121.
STOOL, SE, EAVEY, RD. Tracheotomy. In: BLUESTONE, CD, STOOL, SE, eds. Pediatric otolaryngology, Philodelphia: WB Saunders; 1990, p. 1228.
ABERDEEM, E, DOWNES JJ. Artificial airways in children. Surg Clin North Am
1974; 54: 1155.
Shott SR. Pediatric Tracheostomy. In: Myer CM III. The Pediatric Airway. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.
SILK, JM; MARSH, AM. Pneumothorax caused by minitracheostomy. Anaesthesia 1989;
44: 663.
HALLER, JA. Tracheostomy in infants and young children. In: Others on HB, ed. The
pediatric airway. Philadelphia: WB Saunders; 1991: 181.
McLAUGHLIN J, Iserson KV. Emergency pediatric tracheostomy: a usable technique and model for instruction. Ann Emer Med 1986; 15: 463.
Sise MJ et al. Cricothyroidotomy for long-term tracheal access: a prospective analysis of morbidity and mortality in 76 patients. Ann Surg 1984; 200: 13.
GOFFI, FS. Tcnica Cirrgica. Rio de Janeiro: Ed. Atheneu. , 1978.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

RAVITCH, MM; STEICHEN, FM. Atlas of general thoracic surgery. Philadelphia:


WB Saunders; 1988.

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CAPTULO

TRANSPORTE

28

DO PACIENTE

GRAVEMENTE ENFERMO
Mrcia Penido

Introduo
Crianas doentes requerem, freqentemente, transporte para centros de
maior complexidade ou entre servios de um mesmo hospital, com objetivos
diagnsticos ou teraputicos. A impossibilidade do transporte ou sua realizao de maneira inadequada podem levar o paciente morte ou resultar em
seqelas irreversveis.
Quaisquer que sejam os recursos de que disponha o mdico de um
centro de menor complexidade, as crianas s devem ser transportadas aps
a abordagem primria, estabilizao ps-ressuscitao e contato prvio com
o centro de referncia.
Devido maior proporo de bitos registrados durante as primeiras
horas de vida de recm-nascidos em hospitais de menor recurso, enfatizamos a importncia de se transferir as gestantes de alto risco antes do parto,
bem como a necessidade de um mecanismo capaz de garantir cuidados neonatais especializados nesses hospitais.
As recomendaes para o transporte de crianas graves, baseadas na
resoluo 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina, visam orientao
dos profissionais de sade, educao da populao, bem como a preveno de complicaes relacionadas ao deslocamento de tais pacientes.

Princpios gerais
O transporte de doentes graves envolve as seguintes fases: deciso, planejamento e atendimento especializado durante o transporte.

A- DECISO:
O perodo de transporte caracteriza-se por grande instabilidade para o
doente, podendo agravar o seu estado clnico e originar complicaes que
devem ser previstas. Assim, a deciso de transferncia de um doente grave
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pressupe que houve avaliao de riscos e benefcios que envolvem: o quadro clnico, os efeitos das vibraes, da acelerao e desacelerao, risco de
coliso, mudanas de temperatura e influncia da altitude na fisiologia cardiopulmonar do paciente.
A responsabilidade inicial do mdico transferente at que o paciente
seja efetivamente recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre as equipes.
Os critrios gerais para indicao de transporte peditrico especializado inter-hospitalar ou intra-hospitalar incluem:


Pacientes com recente instabilidade de um ou mais rgos vitais e


risco de vida, que necessitaro de cuidados intensivos ou especiais,
cirurgias e exames diagnsticos.

Pacientes estveis portadores de patologia de base grave com potencial de deteriorao durante a viagem.

B- PLANEJAMENTO:
1- Meio de transporte:

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Na escolha do meio de transporte mais adequado, consideramos os seguintes critrios: gravidade da doena ou do traumatismo, condies do trnsito e das vias, condies metereolgicas e geogrficas da regio, disponibilidade do transporte e de pessoal ,segurana dos locais de pouso e custos.
Em transporte areo, pode ser necessrio ajustar a FiO2 oferecida ao
paciente para nveis mais altos para manter uma PaO2 adequada, pois,
medida que a altitude aumenta, a presso baromtrica cai, levando a uma
reduo na tenso de oxignio e expanso dos gases presos em espaos
fechados. Assim um pneumotrax de pequeno volume ou a distenso gasosa
normal do trato gastrointestinal podem tornar-se significativos clinicamente, devendo ser drenados ou eliminados antes de se transportar a criana.
Uma peculiaridade importante deve ser lembrada para as cnulas de
intubao com cuffs ou bales: estes, durante o transporte areo, devem ser
preenchidos no por ar como o costume, e sim por gua que no sofrer
alterao do seu volume frente diminuio da presso (Lei de Boyle-Mariote).
As aeronaves , seus equipamentos e a tripulao devem ser homologados para transporte areo pelo Departamento de Aviao Civil (DAC).
Os veculos devem atender s especificaes da Resoluo 1.529/98
CFM, e os motoristas orientados para manter a velocidade em nveis mdios,
evitando movimentos bruscos e vibraes, que so prejudiciais e desestabili-

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Meio de
transporte
Terrestre
Ambulncia

Areo
Helicptero

Areo
Avio

Distncia a
ser percorrida

Vantagens

At 200 Km Fcil disponibilidade


Fcil mudana de rota
e parada
Menor custo
Ambiente adequado
para terapia intensiva
transferncias do
paciente e
equipamento
200-400 Km Rapidez
Atinge reas
inacessveis
Independente do
trnsito

> 400 Km

Rapidez
Boas condies para
tratamento intensivo
(espao e pressurizao)

Desvantagens
Transporte lento
Dependncia do trnsito ,
vias e condies
climticas

Heliponto disponvel
Pequeno espao interno
Rudo e vibrao
Alto custo
Capacidade de
combstivel limitada
Depende do clima e
horrio
Quatro transferncias do
paciente e equipamento
Alteraes fisiolgicas em
grandes altitudes
Alto custo

zadores para o paciente. Equipamentos de comunicao devem estar disponveis para contatos com os hospitais de origem e destino.

importante ter disponveis protocolos e tabelas com doses pr-calculadas para atendimento de parada cardiopulmonar e situaes de emergncia.
Adrenalina
Atropina
Dopamina
Dobutamina
gua destilada

Diazepam
Midazolan
Fenobarbital
Naloxone

Lidocana
Morfina
Curare
Fentanil
Ringer lactato

Adenosina
Manitol
Furosemida
Heparina

TRANSPORTE

Toda criana gravemente doente deve ser transportada com material


completo de suporte avanado de vida, adequado para sua faixa etria e
conferido e avaliado periodicamente para garantir a reposio ou substituio, se necessrio.

DO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

2- Preparao antecipada do material:

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Gluconato de clcio 10%

Soro fisiolgico 0,9%


Soro glicosado a 5%, 10% e 50%

Bicarbonato de sdio 8,4%


Termmetro

Lanterna

Colar cervical

Esparadrapo

Aparelho para medir PA

Tesoura

Bulbo ou pra

Gases e compressas

Estetoscpio

Agulhas , jelcos e escalpes

Sondas nasogstricas e uretrais

Equipos de soro e seringas

Glicosmetro e fitas destrostix

Pilhas e lmpadas de reserva

Luvas, aventais e culos de proteo

Material de cateterismo venoso e


umbilical

Sondas de aspirao traqueal

Monitor cardiorespiratrio com


bateria

Ventilador mecnico porttil com


bateria

Oxmetro de pulso
Bomba de infuso com bateria
Desfibrilador
Balo auto-inflvel ou bolsa de anestesia com mscaras de vrios tamanhos
Material de intubao endotraqueal com cnulas de vrios tamanhos
Incubadora ou maca com sistema de imobilizao e aquecimento
Fonte de oxignio com fluxmetro e capacidade previsvel para todo o tempo de
transporte com reserva adicional para 30 minutos

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Fonte de vcuo para aspirao

As medicaes e suprimentos devem estar disponveis e organizados numa


caixa multicompartimentada de fcil acesso , de acordo com a lista abaixo:
3- Organizao da equipe:
O transporte de criana, de alto risco, s deve ser realizado por uma
equipe qualificada completa, incluindo no mnimo dois profissionais (mdico/enfermeiro) em veculo de Suporte Avanado. Essa equipe dever ter treinamento especfico e atualizao constante em avaliao, ressuscitao e
estabilizao peditrica.
Nenhuma criana grave pode ser transportada em veculos comuns e
sem cuidados mdicos. O pessoal com pouca experincia em cuidado pedi-

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trico crtico encontrar dificuldades no manuseio do paciente, especialmente em um veculo em movimento e com equipamento limitado.
O enfermeiro integrante da equipe deve, tambm, ter experincia em
emergncias ou terapia intensiva peditrica. Na indisponibilidade deste,
importante contar com um tcnico de enfermagem com a mesma experincia.
4- Protocolos de transferncia:
1. Antes da remoo do paciente, necessrio realizar contato com o
hospital de destino. Os mdicos que enviam e que recebem devero
comunicar-se diretamente. Os servios de pediatria devem ter uma
lista dos centros de referncia de maior complexidade e servios de
transporte especializados (caso no seja disponvel na unidade), contendo os seguintes dados:


Cidade e Instituio

Perfil de atendimento: peditrico e/ou neonatal

Especialidades mdicas disponveis e limitaes de atendimento


em: cirurgia peditrica, cardiovascular e neurolgica, oncologia,
infectologia e trauma.

5- Estabilizao do paciente antes do transporte:


No podem ser removidos pacientes em risco de vida iminente sem
prvia e obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio, hemodinmico, neurolgico, metablico e realizao de outras medidas urgentes e especficas para cada situao, no hospital de origem.
Quanto aos Procedimentos Essenciais para Situaes Especficas:
1. Monitorizao e medidas gerais

TRANSPORTE

3. Documentao: todo paciente deve ser acompanhado de relatrio


completo, legvel e assinado com CRM (independentemente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que passar a integrar seu pronturio no destino, incluindo um registro sobre o transporte. Esse relatrio deve ser tambm assinado pelo mdico que recebeu o paciente,
no destino. Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou
responsvel. Isso pode ser dispensado quando houver risco de vida
e no for possvel a localizao de responsveis. Nesse caso, pode o
mdico solicitante autorizar o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio.

DO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

2. Informaes para a equipe que acompanhar a transferncia.

355

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 Monitorizao cardiorespiratria contnua deve ser utilizada rotineiramente.


 Sonda gstrica deve ser instalada e mantida aberta. Em RN e em
pacientes com trauma de face ou suspeita de fraturas de base de crnio indicada a sondagem orogstrica.
 Cateterizao vesical em sistema fechado para pacientes graves, em
coma ou profundamente sedados (mesmo que seja apenas durante o
transporte).
 Monitorizao contnua da presso arterial por mtodos no invasivos ou por
cateterizao da artria radial em pacientes com instabilidade hemodinmica.

 Evitar infuses de clcio e vasopressores em veias perifricas.


 Realizar glicemia capilar em pacientes de risco e em percursos longos.
 Estabilizar a temperatura e evitar hipotermia. Frente indisponibilidade de incubadora ou bero aquecido, o controle trmico em recmnascidos e lactentes pode ser conseguido com plsticos, algodo ortopdico ou papel alumnio.
 Imobilizao: Deve-se cuidar para que as crianas estejam seguras e
confortavelmente adaptadas maca de transporte ou incubadora.
Ateno especial deve ser dada s imobilizaes em vtimas de trauma, principalmente em relao coluna cervical.
 Sedao: Se necessria, deve ser gradual e superficial, suficiente para
manter a imobilizao e ventilao adequadas. A ansiedade, o medo
e a agitao so causas freqentes de instabilidade devido ao stress.
A droga de escolha vai depender da experincia da equipe e das condies do momento.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

2. Suporte ventilatrio:
Crianas com desconforto respiratrio, necessidade de concentraes
de oxignio acima de 50% ou com qualquer possibilidade de necessidade
de intubao traqueal durante o transporte devem ser intubadas e adaptadas a um dispositivo de ventilao mecnica antes do deslocamento.
 Oxmetro de pulso deve ser utilizado durante todo o transporte.
3. Estabilizao hemodinmica:
 O estabelecimento de, pelo menos, dois bons acessos venosos bem fixados deve ser realizado antes do deslocamento. Em caso de insucesso,
crianas abaixo de seis anos e gravemente enfermas podem ser transportadas com acesso intra-sseo.
 Para recm-nascidos, o cateter umbilical inserido at seis horas aps
o nascimento tima opo.

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 Caso a doena permita, a reposio volmica e/ou estabilizao com


drogas inotrpicas ou vasoativas deve ser completada antes do deslocamento.
 Nos casos em que a estabilizao no for possvel com os recursos
disponveis, as medidas iniciais de reposio volmica e/ou drogas
devem ser iniciadas e mantidas durante todo o trajeto.
5.3. Estabilizao neurolgica:
 Os pacientes em coma (glasgow 8) devem ser transportados
intubados.
 Crises convulsivas devem ser agressivamente tratadas antes do deslocamento.
 Hipertenso intracraniana: apenas estes pacientes, devem ser submetidos hiperventilao moderada (PaCO2 em torno de 30 mmHg) e
receber manitol aps a estabilizao cardiopulmonar. A hipxia e a
isquemia, nesses casos, implicaro em danos ou seqelas que podero ser irreversveis.
 Em caso de transporte areo, a equipe dever observar que pacientes
com patologias neurolgicas, como hipertenso intracraniana, AVC
Hemorrgico, no podero ser transportados com suas cabeas voltadas para a cauda da aeronave, porque a acelerao do deslocamento
levar a um aumento da presso intracraniana aumentando as chances das complicaes.

6- Atendimento durante o transporte:


A equipe deve manter, durante todo o transporte, o mesmo nvel de
atendimento oferecido ao paciente na fase de estabilizao, pois o princpio
fundamental na abordagem a pacientes graves no causar dano adicional.
Realizados os procedimentos no local e definido o hospital de destino,
a equipe estar pronta para o transporte. Esse tempo depender da distncia
a ser percorrida e da fluidez do trfego para a ambulncia. Portanto, no
uma questo de velocidade, e sim de eficincia e organizao.
Nas ambulncias bem dimensionadas, os profissionais ficam em posio adequada para as manobras, tm fcil comunicao com o motorista

TRANSPORTE

Um exame fsico minucioso deve ser feito pela equipe de remoo, estabilizando as leses e evitando suas complicaes. A estabilizao do doente
para o transporte dever seguir a seqncia do A B C D E , de acordo com o
protocolo do ATLS (Advanced Trauma Life Support), ou seja, abertura das
vias areas, respirao, circulao com controle das hemorragias, avaliao
neurolgica e controle da temperatura corporal.

DO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

4. Estabilizao nas vtimas de trauma:

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para que altere a velocidade, se necessrio, h uma distribuio racional dos


materiais e equipamentos e, acima de tudo, so fatores que somados elevam
a qualidade e a eficincia do socorro prestado.
Com a vtima na ambulncia, a situao de segurana da equipe tende
a ser mais crtica. Posies, necessidade de movimentao, tudo faz com que
a ambulncia deva se deslocar em menor velocidade. Se houver necessidade
de procedimentos durante o transporte, como RCP, a velocidade ser ainda
menor. Um acesso venoso perdido ou a necessidade de uma intubao poder requerer a parada completa da ambulncia.
O acesso venoso e o tubo endotraqueal, freqentemente, se deslocam
durante o transporte, geralmente por no terem sido fixados com segurana
para um ambiente em movimento e com vibraes contnuas. A recolocao
dos mesmos nessa situao extremamente difcil.
Cpias de todos os registros, resultados laboratoriais devem ser transferidos com o paciente. Os resultados laboratoriais pendentes no momento do transporte devem ser anotados e fornecidos posteriormente ao mdico receptor.

Referncias
COMIT DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA DA SMP. Normas para transporte de doentes graves. Boletim da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva e Sociedade Mineira de Pediatria. Belo Horizonte; 2002.
Resoluo 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina regulamentao do atendimento pr-hospitalar e transporte inter-hospitalar de crianas gravemente doentes.

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. The comitee on trauma:ATLS. Advanced


trauma life Support Course. Chicago, 1997.
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3nd.ed. Editora Medsi; 1993.
MINISTRIO DA SADE, Brasil,1997 - www.datasus.com.br
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In: Todres ID, Fugate J H (eds). Critical care of infants and children. Little,
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PON, S; NOTTERMAN, D. Organizao de um programa de transporte para tratamento intensivo peditrico. Clnicas peditricas da Amrica do Norte (traduo
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GARCIA, PCR; CARVALHO, PRA; PIVA, JP. A terapia intensiva peditrica. In:
Terapia intensiva em pediatria. 4 a edio. 1997; Medsi: 01-18
Manual de procedimentos aeromdicos da Air methods
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. American Heart association .PALS. ,


1997.

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CAPTULO

DISTRBIOS

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PSIQUITRICOS AGUDOS
Jos Ferreira Belisrio Filho

Introduo
Em pediatria, a percepo de uma emergncia psiquitrica freqentemente associada a uma crise familiar ou a problemas na escola. Em geral, o
primeiro profissional a ser procurado o mdico.
As urgncias psiquitricas devem ser avaliadas baseadas nos fatores
causais, que podem ser por problemas neuropsiquitricos (abuso sexual ou
fsico, agressividade, AIDS, anorexia e bulimia, transtornos de ansiedade,
depresso e suicdio, abuso de drogas, quadros psicticos, transtornos de
conduta, retardo mental, autismo) ou por circunstncias sociais (ambiente
familiar, escola, maus-tratos ou negligncia, uso de lcool e drogas).
Durante o atendimento mdico devemos avaliar: (1) o estado de nimo,
afeto; (2) presena de alucinaes, delrios, de pensamentos suicidas e/ou homicidas e/ou paranides; (3) memria, concentrao, controle de impulsos, juzo, percepo; (4) necessidades de propeduticas diagnsticas (bioqumica, toxicologia,
EEG); (5) a fase do desenvolvimento e as condies socioeconmicas do paciente.
As mudanas no sistema com a criao de sistemas alternativos mudaram a lgica das intervenes hospitalares para atendimentos ambulatoriais. Deve-se priorizar o tratamento das condutas consideradas fora de controle. A postura dos profissionais de sade deve ser a de evitar atitudes
autoritrias e demonstrar apoio e entendimento.
O Ministrio de Sade do Brasil cada vez mais vem enfatizando a indicao de no internao. Essa forma de abordar o paciente psiquitrico auxilia na readaptao familiar e na melhora do quadro a mdio e longo prazo.
Mas a literatura internacional, em algumas situaes, recomenda um perodo de internao breve para que o equilbrio do paciente seja restabelecido,
nas situaes abaixo referidas. As situaes devem ser avaliadas caso a caso.


Ideao suicida; conduta homicida; incapacidade da famlia em lidar com a situao; maus-tratos fsicos ou abuso sexual; fracasso no
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tratamento ambulatorial; estabilizao ou ajuste da dosagem medicamentosa.




Urgncias associadas a enfermidades neurolgicas com sintomas psiquitricos; enfermidades psiquitricas com sintomas orgnicos; enfermidade simulada; ou ainda pelos efeitos secundrios do tratamento medicamentoso do paciente psiquitrico.

Urgncias psiquitricas
1. TENTATIVA

DE SUICDIO

O nmero de casos de tentativas de suicdio vem aumentando em diversas populaes. Os mtodos mais utilizados so as intoxicaes, uso de armas de fogo ou estrangulamento. Em menores de 14 anos, geralmente, o
suicdio est relacionado a um fator secundrio, na maioria das vezes familiar. Vale observar tambm que 78% das tentativas de suicdio na infncia e
adolescncia ocorreram dentro da prpria residncia, e a proporo de suicdios comparando os sexos de cinco homens para cada mulher.

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

So considerados como fatores de risco: jovens com transtornos mentais (institucionalizao por doena mental), depresso persistente, abuso de lcool ou drogas, transtorno de conduta, impulsividade; presena
de arma de fogo em casa; tentativas ou planos anteriores de suicdio;
presena de fatores estressantes situaes onde o jovem se sente rejeitado ou frustrado, comportamento autodestrutivo, histria familiar de
depresso e suicdio, isolamento familiar e social; idade entre 15 e 19
anos; histria de adoo; pacientes com doena orgnica crnica de base.
A principal recomendao para a equipe de sade tentar formar
um vnculo com o paciente, inclusive utilizando a estratgia de fazer
um trato para evitar novas tentativas at que o paciente possa ser atendido regularmente. Caso o paciente se recuse, um membro da famlia
deve ser orientado para estar sempre atento e procurar, se necessrio, a
equipe de sade. O uso de medicamentos dever ser relacionado ao quadro associado.

2. DEPRESSO

E DOENAS CLNICAS

As crianas e adolescentes com doenas orgnicas trazem questes importantes aos examinadores, devendo-se observar o comportamento no-verbal.
Em pacientes portadores de doenas hematolgicas, por exemplo, observamse internaes freqentes por queixas somticas decorrentes da depresso.

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3. SURTO PSICTICO
Pode refletir a presena de esquizofrenia, mania, autismo, enfermidades neurolgicas e ingesto de txicos. Os sintomas principais so a presena de alucinao ocasional e delrios sistematizados ou no. O atendimento
em hospital-dia e ambulatrio o mais adequado. O profissional de sade
deve assegurar que o paciente no tem enfermidade orgnica, evitar intervenes desnecessrias, contatar um psiquiatra e ter em mente a possibilidade de abuso de substncias ou sexual.

4. TRANSTORNOS

COM MANIFESTAES SOMTICAS

As somatizaes so freqentes, e o paciente apresenta em geral os


seguintes sintomas: cefalia, astenia, dor muscular e dor abdominal. So
considerados transtornos de converso os episdios agudos, sem explicao
fisiopatolgica, sendo os mais comuns: vmitos, diarria, reteno urinria,
sncope, globo histrico, paralisia de extremidades, movimentos involuntrios, blefarospasmo, debilidade, afonia, anestesia, cegueira. Podem ocorrer
tambm alteraes da percepo da dor, com a interrupo das atividades,
representando um sintoma de depresso ou ansiedade. Nestes casos, a famlia geralmente superprotetora e hipocondraca.

5. DELIRIUM
O delirium subdiagnosticado em crianas, muitas vezes, ocorre devido interao entre medicamentos. Podem causar delirium: (1) Ingesto de
drogas de abuso; (2) Psicofrmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, tricclicos, barbitricos e bendizodiazepnicos; (3) Utilizao
de outros frmacos: trimetropim-sulfametoxazol, levodopa, tobramicina, loperamida, Ketamina, Interferon Alfa etc; (4) Enfermidades orgnicas como
encefalite, Sndrome Guillian-Barr, Lupus, tumor em SNC.

As manifestaes fsicas mais comuns so: falta de higiene pessoal, transtornos relacionados com falta de nutrio, cries dentrias, abandono, cansao no habitual, alopecia extensa, atraso pondero-estatural. As vtimas de
maus-tratos podem tambm apresentar alteraes de conduta como: transtornos de comportamento, fracasso escolar no justificado e atraso psicomotor.
Na conduta dos pais pode ser percebido: pouca vigilncia; falta de ateno;
histria clnica contraditria e no coincidente com os relatos, sem possibilidade de buscar dados que nos permitam chegar ao diagnstico; fala que
sugere excesso de zelo.
importante estar atento s atitudes, aos gestos, aos sentimentos que a
criana demonstra durante o relato do ocorrido. A avaliao fsica deve ser

PSIQUITRICOS AGUDOS

DE ABUSO E MAUS-TRATOS

DISTRBIOS

6. SITUAO

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completa e detalhada, avaliando o tempo de evoluo das leses e o possvel


mecanismo causal. O principal objetivo buscar leses ao nvel de pele, mucosa,
plos, unhas, dentes, nus e genitais. Os hematomas e as queimaduras so as
leses encontradas com maior freqncia. Em ambos os casos, todas as leses
que tenham limites retilneos bem delimitados ou que apresentem formas que
sugerem objetos de uso humano devem ser tidas como suspeita de maus-tratos.
Os hematomas presentes em zonas pouco habituais, zonas cobertas, em grande
quantidade e em diferentes estados evolutivos e, sobretudo, que no se justificam
pelo relato tambm devem ser tidas como indcios para suspeita da existncia de
maus-tratos. Quanto s queimaduras, observar se so simtricas e se as bordas
so bem delimitadas. Os quadros graves so descritos a seguir.


Sndrome do beb sacudido (Shaken Baby Syndrome)

Ocorrem leses de gravidade variveis quando uma criana, geralmente um lactente, violentamente sacudida. Podem ocorrer como conseqncia:
cegueira ou leses oftalmolgicas, atraso no desenvolvimento, convulses,
leses da medula espinhal, leses cerebrais, morte.


Sndrome de Munchausen

Entidade relativamente rara, de difcil diagnstico, caracterizada pela


fabricao intencional ou simulao de sintomas e sinais fsicos ou psicolgicos em uma criana ou adolescente, levando a procedimentos diagnsticos
desnecessrios ou potencialmente danosos.


Violncia Sexual

ATENO

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Abuso de poder no qual a vtima (criana, adolescente) usada para


gratificao sexual do agressor sem seu consentimento, sendo induzida ou
forada a prticas sexuais com ou sem violncia fsica. Nesses casos o acolhimento imediato do paciente e o encaminhamento para os servios tm um
efeito em minimizar as seqelas psquicas.

Quadros psiquitricos clssicos


QUADROS

DEPRESSIVOS

Todos os indivduos esto sujeitos a sentimentos tais como tristeza,


desamparo e angstia em algum momento de sua vida. Entretanto, se esses
sintomas persistem e se associam a outros, tais como insnia, hiporexia, dificuldade de concentrao, baixa auto-estima e culpa, formando um complexo sintomatolgico, teremos a Sndrome. Considera-se transtorno se houver uma etiologia especfica, com boa resposta ao tratamento. Relaciona-se com a depresso
leve e moderada: cefalia, abandono, conflitos sentimentais e amorosos, separao dos pais, queda do rendimento escolar e consumo de maconha. A

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depresso grave est associada tambm presena de comportamento agressivo. A presena de pensamentos suicidas trs vezes maior nesse grupo e o
risco atribudo ao suicdio seria de 75%.

TRANSTORNOS

BIPOLARES

O transtorno bipolar um quadro psiquitrico com forte componente gentico e biolgico que pode surgir em qualquer fase do desenvolvimento, sendo
mais freqente seu desencadeamento na vida adulta. O surgimento na infncia
est relacionado a um forte componente gentico e a fatores ambientais.
Os episdios que incluem irritabilidade, humor disfrico e sintomas
psicticos so geralmente crnicos e levam a um risco aumentado para abuso de drogas e suicdio. Muitas vezes o episdio depressivo precoce a primeira manifestao de um transtorno bipolar. O paciente levado a atendimento de urgncia geralmente nos perodos de maior exaltao, com o
pensamento acelerado, dificuldades para dormir e conduta nitidamente desajustada. Ao longo de um perodo maior, geralmente o paciente oscila entre
perodos de exaltao e de depresso. Muitas vezes, o prprio tratamento
com certos antidepressivos favorece a ecloso do quadro manaco. O tratamento consiste em uma combinao de psicoterapia e medicamentos. Podem
ser utilizados antidepressivos, estabilizadores de humor e neurolpticos. Os
objetivos do tratamento so supresso completa dos sintomas do episdio
atual, estabilizao e preveno de recadas.

TRANSTORNO

DE DFICIT DE ATENO COM HIPERATIVIDADE

(TDAH)

O TDAH manifesta-se com impulsividade, falta de ateno, inquietao,